Hälso- och sjukvårdsnämndens ledning styrning och kontroll kring väntetider

I dokument Landstingets revisorer Revisionsrapport September Väntetider för patienter med prostatacancer (sidor 18-32)

Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en standard-isering av resultatredovisningen till nämnden. De fyra perspektiven i den balanserade styrningen ska redovisas i en resultattavla. Inom medborgar-perspektivet ska följande rapporteras:

Tillgänglighet inom Hälso- och sjukvårdsnämndens område i förhål-lande till kraven för vårdgaranti respektive kömiljarden.

Belysning av det verksamhetsområdet/de verksamhetsområden där kraven på vårdgarantin/kömiljarden inte uppfylls, med analys av orsa-ker samt åtgärdsförslag.

Granskningen visar att rapporteringen till nämnden har utvecklats efter beslutet. Rapporteringen från och med januari 2012 innehåller informa-tion både totalt sett och på kliniknivå om vårdgarantin och kömiljarden.

Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utveck-lingsplan för god och jämlik vård. Utveckutveck-lingsplanen beskriver strategier och åtgärder för att nå en processorienterad och processtyrd hälso- och sjukvård. Det innebär enligt planen att informationsflöden och vårdkedjor ska fungera utan avbrott samt att slippa väntetider, dubbelarbete och dis-kussioner om vem som har ansvaret. Planen innefattar en utveckling av ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I planen prioriteras också inledningsvis fem områden för utveckling och implementering av behandlingslinjer där kortare ledtider är ett av utvecklingsområdena. De prioriterade områdena är stroke, artros, depression, bröstcancer och diabe-tes. Lean healthcare lyfts fram som ett viktigt förhållningssätt i det syste-matiska förbättringsarbetet.

I den senaste landstingsplanen har Landstingsfullmäktige beslutat om införande av uppdragsstyrning. Enligt landstingsplanen innebär upp-dragsstyrning att man skiljer på uppdragsgivare/beställare av vård och utförare av vård. Genom en tydlig beskrivning av uppdraget med skarpa mål för kvalitet och produktivitet ska förutsättningar skapas för uppfölj-ning av uppdraget och därmed för en kraftfull leduppfölj-ning och styruppfölj-ning av verksamheten. Av nämndens protokoll från december 2011 framgår vän-tade konsekvenser för den politiska styrningen och för verksamheterna.

Beslut om uppdrag och uppföljning av verksamheten förutspås bli hu-vudpunkter på den politiska agendan. Vid sammanträdet beslutade nämn-den att uppdra till landstingsdirektören att utarbeta och presentera förslag till lämplig modell för uppdragsstyrning av verksamheten.

Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 31 maj 2012 att införandet av uppdragsstyrning ska påbörjas för de nya vårdområdena från den 1 januari 2013.

Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte fattat några explicita beslut kring väntetider inom cancervården, annat än att nämnden följer utvecklingen av Regionalt Cancercentrum Norr.

7 REVISIONELL BEDÖMNING

Bakgrund

Enligt den nationella cancerstrategin uppvisar cancervården i Sverige generellt sett jämförelsevis goda medicinska resultat. Det finns dock problem med bland annat fragmentering av vården och långa och varie-rande väntetider. Dessa problem är inte unika för cancervård, men de kan bli särskilt påtagliga för cancerpatienter, eftersom sjukdomsförlop-pet ofta är långt och berör många olika discipliner.

Vad har hänt sedan den nationella cancerstrategin kom år 2009 och hur ser det ut inom Landstinget Västernorrland idag?

Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget bedriver en god vård på lika villkor för hela befolkningen avseende väntetider och vår-dens tillgänglighet. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras:

Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll över cancervården?

Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt att cancervården ger en god vård på lika villkor avseende väntetider och vårdens tillgänglighet?

Bedömning

Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens vårdgivaransvar be-rörs i relativt liten utsträckning i denna granskning. Vi stannar vid att rekommendera nämnden att vidta lämpliga åtgärder mot de brister som framkommit kring hanteringen av PSA-provet.

Hälso- och sjukvårdsnämnden har som ytterst ansvarig vårdgivare för den specialiserade vården fattat ett antal viktiga beslut kring styrning, ledning och kontroll. Besluten är början på en process som på sikt kan leda till förbättringar. Det beslut som närmast kan påverka väntetiderna för patienter med prostatacancer är införande av uppdragsstyrning under 2013.

Det finns idag inga särskilda riktlinjer eller målsättningar som styr vän-tetiderna för patienter med prostatacancer. Den bortre tidsgränsen för vårdgarantin och kömiljarden har därmed fått bilda norm för väntetider-na ur ett ledningsperspektiv i landstinget. Dessa normer täcker inte hela vårdkedjan. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte fattat några explicita beslut kring väntetider inom cancervården och det pågår inget utveck-lingsarbete kring väntetider för patienter med prostatacancer.

Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post

Landstinget Västernorrland Storgatan 1, Härnösand 0611-800 00 0611-803 76 revision@lvn.se

871 85 HÄRNÖSAND

Anders Emnegard

Distribution

Bilaga till granskningsrapporten Väntetider för patienter med prostatacancer

Vi har avgränsat startpunkten i vårdkedjan till det (sista) PSA-provet som tillsammans med övriga undersökningar i primärvården föranledde en remiss till urolog. I nio fall av tio hade PSA-provet föregåtts av ett läkarbesök vid vårdcentral. Dessa läkarbesök skedde i genomsnitt 26 dagar tidigare, spridningen var 1-193 dagar.

Upprinnelsen till PSA-provet har varit olika i de granskade journalerna.

Till övervägande del har det handlat om olika besvär med urinering. Det var också vanligt att patienterna var oroliga utifrån att släktingar, vänner eller bekanta drabbats av prostatacancer.

Noterade undantag:

I samband med granskningen har vi noterat att det i ett enda fall har antecknats i journalen att patienten har fått Socialstyrelsens broschyr Om PSA-prov. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007 bör symtomfria män inte genomgå en hälsokontroll med inriktning på prostatakörteln utan att de först har tagit del av informationen i broschyren.

2 Patienten får besked om provresultat

PSA-prov patienten

De snabbaste beskeden om resultaten från PSA-proven fick patienterna per brev, dessa skickades i genomsnitt efter fem dagar. Därefter kom-mer återbesök efter tio dagar och telefonsamtal efter tolv dagar. Den totala spridningen i antalet dagar var dock i huvudsak lika stor för de tre informationsformerna.

Diagram 1: Tid mellan provsvar och besked till patienten (antal dagar)

0 5 10 15 20

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

antalpatienter

antal dagar

spridning: 0-74 dagar medelvärde: 9 dagar

Det var lika vanligt att patienten fick besked om PSA-provet vid återbe-sök som per telefon eller brev.

Noterade undantag:

En patient fick besked om provresultatet per telefon efter 74 dagar vilket också innebar att remissen blev fördröjd med motsvarande tid.

I ett fall framgår det inte av journalen om patienten fick besked innan remissen skickades till specialistvården.

En patient informerades inte om provresultatet. Patienten ringde själv efter sex dagar och fick då informationen av en annan läkare.

3 Beslut om remiss till specialistvård

PSA-prov patienten får besked

om prov-resultat

beslut om remiss till specialist-vård

remissen ankommer

specia- listmot-tagning

läkaren bedömer remissen

första besöket

hos

specialist-läkare

prov-resultat vävnads-prov

patienten får besked om diagnos

beslut om

behandling behandling påbörjas

Läkarens remissbeslut är startpunkten för besöksgarantin inom vårdga-rantin.

I huvudsak beslutade läkarna om remiss till specialistvård samma dag som de lämnade besked till patienten om PSA-provet (85 procent av remissbesluten). Tre av patienterna fick beskedet de närmaste dagarna efter remissbeslutet. I ett fall beslutade läkaren om remiss i samband med ett senare återbesök.

Noterade undantag:

I tre fall dröjde remissbeslutet upp till en vecka efter att patienten fått besked om provresultatet. Orsaken till fördröjningen av remisserna framgår inte av journalanteckningarna.

4 Remissen ankommer specialistmottagning

PSA-prov patienten

Huvuddelen (88 procent) av remisserna kom fram till specialistmottag-ningen inom en vecka. I genomsnitt tog det fem dagar från beslut om remiss i primärvården till remissens kom fram. Om man räknar bort extremvärdet på 26 dagar (se nedanstående diagram) och mellanliggan-de helgdagar tog mellanliggan-det i genomsnitt tre vardagar.

Diagram 2: Tid mellan beslut om remiss i primärvård till remissens ankomst på specia-listmottagning (antal dagar)

0

spridning: 0-26 dagar medelvärde: 5 dagar

5 Läkaren bedömer remissen

PSA-prov patienten

Huvuddelen av remisserna (81 procent) bedömdes inom en vecka. I genomsnitt tog det sex dagar från remissernas ankomst på specialistmot-tagning till läkarens bedömning av remissen. Om man räknar bort

mel-lanliggande helger tog det i genomsnitt fyra vardagar till läkarnas be-dömning.

Samtliga fem remisser till Sollefteå sjukhus bedömdes samma dag som det kom in.

Diagram 3: Tid mellan remissernas ankomst på specialistmottagning och läkarens bedömning av remissen (antal dagar)

0

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39

antalpatienter

antal dagar

spridning: 0-36 dagar medelvärde: 6 dagar

Noterade undantag:

Sju remissbedömningar vid Örnsköldsviks sjukhus tog längre tid än en vecka (8-20 dagar).

