Övergripande resultatdiskussion - Utvecklad dialog om sexuell hälsa med fokus på unga kvinnor

Avhandlingen i sin helhet beskriver situationen kring gynekologiskt besök och vad det finns för möjligheter att i detta sammanhang främja unga kvinnors sexuella hälsa och förebygga sexuell ohälsa. De fyra studierna utgår från kvinnors erfarenheter av personalens beteende (I) och kvinnors uppfattningar (II, III) samt läkares och barnmorskors (IV) erfarenheter av dialog om sexualitet och sexuella övergrepp i samband med ett sådant besök, se figur 2.

Kvinna Barnmorska

läkareoch

Sexuell hälsa

Dialog Kvinnors

syn på dialogen om aspekter av

sexualitet Kvinnors sexuella hälsa

Kvinnors upp-fattningar om att få frågor om sexualitet och övergrepp

Barnmorskors och läkares erfaren-heter av dialog om sexualitet och övergrepp Kvinnors erfarenhet av personalens beteende

Figur 2. Övergripande bild av studierna som ingår i avhandlingen

Samstämmighet hos kvinnor och personal kring dialog om sexualitet och sexuella övergrepp

Det fanns en samstämmighet avseende möjligheter att skapa en dialog kring sexualitet och övergrepp i syfte att främja sexuell hälsa och förebygga sexuell ohälsa. Det handlar långt ifrån om att enbart fånga upp de kvinnor som redan har problem, utan till stor del också om att främja sexuell hälsa, både långsiktigt och i ett tidigt skede för att svårigheter aldrig ska uppstå.

Att personalens beteende har stor betydelse för besöket bekräftades av både kvinnor och personal (I, IV). De beteenden som kvinnorna beskrev är på många sätt enkla, självklara och i realiteten allmängiltiga i alla mellanmänskliga möten (123). Barnmorskor och läkare såg möjligheter att genom sitt beteende skapa ett respektfullt möte, vilket stämmer väl överens med den dialogiska attityd i mänsklig kommunikation som dialogfilosofen Buber har utvecklat i sin teori (37).

Enligt Buber är det centrala ett jämställt möte som bidrar till samförstånd och förståelse. Detta visar betydelsen av medvetenhet och reflektion kring det faktum att det finns attribut som ger personal maktövertag i mötet (20). Det optimala är ett patientcentrerat förhållningssätt och att vara inriktad på helheten (31, 38, 39).

De flesta unga kvinnor såg möjligheter i att samtala om sexualitet och sexuella övergrepp med någon de litar på (II, III), (17, 124). De ansåg att barnmorskors och läkares insatser är avgörande för att underlätta för kvinnor och stödja dem kring deras sexualitet. Argumenten talar för att det finns mycket lite fog för hälso- och sjukvårdpersonal att oroa sig för att orsaka obehag om de initierar en dialog kring aspekter av sexualitet. Barnmorskor och läkare såg möjligheter att genom dialog fånga upp sexuella problem och/eller erfarenhet av sexuella övergrepp och därigenom förebygga sexuell ohälsa och främja sexuell hälsa (IV).

Förbättra sexuell hälsa genom dialog

Det är positivt att frågor om sexualitet diskuteras öppet i samhället. Trots det upplever kvinnor hinder att söka för sina problem (15-18). Unga kvinnor oroar sig för att inte vara som andra och att inte vara normala (125). Därför är det viktigt att på ett trovärdigt sätt kunna prata med unga kvinnor om detta. Genom ett hälsofrämjade och ohälsoförebyggande arbete som tar fasta på det friska och positiva kan individens egen identitet, självkänsla och förmåga att hantera relationer till andra människor stärkas (82).

Alla människor ska ha tillgång till basala resurser för hälsa (74). De mänskliga rättigheterna inbegriper även sexuella rättigheter (48). Att förebygga sexuell ohälsa och främja sexuell hälsa handlar om empowerment, att ge den enskilda människan möjlighet att ha kontroll över och kunna påverka sin egen situation (78, 79).

Internationella handlingar ger tyngd åt hälsopromotivt arbete för sexuell hälsa.

Genom dokumentet om sexuella rättigheter (48) tydliggörs vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal är öppna och har kompetens för att ta upp dessa frågor.

