2008:020 HV
E X A M E N S A R B E T E
Hur biverkningarna presenteras
i bipacksedlarna hos
läkemedelsgruppen
protonpumpshämmare
Sara Andersson
Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar
Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap
Hur biverkningarna presenteras i bipacksedlarna
hos läkemedelsgruppen protonpumpshämmare
How the adverse drug effects are presented
in the patient information leaflets for pharmaceutical preparations
within the group Proton Pumps Inhibitors
Sara Andersson
Handledare: Anders Ekedahl, Dr Medicinsk vetenskap
Sammanfattning
Under 2005 förskrevs i Sverige 112 miljoner dygnsdoser protonpumpshämmare (PPI) som används mot sjukdomar orsakade av magsyra. Följsamheten till långtidsmedicinering är ofta inte är bättre än 50 % vilket kan motverka syftet med medicinerna. Idag är apotekspersonalen enligt lag skyldig att byta det förskrivna läkemedlet mot det billigaste tillgängliga generiska preparatet, förutsatt att förskrivare eller patient inte motsätter sig bytet. Eftersom skilda generiska preparat ger olika information om biverkningar kan bytet skapa problem. Syftet med studien har därför varit att undersöka vilka biverkningar som redovisas i bipacksedlarna för PPI samt hur biverkningsrisken presenteras.
Bipacksedlar för samtliga 46 protonpumpshämmare med ATC-koden A02BC, registrerade i Sverige 2008-01-24, inhämtades till en Excel® fil från Läkemedelsverket hemsida.
Läkemedel som saknar bipacksedel exkluderades. Risken för att drabbas av biverkan
skattades på tre olika sätt; verbalt, procentuellt och som frekvens. Som standard i jämförelsen användes den produkt som först registrerades på marknaden.
Av de bipacksedlar som granskades i studien var 35 stycken olika. Totalt 82 biverkningar noterades för de studerade preparaten. Nio av dessa finns upptagna hos samtliga preparat. Vanligast är gastrointestinala biverkningar och huvudvärk. Alla utom tre preparat följer rekommendationer från EU när det gäller rubrik, inledande text samt avslutande text av biverkningsavsnittet i bipacksedeln. Samtliga studerade preparat anger sina biverkningar både verbalt och numeriskt i form av frekvens. Lansoprazolpreparaten anger störst antal
biverkningar och minst antal har prantoprazolpreparaten. Inom respektive grupp varierar däremot inte antalet biverkningar särskilt mycket. Risken för att drabbas av olika biverkningar skiljer sig dock ganska rejält åt mellan preparaten inom de olika substansgrupperna. Den substansgrupp där preparaten skiljer sig mest är omeprazol. Hela 79 % av de upptagna biverkningarna skiljer sig åt mellan preparaten i gruppen.
Bipacksedlarnas biverkningsavsnitt för preparaten inom gruppen PPI borde således göras mer homogena, bl.a. för att minska risken för dålig compliance i samband med generisk
substitution. De bipacksedlar som inte följer rekommendationer från EU för utformning av biverkningsavsnittet borde kompletteras.
SÖKORD: protonpumpshämmare, generisk substitution, biverkningsavsnitt, bipacksedel, magbesvär
SAMMANFATTNING ... 2
INTRODUKTION... 4
FÖLJSAMHET OCH GENERISK SUBSTITUTION... 4
BIPACKSEDELN... 5
BESVÄR ORSAKADE AV MAGSYRA... 5
LÄKEMEDELSBEHANDLING... 6
FÖRSKRIVNING AV PPI ... 7
SYFTE ... 8
MATERIAL OCH METOD... 8
RESULTAT ... 10
BIVERKNINGSAVSNITTET... 10
Egen rubrik för avsnittet ... 10
Inledande text ... 10
Avslutande text ... 11
Antal biverkningar ... 11
Hur risken uttrycks... 12
UPPTAGNA BIVERKNINGAR OCH HUR RISKEN FÖR ATT DRABBAS AV DESSA PRESENTERAS ... 13 Pantoprazol ... 13 Omeprazol ... 13 Esomeprazol... 15 Lansoprazol ... 16 Rabeprazol ... 17 DISKUSSION ... 18 SLUTSATS ... 22 TACKORD ... 22 REFERENSER ... 23
BILAGA 1–BIPACKSEDEL LOSEC®MUPS ... 25
BILAGA 2–GRUPPERING AV BIVERKNINGAR UPPTAGNA I STUDIEN, SAMT INFORMATION OM VILKA BEGREPP DESSA BIVERKNINGAR INKLUDERAR. ... 28
BILAGA 3-PREPARAT SOM UTESLUTITS UR STUDIEN PÅ GRUND AV ATT BIPACKSEDEL SAKNATS PÅ LÄKMEDELSVERKETS HEMSIDA... 31
BILAGA 4–BIVERKNINGAR SOM TAS UPP AV SAMTLIGA STUDERADE PREPARAT INOM GRUPPEN PPI(PROTONPUMPSHÄMMARE). ... 32
BILAGA 5-HUR RISKEN FÖR ATT DRABBAS AV BIVERKNINGAR ANGES HOS DE STUDERADE PREPARATEN INOM RESPEKTIVE SUBSTANSGRUPP TILLHÖRANDE LÄKEMEDELSGRUPPEN PPI(PROTONPUMPSHÄMMARE) ... 33
BILAGA 6-TABELL FÖR PANTOPRAZOL... 35
BILAGA 7-TABELL FÖR RABEPRAZOL... 37
BILAGA 8-TABELL FÖR LANSOPRAZOL... 39
BILAGA 9-TABELL FÖR ESOMEPRAZOL... 50
Introduktion
Följsamhet och generisk substitution
Följsamheten vid läkemedelsanvändning är svår att mäta. Studier har dock visat att bara omkring 50 % tar sina läkemedel enligt ordination vid långtidsmedicinering. Följsamhet påverkas av en rad faktorer däribland rädslan för eventuella biverkningar och kunskap om medicinen [1, 2]. Sannolikt är dålig följsamhet, d v s underanvändning av läkemedel vanligare än överanvändning [2].
Studier som genomförts i både Sverige och USA visar att terapimisslyckanden, så som dålig följsamhet, är ett stort problem för så väl den enskilde individen som för samhället i stort. Felaktig läkemedelsanvändning kan enligt vissa uppskattningar kosta Sverige så mycket som 10-20 miljarder kronor per år [1, 2]. För patienten kan dålig läkemedelsföljsamhet
medföra sämre livskvalitet, lidande och sjukdom samt fler inläggningar på sjukhuset [2]. En anledning till dålig följsamhet kan vara rädslan för att drabbas av de eventuella biverkningar som tas upp i läkemedlets bipacksedel. Patienten kan också känna sig otrygg med sin medicinering om biverkningarna skiljer sig åt mellan olika synonyma och generiskt utbytbara preparat.
Lagen om den generiska substitutionen började gälla den 1 oktober 2002 [3-5] och innebär att apotekspersonalen är skyldig att byta ut det förskrivna läkemedlet mot billigast likvärda preparatet som finns på apoteket, förutsatt att läkaren eller kunden inte motsätter sig bytet. Om patienten/kunden yrkar på det förskrivna läkemedlet får de betala prisskillnaden själv. Det generiska utbytet betyder alltså att kunden kan få samma behandling för en lägre kostnad än tidigare och därigenom sparar både staten och kunden pengar. Men substitutionen är inte problemfri eftersom patienten kan erhålla olika läkemedel vid uttag från samma recept. Likvärdiga läkemedel har samma aktiva substans, beredningsform och styrka samt finns i motsvarande förpackningsstorlek. Däremot kan de skilja sig åt utseendemässigt, val av tillsatsämnen samt hur biverkningar presenteras i bipacksedeln. Avgörandet att genomföra eller avstå från ordinerad behandling gör kunden själv genom att väga behandlingens nytta mot dess risker. Varje läkemedel har en medföljande bipacksedel där bl.a. biverkningarna presenteras. Att få olika preparat med olika information med sig hem från Apoteket varje gång receptet förnyas kan skapa både förvirring och osäkerhet hos patienterna. I
förlängningen kan patienten tappa förtroende för hälso- och sjukvården vilket leder till reducerad följsamhet (6).
Bipacksedeln
EU har upprättat ett antal rekommendationer för hur biverkningsavsnitten i bipacksedeln bör utformas. Där står bl.a. att biverkningsavsnittet bör inledas med meningen ”Liksom alla läkemedel kan X orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem”. På samma sätt rekommenderas att avsnittet om biverkningar avslutas med meningen ”Om några biverkningar blir värre eller om du märker några biverkningar som inte nämns i denna information, kontakta läkare eller apotekspersonal” [7, 8]. Informationen i bipacksedeln ska för övrigt baseras på avsnitt 4.8 i produktresumén (SPC) [8]. Enligt direktiv från EU kan risken för att drabbas av biverkan uttryckas på tre olika sätt eller som en kombination av dessa:
1. Verbalt (”mycket vanliga biverkningar”, ”vanliga biverkningar”, ”mindre vanliga biverkningar”, ”ovanliga biverkningar” samt ”mycket ovanliga biverkningar”) 2. Procentuellt (>10%, 1-10%, <0,1%, <0,01%)
3. Frekvens (numeriskt) (>1/10, 1/10-1/100, 1/100-1/1000, <1/1000, <1/10 000)
Men trots riktlinjer från EU kan biverkningsinformationen se olika ut hos generiska preparat. Anledningen till detta är att det fram till 1998 var möjligt att registrera ett nytt original läkemedel separat i varje EU-land och de allra flesta originalläkemedel som utsatts för generikakonkurrens är godkända före 1995 och har därför olika läkemedelsinformation (SPC och PIL) i de olika medlemsländerna i EU. Sedan 1998 är detta inte längre möjligt, då godkännande proceduren sker i två steg där resultatet blir identiska bipacksedlar i alla medlemsländer där läkemedlet är godkänt [9, 10]
Då patienten erhåller olika information i bipacksedeln från gång till gång kan detta bli ytterligare en faktor till bristande följsamhet.
