… jag bara sa: vi kan inte. Vi har ingen IVA-plats. Vi kan inte ta hand om patienten. … Då sitter man ju i den ekonomiska situationen. (HS IP 4:2)
I avhandlingens första resultatkapitel redogjorde jag för vilka slags konflikter verksamhetscheferna identifierar och hur identifiering av intresse-konflikter kan gå till. Analysarbetet har gjort mig uppmärksam på frågan huruvida verksamhetscheferna uppfattar intressekonflikter som etiska pro-blem eller inte. I detta andra resultatkapitel redogör jag för hur informanter-na praktiskt gått till väga när de hanterat de intressekonflikter de identifierat.
Jag försöker teoretiskt sett att dra en gränslinje mellan hanteringen av den specifika intressekonflikten och informanternas försök att påverka villkor för hanteringen – även om dessa båda aspekter inte är helt åtskilda i praktiken.
Hanteringen beror, som vi ska se, till viss del på huruvida verksamhetsche-ferna uppfattar intressekonflikterna som etiska problem eller inte.
Jag vill påminna om att det inte är det allmänna eller professionella bemö-tandets etik som är föremål för intresse i denna avhandling, utan den etiska kompetens vilken verksamhetschefer rimligen kan tänkas behöva för att analysera, avväga och prioritera vid intressekonflikter, d.v.s. för att klara sina uppgifter och sitt uppdrag och leva upp till hälso- och sjukvårdens mål.
Flera informanter talar emellertid ofta i generella termer om vikten av etik och moral. I detta inkluderar de gott bemötande av patienter och medarbeta-re, liksom inom ledningsgruppen. De talar också om vikten att formalisera samtal om etik och moral. Men när det kommer till den specifika uppgiften att hantera konkreta intressekonflikter förefaller det vara svårare att beskriva hur man gör, vilka värden som står på spel och framförallt vad som ligger till grund för avvägningar och prioriteringar – hur argumenten för olika konkre-ta handlingsalternativ ser ut. Det är en förhållandevis abstrakt och normativ etisk språkdräkt som kommer till uttryck och informanterna talar som regel i termer av att de ska göra genomtänkta prioriteringar, snarare än hur de gör dessa prioriteringar:
… om man är ledare i offentlig verksamhet så har man ett moraliskt ansvar, man ska stå upp för värden som till exempel jämlikhet och … att människor
9. Verksamhetschefens hantering av intressekonflikter
… jag bara sa: vi kan inte. Vi har ingen IVA-plats. Vi kan inte ta hand om patienten. … Då sitter man ju i den ekonomiska situationen. (HS IP 4:2)
I avhandlingens första resultatkapitel redogjorde jag för vilka slags konflikter verksamhetscheferna identifierar och hur identifiering av intresse-konflikter kan gå till. Analysarbetet har gjort mig uppmärksam på frågan huruvida verksamhetscheferna uppfattar intressekonflikter som etiska pro-blem eller inte. I detta andra resultatkapitel redogör jag för hur informanter-na praktiskt gått till väga när de hanterat de intressekonflikter de identifierat.
Jag försöker teoretiskt sett att dra en gränslinje mellan hanteringen av den specifika intressekonflikten och informanternas försök att påverka villkor för hanteringen – även om dessa båda aspekter inte är helt åtskilda i praktiken.
Hanteringen beror, som vi ska se, till viss del på huruvida verksamhetsche-ferna uppfattar intressekonflikterna som etiska problem eller inte.
Jag vill påminna om att det inte är det allmänna eller professionella bemö-tandets etik som är föremål för intresse i denna avhandling, utan den etiska kompetens vilken verksamhetschefer rimligen kan tänkas behöva för att analysera, avväga och prioritera vid intressekonflikter, d.v.s. för att klara sina uppgifter och sitt uppdrag och leva upp till hälso- och sjukvårdens mål.
