Hälsa och samhälle
ATT ÄNDRA LIVSSTIL –
LÄTTARE SAGT ÄN
GJORT
EN LITTERATURSTUDIE OM NEDSATT
GLUKOSTOLERANS
Marika Johansson
Emma-Lena Lindberg
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
ATT ÄNDRA LIVSSTIL –
LÄTTARE SAGT ÄN
GJORT
EN LITTERATURSTUDIE OM NEDSATT
GLUKOSTOLERANS
Marika Johansson
Emma-Lena Lindberg
Johansson, M & Lindberg, E-L. Att ändra livsstil – lättare sagt än gjort. En
litteraturstudie om nedsatt glukostolerans. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för sjuksköterskor, 2007.
Glukosintolerans och diabetes typ 2 blir allt vanligare. Det är en negativ utveckling som sker världen över. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vad sjuksköterskan kan göra för att hjälpa patienter med nedsatt glukostolerans att genomföra bestående livsstilsförändringar. Resultatet från tolv vetenskapliga artiklar sammanställdes med Leininger’s omvårdnadsteori om culture care som teoretiskt ramverk. Resultatet visade på att för att åstadkomma en varaktig förändring av livsstil är det viktigt med en kontinuerlig patientkontakt under en längre tid, där konkreta och praktiskt tillämpbara individualiserade råd om kost och motion ges. Viktigt för sjuksköterskan är att använda de hjälpmedel som finns, samt att man samverkar med andra professioner inom hälso- och sjukvården. Det är även av vikt att ha Sunrise-modellen i åtanke för att kunna ge en individanpassad vård i ett mångkulturellt samhälle.
Nyckelord: Culture care, fysisk aktivitet, kost, livsstil, nedsatt glukostolerans, stöd.
CHANGE OF LIFESTYLE –
EASIER SAID THAN DONE
A LITERATURE REVIEW ABOUT GLUCOSE
INTOLERANCE
Marika Johansson
Emma-Lena Lindberg
Johansson, M & Lindberg, E-L. Change of lifestyle – easier said than done. A literature review about glucose intolerance. Degree project in nursing, 10 credit points. Malmö University: Health and society, Department of Nursing, 2007. Glucose intolerance and diabetes mellitus type 2 are becoming more common. This is a worldwide negative development. The goal with this literature review was to examine what the nurse can do to help patients with impaired glucose tolerance to carry through changes of lifestyle that will last over time. The result from twelve scientific articles was synthesized with the nursing theory of culture care according to Leininger as a theoretical framework. The result showed that to accomplish a durable change of lifestyle is it of importance to keep a continuous contact with the patient for a longer period of time, where specific and applicable individualised advise on diet and exercise are given. It is important that the nurse uses existing tools and co-operates with other healthcare professions. It is also of importance to keep the Sunrise model in mind to be able to give individualised care in a multicultural society.
Keywords: Culture care, diet, glucose intolerance, life style, physical activity, support.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Nedsatt glukostolerans 4 Diabetes typ 2 5 Livsstilsfaktorer 6 Ekonomiska konsekvenser 6 Patientundervisning 7 Culture care 8 SYFTE 9 Avgränsningar 9 METOD 9 RESULTAT 13Fysisk aktivitet och kost 13
Tid och resurser 14
Miljö 15 Individanpassad intervention 15 Målsättning 16 Stöd 16 Mejlkontakt 16 Telefonkontakt 16 Socialt stöd 17 Matdagbok 17 Dietist 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19
Kost och motionsråd över tid 19
Beteendeförändring 21
Sociala och ekonomiska faktorer 21
Tänkbar arbetsmodell 22
SLUTSATS 23
Praktisk tillämpning 23
Förslag till fortsatt forskning 24
REFERENSER 25
INLEDNING
Redan när vi skrev vår B-uppsats om sjukdomen diabetes typ 2 skapades ett intresse av att undersöka detta mer djupgående. Vi tyckte oss se att det fanns ett behov av kunskap kring hur man som sjuksköterska motiverar patienter med nedsatt glukostolerans att förändra sin livsstil. Under praktikplaceringen inom öppen hälso- och sjukvård mötte vi patienter som i ord uttryckte en önskan att förändra sin livsstil, men som hade svårt att bibehålla motivationen och åstadkomma en verklig förändring.
Fokus lades på patienter med nedsatt glukostolerans eftersom det finns stora möjligheter för dessa patienter att med hjälp av livsstilsförändringar påverka sin sjukdom för att höja livskvaliteten och minska risken för diabetes och efter-följande senkomplikationer. Eftersom diabetes är en så pass vanlig sjukdom idag, stöter man allt oftare på denna patientgrupp i vården och därför tror vi att som färdigutbildade sjuksköterskor kommer vi att ha nytta av kunskap om hur sjuksköterskan kan motivera till livsstilsförändring.
Ökande övervikt och allt mer stillasittande livsstil – vad medför det? Med livsstilsförändring kan man skjuta upp ett insjuknande i bl a diabetes typ 2, men det är inte så lätt att genomföra för det påverkar en så stor del av våra liv. Mat är en del av vår kultur, något man tar till när man ska unna sig något, fira eller för tröst. Mat är för många en gemenskap och för andra är det en tröst i ensamheten. Med stressen som finns idag följer en bekväm matkultur, där man köper
halvfabrikat och äter snabbmat, vilket ofta innebär ett sämre näringsinnehåll. Enligt Statens folkhälsoinstitut (2006) har antalet svenskar med kraftig övervikt eller fetma fördubblats de senaste 20 åren. Därför har de tillsammans med
Livsmedelsverket arbetat fram en handlingsplan för ökad fysisk aktivitet och goda matvanor. Vad krävs då för att genomföra dessa livsstilsförändringar och hur kan vi som sjuksköterskor bistå med varaktigt stöd och hjälp?
BAKGRUND
Enligt HSL (1982:763) ska hälso- och sjukvårdspersonal bedriva individanpassad hälsofrämjande vård av god kvalitet med respekt för patientens integritet.
Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) rekommenderar att sjuksköterskan ska ha förmågan att identifiera hälsorisker och motivera till livsstilsförändringar. För att kunna bidra till en varaktig livsstilsförändring hos patienter med nedsatt glukostolerans behöver sjuksköterskor hitta användbara verktyg och redskap.
Med livsstil menas i detta arbete en individs sätt att leva och innefattar kost, motion, rökning och andra vanor och beteenden som påverkar det dagliga livet. Nedsatt glukostolerans
Nedsatt glukostolerans innebär att insulinkänsligheten i vävnaderna är nedsatt, något som även kallas insulinresistens (Hedner, 2004). Referensvärde för nedsatt
glukostolerans är ett fasteglukosvärde mellan 6,1-6,9 mmol/l eller mellan 7,8-11,0 mmol/l vid oral glukosbelastning (OGTT). Värden högre än dessa innebär en diagnostisering av diabetes typ 2 (Östman, 2005). Innan utvecklingen av diabetes typ 2 kan insulinkänsligheten vara nedsatt i flera år (Johansson, 2004). En ökning av insulinresistensen kan ske vid en viktuppgång eller när insulincellerna
utmattats på grund av långvarig överproduktion av insulin (Hedner, 2004).
Enligt Scherstén (2005) stiger prevalensen av nedsatt glukostolerans, likt diabetes, med åldern och är ungefär lika vanligt som diabetes typ 2. Under en 5-10-års-period har cirka 30 % av de med nedsatt glukostolerans utvecklat diabetes. Livsstilsförändring kan inte påverka insulinsekretionen, men däremot insulin-resistensen som minskar vid fysisk aktivitet, viktminskning, kostförändring och rökstopp. Scherstén (a a) refererar till flera studier som visar att
livsstils-förändring, som ökad fysisk aktivitet, ger en minskad risk att nedsatt glukos-tolerans utvecklas till diabetes typ 2. Dunstan m fl (2004) har i en australisk livs-stilsstudie visat att risken för att utveckla onormal glukosmetabolism (förhöjt fasteglukos, glukosintolerans eller ny typ 2 diabetes) minskar med 29 % hos män och 38 % hos kvinnor som är fysiskt aktiva ≥ 2,5 tim/vecka jämfört med dem som inte är aktiva. Studien visade även att risken för onormal glukosmetabolism ökade hos personer som tittade på TV >14 tim/vecka, men bara kvinnornas riskökning var statistiskt signifikant. Anledningen till varför TV-tittande ökar risken för nedsatt glukostolerans uppges vara att TV-tittande ersätter fysisk aktivitet och att det ofta sammankopplas med småätande och ohälsosamma matvanor. Med anledning av dessa resultat föreslår därför Dunstan m fl (a a) att man bör upp-muntra allmänheten till ökad fysisk aktivitet och ett minskat TV-tittande.
