7.3 Hindrande faktorer för en god smärtlindring

8.2.1 Värdet av att se helheten

Vårt resultat visar att sjuksköterskor ser det som nödvändigt att se helheten för att kunna lindra smärta oavsett uppkomst. De erfar att det fordras en förståelse för att smärta relaterat till mänskligt lidande tar sig olika uttryck och påverkar både kropp och sinne i varierande grad. Det går hand i hand med Socialdepartementets (2015) fyra hörnstenar för palliativ vård som grundar sig i en aktiv helhetsvård av hela människan och dennes närstående under vägen fram till döden. Saunders teori Total Pain belyser smärtans olika uttryck, dimensioner och komplexitet hos den döende människan. Saunders sätt att se på smärta åskådliggör hela människans väsen, där

kropp, känslor, socialt sammanhang och existentiella frågor är väl integrerade med varandra (Ternestedt & Andershed, 2013). Saunders teori styrker därmed

sjuksköterskornas erfarenheter om att smärta bör bemötas som en helhet för att kunna smärtlindra oavsett vad som orsakar smärtan. Vårt resultat tydliggör att begreppet total pain fortfarande är aktuellt och hur viktigt det är att se helheten för att kunna ge en adekvat smärtlindring.

Resultatet visar vidare att sjuksköterskorna erfar smärta som komplext. Strang (2012) styrker det genom att skriva att smärta alltid bör betraktas och behandlas som en helhet. För att förstå helheten måste en identifikation av delarna ske, dessa delar består av fysisk, psykisk, social och andlig/existentiell smärta. Teorin Total Pain grundar sig i att dessa fyra dimensioner påverkar den totala smärtupplevelsen. Den totala smärtan speglar patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga behov, dessa behov knyter ofta an till varandra och kan vara svåra att skilja åt samtidigt som de upplevs unikt av varje individ (Greenstreet, 2001).

Resultatet visar ytterligare att sjuksköterskorna erfar hur nödvändigt det är med smärtbedömning för att kunna se helheten och därmed kunna ge relevant

smärtlindring. Socialstyrelsen (2013) går på samma linje och menar att man genom att regelbundet använda symtomskattningsinstrument ökar möjligheterna för optimal symtomkontroll och utvärdering av insatt behandling. Saunders teori menar att för att bedöma smärta behöver hänsyn tas till humör, attityd, motivation,

resurser, stöttning från familj och smärtans påverkan på individens liv tillsammans med den somatiska eller sensoriska komponenten. Dessa komponenter

sammanfattas i de fyra dimensionerna fysisk, psykisk, social och existentiell/andlig som tillsammans bidrar till den totala smärtupplevelsen (Greenstreet, 2001).

Integrated Patient care Outcome Scale (IPOS) är ett kort flerdimensionellt

skattningsinstrument med frågor som behandlar alla dessa fyra dimensionerna och lämpar sig därmed för att smärtbedöma patienter med palliativa vårdbehov. Det omfattar totalt 10 frågor som behandlar patientens huvudsakliga problem, vanligt förekommande symtom (till exempel smärta, andfåddhet, illamående, förstoppning), patientens och deras närståendes oro, möjligheten att dela känslor med sina

närstående samt mottagen information och praktiskt stöd. IPOS utgår i första hand från patientens egna svar, men när patienten inte längre kan eller orkar svara på

frågorna, kan IPOS personalversion användas. IPOS är översatt till svenska och kulturellt anpassad till svenska förhållande med godkännande från

upphovsrättsinnehavaren Cicely Saunders institutet i London (Regionala cancercentrum i samverkan. (2016).

8.2.2 Smärtlindrande åtgärder som upplevs hjälpa

Resultatet visar att sjuksköterskors erfarenheter när det kom till smärtlindring är att de framhåller att både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder ofta är nödvändiga för att komma tillrätta med smärtproblematiken hos patienter inom palliativ vård. Den mest centrala icke-farmakologiska aspekten som framkommer är betydelsen av samtal, att sjuksköterskor är närvarande och inlyssnande på den enskilda patientens önskemål och behov, således poängteras sjuksköterskors förmåga att etablera förtroendeförhållande med patienten samt värdet av ett person-(och familjecentrerat) förhållningssätt.

