1
Ridterapi för barn med Cerebral Pares
en litteraturstudie
Hippotherapy for children with Cerebral palsy
A literature review
Författare: Caroline Hodell & Linus Westholm Termin 5 2019
Examensarbete: Grundnivå, 15 hp Huvudområde: Arbetsterapi
Arbetsterapeutprogrammet
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Carin Fredriksson, universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Marie Holmefur, Professor, Örebro universitet
2 Örebro universitet
Institutionen för hälsovetenskaper
Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi Svensk titel: Ridterapi för barn med Cerebral pares
Engelsk titel: Hippotherapy for children with Cerebral Palsy Författare: Caroline Hodell & Linus Westholm
Datum: 2020 – 01 - 21 Antal ord: 6497
Sammanfattning /abstrakt
Bakgrund: Barn med Cerebral Pares (CP) är den vanligaste formen av fysiska
funktionsnedsättningen hos barn och drabbar ungefär 1 av 400 vid födseln. På grund av skador på hjärnan påverkas det motoriska systemet och kan medföra onormalt rörelsemönster, försämrad koordination, försämrad balans eller en kombination av dessa egenskaper.
Arbetsterapeuter har en stor betydelse när det kommer till att stötta barn med CP. Utifrån tillstånd och målsättning främja de fysiska, sociala och kognitiva färdigheterna inom dagliga aktiviteter för ett barn. Ridterapi är en aktivitet som syftar till att stärka balans, muskulatur och koordination men även välmående, kroppskännedom, självförståelse och självkännedom. Ridning för personer med funktionsnedsättning används som rehabilitering och
fritidsintressen. Genom meningsfulla dagliga aktiviteter för barn med CP kan arbetsterapeuten bidra till hälsa och välbefinnande.
Syfte: Syftet är att sammanställa forskning avseende ridterapi för barn med Cerebral pares. Metod: Studien är en litteraturstudie där tio vetenskapliga artiklar använts. Artiklarna söktes i
tre olika databaser Amed, Cinahl Plus with FullTextFulltext och Medline med avgränsningarna Child, peer-reviewed, engelska och år 2000 - 2019.
Resultat: Sammanställningen av de tio artiklarna visade på att ridterapi ger signifikant effekt
på framför allt grovmotoriken. Det vanligaste instrumentet var GMFM. Ridterapin utfördes med olika positioner och rörelser på hästryggen.
Slutsats: Resultatet av denna litteraturstudie visar på att ridterapi ger effekt framför allt på
grovmotoriken hos barn med Cerebral pares, oavsett vilken nivå barnen befinner sig på så kan barnen få en förbättring.
3
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 4 2. Bakgrund ... 4 2.1 Aktivitet ... 4 2.2 Cerebral pares ... 52.2.1 Typer av Cerebral pares ... 5
2.2.2 Klassifikation av CP ... 6
2.3 Arbetsterapi för Cerebral pares ... 7
2.4 Ridterapi... 7 2.5 Problemområde... 8 3. Syfte ... 9 4. Metod... 9 4.1 Design ... 9 4.2 Litteratursökning ... 9 4.3 Urvalsprocess ...12 4.4 Kvalitetsgranskning ...12 4.5 Analys ...12 4.6 Etiska överväganden ...12 5. Resultat ...13 5.1 Sammanfattning av artiklarna ...13 5.2 Genomförande av ridterapi ...13 5.3 Bedömningsinstrument ...14 5.4 Effekter av ridterapi ...15 6. Diskussion ...15 6.1 Resultatdiskussion ...15 6.2 Metoddiskussion...16
7. Konklusion och implikation ...18
Referenser ...19
Bilaga 1: Klassifikation ...22
4
1. Inledning
Cerebral pares (CP) är ett samlingsbegrepp för motoriska störningar som påverkar
rörelseförmågan och som förekommer på grund av skador i hjärnan. Rörelsestörningarna hos ett barn med CP kan involvera ett ben, en arm, både ben och arm samt alla fyra extremiteter (1). Barn med CP är en stor grupp och är den vanligaste formen av fysiska
funktionsnedsättningen hos barn (2).
Ridterapi kan både användas som rehabilitering och fritidsaktivitet för barn med CP(3). Både CP som funktionsnedsättning och ridterapi som terapiform är något som intresserar
författarna. Arbetsterapi spela en avgörande roll inom dessa två områden när det gäller utredningar av aktivitetsförmåga, vilket gjorde det mer intressant att undersöka ifall ridterapi kan vara ett alternativ som terapiform för fler barn med CP. Därför har denna litteraturstudie sammanställts med forskning om hur ridterapin utförs, vilka instrument som används samt vilka effekter ridterapin har på barn med Cerebral pares.
2. Bakgrund 2.1 Aktivitet
Människan är beroende av aktivitet och kan genom den påverka sin hälsa och skapa förståelse för sin omvärld (4). Aktivitet är det personen gör för att sysselsätta sig, på sin fritid, i sitt arbete eller i skolan(5). Aktiviteter i det dagliga livet är de aktiviteter vi gör för att ta hand om oss själva till exempel personlig hygien, städa och äta (5). Fritidsaktiviteter är saker vi gör på vår fritid. Fritidsaktiviteter ser olika ut för olika människor det kan vara att spela fotboll, träffa kompisar, gå långa promenader eller lyssna på musik (6). Produktivitet är till exempel arbete och skola (5). Individens viljekraft, vanebildning, utförandekapacitet samt miljö är alla inblandade i människans aktiviteter. Viljekraften handlar om motivationen till aktivitet. Vanebildning innefattar hur aktiviteten organiseras i mönster och rutiner. Utförandekapacitet är de fysiska och mentala förmågor som är grunden för kompetent utförande (5). Miljön är alla de platser, rum och föremål vi använder oss av och de människor vi omger oss med och som påverkar aktiviteten (5).
Under barndomen sker många förändringar i viljekraft, vanebildning och utförandekapacitet. Barndomen innebär en utveckling till en egen individ med egna tankar och känslor. Barn lär sig genom lek där de upptäcker att de får saker att hända (5), till exempel när barnet kastar ner nappen på golvet och föräldern tar upp den från golvet och barnet kastar nappen igen. Barnets huvudsakliga aktivitet under denna period är leken (5). Leken är ett sätt att prova på olika roller som till exempel mamma pappa barnleken. Rollen som familjemedlem växer fram genom förväntningar och värderingar från föräldrarna. Barnet kan till exempel hjälpa till med olika sysslor i hemmet som att plocka undan sina leksaker och sköta sin personliga hygien (5). Det är främst hemmet och familjen som har störst inverkan på barnet men även andra miljöer som förskola/skola påverkar barnet. Genom barnets ökade kapacitet så ökar även dess värld (5). Nya miljöer påverkar kapaciteten ytterligare. Uppfattningen om vem man är utvecklas under senare delen av barndomen (5).
Det är viktigt för barn att kunna utföra olika aktiviteter, om de inte kan delta i aktiviteter så påverkas barnets utveckling negativt. Barnets egna förutsättningar och miljöns förutsättningar är det som avgör möjligheterna till utveckling (6). Aktiviteten bör vara på en lagom nivå för
5 att barnet ska ha möjlighet att utvecklas, är aktiviteten för svår klarar barnet inte av aktiviteten och är den för lätt finns det ingen utmaning (6) och kan då bli tråkig och ointressant. För barn med funktionsnedsättning kan aktivitetsmöjligheterna vara begränsade och aktiviteterna inte anpassade efter deras förmåga och behov. Barn med Cerebral pares kan vara en grupp som har begränsade aktivitetsmöjligheter vilket kan påverka deras utveckling och hälsa.
2.2 Cerebral pares
Redan på 1880-talet när Cerebral Pares (1) först beskrivs trodde man orsaken var syrebrist för spädbarnet vid födseln. Idag vet vi att en minoritet på cirka 10 procent som får diagnosen CP har drabbas av syrebrist vid födsel (1). Majoriteten som får diagnosen CP får skador på hjärnan långt innan födelseprocessen börjar under fostrets utveckling. Orsaken är oftast idiopatisk (okänd) men med modern bildteknik kan vissa fall tyda på stroke eller blödningar i hjärnan i det sena stadiet av fostrets utveckling (1).
Vid födseln drabbas ungefär 1 av 400 barn av CP runt om i världen och fler pojkar än flickor blir drabbade (7). Det finns en ökad risk för att barn ska få CP genom att fostret har dålig tillväxt, vilket innebär att barnet är liten mot vad graviditetstiden säger. Det kan också vara så att fostret har en kraftig övervikt. Barnet är för tung mot vad graviditetstiden säger vilket även de ökar risken för CP (2).
