Inom ramen för en studie av tandhygienisters arbete med en etniskt mångfaldig patientkår intervjuades ett antal tandhygienister med mångårig yrkeserfaren- het. Under intervjuerna samtalade vi kring betydelsen av kultur i tandvården. Ämnet togs upp av mig utifrån artiklar som hävdar att kultur kan spela en roll inom tandvård, ibland i termer av ”kulturskillnader” och ”kulturkrockar” (se Nordenhammar 2004). Till exempel frågade jag ”har kultur någon betydelse i din behandling”. Andra exempel på frågor var:
det här som man ser i artiklar och i böcker och så - man kan se det i dagstidningar också - man pratar om ”kulturskillnader” och då har jag tänkt så här att - är det någon- ting som du som tandhygienist tycker att du behöver tänka på - är det något som är aktuellt - är det någonting som du behöver tänka på i ditt arbete?
På en sådan direkt fråga förde en tandhygienist ett längre resonemang. Jag vill speciellt uppmärksamma den dimensionering hon gör.12
C: jag tänkte om vi kunde prata om det så jag fattar lite mer - om du menar att det [kultur] har någon betydelse i din behandling - om
T: mm, nä - ibland - alltså det har ju inte med behandlingen att göra - men man ser att vissa kulturer har - till exempel bättre tandstatus än andra – skulle jag vilja säga - fak- tiskt att det är så - men det kan finnas dom som har - det finns en kultur som har väldigt mycket tandsten men dom har nästan aldrig några hål - sen finns det då andra som har väldigt mycket hål men kanske inte lika mycket tandsten - så det kan ju skilja lite grann varifrån man kommer också
11 Förmågan att ”frammana” ligger i att ett yttrandes innebörd eller betydelse delvis är underförstådd
och bygger på outtalade premisser som ligger i den kontext som yttrandet pekar ut som relevant. I ana- lysen vägs därför yttrandens pekande karaktär, deras så kallade indexikalitet, in (jfr Hertzberg 2003).
44
C: alltså rent …
T: alltså varifrån du kommer geografiskt höll jag på och säga C: på jordklotet så att säga
T: ja, nästan på - och man - hur ska jag säga - asiater har generellt sett mycket lite hål men jättemycket tandsten oftast - och då är ju frågan, varför har dom det - det vet man ju inte
C: det vet man inte
T: nä - medan då man kanske kan tänka sig lite från arabländer där ganska mycket hål - men det har ju naturligtvis, det har ju med kost och sånt och göra också - dom äter nog mer sötsaker än vad - om man tänker kineser och vietnameser dom äter ju mycket grön- saker helt enkelt - men varför dom får tandsten, det är en annan femma [småskratt och tanke paus] det är väl den skillnaden jag kan säga - men alltså hur man behandlar [pa- tienterna] om de är - det är ingen skillnad utan alla får samma basprogram kan man väl säga - det är bara det att är det en [patient] med mycket hål då tar man ju mer på den biten och är det mycket tandsten så är det ju mer rengöring då, då kanske men inte sitter och pratar om hål i tänderna precis, det är ju lite grann vilket problem man har ju
Tandhygienisten menar att hon iakttagit att patienter från olika världsdelar tycks ha olika mycket karies och tandsten i ett visst mönster. Jag hävdar att hon använder begreppet kultur närmast synonymt med ”land” eller andra geogra- fiska storheter. Begreppet används i plural form vilket i sig är det ”organizing device” (Hannerz 1:23) som kritiserats som teoretiskt problematiskt ge- nom att det framställer ”kulturer” som enheter med klara gränser. Detta är vanligt förekommande i vardagliga uttryck. Vad som är mer centralt är att hon också säger att ”kulturella skillnader” inte ger upphov till skillnader vad gäller behandling av patienten. Alla patienter får samma ”basprogram” som bygger på vetenskaplig och neutral grund, oavsett deras eventuella kulturella tillhörig- het. Kultur kan på så vis sägas uppfattas som en allmän skillnad mellan patien- ters förutsättningar som bestäms av geografisk bakgrund och skillnaden blir utjämnad genom vården. En annan tandhygienist utvecklar en angränsande tanke som gäller patienter som invandrat till Sverige; vården är densamma oav- sett var en patient kommer ifrån. Det är behandlingstakten som kan variera beroende på patienters tandvårdserfarenhet.