Eftersom magproblem är ett utbrett problem i vårt samhälle och då förskrivningen av syrahämmande läkemedel stadigt ökar kommer fler och fler människor i kontakt med protonpumpshämmare och tillhörande bipacksedlar.
Besvär orsakade av magsyra
Magbesvär är en av de vanligaste anledningarna till att läkare uppsöks och mellan 2-5 % av alla som söker för sina magbesvär besväras av s.k. dyspepsi [11, 12]. Dyspepsi är ett
samlingsnamn för ihållande (veckor-månader) smärta eller obehag lokaliserat till övre delen av magen [11, 13]. Studier i Skandinavien och England visar att mellan 7 och 41 % av
befolkningen någon gång har upplevt dyspeptiska symtom [12]. Ungefär 40 % av alla vuxna i Sverige drabbas regelbundet av halsbränna, ett symptom som ingår i begreppet dyspepsi [14].
Dyspepsi kan bl.a. orsakas av sår i mage eller tarm, matstrupsinflammation samt i sällsynta fall cancer i mage eller strupe. Dyspepsin beror i dessa fall på att man har en sjukdom och kallas då för organisk dyspepsi. Om organiska förändringar inte förekommer har man istället något som man kallar för funktionell dyspepsi [11, 15], där besvären inte orsakas av själva magsyran utan beror på ökad känslighet i känselnerverna som finns i magsäck och
tolvfingertarm. Det är dock oklart vad det är som orsakar denna ökade känslighet [15, 16]. Mer än hälften av alla de som söker behandling för sin dyspepsi får diagnosen funktionell dyspepsi [11].
Vid så kallad gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) har man uttalade symtom som påverkar ens levnadsvanor negativt, med regelbunden halsbränna och eventuell även skadad strupe orsakad av kontinuerlig reflux [14]. Refluxsjukdom beräknas drabba 10 % av
befolkningen [17].
Läkemedelsbehandling
Läkemedel som används vid sjukdomar orsakade av magsyra är en grupp läkemedel som står för ungefär 4 % av den totala läkemedelsförsäljningen i vårt land. Denna grupp av läkemedel sålde för närmare 900 miljoner kronor under 2005. De två största
läkemedelsgrupperna inom denna grupp är protonpumpshämmarna och H2-blockarna. Av dessa två är det protonpumpshämmarna som dominerar försäljningen [16].
Magsyran produceras i parietalcellerna som finns i vår magsäcks sekretoriska membran. Histamin, gastrin och acetylkolin är de tre signalsubstanser som ökar syraproduktionen genom att binda till sin respektive receptor på parietalcellen. H2-blockarna fungerar så att de minskar syraproduktionen i magen genom att blockera histaminreceptorn, det vill säga en av tre signalvägar för att stimulera syraproduktionen. Protonpumpshämmarna (PPI) däremot
blockerar alla tre signalvägarna eftersom den riktar in sig på slutsteget och blockerar pumpen som slutligen pumpar ut syran ur parietalcellerna [18]. Detta innebär att PPI har en större syrahämmande effekt [16].
Protonpumpshämmare
I dagsläget finns i Sverige fem stycken godkända benzimidazoler som alla tillhör läkemedelsgruppen protonpumpshämmare. De olika substanserna heter omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol och rabeprazol [19, 20]. Alla dessa har likvärdig effekt vid standarddosering och fungerar enligt samma mekanism. De har också i stort sätt likvärda biverkningsprofiler. De skiljer sig dock åt vad gäller exempelvis kemisk stabilitet [21-23].
Protonpumpshämmarna har ATC kod A01BC och indikationer för dessa läkemedel är bl.a. behandling samt profylax (ex. vid pågående behandling med NSAID, Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, eller acetylsalicylsyra) vid ventrikel eller duodenalsår (ulcus) och behandling av refluxbesvär [20, 21]. De behandlar dessutom inte bara symtom på
refluxsjukdom, utan kan även hjälpa till att läka skador som uppkommit p.g.a. exempelvis refluxsjukdom och matstrupsinflammation [18].
Protonpumpshämmarna fungerar så att de hämmar saltsyra sekretionen i magsäcken genom att irreversibelt hämma den så kallade protonpumpen, ett enzymkomplex som finns i
magsäckens sekretoriska membran, i parietalcellerna. Det är i dessa parietalceller som
saltsyran produceras. De producerar mellan 2 och 3 liter magsyra per dygn som sedan pumpas ut i magsäcken. Genom att hämma pumpen så hämmas alltså också saltsyrasekretionen [18, 19, 22, 24]. Alla läkemedel inom denna grupp fungerar som så kallade ”pro-drugs”. Detta innebär att de är inaktiva ända tills de når sitt mål, i det här fallet parietalcellerna, och först i den sura miljön som råder i magsäcken (pH 1-2) aktiveras läkemedlet. Läkemedlet binder till protonpumpen och blockerar då denna och således även saltsyra sekretionen. Effekten av protonpumpshämmarna sitter i länge eftersom de binder irreversibelt, och exakt hur länge effekten sitter i beror på hur länge det tar för cellen att tillverka nya pumpar. Den
syrahämmande effekten är således reversibel.
Tack vare att dessa läkemedel endast är aktiva vid sitt mål har de också en gynnsam, d v s mild, biverkningsprofil. Det rör sig framför allt om mag- och tarmbiverkningar så som diarré, förstoppning och magvärk, samt huvudvärk [19, 22].
Förskrivning av PPI
Förskrivningen av syrahämmande läkemedel, främst protonpumpshämmare, har ökat den senaste tiden, mycket beroende på att läkarna förskriver dessa läkemedel med förmån till patienter med funktionell dyspepsi och lindriga besvär, vilket kostar mycket skattepengar som skulle kunna användas på annat sätt [11]. Protonpumpshämmarna är nämligen inte godkända för indikationen funktionell dyspepsi och inte ett bra alternativ till försöksbehandling då det kan leda till att patienten fastnar i långtidsbehandling [16, 21, 25]. Vid regelbunden och långvarig behandling (1-2 månader eller längre) med PPI kan man nämligen drabbas av något som kallas för ”rebound effekt”. Detta är ett sorts beroende av syrahämmande läkemedel som även kallas för utsättningsdyspepsi och som beror på ökad syrautsöndring efter utsättning av läkemedlet. När syraproduktionen hämmas i magsäcken sker nämligen en tillväxt av
förmåga att producera saltsyra [23, 26]. Denna sorts felaktiga förskrivning förekommer inte bara i Sverige. Hela 20 % av läkemedel som förskrivs i USA för viss sjukdom beräknas sakna denna som godkänd indikation. Däribland läkemedel som förskrivs mot magbesvär [27]. Behandlingen av sjukdomar orsakade av magsyra domineras i dag helt av
protonpumpshämmarna [16]. Läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra stod för nästan 4 % av den totala läkemedelsförsäljningen i Sverige år 2005, vilket motsvarar nästan 900 miljoner kronor [16]. Under detta år förskrevs i Sverige 112 miljoner dygnsdoser
protonpumpshämmare. Det motsvarar kontinuerlig behandling hos cirka 3 % av befolkningen [19].
Syfte
Att undersöka vilka biverkningar som redovisas i bipacksedlarna för protonpumpshämmarna samt hur biverkningsrisken presenteras.
Material och Metod
Bipacksedlar för samtliga läkemedel registrerade hos Läkemedelsverket med ATC-koden A02BC, protonpumpshämmare, har studerats. Registreringsdatum för medtagna preparat var 2008-01-24 eller tidigare. Bipacksedlarna hämtades från Läkemedelsverkets hemsida [28], ett exempel finns i bilaga 1. De läkemedel som saknar bipacksedel har utelämnats från studien. Informationen från biverkningsavsnittet registerades i ett Microsoft-Excel® formulär. Följande data i bipacksedlarna registrerades:
- Aktiv substans - Handelsnamn - Styrka
- Beredningsform - Informationskälla
- Datum på bipacksedeln (revideringsdatum) - Godkännande datum
- Utbytbart? - Receptbelagt?
- Finns biverkningarna som en egen rubrik i mediet?
- Finns EU's rekommenderade text ”Liksom alla läkemedel kan X ha biverkningar” med?
- Finns EU's rekommenderade text ”Om du observerar en eller flera biverkningar som inte nämns i denna bipacksedel tala om det för din läkare eller farmaceut” med? - Antal biverkningar av X möjliga?
- Presenteras biverkningarna verbalt (V), numeriskt (N), verbalt och numeriskt (VN) eller saknas (tomt)?
samt samtliga upptagna biverkningar, bilaga 2. För varje biverkning registrerades vilken risk som anges samt hur biverkningsrisken har uttryckts på dessa bipacksedlar. Som standard i jämförelsen har den av produkterna som först registrerades på marknaden använts.
