• Att beskriva kvinnors erfarenheter avseende personalens beteende i gynekologisk undersökningssituation i termer av avgörande händelser (Delstudie I)
• Att beskriva unga kvinnors sexuella hälsa och deras syn på dialog avseende aspekter på sexualitet i samband med gynekologisk undersökning (Delstudie II)
• Att beskriva unga kvinnors uppfattningar av att få frågor av barnmorskor och läkare avseende sexualitet och sexuella övergrepp i samband med besök för gynekologisk undersökning
(Delstudie III)
• Att beskriva barnmorskors och läkares erfarenheter med fokus på möjligheter avseende dialog med unga kvinnor om sexualitet och sexuella övergrepp
(Delstudie IV)
Metod
Avhandlingen består av fyra beskrivande delstudier med både kvalitativ (I, III, IV) och kvantitativ ansats (II). Samtliga studier har en induktiv design eftersom avhandlingens syfte var att beskriva verkligheten utifrån kvinnors, barnmorskors, gynekologers och allmänläkares erfarenheter och uppfattningar. Översikt av de olika delstudiernas metoder redovisas i tabell 1.
Delstudie I
Design
Studien var en beskrivande kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats, analyserad med Critical incident teknik (86).
Urval
För att få så många olika erfarenheter och infallsvinklar som möjligt gjordes ett urval med stor bredd (87). Kvinnorna hade sociodemografisk spridning avseende faktorer som ålder, utbildning, civilstånd och härstamning. De hade dessutom olika gynekologiska och obstetriska erfarenheter.
Datainsamling genom intervju
Data insamlades genom bandinspelade intervjuer (88). Kvinnan ombads berätta om positiva och negativa avgörande händelser som hon hade erfarenhet av från besök för gynekologisk undersökning. Under intervjun fick kvinnan följdfrågor på det hon berättade. De fick gott om tid och blev inte avbrutna. Intervjuerna varade 20-110 minuter, merparten 45 minuter. Inför analysen skrevs de ut ordagrant.
Tabell 1. Sammanställning av metoder för delstudie I-IV
Delstudie I II III IV
Design Beskrivande Beskrivande Beskrivande Beskrivande
Urval Strategiskt urval
Se studie II Ändamålsenligt urval av 26 barnmorskor, gynekologer och allmänläkare Datainsamling Intervju Frågeformulär, nominal-
och ordinalskalenivå Öppna frågor i
frågeformulär Intervju
Hälften av intervjuerna skrevs ut av en sekreterare på kvinnokliniken och hälften skrevs ut av huvudförfattaren.
Kvalitativ analys med Critical incident teknik
Att analysera en text med Critical incident teknik ger ett resultat som beskriver avgörande beteenden när det gäller en aktivitet som har med ett yrke eller arbete att göra (86). Analysmetoden innebär att avgörande händelser som är relaterade till syftet för studien tas fram ur texten. I denna studie analyserades personalens beteende vid besök för gynekologisk undersökning. Analysen startade med genomläsning av intervjuerna. För de intervjuer som sekreteraren skrev ut lyssnade huvudförfattaren samtidigt på bandinspelningen för att komma nära materialet. Därefter identifierades i texten 444 avgörande händelser som var relaterade till syftet. Händelserna kategoriserades i grupper som benämndes med beteenden. Utifrån dessa grupper bildades 30 subkategorier vilka i sin tur bildade fem kategorier. Slutligen koncentrerades de fem kategorierna i två huvudområden som beskrev den samlade strukturen av de avgörande händelserna (86), se tabell 2.
Tabell 2. Exempel på analysprocess med Critical incident teknik – kategori ”Att främja delaktighet” som var en av tre kategorier under huvudområdet om trygghet Exempel på citat BeteendeUnderkategori Kategori Huvudområde nnan jag klädde av mig, berättade hon d hon skulle göra, känna på magen, modern och att det inte var något annat, hon förklarade precis.”
