• No results found

Ska jag bara se till att regelboken följs och pengarna kommer in? Ska jag inte ha något samvetsansvar längre och vem ska ha det? (HS IP 1:1)

Frågan om identifiering av intressekonflikter är intressant därför att den sä-ger någonting om verksamhetschefens lyhördhet inför de etiska värden som kan stå på spel i olika situationer. Men den är också intressant därför att själ-va identifieringen av intressekonflikten är en förutsättning för att kunna han-tera den på ett medvetet och kompetent sätt – och därmed rimligtvis också för att kunna ta ansvar för tillgänglighet, patientsäkerhet, rättvis vård, god arbetsmiljö och ekonomi i samband med de prioriteringar som verksamhets-chefen gör – vilket ligger i linje med Hälso- och sjukvårdens syfte och mål.

Avsikterna med att i förväg låta informanterna välja ut och sedan berätta om en intressekonflikt som de själva bedömde angelägen, och varit med om att hantera, var 1) att få en bild av vad informanterna uppfattar som en in-tressekonflikt, 2) att få en bild av hur informanterna identifierar och precise-rar intressekonflikten innan de hanteprecise-rar den. Båda dessa avsikter har en in-nehållsdimension, men bara den andra av dem går närmare in på hur innehål-let i intressekonflikten närmare preciseras, om informanterna gör detta själva eller kommunikativt tillsammans med andra, och i så fall med vilka och un-der vilka former detta sker.

I det här kapitlet behandlar jag följande frågor:

• Vad för slags intressekonflikter identifierar verksamhetscheferna?

• Hur gör verksamhetscheferna denna identifiering av intressekonflikter?

Vilka intressekonflikter identifieras?

Alla informanter hade inte förberett sig på att berätta om någon specifik in-tressekonflikt. Några började i stället med att höra sig för vad jag menade med en intressekonflikt innan de berättade om sina erfarenheter. Trots den stipulativa definitionen inför intervjun fanns det med andra ord en relativ

8. Verksamhetschefens identifiering av intressekonflikter

Ska jag bara se till att regelboken följs och pengarna kommer in? Ska jag inte ha något samvetsansvar längre och vem ska ha det? (HS IP 1:1)

Frågan om identifiering av intressekonflikter är intressant därför att den sä-ger någonting om verksamhetschefens lyhördhet inför de etiska värden som kan stå på spel i olika situationer. Men den är också intressant därför att själ-va identifieringen av intressekonflikten är en förutsättning för att kunna han-tera den på ett medvetet och kompetent sätt – och därmed rimligtvis också för att kunna ta ansvar för tillgänglighet, patientsäkerhet, rättvis vård, god arbetsmiljö och ekonomi i samband med de prioriteringar som verksamhets-chefen gör – vilket ligger i linje med Hälso- och sjukvårdens syfte och mål.

Avsikterna med att i förväg låta informanterna välja ut och sedan berätta om en intressekonflikt som de själva bedömde angelägen, och varit med om att hantera, var 1) att få en bild av vad informanterna uppfattar som en in-tressekonflikt, 2) att få en bild av hur informanterna identifierar och precise-rar intressekonflikten innan de hanteprecise-rar den. Båda dessa avsikter har en in-nehållsdimension, men bara den andra av dem går närmare in på hur innehål-let i intressekonflikten närmare preciseras, om informanterna gör detta själva eller kommunikativt tillsammans med andra, och i så fall med vilka och un-der vilka former detta sker.

I det här kapitlet behandlar jag följande frågor:

• Vad för slags intressekonflikter identifierar verksamhetscheferna?

• Hur gör verksamhetscheferna denna identifiering av intressekonflikter?

Vilka intressekonflikter identifieras?

Alla informanter hade inte förberett sig på att berätta om någon specifik in-tressekonflikt. Några började i stället med att höra sig för vad jag menade med en intressekonflikt innan de berättade om sina erfarenheter. Trots den stipulativa definitionen inför intervjun fanns det med andra ord en relativ

osäkerhet om vad en intressekonflikt var för någonting. Under intervjuerna kom verksamhetscheferna vidare att berätta om mer än en intressekonflikt. I några fall upptäckte de också nya intressekonflikter mellan intervjuerna se-dan den första intervjun gett dem ett begrepp och ökad förståelse som hjälpt dem att identifiera intressekonflikter.