För att sjuksköterskor ska kunna hjälpa patienten i livets slutskede behövs förutom biomedicinska kunskaper om sjukdomen i fråga även kännedom om det narrativa paradigmets betydelse för vården. Den enskilda patientens berättelse om sin situation och livsvärld ligger till grund för både planering och genomförande av vården. Genom samtal med patient och närstående får sjuksköterskor förståelse för vad som är meningsfullt respektive svårt för den unika patienten, detta är nödvändig kunskap för att kunna hjälpa och stödja patienten och dennes familj på bästa sätt (Lindqvist & Rasmussen, 2014). I ett personcentrerat förhållningssätt är närstående en självklar del av vården och patient och närstående är viktiga delar i varandras sammanhang. Personcentrerad vård omnämns av Cicely Saunders redan vid den moderna hospicefilosofins början där hon belyser betydelsen av att se patienten som en unik person med ett unikt sammanhang som utgör en psykosocial helhet.

Saunders erfor att patientens sociala liv och sökande efter mening hade stor

betydelse i livets slutskede och hon betonade att livet skulle vara centralt för vården, att patient och närstående skulle få möjlighet att leva på bästa sätt efter deras

önskemål, behov och situation den tiden som fanns kvar (Ternestedt & Andershed, 2013). Samtalets betydelse betonas även i läkemedelsboken (2015) där samtalet anses kunna utgöra själva behandlingen i vissa fall när det kom till palliativ vård.

Värdet av psykosocial vård i smärtlindrande syfte framkom ur flera av

litteraturstudiens källor, särskilt tydligt framkommer det i en studie från Tanzania (Hartwig et al., 2014) där fokus låg på psykisk, social och existentiell vård i brist på smärtlindrande läkemedel. Studien visade en tydlig förbättring av patienters

smärtupplevelse även när de enbart erhöll psykosocial vård, detta förstärker vikten av en holistisk patientsyn när det kommer till smärtlindring av vuxna patienter inom palliativ vård. Samma studie exemplifierar dock med tydlighet även vikten av tillräcklig farmakologisk smärtlindring. Resultatet stärks av Eisenbergers (2012) studier av patienter med smärtproblematik. Aktiviteten i hjärnans smärtcentrum studerades med hjälp av röntgen (fMRI) exemplifierar sambandet mellan social och fysisk smärta. När studiedeltagande fick titta på bilder av nära och kära minskade aktiviteten i smärtcentrum, samma resultat kunde ses när studiedeltagare höll någon de litade på i handen. Aktiviteten minskade både i den sensoriska och emotionella delen av smärtcentrum. Det är alltså inga stora åtgärder som krävs för att bidra till ökad smärtlindring.

Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskors erfarenheter är att psykisk, social och existentiell smärta förstärker patientens fysiska smärtupplevelse och när

patienter fick stöd och hjälp med sina psykiska, sociala och existentiella svårigheter kunde sjuksköterskor se att även patienternas fysiska symtom minskade. Resultatet skulle kunna förklaras genom det Strang, Strang, Hultborn och Arnér (2004) skriver om att psykisk, social och existentiell smärtproblematik kan förstärka fysisk smärta som redan finns, eller utgöra den främsta orsaken till smärtan. Känslor av rädsla och ångest leder till kroppsliga symtom som exempelvis ökning av andningsfrekvens, puls och blodtryck. Samspelet mellan kropp och psyke har en tendens att ge upphov till onda cirklar med ökade både fysiska och psykiska symtom som följd

(Läkemedelsboken, 2015). Strang, Strang, Hultborn och Arnér (2004) menar att denna smärtproblematik inte kan lindras med endast smärtstillande läkemedel, utan behöver angripas med hjälp av en kombination av smärtbehandling, existentiellt stöd av läkare, annan personal, eller i många fall sjukhuspräst. Detta synsätt finns även presenterat i läkemedelsboken (2015) som betonar att läkemedel inte kommer åt psykogena smärtkomponenter utom möjligtvis vid depressionstillstånd då

antidepressiva läkemedel bör prövas. Enligt Wang et al., (2019) kan behandling med

antidepressiva läkemedel lindra både psykiska och fysiska symtom. Regelbundna samtal med olika professioner är det som förespråkas som behandlingsalternativ vid psykisk, social och existentiell smärtproblematik. Den här typen av samtal kan även tydliggöra för patienten vad psykogena smärtkomponenter gör för patientens totala smärtupplevelse. Patientens medvetenhet om hur de olika smärttyperna påverkar varandra kan följas av träning för att kunna kontrollera tillståndet genom

exempelvis avslappningsövningar och taktil stimulering (Läkemedelsboken, 2015).

