Hittills har resultaten fokuserat på behov och efterfrågan; detta avsnitt handlar om utbudet. När kommunen inte lyckas öka utbudet av bostäder i särskilda boendeformer i tillräcklig utsträckning handlar det ofta antingen om bristande ekonomiska resurser eller om att planeringsprocessen inte fungerar tillfredsställande. Vilka faktorer är det då som ligger bakom dessa övergripande orsaker? Översikten nedan är ett försök att systematisera de skäl vi funnit.
Orsaker till att kommunerna inte bygger ut de särskilda boendeformerna i tillräcklig utsträckning
Bristande ekonomiska resurser Personalen kostar mest
Höga kostnader vid nyproduktion
Begränsningar i nuvarande statliga investeringsstöd Dyrt att modernisera gamla äldreboenden
Krav från Arbetsmiljöverket
Hyresuttaget täcker inte kostnaderna Svårt att rekrytera kompetent personal Få kommuner samutnyttjar äldreboenden Höga kostnader för drift och underhåll
Brister i planeringsprocessen Bristande kontakter och samverkan mellan förvaltningar inom kommunen
Svårigheter att bedöma det långsiktiga behovet Brist på mark i centrala lägen
Vissa svårigheter att få igenom detaljplanerna
Bristande ekonomiska resurser
För kommunerna är bristande ekonomiska resurser ett stort problem. Sär- skilt boende för äldre och bostäder med särskilt service för personer med funktionshinder är ofta en tung post i den kommunala budgeten. Ut- byggnaden innebär mycket stora investeringar, men i längden är det per- sonalkostnaderna som är mest betungande.
Personalen kostar mest
Även om det är förenat med stora kostnader att bygga nytt och att bygga om är det utan tvekan kostnaderna för att driva verksamheterna som är mest betungande för kommunerna (15). En plats i särskilt boende för äldre kostar idag ca 430 000 om året. Av det utgörs ca 20–25 procent av fastighets- kostnader, dvs. kostnaden för drift och underhåll av själva fastigheten, in- klusive kapitalkostnader, medan resterande ca 75–80 procent avser kost- nader för att driva verksamheten, framförallt personalkostnader. En bostad med särskild service enligt 9 § 9 LSS för en person med funktionshinder kan kosta allt mellan 230 000 och 1 300 000 kr per år (median 590 000 kr). En bostad med särskild service enligt SoL kostar i sin tur mellan 155 000 och 880 000 kr per år (median 437 000 kr). Tyvärr finns inga siffror tillgängliga över hur kostnaderna fördelar sig.
Relativt sett blir kostnaderna för verksamheten större i små enheter, fram- förallt på grund av högre personaltäthet. I många kommuner finns det därför en strävan att minska kostnaderna per person i särskilt boende genom att driva verksamheten i större enheter. Men detta strider mot innehållet i LSS om villkor och kvalitetskrav för äldre och personer med funktionshinder som bor i särskilda boenden och bostäder med särskild service. En av inten- tionerna med LSS är att personer med funktionshinder så långt som möjligt ska kunna leva ett liv som andra och tillförsäkras goda levnadsvillkor. Det är således inte lämpligt att lokalisera flera bostäder med särskild service i anslutning till varandra.
Det förekommer att kommunerna lägger ner eller samlokaliserar gruppbo- enden för dementa. Motiven för denna utveckling är ofta att effektivisera och få ner kostnaderna för vården. Ett annat skäl som lyfts fram är att små enheter blir sårbara vid personalbrist och andra problem i boendet. Sam- tidigt finns det skäl att peka på att småskalighet och hemlikhet är viktiga kvalitetsfaktorer i vården av personer med demenssjukdom (16).
Kostnaderna per person i särskilt boende ökar dessutom genom att de äld- re personer som idag beviljas särskilt boende allt oftare är i behov av vård och stöd på en mycket hög omvårdnadsnivå, vilket i sin tur ställer krav på hög personaltäthet.
Höga kostnader vid nyproduktion
Det är få kommuner som planerar någon nyproduktion av särskilt boende eller bostäder med särskild service. Den orsak som de allra flesta kommuner uppger för att de inte bygger ut, är att de bedömer att det inte finns behov av fler sådana boenden. Bara 4 procent uppger höga produktionskostnader som anledning till att man inte bygger ut. Men mot bakgrund av att många kom- muner idag och framöver har ytterst begränsat utrymme för investeringar,
finns det skäl att tro att kostnaderna för nyproduktion kommer att utgöra ett hinder den dag man faktiskt behöver bygga ut.
