S O C I O N O M P R O G R A M M E T
Den gravida missbrukaren
En integrativ forskningsöversikt om gravida missbrukares inställning till missbruksbehandling
Dlvin Bazergani & Svetlana Lazian
VT 2020
Examensarbete, 15 högskolepoäng
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete
Examinator: Per Åke Nylander Handledare Ann-Britt Sand
Den gravida missbrukaren - En integrativ forskningsöversikt om gravida missbrukares
inställning till missbruksbehandling
Örebro Universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
C-uppsats, 15 högskolepoäng VT 2020
Sammanfattning
Studien är en forskningsöversikt med syfte att undersöka vilka omständigheter och motiv som kan tänkas ligga till grund för att gravida missbrukare väljer att söka missbruksbehandling alternativt avstå från behandling. Följande frågeställningar ingår: 1) Hur motiverar gravida missbrukare enligt forskningen sin inställning till de behandlingsinsatser som erbjuds i förhållande till deras missbruk? 2) Vilka omständigheter kan enligt forskningen ligga till grund för den inställning som gravida missbrukare har till missbruksbehandlingen? Ett urval av 15 primärstudier har samlats in och analyseras tematiskt med utgångspunkt i rollteori, stigmatisering, professionsteori samt begreppen makt, skam och skuld. Av studiens resultat framgår att det finns olika motiv som ligger till grund för gravida missbrukares deltagande såväl som avståndstagande i förhållande till missbruksbehandlingen. Graviditet i samband med missbruksproblematiken medför skam-, skuldkänslor och rädsla för socialtjänstens interventioner, samt påverkar gravida missbrukares motiv till missbruksbehandling. De vanligaste motiven som var utmärkande hos gravida missbrukare och talade för deltagande i missbruksbehandling var deras moderskap och socialarbetarnas bra och empatiskt lyhörda bemötande. De motiv som däremot talade emot deras deltagande i missbruksbehandling var socialarbetarnas övervakning, kontroll samt gravida missbrukares upplevelser av utsatthet.
Substance- abusing pregnant women- An integrative research review about substance- abusing
pregnant women´s attitudes to the substance abuse treatment
Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work Social Work
Essay, 15 credits Spring 2020
Abstract
This study is an integrative research review that aims to investigate the circumstances and motives that may be the basis for substance-abusing pregnant women choosing to seek substance abuse treatment or refrain from treatment. The following questions are included: 1) According to the research, how do substance-abusing pregnant women motivate their attitude to the substance abuse treatment offered? 2) According to the research, what circumstances may underlie these attitudes of substance-abusing pregnant women? A selection of 15 primary studies has been collected to be analyzed thematically based on the theoretical concepts as role theory, social stigma, profession theory, power, shame, and guilt. The result of the study has shown that various motives formed the basis for pregnant substance-abusing women to participate as well as to not participate in rehabilitation, in point of the substance abuse treatment. Pregnancy in connection with the substance abuse problems results in shame, guilt, and fear of social service interventions, as well as affecting pregnant substance-abusing women's motives for substance abuse treatment. The most common motives of substance-abusing women that were conclusive are their motherhood and social workers' care and advertency. The motives, however, that opposed abuse treatment were social workers' supervision, control, and experiences of vulnerability.
Keywords: substance abusing pregnant women, substance abuse treatment, motivation, barrier, social work
Innehållsförteckning
1. Inledning... 1
1.1 Problemformulering ... 2
1.2 Syfte och frågeställningar ... 3
1.3 Relevans för socialt arbete ... 3
1.4 Definitioner av centrala begrepp ... 4
1.4.1 Missbruk ... 4
1.4.2 Missbruksbehandling ... 4
2. Resultat från två tidigare forskningsöversikter ... 5
3. Metod ... 8
3.1 Metodval ... 8
3.2 Kriterier för inklusion och exklusion ... 9
3.2.1 Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier i sökningen ... 9
3.3 Datainsamlingsmetod ... 9
3.3.1 Manuell sökning ... 10
3.3.2 Tabell 2. Databassökningar ... 10
3.4 Urval ... 11
3.5 Bearbetning av data och analys ... 11
3.5.1 Tabell 3. Exempel på en tematisk analysprocess ... 12
3.6 Kvalitetsbedömning av inkluderade studier ... 12
3.7. Studiens tillförlitlighet ... 13
3.8 Etiska överväganden ... 14
4.0 Teoretiska utgångspunkter ... 15
4.1 Rollteori ... 15
4.2 Skam och skuld ... 15
4.3 Goffmans teori om stigmatisering... 16
4.4 Professionsteori ... 17
4.5 Makt ... 17
4.6 Användning av de valda teorierna i studien ... 18
5. Resultatredovisning och analys ... 19
5.1 Moderskapet- en drivkraft ... 19
5.2 Socialarbetarnas roll ... 21
5.2.1 Övervakning/kontroll ... 21
5.2.2 Bemötande ... 24
5.2.3 Gravida missbrukares upplevelser av utsatthet ... 26
6. Slutsatser och diskussion ... 29 6.1 Förslag till vidare forskning ... 34 7. Referenser ... 35
1. Inledning
Gravida kvinnor med missbruksproblematik är en extra utsatt grupp i samhället, dels på grund av graviteten men även utifrån könsaspekten. Enligt Socialstyrelsen (2007) kan konsumtion av alkohol anses vara mer riskabel för en gravid kvinna till skillnad från en icke gravid kvinna, speciellt med hänsyn till kvinnans foster. Det är inte klart visat hur konsumtion av alkohol och narkotika påverkar fostrets hälsa och av den anledningen bör en gravid kvinna följa svenska, såväl som internationella rekommendationer, det vill säga att undvika alkohol och narkotika. Det förespråkas även nolltolerans av alkohol och narkotika vid graviditet (a.a). Den gravida kvinnans användning av alkohol och narkotika medför en ökad risk för hennes hälsa vilket i sin tur även ökar risken för fostrets hälsa (Reitan & Weding, 2012). Den gravida kvinnans användning av alkohol och andra droger medför en risk att fostret föds med psykiska eller fysiska skador (Van Scoyoc, Harrison, & Fisher, 2017). Gravida kvinnor med missbruksproblematik befinner sig i en sårbar situation och kan tänkas vara i behov av olika former av stöd och hjälp från samhället i form av olika behandlingsinsatser. Enligt Socialutskottets uttalade i betänkande (2004) kan gravida missbrukare tänkas behöva olika former av insatser från olika delar inom hälso- och sjukvården. Med hänsyn till Statens folkhälsoinstitut anses det vara svårt att upptäcka en missbruksproblematik hos den gravida kvinnan (SOU, 2004). Dock framkommer det att den förebyggande mödrahälsovården är väsentlig för att komma underfund med om det föreligger en missbruks- och beroendeproblematik hos den gravida kvinnan. I skedet där den missbrukande kvinnan är gravid framkommer det att viljan till att förändra sitt liv är avsevärt större och missbrukande kvinnor väljer således att ta kontakt med vården (a.a). Dock konstaterar Socialstyrelsen (2004, refererad i Socialstyrelsen, 2007) att den kontakten för det mesta sker sent under graviditeten.
Det brister fortfarande vad gäller frivilliga behandlingsalternativ som riktar sig till att se gravida missbrukares speciella situation. Samhället kan inte kontrollera gravida missbrukares problematik och tvinga dem till vård även fast dessa kvinnor befinner sig i en situation där de anses behöva hjälp (Socialstyrelsen, 2007). Det finns en lag som gäller för personer som har ett aktivt missbruk och som kan tänkas behöva hjälp för att ta sig ur det, nämligen Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall [LVM]. Enligt Lundgren, Sunesson och Thunved (2018) reglerar LVM (SFS 1988:870) premisser för att frångå frivillighetsprincipen som Socialtjänstlagen (SoL, SFS 2001:453) förespråkar vad gäller missbrukare. Syftet med LVM (SFS 1988:870) är att åstadkomma en förändring i individens livssituation samt att individens destruktiva utveckling ska upphöra. Enligt 4 § punkt 3 c LVM (SFS 1988:870) ska beslut om tvångsvård fattas om det föreligger en fara för individen att allvarligt skada sig själv eller en närstående. Dock omfattas inte fostret av dessa bestämmelser (Lundgren et al., 2018). Inom LVM-vården omhändertas gravida missbrukare i större utsträckning än andra missbrukande kvinnor (Reitan, 2011). Behandlingspersonal inom olika institutioner har föreslagit att kriterier för tillämpning av LVM i förhållande till gravida missbrukare eventuellt bör förändras (Socialstyrelsen, 2007). Det är svårt att ingripa med stöd av LVM (SFS 1988:870) då kvinnans situation inte uppfyller kriterierna för LVM-vården, vilket medför en fara för fostrets liv (Lundgren et al., 2018). Om LVM (SFS 1988:870) inte tillämpas med hänsyn till den gravida kvinnans behov av vård ska frivilliga insatser ske i samförstånd med den gravida kvinnan för att beakta kvinnans integritet och rätt till självbestämmande (SOU 2004/05: SoU15, refererad i Socialstyrelsen, 2007).
