Handlingsförutsättningar för etisk kompetens

… man är inte förberedd på att man ska hamna i det här … och det kan vara väldigt, väldigt plågsamt. (HS IP 3:2)

I detta tredje och sista resultatkapitel redovisar jag handlingsförutsättningar i styrsystem och organisation för etisk kompetens, se tabell 2 nedan. Jag redo-visar också hur verksamhetscheferna förhåller sig till dessa handlingsförut-sättningar. Med handlingsförutsättningar avser jag förhållanden, t.ex. villkor, som underlättar eller försvårar för verksamhetschefen att identifiera och hantera intressekonflikter. En del handlingsförutsättningar går att påverka och förändra, medan andra är mer stabila och kanske omöjliga att förändra.

Med systemiska handlingsförutsättningar avser jag primärt de politiska, eko-nomiska, administrativa, juridiska och medicinska styrsystemen. Dessa be-stämmer i flera avseenden handlingsförutsättningar i hälso- och sjukvårdens organisation. Organisatoriska handlingsförutsättningar rör exempelvis kom-munikation, interaktion, organisering och kultur på arbetsplatsen. Verksam-hetschefens handlingsförutsättningar är i praktiken svåra att avgränsa och kategorisera. Jag har dock valt att teoretiskt kategorisera det empiriska mate-rialet för att bringa ordning i det och för att belysa var det kan finnas möjlig-heter att utveckla handlingsförutsättningarna för den etiska kompetensen. I vissa fall kan ett och samma citat utgöra exempel på två eller fler kategorier.

Jag har då valt att hänföra citatet till den kategori där jag bedömt att det bäst belyser angelägna aspekter i relation till studiens syfte. Jag börjar med de systemiska handlingsförutsättningarna eftersom de i hög grad villkorar de organisatoriska.

10. Handlingsförutsättningar för etisk kompetens

… man är inte förberedd på att man ska hamna i det här … och det kan vara väldigt, väldigt plågsamt. (HS IP 3:2)

I detta tredje och sista resultatkapitel redovisar jag handlingsförutsättningar i styrsystem och organisation för etisk kompetens, se tabell 2 nedan. Jag redo-visar också hur verksamhetscheferna förhåller sig till dessa handlingsförut-sättningar. Med handlingsförutsättningar avser jag förhållanden, t.ex. villkor, som underlättar eller försvårar för verksamhetschefen att identifiera och hantera intressekonflikter. En del handlingsförutsättningar går att påverka och förändra, medan andra är mer stabila och kanske omöjliga att förändra.

Med systemiska handlingsförutsättningar avser jag primärt de politiska, eko-nomiska, administrativa, juridiska och medicinska styrsystemen. Dessa be-stämmer i flera avseenden handlingsförutsättningar i hälso- och sjukvårdens organisation. Organisatoriska handlingsförutsättningar rör exempelvis kom-munikation, interaktion, organisering och kultur på arbetsplatsen. Verksam-hetschefens handlingsförutsättningar är i praktiken svåra att avgränsa och kategorisera. Jag har dock valt att teoretiskt kategorisera det empiriska mate-rialet för att bringa ordning i det och för att belysa var det kan finnas möjlig-heter att utveckla handlingsförutsättningarna för den etiska kompetensen. I vissa fall kan ett och samma citat utgöra exempel på två eller fler kategorier.

Jag har då valt att hänföra citatet till den kategori där jag bedömt att det bäst belyser angelägna aspekter i relation till studiens syfte. Jag börjar med de systemiska handlingsförutsättningarna eftersom de i hög grad villkorar de organisatoriska.

Tabell 2: Översikt av huvudkategorier och underkategorier som rör verksamhetsche-fens handlingsförutsättningar.

Systemiska

handlingsförutsättningar

Organisatoriska

handlingsförutsättningar Politisk och ekonomisk styrning Uppdragets formulering

och avgränsning Vårdgivarens strategi för

etisk kompetens

Organisering för utveckling av etisk kompetens

Verksamhetschefens förhållningssätt

till styrsystemen Organisering av arbetsflöden

Organisationskultur

Systemiska handlingsförutsättningar

Politisk och ekonomisk styrning

Den politiska och administrativa styrningen framträder som en viktig hand-lingsförutsättning för verksamhetschefernas förmåga att identifiera och han-tera intressekonflikter. Med detta menar jag att styrsystemen har en kraftfull inverkan på hur verksamhetschefens etiska kompetens kommer till uttryck och utvecklas i organisationen. Exempel på sådan styrning är politiska löf-ten, beställarorganisationens krav och system för uppföljning av verksamhe-ten. Nedan ger jag exempel på hur verksamhetschefen kan uppfatta att den politiska och administrativa styrningen både bidrar till att intressekonflikter uppstår, och försvårar hanteringen av dem:

… i och med att man sätter upp ett regelverk för vissa incitamentstyrda prio-riteringar för … sjukdomstillstånd som inte är … livshotande, eller tydligt funktionsinskränkande … jag förstår ju att politikerna gör det i någon slags världsuppfattning att vi fixar allt plus vårdgarantin, men det upplever vi som är i sjukvården inte att vi får medel till … . …. utan då blir det antingen vårt

… huvuduppdrag, eller vårdgarantin och då har man hittat på sättet att straffa de kliniker som inte utför enligt vårdgarantin, att skicka dem ifrån sig till nå-gon annan som utför uppdraget så får kliniken stå för fakturan. Då innebär ju det att man … hetsar verksamheten till någon slags effektiviseringsprocess och den kanske är riktig ur befolknings- och beskattningsperspektivet, att

Tabell 2: Översikt av huvudkategorier och underkategorier som rör verksamhetsche-fens handlingsförutsättningar.

Systemiska

handlingsförutsättningar

Organisatoriska

handlingsförutsättningar Politisk och ekonomisk styrning Uppdragets formulering

och avgränsning Vårdgivarens strategi för

etisk kompetens

Organisering för utveckling av etisk kompetens

Verksamhetschefens förhållningssätt

till styrsystemen Organisering av arbetsflöden

Organisationskultur

Systemiska handlingsförutsättningar

Politisk och ekonomisk styrning

Den politiska och administrativa styrningen framträder som en viktig hand-lingsförutsättning för verksamhetschefernas förmåga att identifiera och han-tera intressekonflikter. Med detta menar jag att styrsystemen har en kraftfull inverkan på hur verksamhetschefens etiska kompetens kommer till uttryck och utvecklas i organisationen. Exempel på sådan styrning är politiska löf-ten, beställarorganisationens krav och system för uppföljning av verksamhe-ten. Nedan ger jag exempel på hur verksamhetschefen kan uppfatta att den politiska och administrativa styrningen både bidrar till att intressekonflikter uppstår, och försvårar hanteringen av dem:

… i och med att man sätter upp ett regelverk för vissa incitamentstyrda prio-riteringar för … sjukdomstillstånd som inte är … livshotande, eller tydligt funktionsinskränkande … jag förstår ju att politikerna gör det i någon slags världsuppfattning att vi fixar allt plus vårdgarantin, men det upplever vi som är i sjukvården inte att vi får medel till … . …. utan då blir det antingen vårt

… huvuduppdrag, eller vårdgarantin och då har man hittat på sättet att straffa de kliniker som inte utför enligt vårdgarantin, att skicka dem ifrån sig till nå-gon annan som utför uppdraget så får kliniken stå för fakturan. Då innebär ju det att man … hetsar verksamheten till någon slags effektiviseringsprocess och den kanske är riktig ur befolknings- och beskattningsperspektivet, att

man borde få ut mer av sjukvården, men underlaget för den analysen är ju oerhört bristfälligt. (HS IP 4:1)

… det försvårar inte bara för mig, det försvårar ju också för kundklinikerna att göra en så att säga för mig godtagbar etisk prioritering. (HS IP 4:1) En försvårande omständighet för användning och utveckling av etisk kompe-tens tycks vara att det sätt på vilket budgetprocessen genomförs tenderar att rycka undan förutsättningarna för etiska konsekvensanalyser:

Då är det jättesvårt att börja säga, men hur tänker vi på rättvisa, eller hur tän-ker vi på, utan då blir det väldigt mycket att man tittar på siffrorna … och så börjar man räkna lite personal och pinnar och så. … man kommer in helt en-kelt på fel sätt och det tror jag ofta man gör när det gäller etiska problem. Att man är styrd av en ekonomisk process och ofta är man ju styrd utav också ti-den då för att om man nu tänker att det ska läggas budget så är det en fast ram och det är ofta ont om tid. Och då finns inte riktigt den tiden att prata, att göra en riktig konsekvensanalys om jag nu tar det här exemplet om man skulle lägga ner den här verksamheten … vad skulle det betyda? Den konsekvens-analysen har man inte utrymme att göra. Så egentligen så är det väl fel pro-cess på något vis. (HS IP 3:2)

En informant belyser hur den politiska och ekonomiska styrningen påverkar handlingsförutsättningarna när det gäller att identifiera och hantera intresse-konflikter som rör vilka patienter och patientgrupper som etiskt sett bör ges prioritet vid operation.

