I denna kategori beskrev specialistsjuksköterskorna olika strategier för att hantera arbetet på Covid-IVA. Specialistsjuksköterskorna som arbetade med Covid-19 patienter hade olika strategier för att hantera de problem och känslor som arbetet medförde. I början var kunskapen bristfällig och ingen visste riktigt hur vården för Covid-19 patienter skulle bedrivas. Men de lärde sig mycket på vägen och ur kunskapssyfte beskrevs pandemin som givande. Specialistsjuksköterskorna arbetade hårt för att minimera skador och patienters lidande.
“Ett väldigt problematiskt läge och man får helt enkelt bara minimera skadorna och försöka bortse från detaljerna för folk kommer lida och folk kommer fara illa, men vi måste minska skadorna totalt.” (Iva-ssk 1).
Reflektion och diskussion under arbetspasset var en punkt som specialistsjuksköterskorna belyste som ett bra forum för hantering. Det var ett öppet klimat där inga funderingar eller tankar var fel. En förutsättning för att kunna hantera de olika etiska dilemman som
specialistsjuksköterskorna ställdes inför, var att de ville känna en känsla av att de gjort allt de kunde för patienten. Covidvården medförde även att omvårdnadsåtgärderna försvårades. Patienter med Covid-19 låg väldigt länge på Covid-IVA vilket gjorde att
21 specialistsjuksköterskorna kände att de fick mer kontroll över situationen, de kunde lättare se en försämring eller en förbättring.
“Att se lite frukten av sitt arbete lite någonstans så där. Man hade samma patient ganska länge och man kunde någonstans se hur tillstånden förbättras eller försämras.” (Iva-ssk 2).
Etisk försvarbar nivå
Specialistsjuksköterskorna beskrev att de fick sänka kraven på omvårdnaden men att de behövde lägga sig på en nivå som fortfarande var etiskt försvarbar. Det blev en
hanteringsstrategi som de använde sig av. De befann sig hela tiden i en situation där de var tvungna att arbeta med sig själva och se till vad som är etisk försvarbart. De försökte se hela patienten och vad behovet var just för stunden. Att inte ha kunskap om sjukdomen gjorde att specialistsjuksköterskorna upplevde att vissa omvårdnadsåtgärder kändes oetiska, men i det långa loppet gjorde det gott för patienten. Det ledde till att i slutändan kändes
omvårdnadsåtgärderna försvarbara.
“Ta ett steg tillbaka se en helhet och inse att vi kanske befinner oss i ett katastrofläge och att vissa saker får man helt enkelt bara lämna åt sidan.” (Iva-ssk 1).
Trygg i sin grundprofession
En annan hanteringsstrategi var att specialistsjuksköterskorna hela tiden kunde gå tillbaka till vad de kunde i sin grundprofession. Att de kände sig trygga i sin grundprofession gav dem trygghet i arbetet. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de inte behövde lägga fokus på det som de redan kunde utan kunde fokusera på det som var nytt. Tryggheten i arbetet blev en hanteringsstrategi för specialistsjuksköterskorna.
“Ja de var nog att man var så trygg liksom i sin grundprofession” (Iva-ssk 5). Kommunikation och öppenhet gav stöd
Kommunikationen med kollegor som arbetade med Covid-19 patienter var något som specialistsjuksköterskorna beskrev som en bra strategi för stöd. De kände stödet från varandra och att de kunde kommunicera med varandra både under arbetspasset och utanför arbetet. Det gav dem kraft och energi när de kunde diskutera och ventilera kring sina funderingar. Öppet klimat på salen underlättade kommunikationen mellan teamen när de kände sig osäkra eller behövde en stöttande hand.
22 “Reflektera mycket även under arbetspassen och liksom diskutera mellan varandra vad som hade känts bra eller gått bra eller varför patienterna liksom inte blev bättre på dom här inställningarna” (Iva-ssk 5). Att specialistsjuksköterskorna kunde känna att de gjort så gott de kunde tillsammans med sina kollegor underlättade hanteringen av dilemmat, samt att de hela tiden arbeta i team och att det gick att hjälpas åt över gränserna inne på salen. Det öppna landskap som patienterna befann sig i gjorde att personalen lättare kunde hantera situationen genom att de kunde se hela rummet och kunde hjälpas åt. De kunde hela tiden se alla patienter vilket medförde att specialistsjuksköterskorna lättare kunde se problem och saker som missats, det blev en hanteringsstrategi.
