4 Utkontraktering av olika verksamheter inom hälso-
4.4 Transaktionsegenskaper 95
Förutsättningarna för marknadslösningar och utkontraktering skiljer sig åt mellan verksamheter, bl.a. beroende på egenskaperna hos de aktiviteter som verksamheten omfattar. I teoriavsnittet angavs ett antal sådana transaktionsegenskaper, vilka baseras på den vetenskapliga litteraturen på området. Dessa är som nämnts i) transaktionsspecificitet, ii) frekvens, iii) osäkerhet, samt iv) mät- barhet. Nedan går vi igenom dessa egenskaper, först allmänt och därefter avseende hur pass utpräglade de är inom respektive vård- form.
Transaktionsspecificitet
Transaktionsspecificiteten avser i vilken utsträckning resurser och investeringar för en transaktion har alternativa användnings- områden. Vid hög transaktionsspecificitet är beställaren och leverantören låsta vid transaktionen, eftersom resurserna har få alternativa användningar. Som redogjorts för tidigare kan detta leda till opportunistiskt beteende från bägge parter.
Inom hälso- och sjukvården finns stora variationer i trans- aktionsspecificitet. Exempelvis kan viss utrustning endast användas för en mindre grupp patienter eller behandlingar, medan andra teknologier har ett brett användningsområde. Ett exempel på en verksamhet med hög transaktionsspecificitet är protonterapi, som är en speciell och skonsam strålbehandling av cancersjukdomar där tumörer ligger djupt inne i kroppen. Ett annat exempel på hög transaktionsspecificitet är s.k. stötvågsbehandling (ESWL) där utrustningen endast kan användas för behandling av njursten (och i viss mån gallsten). Exempel på teknologier med låg transaktions- specificitet utgörs av stetoskop och blodtrycksmätare som kan användas för diagnostik av många sjukdomar inom hjärt- och kärl- områden, mag- och tarmsjukdomar, diabetes, m.m.
För primärvård och enklare planerad verksamhet har lokaler och utrustning ofta alternativa användningar. Även verksamhetens humankapital, i form av utbildad personal, har flera användnings- områden såväl geografiskt som inom närliggande verksamheter, t.ex. företagshälsovård. Då merparten av resurserna inom primärvården och stora delar av den planerade specialistvården har alternativ användning kan vi konstatera att transaktions-
specificiteten på området är relativt låg eller måttlig. Exempelvis används standardiserad operationskapacitet för flertalet vårdvals- specialiteter med kirurgisk inriktning. Dessa har vanligtvis alternativ användning. Detsamma gäller för vissa delar av persona- len, som kan medverka vid olika typer av operationer. Det är också främst inom verksamheter med låg eller måttlig specificitet som vårdtjänster utkontrakterats. Ur detta perspektiv är alltså primär- vården en vårdform som är lämplig för utkontraktering. När det gäller andra delar av den specialiserade vården, exempelvis kirurger med specialistkompetens, är dock transaktionsspecificiteten högre. Detsamma gäller för akutsjukvård och laboratorieverksamheter, där specificiteten är relativt hög när det gäller utrustning och kapitalintensiv verksamhet. Vid kontraktering av dessa verksam- heter hanteras transaktionen med avtal över en längre tidsperiod. Andra sätt att kompensera för hög transaktionsspecificitet är att basera avtal och överenskommelser på kontinuerlig dialog, långsiktig uppföljning och utvärdering av verksamheten. Akutsjuk- vård förutsätter allt detta, men ställer också krav på hög tidsmässig specificitet. Detta innebär att all kompetens och utrustning måste finnas tillgänglig dygnet runt.