T: många patienter har ju inte fått så mycket tandvårdsbehandling och är ju väldigt rädda och då måste man ju behandla dom som man behandlar vilken tandvårdsrädd som helst
C: det är mycket information och…
T: ja och väldigt mycket försiktigt och inte gå på för mycket - inte göra för långa be- handlingspass och kanske gå lite försiktigare fram så man bygger upp ett förtroende, att dom känner att det här är inte farligt och sen nästa gång dom kommer och det kan var nästa behandlingsgång, det behöver inte vara under den första perioden utan det kan vara nästa, när dom kommer då kan du ju accelerera lite grann
C: så du menar inom den behandlingen, när du har 4- besök framför dig […] T: jag menar att det kan ta alla 4 besöken som vi måste gå försiktigt fram, till dom är
4
färdigbehandlade, till vi har gått igenom alla problemen en gång - för dom är ju oftast inte färdigbehandlade då. Men då är det ju det att en del av patienter är det ju socialför- valtningen som betalar och då får dom inte behandling fler gånger. Men då kan det vara så att nästa omgång när dom ska komma tillbaka kan man om dom då uppfattat det som att, lite av deras, att dom har lärt sig, och att dom då har lärt sig hur det går till här, hur jag är, dom känner mig lite grann och dom har lärt sig behandlingsgången - för du vet att det är mycket som är osäkert för folk som kommer från andra länder som aldrig har fått sånt här - och det är väldigt skrämmande ibland
C: så det är ett rätt långsiktigt arbete det du beskriver
T: det kan man ju säga eftersom problemen hos oss är ju kroniska när det gäller paro- dontit, det är kroniskt så man kan vinna på att gå långsamt fram men du får ju be- handla dom till du har fått bort det du ska bort (skratt) men det kan vara på lite längre sikt ibland
C: jag fattar
T: dom kanske ska mogna och lära sig - det vill säga lära sig hur det går till sen är det mycket lättare nästa gång
Tandhygienisten sätter i intervjun ord på den läroprocess som motsvarar den själomvandling eller subjektifiering, Foucault lyft fram som central för det ”ve- tande subjektet”. Den innebär att patienter uppfattar given information som ”lite av deras, att dom har lärt sig”och ”mognat”. Tandhygienisten säger också att hon inte upplevt något som kan uppfattas som ”kulturkrockar” men väl andra ”krockar” som inte är kopplade till invandrarskap. Hon syftar på när en patient förmedlar ”tjafsa inte så mycket om munhygien”, vilket kan artikuleras av patienter oavsett invandrarskap. Jag uppfattar att vad tandhygienisten för- medlar, är att vid behandlingen av patienter, är det primära att möta dem uti- från deras tandvårdserfarenhet, dvs. grad av insocialisering i tandvården eller subjektifieringsgrad. Hon ger uttryck för att även om tillgång till tandvård är en grundförutsättning är patientens läroprocess lika avgörande. En annan tandhygienist förmedlar samma grundinställning då vi resonerar kring om en tandhygienist behöver tänka på ”kulturskillnader”. Hon går direkt till tand- vårdserfarenhet och tar, i likhet med sin kollega ovan, fasta på att patienten behöver lära sig och att inlärningen pågår över tid. Skillnader patienter emellan ligger även i detta exempel inom kunskapens domän.
T: … om det kommer ett barn till Sverige direkt - att man inte kör hela programmet kan- ske på en gång utan man kanske får se hur han känner det och se så att han - man måste ju bygga upp ett förtroende för dom här också ju, så att dom inte bara uteblir utan att dom kommer på sina tider och lite uppfostring (skratt)
C: så svaret är alltså att annars blir det liksom en krock om du skulle liksom köra på där T: ja, jag kan inte sitta i en kvart och visa att så här att man måste borsta två gånger om dagen och - visst han måste göra det men det kanske är viktigare att han känner sig trygg i detta - om han nu har kommit hit och ska stanna i det här landet så får han ju känna sig trygg och veta att det funkar och att man kan gå hit och att man kanske bor-
4
star tänderna i alla fall - och ofta så är ju jättemycket på sådana patienter att göra så man behöver ju inte säga allting på en gång utan dom kommer ju sen
C: ja just det, då vet du att du har tid
T: ja, och då kan man ju slänga en dust var gång dom kommer
Tandhygienisten uppfattar att tandvården behöver socialisera, ”uppfostra” pa- tienten över tid. Processen implicerar utöver denna normativa dimension att ett förtroende byggs upp. Det skulle kunna upplevas som en ”krock” om institu- tionen inte tog hänsyn till att patienten är ovan vid tandvårdsinstitutionen. Med beaktande av att professionalitet innefattar en förmåga att inge förtroende och skapa tillit i det personliga mötet, gestaltar tandhygienisten sin professio- nalitet genom att förlägga sina funderingar kring kultur, på en nivå som hand- lar om en patients relation till tandvård och kunskap och därmed patientens grad av ”vetande subjekt”. En patients eventuella kulturella värderingar och normer som avviker från de professionella ses som möjliga att informera bort. De går att överskrida genom förmedling av kunskap. Denna förmedling sker genom interaktivt uppnådd intersubjektiv förståelse. Precis som kollegan i ex- emplet ovan använder hon ett moraliskt språkbruk med övertoner kring ut- veckling. Patienter kan uppfostras och de kan mogna.
Tandhygienisten i nästa exempel resonerar i samma riktning. Hon tar upp ett problem hon har upplevt kring inbokande tider och hon menar att patienter lär sig över tid.
det här med - passa tider - där är en sak som kan vara ett problem - ibland kommer [patienten] - som skulle varit här tio över nio - och så kommer man halv tio - ”nu är jag här” - ”men jag kan inte ta emot dig nu” - ”men varför det - jag är ju här nu” - då får man ju förklara ”vi har vissa tider vi måste hålla - vi har andra patienter - vi kan inte ta in dig nu” och så vidare - att där är liksom - kanske lite grann i deras kultur att tid är inte lika viktigt som det kanske då är - men då får man lära sig att man måste komma i tid - annars får man inte komma in.
