Att använda metodtriangulering för att få så fullständig bild av hälsokoordinatorernas arbete med riskbruk i primärvården i Kalmar Län som möjligt, är ett bra förfarande för att få bredd i en studie. Om enbart intervjuer hade använts skulle viktiga basupplysningar om hälsocentralerna, utbildningsnivå, kunskaper om olika riktlinjer och att attityder till alkohol som livsstilsområde inte ha exponerats. Hade endast enkäter använts i studien skulle den djupare förståelsen för hälsokoordinatorernas upplevelse av att arbeta med alkohol och beredskapen att arbeta inte ha visat sig. Enligt Denscombe (2009) måste forskaren inse att resultaten av de olika metoderna kan peka i samma riktning, men att de förmodligen inte möts i en exakt verklighet.
Enkät
Enligt Denscombe (2009) uppfattas postenkäter oftast som opersonliga av respondenten och svarsfrekvensen kan ligga så lågt som 20 %. Författaren till föreliggande arbete har tidigare haft kontakt med hälsokoordinatorerna och kan uppfattas som en del av samarbetsgruppen. Ytterligare var det vid hälsokoordinatorernas samling 6.mars en kort information om projektet och en påminnelse till dem som ännu inte hade returnerat enkäten. Möjlighet gavs att fylla i frågeformuläret under en fikarast, vilket inte ledde till fler svar vid det tillfället. Påminnelse skickades via E-post med hjälp av hälsokoordinatorernas samordnare och resulterade i ytterligare tre svar. Detta kan bidra till den höga svarsfrekvensen. Användandet av enkät för att få svar från många på kort tid måste sägas vara en bra metod. Ett alternativ kunde vara att intervjua alla hälsokoordinatorer vilket förmodligen kunde ge ett annat resultat då risken för missförstånd elimineras. Det var dock en omöjlighet med de givna tidsramarna för studien.
Fel i konstruktionen av enkäten, konstaterades i samband med analysen. Eventuellt kunde det ha förhindrats om enkäten hade testats innan utskick vilket inte var fallet. Det är enligt Polit & Beck (2011) bra att testa instrumentet småskaligt innan studien påbörjas.
Då alla hälsokoordinatorer använde livsstilsformuläret i sitt arbete med livsstilsfrågor är svaret att endast tre uppger att de använde den som screeningsinstrument inte sannolikt. Förmodligen har man inte sett livsstilsmallen som ett screeningsinstrument.
En annan brist var att det inte fanns information om tidsfrist för när svaren förväntades åter till forskaren. Möjligen gjorde det, att en del enkäter inte kom tillbaka förrän påminnelsen via hälsokoordinatorssamordnaren kom ut och försenade därmed processen. I e-mailet sattes en tidsfrist till 31:a mars.
Svarsfrekvensen från privatanställda hälsokoordinatorer var 50 %. Enkäten skickades till de tolv vårdenheter i neutrala kuvert och svarskuvert för att förhoppningsvis minska motstånd och öka svarsfrekvens. Det är svårt att veta om det gjorde någon skillnad i antalet returnerade enkäter från privatanställda.
I denna enkätundersökning var bortfallet sex privatanställda och nio landstingsanställda hälsokoordinatorer. Det föreföll inte vara något specifikt som utmärkte denna grupp. Författaren till föreliggande studie har endast begränsat kunskap om de privatanställda, men landstingets hälsokoordinatorer är till stor del sjuksköterskor eller distriktssköterskor och har en likartad arbetssituation. En möjlig förklaring kan vara att enkäten skickades till namngiven hälsokoordinator och att personen i fråga har varit på semester, haft tjänstledigt eller inte arbetar som hälsokoordinator längre.
