Även den präglades till en början av en uttalat kristen grundhållning. I fokus för min undersökning står synen på och hanteringen av döende patienter så som detta kommer till uttryck i rapporter, regelverk och artiklar av olika slag. En utgångspunkt är att synen på vården i livets slutskede speglar människosyn, världsbild och ideologisk grundinställning – kort sagt synen på livets och därmed det mänskliga samhällets mål och mening.
Avslutningsvis kommer jag att återanknyta till begreppet katharsis för att med dess hjälp försöka tolka samhällets föränderliga förhållningssätt till döden och döendet.
Till Norden kom diakonissrörelsen i mitten av 1850-talet, och diakonissanstalter upprättades i Stockholm (Ersta) 1851, i Köpenhamn 1863, i Oslo, Helsingfors 1867 och i Viborg 1869. Till dessa knöts efterhand en rad filialanstalter. Senare tillkom också
Samariterhemmet i Uppsala och Sankt Lukasstiftelsen i Köpenhamn. Liksom i Tyskland hade också den nordiska diakonissrörelsen en viss koppling till Inre Mission. Vid dessa anstalter inrättades sjuksköterskeskolor, och flera av de diakonissor som utbildades vid dessa anstalter kom att arbeta inom den offentliga anstaltssjukvården eller som församlingssystrar i den ambulerande sjukvården. I antagningskraven spelade de religiösa kvaliteterna en dominerande roll, och även i själva utbildningen var de religiösa inslagen starkt framträdande. Vid de utbildningsanstalter och privatsjukhus som drevs av diakoniss-stiftelserna fanns fast anställda sjukhuspräster, och det var en präst, inte en läkare som var sjukvårdsdiakonissornas
överhuvud.405 Även vid de sjuksköterskeutbildningar som grundades i sekulär regi fanns det ett starkt religiöst inslag. Så var exempelvis fallet på det 1889 grundade Sophiahemmet i Stockholm liksom också vid de till Röda korset och till läns- eller kommunsjukhusen knutna utbildningsanstalterna. I en lärobok för sjuksköterskeelever, utgiven av Sophiahemmet 1945, betonas sjuksköterskans ansvar för att andaktslivet på sjukhuset blev ”rikt och styrkande” och att de sjuka fick möjlighet till själavård. Läroboken innehåller ett särskilt avsnitt om vård av döende, där sjuksköterskan uppmanas bemöda sig om att även söka ge den döende själslig omvårdnad genom att be en bön eller läsa en psalmvers eller bibeltext. Detta kunde, heter det, bidra till att ”taga bort mycket av tillfällets bitterhet” både för den döende och för de
anhöriga.406 På Sophiahemmet brukade sjuksköterskorna sjunga och läsa religiösa texter för patienterna, och det ordnades ibland andaktsstunder på sjukhussalarna. Men direkt
missionsverksamhet bland patienterna var emellertid förbjuden, och ledningen inskred mot sjuksköterskor som visade sig alltför ivriga i sitt kristna förkunnelsenit.407
Här skilde dessa sjuksköterskor från diakonissorna, vars främsta uppgift var just att sprida Guds ord och mana till omvändelse. Bön med och förbön för patienterna ingick som ett självklart led i diakonissornas vårdideologi, som byggde på föreställningen att människans
405 Gunnel Elmund, Den kvinnliga diakonin i Sverige 1849-1861. Uppgift och utformning, Lund 1973; Götzsche
& Nygaard, Sygeplejens udvikling, 102-146; Martinsen, Freidige og uforsagte diakonnisser, s. 28-66; Markkola,
”Promoting health and welfare”, s. 107-114;. Andersson, Ett högt och ädelt kall, s. 61-77. Den lutherska kallelselärans betydelse i det moderna nordiska samhället illustreras av uppsatserna i Pirjo Markkola (ed.), Gender and Vocation. Women, Religion and Social Change in the Nordic Countries, 1830-1940, Helsinki 2000.
Nämnas bör också att Elisabeth Christiansson, som är doktorand i kyrkovetenskap i Lund, håller på att färdigställa en avhandling om de svenska diakonissornas tankevärld och ideologi.
