Ojämlikhetens geografiska variation

Regionala skillnader i hälsa och dödlighet liksom regional variation i ojämlikhet i hälsa är i sig viktiga dimensioner av den ojämlika hälsan.

Skillnader i villkoren för hälsa generellt och i olika sociala grupper mellan kommuner kan ses som ett problem i ett samhälle som strävar efter lika villkor över hela landet. Regional variation är emellertid också en indikation på att hälsorisker i utsatta grupper inte är givna, utan att de påverkas av faktorer i människors omgivning och att det därmed går att på politisk väg påverka ojämlikheten i hälsa och

5 Detta avsnitt baseras på Hartman och Sjögren (2017).

lighet. För detta krävs dock en grundläggande kunskap om hur hälsan och de sociala skillnaderna i hälsa varierar över landet.

En startpunkt är att etablera hur den geografiska variationen i hälsa ser ut i olika sociala skikt. Vi redovisar här dödligheten bland låg- respektive höginkomsttagare i landets kommuner för att illu-strera detta.

Källa: Hartman och Sjögren 2017, figur 4.3, s. 37.

I figur 2.3 och 2.4 redovisas dödsrisker (antal dödsfall per 1 000 per-soner) i botten respektive toppen av inkomstfördelningen (de 20 pro-cent med lägsta respektive högsta inkomster), för kvinnor och män i åldrarna 30 till 60 år.⁶ Ju mörkare blå färg, desto fler dödsfall per 1 000 är det i den kommunen.

Här framkommer en påtaglig variation över landet, särskilt bland män, men något uppenbart mönster med tydlig skillnad mellan t.ex.

6 Dödligheten för 30–60-åringar följs under tre år, dvs. de yngsta som avlider är 31 år gamla, de äldsta är 63 år. Detta görs för respektive år 2007 till 2011, och medelvärdet av antal döds-fall per 1 000 för denna femårsperiod redovisas.

norr och syd, eller små och stora kommuner går inte att utläsa från figurerna. Kartorna visar samtidigt att dödligheten varierar betyd-ligt mer över landet bland individer med låg inkomst jämfört med dem med hög inkomst. Att utjämna skillnader i dödsrisker kan allt-så till stor del sägas handla om att förbättra situationen för individer med låga inkomster.

Källa: Hartman och Sjögren 2017, figur 4.4, s. 38.

Det finns således en variation över landet, men det är avgörande i vilken mån denna variation, främst då skillnader i dödlighet bland dem med låga inkomster, på något sätt kan kopplas till skillnader i kommunernas förutsättningar. Det finns grundläggande skillnader mellan kommunerna i Sverige vad gäller befolkningsstorlek, geograf-isk täthet och närhet till större tätorter. Vi använder därvid den klassi-ficering som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) utarbetat, och grupperar kommunerna i Storstadsområden, Övriga städer med för-orter, samt Övriga landet.

I figur 2.5 illustreras ojämlikheten i dödlighet i de tre kommun-typerna, separat för kvinnor och män efter position i inkomstför-delningen för perioden 1994 till 1998 respektive 2007 till 2011.

Dödligheten är för det första högre i lägre inkomstskikt, och att detta är tydligare bland män än bland kvinnor. Detta samband är för det andra starkare i storstadsområden under den första perioden (1994 till 1997), och i synnerhet då för män. Samtidigt har dock denna skillnad mellan kommungrupper minskat tydligt över tid. Framför allt är det skillnaden mellan storstäderna och de övriga kommuntyperna som har minskat, och sambandet mellan inkomst och dödlighet är relativt likartat mellan olika kommuntyper i slutet av den studerade perioden (2011).

Källa: Hartman och Sjögren 2017, figur 4.6, s. 40.

Ytterligare analyser som redovisas i rapporten (Hartman och Sjögren 2017, s. 41–43) visar att de regionala skillnaderna i dödlighet i nedre delen av inkomstfördelningarna minskat under den studerade perio-den. Denna utveckling är mindre tydlig i den övre delen av fördel-ningen, men sammantaget har ändå de regionala skillnaderna i ojäm-likhet minskat sedan mitten på 1990-talet.

