En internationell genomgång av aktuell forskning om vad som är evidens-baserade alkoholförebyggande åtgärder (5) visar följande: Flera av de mest effektiva insatserna bedrivs på nationell nivå. I Sverige gäller det åtgärder som begränsar alkoholens tillgänglighet, i första hand genom höga skatter, statligt detaljhandelsmonopol med begränsade öppettider och åldersgränser för inköp och servering på restauranger. Andra insatser där ansvaret i Sverige ligger på kommunal nivå är begränsningar av antalet serveringstillstånd och öppettider för restauranger i kombination med restaurangernas tillämpning av Ansvars-full alkoholservering19 och kommunernas tillsyn20. Även låga promillegränser i trafiken och polisens nykterhetskontroller ingår och kombineras i Sverige allt oftare med insatser enligt SMADIT-modellen21. Också för att inom hälso- och sjukvården bedriva tidiga interventioner för personer med riskbruk av alko-hol och specialistbehandling av personer med beroende finns god evidens. I Sverige har på senare år Riskbruksprojekt på både nationell och regional nivå bidragit till utveckling av det alkoholförebyggande arbetet inom i första hand primärvården.
Enligt Babor et al (5) har upplysning och opinionsbildning inklusive skolbase-rade program och familjeprogram möjligen blygsamma men knappast varaktiga effekter. En vanlig uppfattning är att det ändå finns skäl att bedriva insatser inom detta område för att ge såväl ungdomar som vuxna en grund för informe-rade val och för att motivera och upprätthålla en restriktiv alkoholpolitik.
Babor et al (5) konstaterar att det finns evidens för att omfattande restriktio-ner när det gäller marknadsföring kan bidra till att senarelägga alkoholdebuten och minska konsumtionen bland ungdomar. Ett ännu olöst problem är hur
19 Med Ansvarsfull alkoholservering avses att upprätthålla ålderskontrollen och att inte servera redan berusade personer. I Stockholms län arbetar restauranger i de flesta kommuner sedan många år med denna metod som omfattar utbildning, tillsyn och samverkan
20 I Ansvarsfull tillståndsgivning följs alkohollagstiftningen och tas hänsyn som avser att minska alkoholens skade-verkningar. För att stödja beslutande politiker erbjuds i Stockholms län sedan 2009 utbildningar i denna metod.
21 SMADIT (Samverkan mot alkohol och droger i trafiken) är ett samarbete mellan i första hand Trafikverket, Polisen samt landstinget och kommunerna i länet och innebär att de som kör ratt- eller drogfulla omgående erbjuds behandling.
restriktioner ska kunna utformas så att de blir verkligt effektiva och inte kan kringgås av alkoholindustrin.
Myndighetssamverkan i länet
I Stockholms län liksom i hela landet delas ansvaret för genomförande av al-kohol- och drogförebyggande insatser av många aktörer på nationell, regional och lokal nivå. I den samlade nationella strategin för ANDT22-politiken för åren 2011–2015 (16) fastslås det övergripande målet: Ett samhälle fritt från narko-tika och dopning, med minskande medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och med ett minskat tobaksbruk.
I länet har Länssamarbetsgruppen för ANDT-prevention i Stockholms län – en samverkan mellan Länsstyrelsen i Stockholms län, Polisen, Stockholms läns landsting och Tullverket – gemensamt tagit fram en verksamhetsplan för 2011 (17) som baseras på den nationella ANDT-strategin. Där beskrivs hur de för att bidra till ett effektivt ANDT-förebyggande arbete i länet samarbetar och sam-ordnar sina insatser. Avsikten är att under året involvera fler aktörer och att ta fram en ny handlingsplan för perioden 2012–2015.
I Länssamarbetsgruppens verksamhetsplan för 2011 nämns bland övergripan-de insatser spridning av övergripan-den nationella ANDT-strategin till regionala och munala aktörer genom en regional konferens och korta utbildningar av kom-munledningar, omvärldsbevakning genom redovisning av olika undersökningar om utvecklingen på ANDT-området bland vuxna och ungdomar i länet, gransk-ning av lokala samverkansformer i form av chefssamråd23 och samarbetsavtal samt forum för erfarenhetsutbyte med nätverksträffar24 och metodseminarier.
Dessutom har under 2011 insatser inom fyra av de sju målområdena i den nationella ANDT-strategin (16) prioriterats.