Sexuell frihet, självständighet, integritet och skydd ingår i sexuella rättigheter och borde vara självklara omständigheter för människor. Slutligen beskriver dokumentet rättigheter till sexuell information grundad på vetenskapliga data och att denna information ska spridas till alla sociala nivåer. I detta ingår omfattande sexualundervisning och rätten till sexuell hälsovård vilket bör finnas för att förebygga och behandla alla sexuella svårigheter, problem och rubbningar (48).

Dokumentet om sexuella rättigheter (48) kan därmed ses som en bra grund för att utveckla arbetet kring sexuell hälsa inom hälso- och sjukvården. Det har dock brister i det hälsofrämjande perspektivet i mötet med den enskilda människan.

Informationsspridning och sexualundervisning är en viktig del men genom ett utökat hälsofrämjande perspektiv i individuella möten med unga kvinnor, kan deras syn på sig själva och sin sexualitet bli mer positiv i början av deras sexuella liv.

I hälsofrämjade dialog diskuteras ofta specifika frågor om kost, motion, alkohol och tobak, men genom att fokusera på de enskilda delarna finns risken att helheten tappas bort. Det kan leda till att frågor om relationer och sexualitet inte alls kommer upp i samtalet. Forskning talar för att fokusera på helheten eftersom fysiska och psykiska problem kan bero på relationsproblem, sexuella problem och våld i nära relationer (52, 70, 126-128). Det är därför av stor betydelse att använda alla gynekologiska besök för att fråga om sexuella övergrepp. Det är dock svårt för många kvinnor att berätta om sina upplevelser av kränkningar, hot och våld. De har invaggats i tron att det är vad de förtjänar. En kvinna som blir utsatt tappar snabbt självförtroendet, klandrar sig själv och tar på sig all skuld för det inträffade (16, 129, 130). För att minska omfattningen av problem kring sexualitet och sexuella övergrepp vore det betydelsefull att börja i ett mycket tidigt skede utifrån ett helhetsperspektiv. Genom att i dialogen ta upp hur kvinnan har det i sitt liv tydliggörs de relationer som skulle kunna utvecklas till kränkande och våldsamma. Detta bidrar till att kvinnan kan reflektera över sin situation och kan ges stöd för en lösning på problemet, innan hon har börjat acceptera situationen.

Att fånga upp presumtiva våldsamma relationer innebär också att hotet mot kvinnan minskar. En kvinna som redan är utsatt för våld är ofta rädd för vad som kan hända om förövaren får veta att hon berättat (16). Hon har dessutom nedsatt fysisk och psykisk hälsa, minskat sexuellt självbestämmande samt ökad risk för oönskade graviditeter och aborter. Livskvaliteten är markant försämrad (126).

Tidigare forskning kring våld och dess konsekvenser för gravida och nyfödda barns hälsa motiverar att vid kvinnors besök för graviditet ställa frågan om erfarenhet av våld i nära relationer (126-128, 131). Istället borde frågan om våld tas upp innan en kvinna blir gravid och helst innan en dålig relation utvecklas.

Genom en dialog som möjliggörs genom organisatoriskt stöd till personalen, kommunikativ färdighet och intresse att arbeta kring sexualitet ur olika perspektiv kan kvinnor få möjlighet att komma in på de problem som orsakar ohälsa. Detta skulle spara individuellt lidande men också innebära en samhällsekonomisk vinst.

I en rapport från Socialstyrelsen 2006 framkommer att mäns våld mot kvinnor kostar samhället cirka 3 miljarder kronor, i både indirekta och direkta kostnader (115) och då är inte samkönade relationer medräknade. Även internationellt finns studier och rapporter som beskriver de ekonomiska konsekvenserna av våld i nära relationer (116).