Innan undersökningen; Vem som ska undersöka Hur undersökningen går till Visa med bilder Visa instrument Hur det kan kännas vid undersökningen Varför undersökningen ska göras Varför man undersöker på ett visst sätt Visar hur kvinnan ska ligga i undersökningsstolen Personalen ger information i samband med undersökningen u har jag den här som jag visade dig h berättade om för dig förut och hon prepade sig medan hon gjorde dersökningen.”
Vid undersökningen; Vad som händer, hur undersökningen går till Visar instrument Visar resultat arför det gjorde ont var därför att stan var där men den hade gått tillbaka, t såg ganska bra ut.”
Efter undersökningen; Informerar om resultatet Information om anledningen till besvären Förslag och information om möjliga åtgärderAtt främja delaktighet Personalen skapade trygghet i undersökningssituationen an berättade för mig, här är ägget och ser, här kommer det igen, allt är under ntroll.”
Personalen undervisar om kroppens funktioner Personalen undervisar om kroppens funktioner örsta gången du gör ett cellprov så vet inte varför. Och om de skulle hitta gra förändringar, vad gör man då, nebär det att man har cancer eller? Som g kommer ihåg så förklarade hon inte ls.”
Personalen gav otillräcklig information Personalen gav otillräcklig information (negativ motsvarighet till att skapa delaktighet)
Delstudie II och III
Design
Studie II och III hade beskrivande induktiv design och för båda studierna analyserades data från ett och samma frågeformulär. För att beskriva huruvida och av vilka anledningar unga kvinnor tyckte det skulle kännas naturligt att få frågor om sexualitet och övergrepp kombinerades kvantitativ och kvalitativ metod (II, III). Data baserades på slutna flervalsfrågor (II) och öppna frågor (III) i ett frågeformulär. För att analysera de öppna frågorna användes kvalitativ innehållsanalys och flervalsfrågorna analyserades med beskrivande och analytisk statistik.
Urval
I studien ingick alla unga kvinnor, 23-29 år som under mars-juli 2006 kom till barnmorskemottagningar och ungdomsmottagningar för gynekologiskt cellprov inom screeningverksamheten i ett län i sydvästra Sverige.
Datainsamling genom frågeformulär
Frågorna baserades på en nationell studie från 1996 (89). De frågor som valdes ut för delstudie II var på nominal- och ordinalskalenivå. Det nykonstruerade frågeformuläret innehöll 28 frågor, vilka delades in i tolv sektioner, se box 3.
Frågeformuläret granskades av barnmorskor och läkare som var insatta i ämnet samt av doktorander och forskare som hade kunskap i hur en enkät konstrueras. En pilotstudie med 20 kvinnor genomfördes, vilken hade samma urvalskriterier som studien i sin helhet. Pilotstudien ledde inte till några ändringar av frågorna. Skriftlig information om studien skickades i samband med inbjudan för gynekologiskt cellprov från det patologiska laboratoriet i länet. Kvinnorna fick veta att det var frivilligt att delta i studien och att deltagandet var anonymt. I det aktuella länet skickades inbjudan för cellprov endast ut på svenska. Detta kan förklara varför en mycket liten del icke svenskspråkiga kvinnor hörsammade kallelse. Därmed exkluderades kvinnor som inte kunde förstå, läsa och skriva svenska ur studien.
Box 3. Indelning av frågor i frågeformulär för delstudie II
1. Bakgrundsvariabler.
2. Tillfredsställelse med aspekter av livet och kvinnans aktuella livssituation.
3. Inställning och förhållande till sexualitet.
4. Kvinnans sexualitet. Huruvida och i vilken omfattning det skulle kännas naturligt eller inte att barnmorska eller läkare skulle ta upp frågor om sexualitet ur olika avseenden i samband med besök för gynekologisk undersökning. I vilken utsträckning kvinnan tidigare blivit tillfrågad.
5. Hur kvinnan sökt svar på funderingar kring sin sexualitet.
6. Graviditet.
7. Preventivmedel.
8. Sexuellt överförbara infektioner.
9. Erfarenheter av sexuella övergrepp samt om våld som inte har samband med sexualitet.
10. Öppna hypotetiska frågor om varför kvinnan ansåg att det skulle kännas naturligt eller inte att bli tillfrågad om sexualitet respektive sexuella övergrepp i samband med besök för gynekologisk undersökning.