CP är ett samlingsbegrepp för motoriska störningar som påverkar rörelseförmågan och som förekommer på grund av skador i hjärnan (1). Barn med CP är en stor grupp och är den vanligaste formen av fysiska funktionsnedsättningen hos barn (2).
På grund av de skador på hjärnan som uppkommer före, under eller efter födseln påverkas det motoriska systemet. Det kan medföra att barnet kan få onormalt rörelsemönster, försämrad koordination, försämrad balans eller en kombination av dessa egenskaper (7). Det finns olika undergrupper inom CP. Rörelsestörningarna i undergrupperna kan involvera ett ben, en arm, både ben och arm samt alla fyra extremiteter (1).
2.2.1 Typer av Cerebral pares
Spastisk Cerebral pares orsakas av skador på de övre motoriska cortexneuronerna, vilket gör att barn får stela muskler och ökad muskeltonus som bildar spasticitet (2).
Spasticitet medför svårigheter för barnen att utföra och styra viljemässiga rörelser samt att kommunicera genom mimik och gester. Spasticitet kan variera i olika grader beroende på person, men är något som mer eller mindre påverkar aktiviteter i det dagliga livet, till exemplet kan spasticitet göra det svårare att lyfta och hålla ett glas stadigt i handen (2). En skada på första motorneuronet kan orsaka en halvsidig spastisk CP, dvs en unilateral spastisk CP eller Spastisk hemiplegi (USCP). USCP innefattar ungefär en tredjedel av alla som är diagnostiserade med CP (2). Den grovmotoriska funktionen när det gäller USCP är förhållandevis god och majoriteten lär sig gå självständigt. Gångutvecklingen är dock försenad och i endast vissa undantag behövs gånghjälpmedel (2). Känseln i handen brukar oftast vara bevarad, men stereognosin, förmågan att identifiera föremål utan att se dem, kan vara nedsatt (2).
En skada på båda hjärnhalvorna kan leda till dubbelsidig spastisk CP eller Spastisk diplegi och spastisk tetraplegi som betecknas som bilateral spastisk CP (BSCP) (2). Den
grovmotoriska funktionsnivån och handfunktionen vid spastisk diplegi varierar beroende på hjärnskadans lokalisation och utbredning (2). Den motoriska funktionen avseende gång- och
6 handfunktion är svårt nedsatt vid spastisk tetraplegi (2). Omkring 80 procent som har
diagnosen CP har någon form av spasticitet, vilket medför svårigheter med hastighet, koordination och balans (7).
Dyskinetisk CP innebär att personer med sjukdomen har dåligt fungerande rörelser. Dyskinesi uppstår vid en skada på de basala ganglierna och thalamus som är centrala nervkärnorna i hjärnan (2). Dessa kärnor reglerar tonus, samordning av medvetna rörelser och kroppshållning (2). Dyskinetisk CP utgör ungefär femton procent av alla typer av CP och kännetecknas av ofrivilliga oavbrutna eller periodiska muskelsammandragningar. Sammandragningarna orsakar vridningar, stela positioneringar och återkommande rörelser (7). Vid dyskinetisk CP är atetos, chorea och tonusväxling de ledande neurologiska symtomen som kan medföra att viljemässiga rörelser blir helt omöjliga att utföra (2).
Ataktisk CP uppkommer vid skador i lillhjärnan. Orsaken till ataxin kan vara missbildning, infarkt eller blödning i lillhjärnan under fostertiden (2). Barn med CP lär sig oftast att gå i fyra till sju års ålder men har ett gångmönster med balanssvårigheter. Kännetecken för
gångmönstret kan vara: att rörelserna blir skakiga och behöver korrigeras. Barnets gång brukar vara symboliserat av översträckning i knälederna och att de går bredbent med hög gard (höjda armar). Motoriken utvecklas långsamt, vilket också påverkar talet, artikulationen och sväljningen (2). Finmotoriken är nedsatt, vilket medför svårigheter att bedöma avstånd, hastighet och kraften i till exempel handrörelser vilket påverkar aktiviteter som att hålla i en penna för att skriva eller att knyta ett skosnöre (7).
Vid CP är de motoriska funktionsnedsättningarna framträdande, vilket belyses ovan. Viktigt att betona är att även kognitiva och spatiala svårigheter förekommer. Även påverkan på kommunikation och beteende kan förekomma vid CP, till exempel svårigheter med koncentration eller uppmärksamhet (2).
2.2.2 Klassifikation av CP
Gross Motor Function Classification System (GMFCS), är ett klassifikationssystem för de grovmotoriska funktionerna vid Cerebral pares (7). De är baserade på självinitierade rörelser med tonvikt på sittande, förflyttande och rörelseförmåga (7). Klassifikationssystemet är utformat med fem olika nivåer med tonvikt att skillnaderna mellan de olika nivåerna ska vara meningsfulla eller ha betydelse i det dagliga livet. Gränsdragningarna är baserade på
funktionsbegränsningar och behov av olika handhållna förflyttningshjälpmedel (8). GMFCS inkluderar ett åldersintervall från 2 till 18 år och har tyngdpunkt på att bestämma vilken nivå som bäst representerar barnets nuvarande förmågor och begränsningar i grovmotoriska
funktion. tonvikten ligger på barnets vanligaste förekommande utförande hemma, i skolan och ute i samhället (vad de gör), snarare än det man vet är deras bästa möjliga förmåga.
Klassifikationssystemet innehåller fem nivåer där nivå I står för “går utan begränsningar” och nivå V för “transporteras i manuell rullstol”. För en översiktlig bild av GMFCS nivåerna se (bilaga 1).
Manuel Ability Classification System (MACS) är en klassifikation för att påvisa hur barn med CP hantera föremål i dagliga aktiviteter med hjälp av sina händer. Det kan till exempel vara aktiviteter som lek, äta eller klä på sig. Precis som GMFCS så har MACS fem nivåer för att beskriva barnens förmåga att hantera föremål samt behov av anpassning eller hjälp vid
utförandet av manuella aktiviteter i vardagslivet (7). När man fastställer ett barns MACS-nivå ska man välja den nivå som bäst beskriver barnets vanliga utförande, i hemmet, i skolan och ute i samhället (7). Skillnaderna mellan nivåerna behöver inte nödvändigtvis vara lika stora.
7 Nivå I omfattar barn med smärre begränsningar, medan barn med flerfunktionshinder
vanligen återfinns på nivå V. (Bilaga 1).
Bedömningen i både GMFCS och MACS görs med hjälp av en familjemedlem eller någon som är bekant med personen där man ställer frågor hur barnet/ungdomen hanterar aktiviteter med händerna (7).
2.3 Arbetsterapi för Cerebral pares
Arbetsterapins syfte är att möjliggöra för aktiviteter som ger mening till livet. Aktiviteter som individen finner är ändamålsenliga och tillfredsställande samt i möjligaste mån går att utföra självständigt (5). Arbetsterapin har som utgångspunkt att använda ett förhållningssätt som är personcentrerat vid utformning av insatser och genomförande. Samverkan med personen och/eller i samråd med berörda personer är viktigt, där insatserna utgår från personens egna upplevelser och livssituation (4). Under hela sin uppväxt behöver barn med
funktionsnedsättning både stöd och insatser för att öka sin självständighet och delaktighet i meningsfulla aktiviteter. Att prioritera och värdera vad som är väsentligt samt centralt för barnet är viktigt i ett långsiktigt perspektiv (2).
Arbetsterapeuter har en stor betydelse när det kommer till att stötta barn med CP. Att förebygga funktionsnedsättningarna för att få en framtida vardag att fungera (7). Utifrån tillstånd och målsättning kan arbetsterapeuten fokusera på dagliga aktiviteter för att utveckla fysiska, sociala och kognitiva färdigheter (7). När ett barn får diagnosen CP sätts
arbetsterapeutiska interventioner in, framförallt inriktade för att förse barnet med
sensomotoriska upplevelser (9). Handfunktionen är en viktig faktor för hur ett barn klarar sin vardag då händerna kontinuerligt används under dagarna. Genom arbetsterapeutiska insatser kan specifik färdighetsträning öka handfunktionen till exempel att lära sig klippa och rita (2). Det handlar om att hjälpa barnet vid dagliga rutiner för en naturlig inlärning och för att skapa normala rörelsemönster (9). Interventionerna kan vara allt från anpassade bestick, olika duschhjälpmedel, ortoser och andra ortopediska tekniker, till exempel ståskal.
Interventionerna är till för att underlätta i dagliga aktiviteter och för att förebygga kontrakturer samt bibehålla rörelseomfång (9).
Genom meningsfulla dagliga aktiviteter för barn med CP kan arbetsterapeuten bidra till hälsa och välbefinnande (2). Ridterapi är en aktivitet som kan vara meningsfull för barn med Cerebral pares.