Nedan redovisar jag exempel på dessa, liksom intressekonflikter som in-formanterna inte identifierat själva men som framstår som intressekonflikter vid analysen av materialet. Jag har som sagt valt att acceptera en något vida-re definition av intvida-ressekonflikter jämfört med formuleringen i bvida-revet om informerat samtycke till informanterna. Detta mot bakgrund av att informan-ternas urval säger någonting om vad de uppfattar som en intressekonflikt, och därför att det är den etiska kompetensen som utgör avhandlingens stu-dieobjekt, inte intressekonflikterna. Detta betyder att några av de intresse-konflikter som presenteras nedan mer har karaktären av etiska dilemman eller etiska problem (Malmsten 2008).

Den empiriska analysen visar att informanterna identifierar fyra sorters in-tressekonflikter:

• Systemkonflikter

• Prioriteringskonflikter

• Lojalitetskonflikter

• Maktkonflikter

Systemkonflikterna handlar i huvudsak om motstridiga målsättningar mellan å ena sidan managementlogik och professionsetik. Prioriteringskonflikterna handlar antingen om behovsprioritering eller värdeprioritering. Lojalitets-konflikter kan uppstå i relation till andra aktörer och i relation till olika roller (rollkonflikt). Maktkonflikter, slutligen, uppstår i ledningsgruppen eller bland medarbetare på arbetsplatsen.

I de fall en intressekonflikt kan hänföras till mer än en empirisk kategori har jag valt att placera den där jag bedömt att den bäst tjänar som exempel på angiven kategori.

Systemkonflikter

En intressekonflikt som framträder tydligt i det empiriska materialet är svå-righeten att förena verksamhetsstyrning och managementlogik å ena sidan, med å andra sidan professionella värderingar och mål som rör vårdkvalitet och patientsäkerhet, liksom arbetsmiljö. Dessa intressekonflikter är inbyggda i verksamheten genom hälso- och sjukvårdens olika styrsystem: det politis-ka, det administrativa, det juridiska och det professionella (medicinska) och varje styrsystem har sin funktion och sina specifika mål och därmed sins-emellan olika intressen, t.ex. ekonomiska, juridiska, och medicinska. Hur

osäkerhet om vad en intressekonflikt var för någonting. Under intervjuerna kom verksamhetscheferna vidare att berätta om mer än en intressekonflikt. I några fall upptäckte de också nya intressekonflikter mellan intervjuerna se-dan den första intervjun gett dem ett begrepp och ökad förståelse som hjälpt dem att identifiera intressekonflikter.

Nedan redovisar jag exempel på dessa, liksom intressekonflikter som in-formanterna inte identifierat själva men som framstår som intressekonflikter vid analysen av materialet. Jag har som sagt valt att acceptera en något vida-re definition av intvida-ressekonflikter jämfört med formuleringen i bvida-revet om informerat samtycke till informanterna. Detta mot bakgrund av att informan-ternas urval säger någonting om vad de uppfattar som en intressekonflikt, och därför att det är den etiska kompetensen som utgör avhandlingens stu-dieobjekt, inte intressekonflikterna. Detta betyder att några av de intresse-konflikter som presenteras nedan mer har karaktären av etiska dilemman eller etiska problem (Malmsten 2008).

Den empiriska analysen visar att informanterna identifierar fyra sorters in-tressekonflikter:

• Systemkonflikter

• Prioriteringskonflikter

• Lojalitetskonflikter

• Maktkonflikter

Systemkonflikterna handlar i huvudsak om motstridiga målsättningar mellan å ena sidan managementlogik och professionsetik. Prioriteringskonflikterna handlar antingen om behovsprioritering eller värdeprioritering. Lojalitets-konflikter kan uppstå i relation till andra aktörer och i relation till olika roller (rollkonflikt). Maktkonflikter, slutligen, uppstår i ledningsgruppen eller bland medarbetare på arbetsplatsen.

I de fall en intressekonflikt kan hänföras till mer än en empirisk kategori har jag valt att placera den där jag bedömt att den bäst tjänar som exempel på angiven kategori.

Systemkonflikter

En intressekonflikt som framträder tydligt i det empiriska materialet är svå-righeten att förena verksamhetsstyrning och managementlogik å ena sidan, med å andra sidan professionella värderingar och mål som rör vårdkvalitet och patientsäkerhet, liksom arbetsmiljö. Dessa intressekonflikter är inbyggda i verksamheten genom hälso- och sjukvårdens olika styrsystem: det politis-ka, det administrativa, det juridiska och det professionella (medicinska) och varje styrsystem har sin funktion och sina specifika mål och därmed sins-emellan olika intressen, t.ex. ekonomiska, juridiska, och medicinska. Hur

dessa intressen formas beror i hög grad på politiska värderingar och målsätt-ningar.

