Hälsa och samhälle
HUR PÅVERKAS
LIVS-KVALITETEN AV EN
MAGSÄCKOPERATION I
VIKTMINSKNINGSSYFTE?
– EN LITTERATURSTUDIE
MIKAEL CARLSSON
CAMILLA HOLMKVIST
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
HUR PÅVERKAS
LIVS-KVALITETEN AV EN
MAGSÄCKOPERATION I
VIKTMINSKNINGSSYFTE?
– EN LITTERATURSTUDIE
MIKAEL CARLSSON
CAMILLA HOLMKVIST
Carlsson, M & Holmkvist, C. Hur påverkas livskvaliteten av en magsäcksopera-tion i viktminskningssyfte? – En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.
Övervikt och fetma är ett snabbt växande folkhälsoproblem i Sverige, liksom i övriga världen, som ger upphov till bland annat hjärt-kärlsjukdomar och andra negativa fysiska och mentala tillstånd. Enligt den senaste forskningen har mag-säcksoperation fastslagits som den mest effektiva metoden för viktminskning vid svår fetma. Syftet med denna studie, som bygger på nio vetenskapliga artiklar, är att belysa på vilket sätt livskvaliteten påverkas hos vuxna individer som genom-gått en sådan operation. Resultatet visar att livskvaliteten förbättras, dock inte för alla. Tidigare depression eller ätstörningsbeteende kan i flera fall finnas kvar postoperativt och tenderar då att ge sämre utfall eller inverka negativt på det sammantagna förloppet för individen.
HOW DOES WEIGHT LOSS
THROUGH BARIATRIC
SURGERY AFFECT
QUALITY OF LIFE?
– A LITERATURE REVIEW
MIKAEL CARLSSON
CAMILLA HOLMKVIST
Carlsson, M & Holmkvist, C. How does weight loss through bariatric surgery affect quality of life? – A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.
Overweight and obesity is a fast growing public health problem in Sweden, as well as all over the world, and is a source to cardiovascular diseases and other negative physical and mental conditions. According to the latest research bariatric surgery has considered to be the most effective method for people with severe obesity to achieve weight loss. The aim of this study, which is based upon nine scientific articles, is to highlight in which way bariatric surgery affect the quality of life in adults who receive such treatment. The result shows an improvement in quality of life, but not for everyone. Earlier depression or eating disorders can still appear postoperatively and then tend to give a worsened fall-out and have a negative influence on the overall course to the individual.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ...5
BAKGRUND...5
PREVALENS...5
KOSTNADER...6
DEFINITION AV ÖVERVIKT OCH FETMA...6
ETIOLOGI OCH PATOFYSIOLOGI...6
RISKER...7
KONVENTIONELLA BANTNINGSMETODER...9
OPERATION SOM VIKTMINSKNINGSMETOD...9
Operationskriterier...9
Gastric Banding...10
Gastric Bypass ...10
Kost och motion postoperativt...10
POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER...10
DEFINITION AV LIVSKVALITET...11
Metoder för skattning av livskvalitet...11
SYFTE ...12
METOD ...12
INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER...12
ARTIKELSÖKNING...13
Sökningar i MEDLINE via PubMed ...13
Sökningar i CINAHL ...14
Sökningar i Cochrane...15
ARTIKELGRANSKNING...15
BEARBETNING OCH ANALYS...16
RESULTAT...16 GENERELL FUNKTION...16 Allmänt välbefinnande...16 Självaktning ...17 Sekundärsjukdomar ...17 PSYKISK FUNKTION...17 Depression ...17 Ätstörning ...18 FYSISK FUNKTION...18 Aktivitet...18 SOCIAL FUNKTION...19 Aktivitet...19 Sexualitet...19 DISKUSSION ...19 METODDISKUSSION...19 RESULTATDISKUSSION...21 Generell funktion ...21 Psykisk funktion...21 Fysisk funktion...22 Social funktion ...22 SLUTSATSER...23
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING...23
REFERENSER ...24
INLEDNING
”Operation är det mest effektiva sättet att bli av med fetma. Det visar två nya studier som gjorts i USA och Sverige. Med operation minskade risk-en att dö i hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och cancer kraftigt. Andra behandlingsmetoder visade sig däremot inte ha någon effekt alls.” Citatet ovan är hämtat från ett reportage ur TV4 Nyheterna den 23 augusti 2007 och kom att inspirera till denna studie. Som blivande sjuksköterskor väcktes tankar gällande övervikt, fetma, omvårdnad och inte minst prevention, som utgör en viktig del av sjuksköterskans arbete.
Övervikt och fetma har utvecklats till ett ständigt ökande hälso- och samhälls-problem, vilket utgör ett hot mot hälsa och livskvalitet hos befolkningen (SBU, 2004). I jämförelse med andra länder är problemet mindre utbrett i Sverige, men ökningstakten är i stort sett den samma (Persson & Ödegaard, 2005). Samtidigt uttrycks att målet för hälso- och sjukvården ska vara god hälsa för hela befolk-ningen (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).
Olika metoder med varierande effekt tillämpas för att minska i vikt. När det finns behov av mer omfattande viktminskning, som i fallet vid svår fetma, har mag-säcksoperationer kommit att anses vara den enda verkningsbara metoden, medan konventionella bantningsmetoder i allt högre grad dömts ut (SBU, 2002). En mag-säcksoperation torde dock utgöra en mycket omfattande förändring för individen som inte bara innebär reducering av magsäcken och därmed viktminskning, utan också påverkar psykiska och sociala grundläggande delar.
BAKGRUND
I det följande presenteras uppgifter om prevalens och kostnader för övervikt och fetma, liksom en definition av dito förhållanden. Vidare i denna bakgrund ges beskrivningar av fetmans etiologi och patofysiologi samt förekommande risker i samband med övervikt och fetma. En kort beskrivning av förekommande
konventionella bantningsmetoder följs av en redogörelse för magsäcksoperationer och konsekvenser där utav. Slutligen ges en definition av begreppet livskvalitet.
Prevalens
Övervikt, obesitas, är en folksjukdom (Ericson & Ericson, 2002) och andelen överviktiga och feta ökar hela tiden. Några samstämmiga värden för prevalensen står dock ej att finna. Uppgifter från början av 2000-talet påvisar övervikt hos omkring 2,5 miljoner svenskar, medan fetma kunde ses hos cirka 500 000 indi-vider (SBU, 2002). Statens folkhälsoinstitut, FHI, uppger siffror från 2004 över andelen svenskar med fetma i åldrarna 18 till 84 år, vilka visar på ett genomsnitt för båda könen på 11 procent. Siffror från 2005 års årliga Undersökning av levnadsförhållanden, ULF-studien, visar att omkring 50 procent av den manliga befolkningen mellan 16 och 84 år var överviktiga eller feta medan motsvarande siffra för kvinnor uppgick till cirka 35 procent (SCB, 2007).
Kostnader
Några säkra uppgifter över kostnaderna för övervikt och fetma i Sverige finns inte i dagsläget, men Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi har gjort ungefärliga beräkningar som visar på att de direkta sjukvårdskostnaderna till följd av övervikt och fetma uppgår till 3,6 miljarder kronor per år. De indirekta kostnaderna, såsom för sjukskrivningar, sjukersättning och dödsfall före pensionsåldern, har bedömts uppgå till 12,4 miljarder årligen, sammantaget 16 miljarder per år (Persson & Ödegaard, 2005). Därtill kommer det mänskliga lidandet, som ju inte går att prissätta.
