Dentala keramer – estetik och klinisk användning

TEMA: DENTALA MATERIAL

Forskning

Översikt. Del av artikelserien Dentala material. Godkänd för publicering den 24 maj 2016.

Artikeln är översatt från danska av Öresunds Översättningsbyrå, Lund.

Denna artikel är ursprungligen publicerad i Tandlægebladet 2016: 12: 1102–7.

Dentala keramer

– estetik och klinisk användning

Författare

Marit Øilo (bild), förste­ amanuens, ph d, specialist i oral protetik, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk­odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge. E­post: marit.oilo@uib.no Christian Schriwer, tdl, specialist i protetik, ph d­studerande, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk­odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge.

Det finns många olika keramer som lämpar sig väl för tandrestaureringar. Vid korrekt användning kan dessa ge synnerligen goda resultat, både estetiskt och funktionellt, med en bra långtidsprognos. Denna artikel fokuserar på när man ska använda de olika materialen, och vad man bör ta hänsyn till vid val av material.

Det finns en lång rad keramiska material, och att besluta vilket material man ska välja i olika klinis-ka situationer är en utmaning. De oliklinis-ka typerna av dentala keramer har mycket olika egenskaper, och de ska hanteras på olika sätt. Kunskap om de olika materialen och deras egenskaper är därför av av-görande betydelse för ett kliniskt vällyckat resultat. Utvecklingen går snabbt, och tandläkare och tand-tekniker bör hålla sig kontinuerligt uppdaterade för att kunna ge patienterna bästa möjliga behandling. MATERIALVAL

Dentala keramer i kronor och broar utsätts för både tryck- och dragkrafter. Keramer är mest känsliga för dragbelastning, och för att undvika frakturer bör man så långt som möjligt minimera sådan påfrest-ning. Det slutliga materialvalet måste baseras på en noggrann anamnes och en kartläggning av patien-tens önskemål och behov. En patient som har myck-et höga estmyck-etiska krav är som regel beredd att ac-ceptera att ett mekaniskt svagare material används. Andra patienter kan acceptera färgavvikelser eller brist på naturlig translucens, så länge restaurering-arna ger god tuggfunktion och hållbarhet (figur I). Framtänder med mindre skador eller avvikelser

i form eller färg, och som inte på tillfredsställande vis kan ersättas med komposit, kan med fördel restaureras med tunna fasader eller skalkronor i täckporslin som bondas fast till den preparerade ytan (figur II). Detta kräver minimal borttagning av tandsubstans och ger estetiska ersättningar med relativt god prognos, så länge påfrestningen på restaureringen inte är alltför stor. En rad kliniska studier på fasader och skalkronor visar på goda lång-tidsresultat [1, 2]. Operatören har stora möjligheter att påverka resultaten vid många procedurer inom odontologin [3].

Tänder med större skador eller med högre

be-Figur I. Översikt över faktorer som påverkar material valet vid restaurering av en en staka tand med krona.

Täckkeram Metall Metall­keram (MK) Monolitisk zirkonia Tvåskikts zirkonia Glaskeram Svåra bettförhållanden Missfärgad pelare Stor konvergensvinkel Omfattande tandsubstansförlust Liten tandsubstansförlust Bästa möjliga estetik

Översikt

lastning kan med fördel ersättas med starkare ke-ramer som blandfaskeke-ramer (till exempel e-max® eller InCeram®) eller polykristallina keramer som zirkonia (till exempel Lava™ Zirconia, Procera® Zir-konia, Prettau®zirconia, Denzir® eller BruxZir®) [1, 4]. Detta kräver mer plats för kronmaterialet och i regel betyder det att man måste ta bort mer tandsub-stans. Intrakoronala restaureringar i keramiska material, som inlägg med och utan övertäckning av kusparna, används fortfarande, även om tandläkare i allt högre grad utnyttjar kompositer även i större kaviteter [5–7]. Detta beror troligtvis på det växande antalet ”chairside”-fräsar på tandklinikerna. Det är också möjligt att tandläkare finner det vanskligt att utforma optimala approximala kontaktpunkter med komposit i stora kaviteter. Dessutom har man blivit alltmer medveten om problemen med att härda komposit i djupa approximala lådor som är svårtillgängliga för härdlampan [8, 9]. Inlägg kan vara ett bra alternativ i sådana fall [10].