Idag övervägs en screening för personer över 40 år för nedsatt glukostolerans och diabetes men oenighet råder fortfarande över huruvida en sådan åtgärd skulle vara ekonomiskt lönsam (Scherstén, 2005). En ny studie av Norberg m fl (2006) har dock visat att OGTT, som är en relativt kostsam metod, inte är nödvändig för screening av personer med risk för att utveckla diabetes typ 2. Istället skulle det räcka med en kombination av HbA1c, fasteglukos och BMI. Författarna
reflekterar över att dessa metoder är både enklare och billigare än OGTT, så de kanske kan komma att användas i större utsträckning framöver.
Diabetes typ 2
Vid diabetes typ 2 har kroppen utvecklat en insulinresistens, vilket innebär att glukosupptaget till muskel- och fettceller är nedsatt. Det får till följd att blod-sockret stiger till för kroppen skadliga nivåer. Ett HbA1c, som visar ett genom-snittligt blodglukosvärde för de senaste 6-8 veckorna, brukar tas för att säkerställa diagnosen. Diabetes typ 2 är en kronisk sjukdom som utvecklas under lång tid. Symtomen är ofta vaga och kan förväxlas med naturliga åldersförändringar, vilket gör att många lever med en odiagnostiserad diabetes. Detta påvisas genom att många redan utvecklat senkomplikationer när sjukdomen upptäcks (Almås, 2002). Med diabetes följer många följdsjukdomar såsom hjärtinfarkt, bensår och
njursvikt (IDF, 2006). Diabetes typ 2 är en sjukdom med ärftlig disposition. I kombination med utlösande faktorer såsom ålder, fysisk inaktivitet, övervikt och rökning är risken stor att man drabbas av sjukdomen (Hedner, 2004).
Enligt Folkhälsorapporten (2005) lever ca 250 000 svenskar med diabetes typ 2. Fler män (3,5 %) än kvinnor (2,8 %) har sjukdomen. Diabetes typ 2 har i folkmun kallats för åldersdiabetes, något som inte är helt oskäligt eftersom 50 % av de
drabbade är över 65 år. Ålder för insjuknande sjunker dock och enligt Almås (2002) har det under senare år skett en ökning av typ 2-diabetiker som insjuknar redan i 20-årsåldern. Det är stor skillnad i incidensen av diabetes typ 2 mellan socioekonomiska grupper, där incidensen är dubbelt så hög hos lågutbildade jämfört med personer med hög utbildning (Folkhälsorapport, 2005).
Den internationella statistiken talar ett tydligt språk då utbredningen av diabetes på senare år har ökat kraftigt. 1985 beräknade man att 30 miljoner människor världen över hade diabetes. År 2000 hade prevalensen ökat till över 150 miljoner och till år 2025 beräknar man att så många som 330 miljoner människor kommer att ha diabetes (IDF, 2006). Enligt WHO (2006) sker det så många som sex diabetesrelaterade dödsfall varje minut, vilket innebär ungefär 3,2 miljoner under ett år.
Livsstilsfaktorer
Det energirika kaloriintaget i kombination med stillasittande livsstil där fysisk aktivitet har reducerats till att vara en hobby har lett till att övervikt, och därmed även nedsatt glukostolerans och diabetes typ 2, har ökat. Bilkörning, sittande framför TV och dator och arbeten som p g a den tekniska utvecklingen blivit mindre fysiskt krävande, bidrar till att göra oss passiva och utgör därmed en hälsorisk (Folkhälsorapport, 2005).
Vid diabetes typ 2 är en ändring av kost och motionsvanor en stor och viktig del av behandlingen och dess resultat. Hedner (2004) säger att en medicinsk
behandling inte kan ersätta det positiva resultat som motion, diet, viktnedgång och rökstopp ger. Enligt International Diabetes Foundation (IDF, 2006) finns det ett tydligt samband mellan övervikt, nedsatt glukostolerans och diabetes typ 2. Även en blygsam viktminskning kan leda till en markant reducering av sjukdomens utveckling. Det finns ett liknande samband mellan motion, nedsatt glukostolerans och diabetes typ 2. Redan måttlig vardagsmotion har en skyddande effekt mot utvecklingen av diabetes (Folkhälsorapport, 2005).
I ett hälsofrämjande preventivt syfte har Livsmedelsverket (2006) utformat kost- och motionsrekommendationer för personer med låg fysisk aktivitet. Rekom-mendationerna innebär 30–60 minuters motion och intag av ½ kg frukt och grönsaker dagligen, minskat intag av fett, socker, salt och alkohol. För att måltiderna ska vara balanserade rekommenderas att kostcirkeln används för varierad kost och att tallriksmodellen följs för rätt proportioner utifrån kostcirkeln. Som en hjälp i arbetet med att motivera patienterna till att öka sin fysiska aktivitet kan hälso- och sjukvårdspersonal ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR). En manual om hur fysisk aktivitet kan användas har framställts för att underlätta för den som ordinerar FaR (Leijon & Jacobson, 2006). Denna manual kallas FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) och innehåller bland annat en aktivitetspyramid där man utgår från vardagsaktiviteter i
pyramidens bas och sedan utifrån hälsotillstånd och nuvarande nivå av fysisk aktivitet bestämma till vilken nivå i pyramiden patienten kan klättra för ytterligare hälsovinster (Jansson, 2003).
Ekonomiska konsekvenser
Eftersom diabetes typ 2 är en kronisk sjukdom där allvarliga komplikationer kan uppstå är diabetes en kostsam sjukdom, både för samhälle och för individ. Med tanke på hur snabbt diabetes ökar bland världens befolkning kan de ekonomiska
konsekvenserna i framtiden bli alarmerande stora. IDF (2006) beräknar att kostnaden idag uppgår till minst 153 miljarder dollar per år, men kan också vara så mycket som 286 miljarder. WHO (2006) refererar till en kinesisk studie som visar att livsstilsförändringar tillsammans med stöd och undervisning kan reducera diabetesutvecklingen med upp till 60 % under en sexårsperiod. Detta visar hur viktigt det är med primärprevention i arbetet med att göra hälso- och sjukvårds-arbetet mer kostnadseffektivt.
Patientundervisning
Enligt Socialstyrelsen (1999) har alla patienter rätt till en individanpassad
information om sitt hälsotillstånd. Denna ska innefatta kunskap om vad diagnosen innebär, hur vården är organiserad, vårdtillgänglighet, vårdteamets möjligheter till hjälp och stöd samt en eventuell kontakt med diabetesföreningen.
Ett problem inom hälso- och sjukvårdens vardag är den egna tveksamheten och misstron hos läkare och sjuksköterskor när det gäller förmågan att kunna påverka patienters levnadsvanor med hälsorådgivning. Ofta hamnar fokus på sjukdomen istället för på patientens emotionella status. Personalen säger åt patienten vad som ska göras istället för att ha ett patientcentrerat förhållningssätt vilket innebär att sjuksköterskan tillsammans med patienten utgår från dennes situation genom att ta hänsyn till värderingar och uppfattningar kring levnadsvanor. Målet med ett sådant förhållningssätt är att ledsaga patienten, stärka självförtroendet och till-sammans diskutera sig fram till vad som passar just denna patient (Arborelius, 2001).
Koenigsberg (2004) har gjort en sammanställning av studier som gemensamt visar på vikten av individuell rådgivning vid livsstilsförändringar. Motivation är det första viktiga steget för att åstadkomma en varaktig livsstilsförändring. Sjuk-sköterskan kan be patienten ranka olika komponenter på en skala från 1-10 för att se hur motiverad patienten är. Genom att ta små steg blir inte situationen över-mäktig för patienten. För högt satta mål kan annars lätt göra patienten handlings-förlamad. För att hjälpa patienten att sätta upp realistiska mål rekommenderar Arborelius (1996) att sjuksköterskan tillsammans med patienten fyller i ett arbets-blad med trappsteg mot uppsatt mål (se bilaga 1). I trappstegen fyller patienten i de olika delmålen och skriver upp vad som underlättar respektive försvårar arbetet med att uppnå dessa mål samt hur dessa situationer kan hanteras. Koenigsberg (2004) poängterar vikten av en kontinuerlig patientkontakt under minst sex månader för att lyckas med mål som viktnedgång och en ökad fysisk aktivitet. Då diabetes är en egenvårdssjukdom fattar patienten dagligen en mängd sjuk-domsrelaterade beslut som på både kort och lång sikt för med sig konsekvenser för det dagliga livet. Beslut och konsekvenser går hand i hand med positiva och negativa resultat som följd. Många människor reagerar med att göra motstånd och hävda sin autonomi när de blir tillsagda vad de ska göra och en del äventyrar därigenom sin hälsa. Den s k empowermentmodellen har visat sig effektiv då den bygger på att patienten är expert på att leva med sin sjukdom, medan sjukvårds-personalen är expert på sjukdomen. Genom att bidra med vägledning och infor-mation kan sjuksköterskan stödja patienten och främja dennes empowerment (Funnell, 2006).