… här är ju det ekonomiska systemet hårt uppbyggt på intern och extern han-del … . ... man hugger omehan-delbart från kundklinikerna … produktionstrycket på kundklinikerna är oerhört stort, de vill jobba snabbt och effektivt ta hand om så mycket patienter som möjligt så fort de ser en möjlighet att komma in och göra lite mer på operation så flaggar de för det. (HS IP 4:1)

Den politisk-ekonomiska styrningen påverkar såväl identifiering som hante- ring av intressekonflikter. Informanterna tänker exempelvis i termer av rätt-vis vård och patientsäkerhet, men i praktiken underordnas etiken kraven på ekonomisk effektivitet och budget i balans. Nedanstående citat illustrerar hur den ekonomiska uppföljningen styr verksamhetschefernas handlande vid den övergripande intressekonflikten mellan ekonomi och patientsäkerhet:

… vi följs ju inte upp kvalitets- och produktionsmässigt på hur många liv vi har räddat eller hur många personer vi har fått tillbaka i arbete genom våra medicinska insatser, utan vi följs upp på hur många pengar vi har gjort av med, hur många kronor, hur effektiva vi är per tidsenhet. (HS IP 4:1)

Flera informanter har svårt att få ihop kraven på etiska prioriteringar med det ekonomiska styrsystemet:

man borde få ut mer av sjukvården, men underlaget för den analysen är ju oerhört bristfälligt. (HS IP 4:1)

… det försvårar inte bara för mig, det försvårar ju också för kundklinikerna att göra en så att säga för mig godtagbar etisk prioritering. (HS IP 4:1) En försvårande omständighet för användning och utveckling av etisk kompe-tens tycks vara att det sätt på vilket budgetprocessen genomförs tenderar att rycka undan förutsättningarna för etiska konsekvensanalyser:

Då är det jättesvårt att börja säga, men hur tänker vi på rättvisa, eller hur tän-ker vi på, utan då blir det väldigt mycket att man tittar på siffrorna … och så börjar man räkna lite personal och pinnar och så. … man kommer in helt en-kelt på fel sätt och det tror jag ofta man gör när det gäller etiska problem. Att man är styrd av en ekonomisk process och ofta är man ju styrd utav också ti-den då för att om man nu tänker att det ska läggas budget så är det en fast ram och det är ofta ont om tid. Och då finns inte riktigt den tiden att prata, att göra en riktig konsekvensanalys om jag nu tar det här exemplet om man skulle lägga ner den här verksamheten … vad skulle det betyda? Den konsekvens-analysen har man inte utrymme att göra. Så egentligen så är det väl fel pro-cess på något vis. (HS IP 3:2)

En informant belyser hur den politiska och ekonomiska styrningen påverkar handlingsförutsättningarna när det gäller att identifiera och hantera intresse-konflikter som rör vilka patienter och patientgrupper som etiskt sett bör ges prioritet vid operation.

… här är ju det ekonomiska systemet hårt uppbyggt på intern och extern han-del … . ... man hugger omehan-delbart från kundklinikerna … produktionstrycket på kundklinikerna är oerhört stort, de vill jobba snabbt och effektivt ta hand om så mycket patienter som möjligt så fort de ser en möjlighet att komma in och göra lite mer på operation så flaggar de för det. (HS IP 4:1)

Den politisk-ekonomiska styrningen påverkar såväl identifiering som hante- ring av intressekonflikter. Informanterna tänker exempelvis i termer av rätt-vis vård och patientsäkerhet, men i praktiken underordnas etiken kraven på ekonomisk effektivitet och budget i balans. Nedanstående citat illustrerar hur den ekonomiska uppföljningen styr verksamhetschefernas handlande vid den övergripande intressekonflikten mellan ekonomi och patientsäkerhet:

… vi följs ju inte upp kvalitets- och produktionsmässigt på hur många liv vi har räddat eller hur många personer vi har fått tillbaka i arbete genom våra medicinska insatser, utan vi följs upp på hur många pengar vi har gjort av med, hur många kronor, hur effektiva vi är per tidsenhet. (HS IP 4:1)

Flera informanter har svårt att få ihop kraven på etiska prioriteringar med det ekonomiska styrsystemet:

Det finns ju vissa kriterier, … men hela prioriteringsutredningen bygger ju på behov, men sedan blir det ju det här ekonomiska då att man får pengar för vissa saker, … och det kanske inte är största behoven, utan om du ska göra ett visst antal höftoperationer så får du betalt för det, men det kanske inte är prioritet inom den gruppen, så att överhuvudtaget det här med vårdval, först till kvarn, slår ju bort, det är ju de resursstarka som kommer fram.

