I det här kapitlet presenterar jag de verksamhetsområden som avhandlingen omfattar. För varje verksamhetsområde ger jag utifrån informanternas berät-telser också exempel på några typiska intressekonflikter. Som nämnts tidiga-re, har jag valt att acceptera en något vidare syn på intressekonflikter (Malmsten 2008). Sammanlagt är det drygt 20 intressekonflikter som verk-samhetscheferna berättar om. En del intressekonflikter omfattar flera olika problem och aspekter.
En viktig generell aspekt av hälso- och sjukvårdens kontext är den kultur som vuxit fram genom historien och som kännetecknas av att patienter som kommer hit är sårbara och utsatta, och i behov av vård och omsorg, i behov av de professionellas kunskap, erfarenhet och hjälpande händer. Kulturen genomsyras av att skänka trygghet, bota, lindra och trösta – för dessa ända-mål har olika former av kontroll utvecklats, exempelvis när det gäller orga-nisation, attityder och förhållningssätt. Här finns en strikt hierarkisk ordning där olika professionella yrkesgrupper har olika befogenheter och status. Det finns en rigorös lagstiftning och föreskrifter från Socialstyrelsen som de professionella måste förhålla sig till. Och det finns olika ansvarskrav för de professionella att ta hänsyn till vilket bidrar till lojalitetskonflikter och en etiskt svår arbetsmiljö (Thorsén 2010). Å andra sidan formas kulturen av alla de människor som arbetar här, av deras erfarenheter, drömmar, intentioner, deras behov, kunskaper och rädslor. Därtill kommer att personer, såväl sam-hällsmedborgare som professionella yrkesutövare i vården, har relativt olika syn på innebörden av centrala etiska värden i vården. Till exempel livskvali-tet, människovärde och gott bemötande.
Jag kan inte redogöra i detalj för alla aspekter som utgör verksamhetsche-fernas respektive kontext, inte minst för att leva upp till kraven på anonymi-tet. Däremot kan jag ge en bild av deras respektive kontextuella rum, en viss förståelse för den typ av verksamhet som de är chefer för och i vilka sam-manhang det uppstår intressekonflikter och etiska dilemman.
7. Kontextuella bilder: Verksamhetschefens moraliska rum
I det här kapitlet presenterar jag de verksamhetsområden som avhandlingen omfattar. För varje verksamhetsområde ger jag utifrån informanternas berät-telser också exempel på några typiska intressekonflikter. Som nämnts tidiga-re, har jag valt att acceptera en något vidare syn på intressekonflikter (Malmsten 2008). Sammanlagt är det drygt 20 intressekonflikter som verk-samhetscheferna berättar om. En del intressekonflikter omfattar flera olika problem och aspekter.
En viktig generell aspekt av hälso- och sjukvårdens kontext är den kultur som vuxit fram genom historien och som kännetecknas av att patienter som kommer hit är sårbara och utsatta, och i behov av vård och omsorg, i behov av de professionellas kunskap, erfarenhet och hjälpande händer. Kulturen genomsyras av att skänka trygghet, bota, lindra och trösta – för dessa ända-mål har olika former av kontroll utvecklats, exempelvis när det gäller orga-nisation, attityder och förhållningssätt. Här finns en strikt hierarkisk ordning där olika professionella yrkesgrupper har olika befogenheter och status. Det finns en rigorös lagstiftning och föreskrifter från Socialstyrelsen som de professionella måste förhålla sig till. Och det finns olika ansvarskrav för de professionella att ta hänsyn till vilket bidrar till lojalitetskonflikter och en etiskt svår arbetsmiljö (Thorsén 2010). Å andra sidan formas kulturen av alla de människor som arbetar här, av deras erfarenheter, drömmar, intentioner, deras behov, kunskaper och rädslor. Därtill kommer att personer, såväl sam-hällsmedborgare som professionella yrkesutövare i vården, har relativt olika syn på innebörden av centrala etiska värden i vården. Till exempel livskvali-tet, människovärde och gott bemötande.
Jag kan inte redogöra i detalj för alla aspekter som utgör verksamhetsche-fernas respektive kontext, inte minst för att leva upp till kraven på anonymi-tet. Däremot kan jag ge en bild av deras respektive kontextuella rum, en viss förståelse för den typ av verksamhet som de är chefer för och i vilka sam-manhang det uppstår intressekonflikter och etiska dilemman.