En del i empowermentmodellen är att patienten får redskap för beteendeför-ändring och problemlösning och därigenom lär sig se konsekvenserna av sina val,
allt för att de på bästa sätt ska kunna tillämpa informationen. Sjuksköterskans önskan att hjälpa medför gärna att de försöker lösa problem åt patienter istället för tillsammans med dem. För att på ett effektivt sätt kunna hjälpa är det viktigt att sjuksköterskan kan lyssna och ställa frågor för att på så sätt få patienten att själv reflektera över sina mål och hitta lösningar till förbättringar för sitt tillstånd (Funnell, 2006). Self-efficacy är när man har hög tilltro till sin egen förmåga att uppnå de mål man har satt. Genom detta synsätt får en patient med hög self-efficacy det lättare att hålla fast vid en hälsosam livsstil och lyckas i högre grad genomföra förändringar jämfört med den med låg self-efficacy (Bandura, 1997). Culture care
För att ge en så bra vård som möjligt är det viktigt att vårdpersonalen har kunskap om patienternas olika uppfattningar om hälsa och sjukdom. Vårdutbildningen ger en viss kunskap om hur en vårdtagare förväntas bete sig i olika sammanhang när det gäller hälsa och sjukdom. Detta kolliderar dock ofta med verkligheten, särskilt i dagens mångkulturella samhälle, och får konsekvenser för vårdtagarens
upplevelse av vården och dess kvalitet. När olika livsvärldsuppfattningar kolliderar kan det leda till att patienter inte söker vård, följer eventuella råd och sköter sin egen hälsa, något som blir betungande både för individen och för samhället (Hjelm, 2006). Cultural care världssyn Tekniska faktorer Reilgiösa & filosofiska faktorer Släkt & sociala faktorer Kulturella värderingar & levnadssätt Politiska & juridiska faktorer Ekonomiska faktorer Utbildnings-faktorer Omvårdnad –
mönster & vanor Holistisk hälsa -
välmående
Individer, familjer, grupper, samhällen & institutioner i olika hälsovårdssystem Omvårdnad Folkliga system Professionella system
Omvårdnad – beslut och handling
Influenser
Figur 1: Sunrise-modellen efter Leininger och McFarland (2002, s.80). För att ge individuellt anpassad omvårdnad tar sjuksköterskan hänsyn till de olika faktorerna som samverkar i patientens livssituation.
Leiningers omvårdnadsmodell med culture care är viktig för att kunna ge individanpassad vård. Enligt Leininger och McFarland (2002) är det sjuk-sköterskans moraliska och etiska ansvar att ta hänsyn till patientens kultur
eftersom den speglar värderingar och levnadssätt som påverkar individens tänkande och handlande. För detta krävs en holistisk människosyn där faktorer som utbildning, politik och religion bör tas med i beräkningen, något som
illustreras i Sunrise-modellen (se figur 1). Genom att utvärdera de olika faktorerna i modellen får sjuksköterskan en holistisk bild av patienten och dess omvårdnads-behov. Omvårdnad är att skapa en miljö där individens värderingar, vanor och övertygelser respekteras och att sjuksköterskan ger stöd och underlättar för patienten på ett medkännande, respektfullt och passande sätt. På så vis förbättras patientens situation när patienten får vård som motsvarar dennes kulturella behov och förväntningar. Leininger och McFarland (a a) talar även specifikt om matens betydelse ur ett kulturellt perspektiv där mat inte bara är något vi intar för vår överlevnad, utan även har betydelse i relationen med andra, som stress- och konflikthantering, belöning och straff, status och som behandling vid sjukdom.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka vad man som sjuksköterska kan göra för att hjälpa patienter med nedsatt glukostolerans att genomföra bestående livsstilsförändringar.
Avgränsningar
Studien begränsades till att omfatta patienter i åldrarna 18-65 år. En begränsning gjordes även avseende antal livsstilsfaktorer, så att arbetet främst kom att fokusera på kost samt fysisk aktivitet.
METOD
Litteraturstudien inleddes med att formulera ett välavgränsat syfte för arbetet. Vetenskapliga artiklar har använts, dvs artiklar som publicerats i en vetenskaplig tidskrift, blivit vetenskapligt granskade (peer-reviewed) och innehåller abstract (Hanson, 2002). Inkluderingskriterier för artiklarna som ingår i studien var nedsatt glukostolerans, 18–65 år, män och kvinnor, studier som handlade om livsstil och patientundervisning och som var publicerade de senaste 10 åren. Exkluderings-kriterier för artiklarna var diabetes mellitus typ 1, artiklar som enbart berörde läkemedelsbehandling, barn och unga och studier gjorda på djur.
Litteratursökningen inleddes med en systematisk sökning med Meshtermer som glucose intolerance, life style, primary prevention, patient education och
motivation på PubMed och därefter användes likvärdiga söktermer på Cinahl (se tabell 1 och tabell 2). Transtheoretical model användes som ett sökord i frisökning på PubMed då det inte fanns som Meshterm. Limits i samtliga sökningar var publikationer på engelska. De studier som uppfyllde inkluderingskriterierna samlades in och granskades. Sökningen i Cinahl visade liknande resultat som PubMed, vilket visade på att datamättnad uppnåtts. Vad gällde ”The Finnish Diabetes Prevention Study” (Lindström m fl, 2003), ”The Diabetes Prevention Program” (Knowler m fl, 2002) samt ”The Study on Lifestyle Intervention and
IGT, Maastricht” (Mensink m fl, 2003) valdes endast de senast publicerade artiklarna från dessa studier för att få en helhetsbild och så långt tidsperspektiv som möjligt. Artikeln av Knowler m fl (2002) hittades i referenslistan från Koenigsberg m fl (2004) som är en reviewartikel. Då övriga artiklar från ”The Diabetes Prevention Program” som hittades i den systematiska sökningen var äldre valdes denna ut.
Tabell 1. Systematisk sökning i PubMed.
Söktermer Antal träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar PubMed: Glucose intolerance 2 785 Life style 36 443 Patient education 45 884 Primary prevention 83 014 Motivation 82 888
Diabetes Mellitus type 2 40 692
Health behavior 52 061 Nursing 172 790 Exercise 33 850 Food habits 11 609 Patient education 45 884 Patient compliance 29 810 Glucose intolerance AND
Primary prevention
17 17 2 2 1
Glucose intolerance AND
Patient education 18 18 5 2 1
Patient education AND Motivation AND Diabetes Mellitus type 2
1 1 1 1 0
Glucose intolerance AND Motivation
6 6 1 0 0
Health behaviour AND
Motivation AND Nursing 126 126 9 3 2
Glucose intolerance AND
Patient compliance 19 19 10 5 0
Glucose intolerance AND Life style
89 89 15 9 2
Glucose intolerance AND
Health behaviour 25 25 5 3 1
Health education AND
Exercise AND Food habits 58 58 5 3 2
Life style AND
“Transtheoretical Model”
46 46 4 1 1
Tabell 2: Systematisk sökning i Cinahl.
Söktermer Antal
träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar Cinahl: Glucose-intolerance 418 Motivation 4 081 Life-change-events 1 020 Quality-of-life 13 507 Public health 7 904 Patient-compliance 5 915 Nursing-care 4 442 Life-change-events AND glucose intolerance 0 0 0 0 0 Glucose-intolerance AND public health 5 5 5 0 0 Glucose-intolerance AND motivation 1 1 1 0 0 Glucose-intolerance AND quality of life 3 3 3 1 1 Patient-compliance AND nursing-care 15 15 10 0 0 Glucose-intolerance AND patient-compliance 2 2 2 0 0 Summa 37 319 26 21 1 1
En kritisk granskning av artiklarna gjordes enligt rekommendationer i Polit m fl (2001) och som stöd för en systematisk artikelgranskning användes protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa och kvalitativa artiklar enligt Willman & Stoltz (2002). På detta vis tolkades artiklarna som sedan bedömdes enligt en tregradig skala (SBU, 1999) där I = hög vetenskaplig kvalitet, II = medel och III = låg vetenskaplig kvalitet (se tabell 2). Triangulering användes i granskningen genom att artiklarna först lästes och bedömdes enskilt och därefter bearbetades gemensamt. Artiklarna sammanställdes och beskrivs kort i bilaga 2. Den
systematiska litteraturstudien avslutades genom en sammanställning av bevis och slutsatser drogs gällande framtida rekommendationer och tillämpning av
resultaten som påvisades.
ELIN användes för att söka efter artiklar som inte fanns i fulltext på PubMed och Cinahl, men ingen av artiklarna som hittades i ELIN användes i denna litteratur-studie. I övrigt användes tidigare kurslitteratur samt för ämnet relevant litteratur som fanns i biblioteket och Internetsidor, så som WHO: s hemsida.
