Salivens påverkan på den helt
tandlösa patienten med total
plattprotetik
Kristina Elner
Katarina Pongratz
Handledare: Liselott Lindh och Camilla Ahlgren
Examensarbete (30 hp)
Malmö universitet
Tandläkarprogrammet
Odontologiska fakulteten
2 Abstrakt
Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om det föreligger ett samband mellan hyposa-livation, självupplevd muntorrhet, försämrad protesretention, tuggfunktion och livskvalitet hos individer med total plattprotetik.
Material & metod: 159 försökspersoner inkluderades i studien och av dessa undersöktes 25. Dessa fick genomgå en klinisk undersökning av den orala slemhinnan och protesfunktionen, samt två salivsekretionstester: sialometri och ”spegeltest”. Försökspersonerna fick även fylla i en enkät innehållande frågor om livskvalité (OHIP), Jaw function limitation scale och en hälsodeklaration.
Resultat: Försökspersoner med självupplevd muntorrhet hade oftare en bristande protesretent-ion till underliggande slemhinna jämfört med försökspersoner utan upplevd muntorrhet. Livs-kvalitetén påverkas av ökad friktion mot slemhinnan vid spegeltest.
Slutsats: Ett signifikant samband hittades mellan bristande protesretention och självupplevd muntorrhet (xerostomi) hos försökspersonerna. Mängden saliv hade ingen påvisbar effekt på livskvalitén, däremot visade studien att en sämre smörjande förmåga hos salivfilmen hade en negativ påverkan.
Abstract
Aim: The aim of this study was to establish if there is a correlation between hyposalivation, self-perceived mouth dryness, impaired retention of the complete denture, jaw function and quality of life in patients with complete dentures.
Material & method: 159 individuals were contacted and 25 were examined. A clinical exami-nation of the oral mucosa and two saliva-tests (sialometri and “mirror-test”) were performed and the function of the denture was assessed. The study also included an oral health related quality of life questionnaire (OHIP), Jaw function limitation scale and a health declaration. Result: Subjects with self-perceived mouth dryness did more often experience a lack of denture retention, compared to subjects without self-perceived mouth dryness. An increased resistance to the oral mucosa was revealed to impair the subject´s quality of life.
Conclusion: this study showed that there is a correlation between impaired retention of the complete denture and self-perceived mouth dryness. Hyposalivation did not have a detectable effect on the quality of life, but a reduced lubcricating ability of the saliva did.
3 Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 4
1.1. Avtagbar total plattprotetik... 4
1.2. Muntorrhet ... 4
1.3. Livskvalitet och avtagbar protetik ... 5
1.4. Syfte ... 6
1.5. Frågeställningar ... 6
1.6. Hypoteser... 6
2. Material och metod ... 6
2.1. Enkätundersökning ... 6
2.2. Klinisk undersökning ... 7
2.3. Etik ... 7
2.4. Statistik ... 8
3. Resultat ... 8
3.1. Samband mukosa och muntorrhet ... 8
3.2. Samband protesretention och muntorrhet ... 8
3.3. Samband protesstabilitet och muntorrhet ... 9
3.4. Samband tuggfunktion och muntorrhet ... 9
3.5. Samband livskvalitet och muntorrhet ... 10
3.6. Samband protesretention och protesstabilitet ... 10
3.7. Jämförelse av de tre metoderna att mäta muntorrhet ... 10
4. Diskussion... 11
5. Slutsats ... 14
6. Referenser ... 15
7. Bilagor ... 17
4 1. Introduktion
1.1.Avtagbar total plattprotetik
Prevalensen av tandlöshet sjunker i de flesta länder, framförallt i länder som Sverige, vilket också innebär att antalet individer i behov av total plattprotetik sjunker. I analyser som sam-manställt epidemiologiska faktorer med demografiska faktorer har man konstaterat att individer i USA som är i behov av total plattrotetik kommer att öka mellan år 2000 och 2020. Trots en minskande prevalens av tandlösa individer finns det fortfarande miljoner människor runt om i världen som är tandlösa. Majoriteten av de tandlösa kommer att behöva förlita sig på total platt-protetik, vilket innebär att total plattprotetik även i framtiden kommer vara ett efterfrågat be-handlingsalternativ (1).
Studier har visat att behandling av tandförlust ger patienter en ökad självkänsla, förbättrad oral funktion samt mer konkreta förbättringar i form av större matglädje, tydligare tal och ett mer attraktivt ansiktsuttryck (2). Avtagbar total plattprotetik är en vanlig ersättning för förlorade tänder och vävnader hos patienter som har förlorat alla sina tänder i en eller båda käkarna (3). Hos patienter med total plattprotes anser ungefär 80 % av dessa att de har god tuggförmåga. Det finns ett samband mellan antalet naturliga tänder och tuggförmåga, medan den självupp-levda tuggfunktionen har ett svagt samband med tuggkapaciteten. Den självuppsjälvupp-levda tuggför-mågan har generellt visat sig vara sämre hos 60-åringar jämfört med 50-åringar, oavsett antalet kvarvarande naturliga tänder hos patienterna. Detta tyder på att det finns fler faktorer än antalet tänder som påverkar hur individer uppskattar sin tuggförmåga (4).
Retention av total plattprotetik är ett komplext fenomen som ännu inte är fullt förstått och som är beroende av såväl anatomiska och muskulära faktorer. Retentionen uppnås genom att prote-sen utformas så att den får en god passform till underliggande slemhinna. Det är även viktigt att sträcka ut protesen så mycket som möjligt upp i omslagsvecket utan att interferera med anatomiska strukturer. Andra faktorer som är betydelsefulla för att proteser ska få god retention är till exempel saliven, tät perifer anslutning, samt muskelkontroll (3,5).