Gravida kvinnor som genomgått missbruksbehandling har uppvisat motivation och vilja till att förändra sitt beteende (Socialstyrelsen, 2007). Dock råder det varierande inställningar hos gravida missbrukare gentemot de insatser som erbjuds (Haller, Miles & Dawson, 2003; Trulsson, 2000). De gravida kvinnorna som främst missbrukar narkotika är rädda för att bli stigmatiserade eller utsatta för olika sanktioner från samhällets sida, såsom barnets omhändertagande (Blomqvist, 2002, refererad i Blomqvist, 2009). En faktor till varför gravida missbrukare inte tar initiativ för att söka vård för sin problematik kan tänkas vara rädslan för att förlora vårdnaden om det kommande barnet, och av den anledningen avstår dessa kvinnor från att söka stöd och hjälp (Reitan, 2011). Med grund i detta ges det en förståelse om att rädslan hos gravida missbrukare om vad som kommer att hända med det kommande barnet anses vara väsentlig i förhållande till motiveringen vid val av vårdinsatser. Socialstyrelsen (2007) beskriver att den gravida missbrukaren står inför ett dilemma, där hon främst känner en rädsla för att socialtjänsten ska omhänderta hennes kommande barn på grund av hennes missbruksproblematik, samtidigt som den gravida kvinnan vill söka hjälp i syfte av att skydda fostret. Trulsson (2000) hävdar att gravida missbrukares starkaste drivkraft för att fullfölja behandlingen har varit moderskapet. Avseende deltagande i missbruksbehandlingen uttryckte gravida missbrukare att deras främsta mål var att få leva ett bra liv med sina kommande barn, och fullföljde även behandlingen i större omfattning än de andra kvinnorna på missbruksbehandlingen som inte hade barn eller var gravida. Blomqvist (2002, refererad i Blomqvist, 2009) skriver att gravida missbrukare har som motiv att hitta vägar ut ur sitt missbruk för att därefter kunna engagera sig i och ta ansvar för det kommande barnet. Trulsson (1998, refererad i Reitan och Weding, 2012) betonar innebörden av graviditet och föräldraskap i förhållande till den gravida missbrukarens situation och förklarar att det kan innebära både möjligheter och hinder vad gäller deltagande i missbruksbehandling. Vidare kan graviditet och föräldraskap resultera i att den gravida missbrukaren känner en enorm tyngd från samhället i form av krav och kontroll från olika myndigheter. Det framkommer även att den gravida missbrukaren motiveras av fostret, vilket kan tänkas öppna upp möjligheter för den gravida missbrukaren att erhålla stöd och hjälp från samhället (a.a). Socialarbetares uppmuntrande och positiva attityder är avgörande för förstärkningen av gravida missbrukares självkänsla och kan öka deras chanser att vilja bli kvitt missbruket (Sun, 2004).
1.1 Problemformulering
Med grund i tidigare forskning går det att argumentera för att det finns olika omständigheter som kan tänkas hindra gravida missbrukare från att söka stöd och hjälp. Sun (2004) påpekar att det inte är enkelt för yrkesverksamma socialarbetare att motivera gravida missbrukare till att delta i missbruksbehandling. Samhället har en tendens att skambelägga och fördöma blivande mödrar som har en missbruksproblematik, vilket resulterar i en låg självkänsla, skuld, stigma och social isolering (a.a). Det går att anta att det behövs fler studier som belyser gravida missbrukares inställning till de behandlingsinsatser som erbjuds inom ramen av socialt arbete i syfte att få en djupare förståelse för fenomenet. Det går att utläsa i tidigare forskning att kunskapen om gravida missbrukares inställning till missbruksbehandling verkar brista och behöver forskas vidare (Haller, Miles & Dawson, 2003; Reitan, 2011; Staudt, 2018). Det finns forskning om olika typer av behandlingar för gravida missbrukare och en del om vilka motiv gravida missbrukare har till att söka hjälp, samt även vilken inställning de har till den hjälp som erbjuds. Lieberman (1998) framhåller att en stor del av forskningen har fokuserats på vilka effekter missbruket bidrar till för både mammans och fostrets hälsa samt alternativa metoder för att behandla missbruket hos mamman. Det verkar som att forskningen inte framställer en generell bild av de gravida missbrukarnas motivation samt hinder till erbjudna
behandlingsinsatser inom ramen för socialt arbete, och därför anses kunskapen inom detta område behöva studeras mer djupgående vilket denna studie ämnar att göra. Reitan (2011) beskriver gravida kvinnors missbruk som ett socialt fenomen som måste tas på allvar och betonar att kunskapen inom detta område behöver utvecklas vidare. Sun (2004) påpekar att bättre behandlingsalternativ ska utformas i syfte att vara mer specifik i förhållande till gravida missbrukare. Det framkommer även att det kan tänkas behövas mer forskning för att utvärdera och förbättra dessa behandlingsprogram (a.a). Utifrån de brister som uppmärksammats går det därför att konstatera att den här studien skulle kunna bidra till en djupare förståelse för gravida missbrukares inställning i förhållande till sin missbruksproblematik samt till olika behandlingsmöjligheter som erbjuds. I studien strävar vi efter att beskriva de behandlingsinsatser som erbjuds inom ramen för socialt arbete. Det framkommer utifrån forskningen att behandlingsinsatserna inom det västerländska samhället är generella och att det inte finns någon skillnad i behandlingsmetoderna. Dock har socialarbetare olika ansvarsområden och tillämpar olika lagstiftningar. Utifrån vad som framkommit i forskningen skiljer det sig i de olika länderna kring hur välfärdssystemet är utformat samt vilken hjälp klienter kan få. Ofta nämns Childs protection services (barnrättsorganisationen) som en statlig myndighet i många stater i USA, vilket motsvarar myndighetsutövning inom individ- och familjeomsorg i Sverige.
1.2 Syfte och frågeställningar
Vi har valt att göra en integrativ forskningsöversikt i syfte att syntetisera kunskapsläget om gravida missbrukares motivation och hinder i förhållande till de behandlingsinsatser som erbjuds inom ramen för socialt arbete. Syftet med studien är även att undersöka vilka förhållanden som har inflytande på gravida missbrukares inställning till erbjudna behandlingsinsatser. För att kunna besvara studiens syfte har följande frågeställningar genererats:
• Hur motiverar gravida missbrukare enligt forskningen sin inställning till de behandlingsinsatser som erbjuds i förhållande till deras missbruk?
• Vilka omständigheter kan enligt forskningen ligga till grund för den inställning som gravida missbrukare har till missbruksbehandlingen?
1.3 Relevans för socialt arbete
Den här studien har relevans för det sociala arbetet eftersom det ingår i det sociala arbetet att hjälpa utsatta individer som befinner sig i svåra livssituationer. En gravid missbrukare antas vara utsatt, dels ur ett könsperspektiv och dels för missbruket i sig, och dessa faktorer tillsammans bidrar till att kvinnan bli extra utsatt i samhället. Det faktum att de är kvinnliga missbrukare och dessutom gravida, ökar skam- och skuld-beläggningen och därmed utsattheten ytterligare. Det faller under socialtjänstens ansvar att hjälpa kvinnor i utsatta situationer vilket även innebär att dessa kvinnor ska få rätt information kring deras problematik. Vidare har socialtjänsten en skyldighet att ansvara för dessa kvinnor, vilket även framställs i SOL (SFS 2001:453) 5 kap 9§ att “aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket”. I enlighet med den bestämmelsen har socialtjänsten ett ansvar för att hjälpa gravida missbrukare med en förändring i deras livsstil och samtidigt stötta dem. Beroende på svårighetsgraden av kvinnans missbruksproblematik kan det även bli en fråga om ingripande enligt LVM. Då åligger det LVM-vården att ansvara
för denna sårbara grupp samt hjälpa till att hantera deras missbruksproblematik, vilket även faller under det sociala arbetet.
