Förändring av hälso- och sjukvårdens språkbruk
Under de sista decennierna på 1900-talet och i början av 2000- talet är det uppenbart att det inom allt fler samhällsområden sker en ut-veckling mot en ökad användning av marknadens och näringslivets språkbruk och praktik. Ord som privatisering, valfrihet, kundservice och management sprids brett under slutet på 1900-talet (Forsell &
Jansson 2000, s. 150–151). Norman Fairclough (1995, s. 131) talar om att det sker en marknadisering av samhället i västvärlden, vilket betyder att stora delar av samhället likställs med marknader. Utveck-lingen äger rum inom sektorer som energi, finans, telekommunika-tion och post, men även inom utbildning och sjukvård, verksamheter som huvudsakligen drivs i offentlig regi. Även politiken tar till sig marknadsspråket (Fairclough 2000). Marknadiseringen av samhället illustreras av att köp- och säljrelationer introduceras mellan och inom organisationer (Forssell & Jansson 2000, s. 12, 24). Den medför även en ökad användning av ett ekonomiskt språkbruk med ”företagsord”
och ”management” i offentlig verksamhet (ibid).
Det ändrade språkbruket avslöjar hur marknads- och management-tänkandet sprids och legitimeras. Ett exempel på denna
spridnings-process är att ordet ”kund” börjat användas för att beteckna den vård-sökande. Tidigare har man i allmänhet benämnt den person som vän-der sig till sjukvården med ordet patient, som kommer från latinska patior som betyder lida, tåla och uthärda. Även ordet klient används i psykiatrisk och social verksamhet.
Förändringen i språkbruket antyder att det skett en gradvis föränd-ring i synen på den vårdsökande, från någon som väntar tålmodigt till någon som aktivt söker vård, ställer frågor och medverkar i vården, som en kund. Hur denna förändring har skett diskuteras i nästa av-snitt.
Hur kunde förändringen av språkbruket ske?
Hälso- och sjukvårdens språkbruk har, som exemplet ovan visar, ge-nomgått en förändring, som en följd av en bred spridning i samhället av marknads- och managementdiskurser. En diskurs som i betydande grad påverkat utvecklingen är en marknadsdiskurs, som fört med sig att begrepp som valfrihet, vårdgaranti och vårdpeng numera används inom sjukvården i Sverige (Nordgren 2003). Utvecklingen har hu-vudsakligen skett i samstämmighet mellan de politiska partierna, även om visst motstånd förekommit, vilket jag tolkar som uttryck för marknadsdiskursens makt att påverka den politiska diskursen (ibid).
Parallellt med spridningen av marknadsdiskursen har ett individu-ellt rättighetstänkande, en rättighetsdiskurs, präglat sjukvården un-der 1990-talet. Det skrivs t.ex. i den ändrade Hälso- och sjukvårds-lagen från 1999 (Sahlin 2000) att patienten har rätt att välja läkare och behandling.
Även Service Managementdiskursen, som jag kommer att koncen-trera min framställning kring i denna artikel, har under slutet av 1990-talet spelat en framträdande roll i hälso- och sjukvården.
De tre nämnda diskurserna, som ryms inom ett ekonomiskt tanke-system som kalkylerar med att människor vill agera som kunder i var-dagen, har påverkat den rådande samtalsordningen inom hälso- och sjukvården och bidragit till att förskjuta patientens ställning i rikt-ning mot en kundposition (Nordgren 2003).
Genom Service Managementdiskursens utbredning den senaste tju-goårsperioden, via akademiker, konsulter och chefer i sjukvården, har det blivit accepterat att tillämpa ett servicetänkande inom hälso- och sjukvården. Det har också blivit mindre kontroversiellt att benämna
den vårdsökande som kund i sjukvården, dock gäller detta inte i be-handlingssituationer (Nordgren 2003, s. 164).
Enligt företagsekonomer som Evert Gummesson, Richard Nor-mann och Christian Grönroos, som har sin hemvist i Service Manage-ment, är det lämpligt att använda termen kund för den vårdsökande.
Grönroos skrev redan 1988 i boken Service Management i den offent-liga sektorn att användaren av offentlig service, dit sjukvården hän-förs, är kund (se även Grönroos 2002, s. 205). Gummesson (2002, s.