1.2.Muntorrhet
Muntorrhet är ett komplext tillstånd och uttrycks som en fysiologisk funktionsnedsättning av salivkörtlarna med eller utan patientnoterad dysfunktion. Muntorrhet kan individuellt variera från en mindre reduktion av salivutsöndringen med lättare, övergående besvär till allvarlig re-duktion av salivmängden. I vissa fall kan även total förlust av saliv förekomma, vilket kan ge allvarliga konsekvenser för munhälsan och försämra det psykiska välmåendet hos individen (6). Begreppet muntorrhet delas vanligtvis in i en subjektiv och en objektiv definition. Xerostomi definieras som den subjektiva, individuellt upplevda känslan av muntorrhet hos en individ, vil-ket kan förekomma vid normal eller nedsatt salivflödeshastighet. Det objektiva, mätbara till-ståndet av minskad salivsekretion kallas hyposalivation, vilken tandläkaren diagnostiserar med hjälp av till exempel salivsekretionshastighetstester (6).
Saliv har en betydelsefull roll för den orala hälsan bland annat genom att en salivfilm bildas på slemhinna och tänder. Denna film består av komponenter från framför allt saliven som fungerar smörjande för dessa ytor och har en neutraliserande samt antibakteriell förmåga (6,7).
Kronisk xerostomi kan hos individer försvåra vardagliga aktiviteter så som tal, tuggning och sväljning samt användandet av dentala proteser, vilket kan försämra individens väl-befinnande och livskvalitet. Om xerostomi uppkommit sekundärt till hyposalivation kan ytterligare biverk-ningar som karies på atypiska ytor, frekventa svampinfektioner, smärta och irritation i slem-hinna (”burning mouth syndrome”) samt smakförändringar lättare uppkomma (7,8).
Sialometri är en vanlig klinisk metod som används för att diagnostisera salivkörteldysfunktion och reducerad salivsekretion, då man mäter utsöndringen av ostimulerad och stimulerad saliv. Mängden vilosaliv i den friska befolkningen är mycket varierande och normalt varierar den mellan 0,3-0,4 ml/min, medan den stimulerade salivmängden normalt varierar mellan 1,5-2 ml/min (6,8). En annan enklare och snabbare metod för att mäta muntorrhet är att dra en
5
intraoral undersökningsspegel längs insidan av kinden och då avgöra graden av friktion mot slemhinnan. (9).
I en systematisk litteraturöversikt av Löfgren (6) inkluderades en artikel där sialometrimetoden användes för att mäta salivutsöndring hos patienter. Studien redovisade även sensibilitet, spe-cificitet och prediktiva värden på ett antal muntorrhetsrelaterade frågor som användes i en undersökning av Sreebny och Valdini (10). Ett positivt svar på frågan "Känns din mun vanligt-vis torr?" hade en sensitivitet på 93 %, specificitet på 68 % och ett positivt prediktivt värde på 54 % samt ett negativt prediktivt värde på 98 % för hyposalivation. Kompletterade man frågan med ytterligare tre frågor: svårigheter med tal, försöka hålla munnen fuktig och komma ur sängen på natten för att dricka, ökade specificiteten till 91 % och det positiva prediktiva värdet ökade till 75 % (6,8).
I en studie inriktad på patienter med total plattprotetik i en eller båda käkarna, inkluderades patienter som uppgav att de regelbundet kände sig muntorra. Dessa genomgick sedan en under-sökning för att undersöka om även klinisk iakttagbar hyposalivation förelåg. Underunder-sökningen utfördes genom en undersökning av slemhinnorna (såriga, inflammerade, torra) och diagnosen hyposalivation sattes vid avsaknad av ”salivpool” i munbotten. Resultatet visade att 81,8 % av patienterna med total plattprotetik i båda käkarna som regelbundet kände sig muntorra kliniskt kunde diagnostiseras med hyposalivation. Av patienterna med total plattprotetik i en käke som uppgav att de regelbundet kände sig muntorra hade istället 42,9 % klinisk identifierbar hyposa-livation. Denna studie visade även att patienter med avtagbar total plattprotetik i en eller båda käkarna hade en hög prevalens av xerostomi (11).
1.3.Livskvalitet och avtagbar protetik
The World Health Organization (WHO) definierar hälsa som ”komplett fysiskt, psykiskt och socialt välmående och inte bara frånvaro av sjukdom”. Baserat på denna definition beskriver WHO livskvalitet som den enskilda individens uppfattning om deras ställning i livet inom ra-men för de kultur- och värdesystem där de bor och i förhållande till deras mål, förväntningar, normer och bekymmer". Livskvalité definieras även som ”En individs personliga upplevelse av fysisk och mental hälsa och förmågan att reagera på faktorer i den fysiska och sociala mil-jön”(12).
En vanlig metod som används för att utvärdera livskvalitet i relation till oral hälsa är det speci-fika frågeformuläret OHIP-14, vilket är en förkortad version av ursprungsversionen OHIP-49 (13). OHIP-49 som innehåller 49 frågor är mycket tidskrävande vilket har gjort att den korta versionen används i större utsträckning då den är likvärdigt pålitlig och validerad (14). OHIP är ursprungligen skriven på engelska men dessa frågor har i en studie av Larsson et al. översatts till svenska och validerats (15).
Generellt sett är den orala hälsan i västvärlden god men ett dåligt oralt status kan resultera i en sämre livskvalité (Oral Health Related Quality of Life = OHRQoL). I en studie av Bagewitz utredde man om OHRQoL kunde förklaras utifrån sociala och individuella aspekter eller tän-dernas status, med fokus på protetik. Man kom fram till att antalet tänder i restbettet var vikti-gare för OHRQoL än vilken typ av protes som patienten använde. Dessutom visade studien att den orala hälsan är en del av den generella hälsan och att dessa påverkar varandra samt OHRQoL. Patienter med självupplevt behov av tandvård kunde avstå att gå till tandläkaren på grund av de höga kostnaderna, vilket påverkade OHRQoL då möjligheten för dessa patienter att vidhålla en önskad nivå av munhälsa var reducerad (16).