Definition av övervikt och fetma
I kliniska sammanhang finns ingen enkel och billig metod som samtidigt är säker för skattningen av en persons vikt och kroppssammansättning. En vanlig tillämp-ad metod som ger en tämligen god uppfattning om en persons överviktsgrtillämp-ad är Body Mass Index, BMI, vilken bygger på relationen mellan individens längd och vikt. Måttet är likvärdigt för båda könen och oberoende av ålder (WHO, 2007a). Enligt Världshälsoorganisationens, WHO:s, definition (2007b) är övervikt, over-weight, samt fetma, obesity, ett överskott av kroppsfett till den grad att hälsan försämras. Med utgångspunkt i BMI-måttet definieras övervikt som ett värde på 25 eller mer och fetma som ett värde på 30 eller mer, vilket kan ses i tabell 1 nedan.
Tabell 1. Body Mass Index (kg/m2) WHO (2007a).
Klassifikation BMI-värde (kg/m2) Extrem fetma: ≥ 40 Svår fetma: ≥ 35 Fetma: ≥ 30 Övervikt: ≥ 25 Normalvikt: ≥ 18,5 Undervikt: < 18,5
BMI-värdet kan enligt WHO (ur Lönnqvist, 2007) sägas utgöra en indikator för graden av risk för ohälsa. Vid övervikt anses hälsorisken vara lätt ökad för att vid fetma vara måttligt till mycket ökad och vid extrem fetma är riskökningen klassad som extrem.
Observeras bör att vid användandet av BMI som mätmetod är det viktigt att ha en överblick av personens totala kroppssammansättning i fråga om ben- och muskel-massa (Lilienthal Heitmann & Lander Svendsen, 1998). Individer med stor musk-elmassa kan nå ett BMI över 25 och 30 kg/m2 utan att för den delen betraktas som överviktiga eller feta. Därför bör också midjemått och kroppssammansättningen mätas samt utredning göras av den metabola riskprofilen inför eventuella vikt-reducerande behandlingar. Midjemåttet mäts stående mellan nedersta revbens-kammen och höftrevbens-kammen efter normal utandning. Bukfetma hos män definieras som ett bukomfång på över 102 cm och ett mått hos kvinnor på mer än 88 cm (Lönnqvist, 2007).
Etiologi och patofysiologi
Människans hungers- och mättnadskänslor styrs från ett centrum i hypotalamus, vilket i sin tur styrs av flera krafter som t ex födointag, ökningen av glukos i blodet, proteinet leptin samt olika psykologiska faktorer (Ericson & Ericson, 2002). Enligt Ericson & Ericson (a a) är huvudproblemet vid övervikt individens
aptitreglering som då är inställd på, så att säga, för hög nivå. Vidare menar författ-arna att denna felaktiga balans hos många överviktiga sannolikt är genetiskt be-tingad.
Ur fysiologiskt hänseende utgör dock förmågan att lagra energi i fettförråden en viktig faktor för överlevnad (Ericson & Ericson, 2002), detta då fettväven deltar i ämnesomsättningen, metabolismen, genom att utifrån kroppens energibehov fri-sätta lipider (Arner & Hellström, 1998). Det faktum att inlagring av energi i fett-förråden är livsnödvändig menar Ericson & Ericson (2002) får anses kunna för-klara de starka signalerna för födointag från centrat i hypotalamus. Det är dock dessa signaler som en överviktig individ måste motstå för att kunna minska i vikt. Fettfördelning skiljer sig mellan könen, vilket styrs av hormoner, ärftlighet samt av kroppens upptag och frisättning av lipider. Kvinnor tenderar generellt att ha mer kroppsfett än män. Den kvinnliga, s k gynoida fettfördelningen visar sig främst som depåer runt stussen och låren och med ett kraftigare lager underhuds-fett. Gynoid fetma ses ur ett utvecklingshistoriskt perspektiv som ofarlig och fullt normal då kvinnan av naturliga skäl inför graviditet och amning har ett större behov än män att på längre sikt lagra energi. Överskottsfettet hos män, s k android fetma ackumuleras i första hand över buken, vilket anses vara skadligt om
inlagringen är omfattande (Lönnqvist, 2007).
Sammantaget kan konstateras att oavsett olika etiologiska förutsättningar så or-sakas fetma av ett över tid högre energiintag i förhållande till vad som förbrukas. Här har livsstilen en viktig roll där inte minst tv-tittande visat sig ha stor negativ inverkan, eftersom intag av mer kaloritäta livsmedel då ofta förkommer (Hemm-ingson, 2007). Därtill kommer kulturella traditioner och uppfattningar kring mat. Många gånger uppfattas fetma som ett tecken på friskhet och välstånd medan smalhet förknippas med ohälsa och fattigdom. Likaså är matvanor av stor betyd-else bl a vad gäller måltidsordning, typ och mängd samt i vilka sammanhang maten äts (Agerberg, 2007).
Risker
Fetma medför flera allvarliga konsekvenser för kroppen. Det är framförallt buk-fetma, visceralt och subkutant fett, som hos båda könen är kopplat till en rad metabola riskfaktorer, ökad morbiditet samt för tidig död. Mer visceralt fett min-skar leverns insulinkänslighet och därmed bidrar till försämrad metabolism av både lipider och glukos (Lönnkvist, 2007). Risken att utveckla diabetes mellitus typ 2 anses vara uppemot 40-faldig vid hög grad av fetma (SBU, 2002).
Den mest vanliga dödsorsaken är akut hjärtinfarkt, främst p g a ateroskleros men även p g a arytmier. Med utvecklandet av följdsjukdomar som hypertoni, diabetes mellitus, förhöjda triglyceridvärden och sänkt nivå av HDL-kolesterol, har fetma en indirekt roll i aterosklerosprocessen (Fagerberg, 2007). Hos personer med övervikt är hypertoni ungefär tre gånger vanligare än hos personer med normal vikt, särskilt hos yngre individer samt vid mer bestående övervikt. Andra före-kommande hjärtproblem är vänsterkammarförstoring och hjärtsvikt samt därtill kan stroke relateras till fetma (SBU, 2002).
Risken för gallstensbildning ökar vid såväl fetma som vid viktminskning då det i båda fallen sker en övermättnad av kolesterol i gallan samt sänkt motilitet i den samma. Redan vid måttlig övervikt, oavsett ålder eller kön, är det tre till fyra
gånger vanligare att drabbas av gallstenssjukdomar och risken är än mer ökad vid bukfetma. Vid bukfetma är också fettinglagring i levern, leversteatos, ofta före-kommande. Långt gången fettlever kan utgöra en risk för att drabbas av lever-cirrhos och mortalitet p g a leversvikt (Torgerson, 2007).
Ökad kroppsvikt ger ofta påfrestning på rörelseapparaten. Den ökade belastning på höfter och knän ökar risken för skador av artrostyp med broskreduktion. Akuta eller kroniska ledinflammationer orsakade av ansamling av urinsyra i kroppen, d v s gikt, ökar också vid fetma (SBU, 2002).