11. Livsstil och uppfattningar om vad som är viktigt för den goda sexualiteten.
12. Det kvinnan själv ansåg viktigt för god och positiv sexualitet.
Statistisk analys (II)
Inför databearbetningen genomfördes optisk granskning av svaren i frågeformuläret. För att kontrollera kvaliteten på den optiska läsningen gjordes manuell kontroll av 50 stycken inlästa frågeformulär. Data analyserades i det statistiska dataprogrammet SPSS (90). De frågor som handlade om kvinnornas sexuella hälsa och deras självskattade tillfredsställelse med olika delar av sitt liv analyserades med beskrivande statistik. På samma sätt analyserades frågorna som skulle ge svar på huruvida och i vilken omfattning kvinnorna ansåg det naturligt att bli tillfrågade om aspekter av sexualitet i samband med besök för gynekologisk undersökning.
För att undersöka om det fanns några sociodemografiska eller individuella faktorer som låg bakom kvinnornas syn på att bli tillfrågade om sexualitet och övergrepp gjordes multipel logistisk regression i två separata analyser (91). Ett tvåsidigt test med 95 % konfidensintervall användes i beräkningarna. I den ena analysen användes sociodemografiska data avseende civilstånd, utbildningsnivå samt om kvinnan hade förvärvsarbete. De individuella variabler som togs med i denna analys handlade om abort, sexuell lust och sexuell tillfredsställelse tillsammans med en partner. I den andra analysen användes variabler som handlade om kvinnans självskattade tillfredsställelse med sitt liv i allmänhet, sin fysiska och psykiska hälsa, sitt sexliv, familjeliv samt relationen med en partner.
Bivariat analys genomfördes för att beskriva om det var någon skillnad på hur kvinnorna såg på att få frågor om sexualitet och övergrepp oavsett om de själva hade varit utsatta för sexuellt övergrepp eller inte. Fisher´s exakta test användes i beräkningen (92). Signifikansnivån sattes till 0.05.
Kvalitativ innehållsanalys (III)
Kvalitativ innehållsanalys är en användbar metod när syftet är att identifiera och kategorisera innehållet i en text utifrån studiens syfte, utan att förändra innehållets betydelse. Metoden visar skillnader och likheter i materialet. Resultatet är textnära och förstås utifrån sammanhanget. Fördelen med kvalitativ innehållsanalys är att den kan användas för olika nivåer av text, även för relativt korta svar på öppna frågor i en enkät (93, 94).
Analysen, som baserades på två öppna frågor i slutet av frågeformuläret, började med genomläsning av svaren för att få en känsla av helheten. Texten, som var relaterad till syftet, skrevs in i en analysmatris som meningsbärande enheter. Nästa steg var att kondensera de meningsbärande enheterna utan att tappa kärninnehållet.
Därefter abstraherades de kondenserade textavsnitten som slutligen bildade 31 koder ur vilka åtta kategorier genererades. Analysen gick fram och tillbaka mellan de olika analysnivåerna för att försäkra att inga data exkluderades eller
inkluderades under mer än en kategori. Exempel på analysprocessen, se tabell 3.
Utöver den kvalitativa analysen fastställdes kvantiteten av koderna för att kunna beskriva det nominella värdet av kvinnornas uppfattningar.
Tabell 3. Exempel på analysprocess med kvalitativ innehållsanalys – kategorin ”Öppnar för en dialog” Citat/meningsbärande enhet Sexuellt övergrepp Citat/meningsbärande enhet Sexualitet KodKategori ”Om detta hade hänt så vore det inte lätt att ta upp problemet.””Många människor är osäkra, jag skulle vilja prata mer med barnmorskan om det men jag gör inte sådana saker.”
Svårt att ta upp ämnet ”Om du har varit utsatt för det så behöver du veta att det är ok att prata om det och att det finns någon som är villig att lyssna på ett icke fördömande sätt.”
