Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE OCH
HANTERING AV KRITISKA
HÄNDELSER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
MADELEINE KARLSSON
JONAS NILSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE OCH
HANTERING AV KRITISKA
HÄNDELSER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
MADELEINE KARLSSON
JONAS NILSSON
Karlsson, M & Nilsson, J. Sjuksköterskans upplevelse av kritiska händelser, en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Bakgrund: Sjuksköterskor riskerar dagligen att hamna i situationer som kan upplevas som kritiska. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var därför att undersöka vilka händelser som sjuksköterskan upplever som kritiska och hur dessa händelser sedan upplevs och hanteras. Heideggers hermeneutiskt inriktade fenomenologi användes som teoretisk referensram i arbetet. Metod: Genom databaserna PubMed, CINAHL och Medline hittades 17 artiklar som var av intresse, efter
kvalitetsgranskning valdes tio artiklar ut för att redovisas i arbetet. Resultat: Händelser som sjuksköterskan bland annat ansåg som kritiska var händelser som involverade barn, allvarligt skadade personer samt akuta händelser som kunde vara andnings- eller hjärtstopp. Upplevelsen av en sådan händelse var varierande, den kunde vara ledsam, sjuksköterskan kunde känna stor osäkerhet och gav en stark trötthet. För att hantera en sådan känsla tog sjuksköterskan till olika tekniker för att hantera situationen. Ett sätt för att minska ångesten var att skämta och använda
humor, ett annat sätt var att söka stöd hos sina arbetskamrater. Samtidigt var det också viktigt att det fanns ett formellt stöd inom organisationen som sjuksköterskan kunde ta hjälp av ifall händelsen blev allt för övermäktig. Konklusion: Sjuksköterskan skall vara medveten om att kritiska händelser kan leda till allvarliga stressreaktioner och vara uppmärksam på ifall tecken på utbrändhet visas.
Nyckelord: hantering, kritiska händelser, sjuksköterska, stress, teamarbete, upplevelser.
NURSE EXPERIENCE AND
MANAGEMENT OF
CRITICAL INCIDENTS
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
MADELEINE KARLSSON
JONAS NILSSON
Karlsson, M & Nilsson, J. Nurse's Experiences of Critical Incidents, a systematic literature review. Degree Project, 15 credit points. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Background: Nurses risk every day to get into situations that could be perceived as critical. The purpose of this systematic literature review was to investigate the events, which the nurse feels are critical and how these events since perceived and handled. Heidegger's hermeneutic phenomenology was used as a focused theoretical
framework of the work. Methods: The PubMed, CINAHL and Medline found 17 articles that were of interest, after the quality review was ten articles out for recognition at work. Results: Events that nurses in particular felt that was critical incidents involving children, serious injuries and emergencies that could be
respiratory or cardiac arrest. The experience of such an event were varied, it could be tedious, the nurse could feel great uncertainty and gave a strong fatigue. To deal with such a sense took the nurse to the different techniques to handle the situation. One way to reduce the anxiety was making jokes and using humour, another way was to seek support from their colleagues. Meanwhile it was also important that there was a formal support of the organization that the nurse was able to enlist the help of
whether the incident was too overpowering. Conclusion: The nurse must be aware that critical incidents can lead to severe stress reactions and be aware of if signs of burnout appear.
Keywords: critical incidents, experience, Hiedegger, management, nurse, perceptions, stress, teamwork
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING...4
FÖRORD... 6
BAKGRUND... 6
KRITISKAHÄNDELSER – ENDELAVYRKET... 6
TEAMARBETE... 7
STRESS... 7
COPING... 7
HANTERINGSSTÖD... 7
SJUKSKÖTERSKANSPROFESSIONELLASIDA... 8
SJUKSKÖTERSKANSPERSONLIGASIDA... 8
TEORETISKREFERENSRAM... 8
Utveckling genom erfarenheter – meningen med existensen... 9
Emotioner och att finna sanningen... 9
FORSKNING... 9
STATISTIK... 10
AVGRÄNSNINGAR... 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 10
METOD...11
STEG 1 – PRECISERAFORSKNINGSPROBLEMET... 11
STEG 2 – PRECISERASTUDIENSINKLUSIONS- OCHEXKLUSIONSKRITERIER... 11
STEG 3 – FORMULERAENPLANFÖRLITTERATURSÖKNINGEN... 11
1. Identifiering av tillgängliga resurser... 11
2. Identifiering av relevanta källor...12
3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen... 12
4. Utveckling av sökväg för varje söksystem... 12
STEG 4 – GENOMFÖRLITTERATURSÖKNINGENOCHSAMLAINDESTUDIERSOMMÖTERINKLUSIONSKRITERIERNA...12
STEG 5 – TOLKABEVISENFRÅNDEINDIVIDUELLASTUDIERNA... 14
STEG 6 - SAMMANSTÄLLNINGAVBEVISEN... 15
RESULTAT...15
KRITISKAHÄNDELSERFÖRSJUKSKÖTERSKAN... 15
Drabbade barn... 16
Personlig involvering... 16
Hot och självmord... 16
UPPLEVELSENAVKRITISKAHÄNDELSER... 16
Positiva känslor... 17
Trötthet och tårar... 17
Osäkerhet... 18
Teamarbete... 18
HANTERINGAVKRITISKAHÄNDELSER... 19
Innan händelsen... 19 Under tiden... 19 Efter... 19 Stöd från ledningen... 20 Stöd från kollegor... 20 Debriefing... 20 Erfarenhet... 20 DISKUSSION...21
METODDISKUSSION... 21
RESULTATDISKUSSION... 22
Kritiska händelser för sjuksköterskan... 23
Upplevelsen av kritiska händelser... 23
Hantering... 24
Erfarenhet... 25
KONKLUSION ...26
REFERENSER... 27
FÖRORD
De två författarna är sjuksköterskestudenter med sparsamt av erfarenheter av kritiska händelser inom hälso- och sjukvården. En viss oro över den framtida emotionella hanteringen har visat sig, där av ämnesvalet. Författarna hoppas att arbetet kan vara av intresse för sjuksköterskestudenter, sjuksköterskor och andra inom hälso- och sjukvården.
BAKGRUND
Sjuksköterskor kan genom sitt yrke dagligen konfronteras med allvarligt skadade, tragedier eller dödsfall som leder till hög stresspåfrestning (Jonsson, 2005). I detta arbete kommer sjuksköterskans upplevelse och hantering av kritiska händelser att undersökas. En kritisk händelse (critical incident) är enligt Mitchell och Everly (1995) särskilda kliniska händelser som kan orsaka en ovanligt stark emotionell reaktion. Det är denna definition som författarna valt att använda i arbetet. Enligt Lindell (2003) innebär vårdyrket stora påfrestningar och mycket ansvar. Vårdarna lär sig att ta hand om patienters och anhörigas känslor då kritiska händelser inträffar. Att hantera de egna emotionerna som ständigt framkallas i yrket skolas vårdaren däremot att hålla utanför arbetsplatsen som en del i ett professionellt förhållningssätt (a a).
Cullberg (2003) menar att patienten genomgår en kris i en kritisk händelse och sjuksköterskan kan påverkas av krisen på ett psykologiskt plan. Ordet kris används inom medicin som ”en avgörande vändpunkt i ett allvarligt sjukdomsförlopp” (s. 15). Inom psykiatrin talas det om ”psykiska kriser” vilket innebär att en person hamnat i en situation då erfarenheterna inte räcker till för att förstå och hantera situationen. Att hantera kriser och ta kontroll över känslor sker på många olika sätt i olika länder och kulturer. Människor försöker ta kontroll över svåra händelser som sjukdom,
katastrofer och död och de hanterar döden genom ritualer; exempelvis svepning och jordfästning. Döden får en mening genom att koppla ihop dessa religiösa, ibland magiska och praktiska tankar och behov till något bra och hanterbart (a a). Kritiska händelser – en del av yrket
Lundin (1992) menar att en person utanför vårdyrket inte hanterar lika många kritiska händelser under sin livstid som till exempel en sjuksköterska. Sjukvårdspersonal kan frekvent uppleva traumatiska händelser som en del av yrket, det kan handla om död, lidande eller lemlästning. Med erfarenhet och träning kan de lära sig att hantera sådana situationer men det kan även för sjukvårdspersonal leda till extrem psykisk stress som är direkt relaterade till de erfarenheter som upplevs på arbetet (a a). Lundin (1992) beskriver både inre och yttre hot varav det inre påverkar psykologiskt och de yttre påverkar vårt fysiska liv, dessa menar han kan vara starkt
sammankopplade. Det inre hotet har tydligt att göra med vad personen har i bagaget, det vill säga tidigare erfarenheter. Det kan handla om undertryckt aggressivitet,
bortträngda psykiska konflikter eller andra traumatiska händelser som inte hanterats på ett korrekt sätt. Medfödda försvarsmekanismer kan hjälpa oss att hantera
traumatiska händelser men i vissa fall leder det till en försämring av den psykiska hälsan. Dessa försvarsmekanismer kan exempelvis vara: bortträngning, då personen tränger bort en händelse till en icke medveten nivå eller isolering då emotionerna separeras från minnet. Med erfarenhet, kunskap och insikt upplevs mindre ångest och psykisk stress upplevs i dessa händelser (Lundin, 1992).