Tabell 2. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet. Ur SBU (1999, s 48-49).
I = hög II = medel III = låg C Prospektiv randomiserad
studie. Större väl planerad och genomförd
multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive
behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.
Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.
P Prospektiv studie utan randomisering.
Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder.
Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.
K Studie med kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt väl beskriven
undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och
genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet. Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning.
C=Randomiserad kontrollerad studie, P=Prospektiv studie, K=Kvalitativ studie. För att möta kraven på trovärdighet och giltighet i denna systematiska
litteraturstudie användes SBU:s sju steg för sammanställning av resultat. De sju stegen är:
• Precisera problemet för utvärderingen
• Precisera studiernas inkluderings- och exkluderingskriterier • Formulera en plan för litteratursökningen
• Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inkluderingskriterierna
• Tolka bevisen från de individuella studierna • Sammanställ bevisen
• Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. (Willman & Stoltz, 2002, s 51)
RESULTAT
Resultatet av artikelgranskningen kategoriserades enligt följande teman: fysisk aktivitet och kost, tid och resurser, miljö, individanpassad intervention,
målsättning och stöd. Temat stöd delades upp i subteman mejlkontakt, telefonkontakt, socialt stöd, matdagbok och dietist.
Fysisk aktivitet och kost
I ett flertal studier visades att livsstilsförändring med förbättrade kostvanor och ökad fysisk aktivitet gav positiva resultat på glukostoleransen. Efter individuell rådgivning gällande viktreducering, kost och fysisk aktivitet under minst två år reducerades diabetesrisken hos medelålders överviktiga män och kvinnor med nedsatt glukostolerans med 58 %. Studien av Lindström m fl (2003) var den första i sitt slag. Vid jämförelse mellan fyra grupper, en kontrollgrupp, en grupp med intensiv livsstilsintervention, en grupp med metforminbehandling och en grupp som behandlades med placebo, ledde livsstilsinterventionen till en reducering av diabetesincidensen med 58 % jämfört med placebobehandling. Metformin-behandlingen reducerade under de första två åren diabetesincidensen med 31 %. Därefter jämnades skillnaden mellan metforminbehandling och
livsstils-intervention ut. Den förbättrade glukostoleransen i livsstilsgruppen kunde härledas till viktnedgång och ökad fysisk aktivitet (Knowler m fl, 2002). De individer som följde både kost- och motionsråd fick störst sänkning av OGTT och insulinvärden, samt minskade mest i vikt och midjeomfång, vilket visade på vikten av kombinationen av fysisk aktivitet och viktminskning. Det räckte med lågintensiv motion, såsom dagliga promenader, i kombination med bättre kost för att öka glukostoleransen. Denna form av motion som inte kräver så mycket vad gäller tid och fysisk kapacitet var enklare att anamma, då många med nedsatt glukostolerans är i övre medelåldern och överviktiga (Mensink m fl, 2003). En högre grad av förändring av fysisk aktivitet uppmättes hos gruppen som träffades två gånger i månaden än hos dem som träffades en gång i månaden. Däremot var graden av förändring gällande kost likvärdig i de båda grupperna. Det fanns även ett samband mellan kost- och motionsförändringarna och till-fredsställelse och förståelse för sjukdomen i gruppen som träffades två gånger i månaden (Kotani m fl, 2005). Kost och motion samverkade för en ökning av glukostoleransen, ökning av insulinkänsligheten, sänkt blodtryck samt en
balanserad lipidnivå i blodet, något som även tidigare studier hade visat (Eriksson & Lindgärde, 1998). De deltagare som genomförde flest livsstilsförändringar genom kombination av kost och motion, och som nådde flest mål visade på bättre resultat gällande förbättrad glukostolerans och diabetesincidens. Vilken form av fysisk aktivitet som utfördes, t ex sport, trädgårdsarbete och hushållsarbete, spelade inte någon roll, utan all form av aktivitet gav positivt resultat (Lindström m fl, 2003). De patienter som lyckades genomföra kostförändringar visade ett ökat intresse för fysisk aktivitet (Swinburn m fl, 2001).
För att åstadkomma bestående förändring i beteendet kring fysisk aktivitet var självförtroende en viktig faktor. De med högt självförtroende lyckades i högre grad öka och bibehålla sina motionsvanor. Hos vissa var självförtroendet högt under den intensiva interventionen, men när den avslutades sjönk självförtroendet
och inaktiviteten ökade. De som inte lyckades med att ändra sina motionsvanor påvisade under hela interventionen ett lågt självförtroende (Riebe m fl, 2005). Tid och resurser
Under ett fyra veckors intensivprogram för livsstilsförändring på en kursgård i norra Sverige där patienterna hade metabola syndromet fick de under hela behandlingen följa ett heldagsschema där utbildning i motion, kost, stress-hantering, social kompetens mm ingick. Som stöd fanns en läkare, en sjuk-sköterska, en dietist, två sjukgymnaster, en gyminstruktör och en psykolog. Interventionen gav goda resultat främst på viktminskning, blodtryck, fysisk kapacitet, serumlipider och glukostoleransen och visade på hur effektiv en intensiv intervention var där mycket tid och resurser lades på deltagarna. Då denna form av intervention var mycket kostsam lades projektet ned efter 10 år, de goda resultaten till trots (Kaati m fl, 2006).
Ett tolvårigt interventionsprogram med regelbundna hälsokontroller hos män med nedsatt glukostolerans ledde till förbättrad glukostolerans och minskad dödlighet i hjärtinfarkt (Eriksson & Lindgärde, 1998). Under en intervention på tre respektive sex månader studerades två grupper med nedsatt glukostolerans. Deltagarna i den ena gruppen träffades två gånger i månaden under tre månader för samtal med läkare, dietist eller fysisk tränare medan den andra gruppen träffades för livsstils-rådgivning endast en gång i månaden men under sex månader. Vid livsstils-rådgivning med tätare intervall var det lättare för deltagarna att gå från funderarstadie
(contemplation) till handlingsstadie (action), vilket visade sig i förbättrade resultat gällande kost och motionsvanor. Exempelvis hade 76,1 % förbättrade motions-vanor i gruppen som träffades två gånger i månaden jämfört med 54,2 % i gruppen som bara träffades en gång i månaden (Kotani m fl, 2005).
Långtidseffekten av fettsnål kost hos individer med nedsatt glukostolerans var som störst efter två år och sedan avtagande. Deltagarna hade gått på gruppsamtal om kost en gång per månad under ett års tid. Vid uppföljningen fyra år efter avslutad intervention såg man att viktminskningen var störst (-3,3 kg) efter ett år. Även glukostoleransen visade bäst resultat ett år efter interventionens avslut. Därefter försämrades värdena, utom hos dem som hade störst adherens till kost-rådgivningen. Dessa visade förbättrad glukostolerans under hela femårsperioden. En intensiv intervention med regelbundna träffar under en längre tid gav ett positivt långsiktigt resultat på ändrade kostvanor och viktreducering vilket även påverkade glukostoleransen positivt. Detta visade på vikten av en regelbunden, långsiktig kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal för bestående livsstils-förändringar (Swinburn m fl, 2001). För att hjälpa patienter att höja sin self-efficacy, som stärkte patientens arbete med och förmåga att genomföra en livs-stilsförändring, räckte det inte med en intervention på tre månader utan längre tid krävdes för att öka patientens tro på sig själv (Burke m fl, 2005).
I ”The Diabetes Prevention Program” deltog deltagarna i genomsnitt studien i 2,8 år (1,8-4,6). Under de första 24 veckorna hade de 16 träffar med individualiserad coaching, därefter följde månatliga gruppsamtal. Interventionen visade på goda resultat på glukostoleransen (Knowler m fl, 2006). När interventionsgruppen träffade en dietist sju gånger under det första året och därefter var tredje månad samt fick tillgång till personlig tränare, visade resultatet på en minskning av in-sjuknande i diabetes typ 2 med 58 % under sex år (Lindström m fl, 2003).
Med regelbundna träffar var tredje månad under två års tid var glukostoleransen hos interventionsgruppen förbättrad med 50 % efter två års intervention, jämfört med kontrollgruppens 29 % (Mensink m fl, 2003). Där deltagarna under fyra år fick konkret rådgivning gällande kost, alkohol och motionsvanor med personlig rådgivning och kontroll 4-6 gånger årligen, ökade glukostoleransen hos inter-ventionsgruppen 53,8 %, jämfört med 33,9 % i kontrollgruppen. Utvecklingen av diabetes i interventionsgruppen hade minskat med 67,4 % under samma period. Detta visade på hur en intensiv intervention var ett användbart redskap för livsstilsförändring (Kosaka m fl, 2005).