Ett Excel®-blad har upprättats för varje aktiv substans inom gruppen. Biverkningsfrekvensen anges som: mycket vanlig (MyV), vanlig (V), mindre vanlig (MV), sällsynt (S) och mycket sällsynt (MS).
Resultat
Totalt har 46 stycken bipacksedlar hämtats från Läkemedelsverkets hemsida den 24 januari 2008. Tolv stycken preparat uteslöts ur studien på grund av att bipacksedel saknades på läkemedelsverket hemsida, se bilaga 3.
Eftersom vissa av bipacksedlarna var identiska med varandra då parallellimporterade läkemedel ingick i studien uteslöts kopiorna, efteråt kvarstod 35 stycken olika bipacksedlar fördelades på följande sätt: lansoprazol 11, omeprazol 10, esomeprazol 8, pantoprazol 5 olika och rabeprazol 1.
Totalt 82 biverkningar är upptagna för de 35 studerade produkterna. Nio av dessa
biverkningar finns upptagna hos samtliga preparat, se bilaga 4. Vanligast är gastrointestinala biverkningar och huvudvärk.
Biverkningsavsnittet
Egen rubrik för avsnittet
Samtliga 46 studerade preparat har enligt rekommendationer från EU en egen rubrik för biverkningsavsnittet i bipacksedeln. Biverkningsavsnittet hade hos samtliga studerade läkemedel någon av följande rubriker:
o Eventuella biverkningar – 8 preparat o Biverkningar – 37 preparat
o Vilka biverkningar kan X ge? – 1 preparat
Samtliga preparat innehållande rabeprazol, lansoprazol och omeprazol hade rubriken
Biverkningar. 12 av de 16 esomeprazol preparaten hade rubriken Biverkningar och 4 av dem Eventuella biverkningar. 4 av de 5 studerade pantoprazolpreparaten hade rubriken Eventuella biverkningar och ett hade istället rubriken Vilka biverkningar kan Pantoloc ge.
Inledande text
Biverkningsavsnitten börjar med den rekommenderade texten ”Liksom alla läkemedel kan X ha biverkningar” hos samtliga lansoprazol-, pantoprazol- och omeprazol preparat. Hos 13 av de 16 esomeprazolpreparaten fanns istället denna text:
”Biverkningar kan förekomma, med det är inte säkert att du får någon av dem”. Rabeprazol preparaten däremot saknade helt inledande text till biverkningsområdet.
Avslutande text
Den av EU rekommenderade texten ”Om du observerar en eller flera biverkningar som inte nämns i denna bipacksedel tala om det för din läkare eller farmaceut” fanns på 24 av 46 studerade bipacksedlar, vilket motsvarar 52 %. På 1 av 12 för lansoprazol (8 %), på 6 av 11 för omeprazol (55 %), på 12 av 16 för esomeprazol (75 %) och på 5 av 5 studerade
bipacksedlar för pantoprazol (100 %). De två studerade preparaten innehållande rabeprazol saknar den rekommenderade texten med använder istället följande text: ”Tveka inte att upplysa läkare om andra än ovan nämnda biverkningar skulle uppträda”.
Samtliga preparat i de övriga substansgrupperna som inte har den exakta rekommenderade texten har alla en variant av den (se bilaga för respektive substansgrupp) förutom preparatet Omeprazol Ratiopharm, som helt saknar den rekommenderade texten.
På sex av de studerade bipacksedlarna fanns inte ordet farmaceut/apotekspersonal med i den avslutande texten. Detta motsvarar omkring 13 %.
Antal biverkningar
Antalet biverkningar för referens- och synonympreparat inom respektive substansgrupp jämförs i tabell 1.
För omeprazolpreparaten återfanns 17 av de 52 biverkningarna (33 %) hos samtliga preparat i gruppen. För esomeprazol 40 av 46 (87 %), för pantoprazol 22 av 26 (85 %), för lansoprazol 32 av 64 (50 %) och för rabeprazol 26 av 26 (100 %).
Tabell 1. Jämförelse av antal biverkningar mellan referens- och synonympreparat i respektive substansgrupp.
Substansgrupp Referenspreparat Antal olika studerade bipacksedlar Antal biverkningar hos referenspreparatet Antal biverkningar hos synonymerna Totalt antal biverkningar inom gruppen
Omeprazol Losec® MUPS 10 41 44-49 52
Esomeprazol Nexium® 8 45 41-46 46
Pantoprazol Pantoloc® 5 25 22-25 26
Lansoprazol Lanzo® 11 47 47-53 64
Hur risken uttrycks
Risken för biverkningar uttrycktes hos samtliga studerade preparat både verbalt och som frekvens enligt tabell 2.
Tabell 2: Verbal och numerisk biverkningsfrekvens som används i bipacksedlarna hos läkemedel inom läkemedelsgruppen PPI.
Verbal presentation Numerisk presentation
Mycket vanliga (endast Lansoprazol Teva) Fler än 1 av 10
Vanliga Fler än 1 av 100 men färre än 1 av 10 Mindre vanliga Fler än 1 av 1000 men färre än 1 av 100 Sällsynta Fler än 1 av 10 000 men färre än 1 av 1000 Mycket sällsynta Färre än 1 av 10 000
Ibland anges risken bara som exempelvis: fler än 1 av 100 (alltså ”färre än 1 av 10” utesluts, eller vice versa). Ibland vänder man på texten och uttrycker sig istället på följande sätt: färre än 1 av 10 men fler än 1 av 100.
Trettiosju av preparaten hade fyra olika biverkningsfrekvenser (vanliga, mindre vanliga, sällsynta och mycket sällsynta biverkningar). Fyra av preparaten hade tre olika
biverkningsfrekvenser (vanliga, mindre vanliga och sällsynta biverkningar). Ytterligare fyra av preparaten hade tre olika biverkningsfrekvenser med av en annan sort (vanliga, mindre vanliga och mycket sällsynta biverkningar). Endast ett av preparaten hade fem olika biverkningsfrekvenser upptagna (mycket vanliga, vanliga, mindre vanliga, sällsynta och mycket sällsynta biverkningar). Se bilaga 5.
Samtliga Pantoprazol preparat följer tabell 2 förutom två (Pantoloc® och Pantoprazol Ratiopharm) som saknar mycket vanliga och sällsynta biverkningar.
Lansoprazol har ett preparat (Lansoprazol Teva) som tar upp mycket vanliga biverkningar. Detta preparat har dessutom som enda preparat med rubriken ovanliga biverkningar
(motsvarar mindre vanliga). Dock finns inga sådana biverkningar uppräknade. Omeprazol preparaten Losec® MUPS och Losec Medartuum saknar mycket sällsynta biverkningar.
Upptagna biverkningar och hur risken för att drabbas av dessa presenteras
Pantoprazol
Av de totalt 26 olika biverkningarna inom gruppen fanns 22 biverkningar (85 %) upptagna med samma risknivå på alla bipacksedlar. Jämfört med referenspreparatet för pantoprazol (Pantoloc®) hade synonymerna i fyra fall (15 %) en annan risknivå för några av
biverkningarna (se tabell 3). Preparaten inom gruppen skiljer sig något åt i hur de presenterar biverkan nedstämdhet/oro/depression. Det är endast Pantoprazol Ratiopharm som anger biverkan som depression. De andra använder istället ordet nedstämdhet. Pantoprazol Ratiopharm har också en särskild varning när det gäller angioödem, vilket de andra saknar. Pantoloc Ratioparm är det senast godkända preparatet 2007-01-12. Originalet är Pantoloc® som godkändes 1999-01-28. Se bilaga 6.
Tabell 3: Biverkningar som skiljer sig åt i frekvensangivelse mellan preparaten innehållande Pantoprazol
Biverkan Frekvens Muntorrhet 2 av 5 S 3 av 5 saknar biverkan Ledvärk 2 av 5 S 3 av 5 saknar biverkan Förändrade blodvärden 1 av 5 MS 4 av 5 saknar biverkan Brist på blodkroppar 1 av 5 MS 4 av 5 saknar biverkan S = sällsynt MS = mycket sällsynt Omeprazol
Av totalt 52 biverkningar för omeprazol fanns endast 11 stycken upptagna med samma risknivå för samtliga preparat. I 41 fall (79 %) hade originalpreparatet (Losec®) en annan risknivå än ett eller flera av synonympreparaten (se tabell 4).