Att ta vara på det mellanmänskliga mötet

Genom flera årtionden har forskning visat på hinder och svårigheter när det gäller samtal om sexualitet och övergrepp vid besök inom hälso- och sjukvården. Såväl patienter som personal, har haft svårt att ta upp dessa frågor (10, 18, 43) trots att de anses som viktiga (11-13). Resultatet av denna avhandling visar dock på goda möjligheter att vid besök hos barnmorska och läkare för gynekologiskt besök ta upp dessa frågor. Kvinnorna i delstudie I beskrev okomplicerade självklara beteenden som alla är exempel på gott bemötande i en mellanmänsklig relation (123). Att initiera och skapa en dialog kring aspekter på sexualitet borde inte vara något annat än att som läkare och barnmorska ta vara på det självklara och att få till stånd ett mellanmänskligt möte. Den mellanmänskliga relationen är grundläggande, hur människor möts och ser på varandra (123). Det är viktigt att vara uppmärksam och närvarande och att se helheten i mötet. ”Dialogiskt liv är inte ett liv i vilket man har mycket med människor att göra, utan ett i vilket man verkligen har att göra med de människor med vilka man har att göra” (132). Det handlar inte om att ta över patientens problem utan om att lyssna med engagemang och använda sig själv som person. Därigenom kan dialog med unga kvinnor utvecklas.

Slutsatser

Delstudie I beskrev, utifrån kvinnors perspektiv, beteenden hos barnmorskor och läkare som skapade trygghet och bekräftade kvinnor som individer i samband med besök för gynekologisk undersökning. Att ge information skapade delaktighet och utgjorde en fjärdedel av de avgörande händelserna. Information var viktig före, under och efter den gynekologiska undersökningen. Genom respektfullt och engagerat beteende bekräftades kvinnorna och detta skapade en positiv relation.

Delstudie II beskrev att en fjärdedel av unga kvinnor hade problem med sin sexuella hälsa, trots att nästan alla hade en positiv attityd till sexualitet. Oberoende av sociodemografi och personliga erfarenheter ansåg majoriteten att det skulle kännas naturligt att barnmorskor och läkare tog upp frågor om sexualitet och sexuella övergrepp i samband med besök för gynekologisk undersökning. Nästan alla hade stor, eller mycket stor tillit till de barnmorskor/läkare som de träffat vid gynekologisk undersökning, vilket ökar möjligheterna för en positiv dialog.

Delstudie III beskrev unga kvinnors uppfattningar huruvida det skulle kännas naturligt eller inte att få frågor om sexualitet och sexuella övergrepp. Kvinnornas svar visade att det finns goda anledningar till att barnmorskor och läkare tar upp sådana frågor när de träffar unga kvinnor.

Delstudie IV beskrev att barnmorskor och läkare såg möjligheter att stärka kvinnor när de skapade ett respektfullt möte och använde personliga färdigheter. De behövde också hantera olika hinder som handlade om bristande kommunikativa färdigheter och svårhanterliga känslor. För att underlätta dialog krävs stöd från organisationen i form av utbildning, riktlinjer och handledning.

Helhetsbilden som framkommit i avhandlingen är att såväl kvinnor som barnmorskor, gynekologer och allmänläkare ansåg att det finns goda möjligheter till dialog om sexuell hälsa vid gynekologiska besök. Personalens beteende är grundläggande för att kvinnor ska känna sig trygga och bekräftade (I). Kvinnorna litar på barnmorskor och läkare på grund av deras professionella egenskaper och ansåg att frågor kring sexualitet och övergrepp ställs i ett relevant sammanhang.

En minoritet av kvinnorna ansåg dock att det inte skulle kännas naturligt att få frågor om sexualitet och sexuella övergrepp. Detta visar hur viktigt det är att ha ett hänsynsfullt förhållningssätt och att ställa frågor i ett sammanhang. Det är också av stor betydelse att ge förklaring till varför frågorna tas upp, att det handlar om att finnas till hands, att ge kunskap, stärka kvinnan och vid behov hjälpa henne vidare till annan profession. Istället för att se hinder för dialog om sexuell hälsa är det av stor betydelse för unga kvinnor att barnmorskor, gynekologer och allmänläkare ser alla möjligheter. Genom att utveckla dialog och skapa en god vårdrelation kan

de stärka unga kvinnor genom att främja kunskap, avlasta och avdramatisera, inge hopp, uppmuntra till reflektion över livssituationen, bekräfta dem som individer och uppmuntra till positiv sexualitet och njutning.

