Antibiotikaprofylax vid oral- och käkkirurgi hos i övrigt friska patienter

66

TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012

I Tandläkartidningen nummer 13

pub-licerade vi de nya rekommendation erna

för antibiotikaprofylax i tandvården. De

har tagits fram av deltagarna vid ett

ex-pertmöte anordnat av Läkemedelsverket i

samarbete med Smittskyddsinstitutet och

med representanter från närmast berörda

medicinska och odontologiska

specialite-ter. I nummer 14 och i detta nummer

pre-senterar vi bakgrundsdokumentationen

till rekommendationerna. Som avslutning

presenteras en sammanfattning av råden.

Ur Tandläkartidningen

nummer 13 och 14 2012

VETENSKAP & KLINIK

tandläkartidningen årg 104 nr 13 2012

mellan de medicinska och odontologiska specia­ listerna vid expertmötet.

God munhygien är grunden för all tandvård och har visats bidra till lägre antibiotikaanvänd­ ning och minskad risk för infektioner hos riskpa­ tienter. Planerad tandbehandling bör om möjligt undvikas under perioder med förhöjd risk för infektion, till exempel vid grav leukopeni eller ti­ digt efter omfattande kirurgi. Infektionssanering i munhålan bör utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för lokala och hematogent spridda infektioner. Syftet med antibiotikaprofylax i tandvården är dels att förhindra lokala postoperativa infektio­ ner, dels att förhindra fjärrinfektioner hos risk­ patienter.

De flesta individer behöver inte antibiotika­ profylax i samband med tandvård. Antibiotika ska bara ges profylaktiskt i de fall när nytta har visats eller där konsensus råder om en sådan an­ vändning. Vid några tillstånd har nyttan visats i vetenskapliga studier, väsentligen hos patienter

med gravt nedsatt infektionsförsvar, där en ökad

risk föreligger. Till dessa patienter rekommen­ deras antibiotikaprofylax vid invasiva odontolo­ giska ingrepp som medför en hög risk för utsådd av bakterier i blodet, det vill säga tandextraktion,

subgingival depuration och dentoalveolär kirur-gi. Vidare rekommenderas antibiotikaprofylax

till patienter med högdosstrålbehandlat käkben samt till cancerpatienter med pågående eller ge­ nomgången intravenös bisfosfonatbehandling. Till dessa patienter som har en ökad risk för käk bensnekros, rekommenderas antibiotikapro­ fylax endast vid benskadande odontologiskt in­ grepp.

En sbu­rapport från år 2010 visade att det ve­ tenskapliga stödet för antibiotikaprofylax vid käkkirurgi till i övrigt friska patienter är svagt, med undantag för kirurgisk behandling av frak­ turer och käkanomalier.

Sammanfattat

Läkemedels verket anordnade i

samarbete med Smittskyddsinstitutet ett expert­

möte om indikationer för antibiotikaprofylax

i tandvården den 7–8 maj 2012. Nedanstående

behandlingsrekommendationer togs fram av del­

tagarna vid expertmötet.

Godkänd för publicering 26 september 2012

sammanfattning

Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har ökat under senare år. Men nyttan av att ge anti­ biotikaprofylax i samband med tandbehandling­ ar är en debatterad fråga. Flera internationella riktlinjer rekommenderar nu en mer begränsad användning av antibiotikaprofylax i tandvården. Såväl ingrepp i munhålan som vanlig tand­ borstning kan orsaka att munhålebakterier kom­ mer ut i blodbanan. Behandlingsrekommenda­ tionerna i detta dokument syftar till att förhindra ogynnsamma effekter av den bakterieutsådd som uppkommer vid ingrepp i munhålan. Den sam­ manlagda effekten av den egenvård som utförs i hemmet är sannolikt större än den vid ingrepp som sker i tandvården, varför antibiotikaprofylax endast rekommenderas för särskilda riskpatien­ ter och vid ett fåtal ingrepp. Dessa behandlings­ rekommendationer har tagits fram i konsensus

106

Indikationer för

antibiotikaprofylax

i tandvården

– ny rekommendation

»Vid peroral administration

rekommen-deras tabletter amoxicillin 2 g (50 mg/

kg kroppsvikt till barn). Vid

penicil-linallergi rekommenderas kapslar

klin-damycin 600 mg (15 mg/kg kroppsvikt

till barn).«

foto: colourbox

6 Antibiotikaprofylax_s104-118.indd 106 2012-10-24 14.08

107 TEMA: AnTibioTikAprofylAx i TAndvårdEn

tandläkartidningen årg 104 nr 13 2012

Huvudbudskap

n Ett gott munhålestatus, som uppnås med hjälp av god egenvård och vid behov täta regelbundna professionella tandrengöringar av tandläkare/tandhygienist, är av avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter. n Infektionssanering i munhålan ska utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför

kraftigt ökad risk för lokala och hematogent spridda infektioner. n Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer där den möjliga vinsten

förväntas vara större än den förväntade risken. Expertmötets bedömning är att antibiotikaprofylax endast rekommenderas för definierade riskpatienter och vid ett fåtal odontologiska ingrepp. n Det är den sammanvägda bedömningen av patientens samtliga odontologiska och medicinska riskfaktorer som är avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte.

