I denna avslutande del kommer jag att diskutera de politiska reformernas betydelse i ett större sammanhang. Normaliserings-principen, innebär att levnadsvillkoren för en person med psykisk sjukdom skall nå en liknande levnadsnivå, som personer inom samma sociala skikt utan psykisk sjukdom har. I utvärderingen av reformen står det skrivet, ”Man kan också uttrycka det så att de har rätt att leva ett liv som liknar det personer i samma ålder utan funktionshinder förväntas leva” (Socialstyrelsen, 2003, s. 12). Integreringsprincipen innebär att även om en psykisk sjukdom finns, skall personen vara närvarande i sociala sammanhang. Personer som förr hade bott på totala institutioner integrerades i allmänna bostadsområden, på arbetsplatser, i skolor och i utbildningar. Integreringslösningarna innebar ofta generella lösningar istället för särlösningar. Delaktigheten som förordas verkar på två plan, det är dels delaktighet i samhällslivet och dels delaktighet i den egna vårdsituationen. Principerna vilar på en ideologi som kan sägas utgå ifrån grundsatsen om att alla ska ha rätt till en föreställd normal levnadsnivå (ss. 12-13). 1990-talets reformer innebar att det hade blivit en rättighet att vara som normen, en rättighet att vara som föreställningen ”alla andra”, vilket förutsatte en utvidgning av samhällets marginaler.
Lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade gäller, som sagt, inte bara personer med en psykisk sjukdom. Den gäller också personer med utvecklingsstörning och personer med autism eller autismliknande tillstånd samt personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder eller hjärnskada i vuxen ålder, föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom.
Föreliggande avhandlings urval innefattar personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som inte beror på normalt åldrande, om dessa är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service (Norström, et al., 2005, s. 382). Den grupp jag intresserat mig för är alltså den grupp som kan få tillträde till vissa rättigheter genom att ha psykiska funktionsnedsättningar. Klart är att om någon omfattas av vissa rättighetslagar, kan han eller hon inte
delta i samhället på ett sätt som är optimalt utifrån ett normalförhållande. Det är en rättighet att leva i likhet med normen.
Från implicita principer och explicita uttryck till implicita uttryck och explicita principer
Let’s say very briefly that through studying madness and psychiatry, crime and punishment, I have tried to show how we have indirectly constituted ourselves through the exclusion of some others: criminals, mad people, and so on (Foucault, 1988c, s. 146).
I den historiska genomgången av psykiatrins nosologi visade jag att dess sjukdomsbegrepp kommer från det tidiga, moderna västerländska samhället då ”galningar” och ”dårar” låstes in för att de inte kunde leva i den nya så kallade, rationella världen (Foucault, 1988a). De forna mekaniska gemenskaperna som byggde upp lokalsamhället integrerades i organiska samhällsformer. Visserligen var familjens funktion som en social och ekonomisk enhet mer framträdande än individens enskilda betydelse under denna tid, men små avvikelser i en familjemedlems beteende kunde få betydande konsekvenser för hela familjens förutsättningar att klara sig. Om en individs beteende påverkade familjens möjligheter att delta i samhällets ekologi, orsakade detta bistra levnadsvillkor för hela familjeenheten (Riving, 2008, ss. 124-125). Moderniseringen gjorde det legitimt att låsa in individer med svårigheter att anpassa sig efter samhällets behov och familjens önskningar att stärka sin ekonomi och sitt välstånd. Uttryckt annorlunda innebar det att låsa in dem med en oförmåga, eller ovilja, att leva upp till den av lokalsamhället förväntade rollen. Detta gjordes sedermera utifrån ett medicinskt mandat baserat på den nya kunskap och de vetenskapliga landvinningar upplysningens ideal innebar för den moderna psykiatrin.
Vi kan kalla detta för ett sätt att reglera individer utifrån det moderna samhällets basala principer om ett kumulativt framåt-skridande. Hospitalen och de andra platser, dit galningarna förpassades, är märkta av den historiska process de växte fram ur. De var uttryck kopplade till en samhällsordning och blev en inrättning som moderniseringsprojektets framstegsscenario krävde. De totala institutionerna blev på detta sätt politiska och innebar implicita antaganden om den normala samhällsmedborgaren. Men dess uttryck
var explicita. De intagna reglerades dels genom att lokaliseras till en särskild rumslig och geografisk plats med ett eget tidsschema och dels genom att ingå i en praktik strikt styrd utifrån en övergripande tanke om korrektion. Den tidiga moderna psykiatrins praktik fokuserade under de stora inspärrningsmiljöernas tid på kroppar som skulle av-programmeras för att samtidigt omav-programmeras – en återanpassning genom anpassning. Fysiska kroppar stängdes in, experimenterades på, isolerades bakom och exkluderades från resten av samhället (Foucault, 1977, s. 138; Giddens, 1984, s. 148; Goffman, 1967). Trots de dåliga förhållandena som rådde på inrättningarna var det många som ville ta del av vården och den fristad de innebar. Detta gjordes utifrån samhällets goda vilja att utveckla ett modernt och industrialiserat samhälle men också utifrån humanistiska föredömen om att vårda och lindra.