Implikationer

Forskningsimplikationer

Resultatet i avhandlingen väcker nya frågeställningar, både kring kvinnors sexuella hälsa och hälso- och sjukvårdens arbete kring människors sexualitet och relationer. Att intervjua kvinnor för att få en djupare förståelse för hur de ser på sexualitet, sexuell hälsa och hur de skulle vilja ha stöd och hjälp vore värdefullt för att ytterligare ta vara på möjligheter att stärka kvinnors egenmakt över sin sexuella hälsa. Frågeformuläret, som utgjorde underlag för delstudie II och III, kan utvecklas för att användas på grupper av kvinnor i andra åldrar och för att genomföra studier bland kvinnor från andra kulturer och länder. Resultatet från den kvalitativa innehållsanalysen (III) kan användas för att konstruera nya frågor och genom dessa komplettera frågeformuläret kring kvinnors uppfattningar om varför frågor om sexualitet och sexuella övergrepp skulle kännas naturliga eller inte. Det nyframtagna frågeformuläret ska därefter valideras. För att ta reda på om en ”utvecklad dialog” kring aspekter om sexualitet kan stärka kvinnor vore en interventionsstudie betydelsefull. Ett tillfälle, som redan är en etablerad verksamhet, är screening för gynekologiskt cellprov. Detta skulle kunna vara ett sammanhang för en sådan intervention. Det är också värdefullt att fortsätta studera barnmorskors och läkares perspektiv kring dialog om sexualitet och sexuella övergrepp. Ett sätt vore att även i detta avseende göra en interventionsstudie där barnmorskor och läkare, studenter och färdigutbildade får möjligheter att förbättra sitt sätt att samtala genom att träna ”utvecklad dialog” på ”proffspatienter”.

Det finns goda erfarenheter av sådan verksamhet när det gäller gynekologisk undersökning.

Kliniska implikationer

En hälsofrämjande hälso- och sjukvård bör fokusera i större utsträckning än tidigare på människors livssituation när det gäller familjeliv och relationer, även inbegripet sexuella aspekter. I syfte att uppnå detta kan avhandlingens resultat tas tillvara såväl inom sluten- som öppenvård. Genom organisatoriskt stöd i form av utbildning, riktlinjer och handledning underlättas arbetet för att dialog kring sexuella aspekter ska komma till stånd. Detta kan i sin tur stärka unga kvinnors sexuella hälsa. Genom ett respektfullt bemötande, helt öppna och förutsättningslösa frågor kan en dialog komma in på såväl fysiska, psykiska, sexuella och sociala aspekter i kvinnans liv och utifrån detta komma vidare i samtalet. Dialog kring sexuella aspekter innefattar inte bara att uppmärksamma problem utan också, att i större utsträckning än tidigare, uppmuntra till en positiv och glädjefull sexualitet.

Tack!

Att skriva en avhandling har varit en strävsam men mycket rolig tid i mitt liv.

Jag vill tacka alla som på olika sätt uppmuntrat och stöttat mig - min härliga familj, vänner och arbetskamrater!

Men först av allt - alla kvinnor, barnmorskor och läkare som deltog i de fyra studierna.

I intervjuerna var ni mycket engagerade och delade med er av era personliga erfarenheter. Detta skapade resultaten i den första och den fjärde studien. För er som svarade på det omfattande frågeformuläret… jag måste säga att jag är imponerad över att frågorna var så noggrant besvarade. I de öppna svaren såg jag ert engagemang när raderna inte räckte till. Det känns så bra att era erfarenheter nu kan vara till nytta… för att skapa goda möten och respektfulla dialoger om sexuell hälsa.

Jag sätter också stort värde på all personal, både i Halland och Västra Götaland som hjälpt mig att få tag på intervjupersoner och att dela ut enkäter. Tack även till personalen på Patologlaboratoriet i Halmstad som var behjälpliga när jag skulle bifoga information för frågeformuläret för den andra och tredje studien. För finansiellt stöd, tack till min arbetsgivare - Landstinget Halland.

Bertil Marklund, du har som min huvudhandledare sporrat mig att arbeta hårt och vara noggrann. När jag har haft frågor och funderingar så har du satt dig in i problemet på nolltid. Tack vare ditt engagemang och chefsskap har min doktorandtid på FoU-enheten, Närsjukvården Halland, varit en mycket spännande tid i mitt yrkesverksamma liv.

Jag har nog haft det bäst! Det är inte alla doktorander som har sin huvudhandledare på andra sidan korridoren…och som dessutom både förstår och uppmuntrar sin doktorands många olika engagemang i allt från föreningsverksamhet till valpkullar!