Inom Målområde 1 Tillgång till narkotika, dopning, alkohol och tobak ska minska satsas på att utveckla och sprida de ovan nämnda tillgänglighets-begränsande metoderna Ansvarsfull alkoholservering (AAS) som utvecklats av Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem (STAD) inom Centrum för Psykiatriforskning (CPF) och Ansvarsfull tillståndsgivning som utvecklats av Länsstyrelsen i samråd med STAD. Vidare ska en metod liknande AAS för to-baksområdet utvecklas och två undersökningar om ungas attityder och tillgäng-lighet till tobak samt rökning på skolgårdar genomföras. Också insatser för ef-fektiv brottsbekämpning av illegal handel av tobaksprodukter ska genomföras.
Insatserna inom Målområde 3 Antalet barn och unga som börjar använda narkotika och dopningsmedel eller debuterar tidigt med alkohol eller tobak ska successivt minska genomförs i nära samarbete med Statens folkhälsoinsti-tut (FHI) och de tre storstadslänen. Kampanjen Tänk Om riktar sig till tonårs-föräldrar som uppmanas att inte köpa ut alkohol och att prata med sina ungdo-mar om alkohol. En förstudie som ska leda till kommunikationsinsatser riktade till unga vuxna i syfte att minska utköp av alkohol till minderåriga planeras liksom metodutveckling då det gäller cannabisprevention.
22 ANDT står för alkohol, narkotika, dopning och tobak.
23 I chefssamråden som syftar till att utveckla det strategiska brottsförebyggande arbetet ingår bland annat polismästardistrikten, socialtjänsten, skolan och hälso- och sjukvården.
24 I nätverksträffarna deltar kommunala preventionssamordnare, alkohol- och tobakshandläggare samt brottsförebyggande poliser.
Då det gäller Målområde 4 Antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopning eller tobak ska suc-cessivt minska fokuseras på fortsatta insatser för tidig upptäckt och rådgiv-ning inom primärvården när det i huvudsak gäller vuxna och inom högskolor och universitet när det gäller unga vuxna. Insatser har i båda fallen utvecklats inom det nationella Riskbruksprojektet på FHI och i det förstnämnda fallet även inom SLL:s Riskbruksprojekt (se nedan). Dessutom ska försöksverksam-het inledas med sociala insatsgrupper som ska identifiera och stödja unga som riskerar att rekryteras till eller vill hoppa av från kriminella nätverk. Samverkan sker i detta fall med bland andra socialtjänsten, skolan, polisen, kriminalvården och beroendevården.
Inom Målområde 6 Antalet döda och skadade på grund av sitt eget eller andras bruk av alkohol, narkotika, dopning eller tobak ska minska ska imple-mentering och spridning av Kronobergsmodellen25 följas upp och arbetet med den ovan nämnda SMADIT-metoden fortsätta att utvecklas och spridas.
Alla kommuner i länet och Stockholms läns landsting står bakom en policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende som antogs 2008 (18). I policyn anges parternas men även andra aktörers ansvar, hur samverkan ska gå till och viktiga förutsättningar för detta (bland annat att riskbruk ska upptäckas tidigt). Ett antal riktlinjer för olika målgrupper anges: 1) Insatserna ska anpas-sas till de olika behov som finns bland män och kvinnor och i olika åldrar; 2) Insatser för gravida ska fokusera på barnet; 3) Barn till föräldrar med missbruk måste uppmärksammas tidigt; 4) Missbruk bland unga ska förhindras; 5) Insat-serna för personer med komplexa vårdbehov ska vara samordnade och samti-diga; 6) Underhållsbehandling för opiatberoende ska erbjudas och 7) Krafttag ska tas för hemlösa med missbruk.
Insatser inom landstinget
I den Folkhälsopolicy för Stockholms läns landsting som antogs 2005 (19) är ett av målen Hälsosamma levnadsvanor. Landstingets verksamheter ska bland annat stödja individer att göra hälsosamma val och tillägna sig långsiktigt goda levnadsvanor, främja hälsosamma och motverka skadliga levnadsvanor, stödja utvecklingen av goda levnadsvanor hos barn och unga samt samverka med andra aktörer för bättre levnadsvanor. En central strategi är en mer hälsofräm-jande hälso- och sjukvård.
Den första handlingsplanen för Folkhälsopolicyn som avsåg prioriterade in-satser 2008–2010 (20) är nu under omarbetning och den ny versionen kommer att gälla de insatser som ska prioriteras 2012–2014. Under målet Hälsosamma levnadsvanor sägs bland annat att hälso- och sjukvården ska omsätta Social-styrelsens kommande nationella riktlinjer (21) i praktisk verksamhet26, genom kommunikationsinsatser inspirera och motivera invånarna att själva förbättra sina levnadsvanor27 samt att landstinget aktivt ska medverka i länets ovan nämnda ANDT-strategi.
25 Kronobergsmodellen är en metod för att minska våld bland unga i offentliga miljöer genom att polisen upp-märksammar deras alkoholkonsumtion i dessa miljöer, förverkar alkoholen och spårar varifrån den kommer samt kontaktar föräldrar och socialtjänst.