Akutsjukvård
Till akuten kommer patienter som behöver omedelbar hjälp. Här räddar man liv och hälsa. Akutmottagningarna kan många gånger vara överbelastade med människor som behöver hjälp. Personalen prioriterar patienter efter behov, beroende på hur bråttom det är i varje enskilt fall. Man ställer diagnos och ger patienter med akuta sjukdomstillstånd behandling. Verksamheten ställer höga krav på en tydlig och effektiv organisation för att underlätta arbetet. Inom akutsjukvården finns specialkompetens inom exempelvis me-dicin och kirurgi för att handlägga akuta sjukdomstillstånd hos både barn och vuxna.
Typiska intressekonflikter som uppstår på akuten rör prioriteringar av pa-tienter; vem ska få hjälp först, samt avvägningar; vilka insatser ska sättas in?
För verksamhetschefens del blir intressekonflikterna ofta av en mer överord-nad och organisationsövergripande karaktär. I ledningsgruppen kan det handla om hur krav på besparingar för hela sjukhuset ska hanteras i relation till vårdkvalitet och patientsäkerhet. En intressekonflikt handlade enligt in-formanten om var man skulle dra ner på vårdplatser, vilka patientgrupper som skulle bli lidande? Situationen gav upphov till flera beslutsprocesser och överväganden för såväl sjukhusets olika verksamhetsområden, som inom verksamhetschefens egen akutmottagning. Hur skulle man bära sig åt för att minimera de negativa konsekvenserna för patienter och medarbetare? Vad är verksamheten till för? Vad kunde man klara sig utan?
Informanten berättade att i sjukhusets ledningsgrupp blev det ovanligt tyst när frågan om var vårdplatserna skulle minskas kom upp på dagordningen.
En del medarbetare skulle ju inte få ha kvar sina jobb och verksamhetsområ-den hotades på olika sätt. Situationen väckte obehagliga känslor hos såväl chefer som medarbetare. Att vara chef för läkare, som har ”hög egen profes-sionalitet”, sa informanten som själv är läkare, är nog bland de tuffaste chefsuppdrag man kan ha. Det finns i sådana här situationer såväl olika pro-fessionella värderingar som står emot värderingar i ledningssystemen, som ett mått av prestige och egenintressen med i intressekonflikten som gör den svår att hantera. Ledningsgruppens medlemmar föreföll inte beredda att ta itu med den gemensamma uppgiften att fatta beslut om var vårdplatserna skulle minska. Detta faktum kan naturligtvis förstås på olika sätt: Undandrog man sig ansvar genom att inte delta i att lösa uppgiften? Eller ansåg man sig ta ansvar genom att tiga för att på så vis låta de som fattat beslut om bespa-ringarna ta ansvar för dessa?
Sammantaget kan man säga att intressekonflikten å ena sidan bestod i vårdgivarens krav på ekonomiska besparingar och därmed bättre ekonomiskt resultat eller att landstingets samlade resurser räcker till fler (god vård på lika villkor för hela befolkningen), å andra sidan krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet.
Akutsjukvård
Till akuten kommer patienter som behöver omedelbar hjälp. Här räddar man liv och hälsa. Akutmottagningarna kan många gånger vara överbelastade med människor som behöver hjälp. Personalen prioriterar patienter efter behov, beroende på hur bråttom det är i varje enskilt fall. Man ställer diagnos och ger patienter med akuta sjukdomstillstånd behandling. Verksamheten ställer höga krav på en tydlig och effektiv organisation för att underlätta arbetet. Inom akutsjukvården finns specialkompetens inom exempelvis me-dicin och kirurgi för att handlägga akuta sjukdomstillstånd hos både barn och vuxna.
Typiska intressekonflikter som uppstår på akuten rör prioriteringar av pa-tienter; vem ska få hjälp först, samt avvägningar; vilka insatser ska sättas in?
För verksamhetschefens del blir intressekonflikterna ofta av en mer överord-nad och organisationsövergripande karaktär. I ledningsgruppen kan det handla om hur krav på besparingar för hela sjukhuset ska hanteras i relation till vårdkvalitet och patientsäkerhet. En intressekonflikt handlade enligt in-formanten om var man skulle dra ner på vårdplatser, vilka patientgrupper som skulle bli lidande? Situationen gav upphov till flera beslutsprocesser och överväganden för såväl sjukhusets olika verksamhetsområden, som inom verksamhetschefens egen akutmottagning. Hur skulle man bära sig åt för att minimera de negativa konsekvenserna för patienter och medarbetare? Vad är verksamheten till för? Vad kunde man klara sig utan?
Informanten berättade att i sjukhusets ledningsgrupp blev det ovanligt tyst när frågan om var vårdplatserna skulle minskas kom upp på dagordningen.