1.4 Definitioner av centrala begrepp 1.4.1 Missbruk
Enligt SBU (2019) finns det olika begrepp för att beskriva individens problem med alkohol- och narkotika, vilka är riskbruk, missbruk, beroende, skadligt bruk och problematisk konsumtion av alkohol eller droger. För att kategorisera missbruk eller beroendeproblem hos en individ tillämpas två olika system. Det första systemet kallas International Classification of Diseases (ICD) och är skapad av Världshälsoorganisationen. I den nuvarande ICD-10 används begreppet beroendesyndrom, där en åtskillnad mellan skadlig användning och beroende görs. För att diagnostiseras av ICD-10 måste individen uppfylla kriterier för beroendesyndrom, där ett av kriterierna innebär att individens prioritering av substansanvändningen är av högst värde i sitt liv. Det andra systemet kallas för (DSM) och är skapad av det amerikanska psykiatrikerförbundet APA, American Psychiatric Association. DSM-5 är den senaste versionen och är en förkortning av Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. Diagnosen substansbrukssyndrom som tidigare varit diagnoser för missbruk och beroende har kompletterats av DSM-5 med ytterligare ett kriterium, nämligen sug som har till innebörd att beroende kännetecknas av ett sug att använda substansen (a.a). Inom alkohol- och narkotikavården finns skillnad mellan användning av begreppen beroende och missbruk. Att ha ett drogberoende innebär exempelvis att en individ ska uppfylla en rad kriterier som tyder på ett starkt biologiskt och psykologiskt drogberoende, medan begreppet missbruk används i förhållande till individens sociala konsekvenser av droganvändningen (Agerberg, 2013, 25 september). De teoretiska perspektiven på individens missbruksproblematik tänkas grunda sig i psykologiska, biologiska och sociala synsätt. Dock har det främsta fokuset varit på socioekonomiska och neurobiologiska faktorer, arv, miljöfrågor samt interpersonella processer (Amodeo & Lopez, 2011; Jung, 2010; Connor, Haber & Hall, 2016, refererad i SBU 2019). Fortgående missbruk av alkohol är ett missbruk som enligt Lundgren et al. (2018) är återkommande i perioder. För att missbruket av alkohol ska omfattas av LVM (SFS 1988:870) ska missbruket leda till allvarliga problem av medicinsk eller social karaktär. Missbruk av narkotika innefattar narkotikabruk med undantag av medicinskt bruk. Med missbruk av flyktiga lösningsmedel avses inandning av olika medel såsom toluen, trikloretylen, xylen och bensen som används berusningsmedel. Denna typ av missbruk kan medföra allvarliga skador för individen, som exempelvis hjärtstillestånd, leverskador och andningsförlamning (Lundgren et al., 2018).
1.4.2 Missbruksbehandling
De individer som innehar en missbruksproblematik av narkotika- eller alkohol bedöms vara i behov av missbruksbehandling (Bergmark och Oscarsson, 1988, refererad i Billinger & Hübner, 2009). Standardiserade bedömningsinstrument rekommenderas att tillämpas i syfte att kunna erbjuda vårdinsatser samt kunna följa upp insatsens verkan (Socialstyrelsen, 2007, refererad i Abrahamsson & Tryggvesson, 2009). För att bedöma vilket behov av hjälp har personer med alkohol och narkotikaproblem bör socialtjänsten och hälso- och sjukvården utgå från behandlingsmetoden ASI (Addiction Severity Index) i enlighet med Socialstyrelsens
(2019) rekommendationer. ASI kartlägger individens problematik inom olika livsområden, samt även deras erfarenheter av tidigare eller pågående behandlingar. Det är av betydelse att se över hela individens livssituation vid val av insatser, dock är det individens behov som är avgörande (a.a).
Enligt Socialstyrelsen (2019) bör socialtjänsten och hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsassisterad behandling till de individer som har ett alkoholberoende i syfte att förebygga återfall, förbättra den sociala funktionen och inte minst för att minska medicinska komplikationer. Å andra sidan kan det tänkas att behandling med läkemedlen kan medföra en risk för att individen genom ett sådant förfarande kastas in i ett läkemedelsberoende, som medför ogynnsamma fysiska, psykiska eller sociala konsekvenser (a.a). Begreppet psykosocial behandling innefattar enligt SBU (2001) ett stort antal behandlingsmetoder som har som mål att förändra klientens missbruksbeteende, upptäcka eventuella bakomliggande faktorer till missbruksproblematiken samt involvera missbrukarens närstående och anhöriga i behandlingsprocessen. Socialstyrelsens (2019) rekommendation är att använda de metoder som visat sig vara effektiva inom missbruksvården vid behandling av alkoholmissbruk och beroende. Ett exempel på effektiva behandlingsmetoder är bland annat motivational enhancement therapy (MET), som fokuserar på att höja motivation hos alkoholmissbrukare, kognitiv beteendeterapi (KBT), community reinforcement approach (CRA), social behaviour network therapy (SBNT), tolvstegsbehandling och psykodynamisk terapi. Utöver de psykosociala och psykologiska behandlingsmetoderna är det av vikt att tillämpa nätverksterapi vid behandling av alkohol- och narkotikaberoende samt missbruk, där arbetet med individens nätverk och sociala relationer är central för att individen ska bli kvitt sin missbruksproblematik (a.a).
Den gravida missbrukaren bör erbjudas behandling i form av varierande socialt stöd där det anses vara betydelsefullt att involvera den gravida missbrukaren eftersom det har en väsentlig inverkan på kvinnans bruk (Socialstyrelsen, 2007). Gravida missbrukare anser att effekterna av läkemedelsassisterad behandling är mindre än missbrukets effekter på fostret, och överväger med större fördel läkemedelsassisterad behandling eftersom fostret skadas betydligt mindre av behandlingseffekten (Reitan & Weding, 2012).
Den amerikanska och västerländska missbruksvården kan tänkas vara lik det svenska missbruksvårdssystemet (Blomqvist, 2009). Det amerikanska och västerländska missbruksvårdssystemet har ett perspektiv som handlar om att inrikta intensiva medicinska behandlingsinsatser mot en relativt liten grupp av individer med varaktigt och allvarligt missbruk eller beroende. Fokus i framtida behandlingsarbeten med missbrukare ska riktas mot att förändra individens inställning gentemot sin missbruksproblematik, samt även fokusera på de faktorer som kan tänkas främja individens nykterhet (Humphreys & Tuckers, 2002, refererad i Blomqvist, 2009).
2. Resultat från två tidigare forskningsöversikter
Med grund i studiens syfte har följande två tidigare forskningsöversikter valts i syfte att klargöra hur befintlig forskning inom området beskriver olika omständigheter som kan relateras till gravida missbrukares inställning till erbjudna behandlingsinsatser. Resultatet av
valda forskningsöversikter kommer att presenteras under detta avsnitt samt användas som ett verktyg i analysavsnittet.
En översikt av de senaste fynden om behandling av missbruk för gravida missbrukare
Howell, Heiser och Harrington (1999) har skrivit en forskningsöversikt i syfte att studera de senaste fynden om behandling av missbruk för gravida kvinnor i USA. Forskningsöversikten visar att det pågår ett ökat intresse för behandlingsbehov hos gravida missbrukare de senaste åren. Forskningsöversikten granskar litteraturen om behandling för gravida missbrukare och ger en översikt på bland annat vad som är känt om förekomsten av missbruk under graviditeten samt vilka faktorer i gravida missbrukares liv som underlättar och hindrar missbruksbehandlingens framgång. Vidare belyser denna forskningsöversikt även olika komponenter som ligger till grund för framgångsrika behandlingsprogram. Forskningsöversikten inkluderar all tillgänglig formell litteratur i vilken förekommer termerna missbruk och graviditet. Vidare skriver författarna att litteratursökningen inkluderade publicerade artiklar om drogmissbruk under graviditeten och berörde tillvägagångssättet för att hjälpa missbrukare att söka sig till relevant missbruksbehandling, samt resultaten av deras behandling. Vidare nämner författarna att de artiklar som berörde missbruk bland gravida kvinnor valdes selektivt eftersom den litteraturen är mer omfattande och mer känd. Denna forskningsöversikt behandlar flera forskningsartiklar vilket identifierade modellbehandlingsprogram för gravida kvinnor samt frågor kring kvinnlig missbruksbehandling (a.a).