»Expertmötets bedömning är att

anti-biotikaprofylax endast rekommenderas

för definierade riskpatienter och vid

ett fåtal odontologiska ingrepp.«

illustrat ion: colourbox

Profylaktisk antibiotikabehandling bör vara så kortvarig som möjligt. Vid peroral admini­ stra tion rekommenderas tabletter amoxicillin 2 g (50 mg/kg kroppsvikt till barn). Vid penicil­ linallergi rekommenderas kapslar klindamycin 600  mg (15  mg/kg kroppsvikt till barn). I båda fallen ges behandlingen som engångsdos 60 mi­ nuter före ingreppet.

I alla behandlingssituationer måste en hel­ hetsbedömning göras på individnivå och det kan vara nödvändigt för tandläkare/tandhygienist att diskutera med patientens läkare eller med infek­ tionsläkare.

bakgrund

Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har ökat under senare år och utgör nu drygt 8 pro­ cent av all receptförskriven antibiotika. Nyttan av antibiotikaprofylax till olika patientgrupper i samband med tandbehandlingar är ständigt de­ batterad i Sverige och i andra länder. Det finns nu ett flertal internationella riktlinjer som pekar mot att antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer där den möjli­ ga vinsten förväntas vara större än den förvänta­ de risken. Nyligen publicerade Statens beredning för medicinska utvärderingar (sbu) en rapport där det vetenskapliga underlaget för antibioti­ kaprofylax i samband med kirurgiska ingrepp i munhåla och angränsande områden granskades. Socialstyrelsen publicerade 2009, i Nationella

riktlinjer för hjärtsjukvård, rekommendationer

angående profylax mot infektiös endokardit. I många landsting finns lokala rekommendationer, liksom det finns rekommendationer inom olika medicinska vårdprogram. Flera av dessa rekom­ mendationer har sitt ursprung i tradition snarare än i vetenskap och många gånger används anti­ biotikaprofylax för säkerhets skull. 2011 publi­ cerade Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Dessa innehåller dock inga re­ kommendationer för profylax inom tandvården varför det finns ett behov att särskilt belysa och sammanfatta detta område.

Regeringen har givit Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet i uppdrag att i samverkan genom expertmöten utarbeta behandlingsre­

kommendationer för infektioner i tandvården. Uppdraget utgör en del av regeringens patientsäkerhetssatsning, med syf­ tet att skapa en säkrare vård. Efter en behovsinventering framkom att det största behovet var rekommen­ dationer för antibioti­ kaprofylax i tandvår­ den. Den 7–8 maj 2012 hölls ett expertmöte rörande indikationer för antibiotikapro­ fylax i tandvården, där representanter från flertalet berörda medicinska och odon­ tologiska specialiteter deltog. Dessa rekom­ mendationer ska fungera som stöd i valet av eventu­ ell antibiotikaprofylax i varje enskilt fall och baseras på veten­ skaplig dokumentation, tillgängliga nationella och internationella riktlin­ jer samt konsensusbeslut.

varför behövs antibiotikaprofylax?

Bakterier från munhålefloran har iden­ tifierats som agens vid vissa fjärrinfek­ tioner, som vid infektiös endokardit och vid sepsis hos gravt immunsupp­ rimerade patienter. Djupa ledinfek­ tioner, till exempel hos patienter med ledproteser, orsakas främst av typiska hudbakterier, som tillfälligt även kan förekomma i munhålan hos vissa in­ divider.

6 Antibiotikaprofylax_s104-118.indd 107 2012-10-24 14.09

Artiklar publicerade under vinjetten Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.

Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

TEMA, DEL 3:

INDIKATIONER FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN

– BAKGRUNDSDOKUMENTATION

VETENSKAP & KLINIK

Ur Tandläkartidningen

nummer 13 och 14 2012

VETENSKAP & KLINIK

Sammanfattat

Läkemedels

samarbete med Smittskyddsinstitutet ett expert­

möte om indikationer för antibiotikaprofylax

i tandvården den 7–8 maj 2012. Nedanstående

behandlingsrekommendationer togs fram av del­

tagarna vid expertmötet.

sammanfattning 106

Indikationer för

antibiotikaprofylax

i tandvården

– ny rekommendation

deras tabletter amoxicillin 2 g (50 mg/

kg kroppsvikt till barn). Vid penicil

linallergi rekommenderas kapslar klin

damycin 600 mg (15 mg/kg kroppsvikt

till barn).«

foto: colourbox

ibioTikAprofylAx i TAndvårdEn TEMA: AnTibio

»Expertmötets bedömning är att anti

»Expertmötets bedömning är att

»Expertmötets bedömning är att

anti-»Expertmötets bedömning är att anti

biotikaprofylax endast rekommenderas

biotikaprofylax endast rekommenderas

för definierade riskpatienter och vid

för definierade riskpatienter och vid

ett fåtal odontologiska ingrepp.«

ett fåtal odontologiska ingrepp.«

illustrat ion: colourbox

Profylaktisk antibiotikabehandling bör vara så kortvarig som möjligt. Vid peroral admini­ tion rekommenderas tabletter amoxicillin

kommendationer för infektioner i tandvården. Uppdraget utgör en del av regeringens

Artiklar publicerade under vinjetten Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.

Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

52 tandläk artidning en år g 104 nr 1 4 20 12

VETENSK

AP & KLINIK

I förr

a numr

et a

v Tandläk

artidningen

pub

licer

ade vi de ny

a rekommendation­

erna för antibiotik

apr

ofylax i tandvår

den.