Tabell 4: Biverkningar som skiljer sig åt i frekvensangivelse mellan preparaten innehållande Omeprazol
Biverkningar Frekvens
Yrsel 1 av 11 V 2 av 11 MV 8 av 11 S Förändrade blodvärden, Nässelutslag 2 av 11 S
8 av 11 MS 1 av 11 saknar biverkan Leverpåverkan 7 av 11 MV 1 av 11 MS 3 av 11 saknar biverkan Förhöjda levervärden 4 av 11 MV 7 av 11 saknar biverkan Feber, Nedstämdhet (oro, depression), Njurinflammation eller annan njurpåverkan,
Anafylaktiska reaktioner, Allvarliga hud- och slemhinneåkommmor, Leversjukdom med eller utan gulsot, Inflammation i munnen, Bröstförstoring, Muntorrhet
2 av 11 S 9 av 11 MS Angioödem 9 av 11 MS
2 av 11 saknar biverkan Fotosensitivitet, Svettningar, Synstörningar, Smakförändringar, Håravfall, Ödem 9 av 11 MV
2 av 11 S Buksmärtor 4 av 11 V 7 av 11 saknar biverkan Brist på blodkroppar 1 av 11 MS 10 av 11 saknar biverkan Sömnstörningar 9 av 11 V 2 av 11 MV Trötthet 8 av 11 V 2 av 11 MV 1 av 11 saknar biverkan Svindel 8 av 11 V 3 av 11 saknar biverkan Myrkrypningar och andra onormala känselförnimmelser 2 av 11 MV
9 av 11 S Allmän sjukdomskänsla 1 av 11 MV 10 av 11 saknar biverkan Rastlöshet 2 av 11 S 2 av 11 MS 7 av 11 saknar biverkan Diverse hudförändringar 6 av 11 MV 2 av 11 S 3 av 11 saknar biverkan Anemi, Godartade cystor, Svart tunga 9 av 11 S
2 av 11 saknar biverkan Pankreatit, Inflammation i blodkärl 9 av 11 MS
2 av 11 saknar biverkan Dåsighet 2 av 11 MV 1 av 11 V 8 av 11 saknar biverkan Hyponatremi 2 av 11 S 8 av 11 MS 1 av 11 saknar biverkan Leversvikt och hjärnpåverkan hos leversjuka patienter, Hopdragning av luftrören,
Candidainfektioner 2 av 11 S 9 av 11 MS Hörselpåverkan 9 av 11 MV 3 av 11 saknar biverkan V = vanlig MV = mindre vanlig S = sällsynt MS = mycket sällsynt
Esomeprazol
Av totalt 46 biverkningar för esomeprazol fanns 38 stycken upptagna med samma risknivå för samtliga preparat. I åtta fall (17 %) hade originalpreparatet (Nexium®) en annan risknivå än ett eller flera av synonympreparaten (se tabell 5).
Följande fyra biverkningar är direkt knutna till beredningsformen granulat: • Synstörningar – sällsynt hos granulat, mindre vanligt hos tabletterna.
• Diverse hudförändringar – granulaten saknar denna biverkan som är mycket sällsynt hos tabletterna.
• Anafylaktiska reaktioner – saknas hos granulaten, sällsynt hos tabletterna. • Feber – mycket sällsynt hos granulaten (i samband med allvarliga hud- och
slemhinneförändringar) och sällsynt hos tabletterna (överkänslighetsreaktioner så som feber).
Tabell 5: Biverkningar som skiljer sig åt i frekvensangivelse mellan preparaten innehållande Esomeprazol
Biverkan Frekvens Synstörningar 12 av 16 MV 4 av 16 S Leverpåverkan 13 av 16 MS 3 av 16 saknar biverkan Anafylaktiska reaktioner 12 av 16 S 4 av 16 saknar biverkan Feber 12 av 16 S 4 av 16 MS Diverse hudförändringar 12 av 16 MS 4 av 15 saknar biverkan Dåsighet 15 av 16 MV 1 av 16 saknar biverkan Leversvikt och hjärnpåverkan hos leversjuka patienter 15 av 16 MS
1 av 16 saknar biverkan Hudinflammation 13 av 16 MV 3 av 16 saknar biverkan MV = mindre vanlig S = sällsynt MS = mycket sällsynt
Lansoprazol
Av totalt 64 biverkningar för lansoprazol fanns 18 stycken upptagna med samma risknivå för samtliga preparat. I 46 fall (72 %) hade originalpreparatet (Lanzo®) en annan risknivå än ett eller flera av synonympreparaten (se tabell 6).
Tabell 6: Biverkningar som skiljer sig åt i frekvensangivelse mellan preparaten innehållande Lansoprazol
Biverkan Frekvens Yrsel 10 av 12 V 2 av 12 V&S! Muntorrhet 4 av 12 V 3 av 12 MV 5 av 12 S Ledvärk 4 av 12 MV 8 av 12 S Förändrade blodvärden 4 av 12 MV 7 av 12 S 1 av 12 saknar biverkan Leverpåverkan/leverskada 4 av 12 S 8 av 12 saknar biverkan Muskelvärk 4 av 12 MV 8 av 12 S Depression, nedstämdhet 4 av 12 MV 8 av 12 S Nässelutslag 8 av 12 V 4 av 12 saknar biverkan Allvarliga hud- och slemhinneåkommor 3 av 12 S
6 av 12 MS 1 S&MS (beroende på sjukdom/tillstånd) 2 av 12 saknar biverkan Fotosensivitet 4 av 12 S 8 av 12 saknar biverkan Brist på blodkroppar 2 av 12 S 10 av 12 MS Dyspepsi 2 av 12 V 10 av 12 saknar biverkan Inflammation i tungan 9 av 12 S 1 av 12 MS 2 av 12 saknar biverkan Sömnstörningar 11 av 12 S 1 av 12 saknar biverkan Matsmältningsproblem 5 av 12 V 7 av 12 saknar biverkan Obehag 1 av 12 S 11 av 12 saknar biverkan Sömnighet 7 av 12 S 5 av 12 saknar biverkan Trötthet 10 av 12 V 2 av 12 saknar biverkan Ätstörningar 3 av 12 MV 4 av 12 S 5 av 12 saknar biverkan Inflammation i munnen/munslemhinnan 11 av 12 MS 1 av 12 saknar biverkan
Svindel, Candidainfektioner 10 av 12 S 2 av 12 S Myrkrypningar och andra onormala känselförnimmelser, Angioödem 9 av 12 S
4 av 12 saknar biverkan Bröstförstoring 4 av 12 S 8 av 12 MS Mjölksekretion 7 av 12 MS 5 av 12 saknar biverkan Allmän sjukdomskänsla 8 av 12 MS 4 av 12 saknar biverkan Blödningar i huden 4 av 12 S 8 av 12 saknar biverkan Hjärtklappning, Bröstsmärtor, Leversjukdom med eller utan gulsot, Hopdragning
av luftrören
8 av 12 S 4 av 12 S Smakförändringar 3 av 12 MV
9 av 12 S Infektion i matstrupe och/eller bukspottkörtel 2 av 12 S
10 av 12 saknar biverkan Hud och slemhinneförändringar 3 av 12 S
9 av 12 saknar biverkan Diverse hudförändringar 10 av 12 S 2 av 12 saknar biverkan Impotens 9 av 12 S 3 av 12 MS Anemi 4 av 12 S 8 av 12 saknar biverkan Pankreatit 11 av 12 S 1 av 12 S Förändrade leverfunktionsvärden 1 av 12 MyV
4 av 12 V 7 av 12 MV Ödem 4 av 12 MV 8 av 12 S Dåsighet 10 av 12 S 2 av 12 saknar biverkan Svart tunga 8 av 12 MS 4 av 12 saknar biverkan Vimmelkantighet 1 av 12 S 11 av 12 saknar biverkan Utmattning 2 av 12 V 10 av 12 saknar biverkan Hyponatremi 4 av 12 MS 8 av 12 saknar biverkan MyV = mycket vanlig
V = vanlig
MV = mindre vanlig S = sällsynt
MS = mycket sällsynt
Rabeprazol
Endast två stycken preparat finns innehållande denna substans; originalet Pariet® och ett parallellimporterat preparat. Bipacksedlarna är således identiska dem emellan.
Diskussion
Tack vare metoden som användes i denna studie gick all önskvärd information som behövdes för att nå syftet lätt att få fram. Syftet med studien är därmed uppnått.
Studien visar att 93 % av de studerade produkterna inom läkemedelsgruppen PPI följer rekommendationer från EU för utformningen av biverkningsavsnittet och har med alla tre rekommenderade textstycken. Cirka 11 % av biverkningarna inom läkemedelsgruppen PPI finns på samtliga bipacksedlar.
Mellan substansgrupperna skiljer sig antalet biverkningar åt ganska kraftigt, hela 40 % skiljer den substansgrupp med flest biverkningar från den med minst. Inom respektive grupp varierar däremot inte antalet biverkningar nämnvärt. Riskpresentationen för de olika biverkningarna skiljer sig relativt mycket åt mellan preparaten inom de olika substansgrupperna. Mellan 15– 79 % av biverkningarna presenterades med olika biverkningsrisk hos preparaten inom samma substansgrupp.
En anledning till att grupperna innehållande lansoprazol samt omeprazol har en så stor variation i biverkningsframställningen beror med stor sannolikhet delvis på att dessa
substansgrupper består av många generiska preparat. Detta till skillnad från ex. esomeprazol som uteslutande består av Astra Zeneca preparat samt parallellimporterade läkemedel med identiska bipacksedlar. Noterbart är dock att endast 2 av 12 lanzoprazolpreparaten är utbytbara. Variationen inom denna substansgrupp innebär således inga större problem vid generisk substitution. Samtliga studerade preparat anger även sina biverkningar både verbalt och numeriskt.
I jämförelse med andra läkemedelsgrupper där bipacksedlarnas biverkningsavsnitt studerats följer PPI preparaten rekommendationerna från EU i högre utsträckning. I en studie där 33 bipacksedlar för medel vid psoriasis samt glukokortikoider till utvärtes bruk studerats visade resultatet att endast en dryg tredjedel av preparaten hade med alla tre rekommenderade delarna [29]. Vad denna skillnad beror på framgår dock inte av den här studien, men vore intressant att ta reda på. Kanske något för framtida studier.