Forskningsöversikten visar en betydande förekomst av missbruk under graviditeten. Det framkommer att förekomsten av olaglig droganvändning under graviditeten beräknas vara cirka 5,5 % av alla gravida kvinnor i hela USA (Howell, Heiser & Harrington, 1999). Vissa lokala studier har däremot visat mycket högre förekomst av missbruk under graviditeten. Vidare visar denna forskningsöversikt att missbruk är förknippat med fattigdom, missbrukande partner och familjevåld. Resultatet visar också att de negativa konsekvenserna för spädbarnet inte slutar vid födseln utan kvarstår i form av dåliga psykosociala förhållanden i hemmet. Enligt tidigare forskning kan hemmiljöer vara kaotiska och signifikanta resultat visar att barn som föds i sådana familjer ofta förflyttas om mammans missbruk skulle fortgå efter födseln. Resultatet i denna forskningsöversikt visar även att urvalsstorlekar i tidigare forskning som behandlar det här området är små och att det finns få studier med adekvata jämförelsegrupper. Det lilla antalet studier som har granskats i denna översikt tyder på att framgång av behandlingar är starkt associerad med kvarhållande i missbruksbehandling. Det framkommer att kvarhållande i missbruksbehandling underlättas genom tillhandahållning av stödtjänster, såsom barnomsorg, föräldrakurser och yrkesutbildning. Både tidigare forskning och denna forskningsöversikt visar att behandlingsprogram för gravida missbrukare som tillhandahålls av ovannämnda tjänster underlättar för gravida missbrukare att delta och vara kvar i missbruksbehandlingen, således bidrar detta till en förbättrad framgång i missbruksbehandlingen. Den viktigaste slutsatsen som dras ur forskningsöversikten är att det fortfarande finns ett behov av program som effektivt identifierar och behandlar gravida missbrukare. Forskningsöversikten framhåller även att de som arbetar med att utveckla program för gravida missbrukare upplever att det är utmanande att främst identifiera gravida missbrukares behov i samband med missbruksproblematiken, för att därefter övertyga dem att ingå i missbruksbehandling (a.a).
Bästa praxis som förstärker de gravida kvinnornas kvarhållande i missbruksbehandling
En forskningsöversikt skriven av Staudt (2018) syftar till att undersöka tidigare forskning om de metoder och praxis som finns för att öka gravida missbrukares kvarhållande i missbruksbehandlingar. Forskningsöversikten fokuserar på både behandlings- och icke-behandlingsfaktorer som kan tänkas vara avgörande vad gäller kvarhållande i behandlingar respektive behandlingsavbrott. I samband med denna forskningsöversikt användes nitton olika studier för att undersöka denna problematik. I litteratursökningen har digitala databaser såsom PsycINFO, CINAHL, PubMed, Web of Science och Social Work Abstracts kommit till användning. De nyckelord som användes i litteratursökningen var substance abuse, drug abuse, retention, attrition, treatment, pregnancy samt kombinationer av dessa. Enligt forskningsöversikten tyder tidigare forskning inom området på att missbruk under graviditeten utgör ett folkhälsoproblem i det moderna samhället samt att många olika behandlingar finns tillgängliga för gravida missbrukare. Enligt tidigare forskning bedöms dessa behandlingar vara effektiva emellertid lyfter flera studier fram att behandlingsavbrott är vanligt förekommande. Resultatet från forskningsöversikten visar att det finns flera viktiga behandlingsfaktorer och icke-behandlingsfaktorer som kan öka sannolikheten för gravida missbrukare att fullfölja missbruksbehandlingen. Resultatet visar att icke-behandlingsfaktorer såsom demografiska faktorer kan spela en viktig roll för att hjälpa gravida kvinnor som påbörjar sin missbruksbehandling att fortsätta med behandlingen så länge som möjligt. Gravida kvinnor som uppvisar högre nivåer av psykosociala problem är mer benägna att avstå från eller avbryta sin missbruksbehandling (a.a). Däremot framkommer det att de kvinnor som kvarstår i sitt drogmissbruk och använder olagliga droger under en längre period är mindre benägna att bli kvitt sitt missbruk. Resultatet visar även att kvinnor som var hemlösa inte hade viljan att fullfölja hela missbruksbehandlingen. Forskningsöversikten antyder att behandlare måste handskas med olika behandlingsfaktorer som berör gravida missbrukares motiv till att vara kvar i missbruksbehandlingen. Forskningsöversikten visar att upplevt eller faktiskt tvång från barnrättsorganisationer kan tillföra att gravida missbrukare deltar, och i de flesta fall även fullföljer missbruksbehandlingen. Behandlingsprogram som är både köns- och graviditetsspecifika och som syftar till att hjälpa mödrar att behålla vårdnaden om sitt kommande barn leder till att kvinnan fullföljer missbruksbehandlingen vilket inte sker i samma utsträckning inom slutenvården. Behandlingsprogram som erbjöd tjänster vilken kunde tillgodose gravida missbrukares behov i andra förhållanden utöver deras missbruksproblematik ökade sannolikheten för gravida missbrukare att kvarstå i missbruksbehandlingen. Tjänsterna kunde bestå av prenatal vård, hjälp vid förlossning, familjerådgivning samt även tillhandahållande av konkreta tjänster såsom transport till gravida missbrukare. Forskningsöversikten framhåller att resultaten från flera inkluderade kvalitativa studier visar att de professionellas omsorgsfulla och icke-dömande attityder i förhållande till gravida missbrukare har en avgörande roll för gravida missbrukares deltagande och kvarhållande i missbruksbehandlingen (a.a).
I sin forskningsöversikt skriver Staudt (2018) att straffrättsliga åtgärder som tillämpas i vissa delstater i USA i syfte att hantera droganvändning hos gravida kvinnor är inte belagda som arbetsmetoder som vilar på vetenskapliga grunder. Enligt tidigare forskning ses dessa arbetsmetoder som faktorer vilka hindrar gravida missbrukares deltagande i missbruksbehandling och bidrar till ogynnsamma konsekvenser för dem. Resultatet visar att externa faktorer som gravida missbrukare möttes av var bland annat rädsla för att förlora vårdnaden om det kommande barnet samt för straffrättsliga åtgärder, vilket även bidrog till att dessa kvinnor valde att stanna kvar i missbruksbehandlingen. Forskningsöversikten lyfter fram
i diskussionen ett exempel på straffrättsliga åtgärder och skriver att staten Tennessee kriminaliserar narkotikamissbruk under gravida kvinnors förlossning, medan Alabama och South Carolina betraktar missbruk under graviditeten som en kriminell handling eftersom det anses som våld mot barn. Det framkommer även att arton andra stater i USA anser missbruk under graviditeten som övergrepp mot barn. Enligt tidigare forskning väcker dessa åtgärder diskussioner om huruvida det nämnda tillvägagångssättet skyddar det kommande barnet eller avskräcker gravida kvinnor från att söka prenatal vård och missbruksbehandling, vilket grundar sig i rädsla att bli åtalad eller förlora vårdnaden om sina barn. En slutsats som dras i forskningsöversikten är att det inte finns belägg som visar att ovan nämnda strategier är effektiva för att motivera gravida kvinnor till att söka missbruksvård. Av den anledningen bör det arbetas mer med praxis för att motivera och behålla gravida missbrukare i de olika behandlingsformerna som redan finns inom missbruksvården. En lösning som föreslås i forskningsöversikten innebär att socialarbetare och andra professioner kan förespråka förändringar i praktiken, såsom att professionella yrkesutövare ska överväga missbruksbehandling istället för att åtala gravida missbrukare. Forskningsöversikten föreslår att framtida forskning bör genomföra nya studier i syfte att hitta framgångsrika metoder för att behålla gravida missbrukare som är motiverade till missbruksbehandling (a.a).