Flera informanter talar emellertid ofta i generella termer om vikten av etik och moral. I detta inkluderar de gott bemötande av patienter och medarbeta-re, liksom inom ledningsgruppen. De talar också om vikten att formalisera samtal om etik och moral. Men när det kommer till den specifika uppgiften att hantera konkreta intressekonflikter förefaller det vara svårare att beskriva hur man gör, vilka värden som står på spel och framförallt vad som ligger till grund för avvägningar och prioriteringar – hur argumenten för olika konkre-ta handlingsalternativ ser ut. Det är en förhållandevis abstrakt och normativ etisk språkdräkt som kommer till uttryck och informanterna talar som regel i termer av att de ska göra genomtänkta prioriteringar, snarare än hur de gör dessa prioriteringar:
… om man är ledare i offentlig verksamhet så har man ett moraliskt ansvar, man ska stå upp för värden som till exempel jämlikhet och … att människor
får insatser efter behov, det vill säga att man lever upp till Hälso- och sjuk-vårdslagen ... . Att … man reflekterar vid prioriteringar … (HS IP 3:2) Det framträder dock tydligt att informanterna använder såväl erfarenhet, tid, energi, intuition och fantasi för att få ekvationen att gå ihop; hur de ska klara vårduppdraget under givna villkor. De arbetar mer, organiserar om, går mi-nus, tar risker m.m.
De kategorier som presenteras nedan är resultatet av att jag sökt kvaliteter i fråga om hur verksamhetscheferna hanterar de intressekonflikter som de identifierat. De är med andra ord sprungna ur det empiriska materialet. I resultatredovisningen finns huvudkategorier och underkategorier. Den cen-trala frågan gäller alltså vad verksamhetscheferna gör för att komma till rätta med de intressekonflikter som de identifierat. Tabell 1 nedan ger en översikt av de tre huvudkategorier och underkategorier som visar olika kvaliteter som framträder i hanteringen av intressekonflikter.
Tabell 1: Översikt av huvudkategorier och underkategorier som rör olika kvaliteter i hanteringen av intressekonflikter.
Utövar ledarskap och organiserar
Analyserar och prioriterar
Undviker aktiv hantering Gör egna
ställningstaganden Brottas med
prioriteringar Låter affekter, känslor och irrationella emotioner styra
Undersöker, tolkar
och skapar förståelse Går på magkänsla Undviker att tala om det som är svårt
Organiserar Reflekterar och strävar efter jämvikt
Gör inte systematisk etisk analys
Accepterar otillräcklighet Förhåller sig till
värdegrunder Låter ekonomin styra Vägleds av rationella
Emotioner
Utövar ledarskap och organiserar
Vid analysen av materialet framträder hantering av intressekonflikter som att utöva ledarskap i rollen som chef. Verksamhetschefen skaffar kunskap om förutsättningar för arbetet i stort: Hur ser uppdraget ut? Vad vill överordnad
får insatser efter behov, det vill säga att man lever upp till Hälso- och sjuk-vårdslagen ... . Att … man reflekterar vid prioriteringar … (HS IP 3:2) Det framträder dock tydligt att informanterna använder såväl erfarenhet, tid, energi, intuition och fantasi för att få ekvationen att gå ihop; hur de ska klara vårduppdraget under givna villkor. De arbetar mer, organiserar om, går mi-nus, tar risker m.m.
De kategorier som presenteras nedan är resultatet av att jag sökt kvaliteter i fråga om hur verksamhetscheferna hanterar de intressekonflikter som de identifierat. De är med andra ord sprungna ur det empiriska materialet. I resultatredovisningen finns huvudkategorier och underkategorier. Den cen-trala frågan gäller alltså vad verksamhetscheferna gör för att komma till rätta med de intressekonflikter som de identifierat. Tabell 1 nedan ger en översikt av de tre huvudkategorier och underkategorier som visar olika kvaliteter som framträder i hanteringen av intressekonflikter.
Tabell 1: Översikt av huvudkategorier och underkategorier som rör olika kvaliteter i hanteringen av intressekonflikter.
Utövar ledarskap och organiserar
Analyserar och prioriterar
Undviker aktiv hantering Gör egna
ställningstaganden Brottas med
prioriteringar Låter affekter, känslor och irrationella emotioner styra
Undersöker, tolkar
och skapar förståelse Går på magkänsla Undviker att tala om det som är svårt
Organiserar Reflekterar och strävar efter jämvikt
Gör inte systematisk etisk analys
Accepterar otillräcklighet Förhåller sig till
värdegrunder Låter ekonomin styra Vägleds av rationella
Emotioner
Utövar ledarskap och organiserar
Vid analysen av materialet framträder hantering av intressekonflikter som att utöva ledarskap i rollen som chef. Verksamhetschefen skaffar kunskap om förutsättningar för arbetet i stort: Hur ser uppdraget ut? Vad vill överordnad
chef? Vilka är villkoren? Nedan följer några underkategorier som belyser olika aspekter av att utöva ledarskap och organisera.