Teamarbete
Kritiska händelser upplevs sällan på egen hand inom vården, i många fall kretsar ett gediget teamarbete kring de kritiska händelserna för att rädda patienten. Enligt Svedberg (2009) kommer ordet ”team” från engelskan och översatt till svenska blir betydelsen ”spann”, exempelvis av hästar. I teamet arbetar ett antal personer för ett gemensamt syfte. Tillfredsställelsen av arbetet är som högst när det gör god nytta både för organisationen/kunden (i detta fall sjukhuset/patienten) samt är personligt meningsfullt (a a). Jäghult et al. (2002) menar att det är viktigt att alla vet sina roller eftersom alla i teamet vill uppnå ett gemensamt mål. Genom att uppnå målen skapas en mening för teamet och det arbetas mer effektivt.
Stress
Stress används enligt Lundin (1992) vanligen för att beskriva psykologisk stress som leder till psykisk belastning som ställer krav på individen. Denna definition av stress använde författarna i arbetet.
Währborg (2009) menar att den fysiologiska reaktionen av stress påverkas starkt av individens egen upplevelse av den utlösande stressorn. Känslor spelar stor roll för människan i stressiga händelser men det är svårt att avgöra om stressen framkallar känslor eller om det är känslorna som framkallar stressen. Ibland kan stressen ”bli för mycket” och leda till utbrändhet och sjukskrivning. Begreppet utbränd innebär en situation då privatlivet och individuella behov inte förenas med en persons
arbetssituation. Särkilt vanligt har utbrändhet varit i omvårdnadsyrken där de kan börja som långvarig distansering och senare övergå till svår trötthet och brist på engagemang (a a).
Coping
Enligt Währborg (2009) innebär coping en persons upprätthållande av sin självbild och emotionella balans vid yttre påfrestningar, coping är också den strategi en person utvecklar för att hantera ett hot eller en svår situation. Personen kan anpassa sin känslomässiga reaktion genom att avleda sin uppmärksamhet till något annat och på så vis undvika en för stor känslomässig börda. Att omvärdera betydelsen av
händelsen är en annan strategi där personen intalar sig själv att det som hänt inte är speciellt viktigt. Andra copingstrategier är att distansera sig eller att framkalla en oförenlig känsla, exempelvis att i tandläkarstolen drömma sig bort till en vacker sandstrand. Med problemfokuserad coping hittar personen lösningar på problemen istället för att försöka bemästra dem mentalt (a a).
Hanteringsstöd
Sievertsson (1993) menar att kritiska händelser i arbetet kan vara psykiskt
arbetsledning är ofta viktiga för den drabbade. I arbetsskyddsföreningens allmänna råd står att det bör finnas beredskap på arbetsplatser för att se till personalens behov psykiskt och socialt efter olika händelser.
Utvecklade metoder finns för hantering och bearbetning av stressen som kritiska händelser medför (Jonsson, 2005). Personal kan bland annat delta i debriefing eller defusing som används bland annat inom räddningstjänsten och inom hälso- och sjukvård i samband med olyckor eller katastrofer. Debriefing, eller Critical Incident Stress Debriefing (CISD) är ett emotionellt djupgående och strukturerat möte i grupp med syftet att mildra krisreaktionen efter traumatiska händelser. Defusing eller avlastningssamtal, är ett semistrukturerat samtal i grupp som behandlar på ett ytligare plan och genomförs i direkt anslutning till händelsen (a a).
Sjuksköterskans professionella sida
Det kan som sjuksköterska vara svårt att inte bli starkt påverkad av patienters
levnadsöde. Mötet mellan sjuksköterska och patient kräver enligt Schuster (2006) en viss professionalitet från sjuksköterskan som ibland kan vara stressande för henne. En viktig del av att vara sjuksköterska innebär att vara professionell och för att bli
professionell krävs utveckling. Att som sjuksköterska bli berörd av en patient gör den professionella erfarenheten till personlig eftersom alla lever med samma existentiella villkor. Det är viktigt att inte vara för personlig men samtidigt är det viktigt att inte bli
för hård eller okänslig och tappa bort sina ursprungliga värderingar. Sjuksköterskans
yrke har länge beskrivits som ett kall för dem som väljer det och kallet ses som en koppling mellan profession och existens, vilket kan tolkas som att
sjuksköterskeprofessionen inte bara är ett yrke utan ett sätt att leva på, en livsstil. Sjuksköterskans huvudroll finns i omvårdnaden av patienter men det kräver också
omsorg. Omvårdnad är det praktiska arbetet och omsorg det mer rationella och etiska.
Det är viktigt för sjuksköterskan att uppmärksamma och se patientens lidande som en del i sitt yrke. Det faktum att sjuksköterskan är den som behandlar och patienten den
som tar emot behandlingen gör patienten till ett objekt för sjuksköterskan och hon tar
i sin tur rollen som subjekt, att inta dessa roller gör att vi delas in i ”vi” och ”dem”. Om sjuksköterskan bara ser patienten som en ”diagnos” (GI-blödningen på rum fem) har vi också svikit patienten (Schuster, 2006).
Sjuksköterskans personliga sida
Enligt Schuster (2006) blir sjuksköterskan mer personlig om hon vårdar patienten över en längre tid och på så vis utvecklar en relation till patienten, det personliga är ett steg utanför det professionella. För att balansera relationen mellan att vara personlig och professionell krävs en distansering från sjuksköterskans del samtidigt som hon vill känna empati för patienterna, vilket ibland är en svår uppgift. Att
distansera sig och ändå vara empatisk kan vara krävande, distanseringen krävs för att kunna hantera kritiska händelser men empatin och känslorna kommer hon aldrig ifrån helt och vill heller inte det. Att ha för mycket stressande känslor på en gång kan leda till allt för hög stresspåfrestning (a a).
Teoretisk referensram
Heideggers hermeneutiskt inriktade fenomenologi användes som teoretisk referensram, filosofin avser att: tolka och förstå, det som visar sig och därmed
undersöks människors erfarenheter (Lübecke, 1987). Morse (1994) menar att
fenomenologin passar bra till sjuksköterskeyrket eftersom den strävar efter att avslöja meningen av mänsklig levd erfarenhet.
Utveckling genom erfarenheter – meningen med existensen
Enligt Lübecke (1987) ligger Heideggers filosofiska grund i existentialismen, där
meningen med existensen undersöks. I Heideggers filosofi är det utveckling som är
meningen. Människan är en del av världen och det är nödvändigt att undersöka existensen och det medvetna. Subjektet befinner sig i en värld i förhållande till sin omgivning, till andra subjekt och till sig själv. Världen är grunden till alla människors existens, i detta rum får världen sin betydelse och människorna kan tolka allt varande. Världen tolkas med hjälp av underförstådda begrepp som fungerar som förförståelse. Detta är ett centralt begrepp för Heidegger som menar att allt medvetet bygger på- och har en förförståelse. En erfarenhet har enligt Heidegger alltid en förförståelse och tolkas av den som upplever erfarenheten. Varje enskild erfarenhet står i samband med andra enskilda erfarenheter. Erfarenheter och existens går hand i hand och
erfarenheterna sätts i relation till vilken betydelse de har för människan (a a). Enligt Bengtsson (2008) kallar Heidegger subjektet för ”tillvaro” (dasein) och tillvaron är alltid kopplad till sin existens. Heidegger använder begreppet
förförståelse för att beskriva mötet som människor har med en ny upplevelse och förförståelsen av detta nya. Heidegger menar att tillvaron är inkastad i en kulturell och social värld, den är ett så kallat ”vara-i-världen”. Tillvaron är inte ensam som människa, vilket Heidegger kallar ”medvaron”, det är viktigt för människor att undersöka hur de ser varandra och sin existens (a a).
