Finns det evidens för att ta bort
visdomständer i underkäken i
förebyggande syfte?
- en litteraturstudie
Patrik Sakovitch
Simon Weingut
Handledare:
Rolf Liedholm
Kandidatuppsats (15 hp)
Malmö Högskola
Tandläkarprogrammet
Odontologiska fakulteten
Sammanfattning
Bakgrund: Avlägsnandet av visdomständer är ett av de mest frekventa ingreppen på oralkirurgiska kliniker och det har uppskattats att det årligen extraheras 100 000 visdomständer i Sverige. Majoriteten av operationerna utförs med indikation men i många fall sker den i profylaktiskt syfte. Profylaktiskt avlägsnande innebär en
borttagning av visdomstanden innan patologi uppstår. Denna åtgärd är än idag mycket omdebatterad eftersom det handlar om tänder där patienten varken uppvisar symtom eller patologi. Inför beslutet att ta bort en visdomstand måste bl. a. faktorer som riskerna med en operation, tandens position och täckningsgrad samt kostnaderna för patienten och samhället övervägas.
Syfte: Mot denna bakgrund har syftet för denna litteraturstudie varit att undersöka om det i litteraturen finns evidens för att ta bort visdomständer i underkäken i
förbyggande syfte.
Metod: Studien baseras på en litteratursökning med hjälp av elektroniska databasen PubMed samt referenskomplettering efter granskning av studierna. Dessutom tillkom en granskning av riktlinjer och rekommendationer i flera europeiska länder.
Resultat och konklusion: Sökningen omfattar 26 studier däribland en randomiserad kontrollerad studie. Slutsatsen av denna litteraturgenomgång är sammanfattningsvis att det finns för lite evidens för att bedöma om visdomständer i underkäken ska avlägsnas i förebyggande syfte eller inte. För att få svar på denna fråga krävs det fler prospektiva och longitudinella studier av behandlingsalternativen, gärna RCT. Även studier som undersöker naturalförloppet av visdomständer är önskvärda. En
kontinuerlig uppföljning av asymtomatiska visdomständer anses för närvarande som det bästa behandlingsalternativet.
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 4
2. Material och metod ... 4
2.1 Litteratursökning ... 4
2.2 Urval ... 5
3 Resultat ... 5
3.1 Komplikationer kopplade till visdomständer som får vara kvar i underkäken. ... 5
3.2 Postoperativa komplikationer ... 7
3.3 Profylaktiskt avlägsnande av visdomständer ... 7
3.4 Riktlinjer kring extraktion av visdomständer i förebyggande syfte ... 8
4 Diskussion ... 9 5 Referenser ... 12 6. Bilagor ... 14 6.1 Sökhistorik ... 14 6.2 Matris ... 15
1. Bakgrund
Avlägsnandet av visdomständer (tredje molarer) är ett av de mest frekventa ingreppen på oralkirurgiska kliniker (1-‐3). Det är framförallt visdomständerna i underkäken som kan leda till komplikationer såväl när man har kvar tänderna som när man tar bort dem, varför dessa är intressanta att studera. Det finns väl etablerade kriterier där man rekommenderar att avlägsna visdomständerna som omfattande kariesangrepp,
upprepade perikoroniter, parodontit, cellulit, abscess, osteomyelit, rotresorption på angränsande tand samt cystor och tumörer (4). En del patienter får problem med frontala trångställningar i underkäken och huruvida visdomständerna kan vara en orsak till detta är kontroversiellt. I många fall argumenterar man för en profylaktisk borttagning av visdomständerna eftersom man vill förebygga möjliga mesiala krafter ifrån en erupterande tredje molar (5). I en ofta citerad studie från 1988 (6) visades att 27 % av visdomstandsextraktioner i Sverige utfördes i profylaktiskt syfte.
Profylaktiskt avlägsnande innebär en borttagning av visdomstanden innan patologi uppstår. Denna åtgärd är än idag mycket omdebatterad eftersom det handlar om tänder där patienten varken uppvisar symtom eller patologi. Åsikterna kring
profylaktiskt avlägsnande skiljer sig mellan olika länder. När man jämför Sverige och Wales, UK, så råder det en mer avvaktande ansats i UK (7). En enkätundersökning gjord i USA (8) visade att 36 % av amerikanska och 18 % av svenska ortodontister rekommenderade ”generellt” eller ”ibland” profylaktisk borttagning. Resterande 64 % respektive 82 % svarade ”sällan” eller ”aldrig”. Än så länge finns det i Sverige inga tydliga riktlinjer kring profylaktiskt avlägsnande vilket lämnar många frågor öppna i kliniskt beslutsfattande.
Inför beslutet att ta bort en visdomstand måste bl. a. faktorer som riskerna med en operation, tandens position och täckningsgrad samt kostnaderna för patienten och samhället övervägas. Riskerna vid operation kan bl. a. vara nervskador, alveolit, skador på granntand, trismus, blödning och i mycket sällsynta fall mandibelfrakturer (9). I en studie beträffande kostnader för en visdomstandsoperation, uppskattades de totala kostnaderna dvs. direkta och indirekta kostnader till 550 Euro per operation där 1 Euro motsvarade 9,60 SEK vid studiens utförande (10).
Mot denna bakgrund har målsättningen för detta arbete varit att undersöka om det i litteraturen finns evidens för att ta bort visdomständer i underkäken i förbyggande syfte.