Ett annat vanligt uppmärksammat besvär vid fetma är andningsuppehåll, vilket anses orsakas av luftflödesmotstånd p g a luftvägskollaps vid svalget (Stenlöf, 2007). Syrebrist som ofta kan bli en konsekvens därav, blir ofta mer påtaglig i liggande ställning. Sömnapné, d v s periodiskt återkommande andningsstillestånd är förekommande hos omkring tio procent av befolkningen med fetma, och då särskilt vid bukfetma. Vanligast förekommande symtom är snarkning, orolig sömn och uttalad trötthet under dagen. Sömnapné och dagtrötthet har påvisats som orsak till trafikolyckor och det finns även indikationer för att sömnapné kan öka risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom samt ökad dödlighet (SBU, 2002). Utöver viktminskning behandlas sömnapné även med nasal CPAP som genom ett övertryck öppnar upp luftvägarna (Stenlöf, 2007).
Vid fetma finns också ökad risk för cancersjukdomar i bröst, livmoder, äggstock-ar, prostata, lever, gallblåsa, bukspottskörtel, och njurar. De hormonberoende cancerformerna är därtill vanligare vid bukfetma (SBU, 2002).
Depression ses i hög utsträckning i kliniska grupper med övervikt och fetma, vilk-et kan ses som en konsekvens av att individen ofta får fysiska problem och rörel-sehinder på grund av den ökade vikten. Ett emotionellt ätbeteende kan också kopplas till depressivitet då känslomässig problematik kan leda till överätning, vilket i sin tur leder till skuldkänslor. Tidigare förknippades aptitlöshet och vikt-nedgång med depression men enligt det psykiatriska klassificeringssystemet för sjukdomstillstånd och störningar, DSM-IV, är det numera vedertaget att förhåll-andet kan vara det omvända med ökad aptit och viktökning (Elfhag, 2007a). Prevalensen för ätstörning i samband med fetma uppgår till 5-30 procent i kliniska studier, jämfört med 1-2 procent av normalpopulationen. Ätstörningsbeteenden klassificeras liksom depression enligt DSM-IV kriterier. En av de mest före-kommande ätstörningarna associerade till patienter med fetma är hetsätning-störning, Binge Eating Disorder, vilket innebär återkommande episoder av hets-ätning av stora mängder mat som intas okontrollerat, hastigt och tills obehaglig mättnad uppnås. Personen har inga hungerkänslor under förloppet medan skam-, äckelkänslor och nedstämdhet vilar över patienten. I motsats till patienter med Bulimia Nervosa använder inte hetsätare sig av kompensatoriska beteenden som vomering, laxermedel och diuretika för att avlägsna överskottsintaget (Elfhag, 2007b).
Manliga könshormoner, androgener, kan uppmätas i högre nivåer hos kvinnor med framförallt bukfetma. Detta anses vara nära kopplat till insulinresistens, men tros även vara stressrelaterat. Ökad mängd androgener hos kvinnor ger också vissa maskulina drag såsom ökad behåring och utgör även en oberoende riskfaktor för diabetes, hjärtinfarkt, hypertoni samt vissa former av cancer. Det är inte heller
ovanligt att fetma utgör orsak till infertilitet hos kvinnor där polycystiskt ovarie-syndrom är framträdande (SBU, 2002).
Hygienen kan vara svår att bibehålla till en tillfredställande grad då kroppens rent fysiska omfång försvårar nedre toalett och duschning (Rössner, 2007).
I många sammanhang är det dock inte fetman i sig som vållar de största pro-blemen, istället förorsakas de oftare av omgivningens uttalanden och reaktioner. Diskriminering i olika sammanhang är inte ovanligt liksom negativa attityder, vilka även kan antas av vårdpersonal. Sammantaget bidrar dessa omgivande attityder till en stigmatisering av personer med fetma (Elfhag, 2007a).
Konventionella bantningsmetoder
• Kostterapi har en central roll vid viktnedgångsbehandling som fundamentalt handlar om att skapa en negativ energibalans, d v s att genom kostförändring i samband med ökad fysisk aktivitet få energiintaget att vara lägre än
förbrukningen (Larsson & Lindroos, 2007). Viktreduktionen anses generellt uppgå till mellan tre och tio kilo under ett år (SBU, 2002).
• Very Low Calorie Diets, VLCD, dieter med en mycket låg kalorimängd, ger en stor viktminskning initialt men i de flesta fall följer en påtalad viktökning (Torgerson, 2007).
• Fysisk aktivitet har en direkt inverkan på kroppsvikten och kroppssamman-sättningen samt på riskerna som är förknippade med fetma. Därtill har fysisk aktivitet indirekt psykologiska och sociala effekter (Fogelholm, 1998). Fysisk aktivitet utan kombination med kostterapi anses dock vara föga effektivt för viktreduktion (SBU, 2002).
• Beteendeterapeutiska metoder är menade att förändra kostvanor och fysisk aktivitet för att nå viktminskning (SBU, 2002) och anses framgångsrika vid behandling av övervikt och ätstörningsbeteende (Lappalainen & Tuomisto, 1998).
• Läkemedelsbehandling av fetma påverkar antingen hjärnans aptitreglerings-system eller kroppens metabolism. Viktreducerande effekt på två till fem kilo har setts vid upp till två års behandling (SBU, 2002).
Operation som viktminskningsmetod
I Sverige utförs överviktsoperationer antingen i de större teaminriktade övervikts-enheterna i Göteborg och Stockholm eller på mindre sjukhus i andra delar av landet. Huvudsakligen två sorters operationsmetoder tillämpas och flertalet vari-anter av de båda. Operationerna görs antingen genom laparotomi eller via laparo-skopi (Kjöller, 2006).
Operationskriterier
För att få genomgå kirurgi krävs en rad yttre kriterier. Variationer finns internatio-nellt, men generellt för kliniker i Sverige gäller att åldern är mellan 18-60 år, att övervikten varit bestående under längre tid, oftast ≥ 5 år, samt att andra metoder för viktminskning har provats. Därtill kommer att individens BMI ska vara ≥40 kg/m2 eller 35 kg/m2 om etablerad sekundärsjukdom föreligger (Näslund &
Granström, 2007).
Den viktigaste förutsättning för operation är dock att patienten har ett egenintresse av att bli opererad samt att individen kan samarbeta och förstå konsekvenserna av ingreppet (a a).
Gastric Banding
Gastric banding är en s k restriktiv metod (Näslund & Granström, 2007), som vanligtvis utgör ett förstahandsval. Metoden går ut på att krympa ventrikeln till att rymma cirka en halv deciliter. Detta kan göras t ex med Vertical banded gastro-plasty, VBG, som dock i allt högre grad ersatts av det s k svenska bandet, Swedish adjustable gastric band, SAGB, vilket är ett justerbart silikonband som spänns fast runt övre delen av ventrikeln. Bandet kan fyllas eller tömmas på vätska via en subcutan dosa och därigenom ändra ventrikelns tömningstakt. Önskvärt är att tömningstakten är så långsam som möjligt för att individen ska kunna äta med behållning och uppleva varaktig mättnadskänsla. Risken att överäta och på så sätt töja ut magsäcken förhindras av kräkreflexer, vilka uppkommer vid inmundigande utöver mättnad (Kjöller, 2006).