Emotioner och att finna sanningen
Sanningen är ett begrepp som Heidegger beskriver (Lübecke 1987), en person lever ett osant liv om han inte tar ställning till situationer. Istället för att undersöka på egen hand övertas andras inställning vilket ger ett opersonligt liv. För att finna sanningen måste ångest genomlidas och sanningen kan finnas enskilt eller tillsammans med andra så länge ångesten genomlids med de andra. Människorna är i kamp för att bli sig själva, utvecklas och för att finna en personlig existens (a.a). Heidegger beskriver
fruktan och ångest, han menar att en person känner fruktan och fruktar för något när
han är rädd och han fruktar för sig själv i olika situationer. Samtidigt reagerar
personen på situationen då han bestämmer sig för att stanna, ge sig iväg eller göra det bästa av situationen. Heidegger menar att framtiden är okänd, vilket innebär skuld och ångest, speciellt ångest inför döden (Lübecke 1987). Meningen med livet eftersöks utan garanti för att det finns någon, vilket ger ytterligare ångest. Ångesten däremot är inte riktad mot något, den är föremålslös i motsats till fruktan. Heidegger menar att i ångesten tappar världen sin klarhet och personen mister greppet om sig själv och sin existens (a a).
Forskning
En del av forskningen kring kritiska händelser riktar in sig på utbrändhet och posttraumatiskt stress syndrom, PTSD, hos sjukvårdspersonal som ett svar på emotionell stress. Exempelvis Gillespie & Melby (2003) undersöker vilka faktorer som leder till stress och utbrändhet bland akutpersonal. De kom fram till att stress och utbrändhet påverkar sjuksköterskorna såväl personligt som professionellt och om
sjuksköterskor fortsätter att arbeta i denna stressiga miljö kan det leda till utbrändhet. I Mealer et al (2007) artikel om IVA-sjuksköterskor kommer forskarna fram till att IVA-sjuksköterskorna har högre risk för att drabbas av PTSD än andra sjuksköterskor vilket berodde på stress på arbetet och utsattheten för traumatiska händelser.
Ny forskning om hjärt- lungräddning, HLR, riktar in sig på om stressen påverkar kvalitén på hjärt- lungräddningen (Björshol et al, 2011; Smyth & Perkins, 2011). Andra studier visar att det kan finnas mycket oro i tillämpningen av HLR och att sjukvårdspersonal ibland tvekar att ge HLR på grund av rädsla att skada patienterna (Rosengren et al, 2008). Studierna bekräftar att utövningen av HLR är en omvälvande upplevelse. De indikerar att det kan finnas fördelar att fortsätta ta reda på
sjuksköterskans upplevelse av kritiska händelser på arbetsplatsen. Statistik
Antalet långtidssjukskrivna och förtidspensionärer har ökat dramatiskt de senaste åren (Socialstyrelsen, 2003). Sammantaget fortsätter ohälsoantalet att öka, speciellt den psykiska ohälsan (a a).
Bland de som är långtidssjukskrivna inom landstinget varierar andelen med
psykiatrisk diagnos, bland undersköterskor och tandläkare är det 20 procent som har psykisk ohälsa, i jämförelse med 40 procent bland sjuksköterskor och läkare
(Socialstyrelsen, 2003). Högst är de psykiatriska diagnoserna bland kyrkans personal med 48 procent. Utmattningssyndrom tenderar ofta att bli långvariga, efter
sjukskrivning i 30 dagar är 50 procent fortfarande sjukskrivna efter ett år (a a). Att både vårda svårt skadade samt att arbeta under tidspress framkallar inte sällan krisreaktioner hos vårdpersonal (Andrén-Sandberg, 2005). För att underlätta krisreaktionerna samt förhindra en ytterligare ökning av långtidssjukskrivna inom hälso- och sjukvården är det viktigt att undersöka olika stressorer på arbetsplatsen, bland annat hur kritiska händelser upplevs och hanteras.
Avgränsningar
Artiklar som handlar om patientens upplevelse av kritiska händelser kommer att uteslutas då det är endast sjuksköterskans upplevelse som eftersträvas. Artiklar där sjuksköterskan hjälper till i en kritisk händelse som inträffar på sjuksköterskans fritid kommer också att exkluderas då det är sjuksköterskans upplevelse av kritiska
händelser i den professionella rollen som författarna vill beskriva.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att undersöka vad en kritisk händelse är för sjuksköterskan och beskriva hur dessa händelser upplevs och hanteras.
METOD
Enligt Willman et al (2006) är en systematisk litteraturöversikt:
”En sammanställning av alla tillgängliga vetenskapliga arbeten inom ett visst område, som på ett systematiskt sätt och med en dokumenterad sökstrategi har sökts, granskats och sammanställts (s. 85)”
Denna systematiska litteraturöverikt grundar sig på tio artiklar från tre olika databaser; PubMed, CINAHL och Medline. För att gå systematiskt tillväga har författarna valt att följa Goodmans (SBU, 1993) sju steg.
Steg 1 – Precisera forskningsproblemet
Till en början ville författarna undersöka sjuksköterskors upplevelse av att utöva HLR men den bristande tillgången på artiklar gjorde att syftet utökades till att undersöka sjuksköterskors upplevelse av kritiska händelser. Den första sökningen utfördes efter Willmans et al (2006) rekommendationer om att göra en pilotsökning för att
undersöka om det finns tillräckligt materiel för att genomföra en litteraturgenomgång. Då författarna insåg att det fanns ett allt för litet antal artiklar presenterade om
sjuksköterskors upplevelse av HLR, vidgades syftet och artiklarna kunde finnas. Sjuksköterskor utgör populationen såväl som målgruppen för arbetet eftersom det enligt Willman et al (2006) är målgruppen som styr utformningen samt innehållet av arbetet.
Steg 2 – Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna var artiklar av kvalitativ eller kvantitativ ansats som samstämde
med arbetets syfte. Sjuksköterskor, även dem med specialistutbildning, skulle delta i de inkluderade studierna. Artiklarna skulle dessutom vara vetenskapliga och skrivna på engelska.
Exklusionskriterier var att studier inte skulle vara äldre än 15 år samt de artiklar som
berörde patienters eller anhörigas upplevelser av kritiska händelser. Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökningen
Willman et al (2006) rekommenderar att litteratursökningens plan genomförs i fyra steg som är beskrivna nedan:
1. Identifiering av tillgängliga resurser
De inre resurser som identifieras var: erfarenheter inom ämnet och språkliga kunskaper inom svenska och engelska. Dessa inre resurser begränsades av tid, närmare bestämt tio veckor som studien skulle genomföras på. De ekonomiska resurserna var begränsade men då artiklar inte fanns tillgängliga i fulltext beställdes dessa till en kostnad av 20 kronor, en gräns på högst tio artiklar bestämdes för beställning.
2. Identifiering av relevanta källor
Författarna ville använda de databaser som varit mest kända och setts som de största för att hitta det material som eftersträvades. PubMed är den största sökmotor som författarna använde och CINAHL, Medline, PsycINFO och Internurse blev de databaser som söktes från. Medline är en databas som innehåller materiel inom medicin och omvårdnad, CINAHL omfattar omvårdnad, PsycINFO riktar in sig på psykiatri och Internurse på sjuksköterskans område. Artiklarnas referenslistor genomsöktes för att finna ytterligare litteratur.
3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen
Enligt Willman et al (2006) bör sökord sammanställas som relaterar till syftet, på detta sätt centreras huvuddragen i forskningsproblemet. Författarna gjorde en tankekarta över vad de ville undersöka, sökorden var exempelvis: sjuksköterska, upplevelse, kritiska händelser och känslor, orden översattes till engelska för att finna artiklar skrivna på engelska och samma sökord skulle användas i alla databaser.
4. Utveckling av sökväg för varje söksystem
Sökorden användes antingen som fritext eller omvandlade till MeSH-termer. Orden omvandlades till MeSH-termer från svenska till engelska på Karolinska Institutets hemsida och samtliga sökord finns i sökträdet (tabell 1-3). Deskriptorerna utgjordes således av MeSH-termer i PubMed, CINAHL Headings i CINAHL eller som fritext. I samtliga sökningar där sökord kombinerades användes den Booleska operatorn ”AND”.
Steg 4 – Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Litteratursökningen genomfördes under veckorna 13 och 14, år 2011 då databaserna PubMed, CINAHL, Medline, PsykINFO och Internurse nåddes genom Malmö Högskolas bibliotek. Då författarna komponerat sökord och funnit artiklar som, genom sin titel verkade intressanta lästes abstraktet och sedan söktes fulltexten som oftast fanns tillgängligt. De studier som inte var relevanta sorterades enligt Willman et al (2006) rekommendationer bort manuellt. Då artiklarna inte fanns tillgängliga beställdes de till en kostnad av 20 kronor. Då tio artiklar beställts var högsta antalet beställda artiklar uppfyllt, inga fler beställningar skickades. När 17 artiklar som svarade mot syftet hittats, valde författarna att kolla igenom databaserna Internurse och Psykinfo för att vara säkra på att de inte missat någon viktig artikel. Det visade sig istället att mycket av det material som redan hittats återfanns i dessa databaser, inget nytt inkluderades. För att ytterligare försäkra sig om att inget materiel missats letade författarna igenom samtliga referenslistor efter artiklar som svarade mot syftet. Tio av de 17 artiklarna visade sig återfinnas i varandras referenslistor vilket också avslutade sökningen.