I en studie av Folke har man diskuterat att xerostomi är ett välkänt problem, men omhänderta-gandet av patienterna är otillräckligt. Här belyser man även att xerostomi har en negativ inver-kan på patienternas välbefinnande och livskvalitet, samt att patienterna uppgav att muntorrheten var en konstant börda. Dessutom uttryckte patienterna med xerostomi att de hade ett bristande stöd samt att deras symtom förbiseddes av samhället och sjukvården, vilket i sin tur ledde till en känsla av uppgivenhet hos patienterna (7).
6
En polsk studie har visat att individers subjektivt upplevda generella och orala hälsa står i direkt korrelation med deras uppfattning om livskvalité (14).
Idag finns det en brist på studier som undersöker sambandet mellan muntorrhet (subjektiv och objektiv) och försämrad protesretention samt hur detta påverkar patienters livskvalité. Det finns en kunskapslucka över hur muntorra patienter bör behandlas samt om avtagbar plattprotetik är den bästa lösningen för dessa individer. Studier behövs inom detta område för att man ska kunna fastställa riktlinjer inom tandvården gällande behandling av tandlösa patienter med muntorrhet, då en fördelaktig behandlingsåtgärd kan sänka kostnaderna och gynna både individ och sam-hälle.
1.4.Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka om det föreligger ett samband mellan hyposalivation, självupplevd muntorrhet, försämrad protesretention, tuggfunktion och livskvalitet hos patienter med total plattprotetik.
1.5.Frågeställningar
- Har patienter med total plattprotetik i en eller båda käkarna och hyposalivation en försämrad protesfunktion?
- Upplever patienter med hyposalivation och total plattprotetik i en eller båda käkarna mun-torrhet respektive försämrad livskvalité?
1.6.Hypoteser
Patienter med hyposalivation och total plattprotetik upplever i större utsträckning nedsatt pro-tesfunktion och livskvalitet än patienter med normal salivutsöndring. Dessutom kommer pati-enter med hyposalivation mer frekvent rapportera om upplevd muntorrhet.
Patienter med hyposalivation och total plattprotetik kommer i större utsträckning visa bristande protesretention och orala slemhinneproblem än patienter med normal salivutsöndring.
2. Material och metod
Inklusionskriterier:
- Individer som har fått total plattprotetik i en eller båda käkarna på Tandvårdshögskolan i Malmö under de senaste fem åren (2012–2016), oavsett ålder.
Exklusionskriterier:
- Täckprotes / overdenture på implantat/tänder - Demens
Denna prospektiva studie omfattade 159 försökspersoner. Studien utför-des på avdelningen för Oral protetik, Tandvårdshögskolan i Malmö under år 2017. Urvalet av försökspersoner som kontaktades skedde randomiserat genom att försökspersonerna på listan numrerades och dessa nummerlap-par drogs sedan slumpmässigt. Till en början kontaktades 60 försöksper-soner via telefon men då några inte var kontaktbara, avlidna eller avböjde att delta kontaktades fler försökspersoner efter hand (Figur 1).
Försökspersonerna fick genomgå en klinisk undersökning av den orala slemhinnan och tungan, kontroll av retention och utsträckning på protes, samt utföra två salivsekretionsundersökningar: spegeltest och sialometri. Försökspersonerna fick även fylla i ett frågeformulär som skulle spegla försökspersonernas upplevelse av sin protes och hur protesen påverkar vardagen och livskvalitén (Bilaga 1).
2.1.Enkätundersökning
Försökspersonerna fick vid undersökningstillfället ett frågeformulär, in-nehållande en hälsodeklaration samt OHIP-14, the Jaw Functional
Limi-tation Scale (JFLS) och kompletterande frågor om upplevelse av muntorrhet i var-dagen. OHIP-14 består av 14 frågor indelat i 7 subgrupper som är kopplade till oral
Figur 1: Flödesschema av kontakt med försökspersoner och vilka som inkluderades.
7
hälsa, baserade på två frågor för varje grupp: funktionell begränsning, fysisk smärta, psykiskt obehag, fysiskt funktionshinder, psykiskt funktionshinder, social oförmåga och handikapp. Svaren på frågorna graderas enligt: 0 = aldrig, 1 = ganska sällan, 2 = ibland, 3 = ganska ofta, 4 = mycket ofta, 5 = nästan hela tiden och 6 = Hela tiden (14).
The Jaw Function Limitation Scale är utvecklad för att mäta den orofaciala funktionen, så som att le, tugga och prata. Frågorna är utformade så att de kopplar till dagliga aktiviteter och de har visat sig vara tillförlitliga (14). Frågeformuläret syftade till att besvara hur försökspersonerna upplever sina proteser, tuggfunktion, livskvalitet samt om de upplever sig muntorra.
2.2.Klinisk undersökning
Den kliniska undersökningen innefattade en inspektion av den orala slemhinnan och tungan samt kontroll av protesen/proteserna. I slemhinnan kontrollerades förekomst av decubitus, tecken på inflammation (rodnad och svullnad), symtom av torrhet samt resorption eller crista flaccida.
Vid undersökningen av den totala plattprotesen kontrollerades protesens utsträckning och re-tention, ocklusions- samt artikulationsförhållande (med hjälp av ocklusionspapper) och om pro-teserna dislocerades vid rörelse av käkarna, till exempel vid tal. För att undersöka om disloce-ring förekom fick försökspersonerna formulera a-, o- och i-ljud. Protesernas retention kontrol-lerades genom att undersökaren tryckte på protesens ocklusionsytor för att se om den släppte från underliggande slemhinna. Dessutom registrerades motstående käkes betandning hos de försökspersoner som endast hade total plattprotetik i en käke. Samtliga undersökningar utfördes av en tandläkarstudent (K.P.).
Salivsekretionstester:
Sialometritest: Det ostimulerade salivflödet registrerades först genom att försökspersonerna fick sitta i framåtlutat läge och uppmanades att ständigt låta saliv rinna från underläppen ner i en graderad behållare i femton minuter. Därefter avlästes salivmängden och sekretionshastig-heten (volym/tid) räknades ut.