Gastric Bypass
Gastric bypass är liksom gastric banding en restriktiv metod. Vid en gastric by-passoperation skapas en liten ficka av magsäcken, vilken sammankopplas direkt med tunntarmen som förkortats. På så sätt skapas även malabsorption av maten i tarmen (Näslund & Granström, 2007). Metoden är irreversibel och innebär större risker, men kan ses mer effektiv än banding då den ger mer bestående viktminsk-ning samt sundare matvanor. Operationen ges främst till individer med BMI ≥40 kg/m2, eller till individer som har otillfredsställande viktminskning efter en tidigare bandoperation (Kjöller, 2006). Roux-en-Y är en beteckning för en ofta tillämpad variant av gastric bypass (Näslund, 1998).
Kost och motion postoperativt
För att nå optimal effekt efter en magsäcksförminskning krävs förändring av såväl livsstil som matvanor. Operationen medför att en rad kostrestriktioner måste följas resten av livet. De första fyra till åtta veckorna får patienten inta endast flytande kost i långsam takt. En deciliter vätska bör konsumeras under tjugo minuter. Där-efter får patienten gå över till purékost i ungefär fem veckors tid. Det är viktigt att äta regelbundet och att spara drycker till efter maten. Dessa nya matrutiner bör följas även när individen avancerar till normalkost (Kjöller, 2006).
Kjöller (2006) uppger en rad generella råd och restriktioner vilka omfattar att: • maten äts regelbundet, långsamt och i små portioner, totalt sex gånger per dag. • dryck bör intas 30 minuter före och 30 minuter efter måltid. Alkoholhaltiga
drycker bör undvikas då de innehåller mycket kalorier.
• bandingopererade avråds från vissa trådiga livsmedel såsom sparris, rabarber, rött kött, citrusfrukter. Likaså hårdsmälta produkter som nötter och torkad frukt samt kletiga livsmedel såsom vitt orostat bröd, pasta och popcorn då de kan fastna i den trånga passagen med smärta eller kräkning som följd.
Naturligtvis är detta högst individuellt.
Det nya livet efter operation behöver även kompletteras med någon form av motion. Rekommendationer ges vanligtvis om att viga åtminstone 45 minuter om dagen till någon aktivitet, promenader är tillräckligt (a a).
Postoperativa komplikationer
Kroppen påverkas på olika sätt efter en operation. Flera typer av komplikationer är vanliga.
Ett laparoskopisk ingrepp kan förorsaka läckage, blödning, lungemboli eller ad-herenser i buken. Mortalitetsrisken anses vara mindre än 0,4 procent. Öppen kirurgi kan ge upphov till ärrbråck, längre vårdtid och därmed svårmobiliserade patienter som i sin tur lider ökad risk för lungkomplikationer (Näslund & Gran-ström, 2007). Båda operationsmetoderna kan ge upphov till kräkning eller smärta då det kan fastna mat i den lilla magsäcksfickan. Framförallt vid banding då bandet är mindre töjbart än anastomosen efter en bypass (Kjöller, 2006). Den mer omfattande viktminskningen postoperativt ger dessutom upp till 30 procents ökad risk för gallsten (Näslund & Granström, 2007).
Omfattande viktminskning efter grav fetma ger ofta upphov till hängande hudveck som kan besvära patienten (Rössner, 2007). Mängden överskottshud varierar och uppkommer då den uttänjda kroppen börjar tappa fett på överarmar, bröst, buk och lår. Överskottshuden kan då komma att hänga ned likt en påse och ge upphov till svamp eller eksem. Flera patienter kan få möjlighet att plastikopereras för detta (Kjöller, 2006).
Definition av livskvalitet
Livskvalitet är ett mångdimensionellt begrepp och är liksom hälsa svårt att på ett enkelt och tydligt sätt definiera. Båda är synonymt med och associeras till välbe-finnande, men livskvalitet anses omfatta ett bredare spektrum (Sullivan m fl, 2007). I denna studie har begreppet livskvalitet valts att definieras utifrån ett filo-sofiskt resonemang där begreppet ses som en värdeterm för huruvida en person har livskvalitet eller inte. Det är individens subjektiva uppfattning som är avgör-ande. En person har god livskvalitet om hon själv anser sig ha det, d v s har ett bra liv som hon själv anser är värt att leva (Brülde, 2003).
Metoder för skattning av livskvalitet
För att utvärdera befolkningens hälsonivå tillämpas idag en rad allmänt accept-erade mätvärden. Sin givna plats i dessa sammanhang har mått på livslängd, mortalitetstal, data från sjuk- och socialförsäkringsregister samt traditionella medicinska effektmått. Dessa mått är dock inte tillräckliga för att mäta det som är viktigast för den enskilde individen – upplevelsen av god livskvalitet (Sullivan m fl, 2007).
Vid utvärdering av livskvalitet i förhållande till fetma används såväl generella som specifika mätinstrument. De generella mätverktygen kan i hög grad belysa fysisk- och psykisk livskvalitet. Short Form Health Survey, SF-36, är det mest använda generella mätinstrumentet för livskvalitet vid fetmaforskning. Detta då det är ett validerat mått1, kort, lättförståligt och korrekt utformat. Instrumentet berör åtta domäner; fysisk funktion, fysisk rollfunktion, smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell rollfunktion, psykiskt välbefinnande. De generella mätverktygen bör dock kombineras med fetmaspecifika instrument som kan ge inblick i hur viktminskning, återgång av sekundärsjukdomar och
livskvalitet påverkas av en magsäcksoperation (Kolotkin, 2001). Exempel på fetmaspecifika instrument som figurerar i denna studie är Bariatric Analysis Reporting Outcome System, BAROS (Moorehead-Ardelt, 2007) och Three Factor Eating Questionnaire, TFEQ, med fokus på patientens förhållningssätt till mat och ätande (Sullivan m fl, 2007).
1 Instrumentet har validerats mot stora populationer och på så vis kan resultat för varje mätt
Vid utvärdering av effekten av magsäcksoperationer används inte bara enkäter för att mäta livskvalitet. Ett annat konsekvent använt mått för att följa progressen av sådana operationer är överskottsvikt i procent. Genom att subtrahera den nuvar-ande vikten hos en individ med dennes idealvikt (BMI <25) erhålls personens överskottsvikt (Highland Hospital Bariatric Surgery Center, 2007).
I de flesta studier anses operationsresultatet vara tillfredsställande om patienten når en viktminskningsgrad motsvarande 50 procent av överskottsvikten (Highland Hospital Bariatric Surgery Center, 2007, Suter m fl, 2005). Graden av viktminsk-ning som följer på en magsäcksoperation kan dock variera kraftigt. Vidare visar studier med längre uppföljningsperiod ofta på att den mest omfattande viktminsk-ningen generellt sker under det första året efter operation för att omkring tre år efter operation stagnera eller rent av åter öka (Martikainen m fl, 2004).
Viktnedgång är det centrala målet för de patienter som genomgår en magsäcks-operation. I flera studier av livskvalitet i relation till denna typ av operationer har graden av viktnedgång visat sig vara direkt korrelerad med förändringen av indi-videns livskvalitet. En person som minskar mycket i vikt, minst 50 procent av sin överskottsvikt, visar oftare på en kraftigare förstärkning av livskvaliteten i motsats till den individ som uppnår en lägre grad av viktminskning (Highland Hospital Bariatric Surgery Center, 2007).