Nya uttryck
Trots att psykiatrin kom att bli något bortom individen var syftet att bidra till individens bästa i bemärkelsen att den enskilde skulle få ett bättre liv. Men ett bättre liv nåddes knappast inom inrättningarna, då psykiatrin fortfarande var en ung vetenskap. Med tiden inbegreps den psykiatriska kunskapen i olika totalitära ideologiers syften. De medicinska vetenskapliga framstegen kom att blandas med kulturella och samhälleliga uttryck förknippade med den historiska tid de uppstod i. Uttryckt i Foucaults termer blev psykiatrin, under början av 1900-talet, en tydlig politisk maktteknologi som användes för att reglera individers beteende genom att disciplinera kroppar, eller det förkroppsligade subjektet, utifrån ett övergripande mål (Foucault, 1988b, ss. 18-19). Målsättningarna uttrycktes genom att exkludera individen från samhällets helhet, där han eller hon störde en ordning (Goffman, 1991, ss. 163-164). Uttrycken för dessa implicita mål och principer var däremot tydliga och explicita.
Inom sociologin finns det flera olika berättelser om självets uppkomst och relation till samhälleliga mekanismer och dess gemenskaper. Urberättelsen torde vara Ferdinand Tönnies om Gemeinschaft och Gesellschaft, men som Johan Asplund (1983) beskriver det, så har Tönnies distinktion haft en fascinerande förmåga att föröka sig. I vilket fall handlar denna förökande berättelse om hur individens betydelse mejslats fram ur den övergripande gemenskap han eller hon är en del av. Individen har uppstått i relation till en
historisk kontinuitet från det traditionella livet till det moderna projektet.
Jag vill betrakta den genomgång jag gjort av psykiatrins kunskapstradition och historien bakom dess sjukdomsbegrepp som en berättelse om hur psykisk sjukdom uppstått i relation till tanken om den moderna individen. Men också hur psykisk sjukdom numer ingår i och omges av samhälleligt motiverade kontrollmekanismer – snarare än medicinska disciplineringsprocesser. I de två första delarbetena visar jag hur dessa mekanismer tagit sitt uttryck i en psykiatrisk praktik och medfört en social problematik genom psykiatrikerns medicinska mandat. Jag visar också hur en migrationsproblematik fått en medicinsk beskrivning genom psykiatriska gränsdragningar. Uttrycken för kontrollmekanismerna vi förr tydligt kunde se införlivade i totala institutioner är idag inte lika explicita. De är fortfarande närvarande, men de har tagit sig andra uttryck och finns i andra praktiker.
Däremot, menar jag att psykädelreformens tre principer, normalisering, delaktighet och integrering, är explicita.
Handikappolitiken innebär att vardagliga hinder som finns ska normaliseras genom en verksamhet med social kompetens – vardagen kan vara hindrande men ska inte innebära ett hinder för att aktivt delta i ett samhällsliv. Däremot kan en psykisk funktionsnedsättning innebära en bristande möjlighet delta, denna nedsättning övervinns med den nya psykiatrins medicinska mandat att tilldela relevant terapi och behandling. Psykiatrins medicinska praktik förkroppsligas i ett läkarmöte och införlivas i och med att patienten förenas med sin sjukroll och får en tillskriven biografi. I prologen illustrerade jag metaforiskt denna numer implicita kontrollmekanism med Ekelöfs telefontrådars sång. Enhetliga själv som på ett självreglerande vis uppträder i en kör, där alla deltar och är integrerade. Men framställningen av körens reglering får inte yttras i sådan utsträckning att den bryter kontraktet om den autonoma, delaktiga och självbestämmande individen (Rose, 1996a, s. 28). Livssituationen och vardagen för personer med en psykisk sjukdom har normaliserats, de har som individer inkluderats i samhället. Formen och uttrycken för psykiatrins explicita principer är idag implicita, förkroppsligade i en sjukroll, men bidrar fortfarande till samma mål – att återanpassa.