151) hävdar att servicemötet är tillämpligt på den offentliga sektorns serviceverksamheter och att möten där handlar om marknadsföring, interaktion och samproduktion. Han skriver att sjukvårdens patient–
läkarmöte bör betraktas som en interaktion som utgör en del av ett servicemöte där läkaren ses som frontpersonal och patienten som kund (ibid, s. 89). Normann går ett steg längre och hävdar att i ett värde-skapande möte i vården skapas hälsovärden genom en unik kombina-tion av de resurser och kompetenser som vården förfogar över och in-dividens behov, värderingar, kompetenser samt nätverk (Levin & Nor-mann 2000, s. 65).
Spridningen av marknads- och Service Managementdiskurserna till sjukvården har, som jag nämnt ovan, röjt väg för att den vårdsökandes ställning förskjutits i riktning mot en kundposition (Nordgren 2003). Konstruktionen av en kundposition bygger på antagandet att kunder har förmåga att göra egna val och har en vilja att vara självsty-rande. Detta betyder att människor antas skaffa sig kunskap om sin hälsa och om behandlingsalternativ, reflektera över dem, välja alterna-tiv och medverka i vården av sig själv, dvs. uppträda så som en kund förmodas göra.
Kundens möjlighet att påverka sjukvården sker även indirekt, ge-nom att hon besvarar olika enkäter, initierade av sjukvårdsledningen.
Kunden spelar då en roll som sjukhusledningens ”deltidsanställda medarbetare” (Gummesson 2002, s. 91) med uppgift att ge ledningen stöd i kontrollen av de professionella (Manley 2001; Söderström et. al 2001, s. 133). De professionella utsätts för kundens blick samtidigt som de utsätter kunden för den medicinska blicken36. Jag misstänker att en del av det motstånd som läkare visat mot att använda kundbe-greppet i hälso- och sjukvården kan ha ett samband med den ökade kundmakten (Nordgren 2003, s. 176).
Styrning och prioritering: En motdiskurs formeras på 2000-talet Som en reaktion mot att ge den vårdsökande mer kundmakt i början av 2000-talet försöker landstingen reglera och standardisera service och servicenivå till de vårdsökande37. Det framträder därigenom en motdiskurs som tycks gå emot den ursprungliga kunddiskursen. Mot-diskursen består av olika styrningstekniker som sjukvårdsupplysning, remissförfarande och prioritering.
Ett sätt att åstadkomma standardisering handlar om att styra de vårdsökande till att initialt alltid kontakta landstingets sjukvårds-upplysning, vars uppgift är att ge råd per telefon till den vårdsökande.
De vårdsökande upplyses om ”rätt vårdnivå” för dem. Att praktiskt få hjälp med att boka en läkartid ingår inte i sjukvårdsupplysningens uppgift. Sjukvårdsupplysningen kan beskrivas som landstingets styr-åtgärd som syftar till att hindra den vårdsökande från att nå direkt tillgång till specialistsjukvård. På 1980-talet talades det om Leon-principen38. Sjukvårdsupplysningen utgör idag, på liknande sätt som Leon gjorde på 80-talet, ett försök att styra graden av tillgänglighet i vården. Friheten att välja sätts därmed ur spel och i stället utövas kundservice till de vårdsökande på ett mer standardiserat sätt, en tan-ke som ligger i linje med vissa, men inte alla, resonemang inom Ser-vice Managementdiskursen.
Ett annat sätt att standardisera verksamheten handlar om att lands-tingen återinför remisstvånget till specialistvård. Avsikten med re-misstekniken är att styra, dvs. tvinga, den vårdsökande att först vända sig till primärvården, som skriver en remiss, som fungerar som en dörröppnare eller biljett till att få träffa sjukhusets specialistläkare.
Ett tredje sätt att styra sjukvård handlar om att prioritera så att de mest sjuka får vård först. Detta görs genom att öppet redovisa och tillämpa prioriteringslistor som anger vilka diagnoser som ska be-handlas, respektive vilka som inte ska behandlas av landstingen. I praktiken innebär detta förfaringssätt att landstingen öppet sätter gränser för vilken vård som det allmänna åtar sig. Den vård som inte prioriteras av landstinget, utan väljs bort, får den vårdsökande an-tingen själv betala för eller avstå ifrån. På akutmottagningar tillämpas prioritering oftast på ett aktivt sätt.
Jag konstaterar att landstingen, i början av 2000-talet, börjar tillämpa styrningstekniker i syfte att reglera tillgängligheten till spe-cialiserad sjukvård. Konsekvensen blir att diskursen om valfrihet och
kundmakt möts av strömningar som tillsammans formerar en motdis-kurs som inskränker på valmöjligheterna i sjukvården. Syftet är att styra den vårdsökandes process.