2.4 Ridterapi
Ridterapi är behandling med hjälp av häst (10), ridterapi använder hästens gång för att påverka kroppshållning och motorisk kontroll. Hästens rörelser motsvarar människans gång, de repetitiva rörelserna underlättar muskelfunktioner när musklerna spänns och slappnar av för att röra sig med hästen och upprätthålla balans (10; 11). Ridterapi är bland annat
individanpassade övningar som utförs på hästryggen (10; 11). Ridning för personer med funktionsnedsättning används som rehabilitering och fritidsintressen och har funnits i Sverige sedan slutet på 50 talet (3). Ridterapi riktar sig till personer med fysiska och psykiska
funktionsnedsättningar men även till ungdomar med psykisk ohälsa och beteendeproblem (3). Psykiska funktionsnedsättningar kan vara till exempel barn inom autismspektrumsyndrom (12). Syftet med ridterapi kan vara att stärka balans, muskulatur och koordination men även välmående, kroppskännedom, självförståelse och självkännedom (3). Ridterapi innefattar
8 framför allt övningar på häst men kan även bestå av skötsel och omvårdnad av häst. Det är bland annat sjukgymnaster, psykologer och arbetsterapeuter som använder hästen som redskap i behandling (10). Arbetsterapeutens roll inom ridterapi kan vara att främja hälsa och välbefinnande hos barnen, genom att barnen får utöva en aktivitet som de tycker är
meningsfull och som kan ge barnen motivation att uppnå sina mål och fungera bättre i sitt dagliga liv (11). Arbetsterapeuterna kan även berätta/förklara för barnen hur de ska
positionera sig på hästen och hur de ska utföra de olika aktiviteterna (13). En häst som passar klienten väljs ut, utifrån hästens storlek och steglängd. Hästen får inte utmana klienten för mycket med sina rörelser (13). Ryttaren kontrollerar inte hästen det är en erfaren ledare som tar hand om den delen (13). Det kan vara en person på vardera sida av hästen som hjälper till att stötta klienten på hästryggen. Övningarna som utförs på hästryggen sker i skritt och trav. Övningarna kan vara att ändra ställning till exempel luta sig framåt, dra upp ena knät, och sitta baklänges på hästryggen (13). Det kan även vara att rida utan att hålla i sig med
händerna, kasta boll och ta emot boll, flytta bollen från ena sidan till den andra (13). Det finns även olika ridvägar som utförs till exempel rida på rakt spår, rida i volter, i åttor och rida runt koner (13). Varierad terräng kan användas för att utmana klienten ytterligare (13). Enligt en tidigare studie kan övningarna som utförs på hästryggen ge effekter som förbättrad balans, förbättrad kroppshållning, förbättrad rörlighet och förbättring av grovmotoriska funktioner (10). Barn med Cerebral pares är en grupp som använder ridterapi (10).
2.5 Problemområde
Barn med fysiska begränsningar har svårt att hålla jämna steg med andra barn när det gäller fysiska aktiviteter. Någon gång i utvecklingen börjar barn med CP inse att hens
funktionsnedsättning begränsar deltagandet fullt ut i aktiviteter, något som kan skapa ohälsa, känslor av hopplöshet och om det går långt, ett självskadebeteende.
Föräldrar har som ansvar att tillhandahålla alternativa aktiviteter för barnen, men ibland behövs hjälp (1).
Arbetsterapeuter kan hjälpa till med anpassningar och olika strategier för att klara av dagliga livet samt att rekommendera alternativa aktiviteter som till exempel ridterapi. Ridterapi används för barn med olika funktionsnedsättningar däribland barn med CP, det finns studier som på olika sätt belyser ridterapins olika effekter. Men när det kommer till sammanställning gällande hur ridterapi genomförs, vilka bedömningsinstrument som används och effekterna av ridterapi så anser författarna att de behöver tydliggöras.
Författarna har inte hittat någon sammanställning på hur ridterapi utförs inte heller på vilka bedömningsinstrument som används. Det finns däremot många studier som skriver om effekten av ridterapi men ingen sammanställning av effekten av ridterapi för barn med Cerebral pares. Det är möjligt att det finns men eftersom inget kunde hitta det så anser författarna att denna litteraturstudie är nödvändig att göra för att fylla kunskapsplattan om dessa tre frågeställningar. En heltäckande litteraturstudie med systematisk bearbetning kan ingå som en byggsten i det fortsatta arbetet med evidensbaserad omvårdnad. Denna
litteraturstudie skulle kunna hjälpa i praktiska handlingar med att ge ökad förståelse och ny kunskap om ridterapi för barn med CP (14).
9
3. Syfte
Syftet är att sammanställa forskning avseende ridterapi för barn med Cerebral pares
○ Hur genomförs ridterapi?
○ Vilka bedömningsinstrument används?
○ Vilka effekter har ridterapi för barn med Cerebral pares?
4. Metod 4.1 Design
Författarna har valt att göra en litteraturstudie (14) med systematisk sökning och bearbetning. Det innebär att systematisk sökning efter artiklar och systematisk bearbetning av kvalité respektive innehåll i valda artiklar sker (14).
4.2 Litteratursökning
Inför den systematiska sökningen gjordes provsökningar i databaserna Amed, Medline och CINAHL Plus with Full text (Cinahl) (14). Utifrån provsökningarna fastställdes sökord samt synonymer till dessa för att kunna identifiera viktiga artiklar. Sökningarna resulterade i att vissa sökkombinationer var allt för exkluderande. Utefter de sökningar som utförts togs i samråd med handledaren sökord som occupational therapy och occupational performance bort då potentiella artiklar föll bort. Författarna använde sig av färre sökord och enklare sökning för fler träffar som sedan granskades manuellt.
Boolesk sökteknik (15) har använts. Det görs genom att sätta ihop sökord och synonymer i block med ordet OR eller AND. Till exemplet användes Cerebral pares och CP som block med OR emellan. Fler block läggs ihop med AND för att bilda själva sökningen (15). Ämnesord användes tillsammans med fritextsökning för att erhålla relevanta artiklar (15). I Amed användes endast fritextord för att författarna inte hittade några avgränsningar i databasen (16). Söktermerna Cerebral palsy och CP blev ett sökblock, ridterapi och dess synonymer kombinerades på samma sätt. Slutligen sammanställdes de olika sökblocken med AND för att avgränsa sökningen (16) (tabell 1).
Avgränsningar som använts är peer-reviewed, sök år från 2000 och barn 3 - 19 år och engelska.
När det gäller avgränsningen av barn, användes ordet Child i Amed som fritextord. I Cinahl och Medline användes ordet Child som avgränsning genom att klicka i ordet i sökmenyn.
10 Tabell 1: Sökmatris: (10/9/2019)
söknin g
Sökord AMED Cinahl Medline 1 urval
Titel 2 urval Abstrakt urval 3 fulltext 1 Equine-Assisted Therapy 17 2 (MH”Equine-Assisted Therapy”) 112 169 3 Hippotherapy 80 518 258 4 Riding 187 2064 5720 5 (MH”Horseback riding”) 531 6 Horseback riding 45 388 7 1-6 med OR 224 2162 5864 8 Cerebral pares 3191 9 (MH”Cerebral palsy”) 10721 19802
11 10 CP 1698 6988 157266 11 8 och 10 med OR 4149 172411 12 9 och 10 med OR 14711 13 Child 23802 14 7 AND 11 7 AND 12 43 101 105 Avgränsningar År 2000 Child och peer-reviewed 38 78 27 52 26 17 Dubbletter? 7
12
4.3 Urvalsprocess
Efter sökningen enligt angivna sökblock och avgränsningar kvarstod följande antal träffar: Cinahl 78, Amed 38 och Medline 27. Artiklarna som inkluderades i litteraturstudien valdes genom en trestegsprocess (14). Det första urvalet utfördes genom att läsa titlarna/rubrikerna på artiklarna utifrån syfte och inklusionskriterier. De aktuella Inklusionskriterierna var barn, Cerebral pares och ridterapi samt tillgänglighet i fulltext. Exklusionskriterier var vuxna, artiklar som inte var på engelska, ridterapi på elektriska hästar och litteraturstudier. Efter första urvalet kvarstod totalt 52 artiklar. I det andra urvalet lästes abstrakten i jämförelse med syfte och inklusionskriterier då kvarstår det 26 artiklar. I de tredje urvalet lästes artiklarna i sin helhet utifrån inklusionskriterierna och syftet, där kvarstod totalt 17 artiklar. Genom urval ett – tre arbetade författarna på varsitt håll och först efter tredje urvalet så träffades författarna och jämförde artiklarna de valt ut. Sju av artiklarna var dubbletter och de sju dubbletterna valdes bort. Det blev totalt tio artiklar kvar efter urval 3 (14).
