• No results found

Smärtbedömning och smärtlindring på känsla

3 Teoretisk referensram

7.1 Svårt att bedöma

7.1.1 Smärtbedömning och smärtlindring på känsla

I studien framkom det att distriktssköterskorna hade olika erfarenheter av

smärtbedömning och smärtlindring. Distriktssköterskornas personlighet och erfarenhet hade betydelse för hur smärta och smärtlindring bedömdes. Distriktssköterskor med längre erfarenhet upplevde att de kände sig trygga i sina bedömningar, men att det kunde ske en förbättring. De flesta utav distriktssköterskorna tyckte att smärta och smärtlindring var ett komplext område där det inte alltid var ett läkemedel som gav smärtlindring. De flesta upplevde däremot att de till största del av tiden lindrade fysisk smärta med morfininjektioner.

Andra distriktssköterskor tyckte att smärta och smärtlindring fungerade bra på så vis som det var i nuläget. De upplevde inte att de behövde använda sig utav

smärtskattningsinstrument för att bedöma smärta. Distriktssköterskorna gick då oftast på erfarenhet av hur det varit tidigare hos patienter som de mött, eller på deras känsla. Därefter gav man den smärtlindringen som man tyckte sig passa patienten. Enligt distriktssköterskorna hade man också fått lära sig via sina kollegor när man började på sin arbetsplats. Vissa distriktssköterskor kände att de arbetade enligt rutiner som

tidigare distriktssköterskor utarbetat (som inte följde de rutiner för smärtbedömning och smärtlindring enligt Socialstyrelsen) men eftersom de andra gjorde enligt det utarbetade sättet sedan tidigare, så fortsatte även man själv att göra så.

"...mm, jag skulle vilja påstå att jag lär mig av kollegor (kort paus) faktiskt. (Deltagare 6)

"...man går på sin erfarenhet (kort paus)...naturligtvis ska man använda denna, men ibland så går man bara på sin erfarenhet. Jämrar de sig, är oroliga så är det bara att ge. Jag är inte återhållsam när det gäller morfin, därför har det blivit mycket lättare att ge idag än tidigare när man varit begränsad" (Deltagare 6).

Vid frågan från intervjuaren om uppföljning och utvärdering så erhölls det olika svar på hur man gör som distriktssköterska.

"Intervjuaren - Hur gör ni med utvärdering av smärta och smärtlindring? Stannar ni kvar för att se om det ni givit/åtgärdat gett effekt?

Deltagare 5 - Oftast är det personalen. Känner jag (kort paus)...det kan man vara rätt dålig på själv att göra faktiskt.

Deltagare 6 - Ja ska man se det krasst så är det väl oftast så att jag ger dem här injektionerna och jag stannar inte heller kvar och på något sätt så. Sen är det kanske inte riktigt rätt men hör inte personalen av sig så upplever jag att personen blir smärtlindrad. De ringer inte tillbaka och återkopplar (kort paus)...det kan man ju diskutera om det ska göras eller ej men det gör de inte utan hör jag inte från dem så brukar jag göra en egen tolkning att det har hjälpt."

De flesta utav distriktssköterskorna upplevde en brist på utvärdering av smärtlindring och såg detta som något att arbeta med framöver.

Utvärdering sker i låg utsträckning i nuläget men distriktssköterskorna diskuterade om att de skulle dokumentera mer, följa upp och utvärdera de åtgärder som utförts. På så vis kan distriktssköterske kollegor som jobbar arbetspasset efter en chans att få en bra uppfattning om vad man gjort och om det har gett effekt. Detta var man idag inte så noga med enligt de flesta, man gav oftast muntliga rapporter om det var något särskilt som hänt, t ex ett förändrat tillstånd hos patienten.

7.1.2 Svårigheter

De flesta av distriktssköterskorna kunde uppleva smärtbedömning och smärtlindring vid vård i livets slutskede som svårt, på olika sätt. Ett skäl som framkom var att läkaren ordinerade morfininjektioner när patienten hamnade i vård i livets slutskede (VILS). Morfin är ett läkemedel som en del patienter inte tål. Distriktssköterskorna upplevde då att det blev svårt och utmanande och det skapade en känsla av otillräcklighet och stress för stunden.