Tabell 1: Databassökning i PubMed från v. 13-14, 2011
Deskriptorer Träffar Lästa Titlar Lästa Abstrakt Lästa Artiklar Använda Artiklar CPR Nurses1 74 74 10 3 CPR Nurses Critical care1 107 107 13 4 1 Nurses Stress1 51 51 7 3 Nurses Critical care1 761 320 25 4 Nurses Emotions1 27 27 6 2 Nurses Resuscitations1 320 245 12 3 1 Emotions Stress1 1658 420 10 2 Nurses Critical incident3 180 180 7 3 2 TOTALT: 1424 90 24 4 1 MeSH-term 3 Fritextsökning
Tabell 2: Databassökning i CINAHL från v. 13-14, 2011 Deskriptorer Träffar Lästa Titlar Lästa
Abstrakt Lästa Artiklar Använda Artiklar CPR Nurses2 2285 600 46 5 CPR Nurses Emotions2 119 119 12 2 CPR Nurses Critical care2 816 400 21 4 ICU Nurse Critical incident2 264 264 17 3 1 Critical incident Emotions2 534 534 13 4 1 Experience Stress Emergency Nurse2 817 360 14 5 Nurses Critical care2 28702 640 35 7 Workstress Emergency Nurses2 409 409 13 3 1 TOTALT: 3326 171 33 3 2 CINAHL Headings
Tabell 3: Databassökning i Medline från v. 13-14, 2011 Deskriptorer Träffar Lästa Titlar Lästa
Abstrakt Lästa Artiklar Använda Artiklar CPR Nurses1 227 227 11 4 2 CPR Critical Incident1 6 6 4 2 CPR Emotions1 13 13 2 1 ICU Nurse Critical Incident1 4 4 4 ICU Nurse Experience1 187 187 5 2 ICU Nurse Critical Care Stress1 28 28 5 3 Nurses Resuscitation1 1265 450 9 4 Nurses Experience Stress1 494 494 7 3 Emotional Critical Incident1 67 67 6 2 1 TOTALT: 1476 53 21 3 1 MeSH-term 2 CINAHL Headings 3 Fritextsökning
Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna
Totalt 17 artiklar granskades först enskilt och sedan tillsammans av de två författarna. Willman et al (2006) menar att granskare som efter enskilt arbete sammanför sina åsikter styrker granskningen. Likheter och olikheter diskuterades och en gemensam kvalitetsuppfattning nåddes. Av de 17 artiklarna som granskades var fem kvantitativa, fyra både kvantitativa och kvalitativa och åtta kvalitativa. Artiklarna granskades genom modifierade versioner av Willman et al (2006) protokoll för kvantitativa och kvalitativa studier (bilaga 1 och 2). De studier som var av både kvalitativ och
kvantitativ ansats granskades med det kvalitativa protokollet. Anledningen till att det kvalitativa protokollet valdes för dessa var för att författarna ansåg arbetet som av mer kvalitativ ansats då det är en ”upplevelse” som undersöks. I början av
granskningen undersöktes hur väl artikeln beskrev sina deltagare till antal, ålder och kön. Kunde samtliga karakteristiska utläsas gav detta ett poäng, kunde det delvis utläsas tilldelades ett halvt. Alla positiva svar tillskrevs ett poäng, alla svar som delvis kunde utläsas fick ett halvt poäng och de negativa svaren gav inget poäng.
Granskningen avslutades med en sammanfattande bedömning av studien. Om artikeln i helhet ansågs vara ”bra” tilldelades två poäng, en poäng gavs för ”medel” och inget poäng för ”dålig”.
Då granskningen genomförts användes Willman et al (2006) gradering av
granskningens slutliga procentsats där 80-100% ansågs vara grad 1; högsta kvalitet, 70-79% grad 2; bra kvalitet och slutligen 60-69% grad 3; medel kvalitet. Resultat under grad tre är enligt Willman et al (2006) av för dålig kvalitet för att användas i studien. I matrisen (bilaga 3) finns samtliga procentuella bedömningar av de inkluderade studierna.
Steg 6 - Sammanställning av bevisen
Till en början inkluderades 13 artiklar till den systematiska litteraturstudien som alla höll minst grad 3 kvalitet men under arbetets gång valdes tre att exkluderas eftersom de var de enda med grad 3 kvalitet (i underkant) bland tio andra grad 1- eller 2-artiklar. Efter granskningen läste författarna genom samtliga artiklar igen för att få en vidare uppfattning om det material som valts ut, anteckningar togs kontinuerligt enligt Willman et al (2006) rekommendationer. En matris sammanställdes med bland annat artiklarnas syfte, metod och resultat beskrivet (se bilaga 3) för att underlätta för såväl läsare som författare. Sorteringen och struktureringen av artiklarnas resultat inleddes för att hitta likheter och skillnader till resultatdelen och artiklarnas resultat lästes igen. Enligt Willman et al (2006) blir det lättare att skapa struktur genom att dela in materialet i rubriker och underrubriker vilket författarna också valt att göra. Resultaten lästes igenom en tredje gång och färgpennor användes för att underlätta för författarna i struktureringen av vilket resultat som hör hemma under vilken rubrik.
RESULTAT
Resultatet bygger på sju kvalitativa och tre kvantitativa artiklar. I resultaten har författarna sett ett mönster vilket resulterade i de tre huvudrubrikerna: ”kritiska händelser för sjuksköterskan”, ”upplevelsen av kritiska händelser” och ”hanteringen av kritiska händelser”. Dessa har sedan delats in i underrubriker.
Kritiska händelser för sjuksköterskan
Pups et al (1997) studie handlar om sjuksköterskans uppfattning och reaktioner efter deltagande i hjärt- lungräddning, de menar att utövningen av HLR är en kritisk händelse. O’Connor & Jeavons (2002) har studerat vilka händelser sjuksköterskor uppfattar som kritiska och har kommit fram till en lista med rankade händelser från ett till 13 (bilga 5). Enligt O’Connor och Jeavons (2002) var den oftast upplevda kritiska händelsen akuta situationer som andnings- eller hjärtstopp och dessa situationer var också dem som upplevdes som mest stressiga av sjuksköterskorna. I deras lista över kritiska händelser kommer andnings- och hjärtstopp på åttonde plats och på plats nio kommer en händelse där en patient dör efter förlängd
hjärt-lungräddning. På samma poäng som andnings- och hjärtstopp kom att behandla svårt brännskadade patienter. Laposa et al (2003) beskriver liknande om brännskadade patienter, i studien ställer forskarna frågan om det finns associationer mellan stress på arbetet och PTSD hos akutsjuksköterskor. De beskriver också andra händelser som kritiska bland annat; allvarliga trauman med flera kraftigt blödande eller lemlästade patienter (a a). Att ta hand om flera skadade på samma gång återfinns på plats sex i O’Connor & Jeavons (2002) lista. Alexander & Klein (2001) undersöker psykiska reaktioner av kritiska händelser bland ambulanspersonal. Deras studie visar liknande resultat då akuta medicinska situationer, ovanligt svårt skadade, trafikolyckor och eldsvådor upplevs som kritiska händelser. Av de 110 i ambulanspersonalen som deltog hade 82% upplevt en speciellt upprörande händelse det senaste halvåret (a a).
Drabbade barn
Sexuellt utnyttjande av barn och ett barns död ligger på första plats på O’Connor & Jeavons (2002) lista. Händelser med barn ansågs vara de värsta händelserna bland sjuksköterskorna men bara två procent hade upplevt en sådan händelse (a a). Ett barns död finns bland de sex värsta händelserna i Laposa et al (2003) studie. I Alexander och Klein (2001) studie har det också visat sig att drabbade barn upplevs som de värsta kritiska händelserna. I Halpern et al (2009) artikel om vad ambulanspersonal upplever som en kritisk händelse intervjuades 60 personer individuellt och/eller i grupp och i intervjuerna framkom att ett barns död väcker starka känslor och ses som speciellt gripande. Svensson & Fridlund (2007) vill beskriva kritiska händelser där ambulanspersonal känner oro och hur de hanterar dessa händelser. I studien kom de fram till att personalen upplever mycket oro vid händelser som involverar barn eller barnafödande (a a).
Personlig involvering
I Laposa et al (2003) artikel upplevs en händelse som mer kritisk om
sjuksköterskorna behöver ta hand om en anhörig eller nära vän. Alexander & Klein (2001) beskriver att det är svårt att ta hand om någon de känner men det visar sig också att det räcker att en patient liknar (i ålder, utseende eller beteende) en anhörig eller sjuksköterskan själv för att situationen ska bli mer upprörande. På O’Connors och Jeavons (2002) lista kommer att ta hand om en anhörig eller vän på fjärde plats och att ta hand om en patient som liknar en anhörig eller sjuksköterskan själv på elfte plats. Halpern et al (2009) har kommit fram till en ökad känslighet för personalen då de förknippade en anhörig med patienten, även Svensson & Fridlund (2007) beskriver att sjuksköterskornas oro ökade då de kände sig personligt involverade.