4.4 Kvalitetsgranskning
De artiklar som återstod granskades kvalitetsmässigt med hjälp av mallar från Forsberg och Wengström (14) samt statens beredning för medicinsk utvärdering (17). Mallarna för kvalitetsgranskning omfattar randomiserade (17), kvasi - experimentella (14) och
observationsstudier(17) där artiklarna bedömdes med låg [3], medelhög [2] eller hög kvalitet [1]. Kvalitetsgranskningen visar att sex av artiklarna höll hög kvalité och fyra värderades till medelhög på grund av bortfall och otydligt presenterat resultat (se bilaga 2).
4.5 Analys
I Forsberg och Wengström (14) innebär en analys att man granskar ett material för att sedan bryta ned det i kategorier som antingen är förutbestämda eller utformade efter analyserat material. I denna litteraturstudie använde sig författarna av ett deduktivt förhållningssätt där artiklarna analyserades efter färdiga kategorier i form av befintliga frågeställningar (18). Författarna läste samtliga artiklar flertalet gånger för att skapa en god översiktsbild kring vad de avhandlade, med fokus på metod, resultat och diskussion (14). Viktiga ord och meningar från materialet markerades under processens gång för att underlätta vid framtagning av en artikelmatris, se (bilaga 2).
Tillvägagångssättet för analysen utfördes genom samspel mellan författarna. Arbetssättet har skett enskilt då författarna har velat få flera perspektiv på materialet, då två personer blir involverade i analysen och bearbetningen (14). Författarna använde en god ton och dialog mellan varandra vid diskussioner och utformning av materialet till litteraturstudien. Båda har varit aktiva, delaktiga och delat med sig av åsikter genom datainsamlingen och analys för att styrka resultatet. Respektive författare valde ut artiklar som de ansåg var relevanta och sedan jämfördes de mot varandra. Tillvägagångssättet kan också kallas för forskartriangulering (14).
4.6 Etiska överväganden
När en litteraturstudie ska göras är det viktigt att ta etiska överväganden i beaktande. Inga enskilda individer utsätts för risker då litteraturstudiens innehåll grundar sig på tidigare forskning (18).
13 Ett etiskt övervägande är att inkludera studier som en etisk kommitté har godkänt (14). I denna litteraturstudie finns en artikel som det inte framkom om den var etiskt godkänd men de hade skrivit om etiska aspekter. Ett etiskt problem kan vara förmåga att tolka och förstå
engelska, då språkförståelse kan medföra feltolkningar (14). I denna litteraturstudie kan risken finnas men minskas eftersom artiklarna är analyserade av två personer.
Det är viktigt att artiklar i litteraturstudien redovisas och att resultatet presenteras, både det material som stödjer och inte stödjer syftet och frågeställningarna (14).
I denna litteraturstudie har författarna inte medvetet försökt förvränga eller utesluta fakta, alla artiklar och resultat som inkluderats i analysprocessen har redovisats. Författarna försökte använda så neutral bearbetning som möjligt utan tolkningar och egna erfarenheter, i enlighet med litteraturen (14).
5. Resultat
5.1 Sammanfattning av artiklarna
I denna litteraturstudie inkluderas tio artiklar (19 - 28). Artiklarna kommer från Australien (19), Spanien (23), Litauen (27), Taiwan (20,28), Korea (21,22) och Nordamerika (24,25). Artiklarna är publicerade mellan 2002 – 2018. Samtliga artiklar innefattar barn med Cerebral pares. GMFCS nivåerna 1 - 5 varierade i de olika artiklarna. I en artikel framkommer ej vilka nivåer barnen hade (28). Deltagarna i artiklarna är mellan 3 - 19 år och antalet barn varierar mellan 13 till 91.
Den vanligaste studiedesignen är randomiserade kontrollstudier (RCT) som förekommer i tre artiklar (19, 22, 23). En annan studiedesign som förekom mer än en gång var kontrollerade, icke randomiserade studier (CCT) (20, 21). De övriga studiedesignerna som framkom i artiklarna var: kvasiexperimentell studie (24), Longitudinell studie (25), Prospektiv observationsstudie (26), Kohortstudie (27) samt tvärsnittsstudie (28).
Alla artiklar (19 - 28) svarar på frågeställningarna: vilken effekt har ridterapi och vilka bedömningsinstrument som används men tre av artiklar beskrev ej hur ridterapin genomförs (19,22,27).
5.2 Genomförande av ridterapi
De som ledde ridterapin var arbetsterapeuter (21, 24, 25), fysioterapeuter (19,20,22,23,25) och ridinstruktörer (26,28). I en artikel framkom det däremot inte vilken av professionerna som ledde ridterapin (27). Omfattningen av ridterapin varierade i de olika artiklarna. I majoriteten av artiklarna användes 30 minuters ridning (19, 20, 22, 24, 26) samt 45 minuter ridning (21,23). Resterande tre artiklar använde 40 minuter (28) respektive 60 minuter (25) ridning, var av en av artiklarna ej angav någon tid (27).
Längden på ridterapin var 8 veckor (21,22), 10 veckor (19,24), 12 veckor (20), 16 veckor (28), 18 veckor (25) och 48 veckor (26). Ridning en gång i veckan förekom i sex artiklar (19,20,23 - 26) och två ridtillfällen per vecka förekom i tre artiklar (21,22,28). En av artiklarna skiljde sig däremot från de övriga och då ridterapin varade i två veckor med 10 ridtillfällen (27).
I åtta av artiklarna fanns en terapeut, en ledare samt en eller två andra personer på sidan av hästen beroende på ryttarens behov av stöttning (19,21 - 26,28). I en artikel fanns däremot enbart en ledare och en terapeut som stöttade ryttaren (20). Det fanns även en artikel som inte tog upp vilka som deltog under ridterapin (27).
14 Uppvärmning för ridterapin var något som inte var så vanlig men däremot skriver en artikel att en förberedelse på 30 minuter gjordes innan ridterapin (24). Två andra artiklar skriver att 5 minuters uppvärmning gjordes inför ridterapin (20,23), samt att 5 minuters nedvarvning skedde i slutet av ridterapin (20).
I tre artiklar framkommer det vilka övningar som utfördes på hästryggen (24,25,28). En av dessa artiklar skriver att deltagarna använder sig av åtta olika positioner som ökade
svårighetsgraderna och som består av: 1. framåt sittande, 2. bakåt sittande, 3. sitta åt sidan, 4. ligga på mage över hästryggen, 5. luta sig på underarmarna, 6.knästående framlänges, 7. stå på knä baklänges, samt 8. stå i stigbyglarna och för ytterligare utmaning där ryttaren där kastar och tar emot föremål (24). I den andra artikeln framkom det övningar som innebar rörelse på olika delar av hästkroppen. Det kunde till exempel vara att sträcka sig bakåt och ta på hästryggen med en hand i taget. Artikeln beskrev även utförandet av olika cirkelrörelser med armarna och att hålla en pinne över huvudet (25). Den tredje artikeln beskriver att det var viktigt med en bra sits samt bra hållning. Även här beskrevs cirkelrörelser med armarna som en del av utförandet av ridterapin. Några exempel av aktiviteter som deltagarna fick utföra var böjning och sträckning av bålen samt stretcha och balansera på hästryggen (28). Ett program som lägger stort fokus på avslappning och aktiva övningar inom ridterapi är Mc Gibbons. Detta program förekom i tre artiklar men hur utförandet av programmet gick till var däremot oklart (22,23,26).
5.3 Bedömningsinstrument
De instrument som användes i studierna är framför allt Gross Motor Function Measure (GMFM) - 66 och 88 som mäter förändring i grovmotoriken över tid hos barn med Cerebral pares. GMFM har fem dimensioner A- ligga och rulla, B- sitta, C- krypa och stå på knä, D- stå, och E- gå, springa och hoppa.
De andra instrumenten som använts är:
Pediatric Evaluation of Disability Inventory: Functional Skill Scale (PEDI-FSS), är ett instrument som mäter prestationsförmåga och funktion i det dagliga livet. Instrumentet är till för att föräldrarna ska kunna bedöma barnets förmåga i det dagliga livet genom att titta på egenvård, social förmåga och rörlighet. Det är 173 uppgifter fördelat på de tre områdena som de då fyller i en etta om barnet klarar uppgiften och en nolla om barnet inte klarar uppgiften, sen utvärderas det av arbetsterapeuten (21).
Pediatric Balance Scale (PBS) är ett instrument som mäter funktionell balans i vardagsaktiviteter, instrumentet innehåller 14 övningar (22).