Tidigare studier har visat att endast verbal presentation bidrar till att man tenderar att överskattar risken att drabbas av biverkningar [30]. Därför är en kombination att föredra. Denna studie visade att 100 % av preparaten använder sig av just denna kombination. I en annan jämförbar studie från 2007 där läkemedel innehållande simvastatin jämfördes
framställdes också biverkningsrisken både verbalt och numeriskt hos samliga preparat [31]. I tre tidigare studier där samma sak studerades, men för andra läkemedelsgrupper fick man dock betydligt lägre resultat (37 %, 58 % och 89 %) trots att väldigt lika metoder använts för studierna [29, 32, 33]. Samtliga dessa tre studier är gjorda år 2007 och kanske är det så att bipacksedlarna reviderats sedan dess och i dagsläget följer rekommendationer från EU i större utsträckning. En fortsatt studie där man tar hänsyn till revideringsdatum skulle kanske ge svar på denna fråga.
Denna studie visade att en dryg tiondel av biverkningarna finns upptagna på samtliga studerade bipacksedlar. I en liknade studie av läkemedel innehållande simvastatin gav ett resultat på nästan sex gånger så många [31]. Simvastatinpreparaten som studerats innehåller dock samma aktiva substans och endast 22 olika biverkningar för sammanlagt 12 preparat har noterats. Detta till skillnad mot denna studie där hela 46 preparat har studerats inom fem olika substansgrupper och där 82 olika biverkningar noterats. Med hänsyn till detta kan man därför inte direkt jämföra resultaten. Resultatet beror även på hur biverkningarna grupperats. Antalet biverkningar som återfinns hos samtliga preparat inom de olika substansgrupperna i denna studie ligger mellan 33-87 % beroende på substansgrupp.
Riskfrekvensen för att drabbas av eventuella biverkningar anges på olika sätt inom
substansgrupperna. De biverkningar som tas upp är inte heller identiska hos originalpreparatet och de synonyma preparaten på marknaden, trots att Läkemedelsverket betraktar dem som utbytbara. Detta kan vara förvirrande för läkemedelskonsumenterna och innebära problem för kunden och samhället i stort vid generisk substitution då det kan leda till bristande följsamhet. Variationerna mellan biverkningarna och deras riskpresentation kanske dessutom får många kunder att tror att ett generiskt preparat inte har samma effekt som originalet som de haft tidigare. Om biverkningarna i bipacksedeln inte är identiska, hur kan då den positiva effekten av läkemedlet vara densamma, kanske kunden tänker. Skillnader i biverkningsframställningen mellan generiskt utbytbara läkemedel kan med andra ord leda till att läkemedelsanvändaren blir tveksam till ett läkemedelsutbyte och därmed kanske även fördyrade läkemedelskostnader för kunden.
Många biverkningar fanns angivna med olika benämningar i olika bipacksedlar. Även detta kan vara förvirrande för kunden. Det vore bättre om alla läkemedelsföretag använde samma benämning på biverkningarna i samtliga bipacksedlar. Rekommendationer eller krav från EU angående detta skulle kanske hjälpa till att nå en sådan förändring.
Vid förebyggande läkemedelsbehandling som t.ex. vid höga blodfetter, kan det kanske vara så att patienten inte har några symtom som botas och därmed känner att det inte är värt att utsätta sig för de risker som läkemedelsanvändningen innebär i form av biverkningar. Om man däremot använder läkemedel för att bota eller lindra symtom, så som magbesvär, är det möjligt att man har lättare att acceptera biverkningar och därmed också skilda
biverkningsframställningar i bipacksedeln hos generiska preparat. Det kan, å andra sidan, också vara så att om man är medveten om vad utebliven medicinering kan ge för
konsekvenser vid förebyggande behandling vågar man inte annat än att fullfölja sin
behandling för att undvika risken att drabbas av exempelvis stroke. Vid symtombehandling av lindringare art, så som halsbränna, är det kanske då större risk att man avslutar behandlingen om man blir osäker på preparatet och dess biverkningar.
Den avslutande texten formuleras lite olika hos PPI preparaten, men återfinns hos alla utom ett. Fyra preparat utesluter dock ordet apotekspersonal/farmaceut i den avslutande texten. För dessa fyra preparat borde texten kompletteras, eftersom det är viktigt att kunderna/patienterna förstår att de även kan kontakta farmaceuter med läkemedelsfrågor och för att rapportera nya biverkningar. Det är ju trots allt farmaceuterna som är samhällets läkemedelsexperter. Om kunden förstår att han/hon även kan rapportera nya biverkningar till farmaceuterna är det ju dessutom större chans att biverkningarna rapporteras och vi får då en bättre bild av
läkemedlenas rätta biverkningsprofil.
Metod
Metoden innebar snabb och smidig informationsinsamling via Internet. Excel®-dokumentet som upprättades gav en bra översikt av den insamlade informationen. Alla inmatningar har dubbelkollats. Ytterligare en koll gjordes av de uppgifter som i slutet av sammanställningen visade sig skilja sig åt mellan preparaten. Detta för att säkerställa att skillnaden preparaten emellan inte berodde på misstag i inmatningen av informationen eller på tolkningsfel. Felinmatningar kan trots detta förekomma.
Det faktum att inte alla godkända preparat inom denna grupp hade en bipacksedel tillgänglig på hemsidan, 12 stycken saknades, kan innebära att variationen är ännu större än det studien visar. De allra flesta produkterna som var registrerade hos Läkemedesverket vid
relativt rättvisande och undersökningens validitet därmed hög. Läkemedelsverkets hemsida uppdateras dock med jämna mellanrum och tidpunkten för hemladdning av bipacksedlarna påverkar därmed resultatet. Användningen av hemsidan innebär dock att man får det senast uppdaterade materialet i sin hand, vilket inte säkert hade varit fallet om man använt sig av tryckta bipacksedlar. Den bipacksedel som kunden får med sig hem stämmer med andra ord inte nödvändigtvis med den som hämtats hem från hemsidan.
Studien hade kunnat utformas annorlunda för att underlätta tolkningen av resultatet. Man hade kunnat utesluta alla parallellimporterade läkemedel ur studien eftersom dessa har likadana bipacksedlar som referenspreparaten. Man kunde också ha begränsat studien till läkemedel som är generiskt utbytbara för att få ett resultat som bättre kunde relateras till problemet med den generiska substitutionen. Några av skillnaderna i biverkningspresentationen kunde nämligen relateras till läkemedelsformen.
En tänkbar felkälla i studien kan vara den subjektiva tolkningen och grupperingen av de olika biverkningarna som gjordes för att underlätta tolkningen av resultatet (bilaga 2). Det kan finnas fall där resultatet visat på skillnader preparaten emellan som egentligen beror på feltolkning eller bristande kategorisering av biverkningarna.
Det faktum att både parallellimporterade preparat och olika läkemedelsformer studerats gör att resultatet blivit något svårtolkat. Ett förslag till fortsatta studier skulle kunna vara att studera varje substans inom gruppen PPI var för sig, utesluta de parallellimporterade läkemedlen och endast jämföra de som är godkända för generisk substitution.
Slutsats
Biverkningspresentationen hos protonpumpshämmarna bör förbättras genom att göras mer homogen för de generiskt utbytbara preparaten. Detta för att underlätta för kunden vid riskbedömning av biverkningarna som kan uppstå vid medicineringen. De bipacksedlar som saknar något av de av EU rekommenderade biverkningstexter borde också kompletteras.
Tackord
Ett stort tack till min handledare Anders Ekedahl som varit till stor hjälp vid utformning av denna studie samt med att hitta relevant och kvalitativ referenslitteratur. Vill också rikta ett tack till Katarina Nilsson-Sundström och Dan Haupt vid Luleå Tekniska Universitet, som båda varit mycket hjälpsamma under arbetets gång. Tack för råd och synpunkter samt praktiska tips och hjälp med sammanställning av resultat och med arbetes utformning.
Vill till sist tacka Michael Sandling som hjälpt mig att dubbelkolla uppgifterna i mina Excel® dokument.
Referenser
1. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB http://www.msd.se/content/corporate/feature_story/foljsamhet.html 2. Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordination. Apotekarsocieteten,
Apoteket AB, Kommunförbundet, Lanstingsförbundet, NEPI, Svenska läkaresällskapet, Svenska sjuksköterskeföreningen. Stockholm november 1999.
http://www.nepi.net/rapport_8.pdf
3. Borg, Y., Moberg, P., Näsman, I., Sjöholm, T. (2005) Receptföreskrifter – tolkningar och kommentarer (3:e upplagan) Stockholm: Apotekarsocieteten. ISBN 97 43 188 5.
4. Läkemedelsverket – utbytbara läkemedel
http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NormalPage____2594.aspx 5. Läkemedelsverket – Lista över utbytbara läkemedel
http://www.lakemedelsverket.se/upload/gk_utbytbara%20grupper%20internet%20060901.pdf 6. Bjerrum L, Foged A. Patient information leaflets--helpful guidance or a source of confusion?
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003 Jan-Feb;12(1):55-9.