"... jag skulle ge morfin en gång. Stod och drog upp och så frågade en anhörig där om vad det var för något (kort paus)...jag svarade och han blev fullständigt rasande över att vi inte visste, vi borde vetat och (kort paus)...han var rasande arg över att jag skulle ge morfin men mamman inte tålde detta (kort paus)...vad gör man när det är det enda

Andra svårigheter som diskuterades var när det kretsade kring olika patientgrupper. En särskilt känslig patientgrupp var barn. Flera distriktssköterskor upplevde att det blev jobbigt och att de inte orkade gå på flera besök efter varandra till en och samma patient. De fick då avlasta och byta av varandra, ventilera och bearbeta tuffa saker på kontoret vid sådana tillfällen. Barn medförde känslosamma reaktioner för många utav

distriktssköterskorna, speciellt om de kunde koppla det till sina egna liv.

"...usch, det är orättvist. Dem små liven får det tufft medan en 90plus:åring längtar men aldrig får lämna." (Deltagare 9)

"...man känner med familjen, [kort paus]... klart man jämför med sin egen och hoppas det aldrig händer något. Men man kan ligga där en kväll och fundera på det hemska ändå." (Deltagare 11)

Fler svårigheter framkom under intervjuerna. Distriktssköterskorna hade erfarenhet utav att det saknades tillräckligt med kunskap om patienternas tidigare smärtproblematik. När läkaren då ordinerar 0,5-1 ml Morfin 10 mg/ml så kunde detta vara otillräckligt. Patienten kunde ha haft denna dosen innan och behövde nu mer smärtlindring för fysisk smärta i detta skede.

"...om en ordination finns på 0,5 ml - 1 ml så brukar man oftast börja med 0,5 ml" (Deltagare 7)

När det gällde den fysiska smärtan hade några distriktssköterskor erfarenhet av att läkare ibland ordinerade för små doser för att lindra patientens smärta. I och med de små doserna så vågade inte alla distriktssköterskor att smärtlindra fullt ut och gav istället minsta möjliga dos smärtlindring.

Ibland förekom det att ordinationerna på injektionerna för smärtlindring inte gav effekt oavsett om man gett med täta mellanrum, och detta upplevde distriktssköterskorna som ett nederlag och lidande för patienterna men även anhöriga. Distriktssköterskorna menade att det också hade med andra faktorer att göra, t ex att distriktssköterskor med längre erfarenhet generellt vågade ge mer smärtlindring än de som jobbat under en kortare tid. Patienter med kronisk smärta sedan tidigare upplevdes som svåra att

smärtlindra då man ibland kände att det man gjorde inte gav god effekt. En annan patientgrupp som var svår att bedöma och smärtlindra var patienter som inte kunde uttrycka sig verbalt.

Flertalet av distriktssköterskorna använde sig ibland utav smärtskattningsskalan Abbey pain scale. Denna smärtskattningsskala använde sig inte alla utav, men det kunde hända vid olika tillfällen. Enligt några distriktssköterskor användes denna i bästa fall 50% av gångerna i deras kommun, vilket upplevdes vara tillfredställande. De övriga tillfällena man smärtlindrade patienterna gjordes bedömningar utan någon smärtskattningsskala. Några distriktssköterskor använde sig inte utav någon smärtskattningsskala

överhuvudtaget utan gick enbart på känsla, tittade på patienten för att bedöma smärta.

"...De här smärtskattningsskalorna som Abbey pain scale som man då kan gradera om dem är oroliga och den här biten utifrån ett poängsystem, men det är som jag säger det svåra (kort paus)... när dem inte kan prata och säga om det är oro, ångest eller smärta så att säga (kort paus)... då kan man kombinera och ge både och men till 100% kan man inte riktigt utesluta vad det är ändå" (Deltagare 6).