8.2.3 Hindrande faktorer för en god smärtlindring

8.2.3.1 Tidsbrist

Resultatet visar att en hindrande faktor för smärtlindring är tidsbrist, som äventyrar alla de aspekter som lyfts fram som viktiga beståndsdelar tidigare i litteraturstudiens resultat för att uppnå smärtlindring hos vuxna inom palliativ vård. Svensk

sjuksköterskeförening har 2019 gjort en undersökning om vad tidsbrist får för konsekvenser för vården i stort, patienter och sjuksköterskor. Fyra av tio

sjuksköterskor berättade att de avstått från omvårdnadsåtgärder på grund av tidsbrist den senaste veckan och en av fyra sjuksköterskor hade behövt göra det flera gånger den senaste veckan. Av de sjuksköterskor som uppgav att de inte hunnit utföra nödvändiga omvårdnadsåtgärder ansåg sju av tio att det medförde en ökad risk för vårdskador och/eller förlängt sjukdomsförlopp för patienterna. Med tanke på att Sleeman et al. (2019) skriver att prevalensen för palliativa vårdbehov kommer öka drastiskt framöver och att smärta är det vanligaste symtomet hos dessa personer (WHO, 2018) ser författarna en stor risk framöver för ökat lidande hos denna patientgrupp om inte tidsbristen åtgärdas.

8.2.3.2 Smärtbedömning

Vår litteraturstudies resultat visar att tidsbristen tillsammans med svårigheterna sjuksköterskorna erfar kring att bedöma smärtan utgör hinder för en korrekt smärtbedömning och därmed lyckad smärtlindring. Smärtupplevelsens olika dimensioner och komplexitet anses vara bidragande orsaker, eftersom de olika smärtaspekterna påverkar och förstärker varandra och försvårar därmed

smärtbedömningen. Även om sjuksköterskorna misstänker att patienten har ont är det ändå svårt att känna igen smärta och diagnostisera smärttyp, placering och intensitet och att det därmed blir svårt att uppnå relevant smärtlindring.

Sjuksköterskornas erfarenhet av att det är svårt att utföra en korrekt

smärtbedömning styrks enligt författarna av att det idag generellt är en tredjedel av patienterna som inte blir tillräckligt smärtlindrade (Weiss, Emanuel, Fairclough &

Emanuel, 2001; McNeill, Sherwood & Starck, 2004; Boström, 2003).

Socialstyrelsens utredning från 2016 visar att många patienter inom den palliativa vården i Sverige riskerar att bli utan adekvat smärtlindring och att det är vanligt att patienter i livets slutskede plågas av smärta. De betonar vikten av regelbundna smärtanalyser för att smärtlindring ska kunna uppnås (Socialstyrelsen, 2016a).

Saunders teori stämmer in i vad resultatet visar. Den beskriver att det behövs en helhetssyn för att se smärtan, där kropp, känslor, socialt sammanhang och

meningsfrågor är tätt sammanflätade. Patienten upplever många gånger inte någon avgränsning mellan de olika dimensionerna av smärta eftersom de påverkar varandra. Teorin stödjer även att den totala smärtupplevelsen varierar under

sjukdomsförloppet och varierar dessutom mellan individer beroende på den enskilda patientens tidigare erfarenheter. Hur komplex upplevelsen är för den enskilde kan vi bara få del av genom personens egen berättelse. Därmed är det väsentligt att lyssna till hur patienten upplever sitt lidande när man gör sin smärtbedömning (Henoch, 2013) vilket kan bli svårt när tid saknas (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).

8.2.3.3 Smärtskattningsinstrument

Ytterligare visar resultatet att smärtbedömningen och därmed smärtlindringen försvåras av det bristfälliga användandet av smärtskattningsinstrument, allra helst på patienter med nedsatt kognitiv förmåga. Resultatet kan ha en förklaring i

sjuksköterskornas brist på tid (Svensk sjuksköterskeförening, 2019) men kan även grunda sig i att sjuksköterskorna inte har fullgoda metoder och rutiner för att använda smärtskattningsinstrument (Akbarzadeh & Jakobsson, 2007). Enligt Socialstyrelsen (2016a) smärtskattades endast 38 procent av patienterna under deras sista levnadsvecka år 2015 vilket författarna ser som skrämmande då det i WHO:s definition av palliativ vård läggs stor vikt vid tidig upptäckt och noggrann analys av smärta och andra psykosociala och existentiella problem (WHO, 2002).