2. Material och metod
2.1 Litteratursökning
Samtliga sökningar genomfördes med hjälp av internetdatabasen PubMed. Två sökningar genomfördes 2012-05-02 med följande inklusionskriterier:
”wisdom teeth, third molar”, ”mandibular”, ”crowding”, ”prophylactic”
”asymptomatic”, ”removal” samt artiklarna som var elektroniskt tillgängliga eller genom Malmö Högskolans bibliotekskatalog.
Sökorden var följande:
"molar, third"[MeSH Terms], ("crowding"[MeSH Terms] OR "crowding"[All Fields]), asymptomatic[All Fields], prophylactic[All Fields], impacted [All Fields] i olika kombinationer (Bilaga 1, Sökhistorik).
2.2 Urval
Abstracts från 160 studier granskades från
sökningarna (3.1 Litteratursökning). De 63 artiklarna där abstracten föll under ramen för
inklusionskriterierna utgjorde således ”Urval 1”. Exklusionskriterierna var ”maxillary” och ”antibiotic” samt artiklar som publicerades innan 1985. Efter första granskningen lästes samtliga 63 artiklar i fulltext. Studier som saknade tydliga inklusions- och exklusionskriterier, och där material och metod inte var noggrant beksrivet exkluderades.
De 20 kvarvarande artiklarna utgjorde då ”Urval 2”. Referenslistorna hos fulltextartiklarna granskades för att hitta ytterligare studier som eventuellt missades varefter 6 studier tillkom.
Genom referenskompletteringen identifierades riktlinjer och rekommendationer från Skottland, Storbritannien och Norge som också granskades.
3 Resultat
I sökningen inkluderades 26 studier varav endast en var en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Artiklarna sammanfattades i en matris (Bilaga 2, Matris).
3.1 Komplikationer kopplade till visdomständer som får vara kvar i
underkäken.
En visdomstand kan ge upphov till patologiska förändringar i eller i anslutning till tanden såsom perikoronit, karies, rotresorption distalt på angränsande tand, cystor samt tumörer. Det inkluderades sju studier som tar upp komplikationer vid en retinerad visdomstand (3,6,11-‐15) och resultaten sammanfattades i Tabell 1. Perikoronit var i studierna den vanligaste orsaken till avlägsnandet följt av karies i tredje molaren. Eftersom visdomständer är belägna långt bak i munnen kan
karieslesioner på dessa tänder vara svåra att laga. Risken för karies eller rotresoption distalt på andra molaren i samband med en tredje molar är relativt liten.
Follikularcystor i anknytning till tredje molaren är sällsynta och tämligen ofarliga medan tumörer kan vara ett allvarligare tillstånd.
Sökning 2012-‐05-‐02 Antal träffar n=160 Urval 1 (Abstract) Enl inklusions-‐ och exklusionskriter Inkludering n=63 Exkludering n=97 Urval 2 (Fulltext) Enl inklusions-‐ och exklusionskriterier Exkludering n=43 Inkludering n=20 Komplettering av referenser n=6 Artiklar inkluderade i studien n=26 Fig 1. Flödesschema avseende urvalsprocessen
Tandens lutning i förhållande till ocklusionsplanet och tandens täckningsgrad kan predisponera tanden för olika patologiska tillstånd. Tandens lutning benämns horisontell (0°-30°), mesioangulär (31°-60°), vertikal (61°-90°) eller distoangulär (>90°) (16). Tandens täckningsgrad beskriver i vilken omfattning den är täckt av slemhinna respektive ben och kan vara att tanden är fullt erupterad, partiellt täckt av slemhinna, helt täckt av slemhinna eller helt täckt av ben/slemhinna (6).
I den prospektiva kohortstudien från Knutsson et al. (12) var prevalensen för patologiska förändringar högst kring visdomständer som var vertikala, 31 %, eller mesioangulära, 30 %. Distoangulära visdomständer hade 5-12 gånger högre risk att utveckla sjukdom jämfört med tänder i andra positioner. Risken att visdomständer som var partiellt täckta med slemhinna kommer att utveckla sjukdom var 22-34 gånger högre än för visdomständer med annan täckningsgrad. Perikoronit var mest frekvent hos tredje molarer som var partiellt täckta med slemhinna och bland de som var helt täckta av ben var cystor de mest frekventa patologiska förändringarna. Visdomständer anses ibland kunna leda till trångställning i underkäksfronten.
En prospektiv RCT med syftet att undersöka om en tidig extraktion av tredje molarer har en effekt på frontal trångställning identifierades (17). Studien hade tydliga inklusionskriterier och omfattade 164 patienter. Samtliga patienter hade mesioangulära retinerade visdomständer som man hos hälften avlägsnade
slumpmässigt efter genomgången ortodontisk behandling. Därefter undersökte man vilka som fick trångställning. Beräkningar gjordes genom att kartlägga Little’s Index of Irregularity (LII), dvs. summan av förkjutningen från de anatomiska
kontaktpunkterna till de faktiska kontaktpunkerna i underkäksfronten. Detta gjordes vid två tillfällen, vid baseline samt efter 5 år. Trots att det konstaterades en liten ökning av LII-värdet i gruppen som fick behålla sina visdomständer (1,1 mm) jämfört med gruppen som fick sina tredje molarer extraherade (0,8mm), var skillnaden inte statistiskt signifikant och enligt författarna inte klinisk signifikant heller. Författarna kom i denna studie fram till att det inte är indicerat att extrahera visdomständer för att motverka trångställning i underkäken.
