6.5.1 Riktlinjer och vårdprogram

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer finns tre övergripande indikatorer för väntetider inom cancersjukvården.5Den första indikatorn motsvarar besöksgarantin inom vårdgarantin. Den andra indikatorn avser tiden från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos. Den tredje indikatorn motsvarar behandlingsgarantin inom vårdgarantin. De nationella riktlin-jerna ger dock inga närmare rekommendationer kring väntetider.

I den nationella cancerstrategin föreslogs att ett nationellt arbete ska initieras i syfte att definiera tidsramar för de ledtider som lyfts fram i Socialstyrelsens riktlinjearbete.6Arbetet pågår i parallella spår där Soci-alstyrelsen lämnat två rapporter kring väntetider inom cancervården7 och dels inom ramen för uppdateringen av de nationella riktlinjerna. För närvarande arbetar en expertgrupp med att välja ut lämpliga indikatorer för höstens seminarier kring målnivåer. Ambitionen är att rekommende-ra nivåer för så många indikatorer som möjligt. En preliminär version av de uppdaterade riktlinjerna beräknas vara klar våren 2013.

Det pågår också ett arbete vid Regionalt Cancercentrum Norr med att utarbeta ett nytt regionalt vårdprogram för prostatacancer. Det nya vård-programmet kommer preliminärt att vara klart under 2013. Vårdpro-grammet kommer sannolikt också att beröra frågan om väntetider.

Det saknas dokumenterade riktlinjer och målsättningar kring väntetider för patienter med prostatacancer inom Landstinget Västernorrland.

Ytterst finns den lagstadgade vårdgarantin om besök respektive behand-ling inom 90 dagar samt motsvarande tidsgräns om 60 dagar för den s.k.

kömiljarden. Vårdgarantin täcker dock inte hela vårdkedjan (se nedan).

4Det finns journalanteckning om patientvald väntan för en av patienterna.

5Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal och prostatacancersjuk-vård, s. 107-108

6SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden, s. 190

7Socialstyrelsen, Rapporterna I väntan på besked och Väntetider inom cancervården

primärvård specialistvård

6.5.2 Kommentarer som framkommit vid intervjuer

Nedan redovisas olika aspekter som de intervjuade lyfter fram kring vad som styr eller påverkar väntetiderna i vårdkedjans olika delar. Se även bilaga 1 och tidigare avsnitt i rapporten för mer information och gransk-ningsresultatet.

Om PSA-provet

De intervjuade uppger att det inte är reglerat på vilket sätt primärvården ska kommunicera resultatet av PSA-provet med patienten. Vid klar misstanke om cancer, eller om provresultatet och remissen till urolog kan skapa en oro för cancer, bör återbesök tillsammans med nära anhö-rig vara det rimliga sättet att kommunicera provresultatet. Dels förbätt-ras förutsättningarna för en bra kommunikation och dels kan eventuellt behov av samtalsstöd fångas upp. Telefonsamtal kan i vissa fall anses vara en godtagbar åtgärd om det är för lång väntetid för ett återbesök på vårdcentralen.

Granskningen visar att cirka en tredjedel av patienterna fick beskedet i samband med ett återbesök, undantagsvis tillsammans med en anhörig.

En tredjedel av patienterna fick beskedet via telefonsamtal. Resterande tredjedel fick beskeden via brev, vilket också var det snabbaste informa-tionssättet.

Om remisshanteringen

Granskningen visar att det i genomsnitt tog tre vardagar från primär-vårdsläkarens remissbeslut till remissen kom fram till specialistmottag-ningen. De intervjuade menar att det är en relativt snabb remisshanter-ing, vilket antyder att hälsocentralerna gjort en aktiv prioritering. Priori-teringen bygger inte på skriftliga riktlinjer eller rutiner. De intervjuade uppger däremot att rapporteringen kring vårdgarantin har ”satt ögonen på” remisshanteringen i primärvården.

