Vad är Motiverande Samtal (MI)?

Den senaste definitionen av MI enligt Miller och Rollnick (2012) lyder: Motiverande

samtal är en på samarbete grundad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring. I närmare 200 randomiserade

kontrollerade studier under de senaste 25 åren har MI visat att endast 1-2 samtal kan leda till att klienter reducerar eller slutar skadlig alkoholkonsumtion eller slutar med narkotika, slutar med sexuella riskbeteenden, fullföljer en behandling m.m. (Burke m.fl., 2002 och 2003, Dunn m.fl., 2001; Forsberg, 2002; Rubak m.fl., 2005; Hettema m.fl.. 2005). Den växande evidensbasen om MI:s effekter har bidragit till en intensiv satsning på MI- utbildning och spridning av metoden inom men även utanför hälsoområdet. Att införa MI inom miljötillsyn är i överensstämmelse med inlärningspsykologiska diskussioner om hur effektivare miljöarbete kan uppnås (Larsson, 2011, 2013). I den diskussionen skulle miljöhänsyn främjas genom mer fokus på långsiktiga allmän- mänskliga värden såsom att kunna överlämna en livskraftig miljö till barn och barnbarn. Detta inlärningspsykologiska fokus om att stärka individens skäl för förändring finns i MI och har starkt stöd i inlärningspsykologisk forskning (Baldwin & Baldwin, 2001). I MI inriktas samtalet på att utveckla och stärka individens viktiga skäl för att genomföra ett visst beteende. Ofta har inspektionen fokuserat på de konsekvenser som följer av att bryta mot lagstiftningen. MI kan i bästa fall vidga perspektivet till även andra för verksamhets- utövaren viktiga konsekvenser vilket kan öka sannolikheten för att nå miljömålen (hållbar utveckling) som ju är syftet med tillsynen.

Vi går nedan igenom förhållningssätt, färdigheter och strategier i MI (Miller och Rollnick, 2002; Farbring 2010) (sammanfattade i figur 8.1).

MI-förhållningssätt: MI-anda, empati och styrning

Den huvudsakliga utgångspunkten i MI är att en individ mer sannolikt förändrar ett beteende om de själva får utforska och uttala sina argument för en sak snarare än om hon får information om vad, varför och hur hon bör göra (traditionell rådgivning). Människor påverkas av vad de hör sig själva säga och man har visat att om individen själv uttrycker

förändringstal (avsikt och skäl att genomföra en förändring, tilltro till att klara av att

genomföra en förändring) så har detta samband med en reell beteendeförändring (Apodaca & Longabaugh, 2009). Även det motsatta sambandet gäller, d.v.s. om en person pratar om att inte förändra sig så minskar sannolikheten att en förändring sker. I MI strävar man därför efter att minska rådgivaryttranden som riskerar att väcka

individens tal om att fortsätta som förut och inte förändra sig (MI-oförenliga yttranden) utan man strävar istället efter att locka fram förändringstal hos personen ifråga. Synsättet speglar att människor förutsätts vara ambivalenta när en förändring aktualiseras och både kan se för- och nackdelar med att ha det som det är och att förändra sig.

MI är ett förhållningssätt som förmedlar samarbete (dialog) snarare än att rådgivaren ensam presenterar något (monolog). Argument som talar för förändring ska i första hand formuleras av individen och rådgivarens roll är att underlätta att så sker. Information, som kan vara ett viktigt inslag i samtal, ges först efter att man som rådgivare förvissat sig om att individen är intresserad och utformas så att den nya kunskapen man tillför tas emot av den andre.

MI utgår ifrån människors vilja att själva bestämma över sina angelägenheter och från att människan ofta går i försvar när den egna friheten att välja ifrågasätts eller motarbetas. I MI förmedlas respekt för klientens autonomi. Gemensamt kallas locka fram, samarbete och autonomi för MI-anda.

En annan faktor som är viktig i MI-utövandet och som har ett positivt samband med beteendeförändring är empati (Moyers & Miller, 2012). Det är visat att låg empati t.o.m. kan leda till ett sämre resultat än om man inget gör överhuvudtaget (Miller m.fl., 1980; Miller & Baca, 1983). Definitionen av empati varierar: i MI talar man om att visa ett aktivt intresse för att försöka förstå en annan människa och att aktivt förmedla denna förståelse för dennes perspektiv och utgångspunkter.

Samtidigt som samtalet präglas av MI-anda och empati så ska samtalet vara fokuserat mot ett specifikt angivet målbeteende. I MI kallar man detta för styrning av samtalet, råd-

samtalet. Reflektioner anses vara den viktigaste kommunikationsfärdigheten, den handlar om att rådgivaren speglar det som klienten sagt genom att lämna tillbaka ett påstående, antingen bara det som klienten uttalat (enkel reflektion) eller det som klienten kan antas känna, tycka, tänka, uppleva (komplex reflektion). Komplexa reflektioner kan sägas vara det främsta sättet att förmedla empati. Sammanfattningar används för att förmedla att man har lyssnat, för att utforska om man har uppfattat rätt och inte minst förstärka förändringstal som klienten har uttryckt.

