KORT SAGT
Hälsa kan ses som en resurs för att klara de påfrestningar och krav vi ställs inför i vardagen. Överskottet ger oss kraft att ta ett steg mot förverkligandet av våra mål och visioner. Dessa finns både i privatlivet och i arbetet. Ibland upplever vi att ohälsan dominerar, men vi strävar hela tiden efter att förflytta oss i riktning mot en ökad hälsa.
Att vi kan känna oss stressade när vi ställs inför särskilda påfrestningar är helt naturligt. Det är till och med nödvändigt med kroppsliga och psykologiska stressreaktioner för att vi skall kunna reagera och agera på rätt sätt inför hot och utmaningar. Men vi behöver återhämtning.
2.1 Hälsa
Att definiera hälsa är inte enkelt. WHO:s definition av hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt, fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och handikapp” är både använd och ifrågasatt.
Man kan välja att förklara vad hälsa är utifrån klinisk status (att ha bra eller normala värden på en hälsokontroll till exempel), funktionsförmåga/
handlingsförmåga och/eller välbefinnande [2]. En definition som väl passar in i strävan mot hälsofrämjande arbetsplatser är ”Hälsa är att må bra och att ha tillräckligt med resurser för att klara vardagens krav - och för att kunna förverkliga personliga mål.” [3]. Då blir hälsa en resurs för att hantera dagliga krav, men också ett ”överskott” på energi och livsglädje som ger förutsättningar att både ta sig an sina personliga mål och vara med och utveckla verksamheten på sin arbetsplats. Centrala begrepp utifrån denna definition är välbefinnande och handlingsförmåga.
Antonovskys syn på hälsa beskrivs under olika avsnitt längre fram. Enligt honom är hälsa inget statiskt tillstånd, sjuk eller frisk, utan snarare en fysisk och upplevd kvalitet som gradvis förändras mot ökad eller minskad hälsa.
Det vill säga att se hälsa som en dynamisk process på ett kontinuum [4] där olika omständigheter gör att vi ibland befinner oss närmare ohälso- än hälsopolen (Figur 1). Utifrån denna syn på hälsan är det extra intressant att ta reda på vilka faktorer som kan förklara rörelsen i riktning mot bättre hälsa.
Figur 1.Illustrerar den balansgång som vardagens utmaningar kan innebära och som kan leda till att vår hälsa befinner sig i olika lägen på ett kontinuum enligt Antonovsky [4]. Ibland gör omständigheterna att vi är närmare ohälsopolen, men vår ständiga strävan är att förflytta oss i riktning mot ökad hälsa.
2.2 Stress
Stress kan definieras som ett tillstånd av ökad psykologisk, fysiologisk och beteendemässig beredskap, det vill säga kroppens alarmreaktion.
Sinnesintrycken vid stressexponering bearbetas i hjärnan och hjärnans tolkning och bemästring (coping) av situationen ligger till grund för vilka fysiologiska stressreaktioner som kan bli följden. En stressreaktion är en normal reaktion och betraktas inte som farlig, snarare nödvändig för att kroppen skall kunna agera och reagera adekvat vid hot och utmaningar.
Våra stressfysiologiska system är i första hand anpassade för en kortvarig aktivering. Risken att stressaktivering ger negativa hälsoeffekter uppstår vanligtvis först om exponeringen blir långvarig och där det inte ges
möjligheter till återhämtning. Nedanstående modell ger en översiktlig bild av dessa komplexa samband mellan faktorer såsom stressupplevelse, stressbeteende och fysiologiska stressreaktioner. Akut stressbelastning kan till exempel påverka stressreaktioner direkt utan att individen hinner tolka eller uppleva situationen som stressande. Stressbelastning kan leda till ett förändrat beteende, men beteendet i sig kan också öka stressbelastningen och påverka stressreaktioner.
Figur 2. Teoretisk modell som översiktligt beskriver samband mellan stressbelastning och hälsoeffekter.
2.3 Hälsa på arbetsplatsen – tre perspektiv
I Sverige finns en lång tradition att arbeta förebyggande med arbetsmiljön för att undvika ohälsa, där fokus har varit på att förebygga olycksfall och arbetssjukdomar utifrån identifierade riskfaktorer för dessa. I det dagliga arbetsmiljöarbetet dominerar ofta det efterhjälpande/rehabiliterande arbetet.
I denna vägledning finns flera exempel på hur man kombinerat ett strukturerat rehabiliteringsarbete med ett förebyggande arbete i
livsstilsfrågor och arbetsförhållanden [5, 6], men de förebyggande och hälsofrämjande perspektiven (Figur 3) dominerar.