Forskning kring fetma har kommit att utvecklas allt mer för att i dag involvera de flesta läkemedelsföretag, universitet och forskningsinstitut (Agerberg, 2007). Sedan slutet av 1980-talet har Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet bedrivit en interventionsstudie kallad SOS-studien, Swedish Obese Subjects, vilket också är en av de studier som omtalas i citatet i inledningen. Sammantaget har de kunnat påvisa att människor med svår fetma mår betydligt sämre än nor-malviktiga, såväl psykiskt som fysiskt. Livskvaliteten vid kraftig fetma har uppmätts vara lika låg som vid ryggmärgsskador, svår kronisk smärta och avancerad cancersjukdom (Sahlgrenska akademin, 2004).
SYFTE
Syftet med den här studien är att få veta hur en magsäcksoperation i viktminsk-ningssyfte inverkar på den vuxne individens livskvalitet.
METOD
Detta examensarbete genomförs som en litteraturstudie med utgångspunkt i en modell för evidensbaserad omvårdnad utarbetad av Willman m fl (2006). I detta kapitel kommer inledningsvis en beskrivning att ges av valt tillvägagångssätt för artikelsökning för att finna underlag till föreliggande studie. Därpå följer en redogörelse av granskningen av funnet material samt dess resultat.
Inklusions- och exklusionskriterier
Innan artikelsökning företogs bestämdes inklusions- och exklusionskriterierna för arbetet. Fem sökområden identifierades och inkluderades; magsäcksoperationer,
livskvalitet, fetma, viktminskning samt vuxna. Då magsäcksoperationer utförs med olika anledningar som grund, alltså inte bara i viktminskningssyfte, var det nödvändigt att begränsa för andra alternativ än just fetma och viktminskning. Vidare utgör begreppet livskvalitet en central del i detta arbete för en vuxen studiepopulation. För att identifiera innehållet i sökt material togs beslut om att välja artiklar med abstract samt att arbeten skrivna på andra språk än engelska skulle väljas bort. Då så aktuellt material som möjligt önskades bestämdes publiceringsperioden till de senaste fem åren.
Artikelsökning
Sökningar har gjorts i databaserna MEDLINE via PubMed, CINAHL samt Cochrane i slutet av september 2007. I enlighet med Willman m fl (2006)
användes flera alternativa sökord för att nå merparten av det som finns publicerat kring ämnet för detta arbete. Vid elektronisk sökning i MEDLINE används MeSH-termer, Medical Subjects Headings, d v s kontrollerade termer som relaterar till medicinsk terminologi i litteraturen. Dessa termer har utformats och uppdateras av National Library of Medicine i USA (Karolinska institutet, 2007). Karolinska institutet, KI, tillhandahåller ett MeSH-sökverktyg för att utifrån svenska ord nå korrekta MeSH-termer. I tabell 2 nedan redovisas tillämpat sökordsurval och där till kopplade MeSH-termer.
Tabell 2. Sökord och MeSH-termer ur Karolinska Institutets sökverktyg.
Sökord i KI:s MeSH-sökverktyg MeSH-termer
Fetma Obesity
Obesity, Morbid
Överviktsoperationer Bariatric Surgery
Bariatrics
Gastroplastik Gastroplasty
Viktminskning Weight Loss
Livskvalitet Quality of Life
Barn Child
Ungdomar Adolescent
Sökningar i MEDLINE via PubMed
Efter att ovan redovisade MeSH-termer identifierats gjordes en successiv samm-anslagning av termerna för att nå ett för syftet användbart urval. För att utesluta barn och ungdomar ur studien exkluderades de dels genom Mesh-termer och dels genom att använda den förinställda begränsningen för ålder där vuxna anges ”All adult: 19+”. Hela sökmönstret kan ses i tabell 3 nedan.
Tabell 3. Sökmönster samt antal träffar vid sökning i MEDLINE/PubMed.
MeSH-termer Antal träffar
Obesity 78 407 Obesity, Morbid 5 135 Bariatric Surgery 6 286 Bariatrics 6 390 Gastroplasty 1 946 Weight Loss 15 639 Quality of Life 61 318 Child 1 198 253 Adolescent 1 187 199
Obesity OR Obesity Morbid 78 407
Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR Bariatrics OR Gastroplasty
6 390 Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR
Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life
251 Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR
Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss
127 Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR
Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child
103 Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR
Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years
71 Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR
Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Abstracts
69
Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Only items with abstracts, Language: English
65
Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Only items with abstracts, Language: English, Published in the last 10 years
63
Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Only items with abstracts, Language: English, Published in the last 5 years
47
Sökningar i CINAHL
Sökningar har även gjorts i den omvårdnadsbaserade databasen CINAHL. Sökord som användes här var de som sånär liknar de som användes i föregående sökning i PubMed. Exempelvis fanns inte termen Bariatrics som ett enskilt alternativ, utan ordet Bariatric Surgery var det av databasen enda föreslagna alternativet, även presenterat med variationer som t ex Surgery, Bariatric. Då CINAHL:s utbud av artiklar är tämligen mindre än PubMeds och dess sökväg, d v s hur man
kombi-nerar och begränsar sökningen, skiljer sig på flera sätt, valdes sökningar att göras med hjälp av ”breda ord”, d v s ord som täcker ett brett ämnesområde.
Tabell 4. Sökmönster samt antal träffar vid sökning i CINAHL.
Sökord Antal träffar
Obesity 11 679 Obesity Morbid 543 Bariatric Surgery 394 Gastroplasty 129 Weight Loss 3 908 Quality of Life 17 481
Obesity OR Obesity Morbid 12138
Bariatric Surgery or Gastroplasty 497
Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR Gastroplasty AND Quality of Life
15 När begränsningar tillfördes såsom krav på abstract eller att studiepopulationen skulle utgöras av endast vuxna blev resultatet så kraftigt reducerat att avgräns-ningar inledningsvis valdes bort. En manuell avgränsning gjordes dock av de 15 artiklar som kvarstod efter att tidigare valt sökmönster i PubMed fullföljts. Studier som visade sig använda barn och ungdomar som studieobjekt, som saknade ab-stract eller där studiens fokus låg på jämförelse av olika operationsmetoder exklu-derades. Kvar blev en artikel av intresse, som dock redan hittats vid tidigare sökning i PubMed.
Sökningar i Cochrane
Liksom i CINAHL är Cochranes tillvägagångssätt för sökning inte helt jämförbar med den i PubMed, vilket medfört att vald sökväg i PubMed inte heller kunnat appliceras fullt ut i Cochrane. Sökorden har varit de samma, men har trots detta givit en stor spridning av ämnesområdet i sökresultatet. Vidare har avgränsningar i form av språk, abstract och tidsbegränsning för artiklarnas publiceringsår inte låtit sig göras, varför spridningen inte kunnat begränsas. Det samma gäller antalet träffar som varit för stort, sammantaget 141, för att bearbetas manuellt. Av denna anledning har resultatet från databasen Cochrane valts att inte användas.