406 Greta Giertz, Sjuksköterskelära, Band I, Stockholm 1945, s. 3, 274-277. I avsnittet om vård av döende ges också instruktioner för hur sjuksköterskan skall förfara då döden inträtt för att ge den döde ett värdigt utseende.
relation till Gud hade betydelse även för den kroppsliga hälsan. I bakgrunden skymtar idén om sjukdom som ett syndastraff, vilket skulle kunna hävas genom att den sjuke öppnade sig för Guds nåd. Det var därför en självklar plikt för diakonissorna att missionera bland de sjuka för att så bidra till deras omvändelse eller befästa dem i deras kristna tro. Men sjukdomsboten betraktades inte som ett självändamål, och i de fall en sjukdom var obotlig skulle diakonissan sörja för att patienten på ett kristet sätt bereddes inför döden. Till skillnad från de offentliga lasaretten, som länge endast tog emot botbara patienter, var diakonissanstalternas sjukhus öppna för alla patientkategorier. Man inrättade också särskilda hem för obotligt sjuka och döende patienter, och i diakonissornas församlingstjänst var vården av svårt sjuka och döende människor en central uppgift.408 I diakonissanstalternas regelverk liksom i de handböcker i sjukvård som användes i undervisningen vid deras sjuksköterskeskolor fanns noggranna föreskrifter för hur denna beredelse skulle gå till. Diakonissan skulle, heter det i en instruktion för de svenska sjukvårdsdiakonissorna, bistå den döende såväl kroppsligt som själsligt,
uppväcka ånger inför begångna synder och förtröstan på Guds nåd och barmhärtighet.409 Särskilt tydligt kommer denna vårdideologi till uttryck på Samariterhemmets sjukhus i Uppsala under grundarinnan Ebba Boströms tid som föreståndarinna 1882-1902. Tuulikki Koivonen Bylund framhåller i sitt arbete om Samariterhemmet den centrala ställning som det personliga fromhetslivet och arbetet för vårdtagarnas omvändelse och frälsning hade i den systragemenskap som Boström grundade. Vid antagning av systrar har man i många fall fäst större avseende vid renlärighet i enlighet med Samariterhemmets religiösa övertygelse än vid kunnighet i sjukvård. Samaritersystrarna bad regelbundet tillsammans med sina patienter och försökte förmå dem att etablera ett personligt gudsförhållande, vilket ansågs vara en
förutsättning för sjukdomsbot. De bemödade sig också om att ingjuta förtröstan hos de sjuka, särskilt de som stod inför döden.410 Samariterhemmets rundbrev, vilket utkom fyra gånger om året, innehåller många berättelser om systrarnas insatser för svårt sjuka och döende
vårdtagare. Man kan här läsa om hur de uthålligt vakat vid de döendes sjukläger och hur de försökt lugna och trösta dem med psalmsång, bibelläsning och tal om himmelrikets glädje samtidigt som de fäst uppmärksamheten på synden och människans behov av Guds förlåtelse.
Nekrologerna över döda systrar ger prov på hur de själva på ett förebildligt sätt praktiserat
407 Holmdahl, Sjuksköterskans historia, s. 103-170. Andersson, Ett högt och ädelt kall, s. 78-102. Ang.
psalmernas tröstfunktion, se Ann-Sofie Arvidssons artikel i denna antologi.
408 Martinsen, 1984, s. 51-65, 173-209; Markkola, ”Promoting health and welfare”, s. 111ff; Andersson, Ett högt och ädelt kall, s. 74ff.
409 Markkola, ”Promoting health and welfare”, s. 112f.
denna kristna ars moriendi. Men i systrarnas berättelser ges också många exempel på hur döende patienter varit, som en samaritersyster uttryckte det, ”en förebild i tålamod och undergifvenhet för Guds vilja”.411 Dessa exempel är oftast hämtade från hemsjukvården, och här tycks det sällan ha hänt att de sjuka ställt sig avvisande till religionens tröst. Annorlunda var det emellertid på Samariterhemmet, där många av patienterna var inlagda som
privatpatienter till specialistläkare. En av dem var den finländska historikern Alma
Söderhjelm, som 1897 genomgick en blindtarmsoperation på sjukhuset, ett ingrepp som vid denna tid var förbundet med stora risker. I sina memoarer skildrar hon sina reaktioner på den kristna förkunnelse hon mötte med följande ord:412
Aldrig har en fånge, som dömts från livet, blivit preparerad och väl förberedd att stå inför Guds anlete, som jag blev på Samariterhemmet i Uppsala 1897. Eller åtminstone som jag kunde ha blivit det, om jag varit en smula böjligare […] Hon (Boström) kom plötsligt tyst inskridande i rummet, satte sig vid mina fötter och började ett samtal om hur jag, som stod så tätt intill döden, borde värdigt bereda mig för att träda inför Guds ansikte.