7. EEC, Pharmaceuticals Committee. A guideline on the readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use. Brussels, 29 September 1998.
http://pharmacos.eudra.org/F2/eudralex/vol-2/C/gl981002.pdf . 20050910
8. Vägledning till Läkemedelsverkets föreskrift (2005:11) om märkning och bipacksedlar för läkemedel. (2006).
http://www.lakemedelsverket.se/upload/F%C3%B6retag/Humanl%C3%A4kemedel/V%C3%A4gledning_m arknadsforing_pil_070101.pdf(2007-02-21).
9. Varför olika information i bipacksedlarna för likvärdiga preparat? Läkemedelsverket 24 juni 2004. http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____1380.aspx
10. Information från Läkemedelsverket, Årgång 15, Nr 5, September 2004. Sidan 3 och 4
http://www.lakemedelsverket.se/upload/Om%20LV/publikationer/Info%20fr%20LV/Info_fr_LV_2004-5.pdf
11. SBU:s sammanfattning och slutsatser av rapporten ”Ont i magen”
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/ontimagen 2000/ontimagenslut.pdf 12. Gastrolab – frågor och svar om dyspepsi
http://www.gastrolab.net/nqdysps.htm 13. Vårdguiden – Magkatarr (dyspepsi)
http://www.vardguiden.se/Article.asp?ArticleID=3105&C=2432
14. Astra Zenecas magskola http://www.magskolan.se/AZMagskolanTemplates/Page.aspx?id=151 15. Sjukvårdsrådgivningen – Dyspepsi - känslig mage
http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=25874
16. Läkemedelsförmånsnämnden. Genomgång av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra – en sammanfattning
http://www.lfn.se/upload/genomgangen/sammanfattning_magsyra_slutversion.pdf 17. Astra Zeneca Nyheter – 2005-11-24
http://www.astrazeneca.se/pressrum/archive/5804_15896.aspx?year=2007&l1=&l2=&l3=
18. Astra Zenecas Patientutbildning – Halsbränna
http://www.magskolan.se/upload/magskolan/flash/refluxskolan/index.html 19. Läkemedelsboken 2007/2008. s.60-63
http://www.apoteket.se/content/1/c6/01/13/67/B1-Magetarm%201.pdf 20. FASS
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/sok_lakemedel.jsp?expanded=A_A02_A02B_A02BC#A02BC 21. Medicinska riktlinjer för behandling med protonpumpshämmare (PPI).
Läkemedelsenheten Västra Götalands region
http://epi.vgregion.se/upload/L%C3%A4kemedel/MR%20PPI%20v40.pdf
22. Patrick, Graham L. (2005) An Introduction to Medicinal Chemistry (3rd edition) Oxford University Press: Oxford. ISBN 0-19-927500-9. s. 664-671.
23. Recept på behandling – Information från läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, 2005, nr 3.http://www.lul.se/upload/7399/rpb3_webb.pdf
24. Claesson, A., Danielsson, B., Svensson U,. (1996) Läkemedelskemi. Stockholm: Apotekarsocieteten (2:a upplagan). ISBN 91 8627 4678.
25. Stockholms läns landsting, Janusinfo, Kloka Listan 2008. http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=9291
26. Läkartidiningen. Nr 11, 2003, Volym 100 – Protonpumpshämmare kan skapa kroniskt behov http://www.lakartidningen.se/old/content_0311/pdf/940_941.pdf
27. Ny Medicin
http://www.nymedicin.com/news/2006/05/21/Forskriving-utan-godkand-indikation-ar-vanligt-bland.html 28. http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/ProduktSearchPage____392.aspx
29. Sjöberg A. Presentationen av biverkningar i Produktresumé och Bipacksedel för Medel vid Psoriasis, ATC-kod D05, samt Starkt och Extra starkt verkande Glukokortikoider till utvärtes bruk, ATC-ATC-kod D07AC och D07AD. ISSN: 1404-5516 /ISRN LTU-HV-EX--7/006--SE / NR 2007:006
30. Knapp P, Raynor DK & Berry DC. Comparison of two methods of presenting risk information to patients about the side effects of medcines. Qual Saf Helth Care 2004; 13: 176-180.
31. Mattson, L, Waaranperä M. Biverkningarnas prepsentation i bipacksedlar hos läkemedel med den aktiva substansen simvastatin, ATC-kod C10. Examensarbete Luleå Tekniska Universitet. ISSN: 1404-5516. 32. Marklund E, Eriksson L. Biverkningsriskens presentation i bipacksedlar beträffande antiinflammatoriska
analgetika, ATC-kod M01AE. ISSN: 1404-1556 / ISRN LTU-HV-EX--7/004--SE / NR 2007:004 33. Häggblom K, Sandström K. Hur biverkningar står presenterade i produktresumé, bipacksedel, FASS samt
Patient-FASS för ATC-kod M02AA, Antiinflmmatoriska medel, icke-steroider för utvärtes bruk. ISSN 1404-5516 / ISRN LTU-HV-EX--7/018--SE / NR 2007:018
Bilaga 1 – Bipacksedel Losec® MUPS
BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Losec Mups 10 mg, 20 mg och 40 mg enterotabletter
omeprazol
Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel.
- Spara denna bipacksedel, du kan behöva läsa den igen.
- Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare eller apotekspersonal.
- Detta läkemedel har ordinerats åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om de uppvisar symtom som liknar dina.
- Om några biverkningar blir värre eller om du märker några biverkningar som inte nämns i denna information, kontakta läkare eller apotekspersonal.
I denna bipacksedel finner du information om:
1. Vad Losec Mups är och vad det används för 2. Innan du använder Losec Mups
3. Hur du använder Losec Mups 4. Eventuella biverkningar 5. Hur Losec Mups ska förvaras 6. Övriga upplysningar
1. VAD LOSEC MUPS ÄR OCH VAD DET ANVÄNDS FÖR
Till vuxna:
• Losec Mups används för att läka inflammation i matstrupen som har uppstått av sura uppstötningar och för att läka sår i tolvfingertarmen och magsäcken.
• Losec Mups kan också användas för att förhindra att dessa tillstånd uppkommer igen (långtidsbehandling).
• Losec Mups i kombination med antibiotika används för att behandla sår i tolvfingertarmen hos patienter infekterade av bakterien Helicobacter pylori.
• Losec Mups används också i förebyggande syfte vid samtidig behandling med
inflammationshämmande och smärtstillande läkemedel för patienter med ökad benägenhet för att få magbesvär eller sår i magsäck eller tolvfingertarm.
• Losec Mups kan också användas för att behandla halsbränna och sura uppstötningar vid refluxsjukdom.
• Losec Mups används även för behandling av magsårsliknande smärta.
• Losec Mups används också för behandling av Zollinger-Ellisons sjukdom (tumör som ökar saltsyraproduktionen, vilket leder till sår i magsäck och tunntarm).
Till barn:
Barn över 2 års ålder:
Losec Mups används för att läka inflammation i matstrupen som har uppstått av sura uppstötningar. Losec Mups kan också användas för att behandla halsbränna och sura uppstötningar vid refluxsjukdom.
Barn över 4 års ålder:
Losec Mups i kombination med antibiotika används för att behandla sår i tolvfingertarmen hos patienter infekterade av bakterien Helicobacter pylori.
Den sura magsaften bidrar till uppkomsten och försvårar läkningen av inflammation i matstrupen och av sår i tolvfingertarmen och magsäcken. Det ämne som gör magsaften sur (saltsyra) pumpas ut från magens slemhinnor via så kallade syrapumpar. Losec Mups hämmar dessa pumpar och minskar därmed surhetsgraden i magen. Losec Mups minskar
syrautsöndringen inom 2 timmar från första tabletten och har full effekt efter 3-5 dagar.
2. INNAN DU ANVÄNDER LOSEC MUPS Använd inte Losec Mups
Om du är allergisk (överkänslig) mot omeprazol eller något av övriga innehållsämnen. Losec Mups ska inte användas i samband med läkemedel innehållande atazanavir (mot HIV).
Var särskilt försiktig med Losec Mups
Om du har något av följande symtom: oavsiktlig kraftig viktminskning, upprepade kräkningar, svårt att svälja, blod i kräkningar eller avföring ska du rådgöra med din läkare.
Användning av andra läkemedel
Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar eller nyligen har tagit andra läkemedel, även receptfria sådana.
Vissa läkemedel kan påverka eller påverkas av behandlingen med Losec Mups, till exempel läkemedel innehållande:
• ketokonazol, itrakonazol och vorikonazol (mot svampinfektioner) • warfarin (blodförtunnande)
• fenytoin (mot epilepsi)
• klaritromycin och erytromycin (mot allvarligare infektioner), i orala beredningar. • atazanavir (mot HIV)
Graviditet och amning
Inga ogynnsamma effekter på fostret har påvisats. Därför kan Losec Mups användas under
graviditet. Omeprazol passerar över i modersmjölk. Eventuell påverkan på barnet är okänd. Rådgör därför med din läkare före regelbunden användning under amning.
Körförmåga och användning av maskiner
Losec Mups påverkar sannolikt inte din förmåga att framföra motorfordon eller utföra arbete som kräver skärpt vaksamhet.
3. HUR DU ANVÄNDER LOSEC MUPS
Använd alltid Losec Mups enligt läkarens anvisningar. Rådfråga läkare eller apotekspersonal om du är osäker. Dos och behandlingstid ska bestämmas av läkare, som avpassar den individuellt för dig eller ditt barn.