De har tagits fr

am a

v deltagarna vid ett

expertmöte anor

dnat a

v Läk

emedelsv

er­

ket i samarbete med Smittsky

ddsins

titu

­

tet och med r

epr

esentanter från närmas

t

berör

da medicinsk

a och odontologisk

a

specialiteter

. I detta och i näs

ta nummer

presenter

ar vi bak

grundsdokumentatio

­

nen till r

ekommendationerna.

Ur Tandläk artidningen nummer 1 3 2012

VETENSKAP & KLINIK

tandläkartidningen årg 104 nr 13 2012 mellan de medicinska och odontologiska specia­ listerna vid expertmötet. God munhygien är grunden för all tandvård och har visats bidra till lägre antibiotikaanvänd­ ning och minskad risk för infektioner hos riskpa­ tienter. Planerad tandbehandling bör om möjligt undvikas under perioder med förhöjd risk för infektion, till exempel vid grav leukopeni eller ti­ digt efter omfattande kirurgi. Infektionssanering i munhålan bör utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för lokala och hematogent spridda infektioner. Syftet med antibiotikaprofylax i tandvården är dels att förhindra lokala postoperativa infektio

­

ner, dels att förhindra fjärrinfektioner hos risk­ patienter. De flesta individer behöver inte antibiotika­ profylax i samband med tandvård. Antibiotika ska bara ges profylaktiskt i de fall när nytta har visats eller där konsensus råder om en sådan an­ vändning. Vid några tillstånd har nyttan visats i vetenskapliga studier, väsentligen hos pati

enter med gravt nedsatt infektionsförsvar

, där en ökad risk föreligger. Till dessa patienter rekommen­ deras antibiotikaprofylax vid invasiva odontolo­ giska ingrepp som medför en hög risk för utsådd av bakterier i blodet, det vill säga

tandextraktion, subgingival depuration

och dentoalveolär kirur-gi. Vidare rekommenderas antibiotikaprofylax till patienter med

högdosstrålbehandlat käkben

samt till cancerpatienter me

d pågående eller ge­ nomgången intravenös bisfosfonatbehandling.

Till dessa patienter som har en ökad risk för käk bensnekros, rekommenderas antibiotikapro­ fylax endast vid benskadande odontologiskt in­ grepp. En sbu­rapport från år 2010 visade att det ve­ tenskapliga stödet för antibiotik

aprofylax vid käkkirurgi till i övrigt friska patienter är svagt, med undantag för kirurgisk behandling av frak­ turer och käkanomalier. Samman

fattat Läkemedels verket anordnade i samarbete med Smittskyddsinstitutet ett expert­ möte om indikationer för antibiotik

aprofylax i tandvården den 7–8 maj 2012. Nedanstående behandlingsrekommendati

oner togs fram av del­ tagarna

vid expertmötet. Godkänd för publicering 26 september 2012

sammanfattning

Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har ökat under senare år. Men nyttan av att ge anti­ biotikaprofylax i samband med tandbehandling­ ar är en debatterad fråga. Flera internationella riktlinjer rekommenderar nu en mer begränsad användning av antibiotikaprofylax i tandvården. Såväl ingrepp i munhålan som vanlig tand­ borstning kan orsaka att munhåleba

kterier kom­ mer ut i blodbanan. Behandlingsrekommenda­ tionerna i detta dokument syftar till att förhindra ogynnsamma effekter av den bakterieutsådd som uppkommer vid ingrepp i munhålan. Den sam­ manlagda effekten av den egenvård som utförs i hemmet är sannolikt större än den vid ingrepp som sker i tandvården, varför antibiotikaprofylax endast rekommenderas för särskilda riskpatien­ ter och vid ett fåtal ingrepp. Dessa behandlings­ rekommendationer har tagits fram i konsensus 106 Indikationer _för antibio_tikapro fylax i tandvå rden – ny re_komme ndation »Vid peroral administration rekommen-deras tabletter amo

xicillin 2 g (50 mg/ kg kroppsvikt till barn). Vid penicil-linallergi rekommenderas kapslar klin-damycin 600 mg (15 mg/kg kroppsvikt till barn).« foto: colourbox 6 Antibiotikaprofylax_s104-118.indd 106 2012-10-24 14.08 107

TEMA: AnTibioTikAprofylAx i TAndvårdEn

tandläkartidningen årg 104 nr 13 2012

TEMA: AnTibio

Huvudbudskap

n

Ett gott munhålestatus, som uppnås med hjälp av god egenvård och vid behov täta regelbundna professionella tandrengöringar av tandläkare/tandhygienist, är av avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter.

n Infektionssanering i munhålan ska utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för lokala och hematogent spridda infektioner.

n

Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer där den möjliga vinsten förväntas vara större än den förväntade risken. Expertmötets bedömning är att antibiotikaprofylax endast rekommenderas för definierade riskpatienter och vid ett fåtal odontologiska ingrepp.

n

Det är den sammanvägda bedömningen av

patientens samtliga odontologiska och medicinska riskfaktorer som är avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte.