Ett tillvägagångssätt vid intensiv livsstilsintervention var att under en period på tre månader träffa patienterna två timmar en gång i veckan, där första timmen
ägnades åt instruktion om kost- och beteendeförändringar och den andra timmen åt motion tillsammans med tränare. Sedan fortsatte interventionen ytterligare tre månader när man bara träffades varannan vecka. Det var även ett bra stöd att få träffa dietist för individuella kostråd och få hjälp med en utvärdering av nu-varande matvanor. På detta sätt lyckades deltagarna bibehålla minskad vikt och förbättrade motionsvanor under två år (Riebe m fl, 2005).
Miljö
Omgivning och miljö hade stor betydelse för patientens möjlighet att hantera motgångar i arbetet för en bättre hälsa. En trygg miljö där patienten kunde känna frihet att uttrycka känslor och där kraven utifrån inte blev övermäktiga var en betydelsefull aspekt i studien av Kaati m fl (2006). Under den fyra veckor långa vistelsen på gården såg man goda resultat på glukostolerans, viktnedgång m m, men patienterna antogs få svårigheter att bibehålla livsstilsförändringen då de återvände till sin hemmiljö.
Individanpassad intervention
I de flesta av de granskade artiklarna hade individuell rådgivning givits åt del-tagarna. Praktiskt tillämpbara kost- och motionsråd såsom att använda en mindre risskål, att stiga av bussen en hållplats för tidigt, att ta trapporna istället för hissen och att inte äta ute mer än en gång om dagen var exempel på individuell råd-givning utifrån varje deltagares nuvarande livsstil och fysiska kapacitet vilket hjälpte deltagarna att genomföra livsstilsförändringar (Kosaka m fl, 2005). Indivi-duella samtal med dietist samt fri tillgång till fysisk träning med personlig tränare och coach, ökade glukostoleransen hos deltagarna (Mensink m fl, 2003).
Regelbundna samtal i små grupper där deltagarna fick undervisning om fett-reducerad kost: orsaker om varför fett är farligt, hur man läser en innehålls-förteckning samt strategier för fettreducering, var ett annat sätt att arbeta på. I gruppen fick deltagarna även stöd att sätta upp personliga mål. Compliance värderades efter hur ofta deltagarna medverkade i de månatliga träffarna, där högt deltagande innebar hög compliance, något som visade sig genom signifikant lägre blodglukos (Swinburn m fl, 2001). Individanpassad rådgivning kunde även ske under interventionens början för att därefter övergå till gruppsamtal ungefär en gång i månaden med intentionen att förstärka beteendeförändringen. Här användes individuell rådgivning för att åstadkomma livsstilsförändring och därefter samtal i grupp för att bibehålla och förstärka förändringen (Knowler m fl, 2002). Grupp-samtal i kombination med individuell rådgivning var ett annat sätt att arbeta på när det gällde livsstilsintervention och rekommenderades av Riebe m fl (2005).
Patienter med nedsatt glukostolerans behövde ha goda kunskaper om sin sjukdom för att kunna känna igen symtom och därmed söka hjälp i tid, vilket gjorde att individualiserad undervisning var en viktig del av behandlingen (Koopman m fl, 2004). Det som patienterna upplevde som negativt inom vården var att de inte kände sig sedda och uppmärksammade som individer samt blev tillsagda vad de skulle göra och inte göra utan hänsyn till deras situation. När patienterna ställde frågor använde sig sjuksköterskorna ofta av standardiserad information istället för individanpassad sådan (Eldh m fl, 2006).
Målsättning
Det är viktigt att sätta upp korta, konkreta och uppnåbara mål för att åstadkomma en livsstilsförändring. Kortsiktiga mål har tidigare visat sig vara effektivare vid viktminskning än långsiktiga. För att genomföra en beteendeförändring behövde man utveckla tre förmågor: att kontrollera beteendet man önskar förändra, att sätta uppnåbara kortsiktiga delmål för motivation och konkretisering samt att skriva ned motivationsfaktorer och tillgång till socialt stöd för att bibehålla motiva-tionen. Stöd från hälso- och sjukvårdspersonal samt från vänner och anhöriga var av vikt för att uppnå målen och förstärka beteendet (Burke m fl, 2005). Det kunde vara bra att från början sätta upp ett långsiktigt mål, men det var då viktigt att samtidigt ha kortare delmål som med fördel kan utvärderas och förnyas vid varje träff (Mensink m fl, 2003).
Vid en beteendeförändring var det viktigt för deltagarna att få konkreta och detaljerade råd för hur de skulle uppnå de uppsatta målen (Lindström m fl, 2003). För att uppnå målen var det viktigt att patienterna genom empowerment lärde sig definiera problem och finna strategier för att hantera riskfaktorer och överkomma de problem som var relaterade till sjukdomen (Kaati m fl, 2006). När målsätt-ningen var att ändra kostvanor kunde det vara till hjälp att inte enbart tänka på viktnedgång utan att istället fokusera på livsstilsförändringen som helhet. Målet bör vara att skapa hälsosamma kostvanor hellre än att ge restriktioner gällande kost och diet (Riebe m fl, 2005).
Stöd
Enbart råd var inte tillräckligt för att motivera patienterna att genomföra be-stående livsstilsförändringar utan det krävdes kontinuerligt stöd för ett långvarigt resultat (Eriksson & Lindgärde, 1998). I studierna beskrevs olika former av stöd, såsom mejl, telefon, matdagbok och kostråd av dietist.
Mejlkontakt
Som ett komplement till personliga träffar med patienter som arbetar med livs-stilsförändring kunde mejlkontakt vara användbart. Då deltagarna befann sig i sista fasen av förändring, underhållsfasen (maintenance), räckte det med tre utskick. Ytterligare mejlkontakt visade inte på ett förbättrat resultat. Det kunde dock förhålla sig annorlunda hos personer som befann sig i handlingsstadiet (action). Mejlkontakt som enda mötespunkt visade sig däremot inte effektfullt, utan borde kombineras med personliga träffar (Riebe m fl, 2005).
Telefonkontakt
Telefon var ytterligare ett verktyg i interventionsarbetet vid livsstilsförändringar. Via telefon hade hälso- och sjukvårdspersonal möjlighet att hjälpa till och ge råd vid målsättning, gå igenom och ge feedback på dagboksanteckningar gällande kost och motion, ge stöd och uppmuntran till beteendeförändring samt hjälpa till i
förankringen av det nya beteendet. Telefonstöd visade sig vara en effektiv metod vilket bekräftades i en utvärdering där en stor del av deltagarna uppgav att tele-fonkontakt var till stort stöd för livsstilsförändringen. Att hållas ansvarig inför någon annan visade sig vara effektivt gällande livsstilsförändringar (Burke m fl, 2005).
Socialt stöd
Ensamstående kvinnor med nedsatt glukostolerans löpte nästan 2,5 gånger större risk att drabbas av diabetes typ 2 jämfört med andra kvinnor. De ensamstående hade sämre kostvanor, rökte i större utsträckning och drack mindre alkohol. Resultatet kunde förklaras med att ensamstående kvinnor utsattes för högre stress då de hade ett minskat socialt stöd. De kvinnor som var sammanboende med någon lyckades i högre grad med livsstilsförändringar, vilket kunde bero på en tillgång av socialt stöd i hemmet (Lidfeldt m fl, 2005).
Matdagbok
Att föra dagbok över sina kostvanor var något som kunde användas på flera sätt. Vid en interventions början kunde patienterna skriva ner sitt dagliga födointag under 3 dagar och sedan upprepa detta var tredje månad för att på så sätt få en överblick över kostvanor (Lindström m fl, 2003). Patienterna kunde även föra matdagbok mer frekvent under fyra dagar varje vecka för en mer intensiv inter-vention (Riebe m fl, 2005). Matdagbok var ett sätt att utvärdera hur riktlinjer gällande fettintag efterföljdes. För att få en komplett och verklighetstrogen bild av matvanorna fördes dagboken under tre dagar, varav en helgdag (Burke m fl, 2005).
Dietist
Utifrån matdagboken som förts gav dietisten individuella råd och stöd gällande målsättning. Dietisternas råd gällde inte lågkaloridiet utan nationens riktlinjer för hälsosam kosthållning efterföljdes (Mensink m fl, 2003). Balans, variation och måtta var tre ledord vid hälsosam kosthållning. Ett minskat fettintag samt ökat intag av fiber, frukt och grönsaker var generella rekommendationer av dietisten som dock även gav individuella kostråd utifrån matdagboksanteckningar (Riebe m fl, 2005).
DISKUSSION
Diskussionen delades upp i en metoddel och en resultatdel som delades upp i underrubrikerna: kost- och motionsråd över tid, beteendeförändring, sociala och ekonomiska faktorer samt tänkbar arbetsmodell.