Denna övergripande intressekonflikt genomsyrar hela organisationen; den sprider sig från ledningsnivå, till arbetsplatsen, relationer mellan personer. I verksamhetschefens eget inre tar den sig uttryck som ambivalens, frustration, ilska, uppgivenhet eller vanmakt.

En informant berättar exempelvis om hur det förhåller sig mellan olika kundkliniker på ett sjukhus i relation till informantens avdelning. Det eko-nomiska systemet är uppbyggt kring intern och extern handel, men de olika patientgrupperna på kundklinikerna har inte alltid samma medicinska priori-teringsbehov. Kundklinikernas motiv för att få utrymme till just sina patien-ter kan, enligt informanten, grunda sig på nyttan för klinikernas goodwill, kompetensutveckling, eller för att kunna vara kvar på marknaden – och där-med inte primärt på den enskilda patientens där-medicinska behov av vård (HS IP 4:1). En annan informant identifierade en intressekonflikt på arbetsplatsen mellan å ena sidan krav på ekonomisk effektivitet och rationalitet, å andra sidan respekt för den enskilda patientens värdighet:

… vi har ont om vårdplatser på sjukhuset. Det gäller väl på alla sjukhus. Och då har man på kirurgavdelningen löst det som så att patienter som kommer in för att operera någon bröstcancer eller någon annan cancer eller bråck eller något, de kommer på morgonen, de får ingen säng på morgongen, utan de får byta om på en toalett och sedan så skjutsas de ner till operation i en säng som står i en korridor och sedan när de är opererade så har det förhoppningsvis blivit en säng ledig på avdelningen … Och det var min första tanke, att det här har de löst på ett smart sätt. Så tänkte jag ett varv till, att om det var min mamma som kom dit och operera sin bröstcancer och säga att du får gå in på den här toaletten och byta om och så får du lägga dina kläder i den där påsen, och sedan när du kommer tillbaka så har du en säng. … Ganska förfärligt. … Det är inte värdigt tycker jag. (HS IP 8:2)

Det händer att nytillkomna krav från beställarorganisationen, det administra-tiva systemet, kommer i konflikt med professionella bedömningar och värde-ringar, vilket leder till negativa konsekvenser på arbetsplatsnivå:

… vi hade en beläggningsgrad här på heldygnsvården där vi hade väldigt hög beläggning, uppåt 120 procent, mellan 110-120 procent. Det vill säga propp-fullt med patienter … vi hade skrivit avtal med beställarna, avtalet var klart vi skulle bedriva heldygnsvård för den här patientgruppen. Sedan … mitt under verksamhetsåret så kommer min dåvarande chef och säger att nu ska ni också ta hand om patienter i … ytterligare en kommun. (HS IP 7:1)

Att ta hand om dessa nya patienter innebar enligt informanten en ökning på 10%. Intressekonflikten bestod å ena sidan av beställarens mål och krav på ekonomisk effektivitet och ytterligare patienter som behövde vård, å andra sidan av konsekvenserna för den befintliga verksamheten, dess medarbetare,

dessa intressen formas beror i hög grad på politiska värderingar och målsätt-ningar.

Denna övergripande intressekonflikt genomsyrar hela organisationen; den sprider sig från ledningsnivå, till arbetsplatsen, relationer mellan personer. I verksamhetschefens eget inre tar den sig uttryck som ambivalens, frustration, ilska, uppgivenhet eller vanmakt.

En informant berättar exempelvis om hur det förhåller sig mellan olika kundkliniker på ett sjukhus i relation till informantens avdelning. Det eko-nomiska systemet är uppbyggt kring intern och extern handel, men de olika patientgrupperna på kundklinikerna har inte alltid samma medicinska priori-teringsbehov. Kundklinikernas motiv för att få utrymme till just sina patien-ter kan, enligt informanten, grunda sig på nyttan för klinikernas goodwill, kompetensutveckling, eller för att kunna vara kvar på marknaden – och där-med inte primärt på den enskilda patientens där-medicinska behov av vård (HS IP 4:1). En annan informant identifierade en intressekonflikt på arbetsplatsen mellan å ena sidan krav på ekonomisk effektivitet och rationalitet, å andra sidan respekt för den enskilda patientens värdighet:

… vi har ont om vårdplatser på sjukhuset. Det gäller väl på alla sjukhus. Och då har man på kirurgavdelningen löst det som så att patienter som kommer in för att operera någon bröstcancer eller någon annan cancer eller bråck eller något, de kommer på morgonen, de får ingen säng på morgongen, utan de får byta om på en toalett och sedan så skjutsas de ner till operation i en säng som står i en korridor och sedan när de är opererade så har det förhoppningsvis blivit en säng ledig på avdelningen … Och det var min första tanke, att det här har de löst på ett smart sätt. Så tänkte jag ett varv till, att om det var min mamma som kom dit och operera sin bröstcancer och säga att du får gå in på den här toaletten och byta om och så får du lägga dina kläder i den där påsen, och sedan när du kommer tillbaka så har du en säng. … Ganska förfärligt. … Det är inte värdigt tycker jag. (HS IP 8:2)

Det händer att nytillkomna krav från beställarorganisationen, det administra-tiva systemet, kommer i konflikt med professionella bedömningar och värde-ringar, vilket leder till negativa konsekvenser på arbetsplatsnivå:

… vi hade en beläggningsgrad här på heldygnsvården där vi hade väldigt hög beläggning, uppåt 120 procent, mellan 110-120 procent. Det vill säga propp-fullt med patienter … vi hade skrivit avtal med beställarna, avtalet var klart vi skulle bedriva heldygnsvård för den här patientgruppen. Sedan … mitt under verksamhetsåret så kommer min dåvarande chef och säger att nu ska ni också ta hand om patienter i … ytterligare en kommun. (HS IP 7:1)

Att ta hand om dessa nya patienter innebar enligt informanten en ökning på 10%. Intressekonflikten bestod å ena sidan av beställarens mål och krav på ekonomisk effektivitet och ytterligare patienter som behövde vård, å andra sidan av konsekvenserna för den befintliga verksamheten, dess medarbetare,

patienter och verksamhetschef där såväl patientsäkerhet som personalens arbetsmiljö; arbetsbörda och hälsa stod på spel.

Slutligen identifieras intressekonflikter mellan managementvärderingar och professionella värderingar som rör personalärenden där det också finns risker för försämrad vårdkvalitet och patientsäkerhet med i bilden. Här såg personaladministratörer och vårdpersonal olika på hur man skulle hantera en svår situation med en utsatt och sjuk medarbetare. Intressekonflikten bestod enligt informanten av vårdpersonalens vilja att å ena sidan på bästa sätt hjäl-pa sin utsatta och sjuka kollega, å andra sidan av arbetsgivarens intresse att effektivt bedriva vårdverksamhet, vilket företräddes av personaladministra-törerna. Grunden till intressekonflikten var att man befarade att medarbeta-ren hade en besvärlig diagnos som påverkade medarbetamedarbeta-rens förmåga att klara arbetet. De båda parterna kom inte överens. Problemet, som informan-ten identifierade som en intressekonflikt, var att personaladministratörerna såg detta som ett personalärende ur ett strikt arbetsgivarperspektiv och före-slog företagshälsovården, medan vårdkollegorna, som hade kunskap om diagnosen trodde att medarbetaren skulle må bättre av att få komma direkt till en psykiater. Ett intresse från arbetsgivarens sida var att om man skulle skicka medarbetaren direkt till en psykiater, så skulle ärendet omgärdas av tystnadsplikt vilket antogs göra det svårare för arbetsgivaren genom att den sjuka medarbetaren skulle utgöra en belastning för arbetsgivaren och försvå-ra intentionen att bedriva kostnadseffektiv vård. Informanten sa att det kan-ske hade varit ”bättre” för medarbetaren med en psykiater, men att det för arbetsgivaren blev ”tydligare” med företagshälsovården:

… man ser det på olika sätt. Och då blir det en etisk intressekonflikt. … kan man köra på så hårt mot en människa som man vet är så sjuk? (HS IP 1:2) En informant säger att det är svårt att prioritera behov som är mänskliga rättigheter. I det här fallet rätten till tolk för att kunna kommunicera. Fallet exemplifierar när de administrativa, juridiska och politiska systemen kom-mer i konflikt med vad informanten bedökom-mer etiskt ur ett medmänskligt och professionellt perspektiv, och informanten ifrågasätter om uppdraget alls ska sortera under Hälso- och sjukvårdslagen:

… i och med att man har kopplat det till en hälso- och sjukvårdsinsats … ef-tersom Landstinget har tagit på sig det, då har man också hamnat i det här med bedömning, … de med störst behov ska prioriteras. Det är den priorite-ringsordning vi har. … Och då kan man ju börja diskutera, varför ska det vara en hälso- och sjukvårdsinsats helt plötsligt … att kunna kommunicera? (HS IP 5:1)

patienter och verksamhetschef där såväl patientsäkerhet som personalens arbetsmiljö; arbetsbörda och hälsa stod på spel.