»Expertmötets bedömning är att anti-biotikaprofylax endast rekommenderas för definierade riskpatienter och vid ett fåtal odontologiska ingrepp.«

illustration: colourbox Profylaktisk antibiotikabehandling bör vara så kortvarig som möjligt. Vid peroral admini­ stra tion rekommenderas tabletter amoxicillin 2 g (50 mg/kg kroppsvikt till barn). Vid penicil­ linallergi rekommenderas kapslar klindamycin 600 mg (15 mg/kg kroppsvikt till barn). I båda fallen ges behandlingen som engångsdos 60 mi­ nuter före ingreppet. I alla behandlingssituationer måste en hel­ hetsbedömning göras på individnivå och det kan vara nödvändigt för tandläkare/tandhygienist att diskutera med patientens läkare eller med infek­ tionsläkare.

bakgrund

Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har ökat under senare år och utgör nu drygt 8 pro­ cent av all receptförskriven antibiotika. Nyttan av antibiotikaprofylax till olika patientgrupper i samband med tandbehandlingar är ständigt de­ batterad i Sverige och i andra länder. Det finns nu ett flertal internationella riktlinjer som pekar mot att antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer där den möjli­ ga vinsten förväntas vara större än den förvänta­ de risken. Nyligen publicerade Statens beredning för medicinska utvärderingar (sbu) en rapport där det vetenskapliga underlaget för antibioti­ kaprofylax i samband med kirurgiska ingrepp i munhåla och angränsande områden granskades. Socialstyrelsen publicerade 2009, i N

ationella riktlinjer för hjärtsjukvård,

rekommendationer angående profylax mot infektiös endokardit. I många landsting finns lokala rekommendationer, liksom det finns rekommendationer inom olika medicinska vårdprogram. Flera av dessa rekom­ mendationer har sitt ursprung i tradition snarare än i vetenskap och många gånger används anti­ biotikaprofylax för säkerhets skull. 2011 publi­ cerade Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Dessa innehåller dock inga re­ kommendationer för profylax inom tandvården varför det finns ett behov att särskilt belysa och sammanfatta detta område. Regeringen har givit Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet i uppdrag att i samverkan genom expertmöten utarbeta behandlingsre­

kommendationer för infektioner i tandvården. Uppdraget utgör en del av regeringens patientsäkerhetssatsning, med syf­ tet att skapa en säkrare vård. Efter en behovsinventering framkom att det största behovet var rekommen­ dationer för antibioti­ kaprofylax i tandvår­ den. Den 7–8 maj 2012 hölls ett expertmöte rörande indikationer för antibiotikapro­ fylax i tandvården, där representanter från flertalet berörda medicinska och odon­ tologiska specialiteter deltog. Dessa rekom­ mendationer ska fungera som stöd i valet av eventu­ ell antibiotikaprofylax i varje enskilt fall och baseras på veten­ skaplig dokumentation, tillgängliga nationella och internationella riktlin­ jer samt konsensusbeslut.

varför behövs antibiotikaprofylax?

Bakterier från munhålefloran har iden­ tifierats som agens vid vissa fjärrinfek­ tioner, som vid infektiös endokardit och vid sepsis hos gravt immunsupp­ rimerade patienter. Djupa ledinfek­ tioner, till exempel hos patienter med ledproteser, orsakas främst av typiska hudbakterier, som tillfälligt även kan förekomma i munhålan hos vissa in­ divider. 6 Antibiotikaprofylax_s104-118.indd 107 2012-10-24 14.09

N

yttan av antibiotik aprofylax till oli-ka patientgrupper i samband med tandbehandlingar är en fråga för ständig debatt i Sverige . I många lands ting finns lokala rekommenda -tioner [1], liksom det finns rekommendationer i olik a medicinsk a vårdpr

ogram, till exempel från barnk

ardiologer [2] och infektionsläk

are [3]. Statens beredning för medicinsk utvär dering (sbu) publicer ade år 2010 en rapport avseende det vetensk apliga underlaget för antibiotik apr o-fylax i samband med olik a kirur giska ingr epp [4] och konstater ade då att det vetensk apliga underlaget

är litet och att det saknas

studier på området. Trots bristande

vetenskapligt underlag är antibiotik aprofylax sannolikt vanligt förek om-mande inom tandvår den. Exakta uppgifter sak-nas. Olik

a litteraturgenomgångar visar samtidigt sams tämmigt på ett ytters t litet belägg för beho v av antibiotik aprofylax inom tandvår den [5, 6, 7]. Artiklar publicer ade under vinje

tten Bak grundsdok

umentation är f örfatt

arens enskilda manuskr ipt. Budskapet i dessa delas där

för int e alltid a

v exper tgruppen i sin helhe

t.

Tillg

_äng

liga r

_{ekommendationer}

avseende antibio

tikapr

ofylax

inom t

andv

ården i Sv

erige

Johan Blomg ren ötdl, Or al Medicin/SU Östra, Sahlg renska Universitetssjukhuse t, Götebor g; Svensk f ören-ing f ör Orofacial Medi -cin/T andv årds-Strama E-pos t: johan.blomg ren@ vgregion.se Många rekommendationer

har sitt ursprung mer i tradition än i vetensk ap och många gång -er används antibiotik aprofylax »för säkerhets skull«, en strategi som ibland

kan _{vara ytters} t osäk er. Strategigruppen för rationell antibiotik a-användning och minsk ad antibiotik aresistens (Strama) bildades 1995 . 2010 överför des det Nationella Stramas regeringsuppdr ag till smi i vars instruktion nu frågor om rationell antibio -tikaanvändning ingår . Alla lands ting har i dag lokala _{Stramagrupper} med representanter från smittsky dd, vårdhygien, infektions- och allmän -medicin, farmaci, mikr obiologi och i vissa fall tandvår d. Dessa grupper verk_{ar för kunsk} aps -spridning och uppföljning av antibiotik aan -vändning och antibiotik aresistens på lokal nivå. På nationell nivå finns liknande representation i Stramarådet, vilk et är ett av Smittsky ddsins titu -tets rådgiv ande organ. Vid Smittsky ddsins titutet sker även nationell övervakning och forskning