Intervju
För att få en djupare förståelse för hälsokoordinatorernas upplevelse av att arbeta med livsstilsfrågor och speciellt med riskbruk av alkohol valdes semistrukturerade intervjuer i föreliggande studie. Kvalitativa intervjuer är enligt Kvale och Brinkmann (2009) och Malterud (2009) ett utmärkt sätt att försöka förstå informantens livsvärld och få en inblick i upplevelsen av att arbeta inom det valde forskningsområdet. Om strukturerade intervjuer hade valts skulle forskaren haft ett stort inflytande på svaren och intervjun skulle ha påmint om en muntlig enkät vilket inte var önskvärt i detta fall. Ostrukturerade intervjun var inte tänkbara då det fanns frågor som var viktiga att belysa och då var metoden, att introducera ett tema, inte lämplig. Det visade sig vara ganska svårt att få informanter till intervju, men strategin ändrades och från att vara möjligt att anmäla sig till en intervju blev det i stället ett strategiskt urval av
informanter. Ett strategiskt urval är att forskaren medvetet söker informanter som har störst sannolikhet att belysa ämnet med värdefull data (Denscombe, 2009). Varje informant handplockades med utgångspunkt från de svar de gav i enkäten, antal listade patienter på hälsocentralen, kollega/icke-kollega på arbetsplatsen och antal år som hälsokoordinator. Det gav en spridning i erfarenhet på fem till 15 anställningsår som hälsokoordinator. Informanterna hade således en gedigen erfarenhet att bygga sina svar på. Förmodligen hade det framkommit annorlunda svar till exempel om framtidsvisioner om det hade varit nyanställda hälsokoordinatorer.
Av alla hälsokoordinatorerna i länet är det tre som har undersköterskeutbildning som grundprofession. Två informanter var undersköterskor och en var distriktssköterska. Detta borde inte ha inflytande på resultatet då alla hälsokoordinatorer har samma utbildning i livsstilsfrågor oavsett grundutbildning.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka hälsokoordinatorerna i Landstinget i Kalmar Läns upplevelse av att arbeta med riskbruk av alkohol. Ett annat syfte var att undersöka deras upplevda beredskap och faktiska kompetens att arbeta med frågan. Frågorna som ställdes handlade bland annat om kunskaper/utbildning, beredskap och attityder till alkohol som livsstilsområde.
Resultatet var att hälsokoordinatorerna inte upplevde sig ha de faktiska kunskaperna som de tyckte behövdes för att arbeta med riskbruk av alkohol. De upplevde att det var en fråga för läkarna eller ansåg att det behövdes speciellt utbildad personal för att arbeta med alkohol. Informanterna i denna studie kunde/ville inte arbeta med alkohol på samma linje som de andra livsstilsområden och upplevde arbetet som känsligt och laddat. De ansåg det som varande väsentligt mer tidskrävande än annat livsstilsarbete. Hälsokoordinatorerna rankade riskbruk av alkohol lägst av livsstilsområdena, rökning, kost, motion och alkohol både i den egna beredskapen att arbeta med och hur viktigt de ansåg det var. Totalt 80 % av länets hälsocentraler använder AUDIT, men hälsokoordinatorerna anser inte det tillför arbetet något.
Alla resultaten i föreliggande studie är specifika för hälsokoordinatorerna i Landstinget i Kalmar Län och kommer att jämföras och diskuteras med utgångspunkt i detta. Det finns inga studier gjorda på hälsokoordinatorer, men väl på distriktssköterskor och sjuksköterskor. Dessa två grupper kommer att jämställas i resultatet. Svaren i
föreliggande studie verkar kunna generaliseras i Sverige. Det finns idag en del studier gjorda med distriktssköterskor och sjuksköterskor som visar på i det närmaste samma resultat.
Utbildning/ kompetens
Alla informanterna i denna studie pekar på brist på kunskaper om alkohol som ämne som en hindrande faktor för arbetet. I enkäten anges alkohol suveränt vara det livsstilsområde respondenterna känner sig minst rustad att arbeta med. Dessa resultat är specifika för Landstinget i Kalmar Län, men sammanfaller dock med andra studier som är gjorda på distriktssköterskor och sjuksköterskor i Sverige och i utlandet. Lock, Kaner, Lamont och Bond (2002) kom i deras studie fram till, att sjuksköterskor har stora möjligheter att intervenera i alkohol som livsstil, men att de efterfrågar utbildning både i alkohol som ämne och i interventionstekniker. Geirsson (2011) fann att distriktssköterskor i Skaraborgs län rankade sin kompetens som lägre för att arbeta med alkohol jämfört med andra livsstilsområden.