Artikelgranskning
Ovan beskriven sökning resulterade i 47 artiklar. Abstracten till samtliga lästes igenom, varpå 26 artiklar valdes ut för fullständig genomläsning. Artiklarna som valdes bort fokuserade antingen jämförelser av olika operationsmetoder eller olika undersökningsinstruments validitet. Antalet artiklar för genomläsning kom dock att reduceras till 23 då en artikel visade sig vara oåtkomlig i fulltext och två artik-lar var skrivna på spanska respektive franska, språk som exkluderats. Artikartik-larna skrevs därefter ut i fulltext från SpringerLink via Google, Elsevier och Science Direct.
Kvaliteten på de totalt 23 artiklarna var något ojämn. Efter genomläsning exklu-derades ytterligare 14 artiklar på grund av olika orsaker. Fem studier valdes bort på grund av ett alltför omfattande bortfall, mellan 49 och 79 procent. Exkluder-ades gjordes även två studier som inte studerade begreppet livskvalitet i egentlig mening. Ytterligare fyra artiklar valdes bort vars metod och resultatpresentation var bristfällig och bitvis mycket oklar. En studie exkluderades på grund av att res-pondenterna ännu inte genomgått någon operation och en studie på grund av att
den visade sig utgöra en första undersökning i en longitudinell studie vars resultat togs upp i en senare publicerad studie som också ingår i föreliggande litteratur-studie. Slutligen sorterades ytterligare en studie bort vari studiepopulationen utgjordes av personer som var 60 år eller äldre.
Vid skärskådan av de 23 artiklarna, vilket utförts konsekvent av båda författarna till detta arbete, användes ett granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman m fl, 2006). Fokus vid granskningen lades därmed vid urval, studiepopulationens storlek, tillämpade mätinstrument, studiens upplägg, bortfall och resultatmått. Respektive moment poängsattes. Ett poäng om momentet fanns med och noll poäng om dito saknades eller var
otillräckligt beskrivet. Poängen sammanställdes och räknades om till procentsatser där ett procentvärde på 60-69 procent gav en styrka på 3, 70-79 en styrka på 2 och 80-100 en styrka på 1 – en kvalitetsgradering utifrån Willman m fl (a a). Nio studier kom att inkluderas i det för denna studie fortsatta arbetet, vilka närmare presenteras i en sammanställning i bilaga 1.
Bearbetning och analys
I det fortsatta studiet av de nio artiklarna lades fokus vid de faktiska resultat som varje studie presenterar, resultat som beskriver hur livskvaliteten påverkats av en magsäcksoperation. Vid denna granskning utkristalliserades fyra nyckelområden – generell, fysisk, psykisk och social funktion. Dessa kom att framstå utifrån de olika parametrar som använts av de många forskarna för att mäta skillnader mellan olika tidpunkter och grupper i varierande konstellation. Därtill har inspiration hämtats från SBU (2002) som också valt olika huvudområden för att belysa fynden av sina litteraturstudier om livskvalitet.
RESULTAT
Som presenterats i artikelgranskningen i bilaga 1 för detta arbete så har positiva livskvalitetseffekter kunnat uppmätas i samtliga studier och som beskrivs i bak-grunden anses i många fall graden av viktminskning stå i direkt korrelation till vilken grad livskvaliteten förbättras. Resultaten som presenteras ämnar beskriva hur livskvaliteten påverkats hos individer som genomgått en magsäcksoperation utifrån de fyra nyckelområden som beskrivits ovan. Vissa resultat som av artikel-författarna uttrycks som statistiskt signifikanta verifieras inte alltid med p-värden. I de fall det görs presenteras de även i detta arbete.
Generell funktion
Allmänt välbefinnande
Graden av allmänt välbefinnande är inte mätt i studierna av Boan m fl (2004), Green m fl (2004) och Tolonen & Victorzon (2003) men i samtliga andra vilka visar på att det allmänna välbefinnandet statistiskt signifikant förbättras efter en magsäcksoperation. Förbättringen är i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007) korrelerad med viktminskningen.
En viss försvagning av det inledningsvis förstärkta allmänna välbefinnandet (p=0.001) kan emellertid ses över tid i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007) som följer sina respondenter under fem år. Slutvärdet är dock fortsatt statistiskt signifikant förbättrat i förhållande till det preoperativa värdet (p<0.010).
Självaktning
Bortsett från de tre studier som fokuserar ätstörningar (Boan m fl, 2004, Larsen m fl 2004, Green m fl, 2004) så har samtliga andra undersökt hur graden av självaktning påverkas av en magsäckoperation. Resultaten visar på en generell förbättring hos dem som genomgått en operation som behandling mot fetma, men endast i två av studierna har förbättringen påvisats med
p-värden (Mathus-Vliegen & de Wit 2007) (p=0.001), Boan m fl, 2004 (p=<0.0001).
Graden av förbättrad självaktning ser därtill ut att hålla i sig över tid, vilket är fallet i den förstnämnda studien ovan. I den sist nämnda studien ovan mäts den förbättring som sker sex månader postoperativt. Graden av självaktning kom dock inte vid denna tidpunkt att nå upp till samma nivå som den hos normalpopula-tionen.
Vid närvaro av depression, som tycks utgöra en negativ faktor för graden av själv-aktning, blev förändringen inte lika stor postoperativt som hos de individer som saknade dito sinnestillstånd (Sanchez-Santos m fl, 2006).
Sekundärsjukdomar
I de tre studier som mätt förändringar i ohälsa utifrån förekommande sekundär-sjukdomar, vilket gjorts på mycket varierande sätt, kan förbättringar ses i samtliga efter magsäcksoperation och beskrivs i den löpande texten nedan. Att förbättring även sker över tid påvisas i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007)
(p=0.001).
Att graden av viktminskning också har statistiskt signifikant betydelse för redu-cering av besvär som hypertension (p<0.0001), smärtor i rygg och leder
(p=0.0201) samt sömnapné (p=0,0162) kan ses i studien av Ahroni m fl (2005). Preoperativt använde 80.9% av individerna andningshjälpmedel i form av CPAP mot sömnapné. Ett år efter operation hade andelen som behövde denna typ av behandling reducerats till nästan hälften (p=0.0001).
Statistiskt signifikant tillbakagång av det metabola syndromet kunde ses hos pat-ienterna efter operation i studien av O´Brien m fl (2003) i relation till patienter som genomgick konventionell viktminskningsbehandling (p<0.001).
Psykisk funktion
Depression
Som omtalats i bakgrunden är det inte ovanligt att individer med fetma även är deprimerade. I samtliga tre studier som undersökt problemet kan statistiskt signifi-kanta förbättringar ses, såväl utifrån ett kortare tidsperspektiv som utifrån ett längre.
I studien med multipel uppföljning sågs den största förbättringen ett år efter operation för att därefter fortsatt svagt förbättras (p<0.010) (Mathus-Vliegen & de Wit, 2007). Att reducering av depressivt tillstånd efter magsäcksoperation håller i sig över tid kan även ses i studien av Shai m fl (2003) (p=0.006). I studien av Ahroni m fl (2005) kunde förekomsten av depression ses vara korrelerad med graden av minskad överskottsvikt (p<0.0001).
Ätstörning
Ätbeteendet hos individer med fetma ser ofta annorlunda ut mot dem som har normal vikt. Att genomgå en magsäcksreducerande operation innebär därför en förändring av matvanorna.