Bruinkins-Ossetiska Motor Proficiency (BOT2-SF) är ett instrument som mäter fin och grovmotorik här fick barnen utföra 14 olika övningar bland annat rita, vika papper, hoppa på ett ben och gå på ett streck på golvet (24).
Modified Ashworth Scale (MAS) är ett instrument som mäter spasticiteten, i detta fall för att utreda spasticitet i höftlederna (23,28).
International Classification of Functioning Disability and Health- Children and Youth (ICF-CY) är ett instrument som används för att beskriva hälsa, funktionstillstånd, aktivitet, delaktighet och omgivningsförhållanden. information om vad barnet klarar eller inte klarade av insamlades med instrumentet (ICF-CY) del 1. Där ingick kroppsfunktion, aktivitet och deltagande under de tre delarna ingår många moment som då testar barnets funktioner till exempel minnestest, muskelstyrka och lek (20).
I två artiklar (19,26) användes enbart GMFM 66 och GMFM 88 användes enbart i två artiklar (25,27). Oftast användes GMFM 66 eller 88 tillsammans med något annat instrument. I två
15 artiklar användes tre instrument; GMFM 66 - 88 och PEDI-FSS (21) eller PBS (22). I två artiklar (24,28) användes två instrument GMFM- 88 och BOT2-FS eller MAS. ICF-CY användes i en artikel (20) och MAS användes i två artiklar (23,28).
5.4 Effekter av ridterapi
Åtta artiklar (20 - 26,28) visar att det finns en signifikant skillnad efter ridterapin, när det gäller grovmotoriken. De effekter som framkom var förbättring i att gå, hoppa och springa (21,23 - 26, 28), stå (22,24) och i två artiklar (21,22) att sitta, krypa och stå på knä. En artikel (23) mätt med instrumentet MAS, anger att spasticitet i höftadduktorerna förbättras. Enligt en artikel (24) ökar finmotoriken, balans och styrka mätt med instrumentet BOT2-SF. I artikel (20) där de mätt med instrumentet ICF-CY förbättrades rörlighet, ledrörlighet, muskeltonus, ofrivilliga rörelser, och lek. I artikel (21) där de mätte med instrumentet PEDI-FSS ökar de tre dimensionerna egenvård, rörlighet och social förmåga.
Två artiklar kunde inte påvisa någon signifikant skillnad efter ridterapin (19,27), men en av de två artiklarna (27) redovisas en förbättring hos hälften av de erfarna ryttarna i grovmotoriska funktionen, dock utan signifikans. De personer som var nybörjare och enbart red 10 gånger under två veckor fick ingen signifikant skillnad i grovmotoriken (27).
6. Diskussion
6.1 Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa forskning gällande ridterapi för barn med Cerebral pares. Genomförandet av ridterapi sker på hästryggen där de utför olika rörelser och övningar. Det var främst instrumentet GMFM som mäter grovmotoriken som förekom i artiklarna. Litteraturstudien visar på att ridterapi ger effekt, framför att på de grovmotoriska rörelserna. Grovmotoriken är uppdelad i flera dimensioner och de flesta artiklar påvisar ett positivt resultat inom de olika dimensionerna, men främst inom dimension gå, hoppa och
springa, där signifikant skillnad påvisas i sex artiklar (22-26,28).
Åtta veckors ridterapi med ridning två gånger i veckan visar att man kan få ett signifikant resultat på relativt kort tid (21,22). Däremot visade inte ridterapi om två veckor och tio ridtillfällen något signifikant resultat vilket kan tyda på att det var under en för kort period (27). Studier över längre tid har även de fått signifikanta resultat vilket kan ses som att minst åtta veckor är nödvändigt. Samtidigt ingår inga artiklar i denna litteraturstudie på ridterapi från tre till sju veckor. Så det är möjligt att ridterapi kan ge effekt på kortare tid än åtta veckor.
I artiklarna (20 - 26,28) så framkommer det att alla nivåer av GMFCS (bilaga 1) kan få en förbättring. Det varierar beroende på vilken nivå barnet befinner sig på i vilken GMFM dimension som förbättras, men alla kan förbättras på ett eller annat sätt. En slutsats som kan dras är att barn med den allvarligaste funktionsnedsättningen kan bli bättre men kommer troligen aldrig förbättras så pass att de kommer att gå, hoppa och springa på grund av kroppens fysiska oförmåga.
16 I åtta av de tio artiklarna är det bara två som inte använt GMFM som mätinstrument (20,23). Det är ett säkert instrument, då det är validitet och reliabilitets testat (29) och då instrumentet är anpassat efter barn med CP och de ville mäta grovmotoriken så anser författarna att instrumenten var passade för artiklarna. Detta gör att mätningarna med GMFM instrumenten går att lita på och detta stärker resultaten som presenterats av GMFM instrumenten i denna litteraturstudie.
Det är främst fysioterapeuter (19,20,22,23) som använder sig av ridterapi men
arbetsterapeuter förekommer (21,24). Arbetsterapeuter arbetar med aktivitet och ridterapi är en aktivitet som kan utföra på fritiden eller som behandling (10). Arbetsterapeuten utgår från personens viljekraft som handlar om motivation till aktivitet (5) i detta fall ridterapin då det är viktigt att barnen har en aktivitet som är meningsfull, för att bli motiverade att utföra den (9). Även barnets utförandekapaciteten (5) stärks när hen utvecklas av ridterapin och utvecklingen sker för att arbetsterapeuten är där och guidar dem genom ridterapin, för att stärka bland annat de grovmotoriska funktionerna och balansen, som i sin tur hjälper barnen i andra vardagliga situationer (8). Författarna till denna litteraturstudie drar slutsatsen att arbetsterapeuter kan använda ridterapi som behandling då de visar att grovmotoriken förbättras och genom att grovmotoriken förbättras så ökar även barnens rörlighet och de i sin tur kan leda till ökad aktivitet, ridterapi kan också vara en alternativ fritidsaktivitet som kan känna meningsfull för barnet och de i sig kan vara betydelsefullt för barnets utveckling.
I annan forskning som är gjord på ryttares upplevelse av ridterapi kan barnen även få psykiska fördelar av ridterapin såsom en känsla av välmående ökad självkänsla, egenvård, social
förmåga och ökad självkännedom (30). Studien har även med hur barnen upplever fysiska förbättringar såsom ökad balans, ökad bålstabilitet och förbättrad motorik och de stämmer överens med vad Socialstyrelsen skriver om vilka fysiska förbättringar som ridterapi kan bidra till (3). Något som två av våra artiklar tar upp, där man kan se att deltagarna fått fysiska förbättringar efter ridterapin (20,24). En av artiklarna visade effekter på att egenvård, rörlighet och social förmåga förbättrades (21) och det stämmer överens med vad barnen i den
kvalitativa studien upplevde (30). Ett uppehåll av ridningen medför försämringar i funktion och förmåga. Med tanke på att resultatet visar på att det blir signifikant skillnad efter ridterapi på flera olika områden, men att effekten avtar om man inte håller träningen vid liv så kan ridning som fritidsaktivitet vara ett bra alternativ till ett bättre aktivitetsliv (6).
Något som tydligt beskrivs i denna litteraturstudie är att ridterapi är en aktivitet som är resurskrävande. I åtta av studierna fanns en terapeut, en ledare samt en eller två personer på sidan av hästen beroende på ryttarens behov av stöttning (19,21 - 26,28). En slutsats som kan dras är att ridterapi behöver mycket planering mellan olika professioner innan det kan utföras.
6.2 Metoddiskussion
Litteraturstudie valdes som metod, för att besvara syftet. Vid litteraturstudie är det viktigt att använda databaser som täcker forskningsområdet, vilket databaserna Cinahl, Amed och MEDLINE gör (14). Pubmed är en fjärde databas som finns inom forskningsområdet (14) en sökning där skulle möjligtvis ha kunnat generera i fler artiklar, vilket skulle kunna var av betydelse för litteraturstudiens resultat. Då författarna hade begränsade kunskaper av sökning i databasen Pubmed och tajt tidsram valdes en fjärde databas att inte användas. Inför den systematiska sökningen gjordes provsökningar i de olika databaserna för att kontrollera sökorden och för att identifiera potentiellt viktigt artiklar (14) samt för att se om området var
17 stort nog för att kunna göra en litteraturstudie på. Via Örebro universitetsbibliotek erhölls handledning kring formulering av sökord för bästa sökresultat inom aktuella området. Hade området varit för litet så hade författarna fått för lite material att sammanställa och då kanske en annan typ av studie passat bättre till detta område.