Gör egna ställningstaganden
I de fall en intressekonflikt uppstått i samband med en större organisatorisk förändring eller rationaliseringsåtgärder, förefaller det naturligt för verksam-hetschefen att börja med att fråga sig själv om man vill vara med om den förändring som krav på besparingar innebär. Om man tror att den är möjlig.
Informanternas ställningstaganden framstår här som intuitiva. Några konkre-ta etiska värden explicitgörs inte i detkonkre-ta sammanhang under intervjun. Men det framgår att flera verksamhetschefer frågar sig om de är beredda att ställa sig bakom krav på besparingar och de tänkbara åtgärder dessa besparingar kan komma att kräva. Och om verksamhetschefen kan och vill ta fortsatt ansvar för verksamheten med dess nya förutsättningar:
… det blir flera intressekonflikter, en måste jag göra upp med mig själv: vill jag vara med och göra det här? Är det mödan värt besväret liksom? Och det är en väldig intressekonflikt. (HS IP 8:1)
Verksamhetschefen pratar kontinuerligt med sina medarbetare och kollegor.
De söker sig ut i organisationen för att lyssna in sammanhang och ta del av andras synpunkter innan de fattar beslut. Besluten är verksamhetschefen som regel ensam om att fatta:
… när man jobbar som överläkare på en avdelning då ska ju alla tycka allting och städerskan och, och jag brukar göra så att alla får säga vad de vill sedan bestämmer jag i alla fall … (HS IP 7:1)
När informanten bestämt sig för att driva förändringen ges information och stöd till medarbetare:
Dels … vara tuff och rak och tydlig … det finns liksom ingen option på att inte göra det här, men samtidigt stötta de chefer som ska ta svåra beslut … (HS IP 8:2)
Undersöker, tolkar och skapar förståelse
Att ständigt tolka, beskriva och förklara arbetsuppgifter så att arbetet flyter på, framstår som en kvalitet i samband med verksamhetschefens hantering av intressekonflikter. Det som tolkas och beskrivs är t.ex. patienters eller brukares behov, medarbetarnas arbetsuppgifter, handlingsförutsättningarna och tänkbara konsekvenser av olika problem. Ett viktigt syfte i detta arbete tycks vara att skapa förståelse åt olika håll; såväl i relation till beställare och politiker, som i relation till medarbetare:
chef? Vilka är villkoren? Nedan följer några underkategorier som belyser olika aspekter av att utöva ledarskap och organisera.
Gör egna ställningstaganden
I de fall en intressekonflikt uppstått i samband med en större organisatorisk förändring eller rationaliseringsåtgärder, förefaller det naturligt för verksam-hetschefen att börja med att fråga sig själv om man vill vara med om den förändring som krav på besparingar innebär. Om man tror att den är möjlig.
Informanternas ställningstaganden framstår här som intuitiva. Några konkre-ta etiska värden explicitgörs inte i detkonkre-ta sammanhang under intervjun. Men det framgår att flera verksamhetschefer frågar sig om de är beredda att ställa sig bakom krav på besparingar och de tänkbara åtgärder dessa besparingar kan komma att kräva. Och om verksamhetschefen kan och vill ta fortsatt ansvar för verksamheten med dess nya förutsättningar:
… det blir flera intressekonflikter, en måste jag göra upp med mig själv: vill jag vara med och göra det här? Är det mödan värt besväret liksom? Och det är en väldig intressekonflikt. (HS IP 8:1)
Verksamhetschefen pratar kontinuerligt med sina medarbetare och kollegor.