TEM

_{A, D}

EL 2

:

IND

IKAT

ION

_{ER F}

ÖR A

NTIB

IOTIK

APR

_OFY

LAX I T

AND

_VÅR

DEN

– B

AKG

_RUN

DSD

OKU

MEN

_TATI

ON

5 Blomgren_s52-55.indd 52 2012-11-19 16.07 53 tandläk artidning en år g 104 nr 14 20 12 kring antibiotik aanvändning och antibiotik are-sistens . Sedan någr a år tillbak a finns en friståen -de Stramagrupp som arbetar med tandvår dsfrå -gor; Strama-tandvår d. Denna grupp publicer ade år 2009 artiklar i Tandläk artidningen [7] och i Läkartidningen [8], där man utifrån en bedöm -ning av kunskapsläget gav _{rekommendationer} avseende antibiotik aprofylax inom tandvår den. Här delades de patienter som teoretiskt skulle kunna tänk as ha nytta av antibiotik aprofylax in i tre huvudgrupper enligt följande: A. Pr_{ofylax mo}

t lokal sår infektion (normalt inf

ektionsf örsvar hos patient

en) Det finns en ökad risk för infektioner vid icke-ren kirur

gi. Orala ingr epp sker i en »clean con-taminated« miljö. Risk er för pos toper ativ infek -tion föreligger i dessa

fall, men det är inte visat att denna risk kan minsk as genom användning av antibiotik aprofylax. I samband med behandling av käktr auma (med blottat ben) och i samband med avance ­ rade or alkirur giska ingr epp samt ortognatkirur gi rekommender as antibiotik aprofylax [9, 10]. _{I en} Cochr anerapport visas svag evidens för nytta med antibiotik aprofylax engångsdos amoxicillin i samband

med implantatkirur

gi [11]. Tandvår

ds-Strama anser

att det finns sådana brister

i denna rapport

att den inte kan användas som grund för att allmänt rekommender a antibiotik aprofylax till patienter som ska genomgå implantatins tal-lation [12]. En annan grupp patienter där man ger profy-lax för att förhindr a lokala pos

toper ativ a infek -tioner är de patienter som har fått strålbehand ­ ling mot käkområdet . För _{att förhindr} a så kallade osteoradionekr oser rekommender as i dag i hela Sverige antibiotik aprofylax till dessa patienter inför bensk adande ingr epp. En annan patientgrupp till vilk en antibiotik a-profylax ofta rekommender as i samband med bensk adande ingrepp är patienter med bisfos­ fonatbehandling . Här finns

en liten risk för upp -koms_{t av nekr}

oser i käkbenet,

en risk som ver-kar _{öka med}

behandlings tidens längd och med given totaldos läkemedel. Bisfosfonaternas halv -erings tid är mycket lång vilk et ök ar problemet. Utan vetenskapligt underlag rekommender as runt om i landet antibiotik aprofylax till dessa patienter vid till exempel tandutdr agningar , speciellt om patienten har fått läkemedlet intr a-venös t. B. Pr ofylax mo t lokal sår infektion och gener ell inf ektion (sepsis) (nedsatt inf ektionsf örsvar hos patient

en) Brister i olik

a delar av infektionsförsv aret ökar risk en för olika typer av infektioner . Endas t de patienter som har ett nedsatt antibakteriellt för-svar sekundärt

till sjukdom eller medicinering

, det vill säga

ett lågt antal neutrofila granulocyter (neutropeni ) (< 0,_{5 × 10} 9/L), eller påtagligt defekt granulocytfunktion , är i beho_{v av antibiotik} apr o-fylax. Endas t orala ingrepp som

är absolut nöd -vändiga ska ske under den neutr opena perioden och då på specialis tklinik och i nära samarbete med behandlande läkare. Antalet neutr ofiler kan hos dessa patienter varier a. I allmäntandvår d kan det därför vara lämpligt att redan vid värden på < 1,_{0 × 10} 9 /L ha kontakt med behandlande lä-kare för _{att diskuter}

a nödvändigheten av ingr

ep-pet och beho

vet av antibiotik aprofylax. Det finns många sjukdoms tillstånd där infek -tionsförsv

aret kan påverk as av själv a sjukdomen och eller av medicine -ring . Hit hör till exempel patienter som saknar mjälte , patienter med cystisk fibr

os, dialyspatienter

, pa-tienter med Downs s yndr om, or­ gantr ansplanter ade patienter , reumatiskt sjuka patienter ,

»Mång

a rek

om-menda

tioner har

sitt u

rspr

ung

mer i tr

adi-tion

än i

vetensk

ap

…«

TEMA, dEl 2 : AnTiBioTikAprof

ylAx i TAndvå rdEn – B AkGrU ndSdokUMEnTATion TEMA, dEl 2: SAMMANF ATTNING Antibiotik aprofylax inom t andv ården bör inskr änkas till de

t fåtal situationer där den möjlig a vins

ten förväntas vara större än den f

örväntade r isken. Risk en för k omplikationer mås te i v arje enskilt f all v ägas mot nyttan med behandling. Antibiotik

aprofylax bör

n vara så k ortvarig som möjligt, eng

ångsdos sk a väljas n sättas in 30–60 minut er innan ing reppets bör jan. I alla behandlingssituationer mås te en bedömning av »hela« patient

en göras. Genom en nogg rann anamnes sk a behandlar en klar göra patient ens hälsotills tånd, lägg a samman olik

a faktorer, inklusiv e det vetenskaplig

a stödet, som på verkar eventuellt beslut om antibiotik aprofylax. V arje beslut om pr ofylax ska motiv

eras, inte mins t för patient

en. Den som adminis trerar antibiotik a till patient en har oc kså det yttersta ansv

aret för denna behandling.

