Framtidens vård

Svensk sjukvård har i historiskt perspektiv dominerats av invester- ingar i specialistvård och akutsjukhus. Även om primärvården har en central roll i hälso- och sjukvården vänder sig en stor andel av pati- enterna till andra vårdnivåer, till exempel akutmottagningar, på grund av bristande tillgänglighet på andra vårdinstanser.

Riksdagen antog 2018 regeringens proposition Styrande princi- per inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83). I propositionen uttalar regeringen att svensk hälso- och sjukvård behöver omstruktureras för att åstadkomma ökad kvalitet, bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande sam- tidigt som patientens behov sätts i centrum. En viktig del i omstruk- tureringen är att göra primärvården till den tydliga basen i hälso- och sjukvården. Mer resurser behöver föras över till primärvården. I pro- positionen bedömer regeringen att alla vårdens intressenter och aktö- rer bör sträva åt samma håll i omstruktureringen av hälso- och sjuk- vården. En förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 An tal d is p o n ib la vår d p lat ser p er 1 0 0 0 in vån ar e An tal d is p o n ib la vår d p lat ser

Antal disponibla vårdplatser

Antal disponibla vårdplatser i specialiserad somatisk vård per 1 000 invånare Antal dsponibla vårdplatser i specialiserad psykiatrisk vård per 1 000 invånare

De här ambitionerna är inte nya. Redan under 1970-talet uttala- des behovet av en förändrad vårdstruktur mot ökad öppenvård och minskad slutenvård. Förändringen ansågs vara mycket komplicerad och bedömdes pågå under en längre tidsperiod. Med hänsyn till bland annat ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården ansågs det då vara viktigt att arbetet bedrevs väl samordnat.

Parallellt med omställningen till en vidareutvecklad nära vård har en ny besluts- och arbetsprocess för den nationella högspecialiserade vården lagts fast och började gälla från den 1 juli 2018. Socialstyrel- sen ska i detta arbete också analysera konsekvenserna för akutsjuk- vården. Frågan om nivåstrukturering och koncentration av vård på regional nivå är mycket nära kopplat till detta.

Framtidens vård ställer stora krav på omställning inom hälso- och sjukvården liksom på ett nytt synsätt hos aktörerna i hälso- och sjuk- vårdssystemet. Det ställer också krav på förändrad inriktning och omfattning på investeringar i olika delar av hälso- och sjukvården.

Digitalisering och ny teknik i vården

Utöver strukturförändringar påverkas hälso- och sjukvården också av digitalisering och ny teknik. För att kunna möta de höga förvänt- ningar som ställs på sjukvården, i dag och i framtiden, måste digitali- seringens möjligheter tillvaratas på bästa sätt. Det kan handla om att ny teknik (bland annat AI) bidrar till nya arbetssätt inom hälso- och sjukvården, att mer vård utförs i hemmet och att patienter i högre grad kan ta ansvar för sin egen vård.

Som ett led i att stärka samordningen inom e-hälsoområdet har staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), numera Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ingått en överenskommelse om Vision e-hälsa 2025. Överenskommelsen har konkretiserats i en ge- mensam handlingsplan som beskriver hur det gemensamma arbetet på e-hälsoområdet ska utformas, styras och drivas framåt. En gemen- sam nationell styr- och samverkansorganisation finns etablerad. För 2018 har en plan arbetats fram i den nationella styr- och samver- kansorganisationen som beskriver vilka initiativ som arbetet inom de tre insatsområdena regelverk, standarder och enhetligare begrepps- användning ska fokusera på. Bland annat har ett nationellt forum för standardisering inom e-hälsoområdet etablerats.

Utmaningen när det gäller digitalisering och ny teknik inom vår- den är dels att förstå hur framtidens sjukvård kommer att påverkas av ny teknik, dels att se hur den nya tekniken påverkar behovet av inve- steringar i fysiska vårdinrättningar.