26 Riktlinjerna avser bland annat riskbruk av alkohol och kommenteras i det följande.
27 Insatserna ska gälla samma levnadsvanor som Socialstyrelsens kommande nationella riktlinjer.
En stor satsning pågår sedan 2006 för att inom ramen för SLL:s Riskbrukspro-jekt utveckla det alkoholförebyggande arbetet inom primärvården28. Projektet samordnas inom ett av SLL:s uppdrag till Karolinska Institutets folkhälsoakade-mi (KFA) och omfattar dels professionsbaserade delprojekt för olika kategorier läkare och sjuksköterskor på Centrum för allmänmedicin (CeFAM), för personal inom Mödrahälsovården, Barnhälsovården och på Ungdoms- och Sesammot-tagningarna, dels ett delprojekt där STAD riktar sig till hela vård centraler.
I sin utvärdering av insatserna i det nationella och de regionala Riskbrukspro-jekten under 2006–2010 konstaterar FHI att syftet uppnåtts: De kompetens-höjande och andra aktiviteter som genomförts har bidragit till att personalen fått ökad tilltro till sin förmåga att diskutera alkohol och till sina möjligheter att påverka patienters alkoholvanor (22). Finansieringen av SLL:s Riskbrukspro-jekt delades tidigare mellan FHI och SLL men när det fortsätter under 2011 är det helt landstingsfinansierat.
Socialstyrelsen kommer i december 2011 att presentera den slutliga versionen av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder som presen-terades i en remissversion 2010 (21). Riktlinjerna berör förutom alkohol även tobak, fysisk aktivitet och matvanor och de gäller hela hälso- och sjukvården.
I såväl den nationella ANDT-strategin (16) och Missbruksutredningens slut-betänkande (23) som i SLL:s budget för 2012 (24) och Handling för hälsa 2012–2014 sägs att riktlinjerna ska implementeras.
De senaste årens riskbruksarbete kan förväntas bidra till implementeringen av riktlinjerna på alkoholområdet. Inom SLL finns dessutom särskilda resurser som även de kan förväntas bidra till implementeringen: Det internetbaserade självhjälpsprogrammet Alkoholhjälpen29 och Alkohollinjen30 som erbjuder stöd per telefon för personer som vill förändra sina alkoholvanor och för anhöriga som båda har nationella uppdrag. Dessutom vänder sig den nystartade verk-samheten Riddargatan 1 till personer som i öppenvård vill ha stöd för att för-ändra sina alkohol- och drogvanor31.
Insatser i kommunerna
Sedan början på 2000-talet har ett systematiskt alkohol- och drogförebyggande arbete utvecklats i länets kommuner med primärt fokus på insatser för ung-domar och på senare år i ökande grad även föräldrar samt tillsynsverksamhet.
Även här har statliga projektmedel utgått under flera år men i ökande grad fi-nansierar kommunerna själva det lokalt förebyggande arbetet. Sedan 2008 sker den regionala samordningen av stödet till kommunerna via den statligt finan-sierade länssamordnarfunktionen på Länsstyrelsen som också har en central roll i den ovan beskrivna myndighetssamverkan som sker inom ANDT-området.
Enligt uppgifter insamlade för FHI:s Länsrapport 2010 hade 20 av
kommuner-28 Det nationella Riskbruksprojektet på FHI som pågick till 2010 hade även delprojekt för företagshälsovården och högskolor och universitet.
29 Alkoholhjalpen.se ägs av FHI men drivs sedan 2011 av Beroendecentrum Stockholm.
30 Alkohollinjen 020-84 44 48 (vardguiden.se/alkohollinjen) är en del av Samhällsmedicinska kliniken på Karolinska universitetssjukhuset men drivs från KFA.
31 Riddargatan 1 består av Mottagningen för alkohol och hälsa för personer med ordnad social situation (riddargatan1.se) samt Livsstilsmottagningen för unga vuxna mellan 18 och 30 år (livsstilsmottagningen.se).
Verksamheten är en del av Beroendecentrum Stockholm.
na i Stockholms län32 ett alkohol- och drogpolitiskt handlingsprogram som i de flesta fall antagits 2005 eller senare. Lokal preventionssamordnare med något varierande uppdrag men alltid inkluderande alkohol, narkotika och tobak men i vissa fall inte dopning fanns i 22 av kommunerna (i Stockholms stad fanns preventionssamordnare i alla stadsdelar). De insatser som kommunerna oftast rapporterade att de genomfört under 2010 riktades mot ungdomar eller deras föräldrar: Informationsutskick och åtgärder mot langning (22 kommuner), åtgärder för att upprätthålla åldersgränser vid försäljning av alkohol (och tobak) och anordnande av drogfria aktiviteter (20–21 kommuner) samt föräld-raprogram om alkohol och droger i grundskolans årskurser 6–9 (19 kommu-ner). De tillgänglighetsbegränsande åtgärder som genomfördes rörde i huvud-sak implementering av Ansvarsfull alkoholservering (20 kommuner). Dessutom bedrevs aktivt arbete mot media för att fästa uppmärksamhet på alkohol- och drogfrågor (19 kommuner).
