De insatser vi föreslår vad gäller insamling och enkät ger sannolikt en ökning av svarsfrekvensen. För att försäkra sig om att alla respondenter kommer till tals i materialet bör, trots detta, urvalet stratifieras för olika respondentgrupper, vilket möjliggör viktning för att nå ett representativt urval av svarande. Detta säkerställer också att vi kan följa utvecklingen för särskilt viktiga områden.
Totalt omfattar NPE inom psykiatrin drygt 26 000 besvarade enkäter inom öppenvården och drygt 3 000 enkäter inom slutenvården. För att dra nationella slutsatser är detta en mer än tillräcklig grund, sett till antalet. Problemet med NPE är dock att eftersom syftet med enkäten är lokal verksamhetsutveckling, är representativiteten på nationell nivå okänd. Detta avsnitt undersöker de metodologiska förutsättningarna för att statistiskt bearbeta befintlig NPE-data i syfte att skapa ett representativt underlag, alternativt vad som krävs för att statistiskt kunna bedöma och korrigera representativiteten i kommande NPE-mätningars resultat.
Det krävs stratifiering eller viktning på flera variabler, framför allt ålder, kön, geografisk tillhörighet och diagnos för att uppnå ett tillförlitligt resultat. I dag är exempelvis kvinnor och äldre överrepresenterade medan män inom beroendevården är kraftigt underrepresenterade i urvalet.
Metodologiska förutsättningar för stratifiering
Det finns i dag goda underlag för stratifiering eller viktning för samtliga variabler utom diagnos. De besökslistor som utgör urvalsramen för nationell patientenkät skapas av
landstingen från patientdatabaser. Listorna baseras på antal besök och innehåller för- och efternamn, personnummer, fullständig adress samt besökt enhet och förvaltning. Utöver bortsortering av avlidna och migrerade används personnumret för att bedöma de svarandes representativitet utifrån kön och ålder. Eftersom totala genomströmningsantal finns tillgängliga är det också möjligt att göra en geografisk bedömning utifrån klinik eller sjukhus och landsting. Det är också dessa variabler som resultatet presenteras utifrån.
I dag görs ingen viktning utifrån dessa variabler för att uppnå ett nationellt representativt urval. Även om detta skulle göras är ingen justering möjlig utifrån diagnos eftersom detta inte rapporteras av landstingen.
För att kunna vikta data för diagnos måste vi först få en bättre kunskap om diagnossammansättningen i populationen. Det har tidigare diskuterats om vissa NPE-mätningar borde kompletteras med diagnoskoder för att på så sätt skapa bättre jämförelsegrunder mellan verksamheter, men de juridiska och praktiska svårigheterna har ansetts förhindra detta.
En modell för stratifiering
Den framkomliga väg för jämförelse av patientgrupper som finns i dag baseras på enheternas vårdspecialiteter och går ut på att enheter som har liknande patientgrupper klassificeras på samma sätt. Metoden är effektiv sett till de grupper som i hög grad går till specialiserade mottagningar, exempelvis beroendemottagningar, men mycket bristfällig för grupper som i huvudsak vistas inom allmänpsykiatriska mottagningar. En betydande fördel är att ingen ytterligare data behöver samlas in – förutom information om de olika enheternas verksamhetsinriktning. Under förutsättning att en total inventering av alla verksamheters inriktning kan göras innan en slutlig stratifiering och att 5–8 större verksamhetsinriktningar kan skapas kan urvalet stratifieras för ålder, kön, geografisk tillhörighet och typ av verksamhet som besökts. Genom att stratifiera patienterna utifrån ovan nämnda variabler innan utskick kan antalet nödvändiga enkäter minskas samtidigt som ett nödvändigt underlag för statistisk bearbetning säkerställs. Stratifieringen baseras på de faktorer som bedöms ha en inverkan på resultatet och som är kända patientegenskaper innan mättillfället, i detta fall kön, ålder, geografi och typ av verksamhet som besökts. Med detta tillvägagångsätt, med utgångspunkt i verksamhetsinriktning, kommer man indirekt och på ett relativt träffsäkert vis kunna bryta ned resultat utifrån olika patient- och diagnosgrupper.
Många gånger finns det i dag en kritik mot NPE-resultaten på verksamhetsnivå, då resultatet för verksamheter med helt olika patientgrupper jämförs med varandra. Det kan därför finnas anledning att primärt uppnå målet att ha ett mycket tillförlitligt resultat på nationell nivå och tillförlitliga resultat på landstingsnivå. Resultat på enhetsnivå är svåra att vikta på ett adekvat sätt.