Figur 8.1: Sammanfattande bild av förhållningssätt, färdigheter och strategier i MI. Markering med

asterix (*) innebär att dessa aspekter skattas vid kodning av samtal.

Forskning om MI-utbildning

All utbildning förutsätter feedback – man lär sig inte av att spela golf i dimma – något som även gäller för MI. Forskning har visat att MI-träning, där feedback på inspelade samtal med hjälp av kodningsprotokoll ingår, har varit effektivt avseende uthållig inlärning av MI-färdigheter. Forskning pekar på att MI-kompetens efter utbildning tenderar att försvinna såvida inte feedback på egen tillämpning av MI tillförs på ett konstruktivt sätt (Miller m.fl., 2004; Miller Mount, 2001).

Studie för att undersöka nyttan med MI

I syfte att undersöka den upplevda nyttan med MI samt om MI passar in i inspektörens yrkesutövning genomfördes en studie där miljö-, hälsoskydds- och livsmedelsinspektörer

Primär hypotes: En till miljöinspektörer anpassad MI-utbildning leder till en ökad MI- kompetens.

Sekundär hypotes: MI-kompetens hos miljöinspektörer leder till en av miljöinspektörerna upplevd effektivisering av miljötillsynen.

8.2 Metod

För att utveckla en MI-utbildning som är anpassad för inspektörer samt få en första indikation på hur inspektörer uppfattar tillämpbarheten av metoden genomfördes en pilotutbildning i samarbete med Eksjö kommun mellan oktober 2010 och augusti 2011. Sex inspektörer (miljö-, hälsoskydd-, livsmedel-) samt enhetschefen genomgick en utbildning som sammantaget omfattade 6 dagar uppdelade på 6 heldagar med 1-3 månader mellan varje utbildningsdag. Inspektörerna spelade under hela utbildnings- perioden in inspektioner med VU. Samtalen kodades och bedömdes med avseende på visad MI-kompetens (faktaruta om kodningsförfarande återfinns längre fram i kapitlet). Varje utbildningsdag innehöll teorigenomgångar och träning kopplade till samtals- metoden, feedback på inspelade samtal samt ifyllande av enkäter där inspektörerna fick ge feedback på utbildningen, på feedbackmomentet samt på upplevd tillämpbarhet. Öppna diskussioner kring MI, pedagogik och tillämpbarhet av metoden fördes under utbildningens gång. Utifrån erfarenheterna från denna pilotutbildning utformades en MI- utbildning för inspektörer.

MI-utbildning testas i fyra kommuner

Efter den första pilotutbildningen i MI som genomfördes i Eksjö kommun erbjöds

inspektörer i fyra kommuner att gå en inspektörsanpassad MI-utbildning. Kommuner som visat intresse att medverka i studien tillfrågades. De som deltog i studien var Ale, Nybro, Älmhult och Östersund. För att kunna belysa om arbetsuppgifterna påverkade samtals- metodens tillämpbarhet rekryterades inspektörer med olika arbetsuppgifter (miljö-, hälsoskydds- och livsmedelsinspektörer). Inspektörerna tillfrågades om de ville delta i en studie där man systematiskt mäter förändringar i samtalsbeteende (MI-färdigheter) hos inspektörerna före, under och efter att de har fått en MI-utbildning samt där man via enkäter följer den upplevda nyttan av utbildningen och den upplevda tillämpbarheten av metoden i praktiskt inspektörsarbete. Studien genomfördes under perioden september 2011 till oktober 2012 och skedde i respektive kommuns egna lokaler. En översiktsbild över studien finner du i tabell 8.7. Studien har granskats i Regionala etikprövnings- nämnden i Stockholm (2012/1:7) som inte ser hinder för dess genomförande under

MI-utbildningens upplägg

Utbildningen var uppdelad på 6 heldagar som genomfördes med 1-3 månader mellan varje utbildningsdag. Utbildningen följde en tydlig struktur där upplägget för respektive tillfälle såg likadant ut i varje kommun. Varje dag bestod av 6 timmar där de 3 första timmarna utgjordes av teori och praktiska övningar medan de 3 sista timmarna utgjordes av feedback på ordinarie inspektionssamtal som spelats in med VU inför varje

utbildningsdag. Teori- och övningspassen följde olika teman vid varje utbildningstillfälle. Utskrifter av dialoger (transkriptioner) från inspelade inspektioner användes som

pedagogiskt material för att tydliggöra MI-begrepp och träna på MI-färdigheter. Val av MI-teman för de olika utbildningstillfällena gjordes; 1) mot bakgrund av gängse utbildningsupplägg inom MI-praktiken (Miller & Moyers, 2007) samt 2) mot bakgrund av erfarenheter från pilotstudien i Eksjö samt från övrigt arbete inom EMT-programmet, t.ex. med roller och kompetens (kapitel 7) och professionella bedömningar (kapitel 6). Ett särskilt moment kring de inlärningspsykologiska principerna om att stärka individens viktigaste skäl för att genomföra ett visst beteende har även lagts till. Se tabell 1 nedan för MI-teman vid respektive utbildningstillfälle. Närmare beskrivning av MI-teori och de olika MI-färdigheter som lärs ut återfinns tidigare i detta kapitel.

Utbildningstillfälle MI-tema