Förebyggande Hälsofrämjande
Skador
Sjukdomar Besvär
⇐ Ohälsa - Hälsa ⇒
Välbefinnande Livskvalitet
Självbestämmande Uthållighet
Funktionshinder Prestation
Känsla av sammanhang
Diagnos/sjukskrivning Riskzon Målzon
Efterhjälpande/
rehabiliterande
Figur 3. Visar de tre perspektiven inom hälso- och arbetsmiljöarbetet;
efterhjälpande/rehabiliterande, förebyggande och hälsofrämjande. Dessa har olika fokus men kompletterar och kan ibland även överlappa varandra. Ahlborg och Thynell [7]
Dessa båda perspektiv kompletterar varandra men har olika teoretiska utgångspunkter, metoder och utfallsmått. Det förebyggande arbetet ser till riskfaktorer och strategier för att minska risken att utveckla sjukdom och annan ohälsa. Det hälsofrämjande perspektivet utgår från det som främjar hälsa och beskrivs närmare i nästa avsnitt. Hälsa på arbetsplatsen är en komplex interaktion mellan de hälsoresurser medarbetarna har och de konsekvenser som arbetets förutsättningar ger [8].
Det finns två grundläggande synsätt på hälsofrämjande åtgärder på
arbetsplatsen där det ena betonar individens ansvar för hur man sköter sin hälsa och livsstil, medan det andra präglas av ett synsätt på hälsa som en produkt av många faktorer, varav flera är utanför individens egen kontroll.
Om man definierar hälsofrämjande insatser på arbetsplatsen som ”alla insatser på arbetsplatsen som främjar hälsa” [9] så ingår båda dessa synsätt/strategier liksom det förebyggande och det hälsofrämjande perspektiven. Det mest framgångsrika har visat sig vara att fokusera på breda strategier för att stärka hälsan kombinerat med riktade interventioner mot specifika riskgrupper [8].
2.4 Hälsofrämjande arbetsplatser
I tidigare avsnitt beskrevs att det hälsofrämjande och det förebyggande perspektiven kompletterar varandra men har olika teoretiska
utgångspunkter, metoder och utfallsmått [10], vilket kan beskrivas enligt följande:
Värdemässig utgångspunkt KORT SAGT
Att arbeta brett för att främja hälsan på en arbetsplats och kombinera detta med insatser riktade mot särskilt riskutsatta grupper, har visat sig framgångsrikt om man vill uppnå hälsofrämjande arbetsplatser. Bäst effekt blir det om man riktar in arbetet på flera nivåer samtidigt;
organisation, grupp och individ. Vi behöver även arbeta såväl förebyggande, utifrån vilka risker som finns på arbetsplatsen, som hälsofrämjande, då vi istället stärker arbetsplatsens friskfaktorer.
Att söka efter hälsans ursprung, det man brukar kalla salutogenes, är en viktig utgångspunkt i det hälsofrämjande arbetet. De hälsoinsatser som görs bör sträva efter att möjliggöra för medarbetarna att öka kontrollen över sin hälsa. Delaktighet är viktigt, redan i planeringen av det hälsofrämjande arbetet. Ett processinriktat förändringsarbete kan till exempel innebära att man i större utsträckning låter människors tankar och attityder styra hastigheten.
Det behövs effektmått som mäter hälsa och inte bara ohälsa, för att kunna följa upp ett hälsofrämjande arbete. Ett exempel på detta kan vara att fokusera på kombinationen låg korttidssjukfrånvaro och låg sjuknärvaro, det vill säga att man bara har ett fåtal sjukdagar och ändå inte går till arbetet när man av hälsoskäl bör stanna hemma. Måttet balanserad närvaro bygger på detta och kan följas över tid.
• Salutogenes, det vill säga att söka hälsans ursprung.
• Ett holistiskt angreppssätt, där olika delar interagerar i en ständigt pågående process. Det innebär i sin tur att det hälsofrämjande arbetet bör utvecklas i ett större sammanhang och ses i ett längre tidsperspektiv.
• Att möjliggöra för människor att öka kontrollen över sin hälsa och stärka den var ett nyckelbegrepp redan i Ottawa Charter [11]. Detta kräver såväl individuella som strukturella insatser.
Principer för genomförande
• Delaktighet är viktigt redan i planeringen av det hälsofrämjande arbetet.
• Arenainriktat arbete som gör det viktigt att definiera i vilket
sammanhang den hälsofrämjande insatsen görs. Även om arbetsplatsen är den arena där processen startar och skall återkopplas till, kan det behöva tydliggöras eventuella insatser på individ och organisationsnivå som görs parallellt.
• Ett processinriktat förändringsarbete innebär bland annat att man tar tillvara de erfarenheter som finns sedan tidigare och väger in en historisk aspekt i nuläget. Men det ger även konsekvenser för
tidsplanen, om man i större utsträckning låter människors tankar och attityder styra hastigheten [3, 12].
Resultat
• Empowerment kan definieras som att ”möjliggöra för människor att ta mer kontroll över sitt liv”[13].
• KASAM1 beskrivs närmare i avsnitt 4.2.1.