De intervjuade uppger att samtliga remisser till Kirurgisektionen vid Sollefteå sjukhus ska bedömas samma dag som de kommit in eller se-nast dagen efter. Granskningen visar att samtliga aktuella remisser hade bedömts samma dags som de kom in. De intervjuade vid den Kirurgiska mottagningsenheten vid Örnsköldsviks sjukhus uppger att de har rutiner

för att inkorgarna ska vara tömda innan arbetspassen avslutas för inhyr-da urologer. Granskningen visar att både vid Örnsköldsviks sjukhus och vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand tog det upp till en vecka innan flesta remisserna var bedömda. Här noterades flera undantag och ex-tremvärden i granskningen.

Om den medicinska bedömningen

De intervjuade vid samtliga tre kliniker uppger att de vid bedömningen av remisserna använder en medicinsk praxis som innebär att patienterna ska kallas till sitt första besök inom fyra veckor vid misstanke om prostata-cancer, snabbare då remissen entydigt pekar på cancer. Granskningen visar att vid den medicinska bedömningen av de aktuella remisserna fick var femte patient ett måldatum för besök inom fyra veckor.

Socialstyrelsen har uttalat att prostatacancer oftast är en långsamväxan-de tumör, vilket innebär att väntetilångsamväxan-den sällan är avgöranlångsamväxan-de för behand-lingens resultat. Det första besöket bör ändå komma snabbt eftersom en lång väntetid innebär onödig oro för patienten.8De intervjuade instäm-mer i princip med Socialstyrelsens uttalande men framhåller att cancer-patienterna alltid behandlas i en ”gräddfil”.

Patientföreningen Prostatacancerförbundet anser att väntetiden ska vara högst fyra veckor från remissbeslut till första besök.

Granskningen visar att de måldatum som sattes upp vid remissbedöm-ningarna varierade mellan 14 och 182 dagar. De medicinska bedömning-arna innebar att kömiljardens tidsgräns bara skulle ha uppnåtts för 31 procent av patienterna och vårdgarantin för 77 procent av patienterna.

Örnsköldsviks sjukhus redovisar att de vidtagit flera åtgärder kring ruti-ner och arbetsmetoder för att klara kömiljardens 60-dagarsgräns:

• Urolog tjänstgör varje vecka, vid behov tjänstgör två urologer.

• Väntelistorna kontrolleras två till tre gånger per vecka för att patien-terna ska få återbesök enligt urologens ordination och för att hålla 60-dagarsgränsen.

• Kvällsmottagningar arrangeras om väntelistan börjar bli lång och patienterna riskerar att inte få komma till urolog inom den bestämda återbesökstiden.

• Kliniken följer produktion, återbesök, in- och utremiss varje vecka och vidtar åtgärder om produktionen inte följer målplaneringen.

• Daglig styrning har införts med LEAN-tavla.

Under 2012 uppges kliniken ha klarat 60-dagarsgränsen för det första besöket hos urolog för 85-100 procent av patienterna. Operationer har kunnat genomföras inom 60 dagar för 95-100 procent av patienterna.

8Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2011, s. 61-63

Om tiden mellan diagnostisk åtgärd och besked om diagnos

Processledarna vid de regionala cancercentrumen diskuterar för närva-rande en målsättning för tiden från vävnadsprov till att patienten får besked om diagnos (den andra indikatorn i de nationella riktlinjerna).

Gruppen anser att två veckor kan vara en rimlig tid. Prostatacancerför-bundet ställer krav på att det ska ta maximalt två veckor.

Granskningen visar att patologen ställde diagnos och svarade på remis-sen efter i genomsnitt en vecka och att det i genomsnitt dröjde ytterliga-re tytterliga-re veckor innan patienten fick beskedet.

De granskade remisserna till patologen utfärdades under perioden no-vember 2010 till juni 2011. Under den aktuella perioden hade enheten för Patologi/cytologi vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand fyra av fem patologtjänster besatta. Samtliga intervjuade i berörda verksamheter har uppmärksammat att situationen förvärrades under hösten 2011. Som minst var endast en tjänst bemannad. I maj 2012 var två tjänster beman-nade och i augusti 2012 beräknas återigen fyra tjänster vara tillsatta.

