Utvecklingen av hälso och sjukvårdsmarknaden 83 

Den svenska hälso- och sjukvården har under de senaste två decennierna förändrats från en till stora delar hierarkisk organisation till en form av kvasi-marknad med flertalet olika produktionsformer och styrlogiker. Denna utveckling ser dock väsentligt olika ut i olika delar av landet. Det är främst i de stora och tätbefolkade landstingen som alternativa produktionsformer prövats. Det finns även skillnader i konkurrensutsättning mellan olika sektorer inom hälso- och sjukvården. Sammantaget innebär detta att vi inte endast kan förklara de skillnader vi ser med olikheter i transaktionsegenskaper, utan att hänsyn också måste tas till regionala förutsättningar och eventuella skillnader i synsätt mellan olika landsting och sjukvårdshuvudmän.

Enligt den statistik som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) sammanställer för samtliga sjukvårdshuvudmän, kan sjuk- vården avgränsas i sju övergripande delsektorer: primärvård, specialiserad somatisk respektive psykiatrisk vård, tandvård, övrig hälso- och sjukvård, läkemedelsförmån samt politisk verksamhet (se figur 4.1). År 2012 gick 53 procent av landstingens totala nettokostnader för hälso- och sjukvård (tandvård exkluderat) till specialiserad somatisk vård. 17 procent gick till primärvård och 9 procent till specialiserad psykiatrisk vård. Kostnaderna för övrig hälso- och sjukvård (bl.a. handikapp- och hjälpmedelsverksamhet samt ambulans och sjuktransporter) motsvarade 8 procent av nettokostnaderna, och kostnaderna för läkemedel inom förmånen ca 9 procent.

Figur 4.1 Nettokostnadernas fördelning per vårdsektor, år 2012

Källa: SKL, Statistik om hälso- och sjukvård och regional utveckling, 2013.

Ovanstående delsektorer kan även utgöra utgångspunkt för en diskussion om förutsättningarna för konkurrensutsättning och kontraktering av tjänster. De olika sektorerna inom hälso- och sjukvården visar i regel på betydande komplexitet och karakterise- ras alla av olika egenskaper. Utifrån tidigare teoretiska ramverk analyserar vi dessa med avseende på hur vården kan organiseras och styras.

Inledningsvis kan vi konstatera att avvägningen mellan att producera vård i egen regi och via kontraktering skiljer sig åt mellan olika typer av vård. Inom svensk hälso- och sjukvård har kontraktering och privatisering varit mest vanligt förekommande inom primärvård, följt av specialistvård och sedan övrig hälso- och sjukvård.

Inom specialistvården finns sedan tidigare en lång tradition med privata specialistläkare, främst inom öppenvården. Dessa har finansierats med den nationella taxan. Användningen av just denna typ av kontraktering har minskat, men generellt har den privata öppna specialiserade vården vuxit genom ökad offentlig upp- handling, samt olika vårdvalsreformer. Större enheter som akut- sjukhus kontrakteras emellertid ut mer sällan. Det enda svenska exemplet i sammanhanget utgörs av avtalet mellan SLL och S:t Görans sjukhus. Under slutet av 1990-talet fanns flera lands-

tingsägda men bolagiserade sjukhus, där planer fanns på utför- säljning och privatisering. Med stopplagen förhindrades en sådan utveckling. I dag är det främst inom SLL som ett antal offentligt ägda sjukhus drivs i bolagsform (Danderyds; S:t Eriks och Södertäljes sjukhus samt Södersjukhuset). För inget av dessa finns dock planer på utförsäljning. Inom övrig hälso- och sjukvård är det främst tjänster inom laboratorieverksamheter samt administrativ verksamhet (kök, städning m.m.) som lagts ut på entreprenad. För planerade sjukvårdsbehandlingar och kroniska sjukdomar finns avtal mellan några landsting och mindre privata sjukhus/kliniker utan akutverksamhet. Även här råder dock stora regionala variationer.

Under 1990-talet hanterades huvuddelen av privat utförande inom hälso- och sjukvården genom offentlig upphandling. Undan- taget var Husläkarreformen under en begränsad period på 1990- talet som byggde på principen om kundval. Sedan 2000-talet och framåt har privat utförande inom vården i allt högre grad varit kopplat till införandet av kundvalsmodeller. Dessa introducerades först inom primärvården under början på 2000-talet med syfte att möjliggöra för patienterna att välja vårdcentral. Därefter infördes ett antal vårdvalssystem inom ytterligare delar av primärvården och på senare tid även inom den specialiserade vården, och då främst inom öppna vårdformer där behandlingen inte kräver inläggning på klinik. Dessa senare reformer är initierade av enskilda landsting och inte av statlig styrning eller lagstiftning. Utvecklingen ser dock inte likadan ut för alla landsting. Det är främst SLL som nyligen har infört kundvalsmodeller inom ett antal vårdområden. Det finns även skillnader när det gäller vilka områden som valts ut för kundval (se tabell 4.1 och 4.2).