Blandfaskeramer och zirkonia kan användas både i tvåskiktskronor och monolitiska kronor, det vill säga kronor som består av endast ett material ge-nom hela konstruktionen (även kallade fullkronor). I tvåskiktskronor täcks kärnkeramen av en amorf keram för att förbättra estetiken. För en krona som framställs i två skikt krävs mer plats än för mono-litiska kronor. En optimal estetik är dock inte nöd-vändig annat än i de synliga områdena. Man kan således spara tandsubstans genom att preparera mindre djupt i icke-estetiska områden och endast ha estetiskt täckporslin buckalt.

Vid begränsad kvarvarande tandsubstans kan det

vara nödvändigt att använda sig av adhesivreten-tion och förstärkta keramer om substansförlusten begränsar retentionsytan, till exempel vid stora kuspfrakturer. Vid tandslitage är det ofta möjligt att preparera branta konvergensvinklar med till-räcklig rententionsyta om kronhöjden inte är allt-för låg. Dessa patienter har ofta problem med att täckporslinet frakturerar (chipping) om tänderna restaureras med metallkeramiska restaureringar eller zirkonia-kronor i två skikt. I sådana fall kan en monolitisk zirkonia vara lösningen (figur III) [11]. I

Figur II. Två patienter som behandlats med adhesivretinerade restaureringar på olika indikationer. Patient med erosionsskador i överkäksfronten före (a) och efter (b) behandling med adhesivretinerade skalkronor. Skadorna på lateraler och hörntänder har åtgärdats med komposit. Patient med missfärgningar på centralerna (c) har fått restaurering med fasader (d).

a b

c d

Figur III. Två typer av zirkoniakronor med olika estetik. En tvåskiktskrona med estetiskt täckporslin till vänster och en monolitisk zirkoniakrona utan täckporslin till höger. Kronan till höger är endast glaserad på synliga partier, för bättre estetik.

TEMA: DENTALA MATERIAL

Forskning

vissa fall kan det vara ändamålsenligt att överväga olika typer av kronor för att uppnå ett bra resultat (figur IV).

När det rör sig om broar är osäkerheten större vad gäller indikation och klinisk funktion. I fronten kan förstärkta keramer eller tvåskikts zirkoniarestau-reringar användas. Båda dessa restaureringstyper kan ge rimligt goda kliniska resultat [12]. Frakturer, kronor som lossnar och sekundär karies är huvud-problemen. Då man först började använda zirkonia som dental keram, saknades tillräcklig kunskap om vilket täckporslin som skulle användas. Tidiga för-sök med zirkoniarestaureringar resulterade därmed ofta i chipping [12]. Samtliga dessa studier baserades på små broar i sidosegmenten. Därför rapporterar alla större jämförande studier om en oacceptabelt hög komplikationsfrekvens för helkeramiska broar. Senare studier, där man använt korrekt typ av täck-porslin, en korrekt anatomisk form på kärnstruk-turen som ger stöd åt täckporslinet, samt korrekt

Figur IV. En patient med starkt destruerade tänder på grund av amelogenesis imperfecta har fått en restaurering med 24 enskilda kronor. I över käksfronten har zirkonia valts som kärn­ material för två skiktskronor. I under käks fronten var tänderna mindre skadade, så de har restaurerats med adhesivretinerad glas keram (e­max). Hörn­ tänderna i över käken var starkt destruerade och hade ytterst lite emalj kvar. De restaurerades med MK­kronor för att få till räcklig styrka och retention. Premolarerna har restaurerats med zirkonia­ kronor i traditionell zirkonia (Denzir). Första molaren har restaurerats med monolitisk zirkonia för att minimera behovet av slipning (BruxZir). Den andra molaren är obehandlad och visar hur patientens tänder såg ut före behandling.

Tvåskikts zirkonia Glaskeram

Monolitisk zirkonia MK Tvåskikts zirkonia

nedkylningshastighet under påbränning, uppvisar dock betydligt bättre resultat. Dessvärre finns det fortfarande bara ett fåtal sådana undersökningar, och de har kort uppföljningstid. Totalfrakturerade zirkoniabaserade broar är som regel ett tecken på att förbindelserna mellan broleden har varit underdi-mensionerade (figur V) [13]. Det är fortfarande inte klarlagt hur långa broar det är försvarligt att göra, eller om man kan göra välvda helkeramiska broar. PREPARATION OCH KRONDESIGN

Skalkrone- och fasadpreparationer bör vara så små som möjligt. En ytlig konkav preparation (cham-fer) underlättar tillverkningen för tandteknikern och förenklar dessutom cementeringsproceduren. Man bör alltid sträva efter att göra preparationen i emalj, och snarare fundera på om man kan bygga ut tanden lite i stället för att ta bort tandsubstans. Vid behov av färgjusteringar måste man ofta ta bort mer tandsubstans för att ge tandteknikern tillräck-ligt med plats för det keramiska materialet.