(HS IP 5:2)

Samma informant fortsätter:

… jag tänkte på det i morse … innan jag skulle träffa dig, hur har det blivit omkring det här … och det känns som att vi har lyckats tillmötesgå mer än tidigare, … det blir inte samma problem att behöva prioritera … det känns ju naturligtvis bra. Men samtidigt är det också skrämmande att man är så styrd av resurserna på något sätt, … (HS IP 5:2)

Det framgår tydligt att verksamhetschefen kan känna sig klämd mellan styr-systemen och att man inte alltid finner det möjligt att ta ansvar för de intres-sekonflikter som uppstår, trots att verksamhetschefen formellt sett har detta ansvar:

Det känns ibland, att beställarna har en annan roll, än jag tycker att de borde ha, att de borde ju kunna, på samma sätt som jag beskriver behoven, skulle de beskriva behoven till politiker, men ibland känns det lite mer att de skyddar politiker, de ska inte behöva ta de här obehagliga grejerna som vi kommer med. Utan då får vi tillbaka: ’Det är ni som måste prioritera’, säger de bara.

(HS IP 5:1)

De upplevda kraven från styrsystemen kan göra det omöjligt för informan-terna att hantera en intressekonflikt. Citatet nedan kommer från hemtjänsten och illustrerar verksamhetschefens uppfattning: Att ha ett ansvar utan till-räckligt mandat, och utan att få gehör när verksamhetschefen försöker på-verka förutsättningarna för att kunna ta ansvaret:

Vi får ju en biståndsbeställning och då skär man, alltså man skär i de timmar vi får, vi får timmar som vi ska utföra hos fru Svensson efter ett antal olika insatstyper och gånger per dag. Och det har jag varit med om att nu har vi mindre tid. Och då är det ju tuffare, mycket tuffare, och förmedla det här till medarbetarna som vill göra ett oerhört bra jobb …, som har varit hemma hos fru Svensson i fyra år. Och de har varit en halvtimma på morgonen och nu blir det bara en kvart. … och vi får aldrig säga nej till ett uppdrag. Vi är tvungna att acceptera uppdragen. … vi försöker föra en dialog med den som har fattat det här beslutet. … men det är vi som får ta smällen. (HS IP 6:1) Något … som jag inte tycker är bra, det är det här beställarsystemet, att det är för dålig kunskap om vården …, vi har … sex- sju hundra tjänstemän i Stock-holms län som kallas för beställare och en del är jättebra, men generellt är

Det finns ju vissa kriterier, … men hela prioriteringsutredningen bygger ju på behov, men sedan blir det ju det här ekonomiska då att man får pengar för vissa saker, … och det kanske inte är största behoven, utan om du ska göra ett visst antal höftoperationer så får du betalt för det, men det kanske inte är prioritet inom den gruppen, så att överhuvudtaget det här med vårdval, först till kvarn, slår ju bort, det är ju de resursstarka som kommer fram.

(HS IP 5:2)

Samma informant fortsätter:

… jag tänkte på det i morse … innan jag skulle träffa dig, hur har det blivit omkring det här … och det känns som att vi har lyckats tillmötesgå mer än tidigare, … det blir inte samma problem att behöva prioritera … det känns ju naturligtvis bra. Men samtidigt är det också skrämmande att man är så styrd av resurserna på något sätt, … (HS IP 5:2)

Det framgår tydligt att verksamhetschefen kan känna sig klämd mellan styr-systemen och att man inte alltid finner det möjligt att ta ansvar för de intres-sekonflikter som uppstår, trots att verksamhetschefen formellt sett har detta ansvar:

Det känns ibland, att beställarna har en annan roll, än jag tycker att de borde ha, att de borde ju kunna, på samma sätt som jag beskriver behoven, skulle de beskriva behoven till politiker, men ibland känns det lite mer att de skyddar politiker, de ska inte behöva ta de här obehagliga grejerna som vi kommer med. Utan då får vi tillbaka: ’Det är ni som måste prioritera’, säger de bara.