“Och de dilemmat får man ju leva med... faktiskt... Det får man göra. Jo men de går inte för annars kan du inte sova till slut alltså du måste på nåt vis eeh… förstå o känna att jag har gjort mitt allra bästa idag utifrån de förutsättningarna som jag hade… Annars så överlever du inte till slut” (An- ssk 3).
Specialistsjuksköterskorna kunde också känna en stolthet över att de var med och arbetade i frontlinjen under pandemin.
“Men jag kan känna stolthet över att man ingår i det stora hela som är en av dom som reder ut pandemin situationen i landet” (An-ssk2).
Diskussion
Huvudresultat
Resultatet i studien beskrev hur specialistsjuksköterskor upplevelser av etiska dilemman och hantering av dessa vid vård av patienter Covid-19. Resultatet har sammanställts i ett tema: Innebörden av att arbeta som specialistsjuksköterska på intensivvårdsavdelningen under pågående pandemi. Och fem kategorier: Att arbeta med en ny smittsam sjukdom, förändring i teamarbetet, förutsättningarna för omvårdnad förändrades, att möta patienternas känslor med värdighet, att hantera etiska dilemman. Kategorierna visar på specialistsjuksköterskans upplevelser och betydelse för arbetssituationen.
Resultatdiskussion
I föreliggande studie upplevde specialistsjuksköterskorna en fysisk utmattning, ångest och oro att inte hinna utföra omvårdnadsåtgärderna, skuldkänslor gentemot patienterna samt anhöriga och osäkerhet kring de olika omvårdnadsåtgärderna som skulle utföras utan någon
23 evidens. De beskrev också upplevelsen av att arbeta i annorlunda team och de dilemman det medförde. Jean Watsons Theory of Caring beskrev vikten av att se hela patienten och
människan. Värna om mänskligheten, omsorgen av människor, se etiska och moraliska ideal som är bäst för patienten. Viktigt för Jeans teorin är att främja hälsa, välbefinnande och förebygga ohälsa samt lindra lidande (Fernando, Crossetti, Da Graça och Diego 2018). Detta är något som specialistsjuksköterskorna som arbetade på Covid-IVA i föreliggande studie utför i sitt dagliga arbete. I föreliggande studie beskrev specialistsjuksköterskorna vilka etiska dilemman de stod inför, som de tillsammans löste för att bevara patientens autonomi,
värdighet och integritet. Gustin & Lindwall (2012) beskrev två begrepp som är väsentliga för specialistsjuksköterskor. Att inge hopp och tro till patienterna samt tillgodose patienternas behov. Specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie beskrev hur dessa begrepp blev lite åsidosatt under pandemin på grund av hög arbetsbelastning och att personalen fick riktlinjer som innebar att de endast skulle utföra det nödvändigaste omvårdnadsåtgärderna.