Metoddiskussion
Denna sammanställning innefattar artiklar publicerade på engelska mellan åren 1996-2006. Endast artiklar med hög eller medelgod kvalitet användes till studien. Artikelsökningen börjades i databasen PubMed. När liknande sökning därefter gjordes i databasen Cinahl blev utfallet mycket mindre och till stor del påträffades samma artiklar som i PubMed, följaktligen användes främst de artiklar som hittades i PubMed. De artiklar som inte uppfyllde kraven för litteraturstudiens syfte eller kriterierna för en vetenskaplig studie valdes bort.
Gransknings-protokollen som användes underlättade arbetet med att sammanställa resultatet och de sju stegen för sammanställning av litteraturstudier gjorde det enklare att konkretisera och systematisera arbetet (Willman & Stoltz, 2002). Studierna som granskades var gjorda i USA, Japan, Australien, Nya Zeeland, Nederländerna, Finland och Sverige. Av de tolv studierna som användes var tre gjorda i Sverige vilket visade på att det finns ett stort intresse och engagemang i livsstilsinter-ventionsfrågor inom svensk forskning.
Nedsatt glukostolerans valdes framför diabetes mellitus typ 2, dels eftersom det redan fanns studier gjorda om diabetes men främst eftersom prevention gör mest nytta om intervention görs redan vid nedsatt glukostolerans. I sökningen av artiklar användes främst nedsatt glukostolerans som huvudsökord vilket innebar att antalet sökträffar begränsades då många studier fokuserade på diabetes typ 2 utan att nämna nedsatt glukostolerans. Sökordet glukosintolerans gav ett sök-resultat på 1/20 gentemot diabetes mellitus typ 2. Detta begränsade sökmöjlig-heterna och ledde till att ett antal sökningar gjordes där glukosintolerans ute-lämnades (se tabell 1 och 2). Förhoppningen var att sökordet motivation skulle generera många sökträffar men sökningen resulterade endast i sex träffar. Sök-ningen vidgades till att använda diabetes mellitus typ 2 istället för intolerans, men inte heller det gav många träffar. När sökning gjordes på glukos-intolerans tillsammans med compliance blev de flesta träffarna artiklar som redan hade hittats och använts. De sökord som gav flest träffar och mest användbara artiklar var: livsstil, hälsobeteende, kostvanor och motion tillsammans med glukosintolerans.
Många av artiklarna som hittades var medicinskt orienterade och speglade varken sjuksköterskans perspektiv eller livsstilens betydelse. Utifrån detta resultat an-vändes därför även artiklar som inte specifikt handlade om nedsatt glukostolerans men däremot om livsstilsförändringar. Till en början upplevdes det som om syftet med flertalet av artiklarna var att undersöka om och hur livsstilsförändring på-verkar glukostoleransen och att detta utgjorde ett problem då denna studies syfte var att undersöka hur denna livsstilsförändring kan genomföras och bibehållas under en längre tid. Senare bestämdes dock att de av dessa artiklar som beskrev livsstilsinterventionen väl var användbara eftersom de visade på att den livs-stilsintervention som gjordes gav goda resultat på glukostoleransen. Frågan som författarna ställde sig var hur man som sjuksköterska bäst kan tillämpa dessa interventioner och vilka teorier som ger starkast resultat i ett långsiktigt arbete med livsstilsförändring.
Åldersspektrat som kom att innefattas i studien breddades under studiens gång då nedsatt glukostolerans numera förekommer allt mer hos unga människor. Däremot exkluderades barn och ungdomar ur studien även om ett flertal artiklar som hittades handlade om denna åldersgrupp. Studier som enbart handlade om medi-cinsk behandling av nedsatt glukostolerans exkluderades, däremot användes en artikel där metforminbehandling jämfördes med livsstilsförändring (Knowler m fl, 2002).
Två av studierna som användes var kvalitativa och de övriga använde kvantitativ metod. De resultat som presenterades var statistiskt signifikanta, där p<0,001. De flesta av studierna var randomiserade kontrollerade studier med en eller flera interventionsgrupper och en kontrollgrupp, vilket enligt Polit och Beck (2006) innebär en helt experimentell metod med mål att avgöra effektiviteten i
inter-ventionen jämfört med ordinarie behandling. Studien av Kaati m fl (2006) samt studien av Riebe m fl (2005) var båda prospektiva studier där samtliga deltagare genomgick intensiv livsstilsintervention utan jämförelse med kontrollgrupp. En prospektiv studie har inte samma vetenskapliga styrka som en randomiserad kontrollerad studie, men visar ändå på ett resultat som sedan kan prövas ytter-ligare i fortsatt forskning (Polit & Beck, 2006).
Resultatdiskussion
Lindström m fl (2003) var ensamma om att ta upp den etiska aspekten av att kontrollgruppen också måste få generella råd om kost och motion vid deltagande i en studie eftersom det vore oetiskt att inte göra någon intervention alls. Detta påverkade studiens resultat då även kontrollgruppen förbättrade glukostoleransen om än inte alls i lika hög grad som de i interventionsgruppen. Även i de andra randomiserade kontrollerade studierna gavs generella kost- och motionsråd till kontrollgruppen, dock fördes ingen etisk diskussion om detta. Självrapportering är en objektiv metod där risken för att patientens beskrivning överdrivs är stor. Detta visar på vikten av personlig kontakt med patienterna och att denna objektiva rapportering kompletteras med andra mätinstrument och metoder (Riebe m fl, 2005). Eftersom de flesta unnar sig lite extra när det är helg, bör en helgdag innefattas när matdagbok förs. Detta för att få en bild av matvanorna som är så korrekt som möjligt (Burke m fl, 2005).
Flertalet studier inkluderade både kvinnor och män, men ett par av studierna koncentrerade sig till enbart ena könet. Kosaka m fl (2005) valde att exkludera kvinnor då tidigare studier hade visat att kvinnorna inte fullföljde studien i lika hög grad som männen. Tre artiklar, Swinburn m fl (2001), Riebe m fl (2005) och Lidfeldt m fl (2005) hade ett relativt stort bortfall på ca 25 % men då studierna var relativt långa, mellan två och fem år, bedömdes de vara trovärdiga då livsstils-förändringar tar tid att genomföra. Bortfallet beskrevs i studierna och Riebe m fl (a a) diskuterade huruvida detta påverkade resultatet då risken var att de som inte fullföljde studien inte heller hade lyckats bibehålla livsstilsförändringarna och gått upp i vikt igen.
I denna studie har artiklar från ett flertal länder ingått vilket gav ett globalt per-spektiv där det var intressant att notera ett liknande resultat världen över, d v s att diabetes går att förebygga genom förändrad livsstil där förbättrade kostvanor och ökad fysisk aktivitet samverkar. Studien är naturligtvis inte komplett eftersom många kulturer ej innefattades, men man kan ändå se ett tydligt mönster. Studierna av Koopman m fl (2004) och Eldh m fl (2006) var båda kvalitativa studier, vilket innebar att de inte var generaliserbara.
Kost och motionsråd över tid
Att en ändring av livsstilen leder till en förbättrad glukostolerans råder det enligt många forskare inget tvivel om. Lindström m fl (2003) och Knowler m fl (2002) kom fram till samma resultat, då glukostoleransen förbättrades med 58 % hos livsstilsinterventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. En jämförelse mellan interventionsgrupperna i de båda studierna visade på likheter, men även skill-nader. Målet för viktnedgång var 5 % i studien av Lindström m fl (a a) och 7 % i studien av Knowler m fl (a a). Kostråden var liknande i de båda grupperna, men däremot skiljde sig motionsråden åt något. Knowler m fl (a a) hade som mål-sättning att deltagarna skulle motionera minst 150 min/vecka. Lindström m fl (a a) hade en högre målsättning med 30 min motion varje dag och lade en stor tonvikt
på fysisk aktivitet genom individuell rådgivning i kombination med ett skräddar-sytt träningsprogram. I denna finska studie fick deltagarna även kostråd av dietist, men inte lika frekvent som i studien av Knowler m fl (2002) där deltagarna under 24 veckor fick gå på 16 möten. På lektionerna gavs individuell rådgivning gällande både kost och motion, samt beteendemodifikation som en hjälp för deltagarna för att lättare uppnå målen för kost och motion och förstärka beteende-förändringarna. Författarna poängterade vikten av flexibilitet och kulturell anpassning i den individuella rådgivningen.
Lindström m fl (2003) menade att det spelade mindre roll vilken typ av fysisk aktivitet som utfördes, huvudsaken var att man dagligen rörde på sig. Detta är viktiga aspekter att ha i åtanke när fysisk aktivitet ordineras. Detta bekräftades av Mensink m fl (2003) som konstaterade att en fysisk aktivitet med låg till måttlig intensitet var mer passande eftersom patienter med nedsatt glukostolerans ofta var både överviktiga och medelålders eller äldre. En högintensiv aktivitetsgrad kunde för dessa patienter kännas övermäktig vilket riskerade att medföra en ökad passivitet istället. Enligt Jansson (2003) kan den rekommenderade fysiska aktiviteten på 30 minuter dagligen delas upp i kortare pass. Dessutom är en måttlig motionsnivå tillräcklig för att visa positiva resultat på hälsan.