Den stimulerade salivutsöndringen registrerades sedan genom att försökspersonerna först fick tugga på en bit paraffinvax i en minut. Den saliv som hade bildats svaldes ner och sen fick försökspersonerna sitta i framåtlutat läge. Försökspersonerna fick sedan regelbundet spotta ny-bildad saliv i en graderad cylinder. Uppsamlingen fortskred i fem minuter eller tills minst 5 ml saliv samlats in. Salivmängden i de graderade cylindrarna avlästes, om skum fanns räknades det inte med, och sekretionshastigheten (volym/tid) räknades ut enligt följande gradering (8):
- Ostimulerad saliv: Normal: > 0.2 ml/min och mycket låg: ≤ 0.1 ml/min - Stimulerad saliv: Normal: > 1,5 ml/min och mycket låg: ≤ 0.7 ml/min.
Salivprov med värden under gränsvärdet för mycket låg salivflöde kategoriserades som hypo-salivation.
Undersökning av salivmängd med ”spegeltest”: Testet genomfördes genom att en intraoral undersökningsspegel drogs längs med insidan av kinden. Graderingen av hyposalivation gjor-des enligt tre kriterier (9):
a. Ingen friktion mellan munspegel och slemhinna
b. Lätt ökad friktion, ingen tendens att undersökningsspegeln fastnar mot slemhinnan c. Tydligt ökad friktion, undersökningsspegeln fastnar eller tenderar att fastna mot
slem-hinnan.
Alla avläsningar av salivmängd i sialometriundersökningen gjordes av K.E., medan spe-geltestet utfördes av K.P.
2.3.Etik
Etiskt tillstånd söktes och erhölls av Odontologiska fakultetens lokala etikråd vid Malmö Uni-versitet (STUD 3.5.3–2017/402). Deltagarna informerades både muntligen och skriftligen om studien och medgivandeformulär fylldes sedan i.
8 2.4.Statistik
All data analyserades med hjälp av deskriptiv statistik och sedan gjordes en statistisk analys. Fischer’s exakta test (icke-parametriskt test) användes för att säkerhetsställa statistiska sam-band mellan variablerna, där p <0,05 visade på en 95 % signifikansnivå. För att säkerställa statistiska samband mellan variablerna i livskvalitétsundersökningen användes ett oparat t-test där populationerna har olika varians, där p <0,05 visade på en 95 % signifikansnivå. Signifikans påvisades då p <0,05.
3. Resultat
3.1.Samband mukosa och muntorrhet
Hos försökspersoner diagnostiserade med hyposalivation registrerades i större utsträckning positiva fynd (decubitus, rodnad, svullnad, reducerad och fibrotiserad krista) vid in-spektionen av den orala slemhinnan (Diagram 1). Undersök-ningen visade en tendens till att sannolikheten för att hitta positiva fynd i slemhinnan var större, om patienten hade nedsatt salivsekretion, men ingen signifikans kunde påvisas. Försökspersoner som upplevde sig muntorra visade ingen signifikant skillnad i förekomst eller avsaknad av orala slemhinnefynd jämfört med de som inte upplevde sig mun-torra (Diagram 2).
3.2.Samband protesretention och muntorrhet
En signifikant skillnad (p = 0,017) påträffades då försöks-personer med upplevd muntorrhet i större utsträckning hade bristande protesretention till underliggande slemhinna, jäm-fört med försökspersoner utan upplevd muntorrhet. Försöks-personer som inte upplevde sig muntorra hade oftare proteser med god retention (Diagram 3).
Diagram 3: Jämförelse av försökspersoner med upplevd muntorrhet och protesretent-ion till underliggande slemhinna.
Diagram 1: Jämförelse av försökspersoner diagnos-tiserade med, eller utan, hyposalivation via sialo-metrimetoden och fynd i den orala slemhinnan.
Diagram 2: Jämförelse av försökspersoner diagnosti-serade med eller utan hyposalivation, försökspersoner med eller utan upplevd muntorrhet och fynd i den orala slemhinnan.
9
Hos försökspersoner diagnostiserade med hyposalivation registrerades ingen skillnad i god eller bristande protesre-tention (Diagram 4).
3.3.Samband protesstabilitet och muntorrhet
Studien visade inget samband mellan hyposalivation eller självupplevd muntorrhet och bristande ocklusionsförhål-lande hos protesen.
3.4.Samband tuggfunktion och muntorrhet
Majoriteten av försökspersonerna i studien visade sig ha stora problem att tugga seg mat (0 = inga problem, 10 = stora problem). I övriga funktionsnedsättningar var vari-ationen i svaren större och flertalet uppgav att de inte upp-levde några problem. Försökspersonerna som uppupp-levde stora problem (värde 8–10) med att tugga seg mat uppvi-sade i övrigt ingen gemensam faktor förutom att alla bar avtagbar plattprotes (Diagram 5).
De försökspersoner som angett att de upplever ett större problem (värde 7–9) med att svälja (n=2) hade båda en
normal salivsekretion och lätt ökad friktion vid spegeltestet. Resterande försökspersoner med mindre problem (värde 1–6) hade alla låg salivsekretion och två av dessa hade även lätt ökad friktion vid spegeltestet.
Två försökspersoner uppgav att de hade allvarliga problem (värde 10) med att prata, båda upp-visade lätt ökad friktion vid spegeltestet men normal salivsekretion. Av de övriga sex försöks-personerna som hade vissa men inte lika svåra problem (värde mellan 1–9) hade hälften lätt ökad friktion vid spegeltestet och fem stycken låg salivsekretion (Diagram 5).
Diagram 5: Jämförelse av försökspersoner diagnostiserade med eller utan hyposalivation och deras svar i JFLS.
0 2 4 6 8 10 12
Bristande protesretention God protesretention Objektiv hyposalivation Ej hyposalivation Muntorr (subjektivt) Ej muntorr (subjektivt)
Diagram 4: Jämförelse av försökspersoner diagnostiserade med eller utan hyposalivation, försökspersoner med eller utan upplevd muntorrhet och bristande protesretention.