Studiens två tidigare forskningsöversikter identifierar olika faktorer som kan tänkas ligga till grund för hur gravida missbrukare motiverar sin inställning till missbruksbehandling. Vidare betonas vikten av stödinsatser som erbjuds inom ramen för socialt arbete samt även gravida missbrukares motiv till deltagande i missbruksbehandling. Framgångsrika strategier som kan tänkas förbättra gravida missbrukares möjligheter i missbruksbehandlingen framhålls i studiens valda forskningsöversikter. Med grund i det forskningsöversikterna framhåller ar motivet till den här studien varit att få en djupare förståelse för vilka omständigheter som kan tänkas ligga till grund för gravida missbrukares motivation samt hinder till erbjudna behandlingsinsatser.
3. Metod
Följande avsnitt redogör för val av metod, inklusions- och exklusionskriterier, hur datainsamlingen gått till, sökord samt tabell för sökningen. Vidare presenteras även studiens dataanalysmetod, studiens tillförlitlighet och dess etiska överväganden.
3.1 Metodval
Val av metod har grundat sig i studiens syfte som är att undersöka forskning beträffande gravida missbrukares inställning till erbjudna behandlingsinsatser som erbjuds inom ramen för socialt arbete. Med utgångspunkt i detta har studien genomförts som en integrativ forskningsöversikt. Vidare innehåller den integrativa forskningsöversikten ett brett urval av både kvalitativ och kvantitativ karaktär vilket har tillfört en bredare och mer nyanserad förståelse för det undersökta fenomenet. Booth et al. (2012) skriver att analysen av en integrativ forskningsöversikt sker genom att jämföra data med varandra och kritiskt läsa materialet för att därefter söka efter teman och mönster. Denna metod valdes eftersom den ansågs vara förenlig med den här studien och kan ge ett brett material samt djupare beskrivningar av det undersökta fenomenet. Med utgångspunkt i de inkluderade studierna var det möjligt att utläsa
och identifiera teman, vilket gav en förståelse för de omständigheter som ligger till grund för gravida missbrukares inställning till missbruksbehandling. För att denna studie ska vara replikerbar och andra forskare ska kunna upprepa studien med enkelhet har arbetsprocessen detaljerats med stor noggrannhet och tydligt framfört vad som är egna tolkningar.
3.2 Kriterier för inklusion och exklusion
En systematisk sökmetod har tillämpats för att hitta relevanta studier som besvarar undersökningens frågeställningar. För att bedöma de inkluderade studiernas relevans tillämpades inklusions- och exklusionskriterier (se tabell 1) vilket enligt Booth et al. (2012) görs genom att jämföra kriterierna med valda studier i syfte att begränsa sökningen och öka relevansen av urvalet. Inklusions- och exklusionskriterier tillämpas vid val av studier i syfte att förenkla sökningen för forskaren. Framförda inklusionskriterier måste vara uppfyllda för att en studie ska vara relevant för det undersökta fenomenet i undersökningen. Exklusionskriterier å andra sidan är egenskaper som diskvalificerar studier från att ingå i undersökningen. Genom inklusions- och exklusionskriterier kan forskaren dra slutsatser och överväga ifall de funna studierna uppfyller undersökningens kriterier (a.a).
3.2.1 Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier i sökningen
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Studier av kvalitativ och kvantitativ karaktär. Artiklar vars avgränsningar är utom det västerländska samhället.
Vetenskapligt granskade artiklar. Artiklar som har en medicinsk synvinkel på behandling.
Artiklar skrivna på engelska och svenska. Artiklar som är publicerade tidigare än år 1995.
Artiklar som berör den gravida missbrukarens val eller behandlingsmöjligheter för missbruket.
Gravida missbrukare innan eller under pågående behandling.
3.3 Datainsamlingsmetod
I den här studien har en systematisk litteratursökning genomförts för att anskaffa aktuell forskning inom området. Booth et al. (2012) betonar vikten av att formulera rätt frågor vid sökningen av fakta i databaser. Med rätt formulering av frågorna kan intressanta studier i förhållande till undersökningen hittas, därefter bestäms kriterierna för sökningen (a.a). Den systematiska litteratursökningen i den här studien genomfördes i databaser inom ämnesguiden för socialt arbete som går att hitta på bibliotekets hemsida för Örebro Universitet. Databaser som användes för att finna relevanta artiklar i litteratursökningen var Primo, Social Service Abstracts, PsycInfo och Applied Social Science Indes and Abstracts (ASSIA). Vid sökning av forskningsartiklar har den så kallad booleska strategin tillämpats. Booth et al. (2012) skriver att en boolesk strategi används i syfte av att bredda, smalna av och avgränsa sökningen, vilket görs med hjälp av operatorerna AND, OR och NOT. Vidare nämner Bryman (2011) vikten av sökstrategin och menar att sökandet efter studier ska grundas på nyckelord och termer som är av relevans för undersökningens syfte. Med utgångspunkt i denna sökstrategi genomfördes
flera sökningar vid olika söktillfällen genom att använda termer och sökord för att få fram artiklar som uppfyller studiens syfte och frågeställningar. I studien tillämpades olika kombinationer av sökord vilket resulterade i ett stort antal träffar (se tabell 2 databassökningar). I den systematiska litteratursökningen har framförda inklusions- och exklusionskriterier applicerats, och fortsättningsvis har sökningen avgränsats till resultatet visade tillräckligt med träffar för att möjliggöra genomläsning av alla studier.
3.3.1 Manuell sökning
För att hitta relevanta studier har en manuell sökning tillämpats. Forsberg och Wengström (2008) förklarar att manuell sökning kan användas på flera olika sätt, bland annat genom att studera referenslistan av en studie som anses vara intressant för det undersökta studieområdet. I den här studien har en manuell sökning genomförts i några studier genom att söka efter studier med samma ämne och därefter granska referenslistan för att finna relevanta forskningsartiklar.
3.3.2 Tabell 2. Databassökningar
Sökning Databas Sökord Avgränsningar Antal
träffar
1 Social Service Abstracts
(pregnant substances abuse*) AND (treatment OR "compulsory care")
Peer reviewed, 1995-2020, engelska
176
2 Social Service Abstract
(drug use, stigma AND pregnancy) Peer reviewed, 1999-2020, engelska
16
3 ASSIA (pregnant substances abuse*) AND (treatment) OR ("compulsory care")
Peer reviewed, 1999-2020, engelska
263
4 ASSIA (pregnant substance abuse* )AND (social work)
Peer reviewed, 1995-2020, engelska
27
5 PsycInfo Pregnancy AND “substance abuse” Peer reviewed Engelska, 1999-2019
2345
6 PsycInfo (pregnant substances abuse*) AND (treatment OR "compulsory care")
Peer reviewed, 1995-2020
596
7 PsycInfo (pregnant substance abuse) AND (social work)
Peer reviewed, 1995-2020
88
8 Primo Missbruk och graviditet Peer reviewed 9
3.4 Urval
Booth et al. (2012) beskriver flera olika steg i en urvalsprocess som handlar om att identifiera ett intresseområde och alternativa sökord, samt bestämma vilka kriterier studierna ska uppfylla, för att därefter genomföra sökningen i lämpliga databaser. Nästa steg i urvalsprocessen innebär ett urval av relevanta titlar och läsning av studiernas abstract. Sista steget går ut på att läsa de funna studierna i sin helhet och göra en kvalitetsvärdering (a.a). För att hitta relevanta studier i sökningen av databasen formulerades följande frågeställningar: 1) Hur motiverar gravida missbrukare sin inställning till de behandlingsinsatser som erbjuds i förhållande till deras missbruk? 2) Vilka omständigheter kan ligga till grund för den inställning som gravida missbrukare har till missbruksbehandlingen?