Hot och självmord
Alexander & Klein (2001) beskriver självmord och självskadebeteende som speciellt upprörande, vilka återfinns på plats två och tre i O’Connor & Jeavons (2002) lista. På andra plats beskrivs en kollegas självmord och tredje plats en patients självmord (a a). Laposa et al (2003) och O’Connor och Jeavons (2002) tar upp fysiskt hot mot
personalen på arbetsplatsen som en mycket kritisk upplevelse. Det handlar om våld
mellan personalen och om våld mot personalen från en patient eller anhörig (a a). I
Halpern et al (2009) intervjuer beskrevs totalt 71 kritiska händelser varav fyra handlade om våld mot personalen.
Upplevelsen av kritiska händelser
Starka känslor beskrivs i samband med kritiska händelser, ibland så starka att PTSD-symtom uppstått. I Laposa et al (2003) studie var det 12% av deltagarna som
uppfyllde kriterierna för PTSD relaterat till kritiska händelser och Alexander och Klein (2001) rapporterar att 30% av dem som upplevt en speciellt upprörande händelse de senaste sex månaderna hade allvarliga symtom av PTSD. I Halpern et al (2009) studie beskrivs att det inte fanns några direkta samband mellan vilken typ av händelse som upplevdes med någon specifik känsla. De beskriver ett antal känslor som ofta involverades i kritiska händelser till exempel: intensivt medlidande, ilska, skuld och ledsamhet samt en känsla av hopplöshet då patienten inte gick att rädda, känslorna var tydligt knutna till om patienten överlevt eller inte. Vissa tyckte att det var svårt att sätta etikett på sina känslor då ett barn dog men de ord som dök upp var exempelvis; sorg, tragedi och en känsla av tomhet. De beskrev också skuldkänslor
och oro för att de inte gjort allt som de kunde och de kunde ifrågasätta om hon/han verkligen skulle fortsätta att arbeta inom sjukvården (a a). Även i Svensson & Fridlunds (2007) artikel beskriver ambulanssjuksköterskorna oro över att vara otillräckliga och hjälplösa då de inte kunde hjälpa patienten snabbt eller på ett tillfredsställande sätt.
Deltagarna i Pups et al (1997) studie menar att utövningen av HLR kan vara skrämmande, överväldigande och frustrerande. Efter händelserna beskrevs många känslor som ledsamhet, frustration eller hjälplöshet och i artikeln beskrevs känslan också som att bli besegrad. Deltagarna tyckte att det var svårt att direkt återgå till de vanliga sysslorna samt att ta hand om familjen efter en patient dött. I Laws (2001) artikel som undersöker IVA-sjuksköterskors svar på HLR-utövning, beskriver deltagarna att vissa hjärtstopp uppfattades som ”stökiga”. Att händelsen var ”stökig” innefattade bland annat kroppsvätskor som blod och kräk samt att deltagarna tydligt kunde höra hur revbenen knäcktes på patienten. Dessa upplevelser påverkade situationen till att bli mer stressande, 83% av deltagarna beskrev att de någon gång upplevt ett sådant ”stökigt” hjärtstopp. Det visar sig också, i flera artiklar (Laws 2001; Isaak & Paterson 1996; Halpern et al 2009) att den stressgivande händelsen kunde påminna sjuksköterskorna flera år efter den utspelat sig genom saker de sett, hört eller luktat.
Positiva känslor
Ranse & Arbon (2007) undersöker nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelse att delta i en HLR-händelse i en icke-kritisk miljö, i artikeln beskrivs upplevelsen av HLR med blandade känslor. Hjärt- lungräddning kunde både vara en stressande situation som ofta ledde till tårar men samtidigt kunde händelsen ses som en bra och intressant upplevelse som gav mycket självförtroende och lärdom (a a). I Pups et al (1997) artikel kände sig sjuksköterskorna bra, stolta eller lättade när patienten överlevt. I artikeln beskrivs hjärt- lungräddning som att alltid vara en emotionell upplevelse; det ger energi när återupplivningen lyckas och att det tar energi när patienten dör (a a). En annan positiv del i HLR-händelser beskrevs av det
adrenalinpåslag som händelserna gav. I Isaak & Peterson (1996) artikel beskriver sjuksköterskorna att adrenalinpåslaget hjälpte dem att tänkta klart och vara
fokuserade under återupplivningen. Deltagarna i Pups et al (1997) och Laws (2001) beskriver också att de upplevde adrenalinpåslag vid de kritiska händelserna.
Trötthet och tårar
Isaak & Paterson (1996) studie beskriver IVA-sjuksköterskors erfarenheter av icke framgångsrik återupplivning. I studien beskriver sjuksköterskorna att efter
dödförklarandet av patienten kom en känsla av att vara utpumpad och svag, det beskrivs som svårt att ta in något annat, som att ha blivit besegrad i den kritiska händelsen och sjuksköterskorna kände sig känslomässigt förlamade resten av arbetspasset. Känslor av sorg, ilska, skuld, ånger och förlust, var emotioner som deltagarna kände efter en hjärtstoppssituation och känslorna kunde påverka dem så starkt att de grät efteråt i sin ensamhet. Vad stressen omedelbart leder till beskrivs på olika sätt i artiklarna, bland annat beskriver Laws (2001) att sjuksköterskornas adrenalinpåslag under räddningsinsatsen ledde till en känsla av trötthet efteråt.
Osäkerhet
Stressen ökade ju längre sjuksköterskan hade vårdat patienten och därmed lärt känna denne. Detta fenomen beskrivs i Halpern et al (2009), Isaak & Paterson (1996) och Pups et al (1997) artiklar. Sjuksköterskorna i Pups et al (1997) studie frågade sig ”vad de hade missat innan” för att de inte noterat att patienten varit i så dåligt skick att de fick ett hjärtstopp. Liknande undrade deltagarna i Piquette et al (2009) studie där forskarna undersöker teamarbetet mellan professioner under medicinska kriser; det visar sig att sjuksköterskorna först utför hjärt- lungräddningen med total
koncentration och sedan sker reflektionen. De kunde fråga sig ”om de gjort allt rätt” eller vad de hade kunnat göra för att ”förutse hjärtstoppet”. I Pups et al (1997) artikel beskrivs att sjuksköterskorna ibland tyckte hjärt- lungräddningen väckte etiska frågor. De tyckte att återupplivningen av patienten borde avslutats tidigare eller att patienten inte borde återupplivats alls eftersom patienten ansågs vara bortom räddning (Pups et al 1997; Isaak & Paterson 1996). Halpern et al (2009) beskriver att stressen som ambulanspersonalen upplevde kunde leda till osäkerhet och i sin tur misstag. Samma fenomen beskriver Ranse & Arbon (2007), de kom fram till att deltagarna kände sig stressade av ett hjärtstopp och att stressen ibland kunde leda till dåligt beslutstagande och förvirring. Exempelvis valde en av de oerfarna sjuksköterskorna att hämta en syrgasmask från ett närliggande rum istället för att ta den som fanns tillgänglig på akutvagnen som hon precis hämtat.
Teamarbete
Piquette et al (2009) menar att teamarbete är absolut nödvändigt eftersom kriser ofta inträffar plötsligt och är omöjliga att hantera på egen hand. Det fanns stor respekt för varandras professioner innan krisen och sjuksköterskan ansågs ha mest koll på patienten av alla yrkeskategorier. Då en kris inträffade insåg team-medlemmarna deras gemensamma mål vilket var att rädda patienten eller se till att krisen fick en så bra utgång som möjligt. Under tiden krisen pågick uppfattades en tydlig hierarki vilket också ansågs vara nödvändigt för att teamarbetet skulle fungera och en viss typ av oförskämdhet tolererades också då alla ansåg att det inte fanns tid för formaliteter. Efter krisen upphörde teamarbetet snabbt och medlemmarna hade inte längre samma gemensamma mål eller fasta roller. Team-medlemmarna vände och gick på varsitt håll vilket lämnade sjuksköterskorna med obesvarade känslor och omhändertagandet av patienten eller patientens kropp.
Pups et al (1997) skriver att då teamarbetet var oorganiserat och inte flöt på
upplevdes mer stress och förvirring. Sjuksköterskorna tyckte ibland att för många var inblandade i HLR-händelsen som bara var i vägen (Pups et al 1997; Ranse & Arbon 2007). Ranse & Arbon (2007) beskriver att deltagarna tycker hjärt- lungräddningen börjar bra tillsammans med sjuksköterskorna på avdelningen men när hjärtteamet kom förändrades det som tidigare uppfattats som lugnt och ordnat till kaos.