Det går inte att sätta likhetstecken mellan den faktiska utbildningsnivån och den upplevda beredskapen som hälsokoordinatorerna har att arbeta med riskbruk av alkohol. Det har visats i en studie att sköterskor anser sig vara mer rustat för att arbeta med riskbruk av alkohol ju mer utbildning som genomgåtts (Geirsson, Bendtsen & Spak, 2005), men informanter och respondenter i denna studie har dock inte visat på ett sådant samband. Den hälsokoordinator som i enkäten hade svarat att alkoholen var det som respondenten upplevde sig mest rustade att arbeta med, hade fått två timmars utbildning i riskbruk av alkohol. En informant hade gått sju heldagar inom området, men kände inte det var ett område hon kunde arbeta med alls. Svaren i enkäten visar att många hälsokoordinatorer har gått utbildningar som berör alkoholområdet, men närmare 90 % svarar att de känner sig minst eller näst minst rustad för detta arbete jämfört med de andra livsstilsområdena. Det är således inte en fråga enbart om utbildningsnivå.
Under 2009 gjordes en treårsuppföljning av riskbruksprojektet i primärvården som handlade om distriktssköterskor. Där visade det sig att när det gällde hur kunniga och beredda de kände sig att ge råd om livsstilsrelaterade spörsmål svarade 61 % att de kände sig mycket eller ganska kunniga. Jämfört med de andra livsstilsområdena låg alkoholen lägst. Då var riskbruksprojektet som störst och det hade gjorts gedigna utbildningsinsatser. I 2009 uppgav 54 % av distriktssköterskorna i Landstinget i Kalmar
Län att de fått utbildning i riskbruk av alkohol under sin yrkesverksamma tid (FHI, 2009). En egen uppföljning i primärvården i Landstinget i Kalmar Län år 2007 visade att 37,5 % av primärvårdens sjuksköterskor hade fått två dagars utbildning i riskbruk. I föreliggande studies enkätsvar uppger 87,2 % av respondenterna att de har fått utbildning inom de senaste fem åren, men enkätsvaren visar också på att beredskapen att arbeta med alkohol är låg. Om beredskapen inte ökar proportionellt med utbildningen är det kanske dags att tänka om och fundera på hur vi i stället kan göra i landstinget för att arbeta med denna livsstilsfråga. Informanterna i föreliggande studie har ett förslag om, att det möjligen skall jämställas med rökning och att särskild, intresserad och specialutbildad personal skall arbeta med alkohol.
Attityder till alkohol
Både i enkätsvaren och i intervjuerna kom det fram att hälsokoordinatorerna rankar alkohol lägst av livsstilarna att arbeta med. Geirsson, Bendtsen och Spak (2005) kommer fram till samma resultat i deras studie som var en enkätstudie gjord i Skaraborgs län. Enkäten skickades till alla sjuksköterskor och det var en svarsfrekvens på 67 %. Resultaten visade att sköterskorna kände sig minst redo att arbeta med alkohol av livsstilsområdena vilket förklarades med brist på utbildning i användbara interventionsmetoder och avsaknad av träning i att arbeta med alkohol. Informanterna i föreliggande studie tycker att det är extra viktigt att arbetet anpassas speciellt till patienten när det rör sig om alkohol. Det tycks inte vara lika viktigt om det är till exempel kost eller fysisk aktivitet det gäller.
Tidsbrist
I föreliggande studie verkar det som att informanterna tycker de har tid så det räcker, till arbetet med riskbruk av alkohol. Tidsbrist är en hindrande faktor som framkommer i flera studier (SOS, 2007:2; Johansson, Åkerlind & Bendtsen, 2005), men så är inte fallet i föreliggande studie med den omfattningen som alkoholarbetet har idag. Om det skall arbetas strukturerat med riskbruk av alkohol är informanterna överens om, att det är ett mycket mera tidskrävande arbete än de andra livsstilsområdena och skulle fordras mycket mer resurser än vad som finns idag. Informanterna säger alltså att det finns tid, men att de inte kan åta sig ett så tidskrävande arbete. Förklaringen kan vara att
de inte ser alkoholen som ett livsstilsområde utan som ett mycket större problem, missbruk eller beroende.
Screeningsinstrument
Mer än 80 % av länets hälsocentraler använder AUDIT som screeningsinstrument. Informanterna i föreliggande studie var dock tveksamma till om det var tillförlitliga resultat som kom fram. I Landstinget i Kalmar Läns eget vårdprogram för riskbruk av alkohol står det att AUDIT skall användas vid behov. Livsstilsmallen, som är ett frågeschema om alla livsstilsområden som följer med kallelse till livsstilsmottagningen, innehåller AUDIT-C frågorna om alkohol, rekommenderas också i vårdprogrammet. Det är dock begränsningar i AUDIT-C och frågan är om de ska användas som underlag för en diskussion med patienten. Förslagsvis kan endast positivt svar på fråga tre generera fortsatt utforskning om det föreligger problem. Detta skulle kunna underlätta för personal och göra det enklare att ställa frågan om alkohol till patienterna (Nordqvist, Johansson & Bendtsen, 2004).