I kategorin “Att arbeta med en ny smittsam sjukdom” beskrev specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie rädsla inför att arbeta med en smittsam sjukdom, rädslan att bli smittad och att föra smittan vidare till sina anhöriga. Robert et al. (2020) beskrev i sin studie hur deltagarna upplevde rädsla och oro för att bli smittade och föra smittan vidare. De beskrev vidare hur bristen på kunskap om den nya sjukdomen medförde att deltagarna hela tiden fick anpassa sig och lära sig nya arbetssätt, vilket styrker resultatet i föreliggande studie då specialistsjuksköterskorna beskrev liknande upplevelser. Specialistsjuksköterskorna i
föreliggande studie beskrev även hur den ökade kunskapen gav trygghet i arbetet vilket är en faktor som Robert et al. (2020) också tar upp som något grundläggande. Sammanfattningsvis beskrevs kunskap som något som gav trygghet och brist på kunskap något som skapade etiska dilemman enligt specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie och Robert et al. (2020). Att arbeta med skyddsutrustning beskrevs av specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie samt av Chamsi-Pasha, Chamsi-Pasha och Albar(2020) som något som ledde till etiska dilemman. Specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie visste inte om de hade rätt skyddsutrustning som skyddade mot viruset och varje pass arbetade de under hotet om att skyddsutrustningen kanske inte skulle räcka hela arbetspasset. Det upplevde en ovisshet om utrustningen skulle räcka till nästa arbetspass. Chamsi-Pasha, Chamsi-Pasha och Albar (2020) och Robert et al. (2020) beskrev den psykologiska effekten hos sjukvårdspersonalen av att arbeta med begränsade resurser och hur deltagarna i studien led av stress, ångest och oro på grund av det. Att ha adekvat skyddsutrustning under arbetet med smittsamma patienter
24 ansågs som grundläggande för att minska stress, ångest och oro hos personal. På så sätt kunde de förebygga att situationer som kunde upplevas som etiska dilemman uppkommer. I
föreliggande studie beskrev specialistsjuksköterskorna upplevelsen av att inte veta om de kunde bli smittade eller om utrustningen skulle räcka, det resulterade i att arbetet blev
påfrestande och mentalt tungt. Upplevelsen av att aldrig kunna koppla av och känna sig trygg kunde bli en stress hos specialistsjuksköterskan som inte släppte när de gick hem från arbetet. Där hemma fanns nästa situation som kunde orsaka stress, kommer jag nu smitta de jag håller kärt?
Vidare upplevde specialistsjuksköterskorna att ”förändringen i teamarbetet” både var omtumlande, givande och frustrerade. Specialistsjuksköterskorna som blev omplacerade kände sig övergivna och ensamma i början. Att komma ny till en arbetsplats som dessutom var ny för intensivvårdssjuksköterskan gjorde det hela omtumlande för
specialistsjuksköterskorna. Enligt Welp et al. (2019) och Peterson et al. (2008) har kollegialt stöd stor betydelse för att undvika att uppleva ångest, depression eller utmattning, och att ha ett bra teamarbete är en faktor som leder till arbetstillfredsställelse. Det kan leda till att utbrändhet hos specialistsjuksköterskorna undviks (Welp et al. 2019; Peterson et al. 2008). Att arbeta i team med ovan personal upplevde de erfarna specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie att de fick ta ett större ansvar för att de inte riktigt kunde lita på den personalen som var ovan att åtgärderna utfördes på rätt sätt. Detta skapade högre
arbetsbelastning för de erfarna specialistsjuksköterskorna som fick utföra dubbelt arbete för att kontrollera allt i början. Men när de hade arbetat ihop sig upplevdes ett förbättrat
teamarbete och ökad patientsäkerhet. Det är även något som (Tawfik et al. 2017) beskrev i sin artikel, att ett bra teamarbete leder till mindre förekomst av utbrändhet och till en ökad säkerhet för patienterna samt hos specialistsjuksköterskorna (Tawfik et al. 2017). Det fanns en osäkerhet bland intensivvårdssjuksköterskor att patienterna inte skulle få rätt vård i rätt tid samt att personalen inte räcker till. Intensivvårdssjuksköterskor upplevde stress över att arbeta med personal som saknade kompetens och kunskap inom intensivvård. Brist på kunskap kan leda till de tar risker och risken att något blir fel ökar (Andersson et al. 2018). Ordinarie van personal fick ta ett större ansvar både för att vårda patienterna samt att lära ovan personal. Även “Ovan personal, Förändrat ansvarsförhållande och Känslan av att läkare ej var närvarande” beskrivs i denna kategori. Specialistsjuksköterskorna i
föreliggande studie beskrev hur läkarna var rädda för att bli smittade och därför kom de inte in till personalen inne på Covid-IVA. Nelson (2020) beskrev liknande situationer där läkarna