Studien av Knowler m fl (2002) visade att livsstilsintervention gav goda resultat på glukostoleransen under de första två-tre åren och därefter utjämnades skill-naden mellan metforminbehandling och livsstilsintervention. Detta kan antas bero på att det är enklare att ta en tablett än att genomföra bestående livsstilsföränd-ringar. En annan orsak är att glukostoleransen försämras med åldern (Scherstén, 2005). Dessa två orsaker samverkar, vilket leder till att den förändrade livsstilen inte får samma genomslagskraft som under de första åren.
Resultaten i samtliga studier blev märkbart bättre ju längre interventionen pågick. Det var dock ingen av studierna som kunde sätta en tidsgräns för hur länge interventionen borde pågå för att visa positiva resultat. Eriksson och Lindgärde (1998) stod för den längsta interventionen av de granskade artiklarna i denna studie där 6 956 män studerades under tolv år. Resultatet visade tydligt att lång-varig intervention hos personer med nedsatt glukostolerans minskade både risken att utveckla diabetes mellitus typ 2 och att dö en för tidig död. Burke m fl (2005) hade en relativt kort intervention med telefonrådgivning under tre månader, men fann ändå att interventionsgruppen hade förbättrat sina kostvanor. Frågan som följde efter en sådan kort intervention blev dock hur många som kan bibehålla förändringen under en längre tid? Klart var dock att intervention över tid leder till resultat som blir bestående under en längre tid. Koenigsberg m fl (2004) bekräftar detta i en review av studier om livsstilsförändring vid nedsatt glukostolerans, där de visar på att en intervention på minst sex månader behöver göras.
I studien av Kotani m fl (2005) upptäckte man att gruppen som bara träffades en gång i månaden lyckades nästan lika bra med att genomföra kostförändringar som gruppen som träffades dubbelt så ofta, men när det gällde motion var skillnaden i resultatet mellan grupperna stor. Det verkar som om det var svårare att ändra sina motionsvanor än sina matvanor. Mensink m fl (2003) lät patienterna få fri tillgång till personlig tränare och ett individualiserat motionsprogram, något som gav goda resultat på glukostoleransen. Bäst resultat uppvisade deltagarna som genomförde både kost- och motionsförändringar. Detta visar på vikten av stöd, något som här i Sverige kan erbjudas till patienter med behov av detta i form av FaR (Leijon &
Jacobson, 2006). Ju fler förändringar som ska göras, desto mer stöd behövs för patienten. Det var intressant att Swinburn m fl (2001) som bifynd fann att del-tagare som genomförde kostförändringar även visade på ett ökat intresse för fysisk aktivitet. Detta fynd kan tyckas tala emot det resultat som Kotani m fl (2005) kom fram till, där motionsvanor visade sig vara svårare att ändra än kost-vanor. Det ena behöver dock inte utesluta det andra, utan det kunde kanske vara så att Kotani m fl (a a) genomförde kost- och motionsförändringar parallellt, medan man i studien av Swinburn m fl (a a) först och främst fokuserade på ändring av kosten och där intresset för motion sedan ökade med tiden.
Beteendeförändring
Det är intressant att Knowler m fl (2002) tog upp beteendeförändring som en viktig del i arbetet med förändrad livsstil. De andra artiklarna tog inte upp beteendeförändring på samma sätt. Burke m fl (2005) hade som mål att stärka patienternas self-efficacy, Kotani m fl (2005) använde the transtheoretical model of change (TTM) för att stärka motivationen vid livsstilsförändring och i studien av Kaati m fl (2006) hade patienterna tillgång till psykolog under interventionen. I studien av Riebe m fl (2005) såg man att de med sämre självförtroende hade svårt att genomföra varaktiga livsstilsförändringar. För att hjälpa patienterna att stärka sitt självförtroende kunde kanske kognitiv beteendeterapi vara ett bra redskap. Med tanke på att beteendeförändring tycks vara en viktig del i arbetet med livs-stilsförändringar var det anmärkningsvärt att kognitiv beteendeterapi (KBT) inte omtalades i någon av studierna. Denna terapiform har som mål att förändra människors beteende genom att lära sig nya sätt att fungera, tänka, känna och hantera problem. KBT är ett redskap för att hjälpa patienter att utifrån den nu-varande situationen ta kontrollen över sina liv och genom uppmuntran genomföra bestående livsstilsförändringar (Melin, 2006). I studien av Kaati m fl (2006) an-vändes empowerment som ett redskap för beteendeförändring. Empowerment innebär att sjuksköterskan hjälper patienten att använda den kunskap som patienten redan besitter för att hitta lösningar till förbättringar (Funnell, 2006). Sociala och ekonomiska faktorer
För att förstärka det sociala stödet föreslog Kosaka m fl (2005) att patienten skulle söka stöd hos sin familj och att de ska äta tillsammans med familjen så ofta som möjligt. Studien av Lidfeldt m fl (2005) visade på att det var svårare för ensam-stående kvinnor att ändra sin livsstil jämfört med kvinnor som bodde med någon. Detta kan vara en viktig faktor för sjuksköterskan att ta hänsyn till, särskilt med tanke på att en väldigt stor del av Sveriges befolkning lever ensamma. Kanske behöver dessa kvinnor extra stöd vid livsstilsförändring? Det hade varit intressant om detta perspektiv hade tagits upp i studien av Eriksson och Lindgärde (1998) där 6 956 män med nedsatt glukostolerans i Malmö studerades. Om civilstånd hade varit en faktor som undersökts hade då även männen visat på ett liknande resultat som de ensamstående kvinnorna?
Omvårdnad är att se till hela individen. Eldh m fl (2006) såg att sjuksköterskorna ofta gav standardiserade svar på patienternas frågor. En trolig orsak till varför informationen inte individanpassades skulle kunna vara brist på tid. Det är dock viktigt att patienten känner att sjuksköterskan har tid och ser till patientens behov. Genom att utgå från patientens situation och dennes uppfattningar och värderingar kan man tillsammans komma fram till en individanpassad lösning utan att det är sjuksköterskan som styr patienten mot målet efter förutbestämda ramar
ge individanpassad omvårdnad (HSL, 1982:763). Culture care innebär att sjuk-sköterskan tar hänsyn till patientens kultur och livsstil som påverkar dennes tankar och handlingar. Genom en flexibel hållning gentemot patienten kan
sjuk-sköterskan ge individanpassad vård. En del i sunrise-modellen innebär att hänsyn tas till sociala faktorer (Leininger & McFarland, 2002).
Hawthorne-studien visade att något så relativt enkelt som uppmärksamhet och sociala kontakter mellan arbetstagarna och forskare ökade motivationen och produktiviteten hos kvinnliga fabriksarbetare. Oavsett om arbetsmiljön för-bättrades eller försämrades så påverkades inte produktiviteten negativt. Studien omnämndes av Kaati m fl (2006) som exempel på hur viktigt det är med upp-märksamhet och socialt stöd. Patienterna stötte på svårigheter när de återvände hem efter en intensiv behandlingsperiod där de gick från att ha fått full upp-märksamhet till att kanske ensamma behöva klara av att bibehålla den nya livs-stilen. Trots ett socialt stöd i form av familj och vänner fanns där fortsatta frestelser och gamla beteendemönster kvar att arbeta mot, vilket visade på hur viktig en lång intervention är. Då projektet lades ned efter tio år konstaterade författarna hur bra resultat interventionen gav, men att kostnaderna blev för höga då det var en resurskrävande behandlingsform. En lösning hade kanske varit att kombinera en kortare period av högintensivt behandlingsprogram med en traditionell livsstilsintervention under en längre tid.