Patientens möjlighet att göra egna val

Vårdval, eller hälsoval, har funnits i hälso- och sjukvården under lång tid. I början av 1990-talet införde flera landsting möjlighet för patien- ter att välja vårdgivare. Sedan 2010 är vårdval i primärvården obligato- riskt för alla regioner. Respektive region ska organisera primärvården så att medborgarna kan välja mellan olika utförare. Utformningen av vårdvalen innebär etableringsfrihet för aktörer som uppfyller av regi- onen uppställda krav. Flera av de nuvarande regionerna inför nu även vårdval inom specialiserad vård.

Vårdvalen syftar till att stärka patienternas valmöjligheter. Ur en teoretisk utgångspunkt innebär konkurrensen mellan vårdgivare en strävan att uppfylla patienternas förväntningar på lokalisering, öppet- tider, bemötande, information och kvalitet i vården (se till exempel SKL, 2013 och Glenngård, 2013). Förutsättningar för ett fungerande vårdval är att det finns flera vårdgivare och att patienterna har till- räcklig information.

Vårdvalen inom primärvården har enligt utredningen Styrning för

en mer jämlik vård (SOU 2019:42) inneburit en ökad etablering och

mångfald samt att patientens valfrihet stärkts. Tillgängligheten anses även ha ökat för många genom att avståndet till närmsta vårdcentral minskat. Mäts tillgänglighet i väntetider ses däremot ingen förbätt- ring. Vad gäller kvalitetskonkurrens konstaterar utredningen att det är för tidigt att bedöma. Vidare bedöms att vårdvalen kan ha haft en viss negativ effekt på jämlikheten i vården. Vad gäller behovsbaserad vård, till exempel ett anpassat utbud i socioekonomiskt utsatta om- råden eller att vården organiseras för att möta dem med störst behov, visar de fåtal analyser som gjorts att vårdvalen inte gynnar dem med störst behov och har försvårat integrerad vård för dem med stora komplexa behov. Vidare observeras att kontinuiteten i vården är fort- satt låg vilket minskar förutsättningarna för personalen att ta ansvar för ”sina” patienter. Gällande produktiviteten sågs den öka under några år efter vårdvalsreformen men under senare år ses fallande produktivitet.

Målsättningar med vårdval i specialistvården har undersökts i en enkät 2013 till kontaktpersoner vid landstingen (SKL, 2013). Det som nämns mest frekvent är att stärka patientens ställning och valmöj- ligheter samt förbättrad tillgänglighet och kortare köer. Verksamhets- utveckling, ökad kvalitet och effektiviseringar är andra målsättningar som lyfts fram. Vårdvalen ansågs också kunna bidra till lösningar på problem med att rekrytera och behålla specialister. I flera landsting ansågs vårdvalen också behövas för att flytta ut verksamheter från sjuk- husen.

Vårdvalen ger möjligheter i utvecklingen av vården men innebär också utmaningar för regionerna och utformningen får konsekven- ser för styrningen. Detta gäller till exempel utformning av ersättning för vårdepisoder och helhetsansvar för viss diagnos.

Rekrytering och bemanning

Bemanningen inom hälso- och sjukvården är ytterligare en utmaning som till exempel uppmärksammats i Effektiv vård (SOU 2016:2) och

God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39). Efter-

frågan på läkare och sjuksköterskor är större än utbudet och det kommer enligt SKR, även fortsatt att vara en utmaning att rekrytera personal i takt med ökade behov. Stora personalavgångar i kombina- tion med en ansträngd rekryteringssituation innebär utmaningar att säkerställa en effektivt organiserad vård med rätt kompetens på rätt plats (SKL, 2019). En kortsiktig lösning på bemanningsproblemen är inhyrd personal. Kostnaderna för detta ökar i regionerna.

Det ansträngda rekryteringsläget har flera orsaker. Dels råder det nationell brist på sjuksköterskor, framför allt vidareutbildade sjuk- sköterskor (SOU 2016:2), dels gör arbetssituationen att många sjuk- sköterskor väljer att lämna sina arbeten (SOU 2018:39). Bristen på specialister i allmänmedicin har, enligt utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39), varit ett problem de senaste decennierna och utredningen bedömer att det krävs åtgär- der för att säkerställa att det utbildas tillräckligt många specialister inom allmänmedicin.