Avvikelsens nya skalering
Disease ceased to be problematized in terms of speices or essences: rather, disease became what the doctor saw in the fabric of the body; disease, that is to say, became a relation between a form of visualization or symptomatology (…) and a set of procedures for organizing medical statements (Rose, 1999, s. 57).
Sjukrollen, så som den ursprungliga definitionen lyder, innebär en tillfällig befrielse från en ursprunglig roll och alldagliga förväntningar.
Den innebär också ett obligatorium att söka den hjälp som krävs för att återgå till sin ursprungliga position. Denna hjälp tillhandahålls av en läkare och utfärdas i ett patientstyrt läkarmöte, där läkaren har en tydlig auktoritet att bevittna, granska och diagnostisera den kropp han eller hon har framför sig. Eftersom det psykiatriska sjukdoms-begreppet är trubbigt och ibland godtyckligt blir läkarmötet som utspelar sig på den psykiatriska scenen annorlunda än mötet som utspelar sig då en somatisk symptomatologi ska visualiseras. Något ska korrigeras, någon lider, men det är otydligt av vad och varför. Förr var det kroppar. Idag är skalan för den psykiska sjukdomen förändrad, det är deskriptiva symptom istället för en individuell avvikelse från en norm.
Modernitetsprojektets grundläggande princip om självets autonomi och förverkligande är fortfarande central. Men den nya psykiatrin verkar för en sammanföring av olika samhälleliga institutioner snarare än en internalisering av en total institutions centrala plan, eller av en psykoanalytisk situation. Sjukdom är fortfarande ett avbrott i vardagslivets kretslopp, men de kan kontrolleras. De institutioner som har ansvar för att återställa och återanpassa uttrycks annorlunda och agerar på andra nivåer (Rose, ss. 199, 210). Det kan uttryckas som att avvikelsen har fått en ny skala, den konkretiseras nu inomindividuellt som nedsättningar, eller som inre dysfunktioner. Då sjukdoms-begreppet förändrades i DSM III, förändrades också livet för personer med en psykisk sjukdom.
Definitionen av psykisk sjukdom har förändrats. Från att handla om individens funktion i en helhet, i en strukturfunktionalistisk organism, handlar det nu om en dysfunktion, om än diskret och oklar. Sjukdomen är belägen inom den enskilda individen, men dess behandling sker på avstånd. Den avreglerade psykiatrins explicita principer ligger implicit inympade i organisationens olika aktörers
samordnade rollutförande – uttrycken är implicita medan principerna explicita.
Avslutande och sammanfattande diskussion
Konsekvenserna av de moderna medicinska institutionerna, modern-itetens individualisering och avinstitutionalisering är att sjukdom inte är ett hinder för att delta i samhället. Men för att få tillträde till de rättigheter vissa rättighetslagstiftningar innebär, krävs det en sjukdom av omfattande karaktär. Sedan psykiatrin professionaliserades har läkaren och patienten hamnat i en klientstyrd parrelation, med läkaren som självklar auktoritet på fältet.
Den nya psykiatrin som organisation genomför sin verksamhet som en avreglerad institution utifrån explicit formulerade principer, vilka återfinns i olika socialtjänstlagar och statliga direktiv. Principerna är ämnade att integrera även de som inte har möjligheter att delta i samhället till fullo. En distinktion måste här göras vad gäller den praktiserande psykiatrikern. Är det behandling, eller rehabilitering som är aktuellt? Det förra innebär att reducera symptomen av sjukdomen, medan det senare innebär att förbättra sammanhanget, så att individen kan delta i samhället (Levinsson, 2008, s. 125). Men oavsett vilket, är praktikens mål den övergripande tanken att göra patienten deltagande, integrerad och normaliserad utifrån en av samhället definierad norm. Denna norm är, förstås, inte uttryckligen definierad. Men finns i föreställningarna om en levnadsnivå som är likställd den de utan nedsättning har, vilket uttrycks i individuella planer. Men utifrån senmoderna tankar vill jag hävda att den är intimt sammankopplad med biografisk kontroll och framtida förutsägelser i en allt mer bräcklig tillvaro. Det är just i detta gränssnitt psykiatrin som institution kommer in och skriver om en biografi utifrån standardiserade sjukdomsbeskrivningar kontrollera framtida händelseförlopp.
