• No results found

Metod och data: analys av delsektorer 88 

4  Utkontraktering av olika verksamheter inom hälso-

4.2  Metod och data: analys av delsektorer 88 

Den empiriska delen av rapporten består av ett antal fallstudier av centrala delar av hälso- och sjukvården. Urvalet har gjorts utifrån syftet att på bred nivå studera den övergripande utvecklingen inom vården, samt för att illustrera och i informell mening testa det teoretiska ramverk som presenterats i kapitel 3. Det innebär att fallstudierna täcker in kontraktering via offentlig upphandling och vårdval. Kontraktering av privat utförande exemplifieras med upp- handling av laboratorieverksamhet och akutsjukhus (S:t Görans sjukhus i Stockholm). De olika vårdvalsmodellerna inom primär- vården och delar av den specialiserade öppenvården utgör i sin tur exempel på privat inflytande över konsumtionen. Som en särskild kontrakts- och ersättningsform inom den öppna specialiserade vården analyseras även den nationella taxan för privatläkare. I appendix återges en mer detaljerad genomgång av de olika vårdformernas transaktionsegenskaper, samt av hur kontrakt och ersättningar utformats inom respektive vårdområde.

Det empiriska materialet utgörs av sammanställningar av studier, statistik och regelverk, samt kontrakt och överens- kommelser inom olika områden. Beträffande egenskaper hos de kontrakt som används – som mer systematiskt undersöks som kontraktsegenskaper nedan – har analysen omfattat överens- kommelser om ackreditering, ersättningssystem, avtalslängd samt uppföljning. Det inkluderar även tidigare rapporter och utvärderingar genomförda av myndigheter och akademiska enheter, samt vetenskaplig litteratur. I analysen kombineras sedan 12 Paramedicin är en del av sjukvården som arbetar med behandlingar som inte räknas som rent medicinska. Några exempel på yrkesgrupper inom paramedicinen är sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kiropraktorer och logopeder.

ekonomisk institutionell teori med kvalitativ och deskriptiv analys av egenskaper hos marknader, tjänster och aktörer, tillsammans med en analys av vad som karakteriserar de kontrakt som slutits mellan parterna. Dessa faktorer analyseras med avseende på hur de kan påverka valet mellan produktion i egen regi och extern kon- traktering. Transaktionsegenskaperna är, som diskuterats i kapitel 3, transaktionsspecificitet, frekvens, osäkerhet samt mätbarhet. I följande avsnitt diskuteras och analyseras hur införandet av kontraktslösningar och privatiseringar inom olika vårdområden påverkas av dessa egenskaper. Syftet är att analysera hur institutionella faktorer påverkar vilka regleringar och kontrakts- förhållanden som bidrar till effektiv medverkan från privata aktörer. Analysen utgår huvudsakligen från följande uppdelning av hälso- och sjukvårdssektorn:

Primärvård

Vårdvalsreformen i primärvården inleddes med att landstingen i Halland, Stockholm och Västmanland samt Region Skåne och Västra Götalandsregionen på eget initiativ införde vårdvals- modeller med fri etablering för vårdgivare och valfrihet för patienterna. Under 2010 blev det obligatoriskt att införa valfri- hetssystem i primärvården i hela landet. Reformen innebär att alla vårdgivare som uppfyller vissa grundkrav får etablera sig på valfri plats inom landstinget, samt att patienternas val av mot- tagning styr ersättningen till utföraren. Landstingen har dock stor frihet att själva utforma sina vårdvalsmodeller vad gäller principer för ersättningssystem, listning, åtaganden, kvalitets- krav m.m. Det innebär att landstingen i praktiken i stor utsträckning kan påverka möjligheterna för olika typer av vård- givare att etablera sig.

Planerad specialiserad (öppen) vård

Med specialiserad vård avses den hälso- och sjukvårdsverksam- het som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges inom primärvården. Den del av den specialiserade vården som omfattar kroppsliga besvär (somatisk vård), utgörs av: medicinsk och kirurgisk korttidsvård, rehabilitering, geriatrisk vård m.m. Verksamheten bedrivs i huvudsak vid sjukhus, men även på specialistläkarmottagningar eller vårdcentraler.

Forts. från föregående sida

Verksamheten innefattar därmed en rad olika specialiteter och besöks-/behandlingsformer. Med öppen specialiserad vård avses besök eller behandlingar där patienten inte förväntas läggas in på sjukhus (el. motsvarande). Begreppet inkluderar även operat- ioner med hemgång samma dag, s.k. dagkirurgi. Landstingen fattar själva beslut om införande av vårdvalsreformer inom den specialiserade vården. Sedan 2009 har 20 olika vårdvalsmodeller införts i den specialiserade vården, främst inom verksamheter rörande gråstarroperationer samt höft- och knäkirurgi, men även inom specialiserade öppenvårdsmottagningar för öron- näsa-hals området etc. Ytterligare en kontraktsform inom (främst) den öppna specialiserade vården, som funnits under lång tid i svensk sjukvård, utgörs av privatpraktiserande läkare med ersättning enligt nationell taxa (s.k. taxeläkare). Kontrakts- formen utmärks av dels en unik reglering av inträdet till marknaden, dels speciella principer för ersättning och avtal, där staten i stor utsträckning satt spelreglerna, men landstingen har ansvar för ekonomi och uppföljning. Den består främst av läkare, men även tandläkare och sjukgymnaster, som fram till den 1994 var anslutna till dåvarande motsvarigheten till Försäkringskassan.

Akutsjukhus

Denna form av utkontraktering är mycket sällsynt. Enda ex- emplet i dag utgörs av avtalet mellan SLL och S:t Görans sjuk- hus. Det befintliga avtalet mellan Capio AB och SLL om driften av sjukhuset löpte ut under 2012. Därefter valde SLL att upp- handla driften av sjukhuset från och med 2013 och framåt. Upp- handlingen genomfördes via ett urvalsförfarande, vilket innebär att anbuden bedömdes utifrån ett sammantaget utvärderingspris baserat på en viktning av anbudspris och tre kvalitets- dimensioner. Detta avtal mellan landstinget (som finansiär) och sjukhuset, omfattar all verksamhet, såväl planerad som akut vård. Avtalet är komplext och kontraktstiden löper under nio år, med möjlig förlängning om fyra år. Upphandlingen och vårdavtalet avser driften av sjukhuset samt investeringar i utrustning. Däremot äger landstinget fortfarande fastigheterna där verksamheten bedrivs.

Forts. från föregående sida

Ersättningen baseras på den modell som tillämpas för samtliga akutsjukhus inom SLL med en i huvudsak rörlig (prospektiv) ersättning enligt DRG.

Laboratorieverksamhet

Laboratoriemedicinsk verksamhet är en sektor inom hälso- och sjukvården där utkontraktering till privata leverantörer inleddes relativt tidigt. Det råder dock stora skillnader mellan landstingen. Flertalet landsting har valt att behålla enbart offentlig produktion, medan andra kontrakterat ut främst stora laboratoriespecialiteter. På den svenska marknaden för laboratoriemedicin finns ett fåtal privata leverantörer vid sidan av de stora landstingsdrivna laboratorierna, vilka drivs i anslutning till universitetssjukhusen. Överenskommelser mellan landstingen och laboratorierna sker genom offentlig upp- handling, medan ackreditering sker genom SWEDAC eller motsvarande kontrollorgan.