”Jag tror att många människor tycker det är lättare att ställa frågor och ta upp problem om någon annan tar det första steget.”
Lättare om barnmorskan/läkaren frågar ”Det är ett svårt ämne att prata om och om du vänder dig till dina vänner så kanske de blir mycket kritiska till din partner och inte tillåter dig att arbeta igenom och få perspektiv på situationen.”
”Därför att sex har blivit någonting mycket öppet och naturligt, både i media och i samhället i allmänhet. Jag är bekymrad över känslan att man måste höja gränsen/toleransen för vad som är normalt. Det vore skönt att få prata om det.”
Behöver någon att prata medÖppnar för en dialog ”Många människor är tyngda av oro och har upplevt oönskade situationer när det gäller sex.”
”Det tillåter dig att lätta ditt hjärta.” Avlastande –”Att prata om sex minskar stigmatiseringen, eftersom människor inser att släppa sina hämningar kan vara befriande.”
Avdramatiserande
Delstudie IV
Design
Studien var en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats analyserad med kvalitativ innehållsanalys (94).
Urval
För att nå så stor bredd som möjligt gjordes ett ändamålsenligt urval.
Intervjupersonerna bestod av 15 barnmorskor, 6 gynekologer och 5 allmänläkare som arbetade i ett län i sydvästra Sverige. De varierade i ålder, mellan 30-65 år, och deras yrkeserfarenheter av professionen sträckte sig från 5 till mer än 35 år.
De arbetade på olika typer av vårdinrättningar som ungdomsmottagningar, barnmorskemottagningar, kvinnokliniker och specialistkliniker såväl inom den offentliga som den privata sektorn. Bland både barnmorskor och läkare fanns de som i sin yrkesutbildning hade utbildning i sexologi, kognitiv beteendeterapi och psykoterapi. Intervjupersonerna hade också erfarenheter av att i sin profession ha arbetat inom andra verksamheter.
Datainsamling genom intervju
Data insamlades genom bandinspelade intervjuer (88), vilka inleddes med en öppen fråga utifrån syftet. Huvudfrågan var ”berätta om dina erfarenheter av dialog med unga kvinnor om sexualitet och sexuella övergrepp”. Därefter frågade intervjuaren vidare utifrån de erfarenheter som intervjupersonerna berättade om.
Ytterligare en fråga lades till under intervjun, om informanterna inte själva tog upp ämnet, de tillfrågades om de hade erfarenhet av dialog med bi- och homosexuella kvinnor. Intervjutiden varierade mellan 30-75 minuter där merparten varade en timme.
Kvalitativ innehållsanalys (IV)
Analysen av intervjuerna började med genomläsning för att få en känsla av helheten. Texten, som var relaterad till syftet, skrevs in i en analysmatris som meningsbärande enheter. Nästa steg var att kondensera de meningsbärande enheterna utan att kärnan i innehållet gick förlorad. Därefter abstraherades de kondenserade textavsnitten till koder, vilka därefter bildade 36 subkategorier och slutligen sju kategorier. Analysen gick fram och tillbaka mellan de olika stegen för att försäkra att inga data exkluderades eller inkluderades under mer än en kategori, se tabell 4 för exempel på analysprocessen.
Tabell 4. Exempel på analysprocess med kvalitativ innehållsanalys – ”Ha en positiv attityd”, en av sex underkategorier i kategorin ”Använda personliga färdigheter”
Citat/Menings-bärande enhet Kod Underkategori Kategori
”Jag tror inte att jag är särskilt lämpad utan jag tror att jag har dels jobbat med min egen sexualitet dels har jag jobbat med frågorna. Ju mer man pratat om det desto mer bekväm blir man. Sen har jag läst 60 p, jag har suttit på föreläsningar och lyssnat och pratat, pratat med doktorer, med barnmorskor. Det är ett intresse, det tror jag dom märke.” kan man nog fråga… eller säga och det är ju det va,
Bli inspirerad av kollegor Ha en positiv attityd Använda personliga färdigheter inte pratar med om det här på samma sätt.”
Fördel att vara av motsatt kön