De söker sig ut i organisationen för att lyssna in sammanhang och ta del av andras synpunkter innan de fattar beslut. Besluten är verksamhetschefen som regel ensam om att fatta:
… när man jobbar som överläkare på en avdelning då ska ju alla tycka allting och städerskan och, och jag brukar göra så att alla får säga vad de vill sedan bestämmer jag i alla fall … (HS IP 7:1)
När informanten bestämt sig för att driva förändringen ges information och stöd till medarbetare:
Dels … vara tuff och rak och tydlig … det finns liksom ingen option på att inte göra det här, men samtidigt stötta de chefer som ska ta svåra beslut … (HS IP 8:2)
Undersöker, tolkar och skapar förståelse
Att ständigt tolka, beskriva och förklara arbetsuppgifter så att arbetet flyter på, framstår som en kvalitet i samband med verksamhetschefens hantering av intressekonflikter. Det som tolkas och beskrivs är t.ex. patienters eller brukares behov, medarbetarnas arbetsuppgifter, handlingsförutsättningarna och tänkbara konsekvenser av olika problem. Ett viktigt syfte i detta arbete tycks vara att skapa förståelse åt olika håll; såväl i relation till beställare och politiker, som i relation till medarbetare:
… mitt moraliska ansvar tycker jag är att jag ska beskriva behoven och få be-ställarna att förstå vidden i verksamheten, att det är inte bara fyrkanter och annat, … . … Men också … att stötta cheferna och behandlarna som ska ut-föra det att de också ser att det är ett dilemma som finns … . … all vår perso-nal har jättehöga ambitioner, det är mycket de vill och kan göra, men resur-serna räcker inte till. Att hjälpa till att se till att det är ’good enough’ det du gör. … Så att det blir både och; att uppåt beskriva behoven och försöka för-klara och se konsekvenserna när man gör vissa saker, det tycker jag är en skyldighet. (HS IP 5:2)
Empirin tyder också på att det på vissa håll finns en generell god förmåga att skapa struktur och form för medarbetares delaktighet och engagemang. På andra håll arbetar verksamhetschefen mer så att de själva kommer med för-slag som andra får reagera på, snarare än att arbeta fram förför-slag tillsammans med medarbetare och olika andra intressenter.
Kunskap och kännedom om det sammanhang som intressekonflikten ut-spelar sig i förefaller viktig för informanterna att ha. Det kan handla om den kultur som råder på den specifika arbetsplatsen, sedvänjor, om patienten, samt om olika möjligheter och hinder:
… de enskilda bedömningarna ja, men så att den aktuella situationen, beho-vet och nätverket runt omkring, det är, om man säger så. [något man] alltid måste ta med innan man fattar nästa beslut. (HS IP 5:1)
… jag går och pratar med folk i organisationen för att få en bild av vad som är rimligt och lämpligt, innan jag tar beslut. (HS IP 4:2)
Det händer också att verksamhetschefen låter någon extern person utreda intressekonfliktens sakförhållanden. Citatet nedan visar hur informanten agerade för att skaffa ett bättre beslutsunderlag vid intressekonflikten:
… jag hade för lite på fötterna. Det här var mycket en känsla så då kom vi överens om … jag och min chef att det skulle göras en utredning omkring … och det gjordes av en extern utredare. … det var ett ganska bra sätt det var någon som gick in, det blir väldigt mycket känslor och liksom man har inte så mycket fakta ändå, fast man försöker att skaffa sig det och få lite mer på föt-terna och som fokuserar och ser saker och ting utifrån. (HS IP 3:1)
Man kan å ena sidan förstå detta som ett omdömesfullt tillvägagångssätt, å andra sidan kan det finnas en risk att man går miste om de levande och nära beskrivningarna av vad som står på spel på arbetsplatsen – särskilt om den externa utredaren ensam får makten att skapa beslutsunderlaget, och om berörda aktörer inte ges möjlighet att utveckla rationella emotioner, d.v.s.
granska sina känslor och emotioner.
… mitt moraliska ansvar tycker jag är att jag ska beskriva behoven och få be-ställarna att förstå vidden i verksamheten, att det är inte bara fyrkanter och annat, … . … Men också … att stötta cheferna och behandlarna som ska ut-föra det att de också ser att det är ett dilemma som finns … . … all vår perso-nal har jättehöga ambitioner, det är mycket de vill och kan göra, men resur-serna räcker inte till. Att hjälpa till att se till att det är ’good enough’ det du gör. … Så att det blir både och; att uppåt beskriva behoven och försöka för-klara och se konsekvenserna när man gör vissa saker, det tycker jag är en skyldighet. (HS IP 5:2)
Empirin tyder också på att det på vissa håll finns en generell god förmåga att skapa struktur och form för medarbetares delaktighet och engagemang. På andra håll arbetar verksamhetschefen mer så att de själva kommer med för-slag som andra får reagera på, snarare än att arbeta fram förför-slag tillsammans med medarbetare och olika andra intressenter.