Tabell 4.1 Införda (eller annonserade) vårdvalsmodeller inom specialiserad vård per landsting fram till slutet av 2013

Område Uppdrag Landsting

Införande/- annonsering

Ortopediska tjänster Höft- och knäprotesoperationer Uppsala 2013

Specialiserad ryggkirurgi Stockholm 2013 Höft- och knäprotesoperationer Stockholm 2009

Ögonsjukvård Specialiserad ögonsjukvård i öppenvård

Stockholm 2011

Kataraktoperationer Stockholm 2009 Operation av grå starr Region Skåne 2012

Kataraktoperationer i öppenvård Uppsala 2012

Ögonbottenfotografering Uppsala 2011 Hudsjukvård Specialiserad hudsjukvård i

öppenvård Stockholm 2012 Ljusbehandling för psoriasis- patienter Uppsala 2011 Öron-, näs- och halssjukvård Specialiserad öron-näsa-hals- sjukvård i öppenvård Stockholm 2012

Kirurgisk sjukhusvård Obesitaskirurgi Östergötland 2010 Specialiserad lungsjuk-

vård

Allergologi Stockholm 2013 Förlossningsvård Förlossningsenheter Stockholm 2009 Gynekologisk sjuk-

husvård

Specialiserad gynekologisk vård Stockholm 2012 Gynekologisk vård eller

förlossningsvård

Gynekologi Uppsala 2013 Mentalvård på sjukhus Psykoterapi Uppsala 2011

Specialiserad psykiatri Vuxenpsykiatri Halland 2011

Källa: Konkurrensverket (2014). Valfrihetswebben.

Inom den specialiserade vården är det främst inom planerad kirurgi som vårdvalsmodellerna etablerats. Flera behandlingar inom ortopedi och ögonsjukvård omfattar relativt stora patientvolymer. Det finns dock även exempel på vårdvalssystem för medicinska och psykiatriska behandlingar av icke-akut karaktär. Ungefär hälften av alla vårdvalssystem inom den specialiserade vården återfinns i Stockholm, och mer än 80 procent återfinns i Stockholm, Uppsala och Region Skåne.

Tabell 4.2 Införda (eller annonserade) vårdvalsmodeller för övrig primärvård och andra yrkeskategorier per landsting fram till slutet av 2013

Område Uppdrag Landsting

Införande/- annonsering

Sjukskötersketjänster Vaccinatörer Uppsala 2012

Vaccination Stockholm 2012

Barnhälsovård Stockholm 2012

HPV-vaccination Östergötland 2011

Primär hörselrehabilitering Uppsala 2011

Hygientjänster Medicinsk fotvård Jämtland 2012

Medicinsk fotvård Västmanland 2012

Medicinsk fotvård för diabetiker Uppsala 2009

Fotsjukvård Stockholm 2012

Tjänster av allmänpraktiserade läkare Avancerad sjukvård i hemmet Norrtälje 2012

Multimodal smärtbehandling Region Skåne 2009

Kognitiv beteendeterapi (KBT) Region Skåne 2009

Särskilt Läkarutlåtande (SLU) Uppsala 2011

Teambaserad Medicinska Utredningar Uppsala 2010 Avancerad sjukvård i hemmet Stockholm 2012 Tjänster av allmänprakt. läkare/geriatrisk vård Läkarinsatser i särskilda boenden för äldre Stockholm 2012

Barnmorsketjänster Barnmorskemottagning/Mödravårdcentral Stockholm 2012

Mödrahälsovård Uppsala 2009

Mödravård Region Skåne 2011

Tjänster av allmänpraktiserade läkare/barnmorska/sjuksköterska

Barnhälsovård Uppsala 2010

Paramedicinska tjänster Primär hörselrehabilitering Stockholm 2012

Logopedverksamhet Stockholm 2012

Audionommottagning Region Skåne 2009

Utprovning/leverans peruk/hårersättning Kalmar 2013

Sjukgymnasttjänster Specialiserad sjukgymnastik Stockholm 2012

Paramedicinska tjänster/sjukgym. tjänster Primärvårdsrehabilitering Stockholm 2012

Hälso- och sjukvård samt socialvård Planerad specialiserad rehabilitering Stockholm 2012 Sjukhusrehabilitering Multimodala rehabiliteringar inom

rehabgarantin

Kalmar 2013 Medicinsk bildbehandling Obsterisk ultraljudsmottagning Stockholm 2012

Pediatrisk vård Barnavårdscentral Region Skåne 2009

Geriatisk vård Specialiserad palliativ slutenvård Stockholm 2012

Optikertjänster Utprovning glasögon Kalmar 2013

Psykiatrisk eller psykologisk vård Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom rehabgarantin

Kalmar 2013

Från tabell 4.2 framgår tydligt hur SLL, men i viss mån även landstinget i Uppsala, initierat vårdvalsmodeller för ett antal olika områden. Ytterligare vårdval är även på väg att introduceras under 2014, främst i Stockholm och Halland. Vid sidan av den vård som erbjuds vid vårdcentraler har även specifika vårdvalsmodeller införts för vissa tjänster som tillhandahålls av allmänläkare, såsom exempelvis avancerad sjukvård i hemmet. Möjlighet till vårdval har även införts för vissa sjuksköterske-, barnmorske- och para-

medicinska12 _tjänster.