Referens Komplikationer Antal
visdomständer Studie Perikoronit Karies, tredje molar Karies, distalt på andra molar Resorption, distalt på andra molar Follikularcysta Tumör Nordenram et al. 1987 26 10,7 4,7 4,5 2630 Prospektiv Lysell & Rohlin 1988 32 13 2 <1 3 <1 870 Enkätundersökning Stanley et al.
1988 3 inkl. karies 0,8 3705 Retrospektiv Von Wowern & Nielsen 1989 10 1,5 130 Prospektiv Knutsson K. et al. 1996 64 31 5 1 5 640 Prospektiv Haug et al.
2005 28,7 1,4 tillsammans 9845 Prospektiv Stathopoulus
et al. 2011
2,1 0,6 7782 Retrospektiv
Tabell 1. Procentuell fördelning av möjliga komplikationer som kan uppstå vid bibehållande av en underkäksvisdomstand.
Fyra andra studier som även inkluderades i sökningen, kunde heller inte påvisa sambandet mellan retinerade visdomständer och frontal trångställning (18-‐21). Dessa var dock inte RCT studier. Niedzielska (21) visade dock att om tillräckligt utrymme för visdomstanden saknas kunde en erupterande tand eventuellt förvärra en
existerande trångställning.
Lindauer et al. (5) konstaterade i en amerikansk studie att 38,9 % av ortodontisterna och 56,9 % av käkkirurgerna ”generellt” eller ”ibland” rekommenderade en
borttagning av underkäkens tredje molarer för att förebygga en frontal trångställning.
3.2 Postoperativa komplikationer
Alla operativa ingrepp innebär en risk för komplikationer efter operationsproceduren, så kallade postoperativa komplikationer. Ålder och rökning anses bland annat som riskfaktorer. Två studier som berör frekvensen av de vanligaste postoperativa komplikationerna inkluderades i denna litteraturöversikt och resultaten sammanfattades i Tabell 2. Alveolit (dry socket) är den mest frekventa
komplikationen som kan leda till smärta och obehag för patienten. Temporära och permanenta känselbortfall i n. alveolaris inferior och n. lingualis, dvs. skador på dessa nerver uppstod mindre frekvent. Andra komplikationer som skador på granntanden, blödning och i synnerhet mandibelfrakturer är sällsynta (9,13,22).
Referens Komplikationer Antal
visdomständer Studie Alveolit Temporära nervskador på n.alv.inf. Temporära nervskador på n. lingualis Permanenta nervskador n.alv.inf Permanenta nervskador n.lingualis Blödning
Haug et al.
2005 12,3 1,4 inkl permanenta nervskador 0,3 inkl permanenta nervskador 0,1 5067 Prospektiv Jerjes W et al. 2006 4,1 6,5 0,7 0,1 1087 Prospektiv
I en annan studie som utfördes av Adeyemo et al. (23) jämfördes komplikationer efter visdomstandsextraktioner med avseende på patientens ålder. Det kunde i denna studie inte visas någon skillnad mellan åldersgrupperna och därför anser författarna att tidig profylaktisk borttagning, med indikation att risken för sjukdom ökar med åldern inte kan rekommenderas. Kugelberg (24) konstaterade i en studie att individer ≤ 25 år visade fyra år efter avlägsning av en visdomstand bendefekter distalt om andra molaren i mindre utsträckning (20 %) än individer ≥ 26 år (40,8 %).
3.3 Profylaktiskt avlägsnande av visdomständer
I tolv studier drogs slutsatsen att det inte är indicerat att avlägsna visdomständer i underkäken i förebyggande syfte (14,15,17,19-‐21,23,25-‐28).
”The Cochrane Collaboration” utför systematiska litteraturöversikter som är av den högsta standarden inom evidensbaserad sjukvård. I en studie av Mettes et al. (26) kring behandling av asymtomatiska retinerade visdomständer som utfördes i
Tabell 2. Procentuell fördelning av möjliga komplikationer som kan uppstå efter en kirurgisk extraktion av en underkäksvisdomstand.
Cochranes Collaborations namn kunde man bara identifiera en RCT-studie inom ämnet, nämligen den som utfördes av Harradine et al. (17). Eftersom man i denna studie ansåg att det saknas tillräckligt med vetenskapligt evidens, kan en profylaktisk borttagning inte rekommenderas. Von Wowern och Nielsen (14) utförde en
prospektiv longitudinell studie där de under fyra år följde upp utvecklingen av retinerade visdomständer hos tandläkarstudenter med en medelålder på 20 år från studiens början. Av de i studien ingående 130 retinerade tänderna var 26 täckta med slemhinna, 30 delvis täckta av ben/slemhinna samt 74 helt täckta av ben. Författarnas resultat visade att 71 % av visdomständerna som var täckta av slemhinna, 25 % av de delvis täckta av ben/slemhinna och 8 % av de helt täckta av ben erupterade i en normal position samt ocklusion med korresponderade tredje molar i överkäken efter fyra år. Ett intressant fynd var attt även en mesioangulär tand som var helt täckt av ben kunde eruptera i normal position. Studien visade att det är svårt att förutspå hur en tand kommer att eruptera och om den kommer att utveckla patologi. Därför ansågs den bästa behandlingen vara att följa tandens utveckling och inte avlägsna den
profylaktisk. Werkmeister et al. (29) hade en mer positiv inställning när det gäller en profylaktisk borttagning av visdomständer. Författarna konstruerade ett poängsystem som prediktor för möjliga komplikationer där tandens position gav olika poäng. Slutsatsen drogs att en profylaktisk borttagning av distoangulära visdomständer, som i detta poängsystem fick högst poäng, kan vara rättfärdigat.