Författarna i en litteraturstudie förväntas att beställa de material/artiklar som behövs (14). Då författarna till föreliggande litteraturstudie valt ett inklusionskriterie att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext, så kan potentiella artiklar med viktig information inom området möjligtvis gått förlorad. Vid avgränsningen med fulltext fanns sju artiklar som ej var fulltext, då de sju artiklarna valdes bort är det möjligt att dessa artiklar skulle kunnat påverka
resultatet. Det författarna kunde gjort är att de tagit hem de sju artiklarna för att vara på den säkra sidan, så att inte eventuellt relevant material missats. Tio relevanta artiklar hittades dock utifrån inklusionskriteriet med fulltext. I litteraturen (14) står det att det kan vara bra att avgränsa tiden, då forskning är en färskvara. I denna litteraturstudie så valde författarna att utöka åren för sökningen för att området ridterapi inte är så stort. Det är inte troligt att åldern på artiklarna spelar någon roll i detta fall då ingen markant skillnad kunde utläsas av
artiklarnas innehåll. När artiklarna valdes ut, utgick författarna från inklusions-och
exklusionskriterier, syfte och frågeställningar. Noggrannheten i sökningarna och urvalet är viktigt för att de kan påverka i senare skede. Har författarna inte fått tag på relevanta artiklar så blir resultatet irrelevant för syftet och frågeställningarna.
Sökorden som huvudbegrepp är Cerebral pares och ridterapi. Ordet ridterapi och dess synonymer användes för att hitta artiklar som handlade om ridterapi. Tanken var inte att alla artiklarna behövde svara på de tre frågeställningarna, artiklarna skulle svara på syftet att sammanställa forskning avseende ridterapi för barn med Cerebral pares. Inledningsvis användes orden occupational therapy/performance som togs bort från sökningarna då de ej medförde några relevanta artiklar. Detta kan bero på att det inte är så många arbetsterapeuter som använder sig av ridterapi. Valet av att ta bort sökord och begränsa sökningen gav fler träffar och många fler relevanta artiklar, därför var det ett bra val av författarna att begränsa sökningen. I databasen AMED söktes på ordet “Child” i fritext, eftersom det ej gick att välja som avgränsning. Vilket går att göra i Cinahl och MEDLINE. Sökningen “Child” tillsammans med de två blocken “Hippotherapy” och “Cerebral palsy” gjorde då att vi endast fick träffar på barn/ungdom 3 - 18 år och därmed uteslöts de övriga åldrarna. Detta gjordes för att sökningarna i de olika databaserna skulle bli så lika som möjligt. De dubbletter som hittats visar på en styrka i författarnas samstämmighet vad det gäller sökningen och vad författarna var ute efter i de olika artiklarna då dessa artiklar valdes av båda författarna på varit håll, innan de utvalda artiklarna jämfördes. När författarna sökt färdig och valt ut de artiklar som var relevanta så träffades författarna och jämförde artiklarna med varandra och det visade sig att författarna valt ut sju artiklar som var samma och därför valdes dubbletterna bort efter tredje urvalet och inte tidigare. Det författarna kunde gjort skulle kunna varit att de arbetet tillsammans genom hela arbetet men då det skulle tagit för lång tid så valde författarna i stället att arbeta från varsitt håll.
Kvalitetsgranskningen är en uppgift som utfördes efter bästa förmåga och sex artiklar framstår som hög kvalitet (22 - 27) samt fyra som medelhög kvalitet (19 - 21,28). Möjligheten finns att en annan person skulle tolkat artiklarnas kvalité annorlunda (18). I artikel (19) och (21) drog bortfall i studien ned kvaliteten. Det är svårt att säga om resultatet/utfallet skulle bli
18 Nio av tio studier var godkända av en etisk kommitté medan det i studie (28) ej framkom om den genomgått etisk prövningen. Författarna granskade då artikeln (28) ytterligare och kunde då se att artikeln tog upp en etisk aspekt, vårdnadshavarna hade godkänt att barnen fick delta i studien. Därför ansåg författarna att den artikeln fick inkluderas i litteraturstudien.
7. Konklusion och implikation
Framtida forskning inom området ridterapi med arbetsterapeut behöver utföras då det är få artiklar som har arbetsterapeuter med. Då är det främst hur arbetsterapeuterna jobbar med ridterapin och vilka effekter det har på deltagarna som är intressant att forska mer om. Det behöver även göras forskning på ridterapi i Sverige då vi ej fick fram en enda artikel som var från Sverige.
Kunskapsglappet i denna litteraturstudie har delvist fyllts på men då det ej var så tydligt beskrivet hur ridterapin utfördes så kan det vara något att forska vidare på, alltså just hur ridterapin utförs. Instrument som används har vi kunnat sammanställa och vilka effekter ridterapin kan ha har även de sammanställts.
Denna litteraturstudie tyder på att ridterapi kan vara bra för barn med Cerebral pares då de allra flesta studier visar på en signifikant skillnad på grovmotoriska funktioner som att gå, springa och hoppa. Det kan hjälpa barn med olika svårighetsgrader och med olika typer av CP. Det är dock viktigt att hålla igång träningen för att behålla förbättringarna. Ridterapi kan användas av arbetsterapeuter som behandling via aktivitet då ridterapi kan ses som en
aktivitet. Eftersom aktivitet för barns utveckling är så viktig kan ridterapin bidra med en roligare typ av behandling och att den ger mer motivation än någon övning man till exempel gör i hemmet.
19
Referenser
1. Miller F, Bachrach SJ. Cerebral palsy: a complete guide for caregivning. 2nd ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2006. 469 s. (A Johns Hopkins Press health book).
2. Lagerkvist B, Lindgren C. Barn med funktionsnedsättning. Lund: Studentlitteratur; 2012. 3. HUT (Hästunderstödd terapi, ridterapi) [Internet]. SITENAME. [citerad 10 oktober 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/metodguiden/hut-hastunderstodd-terapi-ridterapi/
4. Sandulf T, Ab M, Swartz L. Etisk kod för arbetsterapeuter. :20.
5. Kielhofner G. Model of Human Occupation: teori och tillämpning. Lund: Studentlitteratur; 2012.
6. Eliasson A-C, Lidström H, Peny-Dahlstrand M. Arbetsterapi för barn och ungdom. Lund: Studentlitteratur; 2016.
7. Dodd K, Imms C, Taylor NF, redaktörer. Physiotherapy and occupational therapy for people with cerebral palsy: a problem-based approach to assessment and management. London: Mac Keith Press; 2010. 320 s. (A practical guide from Mac Keith Press).
8. Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. Svensk översättning av Gross Motor Function Classification System Expanded & Revised (GMFCS-E&R). :7.
9. Radomski MV, Latham CAT, redaktörer. Occupational therapy for physical dysfunction. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 1432 s.
10. Koca TT, Ataseven H. What is hippotherapy? The indications and effectiveness of hippotherapy. North Clin Istanb. 15 januari 2016;2(3):247–52.
11. Bracher M. Therapeutic Horse Riding: What has this to do with Occupational Therapists? British Journal of Occupational Therapy [Internet]. 2000 Jun [cited 2020 Feb 17];63(6):277– 82. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=104165825&site=ehost-live
12. Lundin L, Mellgren Z. Psykiska funktionshinder: stöd och hjälp vid kognitiva funktionsnedsättningar. Studentlitteratur; 2012.
13. Shurtleff TL, Engsberg JR. Changes in Trunk and Head Stability in Children with Cerebral Palsy after Hippotherapy: A Pilot Study. Phys Occup Ther Pediatr. april
20 2010;30(2):150–63.
14. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & kultur; 2016.
15. Willman A. Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. 4., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2016. 186 s.