Riskbruksprojektet och nyttan i Landstinget i Kalmar Län
Riskbruksprojektet avslutades 2010. Nu två år efter verkar det som effekterna av utbildningsinsatserna och hälsokoordinatorernas nätverksarbete inte längre prioriterar och lägger det fokus på riskbruk av alkohol, som var tänkt. Det kan ses som en stor fara då informanterna i denna studie samstämmigt säger att utbildning och kontinuerlig uppföljning är ett måste för den fortsatta utvecklingen av arbetet. Denna upplevelse stöttas av Nilsen (2010) och Guldbrandsson (2007) som beskriver betydelsen av fortsatt uppmärksamhet på det som implementeras i organisationen för att institutionalisering skall uppnås. Även Svedberg (2007) och Geirsson (2011) beskriver uppföljning och stöd som en oerhört viktig del i slutprocessen. Resultaten i denna studie visar att informanterna känner att riskbruksprojektet var mycket bra under tiden det kördes som projekt, men att mycket bara rann ut i sanden efter avslutningen. Sakta men säkert har det mesta återvänt till det ”gamla vanliga”. Inom implementeringsforskningen är det ett av de mest kritiska momenten, att institutionalisera nya arbetsmetoder så de blir befästa och inte glider åter i gamla vanor. Då kan även de små positiva förändringarna som har åstadkommits försvinna i en känsla av meningslöshet (Nilsen, 2010)
I ”Utvärdering av riskbruksprojektet, Primärvården 2006-2007 ” (Primärvården, Landstinget i Kalmar län, 2007) dras slutsatsen, att det personalen efterfrågar är utbildning, stöd och material för att kunna arbeta aktivt med riskbruk av alkohol. Idag efterfrågas utbildning och stöd i den fortsatta verksamheten så arbetet med att implementera frågan verkar inte vara befäst i organisationen som det var tänkt. Som en följd av Riskbruksprojektet skrevs Vårdprogram gällande riskbruk av alkohol 2008. I det finns det endast ett ställe där verksamhetsnivå beröras och det är i ”uppföljning”. Det står inget om arbetsledningens ansvar att upprätthålla god vård för riskbruks patienter. Informanterna i denna studie vill/kan inte arbeta med alkohol som livsstilsproblem. Är det en fråga om frivillighet? Om ett uppdrag som hälsokoordinator påbörjas, kan den anställda välja bort obekväma delar av arbetsuppgifterna? Vid implementering av en ny arbetsmetod pekar implementeringsteorin (Johansson 2010) på lednings- och organisationsstöd vid upprätthållandet som en oerhört viktig faktor i en lyckad process. Det kan tyckas att den saknas eller är väldigt otydlig inom organisationen i Landstinget i Kalmar Län.
En av riskbruksprojektets hörnpelare var att avdramatisera alkoholfrågan (FHI, 2010:05). Resultaten i föreliggande studie tyder inte på att det lyckats, då informanterna förefaller ha en syn på alkohol som just är ”dramatisk” eller laddad. Det är fortfarande ett känsligt område att arbeta med.
Visionen för riskbruksprojektet var:
”Frågor om alkoholvanor har en självklar plats i den vardagliga hälso- och sjukvården på ett sätt som motsvarar den betydelse som alkoholen har för uppkomsten av skador och sjukdomar”
Grundtanken var alltså att frågan om alkohol skulle bli lika självklar inom primärvården som till exempel frågan om tobak eller övervikt. Resultaten av föreliggande studie verkar inte stödja denna tanke och det behövs fortsatt utökat stöd och uppföljning för att implementeringen av riskbruksarbetet ska få en självklar plats i primärvårdens preventiva arbete inom livsstilsområdet. Som det tidigare har beskrivits i denna studie, står alkohol för en betydande del av ohälsan och sociala missförhållanden i samhället och behöver uppmärksammas på alla nivåer inom landstinget i stort och primärvården i synnerhet där det finns möjligheter att arbeta preventivt.