Men andra patienter var nöjda både med behandlingen och med den religiösa
atmosfären på sjukhuset.413 Efter Ebba Boströms död kom emellertid det religiösa inslaget i vården att tonas ner samtidigt som läkarna fick en starkare ställning på sjukhuset.414 En liknande utveckling hade inletts redan tidigare vid diakonissanstalterna och de till dem knutna sjukhusen. Missionstanken försvagades, och de religiösa aspekterna avgränsades till
diakonissans kall. Man fortsatte alltså att betona den religiösa motivationen bakom
vårdinsatsen, men själva vårdideologin kom allt mer att präglas av en strävan efter hygien, ordning och disciplin. Detta framträder klart i en norsk lärobok för diakonissor från 1905. Här betonas att en sjuksköterska skall ha ett självuppoffrande sinnelag, uppträda lugnt och
beskedligt, iaktta god hygien, undvika sladdrighet, till punkt och pricka utföra läkarnas order samt uppträda med auktoritet och sätta sig i respekt hos patienterna.415 Åsa Andersson, som undersökt kallelsetankens utveckling inom den protestantiska vårdtraditionen 1850 till 1930, förklarar denna nedtoning av missions- och omvändelseaspekten med att den kom att framstå
410 Tulikki Koivunen Bylund, ”Frukta icke, allenast tro”. Ebba Boström och Samariterhemmet 1882-1902, Uppsala 1994, s. 79-105, 131-220, 258-264. Samariterhemmets sjukhus öppnades 1893.
411 Hälsning från Samariterhemmet 1914-1953. Citat är från dec. 1915, s. 13. Liknande berättelser finns också i Olivebladet, ett blad för den tjenande kärleken 1878-1950.
412 Koivonen Bylund, Bylund, ”Frukta icke, allenast tro”, s. 214. Citatet är hämtat från Söderhjelms Min värld (1930).
413 Koivunen Bylund, Bylund, ”Frukta icke, allenast tro, s. 215.
414 Koivunen Bylund, Bylund, ”Frukta icke, allenast tro”, s. 270f.
som ett hinder i det moderna vårdarbetet. I takt med denna utveckling ändrade kallelsetanken innebörd från en av Gud given livsuppgift till en kvinnlig yrkesroll. Den kristna idétraditionen fanns, menar hon, hela tiden med i bakgrunden, men kopplingen till en personlig kristen tro försvann successivt och ersattes med en allmänhumanistisk motivering.416 Därmed kom också vården av döende patienter att ändra karaktär.
Det var den sekulära sjukvårdstradition som brukar föras tillbaka till Florence
Nigthingale som avgick med segern. För Nigthingale var religionen en privatsak, och hon tog bestämt avstånd från den strävan att sammankoppla sjukvård och evangelisation som man finner hos diakonissorna. Visserligen höll man även inom denna sjukvårdstradition fast vid tanken att sjukvård var ett kall, uppburet av ett religiöst sinnelag och en osjälvisk önskan att hjälpa. Men en kristen trospraxis ansågs inte vara ett absolut villkor för god sjukvård.417 Denna sjukvårdstradition kom att prägla Röda korsets och de kommunala sjukhusens utbildning och vårdideologi. I sjuksköterskan Estrid Rodhes lärobok i sjukvård från 1911, vilken utgavs av Svensk sjuksköterskeförening, framhölls att en sjuksköterska inte behövde vara troende men att sjuksköterskekallet inte gick att frikoppla från det kristna
barmhärtighetsidealet. Vad gällde behandlingen av döende patienter ställde sig Rodhe
emellertid mera tveksam till om det var möjligt att helt koppla bort tanken på Gud och själen, och hon uppmanade sjuksköterskorna att inför natten förrätta en kort andakt på sin
avdelning.418 Liknande synpunkter framfördes också av ordförandena för den danska respektive den svenska sjuksköterskeföreningen Charlotte Munck och Bertha Wellin på den Nordiska sjuksköterskekongressen 1923. De uttryckte båda sin övertygelse att det var gudstron som gav sjuksköterskan kraft att utföra sin barmhärtighetsgärning i de sjukas tjänst.419 För dem var det med andra ord en självklar utgångspunkt att sjukvården var ett gudomligt kall och att den religiösa motivationen framträdde särskilt tydligt vid vård av döende patienter.
415 Martinsen, 1984, s. 50-92, 112-172. Referatet från s. 147f. Det betonas vidare att sjuksköterskan skall ha myndighet och makt över de sjuka så att de lyder hennes befallningar, men också att hon skall sträva efter att vinna patienternas tillit.