Sjuksköterskorna tyckte att det var svårt att veta vilken roll de skulle ta i händelsen, vilket ledde till att de många gånger tog den dokumenterade rollen. Denna roll innebär att de skrev ned vad som hände under hjärtstoppet, vad patienten fick för mediciner och vilka vitala parametrar patienten påvisade, denna roll kändes trygg för de nya sjuksköterskorna (a a).
Hantering av kritiska händelser
Den egna, psykiska hanteringen av de kritiska händelserna delades upp i tre underrubriker: innan händelsen, under tiden och efter händelsen. Sedan följer fyra underrubriker som tar upp andra hanteringar.
Innan händelsen
Halpern et al (2009) beskriver att personalen distanserar sig från känslorna för att inte bli medtagna i stressen, att hålla känslorna ifrån sig och gå vidare underlättade
hanteringen. Isaak & Paterson (1996) skriver att sjuksköterskorna känner ett behov av att ha förståelse för vilket skick patienten är i för att veta vad de ska förvänta sig av ett återupplivningsförsök och i sin tur hantera situationen efteråt. Denna
professionella distansering ser de som ett sätt att minska ångest- och skuldkänslor, speciellt när de kunde förvänta sig att patienten snart skulle dö. I Pups et al (1997) artikel beskrivs hur IVA-sjuksköterskor distanserade sig mer från sina känslor än andra sjuksköterskor som reagerade på ett mer personligt plan och ifrågasatte sig själv. I artikeln beskrivs också hur sjuksköterskorna sökte efter mer information om patienten som de försökte återuppliva för att lättare kunna hantera utgången av räddningsinsatsen, samma fenomen beskriver Svensson & Fridlund (2007).
Under tiden
Laws (2001) skriver att 83% av sjuksköterskorna anser att de behöver kontrollera sin intuitiva känsla till ”fight or flight” det vill säga deras vilja att stanna och kämpa eller att fly från händelsen. Liknande beskriver Ranse & Arbon (2007) bland de
nyutexaminerade sjuksköterskorna, av dem var det mest ”flight-reaktionen” som upplevdes då sjuksköterskorna helst ville springa långt ifrån hjärtstoppet.
Laws (2001) beskriver att om sjuksköterskorna upplevde att de hade god kontroll över situationen minskade deras stressupplevelse och skuldkänslor, samma fenomen beskrivs i Halpern et al (2009) och Svensson & Fridlund (2007) studier. I Pups et al (1997) artikel kom forskarna fram till att de som kände att de gjort allt de kunde var dem som hanterade situationen bäst och kände sig mindre stressade efteråt. Isaak & Paterson (1996) skriver att även om återupplivningen inte lyckats kunde upplevelsen fortfarande vara god om sjuksköterskan kände att hon hade kontroll över situationen.
Efter
Att skämta var ett sätt att distansera sina känslor efter händelserna, skratt underlättade hanteringen och gav gemenskap bland personalen (Halpern et al, 2009; Pups et al, 1997 ). Deltagarna menade att de hellre ville skratta än gråta och de beskriver att de agerade på detta sätt för att kunna klara av sitt arbete (a a). Alexander & Klein (2001) beskriver hur deltagarna hanterade stressen på olika sätt, några av de vanligaste var att: se fram emot att vara ledig, tänka på sin familj, behålla tankar och känslor privat och även här fungerade humor som stresshantering.
Halpern et al (2009) beskriver att stressen minskade om de tog hand om familjen efteråt och visade empati för dem, vissa gick på patientens begravning för att få ett symboliskt avslut på sina känslor. I Isaak & Patersons (1996) artikel beskriver sjuksköterskorna en av-och-på-knapp mellan att distansera sig från sina känslor och att sedan ta itu med dem då de pratade med familjen för att inte verka kalla eller oberörda. De skriver också att sjuksköterskorna normaliserade döden för att hantera
den och de såg till att miljön på avdelningen snabbt blev normal efter hjärtstoppet för att lugna anhöriga och andra patienter. Att ta hand om kroppen, tala lugnt och visa respekt sågs som en del i hanteringen av stressen (a a).
Stöd från ledningen
Laposa et al (2003) beskrev att majoriteten av personalen inte tyckte de fått någon hjälp alls från ledningen i sin hantering av kritiska händelser men trots detta hade väldigt få gått på de debriefing-samtal som sjukhuset erbjöd, ingen hade heller sökt hjälp utanför sjukhuset för sin stress. Liknande beskrev Alexander & Klein (2001) de flesta tyckte att verksamheten inte alls brydde sig om personalens psykiska hälsa efter en kritisk händelse. I Halperns et al (2009) studie beskriver personalen kritiska
händelser som en del i deras yrke. De menar att ledningen borde hjälpa dem med hanteringen och all stresshantering borde finnas inom organisationens ramar (a a).
Stöd från kollegor
De yngre deltagarna i Alexander & Klein (2001) artikel tyckte inte att de äldre kollegorna gav mycket stöd efter kritiska händelser men majoriteten såg sina kollegors stöd som bäst efter en påfrestande situation. I Laws (2001) studie beskrev sjuksköterskorna att de helst hanterade stressen som uppkom av kritiska händelser genom att prata med kollegor eller med sin familj, även i Pups (1997) artikel beskrivs vikten av detta informella stöd. Svensson & Fridlund (2007) menar att informella samtal efter kritiska händelser gav bäst hjälp för sjuksköterskorna, de beskriver också att en del tog kontakt med sjukhusets präst i de fall då det informella stödet inte räckte till. Även i Halpern et al (2009) studie beskrivs informellt stöd från kollegor som ett stort stöd i hanteringen.
Alexanders & Kleins (2001) artikel tar upp sjuksköterskornas oro över att bryta sekretessen då de diskuterar händelserna med kollegorna i kafferummet eller med familjen. Av deltagarna är det 64% som uttrycker oro över att bryta sekretessen och 46% uttrycker mycket oro över att bryta sekretessen så pass att de när de pratar med andra också riskerar sin karriär (a a).
Debriefing
Till skillnad mot det tidigare presenterade resultatet om informellt stöd ansåg sjuksköterskorna i Piquette et al (2009) artikel att de gärna ville gå på formell
debriefing efter kritiska händelser. De menar att formell debriefing skulle hjälpa dem att bättre förstå vad som hände under den medicinska krisen och det skulle hjälpa dem att vädra ut sina överväldigande känslor. Debriefing skulle bidra till ett bättre teamarbete samt hindra skuldkänslor från att uppstå (a a). I Ranse & Arbon (2007) studie beskriver samtliga sjuksköterskor (6 st) att de gärna ville gå på debriefing efter kritiska händelser men endast en av dem hade haft möjlighet att gå på ett sådant samtal.
Erfarenhet
I Alexander & Klein (2001) studie ansåg hälften av deltagarna att det blev lättare att hantera kritiska händelser då de utsattes för fler händelser och vande sig. Två procent tyckte att händelserna blev svårare att hantera ju fler händelser de var med om (a a). Halpern et al (2009) beskriver att de kritiska händelserna väckte samma känslor för kvinnor och män oberoende av hur erfarna de var. Känslorna var de samma för nya
som för erfarna men det visar sig att det finns en stor skillnad mellan hur nya och erfarna hanterar känslorna. I Halpern et al (2009) studie beskrivs det som viktigt att inse att inte alla kan räddas, det kvittar hur duktig och välutbildad personalen är, ibland dör patienter och det finns inget att göra för att rädda dem. I samma artikel beskrivs att erfarenheter från tidigare händelser används som referenser då nya händelser inträffar och på så vis underlättas hanteringen (a a).
I Pups (1997) studie menar 6 av 29 sjuksköterskor att de är så pass erfarna och säkra i sin hantering av kritiska händelser att de inte behöver någon hjälp alls efteråt. I Laws (2001) artikel beskriver några i personalen att de är så vana vid hjärtstopp att de inte får ökad puls av dem längre. Svensson & Fridlund (2001) beskriver att bristande erfarenhet gör sjuksköterskan till nybörjare varje gång och med mer erfarenhet upplevs större trygghet. Upplevelsen av oro förändrades genom åren då de insåg att de inte är bra på allt (a a). I Halperns et al (2009) artikel beskrivs hur händelser som påverkat en sjuksköterska tidigt i karriären hade större inverkan eftersom hon ännu inte hade skaffat sig de rätta metoderna för att hantera kritiska händelser. Ranse & Arbon (2007) menar att de nya sjuksköterskorna upplever en osäkerhet i de nya situationer de stöter på. Deltagarna beskrev hur de kände sig säkrare och bättre på att hantera händelser ju fler de var med om. Det visar sig att de nyutexaminerade
sjuksköterskorna såg sig själv som lärlingar i HLR-händelsen (a a).
DISKUSSION
Arbetets diskussion delas upp i två delar, metod- och resultatdiskussion. I metoddiskussionen presenteras för- och nackdelar med vald metod och i resultatdiskussionen diskuteras resultatet.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturöversikt gjordes trots att syftet hade passat empiriskt då det är upplevelser som undersöks. På grund av oerfarenhet av empiriska studier och begränsad tid valdes detta bort. En nackdel med litteraturstudier är att resultaten baseras på andra forskares resultat men samtidigt ger det en bred och lättillgänglig insikt i området. Det faktum att syftet fick ändras från att undersöka upplevelsen av HLR till upplevelsen av kritiska händelser var delvis tidskrävande och kan ha varit till nackdel för arbetet.
Goodmans (SBU, 1993) sju steg gav inspiration till arbetet, där sex av stegen
genomfördes. Det sjunde steget, formulera rekommendationer, valdes bort eftersom inte tillräckligt med evidens fanns. Även kontexten i de olika artiklarna varierade, enligt Willman et al (2006) är det viktigt att resonera kring kontexten som presenteras i artiklarna för att nå god generaliserbarhet.
Databassökningen hade många sökord och kombinationer vilket styrker det systematiska tillvägagångssättet och har resulterat i relevanta artiklar för studiens syfte. Dock hade systematiken kunnat förbättras, ytterligare sökord och
sökkombinationer hade med fördel kunnat användas, ett tillägg av ordet ”coping” hade styrkt sökningen. Sökkombinationen ”CPR-nurses-emotions” i PubMed
plockades bort från sökträdet eftersom de inte gav några träffar alls i databaserna. Då sökningen gav många hundra resultat lästes de titlar och abstrakt fram till att
relevansen på artiklarna som framkom blev allt för dålig. De sökord som strävades efter att använda var inte alltid tillgängliga, exempelvis orden ”experience” och ”critical incident” finns inte som MeSH-termer.
PubMed, CINAHL och Medline är databaserna där studierna funnits men även PsycINFO och Internurse har använts i artikelsökningen. Enligt Willman et al (2006) är det viktigt att söka litteraturen från olika källor för att undvika snedvridet urval. PubMed, CINAHL och Medline var de databaser som inledde sökningen, vilket var ett medvetet val eftersom dessa är erkända inom forskningsområdet. Under
sökningens gång valdes många artiklar bort för att de inte svarade mot syftet, inte hade tillfredsställande kvalitet eller var för inriktade mot en smal del av syftet. Många artiklar om ”moral distress” hittades men som valdes bort för att dessa riktade in sig på etiska beslut i sjukvården och inte stämde med syftet.
Studier som var äldre än 15 år exkluderas vilket kan ha lett till missade artiklar, det styrker samtidigt arbetet eftersom de inkluderade studierna inte är förlegade. Då artiklarna inte fanns tillgängliga beställdes de till en kostnad av 20 kronor. En avgränsning var att inte beställa fler än tio artiklar eftersom de största och mest seriösa forskarna är ute efter att sprida sin forskning, vilket inte sker på samma sätt om artikeln måste skickas efter och kostar pengar. Många fler artiklar hade kunnat beställas eftersom många inte fanns tillgängliga. Två av de beställda artiklarna har använts i denna systematiska litteraturstudie, ytterligare en hade kunnat inkluderas men anlände för sent till författarna och kunde därför inte användas.
Kvalitativa studier var av störst intresse till arbetet eftersom det är en upplevelse som undersöks. De tre kvantitativa studierna kan därför ses som en nackdel men det fanns samtidigt en styrka i de kvantitativa artiklarna eftersom de kompletterade de
kvalitativa studiernas resultat. Två granskningsprotokoll användes i arbetet, ett för kvalitativa studier och ett för kvantitativa. Protokollen modifierades enligt Willman et
al (2006) eftersomgranskningsprotokoll bör anpassas och utformas till varje unik
litteraturstudie (a a). Att använda två protokoll kan ses som en nackdel då det kan bli problematiskt att sammanföra resultaten. Styrkan ligger i att artiklarna först
granskades individuellt och sedan tillsammans och oftast var granskningarna helt identiska.
Heideggers filosofi användes i arbetet för att den framkom i flertalet artiklar som framkom i artikelsökningen. Den ”levda erfarenheten” som Heidegger intresserade sig av passade bra in på att undersöka sjuksköterskans upplevelse av kritiska
händelser. Inför arbetet sågs Heideggers kvalitéer med erfarenheter (upplevelser) och förförståelse som passande till arbetet men det är möjligt att en annan teoretisk referensram hade passat arbetet bättre.
Resultatdiskussion
Vad som karakteriserade en kritisk händelse varierade mellan resultaten, drabbade barn, svårt skadade, liknelser till anhöriga eller sig själv var återkommande resultat. De viktigaste resultaten befanns vara att reaktioner som osäkerhet, ledsamhet och stark trötthet var vanligt förekommande efter kritiska händelser (Isaak & Paterson
1996; Laws 2001; Halpern et al 2009; Pups et al 1997; Piquette et al 2009; Ranse & Arbon 2007). Stöd från kollegor var ofta till stor hjälp i hanteringen (Alexander & Klein 2001; Laws 2001; Pups et al 1997; Svensson & Fridlund 2007). Då det informella stödet inte räckte borde det också finnas formellt stöd, exempelvis debriefing (Piquette et al 2009; Ranse och Arbon 2007).
Kritiska händelser för sjuksköterskan
Drabbade barn och svårt skadade ansågs vara kritiska händelser, precis som att vårda närstående (Laposa et al 2003; Alexander & Klein 2001; O’Connor & Jeavons 2002; Halpern et al 2009). Med Heideggers teori (Lübecke 1987) tolkar människan alla erfarenheter vilket ger förförståelse. En ung patient har hela livet framför sig vilket gör att vårdarens förväntningar om patientens överlevnad ökar. Detta kan vara en förklaring till varför barns och yngre patienters död upplevs som extra svåra att hantera (a a).
Att vårda någon som liknade en närstående ledde också till en ökad stresspåfrestning (Alexander & Klein 2001; O’Connor & Jeavons 2002; Halpern et al 2009; Svensson & Fridlund 2007). Detta tyder på att tidigare erfarenheter är av stor betydelse för yrkesutövningen (Lundin 1992). Resultatet om att våld var ofta förekommande på sjukhus var inte förväntat. Förekomsten av våld mellan och mot personalen tar forskarna upp som ett problem (O’Connor & Jeavons 2002; Laposa et al 2003). Redan i Burns & Harm (1993) studie hade sjuksköterskor oftare blivit utsatta för våldsamheter. I en artikel av Appleton (1994) var våld den fjärde mest påträffade kritiska händelsen enligt sjuksköterskorna. De kritiska händelserna som beskrivits i resultatet har lett till en ovanligt stark emotionell reaktion bland deltagarna i samtliga artiklar, vilket också överrensstämmer med Mitchells & Everlys (1995) definition.
Upplevelsen av kritiska händelser
Lundins (1992) definition av stress används i arbetet, där stress ses som ett psykologiskt fenomen som ställer krav på individen. Kraven efter de kritiska händelserna förklaras bland annat genom att de ledde till svår trötthet (Isaak & Paterson 1996; Laws 2001) eller skuldkänslor (Halpern et al 2009; Isaak & Paterson 1996).
Kritiska händelser upplevs oftast i team som enligt Svedberg (2009) har ett gemensamt mål, vilket också beskrivs i artiklarna (Piquette et al 2009; Pups et al 1996; Ranse & Arbon 2007). Jäghult et al (2002) beskriver att medlemmarna behöver en tydlig roll vilket beskrevs bland annat i Ranse & Arbon (2007) artikel, de nya sjuksköterskorna tog ofta rollen som ”dokumenterare” för att de var trygga i den positionen. Sjuksköterskorna uttryckte dessutom att de kände mindre stress i de kritiska händelserna om teamarbetet fungerat felfritt (Piquette et al 2009; Pups et al 1996; Ranse & Arbon 2007).
Att stressen påverkar utövningen av HLR tas upp i den nya forskningen (Björshol et al, 2011; Smyth & Perkins, 2011). Resultatet beskriver hur stressen kunde leda till felaktiga beslut och förvirring (Ranse & Arbon 2007; Halpern 2009). Annan
forskning beskriver att sjuksköterskorna tvekar att ge HLR på grund av rädsla för att skada patienterna (Rosengren et al, 2008). Det finns inget underlag för detta i
detta lett till större stresspåfrestning hos sjuksköterskorna som de kunde bli påminda om efter lång tid (Laws 2001; Isaak & Paterson 1997; Halpern 2009).