Förfarandet vid upphandlingen av S:t Görans sjukhus illustrerar hur akutsjukvårdens transaktionsspecificitet påverkat både upp- handling och avtalsutformning. Till att börja med motiverar både verksamhetens omfattning och komplexitet en lång avtalsperiod, vilket ger incitament till mer långsiktiga investeringar från vård- givarens sida. Vid kortare avtalsperiod ökar risken för att investeringarna tillfaller köparen, särskilt då landstinget har rätt att återköpa bolaget till ett fastställt pris. En avtalad återköpsrätt kan också vara ett uttryck för att landstinget vill säkerställa tillräcklig kapacitet att bedriva akutsjukvård även efter avtalets upphörande. Att den fysiska byggnaden (lokalerna) ägs av landstinget kan också ses som ett sätt att säkra fortsatt drift vid utgången av vårdavtalet, samt för att mildra vårdgivarens investeringskostnader. Hyres- avtalet kan därför ses som en form av riskfördelning mellan de båda parterna.
Frekvens
Transaktionens frekvens påverkar valet av kontraktsform. Åter- kommande transaktioner innebär låga transaktionskostnader för
kontrakt. Även om uppbyggnaden av överenskommelser och styr- system är kostsam, innebär återkommande transaktioner att kostnaderna kan slås ut över dessa. Enligt samma logik är transaktioner som förekommer mer sällan dyrare att kontraktera. Inom hälso- och sjukvården kännetecknas flertalet vårdformer av återkommande transaktioner. Exempelvis inom primärvården upp- repas kontakten mellan patient och vårdgivare ofta. Förlossnings- vård, vilket är den största DRG-gruppen inom akutsjukvården, och även gråstarr- samt höft-knäoperationer, utmärks även de av hög frekvens och stort antal patienter. Behandlingar av sällsynta diagnoser och sjukdomar som t.ex. speciella cancerformer, innebär lägre frekvens och är därmed sällan föremål för externa kontrakt. Osäkerhet
Osäkerhet avser dels i vilken utsträckning parterna har fullständig information om transaktionen, dels risken för oförutsedda händelser under kontraktstiden. Inom medicinsk verksamhet finns alltid viss osäkerhet om såväl kostnader som utfall av en behand- ling. Att utveckla och upprätthålla ett kontrakt som öppnar för olika utfall och specificerar hur parterna ska agera vid dessa blir därför mycket kostsamt. Kontrakten blir därmed oundvikligen ofullständiga. Detta skapar utrymme för opportunistiskt beteende, särskilt vid förekomsten av informationsasymmetrier. En central frågeställning är dels hur denna osäkerhet varierar mellan olika vårdformer, dels hur dessa risker fördelas mellan beställare och leverantör.
Inom samtliga vårdformer finns osäkerhet om kostnadernas storlek och det medicinska utfallet. Inom primärvården finns begränsad behandlingskapacitet, vilket innebär att kostnader i relativt hög grad kan kontrolleras. Särskilt krävande behandlingar remitteras också ofta till specialistvård. Inom specialistvården är istället osäkerheten vad gäller såväl kostnader som utfall generellt sett högre. Osäkerheten skiljer sig dock emellan t.ex. planerade operationer eller behandlingar och akut vård. Osäkerheten i den akuta vården gäller såväl antalet patienter under en viss tidsperiod, som resursåtgång och utfall av behandlingar.
Kontrakteringen inom specialistvården har främst ägt rum inom vårdformer där osäkerheten är mindre. I de vårdvalsmodeller som införts har dessutom s.k. ”riskpatienter” undantagits, vilket
reducerat osäkerheten ytterligare. Inom den opererande specialist- vården är det patienter med stor risk för komplikationer vid operation och narkos som exkluderats. I avtalet med S:t Görans sjukhus ingår inte heller högspecialiserad vård. Inom specialist- vården ställer dock beställaren i flera fall krav på att kliniker som opererar ska ta ansvar (ekonomiskt och kliniskt) för komplikat- ioner som uppstår efter avslutad behandling och utskrivning. Kontrakten innehåller således även ett mer långsiktigt ansvar, där osäkerheten och risktagandet ligger hos vårdgivaren. Detta gäller i än större utsträckning vid kontraktering av akuta verksamheter, såsom avtalet med S:t Görans sjukhus. För laboratorieverksamheter har osäkerheten minskat i takt med utvecklingen mot standardise- rade analyser. För vissa mindre frekvent förekommande labora- torieprover finns dock viss osäkerhet.