Evy Lidell och Cathrine Hildingh, två av mina bihandledare. Ni har följt mig sedan jag började studera på Högskolan i Halmstad 1998. Från början skulle jag bara skriva en kandidatuppsats men det blev ju så mycket mer. Att lyssna på er entusiasm och ert engagemang över forskningen gjorde mig så nyfiken. Och stort tack för all uppmuntran och glada skratt!

Anna Westerståhl, min bihandledare och länk till Institutionen i Göteborg. Jag sätter stort värde på våra diskussioner, att du sätter saker på sin spets och på ditt fantastiska sätt att uttrycka dig ”by the way”. Ditt mustiga svenska och engelska språk är härligt och det gör mig glad!

Bengt Fridlund, min allra första handledare som med stor entusiasm och övertalningsförmåga (fast det behövdes inte så mycket) lockade mig att börja min första metodkurs; Critical incident tecnique analysis. Nog var det kritiskt alltid, att förstå hur jag skulle sortera alla beteenden… men du gav dig inte utan läste hundratals sidor intervjuer, sedermera tillsammans med Evy. Roligt att du är med på min första artikel!

Amir Baigi, en av mina medförfattare och allas vår statistiker som outtröttligt sporrar och hjälper oss doktorander på enheten. Dina powerpoint är fantastiska!

Mina arbetskamrater på FoU-enheten…en lång rad av goda forskarvänner som förstår precis hur det är att slita i sitt hår… det är härligt att både skratta och svära tillsammans med er. Marie, Mayvor, Katarina, Eva-Carin, Håkan, Jörgen, Helena, Pia, Linn, Christina, Elisabeth, Bitte och så förstås Annika och Susanne, enhetens fantastiska assistenter och fixare!

Annika, du har på ett suveränt sätt arbetat med min avhandlingsbok! Allt från textbearbetning, till tabeller, figurer och goda idéer. Jag är så nöjd!

Alla på Avdelningen för allmänmedicin i Göteborg med Cecilia, Bengt och Lolo i spetsen. Här känner jag mig alltid välkommen!

Nu till en annan del av min profession…Ungdomsmottagningen (UM).

Där har jag en stor del av mitt hjärta! 20 fantastiska år med alla underbara ungdomar som ger oss så mycket glädje. Och ni mina härliga arbetskamrater; så roligt vi har, Eva, Harrieth, Anette, Charlotte, Kamilla, Josefin, Patrik, Mats, Julia, Cecilia, Katarina och Lotta! Tack också alla tidigare arbetskamrater som kommit och gått genom åren. Stort tack också till min chef Elisabeth och alla andra kollegor i Halland på ungdomsmottagningar, barnmorskemottagningar och kvinnokliniken i Halmstad. Runtom i Sverige finns en uppmuntrande skara av övriga, inte minst alla goda vänner i FSUM:s styrelse där jag varit med sedan 2001. Och så Nils, du var min första chef på ungdomsmottagningen och du undrade varför jag ville arbeta där... Antagligen svarade jag ”rätt” för jag fick ju som tur var jobbet. Du såg också att jag ville ”mer” och skickade mig på introduktionskurs i vetenskaplig teori och metod. Det var 12 år sedan och huvudet på spiken!

Och så vår härliga vänkrets från barndomstid till nutid, från fiskarvänner och hundvänner till handbollsvänner. Det sköna med riktigt goda vänner är att de alltid finns där!

Och NU - Tack till hela min härliga familj! Inte kunde jag drömma om att jag skulle få så stor släkt! Min mamma och pappa, Märta och Brynolf som sporrar och stöttar mig i ur och skur! Och så min bror Peter (”världens bästa” lillebror) Bengt Fridlund, min allra första handledare som med stor entusiasm och övertalningsförmåga (fast det behövdes inte så mycket) lockade mig att börja min första metodkurs; Critical incident tecnique analysis. Nog var det kritiskt alltid, att förstå hur jag skulle sortera alla beteenden… men du gav dig inte utan läste hundratals sidor intervjuer, sedermera tillsammans med Evy. Roligt att du är med på min första artikel!

Amir Baigi, en av mina medförfattare och allas vår statistiker som outtröttligt sporrar och hjälper oss doktorander på enheten. Dina powerpoint är fantastiska!

Annika, du har på ett suveränt sätt arbetat med min avhandlingsbok! Allt från

In document Utvecklad dialog om sexuell hälsa med fokus på unga kvinnor (Page 52-73)