10 3.5.Samband livskvalitet och muntorrhet
Försökspersoner med ökad friktion mot slemhinnan vid spegeltestet hade högst påverkan på livskvalitén. En signifikans (p = 0,030) kunde ses då protesbärare med ökad friktion mot slem-hinnan hade större funktionsnedsättning, gällande svårigheter med att uttala ord och försämrad smakförmåga, än protesbärare med normal friktion (Diagram 6).
3.6.Samband protesretention och protesstabilitet
En signifikant skillnad påvisades (p = 0,042) då bristande protesretention i större utsträckning medförde bristande protesstabilitet (ocklusion och artikulation)
jämfört med god protesretention (Diagram 7). En bristande ut-sträckning (över- eller underextension) av totala plattproteser ten-derade till att resultera i bristande protesretention, men ingen signi-fikant skillnad kunde påvisas.
3.7.Jämförelse av de tre metoderna att mäta muntorrhet
För att se om de två objektiva metoderna att mäta hyposalivation (sialometri och spegeltestet) stämde överens med varandra jämför-des resultaten från de två testen (Tabell 1). Jämförelsen visade att spegeltestet inte uppmärksammade samtliga försökspersoner som diagnostiserades med nedsatt salivsekretion (hyposalivation) ge-nom sialometrimetoden. Det fanns dessutom enstaka individer som istället var muntorra vid spegeltestet men som inte uppvisade ned-satt salivsekretion. Försökspersonens egen upplevelse om muntorr-het sammanföll inte med de objektiva metoderna för att diagnosti-sera hyposalivation. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Funktionsnedsättning Fysisk smärta Psykiskt obehag Fysisk nedsättning Psykisk funktionsnedsättning
Social funktionsnedsättning
Handikapp Hyposalivation Normal salivsekretion Muntorr (spegeltest) Ej muntorr (spegeltest) Subjektiv muntorrhet Ej subjektiv muntorrhet
Diagram 6: Jämförelse av försökspersoner dia-gnostiserade med eller utan hyposalivation, upplevd muntorrhet och livskvalité.
Diagram 7: Jämförelse av protesstabilitet och protesretention.
11 4. Diskussion
Nedsatt salivsekretion var vanligt förekommande hos försökspersonerna. Andra studier har hit-tat tendenser till att systemiska sjukdomar, som diabetes och Sjögrens syndrom, oftare hittas hos protesbärare med nedsatt salivsekretion. Det har även rapporterats att 80 % av de vanligaste utskrivna läkemedlen ger upphov till hyposalivation (6,17). Varken ålder, kön, kopplingen till läkemedel eller systemiska sjukdomar tas upp i denna studie.
Deltagandet i studien var lågt vilket har medfört att resultaten inte går att generalisera till resten av befolkningen. Dessutom var antalet försökspersoner olika stort i de båda grupperna, då grup-pen med hyposalivation hade fler deltagare. Ett stort antal kan innebära en större spridning och på så sätt en sämre tillförlitlighet, samtidigt som det innebär att resultaten med större sannolik-het speglar spridningen i samhället. För att uppnå bättre tillförlitligsannolik-het i studien skulle antalet försökspersoner varit fler samt att antalet i de båda grupperna skulle varit mer jämnt.
I studien ingick samma försökspersoner i flera av grupperna som jämfördes. Detta ledde till att försökspersoner som till exempel fått diagnosen hyposalivation vid sialometrimetoden även kunde hamna i gruppen som inte upplevde sig muntorra och/eller gruppen med ökad friktion mot slemhinnan. När grupperna sedan skulle jämföras med varandra så kan försökspersoner, i de fall då de ingick i båda de jämförda grupperna, ha jämförts med sig själva. Detta är en felkälla som kan ha påverkat resultatet, vilket bör beaktas för framtida studier då man istället bör ha fler grupper så man undviker att försökspersoner jämförs med sig själv.
För att skydda deltagarnas identitet erhöll alla försökspersoner ett randomiserat kodnummer som tillsammans med det insamlade materialet behandlades konfidentiellt. Alla försöksperso-ner fick själva välja om de ville delta i studien och kunde när som helst avsluta sitt deltagande. Ett deltagande i studien gynnade försökspersonerna då de informerades om de eventuella fynd som upptäcktes vid undersökningen samt erbjöds remiss för fortsatt behandling. Då studien inte innefattade några invasiva ingrepp eller psykiskt påfrestande frågor så bör inte studien ha på-verkat deltagarna i någon större utsträckning förutom den tid som besöket innebar.
Att den kliniska undersökningen endast genomfördes av en person eliminerar felkällor som interobservatörsvariationer som kan bero på olika erfarenheter av att upptäcka orala fynd och bedöma proteser. Istället kan resultaten ha påverkats av intraobservatörsvariationer hos den en-skilda undersökaren. Kalibrering och introduktion med en specialist inom protetik gjordes vid de första två undersökningarna. Andra intraobservatörsvariationer som kan ha påverkat resul-taten är trötthet eller stress hos undersökaren samt undersökarens förväntningar på att upptäcka fynd.
Att utfallet från de objektiva metoderna vid diagnostisering av hyposalivation inte sammanföll, tyder på att metoderna analyserar saliven och dess funktion i munnen på olika sätt. Sialometri-metoden mätte mängden saliv som producerades, medan spegeltestet mätte hur bra smörjande förmåga (kvalitet) saliven hade, vilket även har rapporterats i en pilotstudie av Al Assaad och Olsson (18). Detta leder till att man kan spekulera i om dessa försökspersoner hade en salivfilm
Spegeltest Sialometri Muntorr Ej muntorr Hyposalivation 5 14 Normal salivflö-deshastighet 3 3 Subjektiv muntorrhet Sialometri Muntorr Ej muntorr Muntorr 9 10 Ej muntorr 5 1 Subjektiv muntorrhet Spegeltest Muntorr Ej muntorr Muntorr 6 2 Ej muntorr 8 9
Tabell 1: Jämförelse av hur väl de tre metoderna att diagnos-tisera muntorrhet sammanföll vid diagnostiseringen.