"...Sen följs den kanske inte riktigt. Den ska väl vara vid all bedömning den här Abbey pain scale och egentligen, är dem VILS:ade ska man köra igång (kort paus)...den ska gås igenom både morgon och kväll då tror jag faktiskt" (Deltagare 6).

"...Jag känner ändå att vi är bra på att sätta in den hos patienten, ganska snabbt faktiskt. Sen kanske den inte används varje dag direkt..." (Deltagare 5)

"...nej jag använder inte heller någon smärtskattningsskala, utan jag tittar på patienten. Man ser att de inte mår bra helt enkelt..." (Deltagare 4).

Patienter med cancersjukdomar upplevdes som "lättare" att smärtlindra vid vård i livets slutskede än patienter med icke-cancersjukdomar. Med detta menade

distriktssköterskorna att cancerpatienter blev dåliga snabbare och levde kanske några veckor där det inte fanns några perioder av någon större återhämtning. Patienter med icke-cancersjukdom kunde vara dåliga ett tag för att sedan komma till en bättre period. Dessa perioder gick till och från men kunde upprepas innan patienten till slut blev så

"...Det är lite svårt i hemsjukvården att veta när det är livets slutskede (paus) till skillnad från när det är en cancerpatient för dem är bra, bra och bra, sedan blir dem jättedåliga och har några veckor/månader kvar... Våra patienten går upp och ner och sen upp igen och sen ner (paus)... alltså det är svårt att veta när dem hamnar i vård i livets slutskede" (Deltagare 2)

Enligt vissa distriktssköterskor kunde det ibland vara svårt att göra en smärtbedömning och ge smärtlindring om anhöriga inte ville detta. Distriktssköterskorna såg ofta i dessa fall på patienterna att de hade fysisk smärta eftersom de var svettiga, plockiga, jämrade sig men anhöriga ville absolut inte att patienten skulle erhålla någon smärtlindring. Detta medförde en påfrestning för distriktssköterskorna. Man satt kvar länge och engagerade sig, men sedan fick distriktssköterskan som var där i värsta fall inte ge någon smärtlindring.

"... jag vet inte (paus)... det verkade som att de var helt emot det. De påstod att han skulle bli bättre och att morfin dödar (kort paus)... de var nog i förnekelse för patienten var väldigt sjuk och dog två dagar senare" (Deltagare 9)

Flera utav distriktssköterskorna hade till viss del stött på anhöriga som var emot smärtlindring under deras yrkesverksamma liv, men oftast hade det gått att förklara så att anhöriga förstod vikten av att ge smärtlindring.

Enligt distriktssköterskorna så kunde även patienterna själva vara emot smärtlindring. De hade erfarenhet av att patienterna kunde tycka att det var bättre att känna av smärtan än att bli påverkade av läkemedlet negativt, men det kunde även vara utav andra skäl som inte alltid framkom. Ibland uppfattade distriktssköterskorna det som att vissa utav patienterna tyckte att det skulle vara en viss mängd med smärta i livet som de skulle stå ut med, oavsett om hjälp fanns att få. Andra patienter ville inte vara till besvär och antingen sa de inget om sin smärta eller så tackade de nej och ville avvakta istället. Detta gjorde distriktssköterskorna maktlösa då de såg behovet men där de inte fick ge någon smärtlindring till patienten.

"... men ibland vill man ge ändå för man ser att patienten har ont (kort paus)... man gör ju såklart inte det men man hade nog velat" (Deltagare 5)

Ett fåtal distriktssköterskor kände att de var återhållsamma med morfininjektioner då de inte ville vara den första eller sista distriktssköterskan som gav en injektion precis innan patienten tog sina sista andetag. De upplevde att de kunde bli ifrågasatta av

omsorgspersonalen eller anhöriga vid tillfällen om detta hade hänt. På så sätt var man noga med att ge först när man kände att behovet var stort, men även här oftast utan smärtskattningsskala som i sin tur kunde varit till hjälp för att styrka bedömningen. Paracetamol fick ges av omsorgspersonalen fram till dess att distriktssköterskan bedömnde att starkare smärtstillande läkemedel behövdes t ex. morfininjektion. Under en intervju diskuterades detta djupt och man skulle gå tillbaka till sina arbetsplatser med en ny syn på bedömningar med smärtskattningsskalor, vilket var positivt.