Problemet uppges inte vara unikt för Landstinget Västernorrland då det råder stor brist på patologer, både i Sverige och internationellt.

Granskningen visar att Örnsköldsviks sjukhus var snabbast att ge pati-enterna besked om diagnos under den aktuella perioden. De intervjuade uppger att kliniken kallade patienterna till återbesök när patologens svar kommit in under den aktuella perioden. Samma rutin har använts även när svarstiderna från patologen ökade.

De intervjuade vid klinikerna vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och Sollefteå sjukhus uppger att de bokade patienten för återbesök di-rekt i samband med det första besöket under den aktuella perioden.

Länssjukhuset skickar idag en kallelse för återbesök om cirka fyra veckor. I Sollefteå har man fortsatt med samma bokningsrutin vilket också innebär att bokningssköterskan löpande får kontakta patologen för att informera sig om att provsvaret hinner fram i tid.

Om beslut om behandling

De intervjuade uppger att när patienten har fått besked om sin diagnos är det inte givet att det ska gå fort till beslut om behandling. Ofta finns det fler än en behandling som kan vara aktuell och patienten har ibland behov av en förnyad medicinsk bedömning (second opinion).

Prostatacancerförbundet menar att tiden till beslut om behandling ska vara minimal, men styrd av patientens behov av eftertanke.

Granskningen visar att i åtta procent av fallen beslutade läkaren om be-handling redan i samband med det första besöket. I samtliga fall fick

patienten omgående starta en hormonbehandling. För ytterligare 44 pro-cent av patienterna kunde beslutet fattas i samband med beskedet om diagnos. För de resterande 48 procenten av patienterna fattades beslutet mellan 14 och 184 dagar efter beskedet om diagnos.

83 procent av patienterna kunde påbörja sin behandling inom 60 dagar.

Målsättningen för kömiljarden kunde därmed uppfyllas. Vårdgarantin om 90 dagar kunde uppfyllas för 94 procent av patienterna.

Om cytostatikabehandlingen

Cytostatikabehandlingen9vid de tre sjukhusen kommer in i ett senare skede i vårdkedjan och omfattas därför inte av granskningen. De inter-vjuade verksamhetscheferna konstaterar dock att de inte har några köer eller väntetider. När remissen kommit till mottagningen kan behandlingen påbörjas omgående. Behandlingarna ges vid dagvårdsmottagningar.

Kommentar

Sammanfattningsvis finns det idag inga särskilda riktlinjer eller målsätt-ningar som styr väntetiderna för patienter med prostatacancer. Den bort-re tidsgränsen för vårdgarantin och kömiljarden har därmed fått bilda norm för väntetiderna för patienterna med prostatacancer ur ett led-ningsperspektiv. Dessa normer täcker inte hela vårdkedjan.

Granskningen visar att väntetiden i vissa avsnitt i vårdkedjan påverkas av själva hanteringen och de gängse rutinerna. Dessa rutiner är sällan dokumenterade och undantagsvis kopplade till väntetiden. I andra av-snitt är det den medicinska bedömningen och de prioriteringar som föl-jer av den som är avgörande för väntetiden. Det förekommer också rena ställtider i vårdkedjan.

Sammantaget påverkas väntetiden för den enskilda patienten av en lång serie beslut i vårdkedjan där patientens totala väntetid inte kan över-blickas - bilden av fragmenterad vård. Mot detta talar det faktum att en patient gick igenom hela vårdkedjan på så kort tid som 19 dagar.

Det förekommer stora variationer i väntetider i de olika delmomenten i vårdkedjan, både inom och mellan sjukhusen. Den totala väntetiden från misstanke till diagnos och start av behandling mot prostatacancer kan variera mellan 19 och 292 dagar.

9Cytostatika är en grupp läkemedel som främst används mot olika cancersjukdomar.

Medicinerna fungerar genom att döda cancercellerna. Cytostatika kan också få cancer-celler att sluta växa. Tidigare har dessa läkemedel ofta kallats för cellgifter (Källa:

1177.se)

I dokument Landstingets revisorer Revisionsrapport September Väntetider för patienter med prostatacancer (sidor 13-18)