Enligt avtalet med S:t Göran har beställaren rätt att ändra åtagandet rörande volymer av vårdtillfällen inom olika specialist- områden. Detta minskar beställarens osäkerhet om produktionen. För att ytterligare mildra osäkerheten och hantera oväntade för- ändringar under kontraktstiden innehåller avtalet även bestämmel- ser om ömsesidigt ansvar att informera motparten om kommande väsentliga förändringar av verksamheten.
Mätbarhet
Mätbarhet är en annan central faktor vid valet av organisations- form. Begreppet avser såväl kvalitet som kostnader och volym. Graden av mätbarhet och övervakningsmöjligheter påverkar i sin tur utrymmet för opportunism. Ju större svårigheter och mer komplext det är att mäta kvantitet, kvalitet och kostnader hos en transaktion, desto större är kostnaderna för att förhandla, skriva och övervaka kontraktslösningar. Det finns relativt klara mått för uppföljning av kvantitet av producerad vård. Även om kostnads- redovisningen inom vården har brister, finns också ofta möjligheter att följa upp resursåtgången för olika aktiviteter. Kostnaderna är relativt enkla att följa upp för de tjänster som ingår i kontrakten. Vid avtal inom akutsjukvården ställs dessutom krav på att vårdgivaren ska redovisa kostnaderna per patient (KPP), vilket möjliggör jämförelser mellan samtliga utförare av akutsjukvård i Stockholm. Däremot kan det vara svårt att bedöma kostnader som uppträder på längre sikt, exempelvis när oväntade komplikationer
förlänger vården, eller när kostnader ”övervältras” på vårdgivare utanför kontraktet.
Förutsättningarna för att bedöma och mäta kvalitet varierar betydligt mellan olika vårdformer. Viss vård har klara kriterier beträffande resultat, och uppvisar en tydlig relation mellan insatta resurser och kvalitet. Inom primärvården, med dess stora bredd av sjukdomar och hälsoproblem, finns däremot betydande svårigheter att bedöma kvalitetsutfall av insatta åtgärder. Några kliniska mått för primärvårdens övergripande uppdrag existerar inte. Däremot finns t.ex. mått om blodsockervärden inom diabetesvård som sköts av primärvården. De mest använda kvalitetskriterierna inom primärvården är annars information från patienternas subjektiva bedömningar, samt information om tillgänglighet och väntetider på vårdcentraler. Generellt har indikatorerna och måtten inom primär- vården ofta omfattat processer, dvs. vilka åtgärder och metoder som används, snarare än den slutliga patientnyttan. Ett exempel på uppföljning av processer är i vilken utsträckning läkemedels- användningen i vården följer de riktlinjer som landstingen satt upp. Beroende på vilka mått som används skapas olika drivkrafter. Fördelen med resultatmått är att de kan främja innovationer som förbättrar den slutliga patientnyttan. Processmått tar i stället fasta på befintlig kunskap kring de insatser som främjar god vård. Visserligen finns ett klarlagt samband mellan god följsamhet till processmål och slutgiltiga hälsoeffekter hos patienten. Icke desto mindre innebär avsaknaden av kliniska kvalitetsindikatorer inom primärvården problem för utformningen av ändamålsenliga kontraktslösningar.
Mätbarheten inom den somatiska specialistvården är i det avseendet bättre. Här finns ofta sjukdomsspecifika kvalitets- kriterier, såsom kriterier för patientens överlevnad, funktions- förmåga och hälsorelaterade livskvalitet. Dessa följs vanligtvis via nationella kvalitetsregister (se avsnitt 4.5). Dock saknas ackredi- teringssystem för såväl processer som utfall av behandlingar. Den enda vårdform med utvecklat och tillämpat ackrediteringssystem avseende kvalitet är laboratorieverksamheterna. Här är ackredite- ring baserad på mätningar och kontroll av kvalitet en förutsättning för att få kontrakt. Ackrediteringsprocessen innebär även att ett oberoende ackrediteringsinstitut genomför regelbundna slump- mässiga kvalitetskontroller av verksamheten.