7.1.3 Resursbrist

Distriktssköterskorna beskrev även att organisatoriska faktorer påverkade deras arbete vad gäller smärtlindringen vid vård i livets slutskede. En smärtbedömning krävde resurser i form av tid och personal. Tid och personal som de inte alltid hade att tillgå. Dessa faktorer påverkade smärtbedömningen enligt distriktssköterskorna. De menade att det krävdes mer än ett kort möte mellan distriktssjuksköterska och patient för att kunna identifiera smärta. För att distriktssköterskorna inte skulle objektifiera smärta krävdes det tid för att lyssna och bedöma utifrån patientens individuella situation och för att få fram den faktor som smärtan utlöstes ifrån.

"... allt fler patienter vill ha hemsjukvård och då är det klart att vi får mer att göra (kort paus)... ja, vi blir inte många fler. Det märker vi för varje år nu" (Deltagare 9)

Distriktssköterskorna diskuterade även under intervjuerna, vikten av att hålla

kontinuiteten. Detta erfars som svårt med tanke på resurser och att områdena var stora. Tiden räckte inte alltid till för att kontinuitet skulle bistå.

"...då det är så ibland så är det nästan bättre att en och samma distriktssjuksköterska åker till den patienten (kort paus)... för annars gör alla olika och tolkar på sitt sätt (kort paus) men det fungerar inte så i praktiken" (Deltagare 9)

"...ja, ibland var jag 5 km bort men ibland var jag 3 mil bort, då fick en annan kollega som var närmre åka dit och ge smärtlindring (kort paus)... annars hade patienten inte fått någon på en bra stund" (Deltagare 11)

"...man har ju flera patienter och inte bara en enda hela dagen. Kommer man inte på studs eller i alla fall inom en 10-15 min kan man mötas av väldigt uppgivna och ledsna patienter och anhöriga" (Deltagare 8)

Ett annat organisatoriskt problem var just de långa avstånden mellan patienterna.

Distriktssköterskorna berättade om sina erfarenheter av att ibland komma försent och att smärtlindringen inte gav god effekt när den väl var given. Detta tog i sin tur tid och andra patienter fick då vänta. Detta kunde öka lidande för många då det blev en ond cirkel enligt distriktssköterskorna. Distriktssköterskekollegor blev satta i en sits där de ibland fick åka runt och göra tillfälliga lösningar hos patienter för att distriktssköterskan som egentligen hade ansvar över det området denna dag hade fastnat hos en patient som krävde mer tid än vad man tänkt sig från början.

"... jag själv hamnade efter med mina arbetsuppgifter men (kort paus)... vårt arbete är att prioritera och VILS:ade patienten prioriteras alltid på vårt område" (Deltagare 7)

Praktiska kunskaper diskuterades också bland vissa distriktssköterskor. De flesta utav distriktssköterskorna ansåg det vara viktigt att i hemsjukvård kunna de praktiska delarna, som t ex hur man sätter och sköter infarter. Kunskaper om läkemedel och dess påverkan på patienternas kropp var också viktigt för att kunna smärtlindra patienter vid vård i livets slutskede.

"...en del kommer hem med en smärtpump, man måste veta hur man sköter sådana (kort paus) och vet man inte så bör man i alla fall veta var man hittar informationen"

(Deltagare 10)

Distriktssköterskorna diskuterade hur det var förr när man var fler kollegor på ett område som man numera var hälften på. Det diskuterades även om distriktssköterskans arbetsuppgifter och hur de hade ändrat sig över tiden. Det var mycket som hade ändrats

och mycket som ändrade sig fortfarande, det var av stor vikt att hålla sig uppdaterad, enligt de flesta distriktssköterskorna.

Related documents