En del medarbetare skulle ju inte få ha kvar sina jobb och verksamhetsområ-den hotades på olika sätt. Situationen väckte obehagliga känslor hos såväl chefer som medarbetare. Att vara chef för läkare, som har ”hög egen profes-sionalitet”, sa informanten som själv är läkare, är nog bland de tuffaste chefsuppdrag man kan ha. Det finns i sådana här situationer såväl olika pro-fessionella värderingar som står emot värderingar i ledningssystemen, som ett mått av prestige och egenintressen med i intressekonflikten som gör den svår att hantera. Ledningsgruppens medlemmar föreföll inte beredda att ta itu med den gemensamma uppgiften att fatta beslut om var vårdplatserna skulle minska. Detta faktum kan naturligtvis förstås på olika sätt: Undandrog man sig ansvar genom att inte delta i att lösa uppgiften? Eller ansåg man sig ta ansvar genom att tiga för att på så vis låta de som fattat beslut om bespa-ringarna ta ansvar för dessa?
Sammantaget kan man säga att intressekonflikten å ena sidan bestod i vårdgivarens krav på ekonomiska besparingar och därmed bättre ekonomiskt resultat eller att landstingets samlade resurser räcker till fler (god vård på lika villkor för hela befolkningen), å andra sidan krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet.
Barnmedicin
Barnmedicin handlar om spädbarns och barns hälsa och sjukdomar, t.ex.
hjärt- och lungsjukdomar, allergier, diabetes, mag- och tarmsjukdomar och andra allvarliga internmedicinska tillstånd. En omständighet i den här verk-samheten som kan komplicera situationen är att vårdpersonal inte alltid kan kommunicera direkt med barnen, utan att mycket av kommunikationen sker genom barnens närstående. Att arbeta med svårt sjuka barn kan vara känslo-mässigt väldigt krävande, i de fall ett litet barn exempelvis är drabbat av en dödlig cancersjukdom och lider svårt ställs ibland personalen inför en rad etiska dilemman och intressekonflikter. Hur ska man förhålla sig till att för-äldrarna inte vill förlora hoppet, utan fortsätta en smärtfylld behandling, trots att läkarna gjort bedömningen att barnet kommer att dö inom ett par veckor?
Hur ska man veta vad som är barnets bästa om barnet inte kan prata?
Liksom verksamhetschefer inom andra områden ställs verksamhetschefen inom barnmedicin inför mer övergripande intressekonflikter som har att göra med verksamhetens förutsättningar att erbjuda god och säker vård. Infor-manten från barnmedicin berättade om flera intressekonflikter och etiska dilemman. En av dessa handlade om svårigheten att få ihop verksamhetsper-spektivet och det professionella medicinska perverksamhetsper-spektivet vid beslut om vård-program för svårt sjuka barn. Verksamheten gick back med stora belopp varje månad och kraven på att hålla budget kolliderade med det faktum att vård av svårt sjuka barn kräver mycket personal – vilken utgör en stor del av verksamhetens kostnader, och att de professionella ville använda specifika europeiska vårdprogram som utvecklats för att ge god vård. Till situationen hörde att chefsjuksköterskan sagt att om det bara var pengar som räknades, så skulle hon sluta. Verksamhetschefen var rädd att förlora både sjuksköters-kor och vårdplatser om inte vårdkvaliteten prioriterades, om vårdprogram-men som utarbetats inte fick tillämpas, vilket verksamhetschefens chef satt stopp för av ekonomiska skäl. Verksamhetens uppdrag var oprecist formule-rat och gav enligt informanten dålig vägledning i hur verksamhetschefen skulle prioritera. Verksamhetschefen var också rädd att hängas ut i pressen.
Barnmorskemottagning
Till barnmorskemottagningar kommer kvinnor för graviditetskontroll, läkar-besök, ultraljud, i vissa fall akupunktur och eftervård, liksom för preventiv-medelsbesök och mödrahälsovård. Mottagningarna samverkar exempelvis med kvinnokliniker på sjukhus, socialtjänsten, öppenvårdspsykiatrin och BVC. Förloppen vid graviditet är oftast förhållandevis komplikationsfria, men ibland kan kvinnor vara rädda för förlossning eller känna sig otrygga av någon anledning som komplicerar situationen. Det kan finnas sjukdomar
Barnmedicin
Barnmedicin handlar om spädbarns och barns hälsa och sjukdomar, t.ex.
hjärt- och lungsjukdomar, allergier, diabetes, mag- och tarmsjukdomar och andra allvarliga internmedicinska tillstånd. En omständighet i den här verk-samheten som kan komplicera situationen är att vårdpersonal inte alltid kan kommunicera direkt med barnen, utan att mycket av kommunikationen sker genom barnens närstående. Att arbeta med svårt sjuka barn kan vara känslo-mässigt väldigt krävande, i de fall ett litet barn exempelvis är drabbat av en dödlig cancersjukdom och lider svårt ställs ibland personalen inför en rad etiska dilemman och intressekonflikter. Hur ska man förhålla sig till att för-äldrarna inte vill förlora hoppet, utan fortsätta en smärtfylld behandling, trots att läkarna gjort bedömningen att barnet kommer att dö inom ett par veckor?