12
med en sämre smörjande förmåga, vilket skulle kunna bero på innehållet, det vill säga salivens kvalité.
Sialometri-metoden var känslig för mätfel, främst under själva salivinsamlingen, vilket kan ha orsakat missvisande värden för mängden saliv. En nedsatt salivsekretion var vanligt förekom-mande hos patienter som upplevde sig muntorra, vilket stämmer överens med en studie av Ni-kolopoulou et. al (11). Den visade att patienter med total plattprotetik i båda käkarna som re-gelbundet kände sig muntorra, i över 80 % av fallen kliniskt diagnostiserades med hyposalivat-ion. Att vissa individer upplever sig som muntorra trots att de kliniskt inte har tillräckligt låg salivsekretion för att det ska diagnostiseras som hyposalivation, kan bero på att personerna ti-digare har haft en ännu högre salivsekretion (18). Detta kan göra så att de själva upplever att mängden saliv har minskat, trots att den rent objektivt inte är tillräckligt låg för att klassas som låg salivsekretion.
Vår studie visade ingen koppling mellan xerostomi och en sämre smörjande förmåga i saliven. Då det råder en brist på studier om detta samband kan man endast spekulera i att detta kan bero på att mängden saliv har större påverkan på om en människa känner sig muntorr. Det behövs dock fler studier för att fastställa ett signifikant samband.
En nedsatt salivsekretion ledde oftare till förekomst av sår och inflammation i den underlig-gande slemhinnan. Detta tyder på att mängden saliv har betydelse för uppkomsten av skav, vilket även bekräftas i en studie av Turner et. al (19), vilket verifierar vår hypotes.
Att protesbärare med bristande protesretention till underliggande slemhinna oftare rapporterar om självupplevd muntorrhet (xerostomi) kan bero på att mängden saliv är viktig för protesre-tentionen och komforten, vilket bekräftas i en systematisk litteraturöversikt av Turner et. al (19). Vår studie och hypotes motsäger dock detta då protesbärare med nedsatt salivsekretion inte hade sämre protesretention, vilket även var fallet hos patienter med nedsatt smörjande för-måga. Detta antyder att salivmängden, eller dess kvalité, inte är den enda faktorn som påverkar protesretentionen.
En optimal utsträckning på den totala plattprotesen är avgörande för att få en god protesretent-ion, annars kan protesen disloceras när man skrattar eller gapar. Om protesen är underextende-rad kan dessa krafter trycka mot protesens perifera begränsning på alveolarutskottet och resul-tera i att den täta anslutningen till slemhinnan bryts och protesen släpper. På liknande sätt kom-mer troligtvis en överextenderad protesbas resultera i att protesen släpper från underliggande slemhinna då den interfererar med käkmusklerna vid käkrörelse (5).
Majoriteten av protesbärare upplevde att förmågan att tugga seg mat var nedsatt. Då vår studie visade att dessa protesbärare inte hade någon ytterligare gemensam dysfunktion (muntorrhet eller protesfunktion), tyder det på att det framförallt är den avtagbara protesen som är orsaken till dysfunktionen. Detta är ett väntat resultat då plattproteserna är rörliga och kommer att dislo-ceras när patienten tuggar seg mat. I en studie av Folke (7) kunde man se ett samband mellan minskad salivmängd, vilket ledde till att protesen dislocerades och ätsvårigheter. Detta gjorde att deltagarna fick sämre självförtroende i sociala sammanhang och skulle kunna vara en för-klaring till varför försökspersonerna påverkades i olika grad.
Svårigheter med att svälja och prata kopplas ofta ihop med nedsatt salivsekretion (7). Vår studie visar att de som hade svårigheter med att svälja även hade minskad salivsekretion och/eller ökad friktion vid spegeltestet. Att en minskad salivmängd leder till svårigheter med att svälja beror på att saliven inte kan smörja den sönderdelade maten i munhålan, vilket behövs för att en bolus ska bildas så att maten lätt ska kunna glida ner via matstrupen till magsäcken (20), vilket även bekräftas i en litteraturöversikt av Grönvall och Linder (21). I denna studie har man
13
valt att inte skilja på om patienterna hade låg vilo- eller stimulerad saliv, vilket hade varit in-tressant för att se om det fanns ett samband mellan nedsatt stimulerad salivsekretion och svälj-svårigheter. Eftersom denna studie även visade att salivens smörjande förmåga påverkade för-mågan att svälja mat, kan man i brist på liknande studier endast spekulera i att en sämre smör-jande förmåga leder till försvårad sväljning
Enligt en studie av Navazech (22) så kan en indikator för nedsatt stimulerad salivsekretion vara att patienten uppger sväljsvårigheter. Vår studie motsäger detta då försökspersonerna som upp-gav att de hade allvarligare problem med att svälja (NRS 9–10) hade en normal salivsekretion, vilket även var fallet i en studie av Al Assaad och Olsson (18). Vår studie visade däremot att de som uppgav att de hade vissa problem med att svälja hade nedsatt salivsekretion. Detta kan tyda på att mängden saliv har en viss påverkan, vilket bekräftas i Navazech studie (22). En granskning av resultaten visar att försökspersoner som uppgav att de hade svårigheter att prata även tenderar att ha en ökad friktion vid spegeltestet. Detta skulle kunna bero på att sali-vens smörjande förmåga är viktig för talförmågan men att mängden inte spelar lika stor roll, vilket är en spekulation i brist på evidens.