25 är rädda och känner oro och upplever det som ett etiskt dilemma att behöva gå till arbetet och hela tiden riskera att själv bli smittad. Specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie fick ta stort ansvar för medicinska frågor såväl som anhöriga och kollegors frågor. Enligt
Socialstyrelsen (2021) är en specialistläkare inom anestesi och intensivvård en person som skall “kunna leda medicinskt arbete på arbetsplatsen”, “kunna utveckla det
multiprofessionella samarbetet på arbetsplatsen” och “kunna handleda medarbetare och studenter”. Enligt resultatet i föreliggande studie är det inte en sådan bild av läkarna som arbetade på Covid-IVA som specialistsjuksköterskorna beskrev. Att det då upplevs som etiskt ansträngande att som specialistsjuksköterska ensam behöva ta ansvar för stora delar som borde vara läkarens uppgift eller åtminstone något som kan hanteras tillsammans är förståeligt. Att stå ensam som specialistsjuksköterska inför arbetsuppgifter utanför ens kompetens är dessutom varken patientsäkert eller etiskt försvarbart. Socialstyrelsen (2021) beskrev också att en specialistläkare inom anestesi och intensivvård skall “kunna ge patienter och närstående svåra besked respektfullt, empatiskt och med lyhördhet” och “kunna stödja patienter i att hantera en förändrad livssituation till följd av sjukdom eller
funktionsnedsättning”. Det är svårt att förstå hur det skall fungera med läkare som inte är närvarande på salen och ser eller pratar med patienten eller läkare som inte tar några
anhörigsamtal. Några specialistsjuksköterskor i föreliggande studie som beskrevs som ovana hade svårt med anhörigsamtalen, de beskrev att de fick modifiera sanningen lite för att de inte visste vad de skulle säga. Är det etiskt försvarbart när det finns specialistläkare som troligtvis har erfarenhet från liknande situationer, att en specialistsjuksköterska som inte arbetat med intensivvård tidigare skulle ta ansvar för samtalen med anhöriga och kanske göra mer skada än nytta när de inte visste vad de skulle svara på anhörigas frågor? Frustrationen och
uppgivenheten hos specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie anses rimlig och det är inte en situation författarna själva skulle vilja befinna sig i.
Resultatet visade att specialistsjuksköterskorna upplevde att “förutsättningarna för
omvårdnad förändrades” vilket gjorde att de upplevde en osäkerhet kring om patienterna fick tillräckligt god vård. Grundstenen för säker vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är att den skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Kraven på god omvårdnad är att den skall utföras med god hygienisk standard och tillgodose patientens behov, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (Socialstyrelsen 2020b).
26 Specialistsjuksköterskorna upplevde samvetsstress genom att de inte hade några direktiv eller behandlingsriktlinjer för vården, de visste inte om den vård de utförde var det bästa för patienten. Samvetsstress kan enligt Ericson-Lidman och Strandberg (2015) motverkas genom ett bra teamarbete på arbetsplatsen vilket erhålls genom att stödja varandra, kommunicera och diskutera tillsammans för att lindra bördan av samvetsstress. Sjukhuset i föreliggande studie införde i början av pandemin besöksförbud och anhöriga fick inte längre vara delaktiga i vården av sina nära och kära. Det var svårt att få det stöd och verklighetsförankring som patienterna vanligtvis fick och som de behövde. Under de första veckorna kunde
specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie inte genomföra strukturerad kommunikation och stöd till familjemedlemmarna. Robert et al. (2020) skriver i sin artikel att anhöriga behövde ha tydliga förklaringar via telefon, men även om de fick komma och besöka patienten behövdes tydlighet. Det bör finnas en tydligt plan och struktur kring hur
kommunikationen ska gå till så att personal vet vad som förväntas av dem och anhöriga vet vad de kan förvänta sig. Kommunikationen med anhöriga bör ske kontinuerligt för att inte skapa oro och stress hos anhöriga (Robert et al. 2020). En känsla av otillräcklighet fanns hos specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie, att de plötsligt endast skulle utföra den basala omvårdnaden och inget utöver. Det gjorde att patienterna inte fick den omvårdnad de behövde. Al Mutair et al (2020) skrev i sin artikel att den bästa praxisen för att tillhandahålla omvårdnad under försvagade intensivvårdsreformer är att öka vårdpersonalens kapacitet och resurser. Jean Watsons Theory of Caring handlar om att värna om människa, integritet samt värdigheten hos patienterna. Fernando, Crossetti, Da Graça och Diego (2018) skrev i sin artikel hur Jean Watsons förklarade vikten av att se till hela människan och till det etiska och moraliska idealet hos varje individ. Det styrker beskrivningen av etiska dilemman som specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie gav.