Smärtskattningsinstrument bör enligt författarna inte behöva vara ett problem då smärta, och även andra symtom, kan skattas med hjälp av en visuell analog skala (VAS). Det positiva med VAS är att den är enkel att använda men det är negativt att den enbart mäter smärta ur ett perspektiv: smärtans intensitet (Regionala

cancercentrum i samverkan, 2016). Kognitiv påverkan och demens bör inte heller vara ett hinder för att använda smärtskattningsinstrument då det finns andra lämpliga instrument att tillgå, till exempel Doloplus 2 som i en studie visat hög reliabilitet och validitet just för att användas när patienten inte själv kan uttrycka sin smärta (Akbarzadeh & Jakobsson, 2007).

Resultatet från vår litteraturstudie visar även att sjuksköterskorna erfar att det saknas instrument för att bedöma annan smärtproblematik än just den fysiska smärtan.

Författarna anser att litteraturstudiens resultat tyder på okunskap då smärtskattningsinstrumentet IPOS finns att tillgå som inkluderar alla fyra

dimensioner av smärta (Regionala cancercentrum i samverkan. (2016). Även Strang (2012) motsätter sig det framkomna resultatet genom att skriva att det emellanåt har hävdats att smärtskattningsinstrumentet VAS enbart mäter patientens fysiska smärtupplevelse men att det mesta dock tyder på att patientens egen smärtskattning inkluderar fler komponenter än enbart fysiska och bygger på patientens totala smärtupplevelse, denna tolkning finner även stöd i IASP:s definition av smärta, att all smärta upplevs subjektivt. I teorin Total Pain styrker Saunders det Strang skriver.

Hon menar att patienterna sällan har ett språk för icke-fysisk smärta och att de upplever allt som en helhet, den totala smärtupplevelsen samt belyser hur viktigt det är att vara öppen för den helheten (Henoch, 2013). Teorin Total Pain poängterar dessutom hur viktigt det är med regelbunden smärtskattning för att upptäcka symtom tidigt och undvika onödigt lidande, för att kunna behandla på bästa sätt samt för att kunna inge trygghet om att vi är angelägna om att patientens symtom blir upptäckta och behandlade (Henoch, 2013). Saunders betonar ytterligare att ångest och smärta bör förutses och behandlas innan patienten själv märker av det.

Detta hjälper patienten att behålla sin självständighet. Om smärta hela tiden får uppstå, måste patienten varje gång be om något för att lindra den. Saunders menar

att han då förvärrar smärtan av sin rädsla och spänning och han påminns om sitt beroende av läkemedlen och personen som ger dem till honom (Clark, 1999).

Användandet av smärtskattningsinstrument som hjälp för en korrekt

smärtbedömning bör därmed uppmuntras för att minska onödigt lidande hos patienter med palliativa vårdbehov.

8.2.3.4 Smärtproblematik utöver fysisk smärta

Litteraturstudiens resultat visar att något av det sjuksköterskor upplever som svårast relaterat till smärtlindring inom palliativ vård, är hur de ska hantera smärtproblem utöver den fysiska smärtan hos patienter, exempelvis dödsångest och depression vilket i texten tidigare omnämnts som centralt för en optimal smärtlindring.

Sjuksköterskorna erfar att de inte vet hur man ska prata eller ställa frågor, ge sällskap eller ta itu med tystnad, eller svara på frågor och svara på lämpligt sätt.

Dessa erfarenheter stöds av det Teno et al. (2004) skriver om att många människor som dör inom palliativ vård har ouppfyllda behov av känslomässigt stöd och att behandlas med respekt. Boström (2003) beskriver även hon att brist på

kommunikation bidrar till att patienterna upplever att de inte blir hörda och hindras från att kunna diskutera saker som tidigare upplevelser, rädsla och sin smärta. När kommunikationen däremot fungerar upplever patienterna att de får en förståelse för sin smärta såväl som för problem med att behandla smärtan (Boström, 2003). Inom total pain teorin hade Saunders redan 1959 erkänt att smärta i denna

mångfacetterade mening inte kunde lindras endast genom smärtstillande medel. Hon menade att sådana problem krävde särskilda kliniska färdigheter och att man

behöver utveckla “lyssna” till “verklig hörsel”. Hon betonar att sådan

smärtproblematik inom palliativ vård är en situation snarare än en händelse och den svåraste aspekten för patienten är att situationen verkar vara meningslös och oändlig (Clark, 1999). Hon förklarar vidare att patienterna genom att få berätta om sina erfarenheter kan skapa mening. Det viktiga är att personen de får berätta för är en människa som är öppen och lyhörd (Henoch, 2013). Genom att som sjuksköterska ta sig tid och våga vara närvarande samt att höra vad patienten ger uttryck för kan hon komma långt i att lindra psykisk, social och existentiell smärtproblematik.