Det är betydligt dyrare att nyuppföra ett särskilt boende eller gruppbostä- der för personer med funktionshinder än att bygga vanliga hyreslägenheter. Små lägenheter är alltid proportionellt sett dyrare. Det blir små ytor att slå ut de höga kostnaderna för kök och badrum på. Ändrad arbetsmiljölagstiftning ställer dessutom extra höga krav på utrymmesstandarden i hy- gienutrymmena. Men det som framförallt ökar produktionskostnaderna är inte faktorer i den enskilda lägenheten utan kostnader för gemensamma ut- rymmen som kök och matsal samt personalutrymmen. Sammantaget blir kostnaderna per nybyggd bostad ofta mycket höga jämfört med lägenheter i ordinärt boende. I tillväxtregionerna blir kostnaderna dessutom påtagligt högre än i övriga landet, till följd av de betydligt högre mark-, entreprenad- och materialpriser som begärs på dessa marknader.
De merkostnader som följer av att ett bostadsprojekt är avsett för särskilt boende kompenseras till viss del genom att villkoren för det statliga ränte- bidraget för nyproduktion är förmånligare för denna typ av bostäder. Å andra sidan utgår inget räntebidrag för de delar som utgör personalutrym- men.
Räntebidrag eller statlig bostadsbyggnadssubvention till nybyggnad ges för hyresrätts-
eller bostadsrättshus som avses användas för permanent bruk och självständigt boende, vilket innebär att det ska finnas normala upplåtelseavtal. Avsteg från det sistnämnda får göras för bland annat särskilt boende.
Räntebidraget är ett årligt stöd till kapitalutgifterna och utgår från bostadsytan, inklusive vissa gemensamma ytor ovan mark, t.ex. trapphus, korridorer och förråd. För personalut- rymmen utgår dock inget bidrag och inte heller för utrymmen som får användas av andra än de boende, t.ex. dagcentral.
För särskilt boende utgår ett extra tillägg förutsatt att de krav som ställs på denna boende- form medför en väsentlig fördyring.
Begränsningar i nuvarande statliga investeringsstöd
När det gäller särskilt boende och bostäder med särskild service finns det för närvarande inget statligt stimulansbidrag. Det senaste upphörde 2001. De särskilda stimulansbidrag i form av investeringsstöd, som för närvarande kan sökas för att bygga hyresbostäder avser vanliga lägenheter, som fördelas på den öppna bostadsmarknaden, och gäller alltså inte sådana boendeformer som fördelas efter biståndsprövning. Kommunerna framhåller därför att byggande av bostäder för äldre och för personer med funktionshinder är diskriminerat i förhållande till annat bostadsbyggande. Eftersom det finns en uttalad politisk ambition att särskilt boende och bostäder med särskild ser- vice ska utgöra eget boende, med eget hyreskontrakt, och vara så likt van- liga hyresbostäder som möjligt, anser många kommuner att dessa bostäder även i bidragshänseende borde kunna betraktas som vilka hyreslägenheter som helst. I synnerhet som svårigheterna att bedöma efterfrågan på lång sikt talar för att utformningen bör möjliggöra så stor flexibilitet som möjligt. Särskilda boenden för äldre ska lätt kunna omvandlas till bostäder för andra målgrupper.
Kommunerna uppfattar det som ännu mer orättvist och ologiskt att inte ens så kallade seniorbostäder eller motsvarande, där det inte krävs något biståndsbeslut för att få en bostad, är berättigade till statligt investerings-
stöd. Om man inte har några till hyreskontraktet kopplade avtal om särskilda tjänster kan dock investeringsstöd lämnas. Argumentet att det statliga stödet inte ska avse kategoribostäder uppfattas som inkonsekvent, eftersom stöd utgår till att bygga studentbostäder. Det faktum att det finns investeringsstöd men att de inte utgår till bostäder som riktar sig till äldre eller funktions- hindrande kan till och med verka direkt återhållande på denna typ av pro- duktion. Det gäller t.ex. om kommunen önskar utnyttja ett våningsplan eller ett trapphus i ett bostadsprojekt för särskilda boendeformer. Fastighetsäga- ren måste då avstå från investeringsstödet för den delen av projektet.