Analyser av kronor och broar som frakturerats vid användning visar att det är kronkanten som är den svagaste punkten när det rör sig om total-fraktur, men att chipping startar ocklusalt [14–18]. Chipping startar som regel vid en skada i täckpors-linet [14, 19]. Skadan kan ha uppstått på grund av traumatisk ocklusion eller slipning utan tillräcklig efterpolering (figur VI). Om det uppstår dragspän-ningar i kronkanten kan detta leda till totalfraktur och förlust av kronan. I synnerhet tunna eller defekta kronkanter kan öka risken för fraktur. Det har visats

Figur V. Exempel på en zirkoniabro som frakturerats under funktion. Det är uppen bart att förbindelsen mellan broleden är under­ dimensionerad för en bro i sido segmentet.

” Det är fortfarande inte klarlagt hur

långa broar det är försvarligt att

göra, eller om man kan göra välvda

helkeramiska broar.”

klinisk användning. Godkänd för publicering 24 maj 2016.

Figur VI. Exempel på en implantatbro där många större eller mindre bitar av täckporslinet frakturerat, sett ocklusalt från (a) och sett palatinalt från (b). Frakturanalyser visar att brottet startat vid områden med traumatisk ocklusion, eller där ocklusionen justerats utan efterpolering (c). Området på ocklusalytan (c) angivet med svarta rutor i (a) och (b). att man kan uppnå bättre styrka genom att jämna

ut kronkanterna, undvika stora nivåskillnader på preparationsgränserna samt ha tjockare material i kronkanten, till exempel ett cervikalt band av zirkonia utan täckporslin [11, 20–24]. Detta måste emellertid utföras med hänsyn tagen till både pul-pan och gingivapapillerna.

En ytlig chamferpreparation lämpar sig väl för amorft täckporslin och monolitiska zirkoniakronor, medan en moderat chamfer är att föredra vid för-stärkta keramer och tvåskikts zirkoniakronor (figur VII). Preparationen kan eventuellt göras djupare i synliga områden än approximalt och oralt, så att man på bästa möjliga sätt tar hänsyn till såväl estetik som biologi. Kronkanten bör vara så jämn och slät som möjligt, så att man undviker ojämnheter som leder till spänningskoncentrationer.

CEMENTERING

Keramer med glasfas

Cementering av keramiska kronor med glasfas bör göras med ett translucent/tandfärgat cement. Det bör vara ett adhesivcement, och bruksanvisningen bör följas [25]. Tandteknikern ska förbehandla kro-nan med fluorvätesyra. Vid förorening i samband med inprovningen kan restaureringen rengöras med vanlig etsgel (35 procent fosforsyra), varef-ter man sköljer ordentligt och dehydrerar med ab-solut alkohol före silanisering. Fluorvätesyra bör undvikas, eftersom det finns stor risk för kontami-nering av hud, slemhinnor och ögon. Silan bör på-föras omedelbart före cementering för att man ska få en bättre kemisk bindning mellan resin och ke-ram [26]. Dessutom förbättrar applicering av silan vätningsförmågan genom att ytspänningen på ke-ramen minskar, så att resincementet flyter ut bätt-re i ojämnheter från etsningen. Pågående forskning inriktar sig på att förbättra bindningen ytterligare och på att hitta mindre riskfyllda metoder än etsning med fluorvätesyra för att skapa en etsrelief. Tanden förbehandlas som vid vanlig bonding.

Zirkonia

Cementering av zirkoniabaserade restaureringar bör göras med ett translucent/tandfärgat cement om tanden är synlig. Detta kan vara glasjonomer-cement eller resinbaserat adhesivglasjonomer-cement. Zink-fosfatcement kan användas till kronor och broar i icke-synliga områden och om retentionsytan är tillräckligt stor.