53 lax för att

förhindr a lokala pos

toper ativ a infek -strålbehand ­ . För _{att förhindr} a så kallade osteoradionekr oser rekommender as i dag i hela Sverige antibiotik aprofylax till dessa patienter En annan patientgrupp till vilk en antibiotik a-profylax ofta rekommender as i samband med bensk adande ingrepp är patienter med bisfos­ . Här finns en liten risk för upp -koms_{t av nekr}

oser i käkbenet,

en risk som ver-kar _{öka med}

behandlings tidens längd och med given totaldos läkemedel. Bisfosfonaternas halv -erings tid är mycket lång vilk et ök ar problemet. Utan vetenskapligt underlag rekommender as runt om i landet antibiotik aprofylax till dessa patienter vid till exempel tandutdr agningar , speciellt om patienten har fått läkemedlet intr a-(nedsatt inf ektionsf örsvar hos patient

en) Brister i olik

a delar av infektionsförsv aret ökar risk en för olika typer av infektioner . Endas t de patienter som har ett nedsatt antibakteriellt för-svar sekundärt

till sjukdom eller medicinering

, det vill säga

ett lågt antal neutrofila granulocyter sjukdomen och eller av medicine -ring . Hit hör till exempel patienter som saknar mjälte , patienter med cystisk fibr

os, dialyspatienter

, pa-tienter med Downs s yndr om, or­ gantr ansplanter ade patienter , reumatiskt sjuka patienter ,

»Mång

a rek

om-menda

tioner har

sitt u

rspr

ung

mer i tr

adi-mer i tr

adi-mer i tr

adi

tion

än i

vetensk

ap

…«

5 Blomgren_s52-55.indd 53 2012-11-19 16.07

 M 

ålet med antibiotikaprofylax till i

övrigt friska patienter är att

för-hindra postoperativa

sårinfektio-ner (SSI: surgical site infec tions)

vid operativa ingrepp i munhålan

[1]. Riskfaktorer för utveckling av SSI är ålder,

övervikt, allmäntillstånd (ASA-klassificering),

rök vanor, klassifikation av sår (clean, clean

conta-minated, contaminated respektive dirty wounds),

komplexitet av operation samt målorgan [2, 3].

Kirurgiska ingrepp i munslemhinnor,

tandut-skott och käkar förorsakar nödvändigtvis

konta-mination av såret då den kirurgiska incisionen

passerar slemhinna samt djupare lager av

väv-nad med en endogen mikroflora. Det kirurgiska

ingreppet involverar inte sällan även periost,

muskelskikt och benvävnad. En infektion kan

även uppstå vid en kontamination under

ope-Antibiotikaprofylax

vid oral- och käkkirurgi

hos i övrigt friska patienter

Bo Sunzel

käkkirurg, doc,

Käk-kirurgiska kliniken,

Skånes

universitets-sjukhus, Malmö;

Tandvårds-Strama

E-post: bo.sunzel@

skane.se

rativa ingrepp som är komplicerade, ger stor

vävnadsskada, har lång operationstid och när

implantat opereras in. Dessa ingrepp

klassifi-ceras som clean contaminated surgery [1, 2]. En

bakteriell kontamination kan även uppstå vid

traumatiska skador i munhålan som exempelvis

av mjukvävnad, tänder och käkfrakturer som

kommunicerar med munhålan. Öppna frakturer

av mandibeln klassificeras som contaminated

surgery.

Denna sammanställning avser friska patienter

och ett annat ställningstagande får övervägas

när det gäller riskpatienter enligt

ASA-klassifika-tion > 2, patienter med kraftigt nedsatt

immun-försvar och vid tung immunosupprimerande

behandling inklusive behandling med steroider

i höga doser, kemo- och/eller radioterapi och

bisfosfonater.

67

TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012

TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION

TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION

SBU-RAPPORTEN ANTIBIOTIKAPROFYLAX

VID KIRURGISKA INGREPP (2010)

Statens beredning för medicinsk utvärdering

(SBU) har granskat det vetenskapliga underlaget

för antibiotikaprofylax vid oral- och käkkirurgi

[4]. En systematisk översikt över relevant

lit-teratur från tillgängliga databaser till och med

2009 gjordes i avsikt att försöka besvara följande

frågor:

■

Vid vilka kirurgiska ingrepp i munhålan och

angränsande områden föreligger sådan

kun-skap att det är motiverat med

antibiotikapro-fylax för att förebygga postoperativa

sårinfek-tioner eller andra komplikasårinfek-tioner?

■

För vilket preparat, vilken dos och vilken

du-ration finns evidens för antibiotikaprofylax?

Varje studie kvalitetsgranskades, endast

pro-spektiva studier med kontrollgrupp

inkludera-des.