Ju fler patientegenskaper i stratifieringen desto färre undergrupper kan varje egenskap ha innan antalet stratum blir ohanterligt. Att på ett indirekt sätt, utifrån verksamhetstyper, kunna bryta ned resultatet på diagnosgrupper prioriteras i denna modell. Modellen utgår därför ifrån de 8 grupper som finns listade som specialiseringar i NPE i dag (barn- och ungdomspsykiatri är exkluderade då förutsättningarna för att skicka till barn och ungdomar kräver ett separat metodupplägg).
Antalet åldersgrupper i NPE är i dag fem stycken (<24 år, 25–44 år, 45–64 år, 65–74 år samt 75<). Det är förhållandevis låg varians mellan dessa grupper, vilket gör att antalet i modellen kan minskas till tre (18–44 år, 45–65 år, 65<) eller till och med två. Antalet geografiska områden bör också begränsas. Om resultaten endast ska användas på nationell nivå är det rimligt med ca 3–4 stycken. Sammanvägt motsvarar det en urvalsmodell med cirka 150–200 stratum (se tabell 5).
Tabell 5. Antalet strata med olika indelning i verksamhetsinriktning och geografi.
Verksamhetsinriktningar Stratum med 3 geografiska områden
De avgörande faktorerna för antalet enkäter är följande:
Minsta antal enkäter per strata bör inte understiga 50 (motsvarar minst 15 svar vid viktning).
Resultatets konfidensintervall och signifikansnivå. Erfarenheten från NPE är att konfidensintervallen generellt inte bör överstiga 5 procent per minsta
redovisningsgrupp eftersom osäkra skillnader mellan grupper urvattnar resultatet från hela mätningen.2
Förväntad svarsfrekvens. I modellen beräknas en fortsatt svarsfrekvens på cirka 30 procent. Se tabell 3 för beräkningar av hur urvalet påverkas av svarsfrekvens.
Baserat på cirka 260 000 patienter i populationen och i genomsnitt cirka 26 000 patienter per grupp (det är stor spridning mellan grupperna, men detta har mycket marginell påverkan på antalet enkäter) motsvarar det cirka 380 svar per grupp, vilket motsvarar utskick till knappt 1 300 patienter per grupp och cirka 13 000 enkäter nationellt.
2 Antalsberäkningen baseras på en 50/50-fördelning av svarsandelar då osäkerheten i populationen är som störst då. För de allra flesta indikatorfrågor ligger dock resultatet snarare på en 60/40-fördelning, vilket
Tabell 6. Antalet enkäter påverkas av antagande om svarsfrekvens.
Svarsfrekvens Antal utskickade enkäter per diagnos (10 grupper)
Antal enkäter nationellt
25 % 1 500 15 000
30 % 1 270 12 700
35 % 1 100 10 100
40 % 950 9 500
45 % 850 8 500
Modellens effekter
Inga enhetsjämförelser är möjliga med ett så begränsat urval. Däremot kvarstår möjligheten att se skillnader mellan landsting på övergripande nivå.
Det bör noteras att eftersom spridningen är stor mellan diagnosgrupperna kommer modellen innebära totalurval i vissa stratum. Detta justeras det för i den statistiska bearbetningen.
Denna modell beskriver minimikraven för ett statistiskt representativt urval med dagens förutsättningar. Då det på många håll i dag finns en allmän uppfattning om att både antal och svarsfrekvens är viktigt för att kunna lita på ett undersökningsresultat är det rimligt att beräkna en viss marginal om cirka 15–20 procent så att de minsta redovisningsgrupperna inte blir för små.
Vårdanalys samlade förslag för utveckling av databearbetning och urval är följande:
Genomför en fördjupad juridisk analys för att säkerställa att stratifiering, bearbetning och redovisning av data kan ske på ett juridiskt korrekt sätt.
Kartlägg verksamhetsinriktning för enheter som ska omfattas av undersökningen och identifiera grupper för stratifiering utifrån denna.
En stratifierad undersökning genomförs. Beroende på antalet strata bör urvalet bli 15 000 – 20 000 enkäter.
Resultat redovisas på nationell nivå och på landstingsnivå.
Ta fram en analyshandbok och/eller ge utökat stöd för att analysera resultaten