• No results found

Övergripande förutsättningar för privat medverkan och

3  Teoretiskt ramverk 59 

3.1  Övergripande förutsättningar för privat medverkan och

sjukvården

Förutsättningarna för tillhandahållandet av sjukvård skiljer sig från de förutsättningar som råder på många traditionella marknader. Dels är de grundläggande egenskaperna för tjänster inom hälso- och sjukvården speciella, dels är marknadens priser och kvantiteter föremål för specifika regleringar, även utöver gängse grundförut- sättningar kring avtal, anställningar m.m.

För att marknadslösningar ska generera effektiva utfall i enlighet med det teoretiskt ideala fallet, måste en rad förutsättningar vara uppfyllda. Två viktiga förutsättningar är fullständig information och frånvaron av externa effekter. Det står klart att ingen av dessa är uppfylld när det gäller sjukvård. Dessa s.k. marknadsmisslyckanden som präglar sjukvårdsområdet medför att effektiva lösningar kräver regleringar. Regleringar brukar också försvaras utifrån rättvise- kriterier (Arrow, 1963; Zweifel och Breyer, 1997). Låt oss beskriva dessa marknadsmisslyckanden ytterligare:

- Ofullständig information. En ideal marknadssituation bygger på att konsumenten har fullständig information om de priser och kvaliteter som erbjuds på marknaden. När det gäller sjukvård har patienten inte samma kunskap som läkaren och har därför svårt att skapa sig en uppfattning om vårdkvalitet. Dessutom är vårdkonsumtionen oregelbunden och jäm- förelser med andras erfarenheter kan endast ske i begränsad omfattning. En viktig insikt från ekonomisk analys är att denna typ av ofullständig information inte bara skapar osäkerhet, utan att den också kan leda till strategiska beteenden som minskar effektiviteten eller till och med omöjliggör ömsesidigt fördelaktiga transaktioner (t.ex. Akerlof, 1970). Förekomsten av asymmetrisk information mellan parterna på sjukvårdsmarknaden har stor betydelse vid utformningen av, och valet mellan, organisationsformer. - Externa effekter. Externa effekter uppstår när en individs

konsumtion av en vara eller tjänst även påverkar andra. Inom sjukvården förekommer främst positiva externa effekter då sjukvårdsinsatser för en individ, är positivt även för andra människors välbefinnande. Vaccination mot smittsamma sjukdomar är ett konkret exempel. Om vaccinering tillhandahålls på en fri marknad finns risk för att för få vaccinationer genomförs om vissa ”åker snålskjuts på andra” genom att ta del av det förbättrade kollektiva skydd som vaccination leder till utan att själva vaccinera sig. Det kan även finnas negativa externa effekter på sjukvårdsmarknaden, såsom exempelvis överanvändning av antibiotika.

Det är värt att påpeka att den osäkerhet patienten möter är avgörande för alla arrangemang på sjukvårdsmarknaden. Den tvingar fram tredjepartsfinansiering som svårligen kan hanteras av en oreglerad försäkringsmarknad dels på grund av osäkerhetens omfattning – många medicinska behandlingar är långt utanför en enskild persons ekonomiska ramar – dels på grund av att det råder ofullständig information.

Sammantaget kan sägas att argumenten för offentlig tredjeparts- finansiering är tämligen starka. Däremot har finansieringsformen och de nämnda marknadsmisslyckandena inte uppenbara konse- kvenser för hur produktionen och tillhandahållandet av sjukvård bör organiseras. Innan vi går vidare till att diskutera detta ska vi beröra ett par viktiga särdrag inom sjukvårdssektorn.

Sjukvårdstjänsters särdrag

Förekomsten av tredjepartsfinansiering befriar konsumenter och producenter från det direkta finansiella ansvaret för sina beslut, och förändrar därmed de grundläggande förutsättningarna för en marknad. Oavsett om den tredje parten är en del av den offentliga sektorn eller en försäkringsgivare innebär finansieringsformen en omfördelning från friska och/eller rika, till sjuka och/eller fattiga. I Sverige finansieras sjukvården till mer än fyra femtedelar med offentliga medel. Det är alltså politikerna som har rollen som beställare på uppdrag av skattebetalarna, vilka är finansiärer. Konsekvensen av detta är att incitamenten att ta hänsyn till kostnaderna vid val av diagnos- eller behandlingsmetoder försvagas hos både patient och vårdgivare. Detta är ett klassiskt exempel på det som i ekonomisk teori benämns som moral hazard. Svårigheter att värdera vårdens innehåll och kvalitet gör det svårt att styra utvecklingen från politisk nivå, och därmed för finansiären att kontrollera kostnader. Incitamentproblematiken är nära samman- kopplad med ersättningsstrukturen, där utformningen av ersätt- ningen till vårdgivarna i hög grad påverkar de incitament som producenterna möter.

Olika sjukvårdstjänster har olika karaktär och olika organisato- riska lösningar kan vara mer eller mindre fördelaktiga. Ett konkret exempel som försvårar valfrihet är att patienten kan befinna sig i akut livshotande tillstånd. Naturligtvis finns inte möjlighet att då göra ett val, utan patienten är hänvisad till den geografiskt närmaste enheten. Hur komplicerad och specialiserad behandlingen är har också betydelse. Vid svåra fall såsom exempelvis brännskador och cancersjukdomar, krävs specialistkunskap och extra resurser. Dessa behandlingar kan inte erbjudas av samtliga sjukhus utan bör av effektivitetsskäl samordnas till speciella enheter. I Sverige är dessa behandlingar centraliserade till region-, läns- eller universitets- sjukhusen.

Samtidigt ökar kraven på att sjukvården ska vara mer flexibel. Nya behandlingsmetoder tillkommer hela tiden, liksom nya möjligheter att utnyttja informations- och kommunikations- teknologi. Dessutom ställer patienterna allt högre krav på ökat inflytande i takt med generellt stigande kunskapsnivå och levnads- standard. Sammantaget finns således krav på att sjukvården ska kunna anpassa sig till skilda förutsättningar. Detta talar mot en

långtgående centralisering av sjukvården, då en sådan gör det svårt att anpassa verksamheten till enskilda individer och lokala behov.

Styrningen av sjukvårdsverksamhet kompliceras av att den slut- giltiga styrningen av vårdutbudet sker på kliniknivå. Läkaren svarar för det medicinska beslutsfattandet, och har i detta stor själv- ständighet. Sjukvården är också en verksamhet med starka professioner som präglas av tydliga etiska koder. Politiker och administratörer är beroende av läkarnas kunskap vid styrning och kontroll av verksamheten. Läkaren har även ett kunskapsövertag gentemot patienter och annan personal inom hälso- och sjuk- vården. I den bemärkelsen kan läkaren ses som en agent åt både patient och ledning. Denna roll är inte helt oproblematisk. Exempelvis uppfattar läkare ofta resursbrist i vården som ett hot mot den kliniska friheten och den medicinska kvaliteten (Hallin och Siverbo, 2003).