Evidensstyrkan är bedömd enligt Grade och

graderades i fyra nivåer: Starkt vetenskapligt

underlag; Måttligt starkt vetenskapligt

under-lag; Begränsat vetenskapligt underunder-lag;

Otillräck-ligt vetenskapOtillräck-ligt underlag.

I SBU-rapporten redovisas följande slutsatser

[4]:

■

Antibiotikaprofylax vid implantatkirurgi,

frak turbehandling i underkäken och

anoma-likirurgi ger en minskning av

implantatförlus-ter respektive sårinfektioner.

■

Det finns ingen evidens för att utsträckt

profy-lax utöver en dos före operationen ger bättre

effekt.

■

Det vetenskapliga underlaget är inte

tillräck-ligt för att avgöra vilket antibiotikum som har

den bästa effekten.

■

För antibiotikaprofylax vid övriga kirurgiska

ingrepp i munhåla och käkar är det

vetenskap-liga underlaget otillräckligt eller motsägande.

Sammanfattningsvis konstaterar SBU att samtliga

slutsatser bygger på ett begränsat vetenskapligt

underlag. Lika många studier visade positiv

ef-fekt av antibiotikaprofylax som ingen efef-fekt.

Tydligaste effekten kunde ses vid

frakturbehand-TABELL 1.

Klassifikation av sår och deras risk för lokal postoperativ sårinfektion [1, 2].

Sårklassifikation

Definition

Sårklass

Risk för infektion

Rena

Kutan incision i icke-infekterad vävnad

0

Låg

Hög

Rena-kontaminerade

Transoral maxillofacial kirurgi

1

Kontaminerade

Ingrepp i inflammerad vävnad, färska traumatiska sår samt

öppna frakturer

2

Orena/infekterade

Ingrepp i sår, kontaminerade med t ex grus eller jord,

infekterad vävnad

3

TABELL 2.

Indelning av patienter enligt ASA (American Society of Anesthesiology) [1].

ASA- klassificering

Benämning

Definition

1

Frisk

Ingen organisk sjukdom, fysiologisk eller psykisk störning. God fysisk

funktion. Ålder < 80 år.

2

Sjukdom utan

funktionsnedsättning

Väl kontrollerad sjukdom i ett organ som inte orsakar funktionell

begränsning, t ex diabetes utan organfunktionsnedsättning, hypertoni,

rökare utan KOL, obesitas med BMI > 30 men < 35. Graviditet.

3

Sjukdom med

funktionsnedsättning

Kontrollerat sjukdomstillstånd i mer än ett organ eller allvarligt

sjukdomstillstånd i ett organ som orsakar funktionsnedsättning, t ex

diabetes med organpåverkan, genomgången hjärtinfarkt (> 6 månader),

angina pectoris, väl kontrollerad hjärtsvikt, njursvikt, dåligt kontrollerad

hypertoni, obesitas med BMI > 35.

4

Svår systemsjukdom

Svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande. Den funktionella

begränsningen kan betingas av den aktuella sjukdomen som patienten ska

opereras för eller av annan patologisk process, t ex instabil angina pectoris,

viloangina, uttalad hjärtinsufficiens, nyligen genomgången hjärtinfarkt

(< 6 månader), pågående hjärtinfarkt, avancerad lung-, njur- eller

lever-insufficiens.

5

Moribund

Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation,

t ex rupturerat aortaaneurysm i chock, multiorgansvikt, sepsis med

hemodynamisk instabilitet.

6

Död

Potentiell organdonator.

»Lika många

studier visade

positiv effekt

av

antibio-tikaprofylax

som ingen

effekt.«

TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012

VETENSKAP & KLINIK

ling och anomalikirurgi. Ett mindre antal studier

(fem stycken) jämför kort profylax (från enstaka

dos upp till en dag) med lång profylax (upp till

en vecka). I inget fall kan någon fördel med att ge

sådan utsträckt profylax påvisas.

DOKUMENTATION EFTER 2009

En kompletterande systematisk översikt av

rele-vant litteratur har genomförts till och med 2011.

Denna sökning har inte funnit vetenskap som

bestrider SBU:s slutsatser men inkluderas i

ned-anstående rekommendationer som komplement.

NUVARANDE EVIDENSLÄGE FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX

VID OLIKA KÄKKIRURGISKA INGREPP

Anomalikirurgi

Frekvensen av postoperativa infektioner varierar

från 25 [5] upp till 50 procent [6] hos patienter

som inte fått antibiotikaprofylax inför ingreppet

och den genomsnittliga risken för en infektion

är 13 procent hos patienter som fått

antibiotika-profylax [4]. Profylax med 1–3 intravenösa

anti-biotikadoser under högst ett dygn, beroende på

operationens längd, ger inte fler sårinfektioner

eller andra komplikationer än om en längre tids

»profylaxbehandling« ges [4, 7, 8]. För denna typ

av ingrepp rekommenderas således

antibiotika-profylax under högst ett dygn. I första hand

re-kommenderas parenteralt bensylpenicillin (3  g,

1–3 doser), eller klindamycin (600 mg, 1–3 doser)

till penicillinallergiska patienter.

Frakturkirurgi

Infektionsrisken i samband med frakturer har

visats vara betydligt högre i underkäken än i

överkäken. Signifikant lägre infektionsrisk har

rapporterats om antibiotikaprofylax ges vid

ki-rurgisk behandling av öppen mandibelfraktur.