Det finns för närvarande två statliga investeringsstöd för att stimulera byggandet av hyres- bostäder: Investeringsbidrag för hyresbostäder i områden med bostadsbrist samt invester-
ingsstimulans för mindre hyresbostäder och studentbostäder. För båda stöden gäller att de
bostäder som byggs inte ska vara avsedda för en viss kategori av boende och att det ska finnas hyresavtal av normalt slag. Detta utesluter särskilt boende samt även seniorbostäder, om man till hyresavtalet har kopplat en obligatorisk avgift för någon typ av service.
Stöden är begränsade till områden med bostadsbrist och investeringsstimulansen utgår dessutom endast till projekt i tillväxtområden.
Investeringsstöden utgår med engångsbelopp i samband med produktionen. En förutsätt- ning för att få något av dessa stöd är att projektet får räntebidrag.
Dyrt att modernisera gamla äldreboenden
Vissa kommuner har kvar gamla, otidsenliga och ofta mycket tungarbetade särskilda boenden för äldre. Kvaliteten i dessa är ofta låg, såväl för de äldre själva som för personalen. 14 procent av alla kommuner har minst 10 pro- cent boende i flerbäddsrum, därav har åtta kommuner minst 20 procent i flerbäddsrum. Dessa boenden skulle behöva byggas om eller ersättas med nybyggda. Ombyggnader kan bli mycket dyra och ofta har det visat sig svårt att få till bra lösningar. I många fall vore det säkert långsiktigt mer eko- nomiskt att bygga nytt. De åtgärder som är berättigade till statligt ränte- bidrag för ombyggnad är begränsade. Det utgår t.ex. inget stöd för att inreda personalutrymmen.
Investeringskostnaden för en ombyggnad kan utgöra ett hinder, även om det på sikt många gånger skulle gå att få ner kostnaderna för själva verk- samheten om det gick att frigöra resurser för en investering i nya byggnader eller en omfattande ombyggnad. I mer ändamålsenliga lokaler är möjlig- heterna större att bedriva en rationell och kostnadseffektiv vård och omsorg.
Vår enkät11 visar att mindre än var fjärde kommun/kommundel kommer att färdigställa någon ombyggnad av omoderna äldreboenden under de när- maste två åren. På frågan om orsakerna bakom att man inte bygger om fler särskilda boenden uppger över hälften att de inte har fler omoderna äldre- boenden. Var tionde uppger att kostnaderna för att bygga om blir för höga och ungefär lika många uppger att de kommer att lägga ner de omoderna äldreboendena.
Räntebidrag eller statlig bostadsbyggnadssubvention till ombyggnad ges endast till
flerbostadshus. Liksom när det gäller räntebidrag för nyproduktion ska bostäderna vara avsedda för permanent bruk och självständigt boende och det ska finnas normala upplåtel- seavtal. Möjlighet till avsteg från det sistnämnda kravet finns för bland annat särskilda boen- deformer för äldre och funktionshindrade.
Bidrag utgår till åtgärder som innebär nyinvesteringar, alltså inte till sedvanligt underhåll eller ersättning av funktioner som redan finns (t.ex. utbyte av köks- eller badrumsinredning). Stöd utgår också till underhåll och förbättring av husets försörjningssystem för el, vatten, avlopp, ventilation och kommunikationer.
Exempel på stödberättigade åtgärder är: anordnande av gemensamt kök, hissinstallation och andra tillgänglighetsskapande åtgärder samt förbättring av brandsäkerheten.
Krav från Arbetsmiljöverket
Ofta byggs otidsenliga boendeformer om eller avvecklas helt för att ingen vill bo i dessa, men det finns exempel på omoderna boenden som uppfattas som välfungerande och är uppskattade, såväl bland de äldre som av perso- nalen. Kommunerna önskar därför en mer flexibel inställning när det gäller standardkraven och längre omställningsperioder för att avveckla eller bygga om dessa.
Regler för bland annat vilka ytor som ska gälla på olika arbetsplatser re- gleras i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrift ”Arbetsplatsens utformning” (17). Beträffande villkor i särskilda boenden framgår under avsnittet ”Allmänna krav” att det ”Vid vård av patienter i säng eller förflyttning av patienter, t.ex. mellan säng och rullstol eller till toalettstol, behövs normalt ett fritt utrymme av minst 0,8 m på båda sidor av säng eller toalettstol.”
Inspektioner av arbetsplatser görs av Arbetsmiljöinspektionen efter an- sökan från skyddsombud eller fackliga representanter. Inspektion i särskilda boenden och i bostäder med särskild service gäller normalt inte hela anlägg- ningen utan endast i bostäder där brister i arbetsmiljön anmälts. Det handlar oftast om svårigheter för personalen att hjälpa personer med toalettbesök och med att duscha, på grund av för trånga utrymmen. Vid konstaterade brister åläggs arbetsgivaren att inom en viss tid redogöra för hur de be- skrivna bristerna i arbetsmiljön ska åtgärdas.