Protesbärare med nedsatt smörjande förmåga i saliven upplevde sig generellt ha en sämre livs-kvalité. Den smörjande förmågan har alltså betydelse för vardagliga situationer som att äta, prata, trivas och fungera i sociala tillställningar, smärta i munnen och så vidare. Detta kan för-klaras med att en smörjande saliv fuktar munhålans vävnader så att tunga, läppar och kinder lätt kan glida mot varandra och uttala ord. Försämras möjligheterna till dessa vardagliga situationer så leder detta till en osäkerhet och psykiskt obehag hos individen, vilket i allvarligare fall kan leda till att individer undviker sociala sammanhang och ändrar sina dagliga aktiviteter (7,18). Axtelius (12) lyfter i sin artikel fram att orala tillstånd kan ha en signifikant påverkan på en individs välbefinnande och samhällets funktion. Han diskuterar begreppen oral sjukdom, oral hälsa och oral livskvalitet utifrån tre viktiga dimensioner (biologi, individ och samspelet indi-viden-samhället) som han illustrerar utifrån Lalondes ”Health Field Model”. Denna modell kan tydligt hjälpa till att förstå varför dessa individer med nedsatt smörjande förmåga i saliven får sämre livskvalitet. Det är därför viktigt att i vården uppmärksamma dessa individer och hjälpa till att förbättra deras livskvalitet och på så sätt bidra till bättre folkhälsa.
Resultatet visade att konsekvenser i form av fysisk smärta och psykiskt obehag som leder till sämre livskvalitet har påverkats mer jämfört med de övriga subgrupperna. Den fysiska smärtan graderades generellt högt hos alla grupperna, men framför allt hos de med normal salivsekretion och sämre smörjande saliv. Detta kan bero på att avsaknaden av en smord slemhinna, kan leda till att det uppstår smärtsamma sår i slemhinnan (19). Att den fysiska smärtan graderades högt även i de andra grupperna kan bero på att en mindre mängd saliv kan leda till en mindre mängd antiinflammatoriska molekyler och sämre buffringsförmåga, vilket ger en ökad risk för karies och på sikt mer smärta i munnen. Det finns idag inte någon behandling av hyposalivation men målet är att patienten inte ska uppleva obehag från munnen och att munhålan ska hållas fuktig (21).
Patienter med en sämre smörjande saliv hade i vår studie en ökad risk för problem med sin totala plattprotetik avseende livskvalité och funktion, vilket skulle kunna vara en anledning till att rekommenderaen annan protetisk terapi för dessa patienter. Som vårdgivare kan man istället erbjuda antingen fasta konstruktioner eller täckprotes på implantat, som båda har visat sig ha en konstruktionsöverlevnad på över 90 % efter 5 år (2). Detta kan även vara fördelaktigt ur ett samhällsperspektiv då man undviker en behandling som antagligen inte kommer fungera för patienten. Man kan spekulera i att en fastsittande konstruktion skulle kunna vara en mer kost-nadseffektiv behandling för både samhället och den muntorra patienten, då kostnader för be-handlingstid hos tandläkare samt material sparas in om patienten får en optimal behandling från början. Detta kan även vara gynnsamt ur ett miljöperspektiv.
14
SBU rapporterar om höga överlevnadssiffror för både implantatstödda brokonstruktioner och implantatstödda täckproteser i underkäken, men inga jämförbara överlevnadssiffror finns idag för avtagbara proteser. Då det råder en brist på studier som jämför kostnadseffektiviteten mellan avtagbara totala plattproteser och implantatstödda täckproteser finns det ett stort behov av stu-dier som belyser olika behandlingsmetoders nytta och kostnader ur ett hälsoekonomiskt per-spektiv (2). Vår studie visar att fler studier som undersöker lyckandefrekvensen för olika be-handlingsalternativ till tandlösa patienter med muntorrhet är önskvärt. Detta då det finns ett behov av att fastställa riktlinjer inom tandvården för hur dessa patienter ska behandlas på bästa sätt, både med tanke på livskvalité samt ur en behandlingssynpunkt.
5. Slutsats
Slutsatsen av denna studie är att det verkar finnas ett samband mellan en bristande protesretent-ion till underliggande slemhinna och att protesbäraren upplever sig muntorr.
Mängden saliv hade ingen påvisbar effekt på livskvalitén, däremot hade en sämre smörjande saliv en tydligare negativ påverkan på livskvalitén. Bristen på liknande studier och det låga deltagandet i denna studie gör att det är svårt att dra några generella slutsatser. Resultaten i denna studie har dock visat att vidare forskning inom området är viktigt, både ur ett samhälls-perspektiv och ur ett individsamhälls-perspektiv, då en felbehandling innebär onödiga kostnader liksom onödigt lidande hos patienten.
15 6. Referenser
(1) Carlsson G. E., Omar R. Trends in prosthodontics. Med.Princ Pract. 2006;15(3):167-179. (2) Axelsson S., Davidsson T., Gynther G., Helgesson G., Hultin M., Håkansson K., et al. Tand-förluster: En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2010;204(SBU-rapport).
(3) Darvell BW, Clark RKF. Prosthetics: The physical mechanisms of complete denture reten-tion. Br.Dent.J. 2000;189(5):248-252.
(4) Carlsson GE, Johansson A., Unell L., Johansson Ak. Self-assessed chewing ability and den-tal status in 50-year-old subjects followed over 10 years. J.Oral Rehabil. 2008;35(1):53. (5) Murray M. D., Darvell B. W. The evolution of the complete denture base. Theories of com-plete denture retention—a review. Part 1. Aust.Dent.J. 1993;38(3):216-219.
(6) Löfgren C. D., Wickström C., Sonesson M., Lagunas P. T., Christersson C. A systematic review of methods to diagnose oral dryness and salivary gland function. BMC oral health 2012;12(1):29.
(7) Folke Solgun. Xerostomia: Views among health care professionals and the main concern among afflicted adults. Malmö; Malmö Universitet 2010;Hämtad från: http://muep.mau.se/bit-
stream/handle/2043/10413/Solgun%20Folke%20muep.pdf?sequence=2&isAl-lowed=y(Citerad 2017 jan 30).
(8) Villa A., Connell C. L., Abati S. Diagnosis and management of xerostomia and hyposaliva-tion. Ther.Clin.Risk Manag. 2014 Dec 22;11:45-51.