I kategorin “Att möta patienternas värdighet med känslor” beskrev
specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie hur de hanterar en kropp och hade svårt att se människan bakom. Det kan för specialistsjuksköterskor enligt Jean Watsons Theory of Caring vara svårt att befinna sig i en sådan situation eftersom teorin fokuserar just på att människor skall få vara människor. Teorin beskrev hur specialistsjuksköterskor bör finnas där för sina patienter och belyser vikten av att vara närvarande och skapa en läkande miljö (Wiklund Gustin & Lindwall 2012). Det som specialistsjuksköterskorna beskrev i föreliggande studie är långt ifrån vad som beskrivs i Jean Watsons Theory of Caring, det som
27 dag. I föreliggande studie upplevde specialistsjuksköterskorna att de identifierade sig med patienterna och kände med dem och försökte hela tiden att vara närvarande och se människan i patienten. Robert et al. (2020) beskrev också i sin studie hur deltagarna lider med sina patienter med potentiellt dålig utgång och hur det beskrevs som etiskt påfrestande och
påverkade deltagarnas mentala hälsa. Det gick inte att skapa en läkande miljö för patienterna, patienterna blev i stället mer traumatiserade på grund av miljön. Detta var etiskt påfrestande för specialistsjuksköterskorna och upplevdes som ett dilemma. Troligtvis fanns inte så många alternativ till den öppna sal som patienterna blev vårdade i. För att kunna ta hand om ett stort antal patienter behövdes det att specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie kunde se flera patienter samtidigt. Här styrker göra gott principen resonemanget. Eftersom alternativet hade varit att patienterna blev lämnade ensamma på en sal vilket på intensivvårdsavdelningen är en större risk. Bukläge var något som specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie beskrev som etiskt påfrestande. Det var psykiskt krävande för specialistsjuksköterskorna att blotta patienterna och de upplevde det ovärdigt, men något de var tvungna till att utföra. Forskning visar att bukläge minskar dödligheten på personer sjuka i svår lunginflammation (Cotton et al. 2020) vilket patienterna med Covid-19 på IVA hade. Att som specialistsjuksköterska gör något mot patienten som de upplever som ovärdigt är ett etiskt dilemma. Etik handlar om att ha moralisk kompetens nog att kunna avväga vilket val som är rätt att göra även om ens känslor säger något annat, speciellt när personen som ska gör valet har ett personligt engagemang i frågan (Sandman & Kjellström, 2013). Specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie hade identifierat sig med patienten och hade således ett personligt engagemang. Vändning till bukläge kräver dessutom stort antal personal, vilket säkert inte gjorde det lättare att hantera eller acceptera. Cotton et al. (2020) beskrev hinder för att vårda patienter i bukläge, ett av de hindren som nämns var personalbristen eftersom det går åt många händer för att kunna vända en patient i bukläge på ett säkert sätt.
Studiens resultat visade att “hanteringen av etiska dilemman” var en framträdande kategori, som belyser olika hanteringsstrategier specialistsjuksköterskorna använde sig av för att klara sitt arbete på Covid-IVA. Kuek et al. (2020) beskrev i sin artikel att specialistsjuksköterskor hanterade arbetet med Covid-19 genom att prioritera och omfördela sina omvårdnadsåtgärder både för att hinna med och för att känna en känsla av att jag gör så gott jag kan.
Specialistsjuksköterskorna Kueks studie kunde förlita sig på tillgänglighet och stödet från kollegorna för att hantera olika etiska dilemman som specialistsjuksköterskorna ställdes inför. Detta var något som specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie bekräftar, de ville känna
28 en känsla av att de utfört sitt arbete så bra som möjligt även om de kanske inte utfört det på det sättet som används i vanliga fall. Känsla av stress och otillräcklighet var något som framkom hos specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie och behövde hanteras. Det hanterades via kommunikation och ventilation med kollegor både inne och utanför salen. Även Kuek et al. (2020) beskrev kommunikationen och möjlighet till ventilation som en strategi hos specialistsjuksköterskor för att hantera det som hände i arbetet av Covid-19 patienter. Thusini (2020) skriver att psykologiska risker inte helt kan undvikas på grund av