Antibiotikaprofylax under maximalt ett dygn

rekommenderas i dessa situationer [4]. I första

hand rekommenderas parenteralt

bensylpenicil-lin (3  g, 1–3 doser), eller kbensylpenicil-lindamycin (600  mg,

1–3 doser) till penicillinallergiska patienter. I fall

då infektion misstänks/konstateras kan fortsatt

antibiotikabehandling vara aktuell.

Implantatkirurgi

Det finns begränsad evidens för nyttan av

anti-biotikaprofylax vid fixturinstallation.

Tillgäng-liga data talar för en svag reduktion av antalet

implantatförluster om preoperativ

antibiotika-profylax ges (från 5  procent till 2  procent), det

vill säga man måste ge 33 patienter

antibiotika-profylax för att förebygga ett fall av fixturförlust.

Misslyckandefrekvensen tycks inte vara lägre vid

fortsatt administrering av antibiotika efter

ope-rationen [4, 9].

Om antibiotikaprofylax bedöms vara

indice-rad, till exempel till en patient med en

kombina-tion av flera riskfaktorer, rekommenderas i första

hand en dos amoxicillin (2 g) alternativt

klinda-mycin (600 mg) till penicillinallergiker, 60

minu-ter före ingreppet.

Bentransplantation

I en prospektiv randomiserad

placebokontrol-lerad pilotstudie på patienter som genomgick

mindre bentransplantationer, visades att

infek-tionsfrekvensen reducerades med

antibiotika-profylax. Fyra av tio patienter i placebogruppen

fick postoperativa sårinfektioner jämfört med

ingen av de tio i profylaxgruppen [10]. I en

an-nan studie, där man jämförde endosprofylax med

»flerdygnsprofylax«, noterades ingen skillnad i

infektionsfrekvens mellan grupperna [4]. I

ytter-ligare en studie där en dos klindamycin

jämför-des med en dos fenoximetylpenicillin sågs ingen

skillnad i infektionsfrekvens mellan grupperna

[4]. Vid bentransplantation rekommenderas

en-dos amoxicillin (2 g) preoperativt – till

penicil-linallergiker klindamycin (600 mg).

Övrig dentoalveolär kirurgi

Det finns otillräckligt eller motsägande

veten-skapligt underlag för antibiotikaprofylax vid

övrig dentoalveolär kirurgi. Antibiotikaprofylax

rekommenderas därför inte i normalfallet [4].

SLUTSATS

Evidensläget för antibiotikaprofylax inom

käk-kirurgi är svagt, med undantag för käk-kirurgisk

behandling av frakturer och käkanomalier. Det

finns begränsad evidens för nyttan av

antibioti-kaprofylax vid fixturinstallation samt vid

ben-transplantationer i munhålan.

TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION

VETENSKAP & KLINIK

TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION

»I inget fall

kan någon

fördel med

att ge sådan

utsträckt

profylax

påvisas.«

68

REFERENSER

1. Mangram AJ, Horan TC,

Pearson ML, et al.

Guid-line for prevention of

surgical site infection,

1999. Infect Control

Hosp Epidemiol 1999;

20(4): 247–8.

2. Definitions, surveillance

and risk factors. In:

Surgical site infection,

Prevention and

treat-ment of surgical site

infection. Nice clinical

guideline 74. Issue Date:

October 2008 www.nice.

org.uk/CG74. CG74, PDF,

Surgical site infection:

full guideline.

3. Kyriyama T, Lewis MAO,

Williams DW. Infections

of the oral and

maxillo-facial wounds. In:

An-dersson L, Kahnberg KE,

Pogrel MA (eds). Oral and

Maxillofacial Surgery

Whiley-Blackwell, 2010;

556–62.

4. SBU. Antibiotikaprofylax

vid kirurgiska ingrepp.

En systematisk

littera-turöversikt. Stockholm:

Statens beredning för

medicinsk utvärdering

(SBU); 2010,

SBU-rap-port nr 200 ISBN

978-91-85413-36-2. ISSN

1400-1403.

5. Peterson LJ. Antibiotic

prophylaxis against

wound infections in Oral

and Maxillofacial

Sur-gery. J Oral Maxillofac

Surg 1990; 48: 617–20.

6. Zijderveld SA, Smeele LE,

Kostense, et al.

Preope-rative antibiotic

profy-laxis in orthognatic

surgery: A randomized,

double-blind, and

place-bo-controlled clinical

study 1999; 57: 1403–6.

7. Lindeboom JAH, Baas

EM, Kroon FHM.

Prophy-lactic single-dose

admi-nistration of 600 mg

clindamycin versus

4-time administration of

600 mg clindamycin in

orthognatic surgery: A

prospective randomized

study in bilateral

mandi-bular sagittal ramus

osteotomies. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod 2003; 95:

145–9.

8. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA.

Perioperative antibiotic

prophylaxis in

orthogna-tic surgery: a systemaorthogna-tic

review and meta-analysis

of clinical trials. Oral

Surg Oral Med Oral

Path-ol Oral RadiPath-ol Endod

2011; 112: 19–27.

9. Esposito M, Worthington

HV, Loli V, et al.

Inter-ventions for replacing

missing teeth:

antibio-tics at dental implant

placement to prevent

complications. (Review)

The Cochrane Library

2010 Issue 7.

10. Lindeboom JAH, van den

Akker HP. A prospective

placebo-controlled

double blind trial of

antibiotic profylaxis in

intraral bone grafting

procedures: a pilot study.

Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod

2003; 96: 669–72.