Det bör observeras att Arbetsmiljöverkets tillsynsansvar omfattar även or- dinärt boende. När en person ansöker om stöd från t.ex. hemtjänsten ska miljön i hemmet vara sådan att den medger acceptabla arbetsvillkor för per- sonalen. Det gäller inte bara hygienutrymmen utan även att t.ex. sängar har en viss höjd och att det finns ordentlig städutrustning.
Dessa krav gäller såväl hos äldre människor som hos personer med funk- tionshinder, men för den senare gruppen kan det ibland tillkomma ytterliga- re några aspekter. Detta gäller framförallt i de fall personer med psykiska funktionshinder får hemtjänst. Brister i arbetsmiljön kan även innefatta cigarettrök, bristande hygien och hotfulla situationer. Att arbeta i hemmet hos en person med psykiska funktionshinder kräver framförallt ett ömse- sidigt förtroende, något som tar tid att utveckla. Innan dess är det svårt att ställa krav på hygien, rökning etc., vilket innebär att Arbetsmiljöverkets krav i detta avseende är svåra att tillgodose i ett initialt skede.
Hyresuttaget täcker inte fastighetskostnaden
Kommunerna har små möjligheter att täcka fastighetskostnaderna (under- håll, drift och kapitalkostnader) genom hyresuttaget. Särskilt boende och bostäder med särskild service hyressätts i stort sett som andra bostäder och kan alltså bli föremål för bruksvärdeprövning. Gemensamma ytor och per- sonalutrymmen får inte räknas in i den hyresgrundande ytan. Den högre utrustningsstandarden och tillgången till gemensamma ytor kan motivera ett visst påslag på hyran men i stort sett ska hyran för en lägenhet i särskilt bo- ende motsvara hyran för en lika stor bostad i det ordinarie beståndet med samma standard i motsvarande läge i kommunen. Det gör att nybyggda sär- skilda boenden och bostäder med särskild service så gott som aldrig är själv- bärande vad gäller fastighetskostnaderna utan kommunen måste gå in och täcka mellanskillnaden.
Att kommunerna sällan har möjlighet att ta ut den fulla kostnaden för fas- tigheten genom hyrorna spelar sannolikt en betydande roll för benägenheten att bygga nya särskilda boendeformer, liksom för att investera i ombyggnad av gamla, otidsenliga boenden.
Inför framtida utbyggnad av såväl särskilda boendeformer enligt SoL och LSS, som andra boendeformer som riktar sig till människor med särskilda behov och önskemål, är det befogat att resa frågan om vem som ska bära kostnaderna för icke hyresgrundande ytor.
Svårt rekrytera kompetent personal
Behovet av personal inom vård och omsorg är stort och förväntas bli ännu större i framtiden (18). Antalet äldre ökar och gruppen yrkesverksamma minskar. Behovet av att nyrekrytera beror bland annat på stora pensions- avgångar och att många yngre anställda säger upp sig och går över till andra yrkesområden. Den vanligaste orsaken till att yngre personer slutar är låg lön. Till andra orsaker hör att de upplever arbetet både fysiskt och psykiskt tungt, med stort ansvar men utan tillräckligt stöd från ledningen.
De senaste årens lågkonjunktur hare å andra sidan till viss del främjat möjligheterna till att rekrytera ny personal. Men inför en kommande kon- junkturuppgång ser man i flera kommuner en risk för att många av de an- ställda väljer att söka sig till mer välbetalda jobb. Oavsett konjunkturläge finns det också vissa personalkategorier som det är svårt att rekrytera och att behålla. Det gäller framför allt sjuksköterskor men även undersköterskor och personliga assistenter.
Många kommuner och vård- och omsorgsföretag har vidtagit en rad åt- gärder för att främja personalrekryteringen, t.ex. förändrad arbetstidsför- läggning eller höjd sysselsättningsgrad. Trots det befarar man att rekryte- ringsproblemen kommer att bestå och delvis förvärras (18). Brist på per- sonal anges dock inte direkt försvåra en utbyggnad av särskilda boende- former.