Bonding av zirkonia har länge varit omdiskute-rat, men mycket tyder på att detta är en möjlighet även kliniskt [27]. I de fall där cementet behöver ge en adhesiv effekt, till exempel vid begränsad retentionsyta, måste kronan förbehandlas med lätt sandblästring med 2,5 bars tryck och Al2O3-partiklar på 50 µm [27]. Den bör inte tvättas med fosforhal-tiga syror, eftersom fosfor från etsgel kan dras till zirkoniaytan och därmed förhindra en bindning till

monomerer i cementet. Restaureringen kan ren-göras med absolut alkohol efter sandblästringen, helst i ultraljudsbad i tre minuter. Adhesivcemen-tet bör enligt flera källor innehålla MDP-monomer (10-metakryloyloxydekyl-dihydrogenfosfat) för att kemisk bindning ska uppstå mellan resin och zir-konia [28]. Tidigare fanns endast ett cementsystem som innehöll MDP (Panavia™), men nu har många olika resincement ett större eller mindre innehåll av denna monomer. Flera publikationer indikerar

Figur VII. Exempel på en premolarpreparation med en moderat chamfer för en tvåskikts zirkoniakrona. Preparationsgränsen är jämn och utan stora nivåskillnader vad gäller kronhöjd.

” Skalkrone-

och

fasad-preparationer

bör vara så små

som möjligt.

”

a b c

TEMA: DENTALA MATERIAL

Forskning

Øilo & Schriwer: Dentala keramer – estetik och klinisk användning. Godkänd för publicering 24 maj 2016.

Referenser

1. Sailer I, Makarov NA,

Thoma DS et al. All­ ceramic or metal­ceramic tooth­supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31: 603–23.

2. Layton DM, Clarke M,

Walton TR. A systematic review and meta­analysis of the survival of feldspa­ thic porcelain veneers over 5 and 10 years. Int J Prosthodont 2012; 25: 590–603.

3. Conrad HJ, Seong WJ,

Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommenda­ tions: A systematic review. J Prosthet Dent 2007; 98: 389–404.

4. Øilo M, Kvam K. Dentale

keramer – Typer og egen­ skaper. Tandlægebladet 2016; 120 (12): 1092­8.

5. Kopperud SE, Staxrud F,

Espelid I et al. The post­ amalgam era: Norwegian dentists’ experiences with composite resins and repair of defective amalgam restorations. Int J Environment Res Publ Health 2016; 13: 441.

6. Lægreid T, Gjerdet NR, Jo­

hansson A et al. Clinical de­ cision making on extensive molar restorations. Oper Dent 2014; 39: E231–40.

7. Lægreid T, Gjerdet NR,

Johansson AK. Extensive composite molar resto­ rations: 3 years clinical evaluation. Acta Odontol Scand 2012; 70: 344–52.

8. Hasler C, Zimmerli B, Lussi

A. Curing capability of halogen and LED light curing units in deep class II cavities in extracted human molars. Oper Dent 2006; 31: 354–63.

9. Tchorz JP, Doll R, Wol­

kewitz M et al. Micro­ hardness of composite materials with diff erent organic phases in deep class II cavities: An in vitro study. Oper Dent 2011; 36: 502–11.

10. Mangani F, Marini S, Bara­

banti N et al. The success of indirect restorations in posterior teeth: A systematic review of the literature. Minerva Sto­ matol 2015; 64: 231–40.

11. Øilo M, Kvam K, Gjerdet

NR. Load at fracture of monolithic and bilayered zirconia crowns with and without a cervical zirconia collar. J Proshtet Dent 2016; 115: 630–6.

12. Pjetursson BE, Sailer I,

Makarov NA et al. All­ ceramic or metal­ceramic tooth­supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple­unit

FDPs. Dent Mater 2015; 31: 603–23.

13. Taskonak B, Yan J,

Mecholsky JJ Jr et al. Fractogra phic analyses of zirconia­based fixed par­ tial dentures. Dent Mater 2008; 24: 1077–82.

14. Moráguez OD, Wiskott

HW, Scherrer SS. Three­ to nine­year survival estimates and fracture mechanisms of zirconia­ and alumina­based resto­ rations using standardized criteria to distinguish the severity of ceramic fractu­ res. Clin Oral Investig 2015; 19: 2295–307.

15. Zhang Z, Guazzato

M, Sornsuwan T et al. Thermally induced fracture for core­veneered dental ceramic structures. Acta Biomater 2013; 9: 8394–402.

16. Øilo M, Hardang A, Ulsund

A et al. Fractographic features of glass­ceramic and zirconia­based dental restorations fractured during clinical function. Eur J Oral Sci 2014; 122: 238–44.