Ett perspektiv som saknades i artiklarna som studerats var hänsyn till patienternas ekonomi, något som är en av delarna i sunrise-modellen (Leininger & McFarland, 2002). I den kvalitativa studien av Koopman m fl (2004) framkom att patienterna såg kostnader som ett problem gällande läkarbesök. Efter att de första symtomen uppkommit väntade patienterna i det längsta med att uppsöka läkare. Detta gällde särskilt de patienter som inte hade sociala försäkringar. Studien gjordes i USA där patienter utan sjukförsäkring betalar en högre avgift vid besök hos läkare. Med en allmän sjukförsäkring blir situationen för patienter i Sverige annorlunda. Enligt Folkhälsorapporten (2005) var diabetesincidensen störst hos lågutbildade och där-med ofta lågavlönade arbetare. Detta ansågs bero på mindre hälsosamma mat-vanor, lägre fysisk aktivitet, större andel rökare och högre andel fetma, d v s en mer osund livsstil. Kan anledningen till att lågutbildade har sämre kostvanor vara att de anser ”nyttig” mat vara dyrare? Att resultaten av Koopman m fl (a a) visade på att många väntade för länge med att söka vård kan även bero på att symtomen för diabetes typ 2 ofta förväxlas med naturliga åldersförändringar (Almås, 2002). Tänkbar arbetsmodell
Under detta arbete har tankarna kring hur man kan underlätta för en person som behöver ändra sitt nuvarande tankesätt och beteende gjort sig gällande. En idé som fanns med från början av denna litteraturstudie var att Minnesotamodellen kanske kunde vara användbar när det gäller livsstilsförändring. Denna modell är en tolvstegsmetod för behandling av missbrukare och används idag främst mot alkohol- och narkotikaberoende (SCAA, 2006).
Målet för behandlingen är att få patienten att ärligt se situationen som den är och få full förståelse för sitt beroende. De flesta bagatelliserar problemen och bort-förklarar sitt beroende genom att skylla på andra personer och omständigheter. Ångest, depression och stress går hand i hand med ett beroende och därför går en del av behandlingen ut på att lära sig hantera dessa faktorer. En andlig inriktning är central, inte i religiös bemärkelse utan som en strävan att finna ett positivt
innehåll i livet när drogerna inte längre finns kvar. Det är viktigt att ha en tro på någon eller något högre, men det finns inget som säger att det måste vara Gud man tror på. I strävan att få drogfriheten permanent är det viktigt att stödja patienterna för att de ska hitta ett meningsfullt innehåll i livet. De tolv stegen som man arbetar med börjar med att man erkänner att man förlorat kontrollen över sitt liv och att det behövs hjälp utifrån för att ändra beteendet. Sedan följer steg där man rannsakar sig själv, erkänner sina fel och brister och delar sina problem med någon annan. När man kommit halvvägs i programmet ska viljan av förändring ha infunnit sig och man vågar be om hjälp till förändring. Därefter följer steg där man ber andra om förlåtelse för skador man kan ha vållat genom sitt beteende och man försöker att gottgöra dem. De sista stegen innebär att man fortsätter sitt sökande i meningen med livet, men nu genom en tro på sig själv och styrkan att kunna genomföra bestående förändringar (a a). Minnesotamodellen används inom missbrukarvården men frågan är om den inte skulle kunna vara tillämpar vid kost- och motionsförändringar som även de handlar om en beteendeförändring. Per-soner som under en lång tid varit beroende av mat som tröst och ångestdämpare kan behöva hjälp med att erkänna att deras sätt att hantera mat blivit till ett problem.
Att arbeta i grupp kan vara till stor hjälp och stöd. Gruppsamtal var något som användes bl a i studien av Swinburn m fl (2001). Det är också viktigt att få stöd med att hitta alternativa konkreta lösningar vid problemhantering så att man som sjuksköterska inte bara säger åt patienten vad denne ska göra. Burke m fl (2005) visade på att det var bra att hållas ansvarig inför någon annan person vid livs-stilsförändring. Detta kan kopplas till steg fem i Minnesotamodellen, där man ska erkänna sina fel och brister för någon annan så att man inte står ensam med sina problem utan har någon att vända sig till. Men även att för att ha någon som kan kontrollera att man håller sig ”på banan” vilket kan vara till stort stöd.
SLUTSATS
Litteraturstudien visade på ett resultat som ungefär motsvarade de förväntningar som fanns vid studiens början. Det hade dock varit önskvärt att hitta mer konkreta metoder och hjälpmedel som hade kunnat vara till nytta i sjuksköterskans preven-tiva arbete mot nedsatt glukostolerans. Intresset för fortsatt forskning återfanns i de granskade studierna, något som verkar lovande för framtidens hälso- och sjukvård.
Praktisk tillämpning
För att som sjuksköterska kunna hjälpa patienter att genomföra bestående livsstils-förändringar är det viktigt att använda Sunrise-modellen för att se till hela
människan – vem är denna person jag har framför mig och hur kan jag bäst individanpassa omvårdnaden i dennes situation? Vilken typ av metod kan lämpa sig bäst för den här personen? Har hon/han socialt stöd eller behöver den här personen extra stöd, kanske i form av matlagningskurs i grupp, telefonrådgivning o s v? Skulle det vara till hjälp för den här personen att få fysisk aktivitet på recept (FaR)? Sedan måste sjuksköterskan planera för en lång uppföljning så att
patienten inte bara får kost- och motionsråd och sedan lämnas ensam. Det är bra att koordinera sitt arbete med andra professioner inom hälso- och sjukvården och
exempelvis ta hjälp av en dietist. Ett viktigt steg är även att man hjälper patienten sätta upp kortsiktiga, konkreta och uppnåbara mål, något som bl a kan göras genom att använda arbetsblad om livsstilsförändring av Arborelius (1996). Kanske skulle även Minnesota-modellen kunna användas för att hjälpa patienter ändra livsstil, men det behöver i så fall prövas och utvärderas först.
Förslag till fortsatt forskning
De studier som ingick i detta arbete var av varierande längd, från 3 månader upp till 12 år. Det vore intressant att se fler utvärderingar på hur resultatet på livsstils-interventioner hade sett ut under ett längre tidsperspektiv. Sett utifrån studien av Lidfeldt m fl (2005) som undersökte ensamstående kvinnor samt den av Eriksson och Lindgärde (1998) där endast män ingick i studien, skulle det vara intressant att se fortsatt forskning med en jämförelse mellan hur ensamstående kvinnor och män lyckas med att genomföra livsstilsförändringar. Då Sverige är ett land med hög invandring vore det intressant att se en svensk studie på hur invandrare med nedsatt glukostolerans efterföljer råd om livsstilsförändring och hur glukos-toleransen förändras över tid. I studien av Riebe m fl (2005) bestod urvalsgruppen av 78 % högutbildade kvinnor, de flesta vita. Studien gjordes i delstaten Rhode Island i USA, en stat med relativt låg andel färgade. Författarna konstaterar där själva att fortsatt forskning av minoritetsgrupper och populationer med låg utbildning behöver göras. Det vore även av intresse att se ytterligare forskning som fokuserar på sjuksköterskans roll i arbetet med att stötta och uppmuntra till livsstilsförändring hos personer med nedsatt glukostolerans. Särskilt viktigt är detta med tanke på att det kan anses vara vetenskapligt bevisat att glukos-toleransen förbättras av ökad fysisk aktivitet och förbättrade kostvanor samt eftersom det finns stora vinster att göra, såväl för individen som sett ur en samhällsekonomisk vinkel.
REFERENSER
Almås, H (Red) (2002) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber.
Arborelius, E (1996) Varför gör de inte som vi säger?? Teori och praktik om att påverka människors levnadsvanor. Stockholm: Pharmacia & Upjohn Sverige AB.
Arborelius, E (2001) Att prata med patienter om levnadsvanor: Klang Söderkvist, B (Red) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur.
Bandura, A (1997) Self-efficacy – the exercise of control. New York: Freeman. Burke, L E, Dunbar-Jacob, J, Orchard, T J, Sereika, S M (2005) Improving
adherence to a cholesterol-lowering diet: a behavioural intervention study. Patient Education and Counseling 57:134-142
Eldh, A C, Ehnfors, M, Ekman, I (2006) The meaning of patient participation for patients and nurses at a nurse-led clinic for cronic heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing 5:45-53
Dunstan, D W m fl (2004) Physical activity and television viewing in relation to risk of undiagnosed abnormal glucose metabolism in adults. Diabetes Care 27(11):2603-2609
Eriksson, K F & Lindgärde, F (1998) No excess 12-year mortality in men with impaired glucose tolerance who participated in the Malmö Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 41:1010-1016
Folkhälsorapporten (2005) Folkhälsorapport 2005 >www.sos.se > Ämnen > Folkhälsa > Folkhälsorapportering< 2006-09-13
Funnell, M (2006) Professions- respektive patientcentrerade modeller: Wikblad, K (Red) Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur.
Hanson, U C (2002) Vad är en vetenskaplig artikel?
>http://ki.se/content/1/c4/54/02/Vetenskaplighet.pdf< 2006-09-12 Hedner, L P (2004) Invärtesmedicin. Lund: Studentlitteratur.
Hjelm, K (2006) Hälso- och sjukdomsuppfattningar – kulturell bakgrund och kön: Wikblad, K (Red) Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur.
IDF (2006) Executive Summary of the Diabetes Atlas, second edition >www.idf.org > diabetes eatlas < 2006-09-13
Jansson, E (2003) Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet. Ståhle, A (Red.) FYSS – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