(HS IP 5:1)

De upplevda kraven från styrsystemen kan göra det omöjligt för informan-terna att hantera en intressekonflikt. Citatet nedan kommer från hemtjänsten och illustrerar verksamhetschefens uppfattning: Att ha ett ansvar utan till-räckligt mandat, och utan att få gehör när verksamhetschefen försöker på-verka förutsättningarna för att kunna ta ansvaret:

Vi får ju en biståndsbeställning och då skär man, alltså man skär i de timmar vi får, vi får timmar som vi ska utföra hos fru Svensson efter ett antal olika insatstyper och gånger per dag. Och det har jag varit med om att nu har vi mindre tid. Och då är det ju tuffare, mycket tuffare, och förmedla det här till medarbetarna som vill göra ett oerhört bra jobb …, som har varit hemma hos fru Svensson i fyra år. Och de har varit en halvtimma på morgonen och nu blir det bara en kvart. … och vi får aldrig säga nej till ett uppdrag. Vi är tvungna att acceptera uppdragen. … vi försöker föra en dialog med den som har fattat det här beslutet. … men det är vi som får ta smällen. (HS IP 6:1) Något … som jag inte tycker är bra, det är det här beställarsystemet, att det är för dålig kunskap om vården …, vi har … sex- sju hundra tjänstemän i Stock-holms län som kallas för beställare och en del är jättebra, men generellt är

är kunskapsnivån otroligt dålig. … det får ju konsekvensen att man bestäm-mer saker över vården i allmänhet, men psykiatrin i synnerhet, som inte gag-nar vården, som kan vara total miss … (HS IP 7:1)

Informanten ovan säger att han också har försökt påverka beställarorganisa-tionen, men inte kunnat påverka villkoren för arbetet vilket inverkar negativt på förutsättningarna att hantera intressekonflikter i nuvarande styrsystem:

… jag skulle vilja pröva och arbeta utanför Landstinget … . Jag tror att vi kan få ett ännu bättre samarbete med kommunen som fri från Landstinget än inom Landstinget. Där vi ändå har en eller två personer över oss som kör över oss hela tiden. Nu kan de inte det, nu är vi ett eget bolag. Vi skriver av-tal. Här river man inte upp några avtal under pågående, för då blir det juri-diskt en helt annan sak. (HS IP 7:1)

Vårdgivarens strategi för etisk kompetens

Som jag beskrivit inledningsvis i avhandlingen så ligger bl.a. Hälso- och sjukvårdslagen till grund för hur vården ska bedrivas. Utifrån Prioriteringsut-redningen (SOU 1995:5) har man också fattat beslut om etiska riktlinjer i syfte att vägleda det praktiska arbetet i svåra situationer. Prioriteringsdelega-tionen har i sin tur haft i uppdrag att sprida information och kunskap om riksdagens riktlinjer, samt stimulera till diskussion om etik och prioriteringar (SOU 2001:8, s 11). Därtill finns också lokala strategier med exempelvis etikråd och etikombud på arbetsplatserna. Empirin tyder dock på att vårdgi-varens strategi inte varit tillräcklig för verksamhetschefens etiska kompetens.

Även om verksamhetschefen själv har ett ansvar tyder empirin på att det fordras såväl ett tydliggörande av uppgiftens etiska dimensioner, utbildning, handledning, rutiner som konkreta verktyg eller arbetsmetoder för identifie-ring, precisering och hantering av intressekonflikter:

… verktyg … hur jag ska strukturera upp det arbetet, det tror jag skulle un-derlätta. … För att bena upp, för oftast är det ju som en sörja … . … veta då hur man ska angripa olika saker, för det är alltid så att man behöver angripa på olika sätt. (HS IP 9:1)

… det finns ju inte någon direkt liksom, ja det finns ju lite ledarutbildning och så där som har fokus på etik, men annars finns det ju inte direkt någon utbildning så, men det skulle man kunna ordna lite bättre tror jag faktiskt för beslutsfattare. (HS IP 3:1)

… jag tänker utifrån vårt samtal nu och förra gången att det är ett väldigt spe-ciellt ansvar man har när man är chef även när det gäller etik och moral. Och att man kanske just skulle behöva få prata om intressekonflikter till exempel, som man kan hamna i eller att få dem belysta så att man känner sig mer

… jag tänker utifrån vårt samtal nu och förra gången att det är ett väldigt spe-ciellt ansvar man har när man är chef även när det gäller etik och moral. Och att man kanske just skulle behöva få prata om intressekonflikter till exempel, som man kan hamna i eller att få dem belysta så att man känner sig mer