16. Friberg F. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2017.
17. SBU:s metod [Internet]. [citerad 30 december 2019]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/var-metod/
18. Henricson M. Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2017.
19. Davis E, Davies B, Wolfe R, Raadsveld R, Heine B, Thomason P, et al. A randomized controlled trial of the impact of therapeutic horse riding on the quality of life, health, and function of children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology [Internet]. 2009 Feb [cited 2020 Feb 17];51(2):111–9. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=105641876&site=ehost-live
20. Hsieh Y-L, Yang C-C, Sun S-H, Chan S-Y, Wang T-H, Luo H-J. Effects of hippotherapy on body functions, activities and participation in children with cerebral palsy based on ICF-CY assessments. Disability & Rehabilitation [Internet]. 2017 Aug 15 [cited 2020 Feb 17];39(17):1703–13. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=123149821&site=ehost-live
21. Park ES, Rha DW, Shin JS, Kim S, Jung S. Effects of hippotherapy on gross motor function and functional performance of children with cerebral palsy. Yonsei Medical Journal [Internet]. 2014 Nov [cited 2020 Feb 17];55(6):1736–42. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=25323914&site=ehost -live
22. Kwon J-Y, Chang HJ, Yi S-H, Lee JY, Shin H-Y, Kim Y-H. Effect of Hippotherapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Alternative & Complementary Medicine [Internet]. 2015 Jan [cited 2020 Feb 17];21(1):15–21. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=103872630&site=ehost-live
21 23. Lucena-Antón D, Rosety-Rodríguez I, Moral-Munoz JA. Effects of a hippotherapy
intervention on muscle spasticity in children with cerebral palsy: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice [Internet]. 2018 May [cited 2020 Feb 17];31:188–92. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=129332143&site=ehost-live
24. Champagne D, Corriveau H, Dugas C. Effect of Hippotherapy on Motor Proficiency and Function in Children with Cerebral Palsy Who Walk. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics [Internet]. 2017 Feb [cited 2020 Feb 17];37(1):51–63. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=121184657&site=ehost-live
25. Sterba JA, Rogers BT, France AP, Vokes DA, Sterba JA, Rogers BT, et al. Horseback riding in children with cerebral palsy: effect on gross motor function. Developmental Medicine & Child Neurology [Internet]. 2002 May [cited 2020 Feb 17];44(5):301–8. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=106947048&site=ehost-live
26. Mutoh T, Mutoh T, Tsubone H, Takada M, Doumura M, Ihara M, m.fl. Impact of serial gait analyses on long-term outcome of hippotherapy in children and adolescents with cerebral palsy. Complement Ther Clin Pract. februari 2018;30:19–23.
27. Žalienė L, Mockevičienė D, Kreivinienė B, Razbadauskas A, Kleiva Ž, Kirkutis A. Short-Term and Long-Short-Term Effects of Riding for Children with Cerebral Palsy Gross Motor
Functions. BioMed Research International [Internet]. 2018 Jul 8 [cited 2020 Feb 17];2018:1– 6. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=130554451&site=ehost-live
28. Cherng R, Liao H, Leung HWC, Hwang A. The effectiveness of therapeutic horseback riding in children with spastic cerebral palsy. Adapted Physical Activity Quarterly [Internet]. 2004 Apr [cited 2020 Feb 17];21(2):103–21. Available from:
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=106662041&site=ehost-live
29. Russell,P.S.,Walther,S.D.,Palisano,R.J. Improved scaling of the Gross Motor Function Measure for children with cerebral palsy:evidence of reliability and validity. Phys
Ther.2000;9:873-885.
30. Debuse D, Gibb C, Chandler C. Effects of hippotherapy on people with cerebral palsy from the users’ perspective: a qualitative study. Physiother Theory Pract. april
22
Bilaga 1: Klassifikation
Bilaga 1
Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
NIVÅ I Barn och ungdomar går utan begränsningar i hemmiljö, i skolan, utomhus och i samhället. I level I ska barnet/ungdomen klara av att gå upp för trappor och nedför trottoarkanter utan fysisk hjälp. Personen har förmågan att springa och hoppa men har begränsningar inom hastighet, koordination och balans (8).
NIVÅ II Barn och ungdomar går med begränsningar. Att med hjälp av ledstång eller annan fysisk hjälp för att ta sig upp och ned för trappor, samt i annan fysisk miljö i samhället. Svårigheter med att gå långa sträckor, hålla balansen och transportera sig i ojämn terräng, slutningar eller trånga utrymmen upplevs förekomma oftare. För förflyttning kan förflyttningshjälpmedel som är hjulburet användas för att underlätta (8).
NIVÅ III Barn och ungdomar transporterar sig med ett förflyttningshjälpmedel som är handhållet. Det handhållna hjälpmedlet används oftast i inomhusmiljöer medan hjulburen förflyttning används för transport i utomhusmiljöer vid längre sträckor och i varierande terräng. Möjligtvis kan personerna under kort tid inomhus med fysisk hjälp men hjulburen förflyttning sker oftast. För utomhusmiljö används eldriven rullstol då förmågan att hantera redskapet allmänt finns, annars sker transport via manuell rullstol med assistans. Anpassningar behövs på den manuella rullstolen för att ha kontroll av bäcken och bål CP (8).
NIVÅ IV Kan stå på sina ben och hjälpa till med stående förflyttning, men behöver assistans av 1- 2 personer vid förflyttningar.
Hjulburen förflyttning används i olika omgivningar och ett anpassande sittande för kontroll av bål och bäcken behövs. Inomhus kan till exempel en kroppstödjande rollator användas vid förflyttning och utomhus används oftast en eldriven rullstol, eventuellt en manuell rullstol vid assistans (8).
23 NIVÅ V Barn och ungdomar har fysisk hjälp av flera personer och transporteras i alla omgivningar med en manuell rullstol. Begränsad förmåga att kontrollera arm- och benrörelser och
bibehålla bål- och huvudställning görs att anpassningar av tekniska hjälpmedel används. Mekanisk lyft används vid förflyttningar (8).
Manuel Ability Classification System (MACS)
NIVÅ I Barn och ungdomar hanterar med gott resultat de föremål med händerna. Begränsningar i denna nivå är att eventuellt hantera små, tunga eller ömtåliga föremål för att det kräver en bra finmotorisk kontroll och en god koordination när det gäller samordning mellan händer (7).
NIVÅ II Barn och ungdomar hanterar i princip samma aktiviteter som i nivå I. Den huvudsakliga skillnaderna är att kvaliteten och hastigheten är mer begränsade i nivå II. Funktionella skillnader mellan händerna är en begränsning som kan försämra effektiviteten i en aktivitet (7).
NIVÅ III Barn och ungdomar behöver i det här stadiet hjälp med att förbereda aktiviteter och anpassa miljön där utförandet ska ske. Personen kommer att behöva vägledning och gott om tid vid utförandet av en aktivitet, omgivningens stöd är vad personens självständighet är beroende av (7).
NIVÅ IV Barn och ungdomar utför med begränsad framgång delar av olika aktiviteter med kontinuerlig hjälp och av anpassningar för att på ett meningsfullt sätt delta i aktiviteten (7).
NIVÅ V Barn och ungdomar är kraftigt begränsade och klara inte av att hantera föremål förutom väldigt enkla handlingar som till exempel trycka på en kontakt eller hålla i ett enkelt föremål. I nivå V är personen helt beroende av assistans (7).
24
Bilaga 2: Artikelmatris
Design - ex RCT Metod - grupper, hur länge rider dem, kontrollgrupp och interventionsgrupp instrument
Titel, Författare, År, Land Syfte Design Resultat Kvalitetsgranskning
A randomized controlled trial of the impact of therapeutic horse riding
on the quality of life, health, and function of children with cerebral palsy
Davis E; Bavis B; Wolfe R; Raadsveld R; Heine B; Thomason P; Dobson F; Graham HK 2009
Australien
Syftet var att undersöka ridterapins effekt på hälsa, kroppen och livskvalité på barn med cerebral pares RCT studie 4-12 år interventionsgrupp 35 kontrollgrupp 37
av olika anledningar så var det 72 som var med genom hela studien. Från början var det 99 barn.
Urval
Barn med cerebral pares med GMFCS nivå 1-3 ingen riderfarenhet sedan tidigare.
10 veckors ridning
en gång i veckan 30-40 min per gång
barnen i kontrollgruppen blev instruerade att fortsätta med sina normala dagliga rutiner även om de hade annan behandling. Barnen i interventionsgruppen fick utföra aktiviteter för att öka framåt och uppåtrörelser för att förbättra kroppshållning, bålstyrka, balans och förbättrad förlighet mellan bål/bäcken.
Instrument GMFM
Ingen signifikant skillnad mellan grupperna kunde påvisas.
Bortfallen i studien drar ned kvaliteten, fast studien beskriver tydligt varför bortfallen skedde. Bedöms ligga på en medelhög kvalité.
Effects of hippotherapy on body functions, activities and participation in children with cerebral palsy based on ICF-CY assessments.
Hsieh YL, Yang CC, Sun SH, Chan SY, Wang TZ, Luo HJ. 2017 Taiwan Syftet är att utvärdera effekten av ridterapi på kroppsfunktion, aktivitet och deltagande i barn med cp på varierande CCT-studie
Barn med cerebral pares med spastisk diplegi. spastisk kvadriplegi, dyskinesi och hypotonia GMFCS nivå 1,3 ,4 och 5
14 barn mellan 3-8 år
30 min en gång i veckan under 12 veckor
uppvärmning och avslutning var på 5 min vardera och då stod hästen stilla. under ridningen höll personerna på sidan av hästen barnets
Signifikant skillnad i rörlighet, viktiga livsområden och särskilt rörlighet i ledfunktioner, muskeltonus funktioner, ofrivilliga rörelser reaktions funktioner, ofrivilliga
rörelsefunktioner och lek.