Sökningen av de inkluderade studierna var framförallt på engelska där olika sökkombinationer användes. Vidare togs hänsyn till undersökningens inklusions- och exklusionskriterier. Samtliga sökningar utfördes under flera olika perioder. Den första sökperioden genomfördes mellan 30 januari 2020 till 7 februari 2020, där 8 artiklar hittades. Den andra sökperioden utfördes mellan 25 mars 2020 till 3 april 2020, där ytterligare 9 artiklar hittades. Vid söktillfällen har avgränsningarna bland annat varit årtal från 1995 fram till den senaste forskningen samt även vetenskapligt granskade artiklar skrivna på svenska och engelska. Valet av studier från 1995 har syftat till att få en övergripande bild på vilken kunskap som finns om gravida missbrukares inställning till missbruksbehandling, för att därefter jämföra med den senaste forskningen. Samtliga sökningar resulterade i totalt 3499 träffar. Från det söktillfället valdes totalt 500 studier från de olika databaserna efter granskning av dess titel, varav 228 artiklar valdes ut för vidare läsning av artiklarnas abstract. Ett stort antal dubbletter har uteslutits i samband med att samma sökord har tillämpats inom olika databaser. Artiklarnas abstract lästes i sin helhet för att utse vilken artikel som bäst uppfyllde undersökningens syfte, således exkluderas ytterligare fler artiklar. De 65 artiklarna som återstod beställdes i fulltext och lästes noggrant igenom, därefter exkluderades ytterligare 51 artiklar eftersom fokus låg på andra faktorer som inte var relaterade till missbruksbehandling hos gravida kvinnor. Fortsättningsvis valdes 3 forskningsartiklar genom en manuell sökning, där de inkluderade studiernas referenslistor granskades. De resterande 17 artiklarna som återstod lästes mer fördjupat och bedömdes vara bäst lämpad för att besvara studiens syfte och frågeställningar, varav 2 av artiklarna var forskningsöversikter som valdes i syfte att undersöka vilka perspektiv som fanns på det undersökta området. Samtliga 15 artiklar som valdes som empiri i studien var av både kvalitativ och kvantitativ karaktär vars avgränsningar var inom det västerländska samhället. Artiklarna härrör från bland annat Sverige, USA, Norge, Kanada och Australien.
3.5 Bearbetning av data och analys
För att tolka och analysera datamaterialet genomfördes en tematisk analys. Booth et al. (2012) poängterar att en tematisk analysmetod används för det mesta i systematiska forskningsöversikter som berör forskningsfrågor om människors perspektiv och upplevelser, vilken är relaterad till interventioner som vissa personer är i behov av (a.a). I den här studien har en tematisk analysmetod använts i syfte att fånga gravida missbrukares upplevelser och inställningar till det stöd och den hjälp som erbjuds av yrkesverksamma socialarbetare inom missbruksvården. Enligt Booth et al. (2012) inkluderar en tematisk analysmetod tre huvudsakliga steg som sker parallellt med varandra. Steg ett avser öppen kodning av
inkluderade studiers resultat. Det andra steget går ut på att organisera de funna koderna till återkommande mönster i syfte att skapa huvudsakliga teman som beskriver fenomenet i studien. Den sista fasen i analysarbetet har i fokus att utveckla dimensioner i de funna analytiska teman (a.a). Vid genomförandet av litteratursökningen har resultaten och slutsatserna av samtliga studier inkluderats i en tabell för att sammanställa resultaten och hitta mönster och teman (se bilaga 1). De inkluderade studiernas resultat har lästs upprepade gånger i sin helhet i syfte att hitta innehållsrika meningsenheter som är av relevans för det undersökta fenomenet, vilket även utgjorde kodningen i analysarbetet. Som ett resultat av denna kodning framträdde olika mönster vilket underlättade kategoriseringen av förekommande teman i den här studiens analysarbete. Det var av betydelse att försöka strukturera dessa mönster utifrån de dominerande teman som upptäcktes i analysarbetet. Ett exempel på hur den tematiska analysprocessen gått till redovisas i tabell 3. I studien har en abduktiv ansats använts i syfte att få en ny förståelse och perspektiv på det undersökta sociala fenomenet. Enligt Lindgren (2014) innebär en abduktiv ansats att analysarbetet utgår från ett datamaterial där forskaren fokuserar på att utveckla koder och teman som sedan testas i förhållande till befintliga data. De teman som identifierades i sammanställningen av forskningen och som var återkommande var: moderskap - en drivkraft, och socialarbetarnas roll där tre subteman identifierades; övervakning/kontroll, bemötande samt även gravida missbrukares upplevelser av utsatthet. Dessa teman låg till grund för resultatredovisningen och analysen. Vidare analyserades även resultatet med hjälp av studiens teoretiska utgångspunkter och två tidigare forskningsöversikter.
3.5.1 Tabell 3. Exempel på en tematisk analysprocess
Citat Kod Tema
“The adaptations served to keep faith in a positive outcome, to fulfill socially prescribed roles as good mothers, to avoid child welfare actions, to preserve their families”. (Jessup, Humphreys, Brindis, & Lee, 2003).
Moderns omtanke om det kommande barnet. Moderskap- en drivkraft.
“The way in which this support was given— accessible, with respect for the difficulties the women experienced and including praise—was of importance for the way in which the women could find their motivation to refrain from the use of drugs and/or alcohol.” (Nordenfors & Höjer, 2017).
Bemötande gentemot klienterna. Socialarbetarens roll.
3.6 Kvalitetsbedömning av inkluderade studier
För att bedöma studiens kvalitet finns det ett antal faktorer som hänsyn bör tas till. Enligt Booth et al. (2012) ska de studier som inkluderas i en litteraturöversikt granskas vilket kallas för kvalitetsbedömning, och syftar till att upptäcka om studiens metod och resultat är giltiga (a.a). Vid utvärdering av de inkluderade studier var det av vikt att ta hänsyn till studiens
publiceringsår eftersom verksamheter är i en ständig förändring och av den anledningen var det önskvärt att eftersträva den senaste forskningen inom området. Det var eftersträvansvärt att forskningsresultaten skulle vara aktuella och relevanta för det undersökta området, vilket utgjorde ett viktigt kvalitetskriterium i förhållande till den här undersökningen. Booth et al. (2012) poängterar att en systematisk litteraturöversikt omfattar studier som har både styrkor och svagheter vilken identifieras och granskas i förhållande till undersökningens resultat. Den här forskningsöversikten har inkluderat ett antal studier vars forskningsstrategi har varit av kvalitativ och kvantitativ karaktär där kvalitet i metoderna har bedömts utifrån olika kriterier. Forsberg och Wengström (2008) skriver att vid kvalitetsgranskningen av kvalitativa studier bör forskaren beakta huruvida vald datainsamlingsmetod, urvalstaktik och analysverktyg är av relevans för det som studien avser att undersöka. Vidare framkommer det att vid kvalitetsgranskning av kvantitativa studier är det av vikt att välja kvantitativa studier vars mätningsinstrument har redogjorts för tydligt i artikeln (a.a). I den här studien har hänsyn tagits till ovannämnda kvalitetskriterier. I studien har vetenskapligt granskade artiklar valts eftersom de redan är granskade av andra forskare på området utifrån skilda kriterier.
3.7. Studiens tillförlitlighet
Enligt Booth et al. (2012) bedöms en studies kvalitet utifrån tre grundkoncept, vilka är validitet, reliabilitet och generaliserbarhet.
Validitet är ett begrepp som avser om studien har undersökt det den avser att undersöka samt
om undersökningens slutsatser hänger samman (Booth et al., 2012; Bryman, 2011). Vidare menar Booth et al. (2012) att studiens validitet stärks när forskaren tar hänsyn till studiens inklusions- och exklusionskriterier. Det framkommer även att forskarens förförståelse kan påverka studiens resultat. Det av vikt att forskaren i undersökningen är uppmärksam på vilka studier hen väljer för att inte låta sig påverkas av sin egen önskan om vad den vill framföra i resultatet. För att ytterligare stärka studiens validitet ska forskaren belysa olika perspektiv som framkommer om fenomenet och inte bortse från något utifrån sin egen uppfattning och kunskap inom området (a.a). Det kan antas att den här undersökningens validitet har förstärkts genom att inkludera vetenskapligt granskade studier vars kvalitet bedömdes uppfylla krav för den kvalitetsbedömning som nämnts i avsnitt 3.6. Vi kan dock inte frångå det faktum att vår förförståelse kan ha haft en indirekt påverkan på studieresultatet. Dock genom ett aktivt och medvetet förhållande till förförståelsen har däremot denna påverkan minskats.