Två remisser till Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand bedömdes efter 31 respektive 36 dagar.

6 Första besöket hos specialistläkare

PSA-prov patienten

Första besöket hos specialistläkare är slutpunkten för besöksgarantin inom vårdgarantin.

Granskningen visar att det tog mellan 5 och 119 dagar till patienterna kom till sitt första besök på specialistmottagningen. I genomsnitt tog det 48 dagar från läkarens bedömning av remissen. Inga noteringar om pati-entvald väntan har gjorts i de aktuella journalerna.

Diagram 4: Tid mellan läkarens bedömning av remissen och patientens första besök på specialistmottagningen (antal dagar)

0

spridning: 5-119 dagar medelvärde: 48 dagar

7 Provresultat vävnadsprov

PSA-prov patienten

Diagram 5: Tid mellan vävnadsprov och provresultat (antal dagar)

0 10 20 30 40

0-4 5-9 10-14 15-19

antal dagar

antalremisser

spridning: 0-17 dagar medelvärde: 7 dagar

Vid det första besöket hos specialistläkaren får patienten genomgå olika undersökningar. Bland annat tas ett vävnadsprov från prostatakörteln

som skickas till patologen för bedömning. I nästan samtliga fall kunde vävnadsprovet tas i samband med det första besöket, två patienter fick komma tillbaka för ett nytt försök några dagar senare. Patologen ställde diagnos och svarade på remisserna efter i genomsnitt sju dagar. De ak-tuella remisserna till patologen utfärdades under perioden november 2010 till juni 2011.

8 Patienten får besked om diagnos

PSA-prov patienten

Återbesöken för besked om diagnos skedde i genomsnitt 21 dagar efter att patologen lämnat besked om provresultatet till kliniken. Här var Örn-sköldsviks sjukhus snabbast med i genomsnitt 17 dagar, följt av Läns-sjukhuset Sundsvall-Härnösand med 23 dagar och Sollefteå sjukhus med 28 dagar.

Diagram 6: Tid mellan provresultat och patienternas återbesök för besked om prov-svar (diagnos)

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49

spridning: 3-43 dagar medelvärde: 21 dagar

antalpatienter

antal dagar

9 Beslut om behandling

PSA-prov patienten

Läkarens beslut om behandling är startpunkten för behandlingsgarantin inom vårdgarantin.

Gemensamt för patienterna är att beslut om behandling fattades i sam-band med ett läkarbesök och, som det framstår av journalanteckningar-na, i nära samråd mellan läkare och patient. Av journalanteckningarna framgår den medicinska bedömningen men också att patientens vilja väger tyngst, bland annat med hänsyn till den enskildes avvägning av förväntad livslängd, livskvalitet och risker för svåra biverkningar. Det var stora skillnader mellan patienterna i de individuella förutsättningar-na och behoven, vilket också återspeglas i redovisningen nedan.

I åtta procent av fallen beslutade läkaren om behandling redan i sam-band med det första besöket. I samtliga fall fick patienten omgående starta en hormonbehandling. För ytterligare 44 procent av patienterna kunde beslutet fattas i samband med beskedet om diagnos. För de reste-rande 48 procenten av patienterna fattades beslutet mellan 14 och 184 dagar efter beskedet om diagnos. Bland dessa förekom ofta ytterligare undersökningar för att fastställa om cancerceller spridits utanför prosta-takörteln. Flera patienter remitterades också till onkologmottagningen vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand för ytterligare undersökningar och rådgivande samtal kring strålbehandling, som alternativ till kirur-giska ingrepp. Ett visst mått av betänketid för patienterna är också note-rat i journalerna.

10 Behandling påbörjas

PSA-prov patienten

Tidpunkten då behandlingen påbörjas är slutpunkten för behandlingsga-rantin inom vårdgabehandlingsga-rantin.

För 48 procent av patienterna kunde behandlingen påbörjas samma dag som man beslutade om behandling, i samtliga fall inleddes en hormon-behandling. För resterande 52 procent av patienterna dröjde behand-lingsstarten mellan 6 och 110 dagar.

Totalt sett påbörjade 83 procent av patienterna sin behandling inom 60 dagar och 94 procent inom 90 dagar.

Noterade undantag: Tre av patienterna, motsvarande sex procent, påbör-jades sin behandling efter 90 dagar. Den första patienten påbörjade sin strålbehandling efter 91 dagar vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand.

Den andra patienten önskade senarelägga sin strålbehandling vid Läns-sjukhuset Sundsvall-Härnösand, behandlingen påbörjades efter 106 da-gar. Den tredje patienten påbörjade sin strålbehandling vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå efter 110 dagar.

I dokument Landstingets revisorer Revisionsrapport September Väntetider för patienter med prostatacancer (sidor 18-32)