Medelhög kvalité. Resultatet anser vara något rörligt.
25 funktionella
nivåer.
bäcken på plats på hästryggen medans det gick 10 min motsols och 10 minuter medsols.
instrument ICF-CY Effects of hippotherapy on gross
motor function and functional performance of children with cerebral palsy.
Park ES, Rha D-W, Shin JS, Kim S and Jung S.
2014 Korea
Syftet var att utreda effekten av ridterapi grovmotoriska och funktionell prestation hos barn med spastisk cerebral pares CCT studie
Barn med spastisk cerebral pares 55 barn 3-12 år
21 barn kontrollgrupp 34 barn i interventionsgruppen Interventionen för ridterapin var 45 min 2 gånger i veckan i 8 veckor
Barnen i interventionsgruppen fick utföra olika aktiviteter på hästryggen för att stärka hållningen, bål styrka, balans, förbättrad rörlighet mellan bål/bäcken.
De framkommer inte i artikeln vad kontrollgruppen gjorde. instrument GMFM-66 GMFM-88
PEDI-FSS
Det är en signifikant skillnad efter 8 veckors ridterapi i både sitta, krypa, knästående, gå springa, hoppa, egenvård, rörlighet och social funktion
Antalet bortfall i studien drar ned kvalitén. Studien anses ligga på medelhög kvalité.
Effect of Hippotherapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial Chang HJ Yi SH Lee JY Shin HY Kim YH 2015 Syftet är att undersöka om ridterapi har en klinisk signifikant effekt på grovmotoriken på barn med cerebral pares RCT studie
Barn med cerebral pares med varierande svårigheter GMFCS nivå 1-4.
92 barn 4-10 år med varierande funktionsnivåer 91 barn slutförde
Barnen i interventionsgruppen fick 30 min ridterapi 2 ggr/vecka i 8 veckor
medans barnen i kontrollgruppen fick fysioterapi 30min övningar cykla eller gå i hemmet 2ggr/vecka i 8 veckor.
instrument GMFM-66
Signifikant skillnad efter ridterapin olika beroende på vilken nivå av cerebral pares. nivå 1 blev förbättringen i att gå springa och hoppa, nivå 2 stå, gå, springa och hoppa, nivå 3 krypa och
knästående och stå, nivå 4 sitta och krypa och alla fyra nivåer ökade sin balans
26
Korea GMFM-88
PBS Effects of a hippotherapy
intervention on muscle spasticity in children with cerebral palsy: A randomized controlled trial Lucena-Antón D; Rosety-Rodríguez I; Moral-Munoz JA 2018 Spanien syftet är ett utvärdera effekten av 12 veckors ridterapi på höftmuskel spasticitet hos barn med spastisk cerebral pares RCT studie
Barn med spastisk cerebral pares 44 barn 8- 9 år
22 i kontrollgrupp och 22 i interventionsgruppinterventionsgruppen fick 45 min ridterapi en gång i veckan i 12 veckor innan ridning uppvärmning på adduktor muskler 5-10 min
medans kontrollgruppen fick traditionell fysioterapi instrument
MAS skala
Det var signifikant skillnad i båda höftleder i ridterapi gruppen jämförelsevis mot kontrollgruppen efter 12 veckors ridterapi.
Hög kvalitet
Effect of hippotherapy on motor proficiency and function in children with cerebral palsy who walk Champagne D; Corriveau H; Dugas C 2017 Kanada Syftet är att utvärdera värdet av ridterapi på fysisk kapacitet hos barn med cerebral pares
Longitudinella studie
Barn med cerebral pares med hemiplegi och diplegi som kan gå nivå 1 och 2.
13 barn 4-12 år.
10 veckor 30min i1gg/vecka
barnen fick rida baklänges i sadeln, sid sittande, framåtsiktande, ligger ner på magen vinkelrätt mot hästens rygg, lutande på underarmarna, stå på alla fyra och titta bakåt, på knä och titta framåt och stående i stigbyglarna. och för att göra de hela lite svårare sträcka sig i flera riktningar och fånga och kasta.
instrument BOT2-SF GMFM-88
Det var en signifikant förbättring efter 10 veckors ridterapi för gång, stå, springa hoppa, balans och styrka.
27 Horseback riding in children with
cerebral palsy: effect on gross motor function
Sterba JA; Rogers BT; France AP; Vokes DA 2002 USA Syftet är att se effekten av återskapande ridterapi med grovmotorisk funktion på barn med cerebral pares Kvasiexperimentell studie
Barn med cerebral pares med spastisk diplegi, spastisk kvadriplegi och spastisk hemiplegi.
17 barn 9-10 år
Ridning i 18 veckor 1 timme per session
barnen blev instruerade att ta på olika delar på hästen ex man och bak med varje hand. ligga vertikalt på hästryggen, räcka sig efter ett föremål ex en ring på vardera sida om hästen genom att använda en eller båda händerna, armrörelser, hålla en pinne horisontellt med båda händerna och höja och sänka pinnen med bra hållning, ryttaren fick två pinnar att hålla i och ridinstruktören satte ringar på pinnarna som sedan ryttaren skulle placera på koner som stod på ridbanan. Instrument
GMFM-88
Signifikant skillnad i dimension E gå, springa och hoppa efter 18 veckors ridterapi.
Hög kvalitet
Impact of serial gait analyses on long-term outcome of
hippotherapy in children and adolescents with cerebral palsy Mutch T; Mutoh T; Tsubone H; Takada M; Doumura M; Ihara M; Shimomura H; Taki Y
2018 Japan
Syfte var att erhålla data av gångparametrar för att förutsäga långtids utfall av ridterapi Prospektiv observationsstudie
Barn med bilateral spastisk cp. GMFCS nivå 1-3 20 deltagare 4-19 år
30 min i veckan under 48 veckor
Barnen fick utföra olika övningar för att stärka kroppshållningen, balans det framkom inte vilka övningar.
Instrument GMFM-66
Signifikant skillnad efter ridterapi för
gånghastighet, steglängd och medelhastighet
Hög kvalitet
Short-Term and Long-Term Effects of Riding for Children with Cerebral Palsy Gross Motor Functions. Utvärdera korttids- och långtidseffekt av ridterapi med Kohortstudie
Barn med spastisk cerebral pares 15 personer 3-19 år
Ingen signifikant skillnad kunde påvisas. Men bland de erfarna ryttarna så
28 Žalienė, L.; Mockevičienė, D.;
Kreivinienė, B.; Razbadauskas, A.; Kleiva, Ž.; Kirkutis, A. 2018 Litauen nybörjare och erfarna ryttare grovmotorisk funktion på personer med cerebral pares
indelning efter riderfarenhet
nybörjargruppen red i två veckor och 10 sessioner
erfarna gruppen rider 1 ggr/vecka med minst ett års erfarenhet. det framkommer inte hur de utför ridterapin.
instrument GMFM
ökade grovmotoriken på några av deltagarna.
The Effectiveness of Therapeutic Horseback Riding in Children With Spastic Cerebral Palsy Cherng RJ; Liao HF; Leung HWC; Hwang AW 2004 Taiwan Syftet utreder effekten av 16 veckors ridterapi av barn med cerebral pares Tvärsnitts studie
Barn med spastisk cerebral pares 25 barn 3-12 år
14 barn följ följde studien
9 barn i ena gruppen och 5 barn i andra gruppen
i kontrollgruppen så fortsätter att få sin vanliga behandling medans barnen i interventionsgruppen började med uppvärmning vid varje tillfälle. de gjorde milda aktiva övningar för hela kroppen och fick instruktioner att andningsövningar de fick utföra stående eller sittande i rullstol. på hästryggen fick de instruktioner att sitta still med en bra hållning och sedan göra cirkelrörelser med armarna och adduktor och bålböjningar och rotationsrörelser. de fick också röra olika delar på hästen. efterhand när baren utvecklats så lades olika lekar utifrån barnets mål till så som ligga på hästen, stretchning och balansering på hästryggen och boll aktiviteter. hästens fart och riktning ändrades under ridpasset.
40 min 2 ggr/vecka under 16 veckor. instrument
GMFM
Signifikant skillnad efter 16 veckors ridterapi i att gå hoppa och springa.
Medelhög kvalité. Resultatet anser vara något rörligt.
1.GMFCS -gross motor function classification scale 2.GMFM - gross motor function measure
3.ICF-CY - international classification of functioning, disability and health-children and youth 4.PEDI-FSS - pediatric evaluation of disability inventory: functional skill scale
29 5.PBS - pediatric balance scale
6.MAS - modified ashworth scale