Reliabilitet redogör för att forskaren måste ta hänsyn till att slumpen kan påverka
trovärdigheten av studiens resultat (Booth et al., 2012). Med grund i att den här studien är en litteraturstudie kan reliabiliteten vara begränsad på grund av att det kontinuerligt kommer nya forskningsartiklar inom området vilket kan ge ett annat utfall och resultat än föreliggande studiens resultat.
Generaliserbarhet i en forskningsöversikt innebär med vilken säkerhet forskaren kan dra
slutsatser om att det som finns i de inkluderade studierna kan tänkas beröra en hel population av individer, målgrupper, sociala miljöer eller forskningsprocedurer (Backman, 2008). I den här studien har de forskningsartiklar som inkluderats varit av både kvalitativ och kvantitativ karaktär, dock har flertalet forskningsartiklar haft en kvalitativ metod. I de flesta inkluderade kvalitativa studierna har bland annat urvalet av respondenterna varit relativt litet med begränsade geografiska områden, vilket innebär att studiernas resultat inte går att statistiskt generaliseras till alla gravida missbrukare inom det västerländska samhället. Kvale och
Brinkmann (2014) skriver att generaliserbarhet i en litteraturstudie handlar inte bara om urvalsstorlek av en population utan även i vilken utsträckning kunskapen som genereras i studien kan vara analytiskt generaliserbart i andra situationer inom det aktuella studieområdet (a.a). Den här studiens resultat har syftat till att generera kunskap som anses vara av vikt för att få en förståelse för komplexiteten av det undersökta fenomenet, vilket kan tänkas ge en vägledning för hur problematiken ska hanteras i liknande kontexter. Med grund i detta kan det antas att studien möjliggör en analytisk generalisering.
3.8 Etiska överväganden
Enligt Vetenskapsrådets (2017) etiska riktlinjer finns det fyra allmänna huvudkrav som den vetenskapliga forskningen ska förhålla sig till, vilka är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. I och med att studien bygger på datainsamling från tidigare forskningsartiklar kan det antas att dessa riktlinjer inte har varit av relevans för denna studie. I den här studien är de inkluderade forskningsartiklarna granskade och bygger på resultat som kommer från forskning som tydligt redogjort för etiska överväganden, således antas det att forskningen har blivit etiskt godkänd.
Det finns ett antal etiska krav som hänsyn ska tas till vid genomförandet av systematiska litteraturstudier. Kvale och Brinkmann (2014) konstaterar att vid genomförandet av en undersökning ska en forskare alltid i förväg göra en bedömning av nyttan och de risker som studien kan medföra för målgruppen, och överväga studiens nytta mot de eventuella riskerna. I samband med publicering av studien kan det tänkas finnas en risk att målgruppen som berörs av den här studien tar skada av studiens resultat och analys, och därmed kan det uppstå etiska problem i förhållande till studiens målgrupp. Akademikerförbundet SSR (2017) framhåller att inom det sociala arbetet ligger klienternas intresse i fokus och av den anledningen bör en socialarbetare beakta den utsatta gruppens perspektiv vid en utvärdering eller vid genomförandet av ett forskningsprojekt.
I den här studien berör en etisk aspekt att studiens resultat bör eftersträva att beskriva målgruppen gravida kvinnor med missbruksproblematik utan att vid publicering kränka eller missgynna denna grupp. Med utgångspunkt i detta är det av relevans att beakta forskarens roll i etiska frågor. I den här studien kan det antas att forskarens roll är subjektiv eftersom forskaren står nära sitt forskningsobjekt och tolkar datamaterialet med hänsyn till sin förförståelse, och därmed är det av vikt att diskutera det etiska förhållningssättet. Forsberg och Wengström (2008) påpekar att i en litteraturstudie är det viktigt att forskaren inte enbart presenterar de artiklar som stöder sin egen åsikt eftersom det är oetiskt. I den här forskningsöversikten har författarna försäkrat sig om att förhålla sig saklig och korrekt till urvalet av de inkluderade studierna i syfte att upprätthålla objektiviteten. Vidare har hänsyn tagits till författarnas egna uppfattningar och förförståelse som skulle kunna påverka valet av artiklar samt framställningen av resultatet. I studien har det varit önskvärt att försöka hålla oss neutrala och inte tillåta våra egna åsikter ha en påverkan på studien för att inte snedvrida materialet och återge resultaten från de inkluderade studierna korrekt. Kvale och Brinkmann (2014) skriver att det är av vikt att forskaren förhåller sig neutral till materialet under analysen och är medveten om den kontextuella betydelsen i analysen, för att det publicerade studieresultatet ska vara korrekt och representativt för det valda forskningsområdet. Författarnas förförståelse och användning av de teoretiska utgångspunkterna kan ha haft en påverkan på analysarbetet, vilket anses vara ett etiskt problem i den här studien. Dock har författarna i studien kontinuerligt reflekterat över sin förförståelse och har inte avsiktligt förvrängt eller utelämnat information som kan ha haft betydelse i analysen.
Denna studie ämnar producera kunskap som kan vara till hjälp för det professionella arbetet för att identifiera olika omständigheter som kan tänkas ligga till grund för gravida kvinnors inställning till erbjudna behandlingsinsatser inom ramen för socialt arbete. Nyttan med uppsatsarbetet kan även vara att socialarbetare som jobbar med den här utsatta gruppen får en djupare förståelse för varför den gravida missbrukaren väljer att avstå från eller gå med på de behandlingar som erbjuds. Genom att lyfta fram vilken kunskap som finns samlad på det undersökta problemområdet kan bättre interventioner och förebyggande åtgärder kring problematiken vidtas för denna utsatta grupp. Med förutsättning i detta bedöms nyttan av uppsatsarbetet överväga de risker som skulle kunna uppstå i samband med studiens forskningsarbete.
4.0 Teoretiska utgångspunkter
I följande avsnitt kommer vi presentera centrala teoretiska utgångspunkter som kommer att ligga till grund för analysen av resultatet i forskningsöversikten. De teoretiska utgångspunkterna som används i studien är; rollteori, professionsteori, teori om stigmatisering, samt begreppen skuld och skam. I sammanställningen av tidigare forskning framkom teman som kan relateras till de valda teorierna vilket även stärker valet av teoretiska utgångspunkter.
4.1 Rollteori
Rollteori har sina rötter i den socialpsykologiska traditionen vilket tar hänsyn till yttre sociala förhållanden som är av betydelse för mänskligt beteende. Payne (2015) förklarar att Goffmans (1968) dramaturgiska rollteori innebär att individen i interaktion med andra individer kommer att handla på ett eller annat sätt vilket innebär att människans beteende förväntas gå ut på det anspråk som rollen kräver. Vidare kommer andra individer att betrakta och bedöma individen utifrån sättet den handlar (a.a). Tornstam (2010) skriver att inom rollteorin kan individen ibland inta flera olika roller samtidigt beroende på vilket socialt sammanhang den befinner sig i, vilket benämns multipla roller. Med utgångspunkt i de multipla rollerna kan det tänkas att olika typer av rollkonflikter kan uppstå, exempelvis när individens förväntningar som den har på sig själv inte överensstämmer med de förväntningar som de andra har på individen. Goffman (1959/2004, refererad i Lögdlund & Bergkvist, 2015) definierar begreppet rolldistans vilket innebär att individen spelar en roll samtidigt som den besitter förmågan att distansera sig från samma roll. Rolldistans kan avgöra hur en individ uppfattar sin jagidentitet. Individens jaguppfattning grundar sig i hur hen presenterar sin rollgestalt där individen ständigt utvärderar omgivningens reaktioner, och anpassar sig efter det sätt som gynnar denne. Vidare kan en roll vara alltför komplex för en individ alternativt att individen inte har erfarenheter för att behärska rollens karaktär, vilket kan leda till att individens jaguppfattning kommer att präglas av känslor av misslyckanden och skam (a.a).