Slutligen identifieras intressekonflikter mellan managementvärderingar och professionella värderingar som rör personalärenden där det också finns risker för försämrad vårdkvalitet och patientsäkerhet med i bilden. Här såg personaladministratörer och vårdpersonal olika på hur man skulle hantera en svår situation med en utsatt och sjuk medarbetare. Intressekonflikten bestod enligt informanten av vårdpersonalens vilja att å ena sidan på bästa sätt hjäl-pa sin utsatta och sjuka kollega, å andra sidan av arbetsgivarens intresse att effektivt bedriva vårdverksamhet, vilket företräddes av personaladministra-törerna. Grunden till intressekonflikten var att man befarade att medarbeta-ren hade en besvärlig diagnos som påverkade medarbetamedarbeta-rens förmåga att klara arbetet. De båda parterna kom inte överens. Problemet, som informan-ten identifierade som en intressekonflikt, var att personaladministratörerna såg detta som ett personalärende ur ett strikt arbetsgivarperspektiv och före-slog företagshälsovården, medan vårdkollegorna, som hade kunskap om diagnosen trodde att medarbetaren skulle må bättre av att få komma direkt till en psykiater. Ett intresse från arbetsgivarens sida var att om man skulle skicka medarbetaren direkt till en psykiater, så skulle ärendet omgärdas av tystnadsplikt vilket antogs göra det svårare för arbetsgivaren genom att den sjuka medarbetaren skulle utgöra en belastning för arbetsgivaren och försvå-ra intentionen att bedriva kostnadseffektiv vård. Informanten sa att det kan-ske hade varit ”bättre” för medarbetaren med en psykiater, men att det för arbetsgivaren blev ”tydligare” med företagshälsovården:

… man ser det på olika sätt. Och då blir det en etisk intressekonflikt. … kan man köra på så hårt mot en människa som man vet är så sjuk? (HS IP 1:2) En informant säger att det är svårt att prioritera behov som är mänskliga rättigheter. I det här fallet rätten till tolk för att kunna kommunicera. Fallet exemplifierar när de administrativa, juridiska och politiska systemen kom-mer i konflikt med vad informanten bedökom-mer etiskt ur ett medmänskligt och professionellt perspektiv, och informanten ifrågasätter om uppdraget alls ska sortera under Hälso- och sjukvårdslagen:

… i och med att man har kopplat det till en hälso- och sjukvårdsinsats … ef-tersom Landstinget har tagit på sig det, då har man också hamnat i det här med bedömning, … de med störst behov ska prioriteras. Det är den priorite-ringsordning vi har. … Och då kan man ju börja diskutera, varför ska det vara en hälso- och sjukvårdsinsats helt plötsligt … att kunna kommunicera? (HS IP 5:1)

Prioriteringskonflikter

Eftersom de ekonomiska resurserna är begränsade förkommer prioriterings-konflikter praktiskt taget hela tiden inom hälso- och sjukvården. Ur det em-piriska materialet framträder dels intressekonflikter som rör prioriteringar av patienters behov (behovsprioriteringar), dels prioriteringar som rör olika etiska värden (värdeprioriteringar).

Prioriteringskonflikter kännetecknas här av frågan hur de knappa resur-serna bör fördelas. Det kan exempelvis vara på en akutmottagning där vård-personalen gör bedömningar av vilken patient som är i störst behov av vård, vilken patient som behöver hjälp först för att överleva eller för att inte få men – och vilka som kan och behöver vänta till förmån för andra. Hur mycket vård och vilken handling är nödvändig och tillräcklig? Prioriteringar och avvägningar sker också i fråga om vilken sorts behandling en viss pati-ent bör och kan få – eller om det är klokast att avstå från viss behandling och i stället övergå till palliativ vård. Följande citat illustrerar prioriteringskon-flikter (behovsprioritering) på ett sjukhus och som rör tillträde till opera-tionssal:

… vi kanske har intressenter från tre, kanske till och med fyra kliniker, med olika så att säga behjärtansvärda behov, men utrymmet räcker bara till en av dem. Och … vilket beslut man än tar så kommer några att bli besvikna, leds-na och det kommer att gå ut över någon patientgrupp … (HS IP 4:1)

Samma informant har också erfarenhet av prioriteringskonflikter som rör i vilka fall det är rätt (värdeprioritering), och i så fall under vilka omständig-heter det är rätt, att ge intensivvård till hjärndöd patient i syfte att rädda livet

Samma informant har också erfarenhet av prioriteringskonflikter som rör i vilka fall det är rätt (värdeprioritering), och i så fall under vilka omständig-heter det är rätt, att ge intensivvård till hjärndöd patient i syfte att rädda livet