416 Andersson, Ett högt och ädelt kall, s. 57-70.
417 Holmdahl, Sjuksköterskans historia, s. 32-36. Andersson, Ett högt och ädelt kall, s. 79-83.
418 Holmdahl, Sjuksköterskans historia, s. 166f. Elisabeth Hamrin, ”Det andliga arvet efter Florence
Nightingale”, i Elisabeth Hamrin (red.), Florence Nightingale – en granskning i nutida perspektiv. Stockholm 1997, s. 66ff. Rigmor Wendt, ”Et uselvisk ønske om at hjelpe”, i Regner Birkelund (red.), Omsorg, kald og kamp. Personer og ideer i sygeplejens historie, København 2002, s. 335f. Estrid Rodhe var redaktör för Svensk Sjukskötersketidning. Rodhe står i skärningspunkten mellan den äldre och den nya kallelsetraditionen.
419 Andersson, Ett högt och ädelt kall, s. 119f.
I en artikel i Tidskrift för sjuksköterskor från oktober 1939 diskuterar läkaren Albert von Rosen sjuksköterskans och läkarens uppgift vid patienters dödsläger. Han tar här upp frågan om läkaren kunde anses vara förpliktigad att underrätta en dödssjuk patient om dennes tillstånd, vilken han besvarade nekande. I vissa fall, som exempelvis då den dödssjuke behövde tid för att ordna sitt testamente, kunde detta vara befogat. Men beskedet skulle alltid ges på ett sådant sätt att patienten inte berövades allt hopp, eftersom detta bidrog till att lindra den psykiska oron och i vissa fall dessutom kunde bidra till att patienten mot alla odds
tillfrisknade. Visserligen vore det, framhåller han, önskvärt om den döende ägde en sådan själsstyrka att han eller hon kunde ta farväl av livet och av sina anhöriga på ett lugnt och värdigt sätt. Men de flesta patienter saknade enligt hans erfarenhet denna själsstyrka, och det var därför olämpligt att upplysa dem om hur allvarligt deras tillstånd var. I fråga om djupt religiösa patienter, som kunde tänkas vilja bereda sig inför döden på ett religiöst sätt, skulle läkaren från fall till fall avgöra vilken information som skulle ges. Även här gällde emellertid grundregeln att han – läkaren förutsätts vara en man – aldrig borde beröva den sjuke hoppet om att bli frisk. Men om patienten önskade bistånd av en själasörjare skulle läkaren givetvis träda tillbaka för prästen, eftersom denne bättre förstod att skänka ”tröst, hugnad och sinnesro åt den döende”. Denna fråga hade diskuterats på en konferens med präster och läkare i
Sigtuna hösten 1933, och här hade, enligt von Rosen, flera av de prästerliga deltagarna bestämt avvisat den av vissa läkare och teologer hävdade principen att den sjuke av religiösa hänsyn alltid måste få kännedom om sitt tillstånd. Man hade i detta sammanhang pekat på det tvivelaktiga värdet av en religiös dödsberedelse ”i den rena fruktans tecken.” Avslutningsvis underströk han de, som han uttryckte det, medicinsk-terapeutiska åtgärdernas betydelse vid omvårdnaden av dödssjuka patienter.420 Han skriver här:
Läkaren har även här en stor uppgift att fylla, särskilt i de fall, då den döende uppenbarligen hemsökes av lidande av fysisk eller psykisk art. Det bör nämligen anses tillhöra läkarens oavvisliga skyldighet att medelst smärtstillande och sövande medel bringa dessa patienter lindring och ro.
Morfin […] eller andra narkotika i tillräckligt stora och upprepade doser, tills effekt inträder. Ernås ej resultat med vanliga subkutana injektioner, och sådana fall kunna förekomma, böra intravenösa injektioner av somnifen eller morfin tillgripas, vilka bruka verka både snabbt och tillförlitligt.421
420 Albert von Rosen, ”Läkaren och sjuksköterskan vid patientens dödsläger”, Tidskrift för Sveriges sjuksköterskor den 22 okt. 1939, s. 477-488. I memoarverket Människan, livet och döden. Utblickar och minnesbilder (Uppsala 1954) går von Rosen mera ingående in på frågan om behandling, vård och existentiella problem i livets slutskede. Han betonar här den kristna idétraditionens betydelse för den moderna sjukvården och understryker att läkaren aldrig får ”utsläcka liv”. Vidare pläderar han för att präster i större utsträckning borde anlitas vid sjukhusen.