Få kommuner samutnyttjar äldreboenden
Som tidigare nämnts är äldreomsorgen oftast den enskilda verksamhet som står för den största kostnaden i kommunen. Det gäller i synnerhet inrättandet och driften av särskilda boenden. Det kan ibland leda till försiktighet hos kommunerna att inrätta nya boenden av rädsla för att dra på sig kostnader
för outnyttjade platser. Samarbete med andra kommuner för att gemensamt kunna utnyttja vissa boenden ses därför på vissa håll som en väg ut ur di- lemmat. Exempel där man diskuterat eller utvecklat former för sådant sam- arbete finns från Stockholms län och Göteborgsregionen.
I Stockholms län har länsförbundet (KSL) utarbetat en gemensam över- enskommelse från 1 juli 2002 mellan 22 av länets 26 kommuner i syfte att underlätta för äldre personer med behov av särskilt boende med heldygns- omsorg att flytta till någon annan kommun i länet. Innebörden av överens- kommelsen är att utflyttningskommunen behåller betalningsansvaret och att dess behovsbedömning gäller. Utflyttningskommunen har även ett fortsatt myndighetsansvar för biståndsbeslutet, avgifter och uppföljning. Överens- kommelsen innebär ingen inskränkning av rätten att flytta till någon annan kommun med stöd av 2 kap. 3 § SoL, dvs. den s.k. flyttningsparagrafen. Utvecklingen har dock visat att under perioder med krav på besparingar väljer biståndsbedömarna ofta att pröva ansökningar om boende i annan kommun enligt 2 kap. 3 § SoL. Vid prövning enligt överenskommelsen väljer biståndsbedömarna ofta det billigaste boendealternativet.
Influerad av KSL:s avtal om betalningsansvar i Stockholmsregionen över- vägde man inom Göteborgsregionens 13 medlemskommuner (GR) att ingå ett liknande avtal. Men man avstod då man ansåg att gällande lagstiftning enligt 2 kap. 3 § SoL var att föredra.
I Göteborgsregionen fördes också diskussioner om att samarbeta för att tillgodose behovet av särskilda boenden för mindre grupper med specifika behov. Enligt ett förslag skulle en kommun i regionen kunna inrätta ett så- dant boende och grannkommunerna få möjlighet att köpa platser där. Göte- borgs kommun har i praktiken inrättat ett boende för äldre spansktalande personer och Ale kommun har kunnat erbjuda platser i sitt hospiceboende. Men det har varit problem att få alla lägenheter uthyrda. I boendet för äldre spansktalande personer har grannkommunerna hittills inte visat tillräckligt intresse av att köpa platser.
Höga kostnader för drift och underhåll
Drift och underhåll av fastigheter med särskilt boende och bostäder med särskild service är betydligt mer kostnadskrävande än vanliga bostäder. Sli- taget är större, bland annat på grund av att rullstolar, rollatorer och hjul- försedda sängar sliter hårt på golven. Kostnaderna för VA, värme, tillsyn och skötsel överstiger också vad som är normalt för hyresbostäder.
Kostnaderna för drift och underhåll av fastigheterna är dock knappast nå- got som skulle avhålla kommunerna från att bygga fler boenden för dessa grupper. Det är ändå en liten del av kostnaderna jämfört med personal- kostnaderna. Dessutom finns det större möjligheter att pressa kostnaderna för drift och underhåll i nybyggda eller moderniserade boenden. De höga driftskostnaderna kan däremot vara något som bidrar till att intresset hos presumtiva förvaltare för att bygga den här typen av bostäder är svagt.
Brister i planeringsprocessen
Bristande framförhållning när det gäller att ta fram detaljplaner och brist på mark i lämpliga lägen kan utgöra hinder för en tillräcklig utbyggnad av särskilda boendeformer för både äldre och personer med funktionshinder. Lokaliseringen av såväl äldreboenden som gruppbostäder för personer med funktionshinder kan vara kontroversiell. Men det dominerande problemet i planeringsprocessen är ofta den bristande samordningen mellan berörda förvaltningar i kommunen.
Bristande kontakter och samverkan mellan förvaltningar inom kom- munen
Brister i kontakterna och samverkan över sektorsgränserna kan hämma ef- fektiviteten i samhällsplaneringen på många sätt, inte minst när det gäller verksamheten med särskilt boende och bostäder med särskild service. Ofta finns det brister i kommunikationen mellan de tekniska förvaltningarna och socialtjänsten när det gäller utbyggnaden av de särskilda boendeformerna. En orsak är skillnader i utbildningsbakgrund och yrkestillhörighet, som gör att man i någon mening ”talar olika språk”, dvs. har helt olika sätt att ut- trycka sig och sätter fokus på vitt skilda aspekter.