Cullberg (2003) menar att människor länge försökt hantera kriser genom att kontrollera sina känslor. Att ha kontroll över situationen var viktigt för
sjuksköterskorna, de behövde också veta att de gjort allt de kunde för att hindra skuldkänslor från att uppstå (Laws 2001; Halpern 2009; Isaak & Paterson 1996). Genom att läsa på om patientens historik, samt att veta vilket skick patienten var i underlättade hanteringen (Svensson & Fridlund 2007; Isaak & Paterson 1996). Känslorna ledde också till att sjuksköterskorna ifrågasatte sig själva och deras agerande i händelsen (Piquette et al 2009; Pups et al 1997), de undrade ”vad de missat” eller om de ”gjorde allt rätt” vilket med stöd från Heideggers teori (Lübecke 1987) skulle utveckla dem som personer då de söker sanningen.
Hantering
Enligt Lindell (2003) bör vårdarens känslor hållas borta från den yrkesmässiga relationen, även Schuster (2006) förespråkar ett professionellt förhållningssätt till patienten. Att distansera sig och ändå vara empatisk kan dock vara krävande enligt Schuster (2006), empatin och känslorna kommer sjuksköterskan aldrig helt ifrån och hon vill inte heller det. I Isaak & Patersons (1996) artikel beskriver sjuksköterskorna en av-och-på-knapp mellan att distansera sig från sina känslor och att sedan ta itu med dem för att inte verka kalla eller oberörda.
I resultatet beskrivs också hur känslorna hölls på avstånd genom distansering redan innan en kritisk händelse inträffat (Halpern et al 2009; Isaak & Paterson 1996; Pups et al 1997). Det kan tolkas som att sjuksköterskorna genom distansering från
känslorna kunde förhindra en allt för hög emotionell påfrestning som skulle kunna leda till utbrändhet och sjukskrivning. Shorter & Stayt (2009) beskriver att
sjuksköterskorna distanserade sig för att skydda sitt välmående och sina karriärer. Gillespie & Melby (2003) menar att om sjuksköterskor fortsätter att arbeta i denna stressiga miljö kan det leda till utbrändhet. Mealer et al (2007) beskriver hur sjuksköterskor har risk för att drabbas av PTSD på grund av stress på arbetet och utsattheten för traumatiska händelser. I Laposa et al (2003) studie var det 12% av deltagarna som uppfyllde kriterierna för PTSD och 30% av dem som upplevt en speciellt upprörande händelse i Alexander och Klein (2001) studie hade också allvarliga symtom av PTSD. Den psykiska ohälsan fortsätter att öka och
sjuksköterskor och läkare har enligt Socialstyrelsen (2003) dubbelt så hög risk för att drabbas av en psykiatrisk diagnos än till exempel undersköterskor eller tandläkare. Laws (2001) och Ranse & Arbon (2007) beskriver hur sjuksköterskorna behövde kontrollera sin intuitiva känsla för ”fight or flight”. Enligt Heideggers teori (Lübecke 1987) beskrivs hur en person lever ett osant liv om inte ställning till olika situationer tas. Vid händelser upplevs fruktan och då bestämmer personen sig för att stanna och göra det bästa av situationen eller att ge sig iväg. Sjuksköterskan har ett professionellt ansvar att utföra räddande åtgärder och måste därmed kunna kontrollera denna
Währborg (2009) beskriver olika copingstrategier som personer kan använda sig av för att hantera svåra situationer, bland annat beskrivs att omvärdera betydelsen av händelsen. Deltagarna i Isaak och Peterson (1996) studie omvärderade genom att normalisera döden. Währborg (2009) menar också att avledning av uppmärksamheten är en copingstrategi, något som bekräftas bland annat genom humor som tar fokus från den negativa stressen (Halpern et al 2009; Pups et al 1997; Alexander & Klein 2003).
En persons copingstrategier kan ibland vara otillräckliga för att hantera en kritisk händelse. I artiklarna (Alexander & Klein 2001; Laws 2001; Pups et al 1997; Svensson & Fridlund 2007) ansågs kollegornas stöd vara till störst hjälp för
hanteringen. Detta styrker Sievertsson (1993) utlåtande om att andras hjälp kan vara till nytta för den drabbade.
Alexanders & Kleins (2001) artikel är den enda som tar upp sjuksköteskans oro över att bryta sekretessen då de diskuterar händelserna med kollegorna i kafferummet eller
med familjen. I sekretesslagen (2009:400), 1 § står skrivet: ”Sekretess gäller inom
hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men”.
För hantering och bearbetning av stressen finns utvecklade metoder som exempelvis debriefing för att mildra krisreaktionen (Jonsson, 2005). Sjuksköterskorna i Piquette et al (2009) och Ranse och Arbon (2007) artikel beskrev att de gärna ville gå på formell debriefing efter kritiska händelser för att vädra ut sina överväldigande känslor.
Erfarenhet
Det som för en person är okänt är alltid mer skrämmande än det som är välbekant, beskriver Lundin (1992). De nya sjuksköterskorna i Ranse & Arbon (2007) artikel uttryckte detta i samband med upplevelsen av sitt första hjärtstopp, men också de erfarna i Svensson & Fridlund (2007) studie då de var med om en ny händelse. Lundin (1992) menar att sjukvårdspersonal genom erfarenhet kan lära sig att hantera kritiska händelser. Detta fenomen beskrevs flertalet artiklar (Ranse & Arbon 2007; Pups et al 1997; Laws 2001). Enligt Halpern et al (2009) väcktes liknande känslor hos medarbetarna vid kritiska händelser oberoende av hur erfarna de var. Den stora skillnaden verkar finnas i hanteringen av dessa känslor. Knutet till Heideggers teori (Lübecke 1987) skulle vårdaren genom erfarenhet och förförståelse skapa dessa hanteringsförmågor och genom erfarenhet också förfina och utöka dem. I Pups et al (1997) och Laws (2001) artiklar beskriver några sjuksköterskor att de har uppnått så pass bra hanteringsförmåga att de inte längre påverkas speciellt mycket av sådana händelser. I Halperns et als (2009) artikel har dem med mer erfarenhet insett att det inte går att rädda alla, de lagrar sina erfarenheter i huvudet och använder dem som referenser, vilket är lika med förförståelse.
Konklusion
Det är viktigt att sjuksköterskor är medvetna om att stressen från kritiska händelser kan leda till påfrestande stressreaktioner. Möjligheter till återhämtning och
samtalsstöd som debriefing eller defusing bör finnas tillgängligt på arbetsplatsen. Sjuksköterskor bör dessutom vara observanta på tecken då stressen blivit för stor för att undvika utbrändhet och PTSD som leder till sjukskrivning.
REFERENSER
Alexander, D & Klein, S (2001) Ambulance personnel and critical incidents: Impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. The
British Journal of Psychiatry, 178, 76-81
Andrén – Sandberg, Å (2005) Innan bakjouren kommit – riktlinjer för akut
omhändertagande av svårt skadade på akutmottagning. Lund, Studentlitteratur.
Appleton, L (1994) What´s a critical incident? The Canadian Nurse, September,
23-26
Bengtsson, J (2008) En livsvärldsansats för pedagogisk forskning. Bengtsson, J (red)
Med livsvärlden som grund (2:a upplaga). Malmö, Studentlitteratur.
Björshol, C et al (2011) Effect of socioemotional stress on the quality of
cardiopulmonary resuscitation during advanced life support in a randomized manikin study. Crit Care Med 2011, 39; 2, 300-304
Burns, C & Harm, N (1993) Emergency nurses´ perceptions of critical incident and stress debriefing. Journal of Emergency Nursing, October. 431-436
Cullberg, J (2003) Kris och utveckling (4:e upplaga). Stockholm, Bokförlaget Natur & Kultur.
Gillespie, M & Melby, V (2003) Burnout among nursing staff in accident and emergency and acute medicine: a comparative study. Journal of clinical nursing,
2003; 12, 842-851
Halpern, J et al (2009). What makes an incident critical for ambulance workers? Emotional outcomes and implications for intervention. Work & Stress, 23; 2, 173-189 Isaak, C & Paterson, B (1996). Critical care nurses' lived experience of unsuccessful resuscitation. Western journal of nursing research, 18; 6, 688-702
Jonsson, P (2005) Stress vid Kriser – grundläggande psykotraumatologi och
praktisk krishantering. Stockholm, Nätnavet AB.
Jäghult, B et al (2002) Ledningsgruppens dynamik. Stockholm, Liber. Karolinska Institutet (2011) Svenska MeSH
>http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm> 2011-04-28
Laposa, J et al (2003). Work Stress and Posttraumatic Stress Disorder in ED Nurses/Personnel. Journal of Emergency Nursing, 2003; 29, 23-28
Laws, T (2001). Examining critical care nurses' critical incident stress after in hospital cardiopulmonary resuscitation (CPR). Australian Critical Care 14; 2, 76-81