4.2 Skam och skuld
Dahlgren och Starrin (2004) förklarar skam ur ett interaktionistiskt perspektiv där skam anses som en markör i sociala relationer samt ett uttryck för osäkerhet och otrygghet. Begreppet skam kopplas till att samhället är hierarkiskt uppbyggt, där vissa individer i samhället har en låg
social status jämfört med andra. Skamkänsla diskuteras utifrån den amerikanske sociologen Richard Sennetts synvinkel. Enligt Sennett (1980, refererad i Dahlgren & Starrin, 2004) handlar skamkänsla om värdighet i förhållande till samhällets klassposition, där de lägre klasserna bedöms utifrån överklassens värderingar. Denna värdering resulterar i att individer från lägre klasser försöker anpassa sig till överklassens bedömning samt att det även skapar en känsla av skam och skadad värdighet hos dessa individer. Den moderna ledarskapsstilen som praktiseras på olika samhällsnivåer förstärker de underordnades upplevelser av otillräcklighet. När en myndighet möter klienten med giltighet uppstår det en känsla av ovisshet hos klienten eftersom hen är i en beroendeställning gentemot myndigheten och vet inte hur ärendet kommer att behandlas. Som ett resultat av detta blir klienten mer emotionellt beroende av myndighetens agerande, vilket skapar en skamkänsla och mindervärde hos medborgaren. När skamkänslor hos en medborgare uppstår leder det till att hen tappar förmågan att opponera sig och blir på så sätt disciplinerad och lätt ledande. På det sättet blir det svårt för individen att uppnå den önskvärda graden av självständighet som är av värde i det moderna samhället (a.a).
En central aspekt hos den senmoderna sociologins teoretiker Anthony Giddens arbete handlar om att förstå och förklara människans självidentitet. Människans självidentitet analyseras av Giddens (1999) med utgångspunkt i individens handlingsmotiv som har en känslomässig förbindelse med tidigare livsomständigheter. Det finns vissa normativa förväntningar på individer, och när individen sedan misslyckas med detta känner individen ångest, vilken är relaterad till skuld. Olika mekanismer beskrivs och förklarar vad skuld är, bland annat förklaras det att skuld innebär saker som utförts eller inte utförts. Vidare framkommer det att skuld kan stanna kvar hos individens omedvetna vilket kan medföra att individens självidentitet och beteende påverkas. Vidare påpekar Giddens (1999) att det finns en åtskillnad mellan skam och skuld vad gäller ångesten. En individ får en känsla av ångest vid varje tillfälle som hen känner att gränserna för sitt samvete överskrids, således uppstår det en skuldkänsla hos individen. I kontrast till detta uppstår det en skamkänsla hos individen när hen känner sig otillräcklig och inte lever upp till de förväntningar som finns på sin självidentitet (a.a).
4.3 Goffmans teori om stigmatisering
Goffmans (1971, refererad i Persson 2012) analys av problematiken med begreppet identitet kan användas i förhållande till interaktionen med andra individer, där begreppet stigma har en central betydelse i analysen av hur individen hanterar och styr sin identitet. Med hjälp av begreppet stigma kan det sociala samspelet mellan individer och samhället problematiseras, vilket även innebär att samhället styrs med hjälp av normer, institutionella regler och förväntningar på hur varje individ ska uppträda, handla och se ut. Enligt Goffman (2011) används begreppet stigma för att benämna en egenskap som djupt diskrediterar en individ, vilken uppstår i samband med sociala relationer och inte på grund av individens personlighetsdrag. Det finns tre typer av stigma, nämligen det fysiska, psykiska och tribala stigmat. Det psykiska stigmat är av störst relevans i den här studien och kommer att definieras mer ingående. Det psykiska stigmat kan gälla individens psyke vilket innebär hur omgivningen definierar den andres personliga karaktär som kan handla om exempelvis en svag vilja, onaturliga lidelser eller bedrägliga trosföreställningar. Dessa egenskaper kan ha sin utgångspunkt i individens förflutna som ett resultat av individens psykiska rubbningar, vistelse i fängelset, missbruk eller arbetslöshet. Samhället bestämmer hur människor ska delas i olika kategorier samt vilka egenskaper som kan anses vara naturliga för kategorins medlemmar (a.a). Goffman (1971, refererad i Persson, 2012) skriver att dessa oskrivna regler utformar identitetsvärden i samhället vilka har inflytande och sprids ut bland människor samt kan även
bli lagstadgad. Av den anledningen kan individer som avviker från samhällets identitetsvärde bli stigmatiserade (a.a). På så vis utövar samhället diskriminering av olika sorter av den stigmatiserade individen vilket gör att den sociala omgivningen omedvetet minskar individens livschanser (Goffman, 1963). Den stigmatiserade individen är benägen att söka sig till andra individer som accepterar hen som en fullständig människa (Goffman, 2011).
4.4 Professionsteori
Enligt Brante (2014, refererad i Bruhn, 2014) definieras professionsbegreppet som en yrkesgrupp vilken har expertis inom ett konkret kunskapsområde inriktat mot ett särskilt objekt. Den expertis som en yrkesgrupp erhåller förvärvas inom specifika vetenskapligt grundade högskoleutbildningar och tillämpas inom ett praktiskt område (a.a). Abbott (1998, refererad i Dellgran, 2016) beskriver expertis med ytterligare ett kriterium som omfattas av begreppet profession, vilket förklaras som en unik kapacitet att kunna tillämpa generella och abstrakta kunskaper i konkreta arbetssituationer. Hellberg (1998, refererad i Svensson, 2008) påpekar att en yrkesutövare som tillhör en profession anses vara mer kvalificerad och inneha en större expertis till att lösa specifika arbetsuppgifter, i jämförelse med andra yrkesgrupper som inte uppfyller ovan nämnda professionskriterier. Trevithick (2003, refererad i Bruhn, 2014) skriver att det är viktigt att den professionella använder situationsanpassade arbetsmetoder inom sin yrkesutövning för att kunna identifiera klientens behov och vidta nödvändiga åtgärder. MacDonald (1995, refererad i Dellgran, 2016) nämner ytterligare en egenskap som ska vara uppfylld för att en yrkesgrupp ska tillhöra en profession, nämligen monopol som innebär att yrkesgrupper behöver erhålla en legal ensamrätt för att kunna utöva specificerade arbetsuppgifter.
Dellgran (2016) använder Lipskys (2010) begrepp om gräsrotsbyråkrat för att beskriva socionomens profession. Gräsrotsbyråkrater är en yrkesgrupp som håller fysiska möten med sina klienter och har i uppgift att förmedla limiterade vård- omsorgs- och stödmedel (Lipsky, 2010, refererad i Dellgran, 2016). Gräsrotsbyråkratens allmänna uppgift är att fatta beslut, samt även tolka och applicera lagar och regler i arbetet med sina klienter (Lipsky, 2010, refererad i Bruhn, 2014). Aktörer som benämns som gräsrotsbyråkrater anskaffar sin arbetserfarenhet inom sitt handlingsutrymme (Lipsky, 1980, refererad i Knutagård, 2016). Handlingsutrymme i gräsrotsbyråkratens arbete kan innebära både stödinsatser och utövning av kontroll men även tvång i relation till klienterna (Runquist, 2012, refererad i Knutagård, 2016). Gräsrotsbyråkrater står inför ett etiskt dilemma som handlar om att fatta ett beslut utifrån organisationens ramar samtidigt som beslutet ska kunna bygga på medmänskliga relationer till sina klienter. Ett beslut eller handling som anses vara effektiv i förhållande till organisationens mål kan vara avgörande för klientens livssituation. En socialarbetare som är en professionell maktutövare har ett relativt stort handlingsutrymme avseende värdering av klientens situation samt beslutsfattning i samband med varje unikt ärende (Lipsky, 1980, refererad i Svensson et al., 2008).
4.5 Makt
De centrala begreppen som klargör maktens utövning beskrivs som maktens tekniker (Börjesson & Rehn, 2009). Övervakning och kontroll anses som en betydande och mycket subtil maktteknik, vilket möjliggör en övergripande uppföljning av människors handlingar inom strukturens ramar för att därefter kunna spåra och utnyttja skillnader och avvikelser, i syfte att ha vissa intressesfärer under kontroll. Ett annat sätt att utföra makt är tvång som i det moderna samhället innebär att en person ställs inför en situation där dennes egna val är