Statistiskt signifikanta förbättringar av preoperativa ätstörningsbeteenden kan i denna litteraturstudie ses i all de tre artiklar som fokuserat ämnet.
I den ena korttidsstudien påvisas en tillbakagång av hetsätning hos samtliga 30 procent som före operation bedömts ha måttlig till svår grad av beteendet (p<0.001) (Boan m fl, 2004). I tvärsnittsstudien med uppföljning av patienter i olika operativa stadier av Larsen m fl (2004), kunde hetsätningsbeteende påvisas hos 55,9 procent av de preoperativa. Bland dem som opererats upp till två år tidigare var andelen 31,9 procent, för att uppgå till 37,4 procent i gruppen av individer som genomgått en magsäcksoperation mer än två år tidigare (p<0.01). I studien av Green m fl (2004) kunde positiva förändringar ses postoperativt av vanor relaterat till ätande som hunger, restriktivitet samt självkontroll såväl hos individerna med hetsätningsbeteende som hos dem som saknade dito (p<0.001). De som var hetsätare påvisade dock ett sämre medelvärde. Liknande mönster kunde ses i studien av Larsen m fl (2004) där individerna med fortsatt hetsätnings-beteende efter operation visade på ett högre fettintag och ökat kostintag mellan måltiderna, högre grad av känslostyrt ätande samt mindre kontroll över sitt ätande än individerna som inte led av hetsätning postoperativt (p<0.05 för första
parametern och p<0.001 för de följande) (Larsen m fl, 2004).
Andra följder av hetstätningsbeteende hos magsäcksopererade personer är att de inte minskar lika mycket i vikt och därtill har sämre mental hälsa i förhållande till dem som saknar denna typ av ätstörning (p<0.001) (Larsen m fl, 2004).
Indikation på att magsäcksoperation i viktminskningssyfte skulle kunna ge ett omvänt ätstörningsbeteende ges i artikeln av Shai m fl (2003) som beskriver hur kräkningar förekom i högre grad hos de postoperativa patienter som kände sig tillfredsställda med operationen i motsats till dem som var missnöjda.
Fysisk funktion
Aktivitet
Graden av fysisk funktion har uppmätts i samtliga studier, med undantag för Larsen m fl (2004) och Green m fl (2004), och påvisar statistiskt signifikanta förbättringar över lag.
Vid en sexmånadersuppföljning kunde förbättringar ses mellan pre- och post-operativ mätning för generell aktivitetsgrad, grad av motion i viktminskningssyfte samt total tid individen spenderade framför TV:n (p=0.0001), men inte för tiden som personerna färdades i bil, som var obetydligt förändrad (Boan m fl, 2004). Över tid påvisades dock den från början positiva utvecklingen sjunka i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007). Det preoperativa antalet på 20 fysiskt aktiva individer ökade till 37 individer under det första året (p<0.01) för att vid de två nästföljande mättillfällena sjunka till 27 individer. Att det inte sker en förbättring för alla kan också ses i den andra uppföljningsstudien där förmågan att utföra
fysiska aktiviteter var oförändrad hos 22 procent och försämrad hos 17 procent (Shai m fl, 2003).
En faktor som beskrivits inverka negativt på den fysiska aktiviteten är en lägre postoperativ viktminskning. Hos åtta individer som förlorat mindre än 50 procent av överskottsvikten kunde förbättrad grad av fysisk aktivitet ses hos en knapp tredjedel mot drygt två tredjedelar hos dem som förlorat 50 procent eller mer av överskottsvikten (p=0.016). Ett likartat negativt utfall kunde ses hos individer med en stressfull livssituation (Sanchez-Santos m fl, 2006).
Social funktion
Aktivitet
Personer med fetma ökar mängden sociala aktiviteter efter att de magsäcksope-rerats enligt de fem studier som undersökt just detta, vilket i samtliga kunnat påvisas som statistiskt signifikant (p<0.0001-0.05) (Ahroni m fl, 2005, Boan m fl, 2004, Mathus-Vliegen m fl, 2007, Sanchez-Santos m fl, 2006, Tolonen &
Victorzon, 2003).
I relation till patienter med fetma som fick konventionell viktminskningsbehand-ling skedde en statistiskt signifikant ökning av deltagande i sociala aktiviteter för de opererade (O´Brien m fl, 2006) (p-värde saknas).
I den longitudinella studien kan en tillbakagång ses av de inledningsvis förbätt-rade värdena efter magsäcksoperation. Vid sista uppföljningstillfället efter fem år var graden av social aktivitet nära nog på samma nivå som preoperativt (Mathus-Vliegen & de Wit, 2007).
I studien av Sanchez-Santos m fl (2006) sågs den statistiska signifikanta förbätt-ringen hos de individer som inte var deprimerade i motsats till dem som fortsatt led av depression efter operation.
Sexualitet
Ett statistiskt signifikant ökat sexuellt intresse samt ökad sexuell aktivitet kunde ses i de fyra studier som belyst ämnet, dock med vissa variationer (Boan m fl, 2004 (p<0.0001), Sanchez-Santos m fl, 2006 (p=0.037), Tolonen & Victorzon, 2003 (p<0.0001), Shai m fl, 2003 (p-värde saknas)).
Över tid tycks en lägre positiv utveckling av den sexuella aktiviteten infinna sig efter magsäcksoperation (Shai m fl, 2003). Det är färre som upplever en för-bättring och några upplever till och med en försämring, dock ej statistiskt signi-fikant. Den statistiskt signifikanta förbättringen i studien av Sanchez-Santos m fl (2006) framkom hos de icke deprimerade i jämförelse med de deprimerade.
DISKUSSION
MetoddiskussionI det följande kommer vi att reflektera över och föra en diskussion kring vald metod för denna litteraturstudie, undersökningens kvalitet och resultatens gen-eraliserbarhet.
Vid en litteratursökning torde det ofta finnas en risk för att inte alla relevanta studier i valt ämne framkommer. Orsakerna till detta är sannolikt flera och ofta kan de säkert bero på vald sökmetod och sökord. En annan faktor skulle sannolikt kunna vara att artikelförfattarna valt sökord som vi inte har använt oss av och att vi därmed missat vissa arbeten. En tredje faktor som i vårt fall kan sägas göra sig gällande är att vår förförståelse kring studiet av detta ämne var mer begränsad än vi kunnat ana, vilket skulle kunna ha avhjälpts genom en mer djupgående inläs-ning av ämnet i förväg.
Sedan vi bearbetat utvalda artiklar har vi funnit att det förekommer flera olika typer av operationsmetoder. Vi har dock valt att bortse ifrån dessa vid vår gransk-ing, men inser att detta kan ha kommit att påverka utfallet av skillnaderna i livs-kvalitet, då olika operationsmetoder tycks ge olika omfattning av komplikationer och olika grad av viktminskning. De båda i bakgrunden beskrivna operations-metoderna finns dock representerade i vår studie, varav gastric banding i olika varianter.
Vidare har vi efter hand insett att en rad olika instrument tillämpas för att mäta livskvalitet och därtill har inte begreppet definierats i någon av i denna litteratur-studie figurerande artiklar, vilket enligt Brülde (2003) är en brist som är vanligt förekommande. I vårt fall har det medfört en rad svårigheter, inte minst vad gäller sammanställningen, då de olika mätverktygen har ett varierande upplägg och vi tvingats tolka de olika variablernas betydelse och innebörd. De fynd som vi valt att lyfta, med utgångspunkt i vår breda definition av begreppet livskvalitet och valda nyckelområden, skulle kanske få annorlunda prioritet om denna studie genomförts av någon annan.
