Olika smärttillstånd i kroppens större muskler och leder Definition
Långvarig ihållande icke-malign smärta definieras som den smärta som kvarstår efter en tidsperiod (vanligen 3 månader) eller som kvarstående smärta efter ett normalt läkningsförlopp. Långvarig ihållande icke-malign smärta har, till skillnad från akut smärta, inget värde i sig som varnings- eller signalsystem som hjälper oss genom att vara ett symptom på att något är fel. Långvarig smärta utvecklas över tid och den respons som akut smärta leder till är inte ändamålsenlig vid långvarig smärta. Tvärtom kan den bli ett problem.
Smärta är en subjektiv upplevelse av obehag. Olika faktorer medverkar (tillsammans med de sensoriska signalerna) till att skapa varje smärtupplevelse. Smärta har tidigare uppfattats som ett symptom helt och hållet kopplat till vävnadsskada och därför inte som ett problem i sig, vilket byggt på antagandet att det alltid finns en skada och att behandlingen av skadan oftast leder till att smärtan försvinner. Forskning har visat att smärta är ett mycket mer komplicerat fenomen. Dels kan smärtsystemet vid långvarig smärta bli ökat känsligt och signalera smärta som då inte är symptom på någon skada, dels beror smärtupplevelse på olika samverkande faktorer (biologiska, psykologiska och sociala).
Den ökade känsligheten i nervsystemet som kan utvecklas vid långvarig smärta benämns som perifer- och central sensitisering. Dessa förändringar leder till fenomen som kallas allodyni och hyperalgesi1 och till smärtspridning. Smärtspridning innebär att smärtan med tiden upplevs i ett större område. Vid begränsad spridning talar man om regionaliserad smärta och vid spridning omfattande större delen av kroppen, som vid fibromyalgi, omtalas smärtan som generaliserad. Långvarig ihållande icke-malign smärta betyder således i många fall att smärtsystemet inte fungerar som det ska.
Tidiga interventioner vid långvarig smärta har visats förhindra förloppet som leder till oförmåga och sämre livskvalitet. Dessa interventioner är baserade på adekvata utredningar. Ju längre in i förloppet, desto fler aspekter måste beaktas i utredning och i behandling. Hela livssituationen påverkas. Det finns två rekommenderade arbetssätt: det ena består i enskilda behandlare som med adekvat utbildning och förhållningssätt möter långvarig smärta som ett problem i sig. Det andra består av multiprofessionellt samarbete, det vill säga team av experter som arbetar i samverkan med varandra med olika aspekter av problemet. Det sistnämnda är adekvat för komplexa tillstånd.
Förekomst
Olika studier pekar på att problemet långvarig ihållande icke-malign smärta är vanligt förekommande. Beroende på hur man definierar det, rapporterar mellan 20 och 50 procent
1Allodyni innebär att stimuli som normalt inte är smärtsamma ex lätt-måttlig muskelansträngning, tryck mot muskler etc blir smärtsamt och kan leda till ökad smärta timmar till dagar efter stimulering. Hyperalgesi betyder att normalt sett smärtsam stimulering blir ännu mer smärtsam.
23 av befolkningen att de har långvarig smärta. En stor europeisk studie baserad på slumpmässiga intervjuer i olika länder visar att förekomsten varierar länder emellan. I Sverige uppskattas förekomsten till 20 procent. En svensk kunskapsöversikt gjord 2006 och 2010 (SBU) konstaterar att prevalensen av långvarig smärta ligger på ungefär 40 procent och att en fjärdedel av dessa har svårigheter att hantera sin smärta. De flesta hanterar problemet själva, men uppskattningsvis söker cirka 5 procent vård för sina besvär. I Sverige har man uppskattat att 1 procent av de drabbade söker specialistvård.
Förekomst av fibromyalgi uppskattas till 2 till 4 procent av befolkningen i Sverige och besvär efter whiplash på grund av nacktrauma till 1 till 2 procent. Högre incidens av nacksmärta, fibromyalgi och högre smärtintensitet har rapporterats för kvinnor. Smärta i ryggen är vanligt både bland män och bland kvinnor. Dock kan skillnader ses i var smärtan sitter samt utbredningen av den mellan könen. I Sverige har studier visat på högre frekvens av smärta i rörelseorganen hos invandrargrupper jämfört med grupper med svensk bakgrund. Även om smärtan kan debutera i alla åldrar, och det ses en ökad prevalens av smärta i rygg och nacke i unga åldrar och hos barn, är den vanligast i arbetsför ålder generellt.