När det gäller beslutet att ta bort en visdomstand eller inte, spelar dessutom patienternas uppfattningar kring detta en betydande roll. Liedholm et al. (28)
undersökte i en studie patienternas preferenser när det gäller konsekvenserna som kan inträffa när visdomstanden får vara kvar jämfört med konsekvenserna som kan
inträffa vid operativt avlägsnandet av tanden. Det visades att patienterna föredrar konsekvenserna till följd av att tanden får vara kvar.
3.4 Riktlinjer kring extraktion av visdomständer i förebyggande syfte
Tre nationella riktlinjer/rekommendationer angående profylaktiska åtgärder av icke erupterade, retinerade visdomständer inkluderades i studien. National Institute for Clinical Excellence (NICE), en organisation som sammanställer evidensbaserade rekommendationer avseende medicinska frågor i Storbritannien, avråder från profylaktiska avlägsnandet av visdomstanden (4). I en liknande organisation i Skottland, Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) (30) skiljer sig rekommendationerna i ett antal avseenden trots att de använde sig av en snarlik litteraturgenomgång som NICE. SIGN menar till exempel att det finns specifika medicinska tillstånd där en profylaktisk extraktion av en erupterande asymptomatisk visdomstand kan vara lämplig. Under specifika medicinska tillstånd nämns situationer där potentiella infektionsställen måste elimineras som t.ex. innan patienten skagenomgå kemoterapi, organtransplantation eller strålbehandling mot huvud/hals. Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) i Norge är ett nationellt
kunskapscenter för hälso och sjukvård som publicerade en systematisk
litteraturöversikt (31) där man rekommenderade norska tandläkare profylaktisk borttagning av tredje molarer endast när sannolikheten är stor för utveckling av patologi i framtiden och incidensen av postoperativa komplikationer är låg.
Borttagning av asymtomatiska oerupterade visdomständer rekommenderades således inte.
4 Diskussion
Med litteratursökningen har vi försökt att vara så heltäckande som möjligt men naturtligtvis är studierna som resultatet baseras på ett urval av den befintliga
litteraturen och möjligheten finns att studier har undgått oss. Därför har vi analyserat referenslistorna hos de identifierade studierna för att urskilja studier som ofta är citerade och som eventuellt inte har kommit med i sökningen. Detta resulterade i ytterligare sex studier som inkluderades i litteraturstudien.
Vad gäller komplikationer kopplade till obehandlade retinerade visdomständer är det viktigt att känna till vad som händer med visdomstanden under en längre tidsperiod dvs. naturalförloppet, för att kunna göra korrekta bedömningar av behandlings-alternativ. Perikoronit, som enligt samtliga studier i Tabell 1 är det mest frekvent förekommande tillståndet och kan ge trismus, svullnad och svårt att svälja, läker i de flesta fall inom cirka en vecka. Karies och rotresorption distalt på andra molaren förekommer i en mycket låg frekvens men kan leda till svårbehandlande
kariesangrepp, eventuellt endodontiskt ingrepp eller i värsta fall extraktion av andra molaren. Denna uppkomna situation kan t.ex. hos en ung individ med intakt bett göra ett starkt intryck på terapeuten som i sin tur kan leda till en ökad benägenhet att avlägsna visdomständer. Cystor som enligt samtliga artiklar i Tabell 1 också är ett ovanligt tillstånd kan av patienten ibland uppfattas som farligt men är i själva verket en helt godartat förändring. Tumörer i anslutning till en tredje molar är det mest allvarliga tillståndet och uppträder extremt sällan men är naturligtvis en klar behandlingsindikation.
Värt att notera är att i studien av Knutsson et al. (12) konstaterades att distoangulärt anlagda respektive tänder som är partiellt täckta av slemhinna ger större risk för patologi vilket kan vara till stöd i beslutsfattandet. En vanlig uppfattning bland såväl patienter som tandläkare är att visdomständer i underkäken kan leda till frontala trångställningar. I RCT studien från Harradine et al. (17) kunde detta inte påvisas. Denna typ av studier anses vara en mycket tillförlitlig form av vetenskapligt upplägg. Dessutom var det den enda RCT studien som kunde indentifieras i
litteratur-sökningen. Intressant är då att konstaterar att Lindauer et al. (5) i en studie från USA nio år efter pupliceringen av RCT - studien av Harradine et al. (17) ändå visade att en stor andel av såväl käkkirurger som ortodontister rekommenderade en operativ avlägsning av visdomständer för att förebygga frontal trångställning i underkäken. Eventuella förklaringar till denna uppfattning kan vara frågor av ekonomisk och juridisk karaktär.
Risken och frekvensen av postoperativa komplikationer måste också vägas in i beslutet om visdomstanden ska tas bort eller inte. Alveolit förekommer i en relativ hög frekvens (Tabell 2). Detta är ett övergående tillstånd men kan vara långvarigt och smärtsamt för patienten. Allvarligare postoperativa komplikationer är däremot
nervskador, såväl temporära som permanenta. Nervskador kan drabba n. alveolaris inferior och n. lingualis i en låg frekvens (Tabell 2). Trots att risken för skador är låg, måste det tas hänsyn till den stora volymen visdomstandsoperationer som utförs. I Sverige har det uppskattats att det utförs totalt upp emot 100 000 operationer årligen (2). Detta skulle innebära att cirka 1000 patienter får ett permanent känselbortfall i käken per år. Dessutom tillkommer ett antal fall med temporära känselstörningar. Sålunda måste man ta hänsyn till att inte enbart värdera frekvensen av komplikationen utan även ta operationsvolymen i beaktande.
Patientens ålder i samband med en operation spelar enligt Adeyemo et al. (23) en mindre roll när det gäller risken för postoperativa komplikationer. Kugelberg (24) visade däremot i en studie att frekvensen för parodontala defekter distalt om andra molaren är högre hos patienter äldre än eller 25 år, postoperativt. Om man med stor säkerhet kan bedöma att en visdomstand behöver tas bort, är det ur parodontal synpunkt en fördel om behandlingen sker före 25 års ålder.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) definierar evidensbaserad vård som ”en medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens)” vilket innebär ”att bygga sina beslut på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat från välgjorda undersökningar - som ett
komplement till annan kunskap, och i samråd mellan patient och vårdpersonal” (32). Systematiska litteraturgenomgånger utförda av The Cochrane Collaboration är ett viktigt underlag för att hålla sig uppdaterad när det gäller bästa tillgängliga vetenskap genom att de med noggranna kvalitetskontroller granskar befintlig vetenskaplig litteratur i olika medicinska frågor. Önskemålet när det gäller att skapa evidens är att tidsperioden är så lång som möjligt i longitudinella studier. Ett exempel är
undersökningen av von Wowern och Nielsen (14) som följde upp asymtomatiska visdomständer i en grupp av tandläkarstudenter under en period av fyra år.
I en studie av Werkmeister et al. (29) konstruerades ett poängsystem innehållande olika parametrar av betydelse t.ex. tandens lutning och täckningsgrad för att underlätta beslutsfattandet för åtgärdar av en visdomstand. Dock inkluderades inte uppgifter som rökning, ålder och kön i studien.
Ytterligare en faktor att ta hänsyn till i beslutsprocessen är patientens egna preferenser inför ett planerat operativt avlägsnande av visdomstanden. Liedholm et al. (33)
konstaterade att patienter föredrar konsekvenserna som kan inträffa när
visdomstanden får vara kvar jämfört med de konsekvenserna som kan inträffa vid ett operativt avlägsnande av visdomständerna. Sammanfattningsvis finns det idag inga definitiva prediktorer som kan användas för att förutsäga hur en asymtomatisk visdomstand kommer att utvecklas.
SBU har uppdraget att utvärdera metoder som används i sjukvården, metodernas behandlingseffekt och risk, samt kostnadseffektivitet. Till skillnad från t ex NICE ingår det inte i SBU`s uppdrag att utfärda rekommendationer. Således finns det i nuläget inga uttalade riktlinjer i Sverige vad avser avlägsnandet av asymtomatiska visdomständer i förebyggande syfte. Detta finns dock i andra länder som t.ex. i Skottland, Storbritannien och Norge (4,30,31). Ett problem med sådana
rekommendationer är att de kan uppfattas som otydliga och svåra att förstå för den enskilda vårdgivaren. Trots det har det visats att rekommendationer har en positiv dämpande effekt på antalet visdomstandsextraktioner i profylaktiskt syfte. I en studie av Mc Ardle och Renton(34) undersöktes effekterna av “NICE guidelines” på
omhändertagandet av asymtomatiska tredje molarer. Efter introduktionen av de kliniska riklinjerna år 2000 hade antalet avlägsnade tänder sjunkit med över 50 % fram till 2005. I efterhand har antalet succesivt ökat igen vilket sannolikt beror mer på omstruktueringar i behandlingsersättningar för tandläkaren än en förändrad syn på profylaktiskt avlägnsande av visdomtänder.
Slutsatsen av denna litteraturgenomgång är sammanfattningsvis att det finns för lite evidens för att bedöma om visdomständer i underkäken ska avlägsnas i förebyggande syfte eller inte. För att få svar på denna fråga krävs det fler prospektiva och
longitudinella studier av behandlingsalternativ, gärna RCT. Även studier som undersöker naturalförloppet av visdomständer är önskvärda. En kontinuerlig uppföljning av asymtomatiska visdomständer anses som det bästa
behandlingsalternativet för närvarande.
5 Referenser
(1) Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J. The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Health Technol Assess 2000;4(15):1-55.
(2) Lysell L. Visdomstandsoperationer vid landstingens oralkirurgiska kliniker. Tandläkartidningen 1993(3):108-13.
(3) Nordenram A, Hultin M, Kjellman O, Ramstrom G. Indications for surgical removal of the mandibular third molar. Study of 2,630 cases. Swed Dent J 1987;11(1-2):23-9.
(4) Morant H. NICE issues guidelines on wisdom teeth. National Institute for Clinical Excellence. BMJ 2000;320 (7239):890.
(5) Lindauer SJ, Laskin DM, Tufekci E, Taylor RS, Cushing BJ, Best AM. Orthodontists' and surgeons' opinions on the role of third molars as a cause of dental crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132(1):43-8.
(6) Lysell L, Rohlin M. A study of indications used for removal of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17(3):161-4.
(7) Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd JP. Comparison of decisions regarding prophylactic removal of mandibular third molars in Sweden and Wales. Br Dent J 2001;190 (4):198-202.
(8) Tufekci E, Svensk D, Kallunki J, Huggare J, Lindauer SJ, Laskin DM. Opinions of American and Swedish orthodontists about the role of erupting third molars as a cause of dental crowding. Angle Orthod 2009 (6):1139-42.
(9) Mercier P, Precious D. Risks and benefits of removal of impacted third molars. A critical review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1992 (1):17-27.
(10) Liedholm R, Knutsson K, Norlund A. Economic aspects of mandibular third molar surgery. Acta Odontol Scand 2010 (1):43-8.
(11) Stanley HR, Alattar M, Collett WK, Stringfellow HR, Jr, Spiegel EH. Pathological sequelae of "neglected" impacted third molars. J Oral Pathol 1988 (3):113-17.
(12) Knutsson K, Brehmer B, Lysell L, Rohlin M. Pathoses associated with mandibular third molars subjected to removal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 (1):10-17.
(13) Haug RH, Perrott DH, Gonzalez ML, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg 2005 (8):1106-14. (14) von Wowern N, Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. A four-year clinical follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 1989 (5):277-80.
(15) Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg 2011;69 (2):405-8.
(16) Winter G. Principles of exodontia as applied to the impacted mandibular third molar. U.S.A: St. Louis, Mo.: Americal Medical Book; 1926.
(17) Harradine NW, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Br J Orthod 1998 (2):117-22.
(18) Sidlauskas A, Trakiniene G. Effect of the lower third molars on the lower dental arch crowding. Stomatologija 2006;8 (3):80-4.
(19) Hasegawa Y, Terada K, Kageyama I, Tsuchimochi T, Ishikawa F, Nakahara S. Influence of third molar space on angulation and dental arch crowding. Odontology 2012.
(20) Southard TE, Southard KA, Weeda LW. Mesial force from unerupted third molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99 (3):220-25.
(21) Niedzielska I. Third molar influence on dental arch crowding. Eur J Orthod 2005 (5):518-23. (22) Jerjes W, Swinson B, Moles DR, El-Maaytah M, Banu B, Upile T, et al. Permanent sensory nerve impairment following third molar surgery: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102(4):e1-7.
(23) Adeyemo WL, Ogunlewe MO, Ladeinde AL, Hassan OO, Taiwo OA. A comparative study of surgical morbidity associated with mandibular third-molar surgery in young and aging populations. J Contemp Dent Pract 2010;11(4):E001-8.
(24) Kugelberg CF. Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. A comparative retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19(6):341-45.
(25) Song F, Landes DP, Glenny AM, Sheldon TA. Prophylactic removal of impacted third molars: an assessment of published reviews. Br Dent J 1997;182(9):339-46.
(26) Mettes TD, Ghaeminia H, Nienhuijs ME, Perry J, van der Sanden WJ, Plasschaert A. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2012 :CD003879.
(27) Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? A critical review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 ;102(4):448-52.
(28) Liedholm R, Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd JP. The outcomes of mandibular third molar removal and non-removal: a study of patients' preferences using a multi-attribute method. Acta Odontol Scand 2000 ;58(6):293-98.
(29) Werkmeister R, Fillies T, Joos U, Smolka K. Relationship between lower wisdom tooth position and cyst development, deep abscess formation and mandibular angle fracture. J Craniomaxillofac Surg 2005 ;33(3):164-68.
(30) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN Guidelines, Publication Number 43. 2000; Available at: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign43.pdf. Accessed 11/5, 2012.
(31) Berge, Trond Inge: Espeland, Lisen Vivienne: Klock, Kristin: Ragne, Anders: Nilsen, Ellen. Profylaktisk fjerning av visdomstenner. 2003;SFT78A3410(SMM-rapport Nr. 10/2003).
(32) SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering. Vad innebär evidensbaserad vård? 2013; Available at: http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Vad-innebar-evidensbaserad-vard/. Accessed 01/2013, 2013.
(33) Liedholm R. Mandibular third molar removal: patient preferences, assessments of oral surgeons and patient flows. Swed Dent J Suppl 2005;(175)(175):1-61.
(34) McArdle L, Renton T. The effects of NICE guidelines on the management of third molar teeth. Br Dent J 2012;213(5):E8-E8.
6. Bilagor
6.1 Sökhistorik
Sökning 1 Datum Databas PubMed Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 12-05-02 #1 (molar, third[MeSH Terms]) 4118 12-05-02 #2 #1 AND crowding 62 26 6 Sökning 2 Datum Databas PubMed Sökord Antal Träffar Urval 1 Urval 2 12-05-02 #1 molar, third[MeSH Terms] 4118 12-05-02 #2 #1 AND asymptomatic 132 12-05-02 #3 #1 AND prophylactic 108 12-05-02 #4 #2 AND prophylactic 20 7 3 12-05-02 #5 #1 AND impacted 1571 12-05-02 #6 #5 AND prophylactic 78 30 116.2 Matris
Författare,
år, land Syfte Metod Urval Resultat
Song F. et al., (2000), UK(1)
Att ge en summering av evidensen till profylaktik extraktion av retinerade visdomständer samt incidensen av komplikationer vid kirurgisk avlägsning/morbiditet vid bibehållandet. Systematisk litteraturstudie
40 studier Majoriteten av studierna (både RCT och
litteraturstudier) kunde inte rättfärdiga profylaktiskt avlägsnande av visdomständer. Endast tre av samtliga artiklar stöttade profylaktisk avlägsning, dock var dessa av mindre värde. Nordenram A. et al., (1987), Sverige(3) Att studera indikationerna till kirurgiskt avlägsnande av 2630 retinerade visdomständer. Alla Visdomstandsextraktioner på 4 käkkirurgiska kliniker i Stockholmsområdet över en 12 månaders period. Patologiska förändringar identifierades med en frekvens på 60 %. Indikationer: 20 % profylaktiskt, 26 % perikoronit, 10,7 % karies, 4,5 % follikular cystor. Morant H. National Institute for Clinical Excellence (NICE), (2000), UK(4) Att skapa rekommendationer för extraktion av visdomständer. Expertbedömnin g baserande på en systematisk litteraturstudie - Retinerade visdomständer som är fria från patologi skall inte tas bort. Patienter med retinerade
visdomständer som ej orsakar problem ska regelbundet uppföljas av tandläkaren. Visdomständer med patologi ska tas bort. Lindauer S.J. et
al. (2007), USA(5)
Att utvärdera samt jämföra käkkirurgers/ortodontiste rs åsikter gällande sambandet mellan visdomständer och trångställning i uk-fronten. Enkätundersökn ing
851 deltagare Färre ortodontister tyckte att visdomständer skapar en mesialkraft under eruptionen. 28 % av ortodontisterna vs. 19.4 % av käkkirurgerna tyckte att visdomständerna i underkäken men inte i överkäken skapade mesialkraft. Lysell L., Rohlin
M. (1988), Sverige(6)
Att undersöka på vilka indikationer som visdomständer avlägsnas.
Enkätundersökn
ing 870 visdomständer 54 % av de extraherades visdomständer var asymtomatiska. Indikationer: 27 % profylaktisk, 25 % perikoronit, 14 % ortodontiska, 13 % karies och pulpit, 7 % akut perikoronit. Mercier P.,
Precios D., (1992), Kanada(9)
Att kritiskt granskar litteraturen gällande risker och fördelar av en extraktion av retinerade visdomständer.
Litteraturstudie 149 referenser Det saknas longitudinella studier kring ämnet och därmed kunde inga indikationer/kontraindikatio ner för en borttagning av asymtomatiska visdomständer fastställas. Stanley HR. et al., (1988), USA(11) Att undersöka patologiska förändringar i obehandlade retinerade visdomständer.
Retrospektiv 1756 patienter (medelålder 47 år) med 3702 visdomständer (genomsnittliga
retentionsperiod på 27 år)
Resoption distalt på andra molaren: 3 %
Cysta: 0,8 %
Någon form av patologi beräknades att uppstå i 12,0 % av visdomständerna. Knutsson K. et
al., (1996), Sverige(12)
Att mäta prevalensen av patologiska förändringar i samband med visdomständer som remitterades för extraktion. Prospektiv
kohortstudie 665 patienter (medelåder 28 år), 472 visdomständer Perikoronit 64 %, karies 31 %, parodontit 8 %, karies distalt på andra molaren 5 %, rotresorption distalt på andra molaren 1 %
Haug RH et al., (2005), USA(13)
Att undersöka frekvensen av per- och postoperativa komplikationer vid ett kirurgikst avlägsnandet av visdomständer.
Prospektiv 3760 patienter (äldre än 25 år), 8333 visdomständer Alveolit 12,3 %, permanenta nervskador på n. alveolaris inferior 1,4 % och på n.lingualis 0,3 %, blödning 0,1 % Von Wowern N., Nielsen H.O. (1989), Danmark(14)
Att analysera kliniska förändringar under visdomständernas eruptionsstadie. Prospektiv kohortstudie 70 tandläkarstudenter (medelålder 20 år) med 130 asymtomatiska, retinerade visdomständer i underkäken. 49 visdomständer avlägsnades pga. perikoronit eller karies i 30 %, milda symtom i 39 % och 31 % i profylaktiskt syfte. 25 tänder erupterade helt och i en normal position trots tidigare komplikationer/felställninga r. Slutsatsen var att icke-ektopiska, retinerade visdomständer i den givna åldersgruppen kan ha en chans att eruptera helt. Därför rekommenderas en mer avvaktande hållning istället för en profylaktisk borttagning.
Stathopoulos P. et al. (2011), USA(15)
Att undersöka frekvensen och typer av cystor och tumörer som är relaterade till retinerade visdomständer. Retrospektiv journalgranskni ng 6182 patienter, 7782 visdomständer
417 prov lämnades till en histopatologisk undersökning där 167 cystor och 48 tumörer hittades.
Studien visade att incidensen av patologiska förändringar i relation till retinerade visdomständer är relativt låg (2,77%) Harradine NW. et al. (1998), England(17) Att undersöka om en tidig extraktion av visdomständerna påverka trångställning i underkäksfronten.
Prospektiv RCT 164 patienter från början varav 77 (47 %) återkom till kontroll efter 66 månader.
Avlägsnandet av visdomständer för att reducera eller förebygga frontal trångställning i underkäken är inte rättfärdigat. Sidlauskas A., Trakiniené G., (2006), Litauen(18) Att omvärdera sambandet mellan närvaro av tredje molarer och trångställning i underkäken.
Tvärsnittsstudie. 91 patienter (medelålder på
21.01±4.13) Större förändring hos individer med närvaro av tredje molarer
(erupterade/ej erupterade). Dock ger studien inte tillräckligt med evidens för att ange tredje molarer som enda/avgörande orsak till trångställning i underkäken. Hasegawa Y. et.
al, (2012), Japan(19)
Att undersöka om mandibelns 3e molar kan påverka trångställning i underkäksfronten och/eller om den påverkar inklinationen av tänderna i underkäkens laterala segment.
Tvärsnittsstudie. 34 patienter (medelålder 21år) som har alla fyra visdomständer oerupterade och molarernas ocklusion är i Angle Class 1.
Inga uppenbara samband mellan 3e molaren och trångställning i underkäken observerades. 3e molarens lutning verkar inte påverka trångställning i
underkäksfronten. Southard TE. et
al., (1991), USA(20)
Att mäta mesialkraften orsakad av oerupterade tredje molarer.
Klinisk undersökning
20 patienter med bilateralt oerupterade tredje molarer
Den genomsnittliga trångheten i
kontaktpunkterna minskade bilateralt efter unilateral extraktion av en tredjemolar. Man fann ingen mesialkraft från visdomstanden. Niedzielska I.,
(2005), England(21)
Att mäta olika kriterier av tandbågen för att se om underkäkens 3e molar påverkar frontala trångställningar i underkäken.
Prospektiv kohortstudie
47 patienter En signifikant förändring av tandbågens längd, bredd och trångställning i relation till Ganss ratio visades. Därför drogs det slutsatsen att ifall det finns inadekvat plats i tandbågen så kan en
erupterande visdomstand eventuell förvärra en existerande trångställning. Jerjes W. et al.,
(2006), UK(22)
Att undersöka frekvensen av permanenta nervskador efter visdomstandsextraktion i underkäken Prospektiv 1087 patienter, 1087 visdomständer n. alveolaris inferior 0,7 %, n. lingualis 1,0 % Adeyemo WL., et al. (2010), Nigeria(23)
Att analysera och jämföra komplikationer efter visdomstands extraktioner i olika åldersgrupper. Retrospektiv journalgranskni ng
506 patienter Ingen skillnad visades mellan grupperna över och under 40 år. Därför verka en tidig profylaktisk borttagning, med indikation att morbiditeten av en kirurgisk extraktion ökar med åldern, inte rättfärdigat. Kugelberg CF,
(1990), Sverige(24)
Att studera långtids effekter av kirurgist avlägsnandet av visdomstanden på parodontal vävnad. Retrospektiv studie
51 patienter Individer ≤ 25 år visade fyra år efter avlägsning av en visdomstand bendefekter distalt om andra molaren i mindre utsträckning (20 %) än individer ≥ 26 år (40,8 %).
Song F., et al., (1997), UK(25)
Att granskar publicerade litteraturöversikter med syftet att undersöka om en profylaktisk borttagning av retinerade visdomständer är rättfärdigat Systematisk litteraturöversikt
12 litteraturöversikter Det saknas god evidens för att stödja en profylaktisk borttagning av retinerade visdomständer.
Mettes TG. et al (2012), Holland(26)
Att utvärdera effekten av profylaktiskt avlägsnande av asymptomatiska oerupterade visdomständer hos vuxna, i jämförelse med bevarande av dessa tredje molarer. Systematisk litteraturgenomg ång Alla randomiserade kontrollerade kliniska studier (RCT) där effekten av profylaktiskt avlägsnande av asymptomatiska retinerade visdomständer vs bevarande av dessa jämförts.
Denna studie påvisade ingen evidens för att visdomständer i underkäken påverkade trångställningen. Ingen evidens för en profylaktisk borttagning av visdomständer i underkäken identifierades. Adeyemo WL., (2006), Nigeria(27)
Att kritiskt granska litteraturen gällande sambandet mellan oerupterade visdomständer i underkäken, cyst- och tumörutveckling samt mandibelfrakturer.
Systematisk litteraturöversikt
57 studier Det finns väl etablerade indikationer för extraktion av visdomständer vid närvaro av patologi, trots detta utförs närmare hälften av operationerna i profylaktiskt syfte. Werkmeister R., et. al (2005), Tyskland/Schwei z( 29)
Att tydliggöra risken med att bibehålla
visdomständer i underkäken.
Retrospektiv
kohortstudie 616 patienter Studien visade att de med högst ”position score” är predisponerade för patologiska förändringar. Liedholm R., (2005), Sverige(28) Att undersöka patienternas preferenser angående möjliga komplikationer vid kirurgiskt avlägsnande av visdomständerna respektive behållandet.
Interview 163 patienter Patienter prefererar konsekvenserna som kan uppstå när visdomstanden får vara kvar. Scottish Intercollegiate Guidline Network (SIGN), (2000), Skottland(30)
Att skapa riktlinjer för identifikation av patienter som kan dra nytta av att extrahera oerupterade
visdomständer, och de där extraktion ej är nödvändigt.
Systematisk
litteraturstudie Efter den systematiska litteraturgenomgången, skapades riktlinjer av en expertgrupp baserade på evidensnivå utfärdat av US Agency for Health Care Policy and Research.
Extraktion av oerupterade och retinerade
visdomständer är inte rekommenderat hos patienter med djupt retinerade visdomständer utan historia eller evidens för relevant lokal eller systemisk patologi. (Grad B) Senter for medisisnsk metodevurdering Att värdera kunskapsunderlaget gällande nyttan av att
Systematisk litteraturöversikt . I tillägg har SMM genomfört en sökning av relevanta artiklar från 1999
Norsk praxis säger att avlägsning av asymtomatiska
(SMM), (2003), Norge(31) profylaktiskt avlägsna retinerade/partiellt erupterade visdomständer.
till och med Maj 2003. Även norsk/skandinavisk litteratur i söktes mellan perioden 1980 till maj 2003.
visdomständer bör endast ske där risk för sjukdom föreligger. Symtomfria visdomständer som är retinerade rekommernderas inte att extraheras.