Hur ska man veta vad som är barnets bästa om barnet inte kan prata?
Liksom verksamhetschefer inom andra områden ställs verksamhetschefen inom barnmedicin inför mer övergripande intressekonflikter som har att göra med verksamhetens förutsättningar att erbjuda god och säker vård. Infor-manten från barnmedicin berättade om flera intressekonflikter och etiska dilemman. En av dessa handlade om svårigheten att få ihop verksamhetsper-spektivet och det professionella medicinska perverksamhetsper-spektivet vid beslut om vård-program för svårt sjuka barn. Verksamheten gick back med stora belopp varje månad och kraven på att hålla budget kolliderade med det faktum att vård av svårt sjuka barn kräver mycket personal – vilken utgör en stor del av verksamhetens kostnader, och att de professionella ville använda specifika europeiska vårdprogram som utvecklats för att ge god vård. Till situationen hörde att chefsjuksköterskan sagt att om det bara var pengar som räknades, så skulle hon sluta. Verksamhetschefen var rädd att förlora både sjuksköters-kor och vårdplatser om inte vårdkvaliteten prioriterades, om vårdprogram-men som utarbetats inte fick tillämpas, vilket verksamhetschefens chef satt stopp för av ekonomiska skäl. Verksamhetens uppdrag var oprecist formule-rat och gav enligt informanten dålig vägledning i hur verksamhetschefen skulle prioritera. Verksamhetschefen var också rädd att hängas ut i pressen.
Barnmorskemottagning
Till barnmorskemottagningar kommer kvinnor för graviditetskontroll, läkar-besök, ultraljud, i vissa fall akupunktur och eftervård, liksom för preventiv-medelsbesök och mödrahälsovård. Mottagningarna samverkar exempelvis med kvinnokliniker på sjukhus, socialtjänsten, öppenvårdspsykiatrin och BVC. Förloppen vid graviditet är oftast förhållandevis komplikationsfria, men ibland kan kvinnor vara rädda för förlossning eller känna sig otrygga av någon anledning som komplicerar situationen. Det kan finnas sjukdomar
med i bilden och ibland kan oönskad graviditet leda till att man överväger abort.
Den intressekonflikt som informanten huvudsakligen kom att berätta om under intervjun var till att börja med en personkonflikt, och framstår med Malmstens terminologi (Malmsten 2008) som en etisk svårighet. Det rörde sig om två medarbetare där den ena upplevde sig mobbad av den andra, som in sin tur inte ansåg sig mobba sin kollega. Hela arbetsgruppen blev till sist indragen i konflikten och vädjade om hjälp till verksamhetschefen som fanns på annan fysisk arbetsplats. Situationen hade med tiden blivit allt mer kom-plicerad och utvecklat sig till en intressekonflikt genom att den fått negativa konsekvenser för såväl arbetsmiljön på mottagningen som för patienterna i form av försämrad tillgänglighet och därmed möjligen till riskerad patientsä-kerhet. Verksamhetschefen berättade om sina svårigheter att hantera situa-tionen och att fatta beslut. En konsult anlitades och till slut fattade verksam-hetschefen beslut om att flytta på en av medarbetarna.
Daglig verksamhet
Daglig verksamhet är till för personer med utvecklingsstörning, autism eller som fått en hjärnskada i vuxen ålder. Enligt SLL kan daglig verksamhet ge personen någonting intressant och meningsfullt att göra på dagarna.
Den som vill ha daglig verksamhet vänder sig till sin kommun där en LSS-handläggare eller biståndsbedömare tar hand om ansökningarna. Den eller de som vill driva daglig verksamhet måste följa lagar och regler, samt ha till-stånd från Socialstyrelsen.
Verksamhetschefen som ingår i min studie berättar om en intressekonflikt som rör en rekryteringsprocess av en ny gruppchef. Medarbetarna och verk-samhetschefen har olika uppfattningar i fråga om vem som ska rekryteras och hur själva rekryteringsprocessen bör gå till för verksamhetens bästa.