Övergång från en lokaliserad smärta såsom rygg eller nacksmärta till långvarig spridd smärta såsom fibromyalgi är associerad till riskfaktorer såsom kvinnligt kön, ökad ålder, depression, ökat antal smärtlokalisationer samt historiskt förekomst av smärta i familjen. I studier som undersökt barn och ungdomar till föräldrar med långvarig smärta ses också ökad förekomst av katastroficering (extremt negativa tankar kring allt som händer och framtiden) vilket påverkar den ungas hälsa och smärtrapportering.
Konsekvenser
Långvarig ihållande icke-malign smärta innebär stora konsekvenser för drabbade individer, för deras familjer och för samhället. För individer med långvarig ihållande icke-malign smärta, både i Sverige och internationellt, framkommer i både studier och i registerdata, tydliga tecken på psykologiska problem. Komorbiditet (andra samtidiga hälsoproblem) är stort. Mer än en tredjedel uppger tecken på klinisk depression och ångest. Självmordsfrekvensen är högre än i den övriga befolkningen och en rad olika försämringar i livskvalitet har rapporteras i samband med smärta. Barn till smärtpatienter riskerar i högre grad än andra att utveckla långvarig smärta.
Långvarig smärta är förknippat med ökad dödlighet jämfört med normalpopulationen vilket delvis kan förklaras med ökad förekomst av hjärt- kärlsjukdomar. Man har också kunnat finna samband mellan ökad smärtintensitet och ökad dödlighet/mortalitet. I en nyligen genomförd populationsstudie sågs att långvarig smärta är kopplat till förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer och metabolt syndrom. Det är därför viktigt att multidisciplinära smärtrehabiliteringsprogram fokuserar på att minska dessa riskfaktorer dvs arbetar mot bl.a. ökad fysisk aktivitet, rökstopp, förbättrade matvanor. Dessa faktorer har också visad positiv effekt på den långvariga smärtan.
De vanligaste fall av långvarig ihållande icke-malign smärta är rygg och nacksmärta.
Eftersom rygg och nacksmärta inkl. skuldersmärta är ett stort problem i arbetsför ålder
24 påverkar det även i stort vårt samhälle genom hög vårdkonsumtion, stor och relativt dyr läkemedelanvändning och negativ påverkan på arbetsförmågan. De socioekonomiska kostnaderna har beräknats i undersökningar både i Sverige och internationellt och är mycket höga. Den större delen av kostnaden är så kallad indirekt kostnad (bortfall från produktion) och uppgår till cirka 90 procent av den totala kostnaden. Vårdrelaterade kostnader uppskattas uppgå till cirka 7-8 miljarder kronor årligen. Två tredjedelar av alla sjukskrivningar i Sverige beror på långvarig smärta och psykisk ohälsa. Rörelseorganens sjukdomar står här för 25 procent av de totalt pågående sjukfallen. Då en hög andel av patienter med långvarig smärta också har psykiatrisk samsjuklighet vilket i sig kan leda till sjukskrivning under perioder. Sammanfattningsvis innebär smärtor i rörelseapparaten ett komplext lidande med hög prevalens, hög sjukfrånvaro och psykosocial förluster för individen. Det finns en stark koppling mellan vårdsökande, sjukskrivning och nedsatt produktivitet vilket gör att sjukdomar i rörelseorganen är en av vår tids stora utmaningar för folkhälsan.
Hur vanligt är rygg och nacksmärta i Skåne?
Årligen söker ca 30 procent av den skånska befolkningen offentlig läkarvård på grund av någon sjukdom i rörelseorganen och ca tre - sex procent av befolkningen söker för smärta i rygg och/eller nacke (ICD-kod M54).
Figur 8. Antal individer i Skåne per 10000 som diagnosticeras med ländryggssmärta per år, fördelat på män och kvinnor i olika åldersgrupper.
25
Figur 9. Figuren ovan visar relationen mellan antalet vårdbesök hos mär och kvinnor med ländryggssmärta jämfört med befolkningen utan ländryggssmärta, i samma ålder. Ett värde över 1 indikerar att personer med ländryggsmärta har fler vårdkontakter än befolkningen i övrigt. 1 indikerar ingen skillnad.
Den allra största andelen patienter som söker vård pga. smärta i ryggen träffar först en sjukgymnast, ca 70 procent av alla patienter. Andelen som söker vård pga. rygg och nackbesvär ökar med ålder och är något högre bland kvinnor än bland män.
Patientgruppen med ryggsmärta söker även annan vård i högre utsträckning än övriga populationen. Framförallt har gruppen unga män en hög vårdkonsumtion, dubbelt så hög jämfört unga män utan ryggsmärta.
26