Tabletterna sväljs med minst ½ glas vatten. De får inte tuggas eller krossas. Till vuxna och barn med sväljningssvårigheter, som kan svälja halvfast föda, kan tabletten delas och blandas ut i en matsked vatten (ej kolsyrat) eller någon sur vätska (till exempel fruktjuice). Lösningen ska drickas inom 30 minuter. Skölj därefter med ½ glas vatten för att få med alla kornen. Det har ingen betydelse, om Losec Mups tas tillsammans med mat eller inte.
Om du har tagitför stor mängd av Losec Mups
Om du fått i dig för stor mängd läkemedel eller om till exempel ett barn fått i sig läkemedlet av misstag kontakta läkare, sjukhus eller Giftinformationscentralen (tel. 112) för bedömning av risken samt rådgivning.
4. EVENTUELLA BIVERKNINGAR
Liksom alla läkemedel kan Losec Mups orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem.
Vanliga (förekommer hos fler än 1 av 100 personer som tar Losec Mups): Huvudvärk, diarré, illamående/kräkning, buksmärtor, förstoppning och gasbildning.
Mindre vanliga (förekommer hos fler än 1 av 1000 personer, färre än 1 av 100 personer som tar Losec Mups): Yrsel, dåsighet, trötthet, sömnbesvär. Känselförnimmelser såsom stickningar och myrkrypningar (parestesier). Hudutslag, klåda, inflammationer i huden. Förändrade levervärden.
Sällsynta (förekommer hos färre än 1 av 1000 personer som tar Losec Mups): Ledvärk, muskeltrötthet, muskelvärk. Förvirring, rastlöshet, depression och hallucinationer särskilt hos svårt sjuka personer. Muntorrhet. Inflammation i munslemhinnan, svampinfektion i magen. Leversjukdom med eller utan gulsot. Hjärnpåverkan hos svårt leversjuka patienter. Förstoring av bröstkörtlar hos män. Blodvärdesförändringar. Bensvullnad. Dimsyn. Smakförändringar. Ljuskänslighet, diverse hudförändringar, håravfall. Ökad svettning. Överkänslighetsreaktioner såsom nässelutslag, vätskeansamlingar i vävnader, feber och andnöd. Njurinflammation. Kramp i luftrörens muskulatur. Minskad halt av natrium i kroppen (Hyponatremi). Hud- och slemhinneinflammation med hög feber (Stevens-Johnsons syndrom, Toxisk epidermal nekrolys).
Om några biverkningar blir värre eller om du märker några biverkningar som inte nämns i denna information, kontakta läkare eller apotekspersonal.
5. HUR LOSEC MUPS SKA FÖRVARAS
Förvaras utom syn- och räckhåll för barn.
Används före utgångsdatum som anges på förpackningen efter Utg. dat. Utgångsdatumet är den sista dagen i angiven månad.
Förvaras i originalförpackningen. Tillslut förpackningen väl. Fuktkänsligt.
Medicinen ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man gör med mediciner som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.
6. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR Innehållsdeklaration
- Den aktiva substansen är omeprazolmagnesium, som i kroppen omvandlas till omeprazol 10 mg respektive 20 mg respektive 40 mg.
- Övriga innehållsämnen är sackaros 22 mg (Losec Mups 10 mg och 20 mg) respektive 45 mg (Losec Mups 40 mg), färgämne (järnoxid E 172, titandioxid E 171),
glycerylmonostearat, hydroxipropylcellulosa, hydroxipropylmetylcellulosa,
magnesiumstearat, metylsyra-etylakrylatkopolymer, mikrokristallin cellulosa, syntetiskt paraffin, makrogoler, polysorbat 80, krospovidon, natriumstearylfumarat, talk, trietylcitrat.
Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar
Losec Mups 10 mg: ljust rosa, avlång tablett, märkt med Losec symbol på ena sidan och 10 mG på den andra.
Losec Mups 20 mg: rosa, avlång tablett, märkt med Losec symbol på ena sidan och 20 mG på den andra.
Losec Mups 40 mg: rödbrun, avlång tablett, märkt med Losec symbol på ena sidan och 40 mG på den andra.
Enterotablett 10 mg 14 st (burk), 100 st (burk) Enterotablett 20 mg
14 st (burk), 28 st (burk), 56 st (burk), 100 st (burk), 200 st (burk, sjukhusbruk), 98 st (tryckförpackning), 100 st (endosförpackning för sjukhusbruk)
Enterotablett 40 mg
28 st (burk, tryckförpackning), 100 st (burk) Alla förpackningsstorlekar marknadsförs inte.
Innehavare av godkännande för försäljning och tillverkare:
AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel 08 - 553 260 00
Bilaga 2 – Gruppering av biverkningar upptagna i studien, samt
information om vilka begrepp dessa biverkningar inkluderar.
Biverkningar upptagna – alfabetisk ordning Inkluderar begrepp så som:
Aggression Agitation Allergiska reaktioner så som klåda och hudutslag
Allmän sjukdomskänsla Brist på energi, sjukdomskänsla Allvarliga hud-/slemhinneåkommor Blåsor, fjällning , erytema multiforme
(hudinflammation), toxisk epidermal nekrolys och Stevens-Johnsons syndrom (hud- och slemhinneinflammation med hög feber) /allvarliga hudreaktioner, Hud- och slemhinneinflammation, Lyells syndrom (infektion i huden med hudavlossning) / svåra hudsjukdomar
Anafylaktiska reaktioner Inkl. anafylaktisk chock med ex.
blodtrycksfall, överskänslighetsreaktioner, akut kraftig allergisk reaktion
Anemi Blodbrist hos barn, påverkan på de röda blodkropparna hos barn
Angioödem svullnad av ansikte, svalg, tunga eller slemhinnor
Benkramper Bihåleinflammation Blödningar i huden
Brist på blodkroppar Leukopeni (lågt antal vita blodkroppar) och trombocytopeni (lågt antal blodplättar), agranulocytos (brist på vita blodkroppar), pancytopeni (brist på alla slags celler i blodet)
Bröstförstoring Gynekomasti, bröstsvullnad, brösttillväxt Bröstsmärtor
Buksmärtor Magsmärtor, magont Candidainfektioner Svampinfektioner (i strupe, mage och/eller
tarm), torsk
Diarré Diverse hudförändringar Hudutslag, hudreaktioner, brännande och
stickande känsla under huden, blåmärken, rodnad, blåsor, hudsprickor
Dyspepsi Dåsighet Feber
Fotosensitivitet Ljuskänslighet, hudreaktioner vid solbestrålning
Frossa Förhöjda blodfetter Ökad kolesterolnivå, påverkan på blodets
fetter, ändrade provsvar för kolesterol och trigycerider
Förhöjda levervärden Ökade nivåer av leverenzymer, förändrade leverenzymvärden, förändrade
leverfunktionsvärden/levervärden Förkylningssymtom så som nästäppa och snuva
Förstoppning Förvirring Förändrade blodvärden Påverkan på blodbilden, ökat antal vita
Gasbildning Väderspänning Godartade cystor vid samtidigt intag av lm klaritromycin/vid
långtidsbehandling
Hallucinationer Hjärtklappning Hopdragning av luftrören Andnöd, andningspåverkan, ”väsning”,
andningssvårigheter, bronkspasm, andfåddhet Hud och slemhinneförändringar
Hudinflammation Huvudvärk Hyponatremi Minskad halt av natrium i blodet, förändrad
halt av natrium i kroppen
Håravfall Alopecia Hörselpåverkan
Illamående/kräkning
Impotens Infektion Infektion i matstrupen och/eller bukspottkörteln
Inflammation i blodkärl
Inflammation i magsäck och/eller tarm
Inflammation i munnen Stomatit, inflammation i mun- och/eller munslemhinna
Inflammation i tungan Glossit Influensaliknande symtom
Ledvärk Artralgi Leverpåverkan Leverskada, leversjukdom, allvarliga problem
med levern ex. leversvikt
Leversjukdom med eller utan gulsot Hepatit, leversjukdom med/utan gulsot, gulsot Leversvikt och hjärnpåverkan hos leversjuka patienter Encefalopati (hjärnsjukdom) hos svårt
leversjuka patienter
Luftrörskatarr Matsmältningsproblem
Mjölksekretion Galaktorrhoea Muntorrhet Torrhet i mun, svalg, strupe
Muskelsvaghet Muskeltrötthet, kraftlöshet Muskelvärk Myalgi
Myrkrypningar, andra onormala känselförnimmelser Parestesi, berusningskänsla,
känselförnimmelser så som stickningar och myrkrypningar
Nedstämdhet Oro, depression
Njuinflammation eller annat njurpåverkan Nefrit eller annan njurpåverkan, njurproblem, interstitiell nefrit
Nässelutslag Urtikaria, nässelfeber Obehag
Pankreatit Inflammation i bukspottkörteln
Rapningar Rastlöshet Ryggvärk Smakförändringar Smakstörningar Svart tunga Missfärgning av tunga (vis samtidigt intag av
vissa läkemedel)
Svettningar Onormala svettningar, ökad svettning, överdriven svettning
Svindel Synstörningar Dimsyn, synrubbningar, synproblem
Sömnighet Sömnstörningar Sömnlöshet, sömnsvårighet, sömnbesvär
Urinvägsinfektion Utmattning Viktuppgång Vimmelkantighet
Yrsel Ätstörningar Aptitlöshet, anorexia (för Lansoprazol
STADA)
Ödem Svullnader i bl.a. armar, ben, ankel och fotsvullnad, perifera ödem
Bilaga 3 - Preparat som uteslutits ur studien på grund av att bipacksedel saknats
på Läkmedelsverkets hemsida
Omeprazol preparat Esomeprazol preparat Lansoprazol preparat Rabeprazol preparatOmedar Axagon Gastrex Pariet Medartuum
Omeprazol Orifarm Inexium Lansoprazol Actavis
Omeprazol Paranova Nexiam Lansoprazol Krka
Sopranix Ratiopharm
Bilaga 4 – Biverkningar som tas upp av samtliga studerade preparat inom
gruppen PPI (protonpumpshämmare).