Med nedanstående tre figurer vill jag sammanfatta de huvudsakliga delarna av vad jag i denna avhandling har problematiserat. Dessa figurer kan tyckas generella och applicerbara på i stort sett vilket fenomen som helst. Men jag använder figurerna för att markera de tre enheter vilka tillsammans möjliggjort framväxten och omvandlingen av den moderna psykiatrin. Psykiatrins form är betingad av det historiska, samhälleliga och kulturella sammanhang den är en del av.
Med historia avser jag en utveckling och förändring som är tidslig och platsbunden. Med kultur avser jag i första hand den psykiatriska kunskapsinriktning en historisk utveckling medfört. Med samhälle avser jag slutligen den struktur som medborgare tillsammans organiserar genom politiska, ekonomiska och institutionella arrangemang. Renässansens nyfikenhet och upplysningens vetgirighet är exempel på kulturella uttryck som fick konsekvenser på den psykiatriska kunskapstraditionen – medan de totala institutionerna är exempel på hur samhället organiserat omhändertagandet av sjuka utifrån politiska och ekonomiska intressen.
Fig 1: Psykiatrins kontext
Psykiatrin har också en form. De tre mest signifikanta delarna av psykiatrin som jag har diskuterat i avhandlingen är dess
Historia
Samhälle Kultur
Kontext
organisatoriska struktur, dess institutionella arrangemang och dess individer som handlar utifrån ett rollspecifikt beteende.
Fig 2: Psykiatrins form
Den organisatoriska strukturen är alla delar som har med vården av personer med en psykisk funktionsnedsättning att göra. Jag har fokuserat på psykiatrin med ett medicinskt mandat som ska bidra till att underlätta förutsättningarna för integrering av individen. Jag har fokuserat på de organisatoriska delar kopplade till socialtjänsten, som ska underlätta normaliseringen. Med institution åsyftas den verksamhet organisationen utgör, den institution som förr var total men nu avinsitutionaliserad och avreglerad. Det är en verksamhet som ska öka delaktighet i ett samhälleligt liv utifrån ett implicit mål.
Genom en samordning av organisationens olika delar menar jag att psykiatrin kontrollerar omgivningen som en person med en psykisk funktionsnedsättning idag lever inom. Min slutsats med denna inledning är att den totala disciplinerande institutionen därmed har blivit en kontrollinstitution. Roller är den minsta enheten jag behandlar, den del som förkroppsligar verksamheten och dess form i
Organisation Institution
Roller Form
en mellanmänsklig interaktion. På så sätt är det också i rollen som de biografiska elementen sammanvävs med en individs livshistoria. Ur ett patientperspektiv är det inom sjukrollen som spänningarna mellan den självbiografiska berättelsen och den institutionellt konstruerade psykiatriska biografin aktualiseras.
Dessa två första figurer hänger ihop då figur två fyller ut mellanrummet i figur ett. Sammanhangets tre delar och de tre delar som psykiatrins form representerar illustrerar också dess innehåll, vilket är psykiatrins praktik.
Fig 3: Psykiatrins praktik
Det historiska, samhälleliga och kulturella sammanhanget är förutsättningen för en verksamhet som ett institutionellt arrangemang samt en organisatorisk strukturs och en rolluppdelnings relationer.
Tillsammans bildar de sex olika delarna ett utrymme för den kontextuella och övergripande specifika praktik som präglar det psykiatriska fältet.
Avslutningsvis kan denna komplexa praktik kan förstås med hjälp av argument Pierre Bourdieu (1977, ss. 116-118) för i sin bok Outline of a
Historia
Samhälle
Org. Inst.
Roll Kultur
Praktik
Theory of Practice. Bourdieu menar att en praktik är en verksamhet vilken förenar en myt med ett totalt och empirisk sammanhang, materiellt såväl som historiskt. Det finns föreställningar och idéer, förmedlade genom utbildning, direktiv eller möten där information konstrueras samt förs vidare, dessa föreställningar intervenerar i hur en praktik utformas. Omvänt skulle denna tredelade figur också innebära att om en praktik ska förstås måste även den ekologi praktiken är en del av först begreppsliggöras. Vad som sker i en interaktion eller i en verksamhetsutövning sker inte bara där och då varken ensamt eller isolerat. I händelsen finns en organisations struktur sida vid sida med myten om hur verksamheten idealt ska utföras. I praktiken införlivas de mål organisationen är utformad utifrån och de explicita principer som styr verksamheten. Med denna figur vill jag åskådliggöra de delar jag fokuserat på för att förstå den förändring som först var centrerad kring disciplinerande praktik till att vara formulerad som en kontrollerande och samordnande praktik.