• Förbättrad hälsa kräver andra effektmått (se avsnitt 3.6 samt 5.5) I följande beskrivning av WHO:s hälsopromotiva förändringsprinciper ges ytterligare vägledning i vad som kännetecknar ett sådant arbete [12]:
• Välj en salutogen inriktning, där arbetsplatsens framgångsfaktorer utforskas, utvecklas och tas tillvara.
• Avgränsa eller dela upp arbetet så att arbetsplatsen blir en egen arena.
Det är där förbättringsarbetet och dialogen måste starta.
• Gör människor delaktiga tidigt. Utforma planen tillsammans.
• Tänk utveckling som en pedagogisk process som behöver tid för att lyckas. Låt människors tankar och attityder påverka takten.
2.5 Risk- och friskfaktorer två sidor av samma mynt?
Det förefaller som om det är delvis andra faktorer som predicerar hälsa/låg sjukfrånvaro jämfört med vilka som påverkar risken för
ohälsa/långtidssjukskrivning [14]. Exempel på faktorer som hade samband med excellent arbetsförmåga (ingen sjukfrånvaro) var rolltydlighet i arbetet, positiv återkoppling från chefen och låga psykologiska krav i arbetet samt fritidsmotion och för bibehållen arbetsförmåga
(1-14 dagars sjukfrånvaro/år) att känna sig återhämtad inför arbetsdagen och full av energi.
När det gällde krav och återhämtning visade de med nedsatt arbetsförmåga (sjukfrånvaro >28 dagar/år) till viss del en spegelbild av dessa resultat, men därtill kom riskfaktorer som utfrysning och fetma. Att vara i sitt önskade yrke och på sin önskade arbetsplats samt att få stöd från chefen vid problem var några viktiga friskfaktorer när man använde begreppet långtidsfriska [15]. Med detta avsågs högst ett tillfälle av sjuknärvaro och högst ett tillfälle av sjukfrånvaro per år och då under som mest fem dagar.
Att risk- och friskfaktorer kan ha olika profiler framkom även i en
prospektiv registerstudie där stabil närvaro ( max 7 dagars sjukfrånvaro per år) användes som mått på arbetsrelaterad hälsa. Måltydlighet och positiv feedback var exempel på unika friskfaktorer [16].
KART-studien2 beskriver samband mellan psykosociala förhållanden i arbetslivet och stressrelaterad ohälsa. Där syntes vissa skillnader i risk- och friskfaktorer om man med detta menar att över en tvåårsperiod utveckla respektive bli fri från det som i studien kallas Allvarligare stressrelaterat tillstånd, AST (självskattad utbrändhet, utmattningssyndrom, ångest och/eller depression) [17]. Motsatserna till riskfaktorerna höga krav, låg kontroll, låg belöning, fysisk inaktivitet och att ha upplevt en förändring som en försämring uppträdde som friskfaktorer för att två år senare bli fri från AST. Ytterligare en friskfaktor var att ha ett gott socialt stöd.
2KART = KARTläggning av arbetsmiljö, stress och hälsa bland anställda vid Västra
2.6 Hållbar arbetshälsa – om sjukfrånvaro och sjuknärvaro
De studier som lyfts fram i tidigare avsnitt är alla exempel på hur man redovisat samband mellan psykosocial arbetsmiljö och hållbar arbetshälsa, men använt olika mått för detta. Det kan vara vanskligt att rekommendera noll sjukdagar som mått, då det visat sig att hälsan påverkas om man arbetar trots symtom (s.k. sjuknärvaro). Att sjuknärvaro ökar risk för framtida dålig hälsa och sjukskrivning visades i två studier av anställda inom såväl offentlig som privat verksamhet [18, 19].
I en annan svensk studie slår man fast att sjukfrånvaro är ett otillräckligt mått för vissa grupper, de med låg inkomst och de som är svåra att ersätta.
Deras situation gör att de drivs till sjuknärvaro istället för sjukfrånvaro.
Forskarnas slutsats är att även sjuknärvaron bör tas med när företag satsar på åtgärder för att förbättra de anställdas hälsa [20]. Begreppet balanserad närvaro [21] kombinerar låg sjuknärvaro (högst ett tillfälle per år) med låg sjukfrånvaro (högst 7 dagar). De som oftast var på jobbet, men hemma vid sjukdom, blev i större utsträckning fria från sitt självskattade AST
(allvarligare stressrelaterat tillstånd) två år senare enligt KART-studien [17].
I forskningsprojektet Hälsa och framtid [22] används begreppet friska företag mätt utifrån hur hög deras långtidssjukfrånvaro (över 90 dagar) var.
Man jämförde där antal nya fall av långtidssjukskrivning under ett år, delade in dessa i fyra delar (kvartiler) och jämförde företag med låg
långtidssjukfrånvaro (kvartil 1) (så kallade friska företag) med företag med genomsnittlig långtidssjukfrånvaro (kvartil 2+3). Trots att man valde bort företag med hög andel långtidssjukfrånvaro var andelen nya fall av
sjukskrivning tre gånger lägre i de friska företagen än de med genomsnittlig sjukfrånvaro.