Preventionssamordnarna deltar i det regionala nätverket Spindelklubben som erbjuder kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte och som samordnas inom länssamordnarfunktionen på Länsstyrelsen i samarbete med KFA och Utvecklingsenheten i Stockholms stad. Samordnarna arbetar dessutom ofta tillsammans med andra lokala aktörer i mindre lokala nätverk. Några ansvarar för tillsyn gällande folköls- och tobaksförsäljning och flera deltar i det lokala brottsförebyggande arbetet.
32 Av länets 26 kommuner deltog 23 och 22 av dem besvarade alla frågorna.
Referenser
1 Hälsoenkät 2010. En undersökning om hälsa och levnadsförhållanden i Stockholms län.
2 Ramstedt M, Boman U, Engdahl B, Sohlberg T, Svensson J. Tal om alkohol 2010. En statistisk årsrapport från Monitorprojektet. Stockholm: SoRAD (Forskningsrapport nr 60), 2010.
3 Specialanalyser från Monitorprojektet avseende alkoholvanor i befolkningen i Stockholms län 2004–2010.
4 Alkoholstatistik från www.sorad.su.se.
5 Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, Grube J, Hill L, Holder H, Homel R, Livingston M, Österberg E, Rehm J, Room R, Rossow l. Alcohol: No ordinary commodity – Research and public policy.
Oxford, UK: Oxford University Press, 2010.
6 Andréasson S, Allebeck P. Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alko-holens positiva och negativa effekter på vår hälsa. (R 2005:11). Stockholm:
Statens folkhälsoinstitut, 2005.
7 Sandahl J, Cannertoft C. Frågornas ursprung – Teoretiska och empiriska utgångspunkter för Stockholmsenkäten. I Stockholmsenkäten rapport 2009:1. Socialtjänst och arbetsmarknadsförvaltningen, Preventionscentrum Stockholm, Stockholms stad, 2009.
8 Skolelevers drogvanor 2010. (Rapport 124). Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), 2010.
9 Några resultat från skolundersökningarna i årskurs 9. (Pressmeddelande 2011-07-05.) Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplys-ning (CAN), 2011.
10 http://www.stockholm.se/Fristaende-webbplatser/Fackforvaltningssajter/
Socialtjanstforvaltningen/ Forebyggande-arbete/Kunskapsbaserad-preven-tion/Stockholmsenkaten/Stockholmsenkaten-2010/
11 Cannertoft C, Sandahl J. Droger, brott och trygghet – ett urval resultat av 2010 års Stockholmsenkät (2011), Socialförvaltningen, Utvecklingsenheten, Stockholms stad, 2011.
12 http://www.lansstyrelsen.se/stockholm/stockholmsenkaten
13 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997. Systematisk förteck-ning. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996.
14 Statistiska Centralbyrån, http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp, 2011.
15 Socialstyrelsen: http://www.socialstyrelsen.se/Statistik/statistikdatabas/
index.htm, 2011.
16 En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken.
Regeringens proposition 2010/11:47, 2010.
17 Verksamhetsplan 2011. Länssamarbetsgruppen för ANDT-prevention i Stockholms läns. Länsstyrelsen i Stockholms län, Polisen, Stockholms läns landsting, Tullverket, 2011.
18 Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende. Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län. Stockholm:
Kommunförbundet Stockholms Län och Stockholms läns landsting, 2008.
19 Folkhälsopolicy för Stockholms läns landsting. Stockholm: Stockholms läns landsting, 2005.
20 Handling för hälsa. Handlingsplan för landstingets folkhälsopolicy 2008–2010. Stockholm: Stockholms läns landsting, 2008.
21 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor – stöd för styrning och ledning 2010. Prelimi-när version. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010.
22 Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård. Riskbruksprojektet – bak-grund, strategi och resultat. (nr. R 2010:05). Östersund: Statens folkhälso-institut, 2010.
23 Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansva-ret. Slutbetänkande av Missbruksutredningen. Statens Offentliga Utredning-ar, (SOU 2011:35), 2011.
24 Mål & Budget 2012 med planår 2012–2014. (Majoritetens budget).
Stockholm: Stockholms läns landsting, 2011.