421 Rosen, ”Läkaren och sjuksköterskan vid patientens dödsläger”, s. 486f.
Som en sammanfattande slutsats framhöll von Rosen att läkaren i allmänhet inte borde upplysa en dödssjuk patient om att döden var förestående och att han måste tillse att den döende besparades ”onödigt” fysiskt och psykiskt lidande. Han kunde här åberopa sig på ansedda läkarkolleger i Sverige, Danmark och Tyskland, vilka kommit fram till en liknande ståndpunkt. Det är vidare intressant att notera att han, om än försiktigt, avfärdade tanken att religiösa skäl skulle kunna användas som ett argument mot denna uppfattning. I hans
framställning framstår den traditionella kristna dödsberedelsen som en visserligen vacker men krävande dödsform, som inte passade för det stora flertalet patienter. Han lyfte också fram sjuksköterskans roll vid dödslägret. Det ankom, menade han, ofta på henne om patienten kunde dö under lugna och värdiga former. Men han underströk samtidigt hennes
underordnade ställning i förhållande till. I de fall patienten frågade om sitt sjukdomstillstånd skulle sjuksköterskan aldrig på egen hand ge några besked utan alltid hänvisa till läkaren.422
Vårdvetaren Susanne Malchau har i en undersökning om vård av döende inom dansk sjukvård under perioden 1926 till 1965 visat på en liknande utveckling. Fram till 1940-talet framträder idén om ett kristet motiverat barmhärtighetsideal tydligt i de föreskrifter för omvårdnad av döende patienter som meddelas i läroböcker för sjuksköterskor. I
instruktionerna framhålls att omvårdnaden av den döende är av både fysisk och psykisk art, och sjuksköterskan uppmanas ta sig tid till att lyssna till patienten och att försöka ge tröst.
Men samtidigt understryks att religiös tröst endast fick meddelas om patienten uttryckte önskemål om detta. Sjuksköterskan skulle i sådana fall tillkalla en präst. I debattinlägg i danska sjukskötersketidskrifter från samma period kommer vårdideologins kristna prägel tydligare till uttryck. Här talades det om att sjuksköterskan med takt och finkänsla borde
”meddele Livets Ord” till sina patienter. Några av debattörerna framhöll vikten av att obotligt sjuka patienten fick veta sanningen om sitt hälsotillstånd, medan andra menade att man skulle vara återhållsam på den punkten, eftersom vissa patienter kanske inte klarade av ett sådant besked.423 I läroböcker i omvårdnad från perioden efter 1945 ligger tonvikten på den fysiska behandlingen och sjuksköterskans ställning som assistent åt läkaren betonades starkare än tidigare. Instruktionerna för omvårdnaden präglas av en strävan att göra döden så skonsam som möjligt. I artiklar i sjukskötersketidskrifter som tar upp vården av de döende framträder en viss osäkerhet inför uppgiften att vårda döende patienter. Några debattörer efterlyste en starkare prästerlig närvaro på sjukhusen. Men på det stora hela är debatten ett klart
vittnesbörd om att den kristna värdegrunden tonats ner till förmån för mer
422 Rosen, ”Läkaren och sjuksköterskan vid patientens dödsläger”, s. 486ff.
allmänhumanistiska värden som medkänsla och tjänstvillighet. I debattinlägg från början av 1960-talet ställde sig flera sjuksköterskor tveksamma till att dödssjuka patienter underrättades om sitt tillstånd.424
Det är tydligt att döden i allt högre grad kommit att framstå som något obehagligt och onaturligt, som man helst inte skulle tala om och som borde inträda så obemärkt som möjligt.
Idén om sjukvården som ett religiöst motiverat kall kom visserligen att prägla
sjukvårdsutbildningen till in på 1950-talet, och på många sjukhus erbjöds regelbundna andaktsstunder för vårdpersonal och intresserade patienter.425 Men vid det laget hade det kristna inslaget i själva omvårdnaden, vilken alltmer underordnats den medicinska
behandlingen, starkt reducerats. Samtidigt ändrade sjuksköterskerollen successivt karaktär från ett kristet kall till ett civilt yrke.426 I de riktlinjer för vård av döende som meddelas i svenska läroböcker för blivande sjuksköterskor från 1960- och 1970-talet ligger tonvikten på den fysiska omvårdnaden och det andliga inslaget har ersatts av psykologiska resonemang.427 Syftet är inte längre att ge den döende patienten religiös tröst och förbereda för mötet med Gud, utan omvårdnaden är i stället inriktad på att i möjligaste mån reducera det fysiska och psykiska lidandet i samband med livets utslocknande.