8.2.3.5 Rädsla

I resultatet framkommer rädsla hos sjuksköterskorna för att ge för höga doser morfin och som erfars som orsak till underbehandling av patienternas smärta. Ytterligare oroar de sig över motsättningen i att ha laglig och professionellt ansvar för att administrera stort antal läkemedel, däribland opiater till sköra patienter dagligen utan att fullt ut förstå vad de tillhandahåller. Resultatet styrks av Seya et al. (2011) och WHO (2018) som tar upp rädsla och okunskap om opiater som en av de vanligaste orsakerna till underbehandlad smärta. Författarna oroas över detta i och med att sjuksköterskor har ett stort ansvar för smärtbehandling och att hur väl smärtlindrad patienten med smärta blir beror i hög grad på sjuksköterskors förmåga och kunskap (Boström, 2003; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Berg, 2014;

Lindqvist & Rasmussen, 2014). Författarna ser här ett samband i att en svensk grundutbildad sjuksköterska i många fall endast har så lite som 3 timmars undervisning rörande palliativ vård (Socialstyrelsen, 2006). Socialstyrelsens utredning från 2016 visade även på bristfällig fortbildning och handledning som gavs till sjuksköterskorna ute på arbetsplatserna. Författarna anser att om

sjuksköterskor hade haft tillräcklig och uppdaterad kunskap hade de vetat att alla data idag talar för att det är smärtan i sig som är skadlig med stresspåslag och orörlighet medan smärtbehandling inklusive opioider snarast ökar överlevnaden något tack vare att smärtlindringen förbättrar patientens livskvalitet genom ökad rörlighet och möjlighet till avslappning (Palliativt kunskapscentrum, uå). I teorin Total Pain menar Saunders att två viktiga principer är; en orientering till

förebyggande snarare än lindring av smärta och en fullständig förståelse av tillgängliga smärtlindrande läkemedel. Saunders menar att beroende, överdosering och personlighetsförändringar inte blir ett problem så länge regelbunden dosering av måttliga doser ges (Clark, 1999). Med ökad kunskap om hur smärtan på bästa sätt lindras skulle mycket onödigt lidande kunna undvikas inom den palliativa vården.

9 Slutsatser

Syftet med denna litteraturstudie var att utforska sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring hos vuxna inom palliativ vård. Resultatet som framkom visade hur viktigt det är för sjuksköterskor att se patienter med palliativa vårdbehov ur ett

holistiskt perspektiv för att kunna identifiera de fyra dimensionerna av smärta och förstå hur de samverkar och påverkar varandra för att en adekvat smärtlindring ska kunna uppnås. Ytterligare framkom att smärtan yttrar sig olika från patient till patient och även varierar under sjukdomsförloppet. Därmed framstår behovet av en individanpassad vård för varje unik patient kombinerad med både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder. Resultatet visade att en smärtbedömning ansågs nödvändig för att komma fram till hur den enskilde patienten på ett relevant sätt bör smärtlindras. Här framkommer hinder som tidsbrist. I framtiden riskerar tidsbristen att försämra smärtlindringen ytterligare då prevalensen för palliativa vårdbehov förutspås öka drastiskt framöver och att smärta är det vanligaste symtomet hos dessa personer. Tidsbrist gör det svårt för sjuksköterskor att sitta ned och samtala med patienten. Samtal som är nödvändiga för att kunna se och förstå den enskilda patienten och dessutom kan utgöra en grund i den smärtlindrande behandlingen.

Sjuksköterskor har dessutom svårt för att inleda samtal som berör ämnen kring döden och döendet. Genom att som sjuksköterska ta sig tid och våga vara närvarande samt att höra vad patienten ger uttryck för kan hon komma långt i att lindra psykisk, social och existentiell smärtproblematik. Detta kan underlättas av att

Sjuksköterskor har dessutom svårt för att inleda samtal som berör ämnen kring döden och döendet. Genom att som sjuksköterska ta sig tid och våga vara närvarande samt att höra vad patienten ger uttryck för kan hon komma långt i att lindra psykisk, social och existentiell smärtproblematik. Detta kan underlättas av att

I dokument Total pain- Sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring till personer inom palliativ vård (sidor 33-42)