Tandhygienisten ger uttryck för en förståelse av patienters avvikelse från insti- tutionella normer och värderingar i termer av kultur. Hon menar att ett sätt att handla, i detta fall i förhållande till bokade tider kan vara ”kanske lite grann i deras kultur” och läras om i möte med organisationen. Utöver detta nämner tandhygienisten bland annat rutiner kring betalningen, att ringa återbud och ”straffavgift” vid uteblivande. Hon ser det som att patienten behöver bli infor- merad om hur tandvårdsystemet fungerar och innan patienten lärt sig detta kan det bli missuppfattningar, diskussioner och till och med konfrontationer.
4 I nästa exempel hör vi hur en annan tandhygienist menar att hon kan se skillnader i mönster när det gäller att söka tandvård. I linje med vad andra in- tervjustudier med vårdpersonal utförda i Sverige har tagit upp, uppfattar hon att invandrade patienter söker vård i ett mönster som hon antar kan ha kultu- rella orsaker (Lövgren och Runfors 13; Lukkarinen Kvist 2001:33). Tandhy- gienisten här nedan säger dels att invandrade patienter kan ha behov av mer information för att gå in i tandvårdens förebyggande kallelsesystem, dels att samma patienter tenderar att söka akut (jfr Karlberg 2004).
T: ett exempel är ju då om jag rekommenderar att komma tillbaka efter ett halvår eller att ”nu får du gå till tandläkaren” då ofta har dom ju inte rutin på det utan man går när man har ont
C: ja
T: man går inte för att höra att man är frisk. Det är en stor grej som jag mycket väl kän- ner till - och då kan man ju liksom ta med det - alltså förklara varför jag tycker, alltså lite extra om du förstår vad jag menar
C: jag tror jag gör det - i vilka lägen är det du förklarar lite extra då till vilka patienter T: ja de är ju då om dom har haft väldigt djupa fickor - då vill man ju - eller om de är en tandlossningspatient så ska dom ju komma på kontroll
C: är det patienter från andra länder då som du måste förklara detta för eller
T: ja det kan vara från Europa eller Sydamerika eller från Asien eller någonting som ju har en helt annan – vana vad det gäller att då och besöka speciellt tandläkaren men även alltså att gå till doktorn - man går till doktorn för minsta lilla - det här med egen vård och profylax det existerar ju inte va
C: om tandvård menar du eller generellt T: jag menar generellt ja
Vad som är av mer intresse är att tandhygienisterna menar att kultur har inget med behandlingen att göra eller som en tandhygienist uttryckte det, att hon ”drar alla över en kam”. Tandhygienisterna ser tandvården som icke-kulturell och neutral och verksam endast utifrån en vetenskaplig status. Samtidigt har den en direkt knytning till Sverige och svensk tandvård som inte begreppslig- görs i kulturella termer. I den mån kulturella aspekter aktualiseras i intervjuerna är det för att framställa något som problematiskt i relation till tandvård. Jag vill ändå inte hävda att tandhygienisterna talar om sina patienter som att de har en kulturell tillhörighet som är totalt bestämmande för deras beteende. I stället tycks de utgå från att information från tandvårdens sida kan förändra vanor kring munhygien och ätande i den mån det är aktuellt. ”Man ser olika på sa- ker” säger en tandhygienist och avser att handla ”godis” till barn som skriker i en affär och då ”försöker man få in ett nytt sätt att tänka” kring detta.
4
En annan tandhygienist säger
det är många som kommer, alltså invandrare med små barn som kanske mammorna och papporna har varit i Sverige länge, deras barn är hur fina som helst [i munnen].
De har förändrat sitt beteende till följd av tandvårdens kunskapsförmedling. Mot denna bakgrund vill jag påstå att tandhygienisternas sätt att relatera till patienterna med utländsk bakgrund är komplext. I intervjuerna resonerar tandhygienisterna kring kultur i förhållande till invandrade patienter på ett gränssnitt mellan tandvårdsorganisationen och patientens livsvärld eller med Habermas ([12]1:130) ord ”det situationsrelevanta utsnittet av livsvärl- den”. Med andra ord; i den mån begreppet kultur utgör en förståelseram gäller det en bestämd beröringspunkt mellan patientens beteende och tandvårdsorga- nisationens normer och kunskapssystem. Själva gränssnittet uttrycks i mora- liska ordalag, patienter lär sig, mognar och uppfostras. Tandvården i sin tur, framställs av tandhygienisterna som en vetenskaplig och därmed neutral in- stans som genom rådgivning, information och behandling påverkar och för- ändrar patientens beteende och vanor (jfr Lövgren och Runfors 13). Detta innebär att invandrade patienters beteende som avviker från de institutionella normerna betecknas som styrda av kulturella normer och värderingar och att dessa kan mötas med, och även förändras av professionella och neutrala kun- skaper (jfr Hörnfeldt 2002). På så vis framträder en dynamik i vilken moraliska gränser uttrycks som kulturella gränser.