Verksamhetschefen fattar själv beslut i frågan och väljer att inte lyssna till medarbetarnas oro, som verksamhetschefen menar grundar sig på ryktes-spridning och förutfattade meningar. Medarbetarna hade enligt verksamhets-chefen velat vara med tidigare i processen.
Handikapp och habilitering
Habiliteringsverksamhet ger personer med funktionsnedsättning stöd för att kunna leva ett så bra liv som möjligt. Personer som vänder sig hit är ofta födda med sina funktionsnedsättningar och har sin funktionsnedsättning hela livet. Habiliteringen ger information, stöd och olika former av behandling för att kroppen ska fungera så bra som möjligt och för att den som behöver habilitering ska kunna prata och umgås med andra människor. Anställda som
med i bilden och ibland kan oönskad graviditet leda till att man överväger abort.
Den intressekonflikt som informanten huvudsakligen kom att berätta om under intervjun var till att börja med en personkonflikt, och framstår med Malmstens terminologi (Malmsten 2008) som en etisk svårighet. Det rörde sig om två medarbetare där den ena upplevde sig mobbad av den andra, som in sin tur inte ansåg sig mobba sin kollega. Hela arbetsgruppen blev till sist indragen i konflikten och vädjade om hjälp till verksamhetschefen som fanns på annan fysisk arbetsplats. Situationen hade med tiden blivit allt mer kom-plicerad och utvecklat sig till en intressekonflikt genom att den fått negativa konsekvenser för såväl arbetsmiljön på mottagningen som för patienterna i form av försämrad tillgänglighet och därmed möjligen till riskerad patientsä-kerhet. Verksamhetschefen berättade om sina svårigheter att hantera situa-tionen och att fatta beslut. En konsult anlitades och till slut fattade verksam-hetschefen beslut om att flytta på en av medarbetarna.
Daglig verksamhet
Daglig verksamhet är till för personer med utvecklingsstörning, autism eller som fått en hjärnskada i vuxen ålder. Enligt SLL kan daglig verksamhet ge personen någonting intressant och meningsfullt att göra på dagarna.
Den som vill ha daglig verksamhet vänder sig till sin kommun där en LSS-handläggare eller biståndsbedömare tar hand om ansökningarna. Den eller de som vill driva daglig verksamhet måste följa lagar och regler, samt ha till-stånd från Socialstyrelsen.
Verksamhetschefen som ingår i min studie berättar om en intressekonflikt som rör en rekryteringsprocess av en ny gruppchef. Medarbetarna och verk-samhetschefen har olika uppfattningar i fråga om vem som ska rekryteras och hur själva rekryteringsprocessen bör gå till för verksamhetens bästa.
Verksamhetschefen fattar själv beslut i frågan och väljer att inte lyssna till medarbetarnas oro, som verksamhetschefen menar grundar sig på ryktes-spridning och förutfattade meningar. Medarbetarna hade enligt verksamhets-chefen velat vara med tidigare i processen.
Handikapp och habilitering
Habiliteringsverksamhet ger personer med funktionsnedsättning stöd för att kunna leva ett så bra liv som möjligt. Personer som vänder sig hit är ofta födda med sina funktionsnedsättningar och har sin funktionsnedsättning hela livet. Habiliteringen ger information, stöd och olika former av behandling för att kroppen ska fungera så bra som möjligt och för att den som behöver habilitering ska kunna prata och umgås med andra människor. Anställda som
arbetar inom habiliteringen handlägger ärenden, bedömer och prioriterar vilka insatser som ska göras, samt ger behandling. Det är många gånger svårt att bedöma den hjälpsökandes behov eftersom behoven är subjektivt upplev-da och därför inte alltid går att rangordna efter någon principmodell. De patient- eller brukargrupper som behöver habilitering är ofta förhållandevis svaga grupper som kan ha svårt att bevaka sina rättigheter och intressen – vilket kan ställa särskilda krav på såväl verksamhetschefer som medarbetare
arbetar inom habiliteringen handlägger ärenden, bedömer och prioriterar vilka insatser som ska göras, samt ger behandling. Det är många gånger svårt att bedöma den hjälpsökandes behov eftersom behoven är subjektivt upplev-da och därför inte alltid går att rangordna efter någon principmodell. De patient- eller brukargrupper som behöver habilitering är ofta förhållandevis svaga grupper som kan ha svårt att bevaka sina rättigheter och intressen – vilket kan ställa särskilda krav på såväl verksamhetschefer som medarbetare