Allergiska reaktioner så som klåda och utslag
Diarré Förstoppning
Gas Huvudvärk
Illamående och kräkning
Nedstämdhet Njurinflammation
Bilaga 5 - Hur risken för att drabbas av biverkningar anges hos de studerade
preparaten inom respektive substansgrupp tillhörande läkemedelsgruppen PPI
(protonpumpshämmare)
RABEPRAZOL
Samtliga preparat • Vanliga = förekommer hos fler än 1 av
100 användare
• Mindre vanliga = förekommer hos färre än 1 av 100 användare
• Sällsynta = förekommer hos färre än 1 av 1000 användare
PANTOPRAZOL
Pantoloc och Pantoprazol Ratiopharm • Vanliga = förekommer hos fler än 1 av 100 men färre än 1 av 10 användare • Mindre vanliga = förekommer hos fler än
1 av 1000 men färre än 1 av 100 användare
• Sällsynta = förekommer hos fler än 1 av 10 000 men färre än 1 av 1000 användare • Mycket sällsynta = förekommer hos färre
än en av 10 000 användare
Övriga pantoprazolpreparat • Vanliga = fler än 1 av 100 patienter
• Mindre vanliga = färre än 1 av 100 patienter
• Mycket sällsynta = färre än 1 av 10 000 patienter
LANSOPRAZOL
Lansoprazol Teva • Mycket vanliga = påverkar mer än 1 av
10 personer
• Vanliga = påverkar färre än 1 av 10, men fler än en av 100 personer
• Ovanliga = påverkar färre än 1 av 100, men fler än en av 1000 personer
• Sällsynta = påverkar färre än 1 av 1000, men fler än en av 10 000 personer
• Mycket sällsynta = påverkar färre än 1 av 10 000, inklusive enskilda rapporter
Övriga preparat • Vanliga = fler än 1 av 100 användare
drabbas
• Mindre vanliga = färre än 1 av 100 användare drabbas
• Sällsynta = färre än 1 av 1000 användare drabbas
• Mycket sällsynta = färre än 1 av 10 000 användare drabbas
OMEPRAZOL
Losec MUPS, Losec Medartuum • Vanliga = Fler än 1 av 100
användare/patienter/personer som tar X • Mindre vanliga = Fler än 1 av 1000, färre
än 1 av 100
• Sällsynta = Färre än 1 av 1000
Omedar, Omeprazol Abcur, Omeprazol Arrow, Omeprazol BMM Pharma,
Omeprazol Merck NM, Omeprazol Mimer, Omeprazol Ratiopharm, Omeprazol Sandoz
• Vanliga = Fler än 1 av 100 användare • Mindre vanliga = färre än 1 av 100
användare
• Sällsynta = färre än 1 av 1000 användare • Mycket sällsynta = färre än 1 av 10 000
användare
Omeprazol Teva • Vanliga = Färre än 1 av 10 men hos fler
än en av 100 personer
• Mindre vanliga = färre än 1 av 100 men fler än en av 1000 personer
• Sällsynta = färre än 1 av 1000 men hos fler än en av 10 000 personer
• Mycket sällsynta = färre än 1 av 10 000 personer
ESOMEPRAZOL
Axiago enterogranulat, Esopral
enterogranulat, Nexium enterogranulat, Refexxin enterogranulat
• Vanliga = Färre än 1 av 10
• Mindre vanliga = färre än 1 av 100 • Sällsynta = färre än 1 av 1000
• Mycket sällsynta = färre än 1 av 10 000
personer
Axiago enterotabletter • Vanliga = Fler än 1 av 100 men färre än 1
av 10
• Mindre vanliga = fler än 1 av 1000 men färre än 1 av 100
• Sällsynta = fler än 1 av 10 000 men färre än en av 1000
• Mycket sällsynta = färre än 1 av 10 000 personer
Esopral (AZ och Orifarm) tabletter, Nexium eterotabletter (AZ) + 7 parallellimporterade Nexium, Refexxin enterotabletter
• Vanliga = Fler än 1 av 100 men färre än 1 av 10
• Mindre vanliga = fler än 1 av 1000 men färre än 1 av 100
• Sällsynta = Fler än 1 av 10 000 men färre än 1 av 1000
• Mycket sällsynta = färre än 1 av 10 000 personer
Bilaga 6 - Tabell för Pantoprazol
Aktiv substans Antal Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazol
Handelsnamn Pantoloc (Nycomed AB) Pantoprazol Pharmcom Pantoprazol Ratiopharm Panprazolidin (Pharmacom Oy) Panpraxoxin (Pharmacom Oy)
Styrka 20 & 40 mg 20 mg 20 & 40 mg 20 mg 20 mg
Beredningsform Enterotablett Enterotablett Enterotablett Enterotablett Enterotablett
Informationskälla 5 av 5 Bipacksedeln Bipacksedeln Bipacksedeln Bipacksedeln Bipacksedeln
Datum på bipacksedeln 2005-04-01 2006-11-17 2007-01-12 2006-11-17 2006-11-17
Godkännande datum 1999-01-28 2006-11-17 2007-01-12 2006-11-17 2006-11-17
Utbytbart? 5 av 5 Ja Ja Ja Ja Ja
Receptbelagt? 1 av 5 Vissa
förpackningar
Nej Ja Nej Nej
Finns biverkningarna som en egen rubrik i mediet?
5 av 5 "Vilka biverkningar kan Pantoloc ge?" "Eventuella biverkningar" "Eventuella biverkningar" "Eventuella biverkningar" "Eventuella biverkningar" Finns EU's rekommenderade text ”Liksom alla läkemedel kan X ha biverkningar” med 5 av 5 Ja Ja Ja Ja Ja Finns EU's rekommenderade text ”Om du observerar en eller flera biverkningar som inte nämns i denna bipacksedel tala om det för din läkare eller farmaceut.” med 5 av 5 Ja Ja Ja Ja Ja Antal biverkningar av 26 möjliga 25 22 25 22 22 Muntorrhet 2 av 5 S S S Ledvärk 2 av 5 S S S Förändrade blodvärden 1 av 5 MS MS Buksmärtor 5 av 5 V V V V V V Diarré 5 av 5 V V V V V V Förstoppning 5 av 5 V V V V V V Gasbildning 5 av 5 V V V V V V Huvudvärk 5 av 5 V V V V V V
Handelsnamn Pantoloc (Nycomed AB) Pantoprazol Pharmcom Pantoprazol Ratiopharm Panprazolidin (Pharmacom Oy) Panpraxoxin (Pharmacom Oy) Brist på blodkroppar 1 av 5 MS MS (L.peni etc) Illamående/kräkning 5 av 5 MV MV MV MV MV MV Yrsel 5 av 5 MV MV MV MV MV MV Synstörningar 5 av 5 MV
MV MV (dimsyn) MV MV (dimsyn) MV (dimsyn)
Allergiska reaktioner så som klåda, hudutslag, eksem 5 av 5 MV MV MV MV MV MV Leverpåverkan 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Anafylaktiska reaktioner 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Förhöjda levervärden 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Förhöjda blodfetter 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Feber 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Muskelvärk 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Nedstämdhet/oro/depress ion 5 av 5 MS MS (nedstämd) MS (nedstämd) MS (depression) MS (nedstämd) MS (nedstämd) Njurinflammation och annan njurpåverkan 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Nässelutslag 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Angioödem 5 av 5 MS MS MS MS (särskild varning) MS MS Allvarliga hud-/slemhinneåkommor 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Fotosensibilitet 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Ödem 5 av 5 MS MS MS MS MS MS Övrigt? 5 av 5 Samma bipack för alla styrkor och former av tabletter(OTC) Samma bipack för alla styrkor och former av tabletter(OTC) Samma bipack för alla styrkor och former av tabletter(OTC) Samma bipack för alla styrkor och former av tabletter(OTC) Samma bipack för alla styrkor och former av tabletter(OTC) Presenteras biverkningarna verbalt (V), numeriskt (N), verbalt och numeriskt (VN) eller saknas (tomt)? 5 av 5 VN (fler än 1 av 100 patienter men färre än 1 av 10 = vanliga) VN (fler än 1 av 100 patienter = vanliga) VN (färre än 1 av 10 men hos fler än 1 av 100 = vanliga) VN (fler än 1 av 100 patienter = vanliga) VN (fler än 1 av 100 patienter = vanliga)
![Bipacksedel: Information till användaren. COVID-19 Vaccine AstraZeneca injektionsvätska, suspension Vaccin mot covid-19 (ChAdOx1-S [rekombinant])](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)