17. Øilo M, Quinn GD. Fracture

origins in alumina crowns fractured during clinical function. Dent Mater 2014; 30 (Supp 1): e13–e14.

18. Øilo M, Gjerdet NR. Frac­

tographic analysis of all­ ceramic crowns: A study of 27 clinically­fractured

crowns. Dent Mater 2013; 29: e78–e84.

19. Sailer I, Philipp A, Zembic A

et al. A systematic review of the performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant reconstruc­ tions. Clin Oral Impl Res 2009; 20: 4–31.

20. Øilo M, Kvam K, Reisegg K

et al. The eff ects of margin curvature on load at frac­ ture of ceramic crowns. Int J Prosthodont 2015; 28: 357–9.

21. Øilo M, Kvam K, Gjerdet

NR. Simulation of clinical fractures for three all­ ceramic crowns. Eur J Oral Sci 2014; 122: 245–50.

22. Johansson C, Kmet G,

Rivera J et al. Fracture strength of monolithic all­ ceramic crowns made of high translucent yttrium oxide­stabilized zirconium dioxide compared to porcelain­veneered crowns and lithium disili­ cate crowns. Acta Odontol Scand 2014; 72: 145–53.

23. Ambré MJ, Aschan F, Vult

von Steyern P. Fracture strength of yttria­sta­ bilized zirconium­diox­ ide (Y­TZP) fixed dental prostheses (FDPs) with diff erent abutment core thicknesses and connector dimensions. J Prosthodont 2013; 22: 377–82. 24. Larsson C, El Madhoun S, Wennerberg A et al. Fracture strength of yttria­stabilized tetrago­ nal zirconia polycrystals crowns with diff erent de­ sign: An in vitro study. Clin Oral Implants Res 2012; 23: 820–6.

25. Blatz MB, Sadan A, Kern M.

Resin­ceramic bonding: A review of the literature. J Prosthet Dent 2003; 89: 268–74.

26. Tian T, Tsoi JK, Matin­

linna JP et al. Aspects of bonding between resin luting cements and glass ceramic materials. Dent Mater 2014; 30: e147–62.

27. Kern M. Bonding to oxide

ceramics – Laboratory testing versus clinical out­ come. Dent Mater 2015; 31: 8–14.

28. Wegner SM, Kern M. Long­

term resin bond strength to zirconia ceramic. J Ad­ hes Dent 2000; 2: 139–47.

29. Papia E, Larsson C, du Toit

M et al. Bonding between oxide ceramics and adhesi­ ve cement systems: A sys­ tematic review. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2014; 102: 395–413.

30. Inokoshi M, De Munck

J, Minakuchi S et al. Meta­analysis of bonding eff ectiveness to zirconia ceramics. J Dent Res 2014; 93: 329–34.

att den kemiska bindningen mellan tand, resin och zirkonia ger tillräcklig retention vid cementering av etsbroar i zirkonia (fi gur VIII) [27, 29, 30].

Figur VIII. Två etsbroar av zirkonia som retinerats på 31 respektive 41 på grund av agenesier (ses i spegel). Bilden har tagits vid kontroll 18 månader efter cementering. Tandsten har bildats på stödtänderna, men i övrigt är patienten mycket nöjd med både estetik och funktion. Tidigare etsbroar i metall har lossnat flera gånger, men dessa var tillverkade i ett stycke och inte som två separata broar.

SLUTSATS

Restaurering av destruerade eller förlorade tänder med helkeramiska lösningar är en väldokumente-rad och god terapi, så länge den utförs på korrekt sätt, på korrekt indikation och med korrekt hante-ring av materialen.

I situationer där estetiken är viktig, är det mest än-damålsenligt att använda material som kan imitera den tandsubstans som ska ersättas. I andra situa-tioner är styrka och funktion det som är mest avgö-rande. Komplikationer kan i hög utsträckning und-vikas genom korrekt val och hantering av material. ENGLISH SUMMARY

Dental ceramics – aesthetics and clinical use Marit Øilo and Christian Schriwer Tandläkartidningen 2017; 109 (12): 66–70

Many diff erent dental ceramics are available. Used correctly, dental ceramics can be a very successful treatment both with regard to function and aesthe-tics. This paper addresses the factors infl uencing the choice of material and the precautions that are necessary when using dental ceramics. ●

” Komplikationer kan i hög utsträckning undvikas

genom korrekt val och hantering av material.”