(9) Nederfors T., Henricsson V., Dahlöf C., Axéll T. Oral mucosal friction and subjective per-ception of dry mouth in relation to salivary secretion. Eur.J.Oral Sci. 1993;101(1):44-48. (10) Sreebny L. M., Valdini A. Xerostomia. Part I: Relationship to other oral symptoms and salivary gland hypofunction. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol. 1988 Oct;66(4):451-458. (11) Nikolopoulou F., Tasopoulos T., Jagger R. The prevalence of xerostomia in patients with removable prostheses. Int.J.Prosthodont. 2013;26(6):525-526.
(12) Axtelius B., Söderfeldt B. Vad är oral hälsa? Hälso-och sjukdomsbegreppet sett ur teore-tisk synvinkel. Tandläkartidningen 2004;10:50.
(13) Slade G. D. Derivation and validation of a short‐form oral health impact profile. Commu-nity Dent.Oral Epidemiol. 1997;25(4):284-290.
(14) Skoskiewicz-Malinowska K., Kaczmarek U., Zietek M., Malicka B. Validation of the Polish version of the oral health impact profile-14. Adv.Clin.Exp.Med. 2015 Jan-Feb;24(1):129-137.
(15) Larsson P., List T., Lundström I., Marcusson A., Ohrbach R. Reliability and validity of a Swedish version of the Oral Health Impact Profile (OHIP-S). Acta Odontol.Scand. 2004 01/01;62(3):147-152.
(16) Bagewitz I. C., Söderfeldt B., Palmqvist S., Nilner K. Oral prostheses and oral health-related quality of life: a survey study of an adult Swedish population. Int.J.Prosthodont. 2007;20(2):132-142.
(17) Smith R. G., Burtner A. P. Oral side‐effects of the most frequently prescribed drugs. Special care in dentistry 1994;14(3):96-102.
(18) Al Assaad R. M., Olsson H. En jämförelse mellan fyra olika metoder för identifiering av individer med muntorrhet-en pilotstudie. Kristianstad Högskola 2008;Hämtad från:
https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:231246/FULLTEXT01.pdf(citerad 20 dec 2017).
(19) Turner M., Jahangiri L., Ship J. A. Hyposalivation, xerostomia and the complete denture: a systematic review. J.Am.Dent.Assoc. 2008;139(2):146-150.
(20) Drago Silvina R., Panouille Maud, Saint-Eve Anne, Neyraud Eric, Feron Gilles, Souchon Isabelle. Relationships between saliva and food bolus properties from model dairy products. Food Hydrocoll. 2011;25(4):659-667.
16
(21) Grönvalls C., Linder A. Oral hälsa hos vuxna och äldre med hyposalivation: En systema-tisk litteraturstudie. Karlstad Universitet 2011;Hämtad från:
http://www.diva-por-tal.se/smash/get/diva2:427798/FULLTEXT01.pdf(cited 2018 Jan 23).
(22) Navazesh M. How can oral health care providers determine if patients have dry mouth? J.Am.Dent.Assoc. 2003;134(5):613-618.
17 7. Bilagor
7.1.Bilaga 1: Enkät
Hälsodeklaration - Allmänt hälsotillstånd
1. Känner du dig fullt frisk? Ja Nej
2. Allergi/Överkänslighet Ja Nej
3. Röker du/Snusar du Ja Nej
Har du, eller har du tidigare haft?
4. Hjärt-/kärlsjukdom Ja Nej
5. Högt blodtryck Ja Nej
6. Diabetes Ja Nej
7. Sjögrens syndrom Ja Nej
8. Immunitetssjukdom Ja Nej
9. Blodsmitta (ex.gulsot) Ja Nej
10. Reumatisk sjukdom Ja Nej
11. Astma/Andningsbesvär Ja Nej
12. Annat: Ja Nej Vad:
13. Har du blivit Strålbehandlad Ja Nej
14. Senaste tandläkarbesök: _ 15. Vilka mediciner tar du? (namn och dos/dag)
_
_
_
_
Känns din mun vanligtvis torr? Ja Nej
Har du svårigheter med tal på grund av muntorrhet? Ja Nej
Dricker du vatten för att hålla munnen fuktig? Ja Nej
18
Frågeformulär om munhälsa och livskvalitet (OHIP-14)
Nedan följer beskrivningar av 14 olika situationer som kan ha samband med dina tänder, din mun, dina proteser eller käkar.
Markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar ditt svar. Om frågan inte går att tillämpa på dig ska du markera med ett kryss i ”Frågan går ej att tillämpa på mig”-rutan.
Hur ofta har du, under det senaste året, upplevt följande situationer, på grund av problem med dina tänder, mun, proteser eller käkar
Frågan går ej att till-lämpa på mig Hela tiden Mycket ofta Mycket ofta Ganska ofta Ibland Ganska sällan Aldrig
1. Svårigheter med att ut-tala ord
2. Känt att smakförmågan har försämrats
3. Har haft smärta i din mun
4. Har haft obehag med att äta mat
5. Känt dig osäker 6. Känt dig spänd
7. Har haft en otillfreds-ställande kost
8. Har varit tvungen att avbryta måltider 9. Haft svårt att koppla av 10. Blivit generad
11. Varit något irriterad på andra människor 12. Haft svårigheter med
att utföra de vardagliga sysslorna
13. Känt att livet i allmän-het har varit mindre till-fredsställande
14. Varit totalt oförmögen att fungera
19
Frågeformulär om käkfunktion (JFLS-8)
För varje nedanstående fråga, ange graden av begränsning I käkarna under denm senaste månaden. Om det varit omöjligt att utföra aktiviteten, ange svar ”10”.
Ingen begränsning Stor begränsning
1. Tugga seg mat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Tugga kyckling (t.ex.
tillagad i ugn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Äta mjuk mat som inte behöver tuggas (t.ex. potatismos, pudding,
puréer) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Gapa tillräckligt stort för att dricka ur en mugg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Svälja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Gäspa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. Prata 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Le 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalt: Medelvärde:
