Wang, S., Zhao, H., Huang, C., Li, Z., Li, W., Zhang, X., & Liu, Z. (2016). Impact of Chronic Smoking on Meibomian Gland Dysfunction. Plos One, 11(12).
doi:10.1371/journal.pone.0168763
4.5.1 Syfte
Syftet med studien var att undersöka sambandet mellan cigarettrökning och MGD med hjälp av OSDI, TBUT, corneal staining, Schirmer 1-test och undersökning av
ögonlocken och meibomska körtlar.
4.5.2 Metod
Studien genomfördes i Kina under 7 månader och 2389 deltagare med MGD deltog i studien, varav 322 var rökare och 2067 var icke-rökare. Av de 322 rökarna var 40 deltagare kvinnor och 282 deltagare män, medelåldern för rökarna var 45,5 ± 0,78 år.
Det var 1552 kvinnor och 515 män bland icke-rökarna, med en medelålder på 44,7 ± 0,40 år. Studien gjordes på åtta olika sjukhus runtom i landet. Kriterierna för diagnosen MGD var att det skulle finnas okulära symptom, minst en förändring i
ögonlockskanterna och försämrad kvalité i meibumet hos deltagarna. Deltagarna som rökte skulle ha rökt minst 10 cigaretter per dag i minst 5 år och icke-rökarna skulle inte tidigare ha rökt cigaretter eller varit utsatta för passiv rökning hemma eller på arbetet.
Personer med Sjögrens syndrom, Stevens-Johnsons syndrom, tidigare ögonkirurgi, ögontrauma eller kemisk brännskada, keratokonjunktivit, ögonsjukdomar och
kontaktlinsbärare, exkluderades från studien. Alla mätningar utfördes endast på ett öga, som valdes ut slumpmässigt. Deltagarna fyllde först i frågeformuläret OSDI för att utvärdera förhållandet mellan rökning och obehagskänsla i ögonen hos patienter med MGD, en poäng >12 ansågs som onormalt. TBUT utfördes tre gånger och ett
medelvärde noterades. Corneal staining graderades med fluorescein enligt NEI-graderingsskala. Cornea delades in i fyra kvadranter där vardera kvadrant graderades mellan 0-3 poäng, där grad 0 visade på ingen staining, grad 1 visade på fåtal utspridda prickar av staining, grad 2 visade på måttlig staining mellan grad 1 och 3 och grad 3 visade på svår staining med fläckar eller filament. En totalsumma, mellan 0-12 poäng, från alla fyra kvadranter noterades. Sedan utfördes Schirmer 1-test. För att utvärdera förändringar i ögonlockskanten undersöktes vaskularitet, ojämnhet, igentäppning av meibomska körtlarnas öppningar och Marx line. Beroende på hur många förändringar som fanns, graderades de med en poäng från 0-4. Med biomikroskop undersöktes meibomska körtlarnas sekretion och meibumets kvalité. Sekretionen graderades med en poäng från 0 till 3, beroende på hur många av åtta utförsgångar som var öppna och meibumets kvalité graderades för var och en av åtta körtlar med 0-3 poäng, beroende på hur klart meibumet var. Alla resultat jämfördes mellan rökare och samtliga icke-rökande deltagare och även mellan endast männen.
4.5.3 Resultat
Studien visade att det fanns signifikant fler förändringar i ögonlockskanten och en signifikant försämring av meibumets kvalité hos rökarna jämfört med icke-rökarna, både hos hela gruppen och enbart männen. Totalt resultat av förändringar i
ögonlockskanten var 0,78 ± 0,04 poäng för rökarna och 0,60 ± 0,02 poäng för icke-rökarna (P < 0,01). I resultatet av meibumets kvalité fick icke-rökarna 1,03 ± 0,05 poäng och icke-rökarna 0,82 ± 0,02 poäng (P < 0,01). I gruppen enbart män blev resultatet för förändringar i ögonlockskanten 0,80 ± 0,04 poäng för rökarna och 0,62 ± 0,03 poäng för icke-rökarna (P < 0,01). Resultatet för meibumets kvalité för rökarna blev 1,05 ± 0,06 poäng och för icke-rökarna 0,81 ± 0,04 poäng (P < 0,01). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan testgrupperna i OSDI där resultatet hos båda könen tillsammans blev 36,15 ± 0,93 poäng hos rökarna och 35,85 ± 0,39 poäng hos icke-rökarna (P > 0,05).
Hos enbart männen blev resultatet 35,77 ± 0,98 poäng hos rökarna och 34,62 ± 0,70 poäng hos icke-rökarna (P > 0,05). Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare i mängden corneal staining. Resultatet hos båda könen
var 1,70 ± 0,15 poäng hos rökarna och 1,84 ± 0,06 poäng hos icke-rökarna (P > 0,05).
Hos enbart männen fick rökarna 1,57 ± 0,15 poäng och icke-rökarna fick 1,78 ± 0,11 poäng (P > 0,05). Deltagarna som rökte fick en längre tid i TBUT än icke-rökarna, men det var ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna (P > 0,05). Det sågs heller ingen signifikant skillnad mellan testgrupperna i Schirmer 1-test och meibomska
körtlarnas sekretion i denna studien (P > 0,05).
4.6 Resultatsammanfattning
I studierna fanns olika minimumkrav på hur många cigaretter och under hur lång tid deltagarna skulle ha rökt för att delta i studien. Tabell 1 visar en översikt över minimumkraven.
Sammanfattning av resultaten för samtliga studier finns i tabell 2.
Tabell 1.
Översikt över deltagarnas rökningsvanor innan studiens start.
Studie Minst antal cigaretter/dag
Antal år Paketår
1 1 st > 1 X
2 1 pkt > 5 18,95 ± 12,10
3 1 pkt* > 2 X
4 10 st > 5 22,59 ± 17,25
5 10 st > 5 X
* Minst 1 paket cigaretter på 3-5 dagar X = ej angivet
Tabell 2.
Sammanfattning av samtliga studiers resultat. Redovisat resultat visar skillnaden mellan rökare och icke-rökare.
* Redovisar ej symptompoäng
** P-värdet redovisades i ursprungsartikeln som P = 0,00
X = ej utfört test, XX = ej angivet, N/T = nasalt/temporalt, S/I = superiort/inferiort, Ö = Övre meibomska körtlar, N = Nedre meibomska körtlar
5 Diskussion
5.1 Studie 1
Studie 1 visade att cigarettrökning kan ge ökade symptom och påverka på tårfilmens kvalité men inte på kvantitet, då den visade en statistisk signifikant skillnad mellan testgrupperna i MDEQ, TBUT och TFT men inte för PRT. Studien kunde däremot inte bevisa att rökning ger torra ögon då medelvärdena för båda testgrupperna var inom normala gränser. Det tyder på att få deltagare hade stora besvär med torra ögon. Detta kan bero på att deltagarna eventuellt röker mindre än i de andra studierna och därför inte får lika stor påverkan (Healey, 2011). Det kan också bero på deltagarnas unga ålder, då en riskfaktor för torra ögon är åldrande (Craig, Nelson, et al., 2017). I denna studien fick rökarna ett bättre resultat i tårfilmskvantiteten än icke-rökarna, vilket är
anmärkningsvärt. Det kan återigen bero på att deltagarna är unga och inte röker så mycket och därför har rökningen inte hunnit ge lika stor påverkan. Det kan också bero på att det var relativt få deltagare i studien, vilket gör resultaten mindre tillförlitliga eller att PRT inte är ett tillräckligt tillförlitligt test för att utvärdera tårkvantiteten (Wolffsohn et al., 2017).
I studien framkommer det inte hur många cigaretter deltagarna röker, då kravet endast var att de skulle rökt minst en cigarett om dagen. Jämfört med de andra studierna i detta arbete var detta det lägsta kravet på antal cigaretter som rökarna skulle ha rökt. I grupp 4, de som rökt i 16-20 år, fanns enligt studien flest deltagare med konstaterad
ögontorrhet enligt MDEQ och TBUT. Det kan bero på att deltagarna i gruppen har rökt en längre tid än deltagarna i de andra grupperna. Resultatet indikerar återigen att ju fler cigaretter en person rökt desto mer påverkas ögonen negativt. En fördel med studien är att alla mätningar utfördes av en och samma person, vilket kan ge ett mer tillförlitligt resultat än om flera personer skulle utföra testerna. Studie 1 har till skillnad från de andra studierna även med Tear Ferning Test som används för att utvärdera tårfilmens kvalité. TFT visade att grupp 3 och 4, som rökt 11-15 år och 16-20 år, inte fick försämrad tårkvalité, vilket grupp 1 och 2 som rökt kortast tid av grupperna, fick. Då inklusionskravet endast var minst en cigarett om dagen, är det oklart hur många
cigaretter deltagarna faktiskt röker per dag. Det innebär att rökarna i grupp 1 och 2 kan ha rökt fler cigaretter per dag än de i grupperna som rökt längre, vilket kan vara orsaken
till deras sämre TFT-resultat. Det kan också bero på att TFT inte är ett tillräckligt tillförlitligt test för att ensamt utvärdera tårfilmens kvalité (A. M. Masmali et al., 2014).
5.2 Studie 2
De kliniska testerna och symptomenkäten visade ett sämre resultat hos rökarna än icke-rökarna. Enligt studie 2 kan cigarettrökning påverka tårfilmen och ge förhöjd
osmolaritet som kan skada den okulära ytan och tårfunktionen. Resultatet för tårosmolariteten hos rökarna var dock inom normala gränser. Testet utfördes dock endast på ett öga, vilket kan ge felaktiga resultat då en skillnad mellan ögonen är karakteristiskt för DED och indikerar på en instabil tårfilm (Lemp et al., 2011).
Deltagarna i studien röker mycket vilket gör det mer sannolikt att tårfilmen faktiskt påverkas negativt jämfört med studier där deltagarna röker mindre (Healey, 2011).
Resultaten visade bland annat ett mindre antal av epitel- och bägarceller, förhöjd
tårosmolaritet och en kortare TBUT hos rökare. Innan mätningarna i studien påbörjades så kontrollerades inte när rökarna senast rökte. Om rökarna rökte precis innan
mätningarna så kan detta ha påverkat resultatet av bland annat TBUT, då det är känt att röken från cigaretter har en irriterande effekt på conjunktivan (Solberg et al., 1998), vilket kan resultera i att blinkningsfrekvensen ökar och därmed ge en kortare TBUT.
Det kan också ha påverkat resultatet av Schirmer 1-test, där det inte fanns någon skillnad mellan testgrupperna. Rökarnas resultat kan bero på att röken från cigaretter kan irritera ögonen och därmed ge en ökad tårproduktion (Solberg et al., 1998) och ett falskt positivt resultat. Resultatet av Schirmer 1-test hos båda testgrupperna var anmärkningsvärt högt, detta kan bero på att pappersremsan kan orsaka reflextårar då den skaver (Wolffsohn et al., 2017). Epitel- och bägarcellerna var signifikant färre hos rökarna, där de graderades till grad 3 i NEI-skalan. Detta kan bero på att kolmonoxiden i cigaretter bidrar till sämre syretillförsel till ögonen (Healey, 2011) och kan leda till att celler inte kan upprätthålla sin funktion. Om syretillförseln är sämre under en längre tid kan det leda till celldöd (Sendoel & Hengartner, 2014). Dock var resultatet hos icke-rökarna också lågt, de graderades också till grad 3 enligt NEI-skalan, vilket är
anmärkningsvärt och oklart vad det kan bero på. Det var otydligt i studien vart symptom som främmande kroppskänsla, röda och kliande ögon bland deltagarna framkom, då OSDI-enkäten inte nämner dessa symptom. Det var betydligt fler rökare än icke-rökare som hade dessa symptom, detta kan visa på att rökning påverkar torra ögonsymptom och ögats främre delar.
5.3 Studie 3
Studien visar att cigarettrökning har en signifikant negativ påverkan på tårfilmsstabiliteten och ger mer corneal staining. Deltagarna i studien var alla universitetsstudenter, vilket gav en låg medelålder. En riskfaktor för torra ögon är åldrande (Craig, Nelson, et al., 2017). Eftersom att deltagarna i studien är unga kan det vara en anledning till att samtliga hade få symptom enligt MDEQ och obetydlig corneal staining. För rökarna kan det också bero på att de eventuellt inte har rökt så länge med tanke på den unga åldern, då ju mer rökning desto större påverkan på kroppen (Healey, 2011). Både rökarna och icke-rökarna fick dock en kort genomsnittlig tid på TBUT och majoriteten av samtliga deltagare hade torra ögonsymptom enligt OSDI. Detta är intressant då den låga åldern borde bidragit till ett bättre resultat i alla tester i studien, vilket den inte gjorde. En möjlig förklaring till detta kan vara att prevalensen av DED är hög i Asien (Tsubota et al., 2020) vilket kan återspeglas i testresultaten. Resultaten mellan frågeformulären skiljde sig åt, vilket kan bero på att de är uppbyggda på olika sätt, med frågor som är olika utformade och ger därmed olika svar. OSDI baseras på hur allvarlig DED patienten har, medan MDEQ baseras på om patienten har torra ögon och inte hur allvarliga symptomen är (Okumura et al., 2020). Mellan rökare och icke-rökare fanns ingen signifikant skillnad i corneal staining superiort och inferiort. Detta kan enligt författarna av studien delvis bero på att asiatiska ögon är mindre och ögonlocken täcker en större del av cornea upp- och nertill och är därmed mindre exponerad av cigarettrök. Detta är en trolig anledning då det är känt att asiatiska ögon har en mindre palpebral appertur (Kiranantawat, Suhk, & Nguyen, 2015). En fördel med studien var att majoriteten av mätningarna gjordes mellan tiderna kl. 9.00 och kl. 13.00, vilket ger mer jämförbara resultat, då tårfilmsstabiliteten varierar under dygnet (Puinhas, Sampaio, Castanheira, Real Oliveira, & Lira, 2013). En begränsning med studien var att
undersökaren visste vilka som var rökare och icke-rökare, vilket kan påverka resultaten.
Det var endast manliga deltagare i studien, detta kan bero på att det är mindre vanligt att kvinnor röker i Malaysia. Prevalensen av rökning i landet är högre hos män än kvinnor (Lim et al., 2018). Om studien skulle repeteras borde fler deltagare i olika åldrar och kvinnor delta för att kunna jämföra skillnader bättre.
5.4 Studie 4
Studie 4 visade att cigarettrökning har en negativ effekt på meibomska körtlarna, som i sin tur kan leda till torra ögon. I resultaten av meibografin sågs en större förlust av meibomska körtlarna hos de övre jämfört med hos de nedre hos rökarna. Detta kan enligt författarna av studien bero på att röken från cigaretter stiger och de övre meibomska körtlarna är mer troliga att påverkas. Detta är en rimlig förklaring då de övre meibomska körtlarnas utförsgångar i ögonlockskanten är riktade nedåt (Knop, Knop, Millar, Obata, & Sullivan, 2011) och kan därmed vara mer utsatta för cigarettrök.
OSDI-poängen i denna studien var hög hos båda testgrupper. Studien uppgav inte åldern för deltagarna, vilket kan påverka slutsatserna som kan dras av resultatet. Om
medelåldern i studien var hög kan det vara en förklaring till den påverkan som
uppmätts, då torra ögon ökar med åldern (Craig, Nelson, et al., 2017). En begränsning med studien var att det inte gjordes en undersökning av proinflammatoriska cytokiner på den okulära ytan och i tårfilmen som har visats öka vid rökning (Arnson, Shoenfeld,
& Amital, 2010). En trolig orsak till varför det inte gjordes kan vara att analysen av cytokinerna pågår i flera steg (Malvitte et al., 2007) och gör undersökningen därmed mer avancerad. Det hade varit intressant att se om rökarna skulle haft en ökning av dessa. Cytokinerna kan påverka meibomska körtlarna negativt, som i sin tur kan leda till MGD (Knop et al., 2011). Till skillnad från studie 3 får undersökaren i studie 4 inte veta vilka deltagare som är rökare och icke-rökare, vilket kan ge ett mer tillförlitligt resultat.
Studien uppgav inte om deltagarna var män eller kvinnor eller om gruppen var blandad.
Ett av exklusionskriterierna i studien var passiv rökning, där det framgick att icke-rökarna inte skulle vara utsatta för passiv rökning i hemmet eller på arbetet. Det utesluter dock inte att de kan ha utsatts för passiv rökning på exempelvis allmänna platser.
5.5 Studie 5
Studien visar att rökning påverkar meibomska körtlarna negativt och studien drar slutsatsen att detta kan associeras med MGD. De kliniska testerna som undersökte förändringar i ögonlockskanten och meibumets kvalité visade på ett sämre resultat hos rökarna än icke-rökarna. Detta visar på att rökning har en negativ effekt på torra ögon. I jämförelse med de andra studierna i detta arbete fick icke-rökarna i denna studien den högsta poängen i OSDI, detta kan bero på att även icke-rökarna var diagnostiserade med
försämrad kvalité av meibumet. Inte heller i denna studie gjordes en undersökning av de proinflammatoriska cytokinerna. Det hade återigen varit intressant att se om antalet proinflammatoriska cytokiner var högre hos rökarna än icke-rökarna, då cigarettrökning är känt att öka dessa (Arnson et al., 2010) och som i sin tur kan associeras med torra ögon (Solomon et al., 2001). Studie 5 var en stor studie som inkluderade ett stort antal deltagare, vilket ger mer tillförlitliga resultat. Mätningarna utfördes dock under 7 månader, vilket kan ha ökat risken för att säsongsfaktorer kan ha påverkat resultaten.
Studien utfördes på åtta olika sjukhus, detta kan vara en fördel då det blir enklare att inkludera större testgrupper, men det kan också vara en nackdel då mätningarna utförs av olika personer, vilket kan ge mindre tillförlitliga resultat. Fördelningen mellan testgrupperna var ojämn, det var betydligt fler icke-rökare jämfört med rökare i studien.
Det var också betydligt fler män jämfört med kvinnor i gruppen med rökare, och
tvärtom i gruppen med icke-rökare. Detta kan bero på att det är fler män än kvinnor som röker i Kina (Chen et al., 2015). Studie 5 skiljer sig från de övriga studierna då
deltagarna är diagnostiserade med MGD och redan har konstaterad ögontorrhet.