05101520 05101520

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

kvinnor, 1994-1998 kvinnor, 2007-2011

män, 1994-1998 män, 2007-2011

storstadsområden större städer med förorter övriga landet

dödsfall per 1000

disponibel inkomst, kvintil

Graphs by kon and period

Även om den kommunala variationen i ojämlikheten i hälsa – mätt som skillnad i dödlighet mellan de socioekonomiskt svagaste och den starkaste gruppen – således har minskat något över tid finns fort-farande påtagliga skillnader mellan olika delar av landet. Framför allt handlar det om att dödligheten bland fattiga och lågutbildade varierar – de rikaste eller de med högst utbildning har betydligt mer likartad dödlighet oavsett var de bor. Detta är också helt i enlighet med inter-nationella fynd (se exempelvis Mackenbach et al. 2015). Denna variation är till viss del också systematisk. Analyserna som redo-visas av Hartman och Sjögren visar att dödligheten för fattiga kvinnor och män och lågutbildade kvinnor är lägre på platser med högre välstånd, utbildning och mer positiva livsstilsfaktorer. Också detta följer fynd från andra länder, främst USA (se exempelvis Chetty et al. 2016).

3 Generella utmaningar för att skapa mer jämlika villkor

Vår analys i det första delbetänkandet landar i att en mer jämlik hälsa kan uppnås om människors resurser inom sju centrala livsområden blir mer jämlikt fördelade.¹ Vi pekar på att resurser inom dessa olika livsområden genereras på flera olika sätt. Detta sker först och främst av individer inom familjen, tillsammans med andra i civilsamhällets sammanslutningar och på marknaden, men välfärdsstatens olika insti-tutioner tillhandahåller också resurser i form av tjänster och trans-fereringar.

Ojämlikheter i olika avseenden kan sägas börja i fosterlivet och det tidiga livet, genom de skillnader i förutsättningar och möjligheter som barn får i och med att föräldrar och andra närstående skiljer sig åt vad gäller tillgång till viktiga resurser (se exempelvis Jackson 2013;

Atkinson 2015). Resurser överförs mellan generationer, och där-igenom vidmakthålls olika former av ojämlikhet över flera generatio-ner, också i relativt jämlika länder som Sverige (Hällsten 2014).

De resurser som via olika välfärdsinstitutioner kommer medbor-garna till del är särskilt viktiga för människor med mindre av egna resurser. Dessa institutioner spelar därmed en avgörande roll för att i någon mån utjämna de skillnader i villkor och möjligheter som upp-står i familjerna och som fortplantas mellan generationer och över livscykeln. Det främsta redskapet som står till buds för att mot-verka olika former av ojämlikhet i hälsans bestämningsfaktorer är därför välfärdsstatens olika institutioner. Även insatser för att öka

1 1) Det tidiga livets villkor, 2) Kompetenser, kunskaper och utbildning, 3) Arbete, arbetsför-hållanden och arbetsmiljö, 4) Inkomster och försörjningsmöjligheter, 5) Boende och närmiljö, 6) Levnadsvanor, samt 7) Kontroll, inflytande och delaktighet. I vårt andra delbetänkande föreslår vi att dessa också bör utgöra målområden i ett uppdaterat folkhälsopolitiskt ramverk, då med tillägg av En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård som åttonde målområde.

kunskaper, kompetenser och humankapital, och därigenom män-niskors egen förmåga att skapa eller hantera de resurser de har tillgång till, sker ofta inom ramen för välfärdsinstitutioner.

Redskapen som står till politikens förfogande utgörs därmed till övervägande del av de välfärdsinstitutioner vi har inom olika sek-torer och olika former av förbättringar eller reformer av dessa. Av detta följer att det blir angeläget att diskutera vilka möjligheter och begränsningar vi ser för sådana reformer och förbättringar. Vad är det för utmaningar och problem som den svenska välfärdsstaten och välfärdspolitiken står inför under kommande decennier? Och mer konkret, hur ska den allt mer komplexa väv av organisationer på olika nivåer styras på ett sätt som ger det bästa resultatet för medborgarna?

Detta är på inget sätt nya frågor. Tvärtom har många utredningar, forskare och debattörer under lång tid lyft i stort sett samma ut-maningar (se t.ex. SOU 2001:79; SOU 2007:10; SOU 2013:40). Vi ska nedan kort diskutera ett antal utmaningar, men göra det utifrån en uppdelning i externa förutsättningar och mer interna funktions-problem. Tanken här är att vissa trender och förändringar i Sverige och omvärden är svåra att påverka för en enskild stat, och definitivt utanför vad en enskild utredning kan hantera. Samtidigt menar Kom-missionen att det finns ett antal svårigheter och utmaningar som i huvudsak är resultatet av inhemska beslut och låsningar. Därmed finns det enligt vår bedömning ett påtagligt utrymme för politiska beslut för att nå mer jämlika villkor och möjligheter, och därmed också en mer jämlik hälsa.

3.1 Välfärdspolitikens utmaningar och gränser