Kunskap och kännedom om det sammanhang som intressekonflikten ut-spelar sig i förefaller viktig för informanterna att ha. Det kan handla om den kultur som råder på den specifika arbetsplatsen, sedvänjor, om patienten, samt om olika möjligheter och hinder:
… de enskilda bedömningarna ja, men så att den aktuella situationen, beho-vet och nätverket runt omkring, det är, om man säger så. [något man] alltid måste ta med innan man fattar nästa beslut. (HS IP 5:1)
… jag går och pratar med folk i organisationen för att få en bild av vad som är rimligt och lämpligt, innan jag tar beslut. (HS IP 4:2)
Det händer också att verksamhetschefen låter någon extern person utreda intressekonfliktens sakförhållanden. Citatet nedan visar hur informanten agerade för att skaffa ett bättre beslutsunderlag vid intressekonflikten:
… jag hade för lite på fötterna. Det här var mycket en känsla så då kom vi överens om … jag och min chef att det skulle göras en utredning omkring … och det gjordes av en extern utredare. … det var ett ganska bra sätt det var någon som gick in, det blir väldigt mycket känslor och liksom man har inte så mycket fakta ändå, fast man försöker att skaffa sig det och få lite mer på föt-terna och som fokuserar och ser saker och ting utifrån. (HS IP 3:1)
Man kan å ena sidan förstå detta som ett omdömesfullt tillvägagångssätt, å andra sidan kan det finnas en risk att man går miste om de levande och nära beskrivningarna av vad som står på spel på arbetsplatsen – särskilt om den externa utredaren ensam får makten att skapa beslutsunderlaget, och om berörda aktörer inte ges möjlighet att utveckla rationella emotioner, d.v.s.
granska sina känslor och emotioner.
Organiserar
Mycket tyder på att verksamhetscheferna har kompetens och praktiska möj-ligheter att omsätta denna kompetens i handling när det gäller att skapa kommunikativa arbetsformer för ökad effektivitet och produktivitet. Att samspela och organisera utifrån ett management- eller verksamhetstänkande.
Ett exempel på detta är då informanten organiserar för ökad effektivitet, resursutnyttjande och genomströmning av patienter. Här samspelar verk-samhetschefen med olika personalkategorier och ledningsgruppen för att t.ex. minska vårdtiderna. Empirin visar att organisering på det sättet kunnat bidra till att medelvårdtiden minskat från 21 dygn till nio inom psykiatrin:
… nu har pendeln kanske gått för långt. Men ändå … om du räknar … då blir det plats. (HS IP 7:1)
Även verksamhetschefen inom kirurgi och anestesi berättar om möjligheten att organisera för att kunna hjälpa fler patienter:
… det ena är att hitta möjliga vägar att göra ännu lite mer på varje sal och det är fråga om bemanning och logistik och där jobbar vi redan nu med flera av de här operationsprocesserna att göra mer på varje sal … (HS IP 4:1)
Man kan se ovanstående citat som exempel på att intressekonflikter hanteras som organisations- och ledarskapsproblem, snarare än som etiska problem.
Å andra sidan kan man se kompetens i fråga om organisation och ledarskap som nödvändiga, men inte tillräckliga, aspekter av den etiska kompetensen.
De från etisk synpunkt kanske viktigaste frågorna här är: Vad är det för be-skrivning av situationen som informanten gör? Är vårdtiderna medicinskt och vårdetiskt sett för långa och kostsamma eller är syftet att minska kostna-derna till priset av hotad patientsäkerhet? Jag frågade om de kortare vårdti-derna inom psykiatrin gått ut över patientsäkerheten? Återinläggningen och antalet suicid ökade enligt informanten inte, och patientenkäten var enligt informanten också bra (HS IP 7:1). I detta fall föreföll det m.a.o. vara möj-ligt att effektivisera utan att riskera patienternas hälsa och säkerhet.
Även om det finns en variation mellan informanterna så kommer en rela-tiv osäkerhet till uttryck när det gäller etikens innehåll och hur man skapar former för etisk reflektion och analys i den egna verksamheten. I flera fall berättar informanterna om att den etiska kompetensen finns någon annan-stans i organisationen och kan tillkallas vid behov:
Nej, alltså etik ... Vi har ju sådana här analysteam när det gäller saker och de belyser ju etiska frågor och så har vi på vår avdelning en FoU-enhet, några
Nej, alltså etik ... Vi har ju sådana här analysteam när det gäller saker och de belyser ju etiska frågor och så har vi på vår avdelning en FoU-enhet, några