Att mäta livskvalitet genom olika typer av enkäter som mätinstrument har därtill kritiserats. Brülde (2003) menar att indirekta frågeställningar via enkäter inte ger någon större tillförlitlighet när ett så subjektivt ämne ska mätas. Ett högt numer-iskt värde för en individ betyder inte nödvändigtvis att denna person har bättre livskvalitet än den som har ett lägre värde. Livskvalitet menar han istället bör mätas genom direkta frågor genom intervju för att på så sätt komma närmre sanningen, exempelvis genom att fråga om individen anser sig ha det bra. Vidare kan olika bias figurera när individer själv ska skatta sina förhållanden exempelvis hur mycket de äter dagligen, hur mycket de motionerar etc. Inte på så sätt att de medvetet undanhåller sanningen utan att de helt enkelt tror att det för-håller sig på ett sätt som det i själva verket inte gör (Altman, 1999).
Denna kritik leder oss vidare in på resultatens generaliserbarhet som naturligtvis försvagas av ovan angivna omständigheter. Merparten av enkäterna i denna studie är visserligen erkända och har testats för sin reliabilitet och validitet, men om det varit möjligt att välja en särskild mätmetod för livskvalitet och för den delen även samma operationsmetod, hade våra fynd troligen bättre kunnat säkerställas. Att fler studier varit av uppföljningskaraktär hade troligtvis också kunnat bidra till detta. Samtidigt får sägas att de resultat som artiklarna presenterar i många fall berör samma eller likvärdiga nyckelområden och därtill är bortfallet i valda studier lågt (≤30 procent), varför resultaten torde kunna generaliseras, dock med försiktighet.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie är att utröna på vilket sätt magsäcksoperation i vikt-minskningssyfte inverkar på den vuxne individens livskvalitet. Resultaten som framkommit kommer i det följande att diskuteras utifrån de nyckelområden som tidigare tillämpats i resultatpresentationen.
Generell funktion
En förbättring av det allmänna välbefinnandet är generellt påvisad. Att det skulle ske en försvagning av det allmänna välbefinnandet över tid har endast en av stud-ierna visat, men som tidigare påtalats är det inte så många av studstud-ierna som följer sina respondenter över tid. Att det inte är en slump att det sker en faktisk tillbaka-gång får dock sägas vara sannolikt då studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007) har bedömts som en mycket välgjord studie. En tillbakagång över tid skulle kunna infinna sig då uppmärksamheten kring individerna avtar alltmer ju längre tiden går, dels från sjukvårdens sida, men även från omgivningens. Det sistnämnda i synnerhet om viktminskningen stagnerar.
Graden av självaktningen får liksom allmänt välbefinnande sägas vara ett bra mått på individens totala situation. I de för denna litteraturstudie inkluderade artiklar har förbättring av självaktningen efter en magsäcksoperation generellt lyfts, men indikationer på att graden av självaktning inte skulle nå upp till samma nivå som hos normalpopulationen finns också. Att mötas av negativa attityder och diskrimi-nering är vanligt förekommande för personer med fetma som på så sätt stigmati-seras (Sahlgrenska akademin, 2004, Elfhag, 2007a). Detta skulle kunna vara en del av förklaringen till att personer med övervikt och fetma har lägre självaktning än normalpopulationen. Individer som inte känner sig accepterade kan komma att använda ätandet för att kompensera för olika otillfredsställda behov, vilket i sin tur bidrar till ytterligare sänkt självaktningen (Elfhag, 2007a).
Att betrakta förändringen av sekundärsjukdomar till magsäcksoperationer kan sägas ge ytterligare en dimension på individens generella funktion. Sammantaget tycks en förbättring av sekundärsjukdomar ske efter genomförd magsäcksopera-tion, vilken borde kunna sägas vara säkerställd inte minst då resultaten fram-kommit i de två studier som bedömts ha högst kvalitetsgrad.
De förbättringar som sker kan antas skapa ”ringar på vattnet”. Exempelvis torde reduceringen av sömnapné kunna förväntas ha omfattande inverkan på individen utifrån de i bakgrunden presenterade symtom kopplade till bristande sömn (SBU, 2002). Vidare kan reduceringen av smärtor i rygg och leder antas inverka positivt på rörligheten hos individen och därmed ge upphov till ökad grad av fysisk aktivitet som i sin tur kan leda till ökad grad av viktminskning.
Den tillbakagång av det metabola syndromet som kunnat ses i studien av O´Brien m fl (2003) kan förmodas bero på den mer omfattande viktnedgång som mag-säcksoperationer ofta medför, då det inte sker någon statistiskt signifikant förbättring hos kontrollgruppen som genomgår konventionell viktminsknings-behandling.
Psykisk funktion
Förekomsten av depression och ätstörning i samband med fetma får sägas visa på en del av komplexiteten som rör detta område. Många faktorer inverkar, samverk-ar och påverksamverk-ar.
Depression och ätstörning är tillstånd som i många fall tycks förbättras efter en genomgången magsäcksoperation. Den stigmatisering som ofta sker av individer med fetma (Elfhag, 2007a) kan tänkas reduceras i och med att personen minskar i vikt och därigenom blir mer accepterad. I förlängningen är det inte omöjligt att känslan av att bättre passa in kan ge en tillbakagång av depression och ätstörning. I fråga om depression tycks graden av viktminskning också ha betydelse (Ahroni m fl, 2005), då personer som når lägre viktminskning kan komma att nå lägre grad av förbättring samt även kunna drabbas av återfall.
Att ett omvänt ätstörningsbeteende med frekventa kräkningar kan uppkomma efter operation såsom omtalas av Shai m fl (2003) skulle troligen kunna sägas vara ett uttryck för strävan efter lägre vikt med tanke på att de som var tillfreds-ställda hade högre frekvens av kräkningar, men också högre grad av viktminsk-ning i motsats till dem som var missnöjda.
Vilken typ av problematik som ligger till grund kan säkert också har betydelse. Elfhag (2007a) menar att när känslomässig problematik föreligger förekommer också hetsätning och depressivitet i högre grad. Med känslomässig problematik menar författaren att personen ger ätandet en mycket betydande funktion som tillämpas för att kompensera för olika otillfredsställda behov.
Fysisk funktion
Den ökade graden av fysisk funktion som kunnat ses i samtliga de studier som undersökt ämnet tycks även den kunna kopplas till graden av viktminskning, även om detta explicit uttrycks i endast Sanchez-Santos m fl (2006). Det är tänkbart att det är olika faktorer som bidrar till ökad grad av fysisk aktivitet. Helt naturligt torde lägre vikt och kroppsomfång kunna bidra till ökad möjlighet till fysisk akti-vitet. När det så gäller intresset för att öka den fysiska aktiviteten skulle en önskan om så omfattande viktminskning som möjligt kunna utgöra en inspirerande faktor. Vid en tillbakagång av den inledningsvis utökade graden av fysisk aktivitet som påvisas i studierna av Mathus-Vliegen m fl (2007) och Shai m fl (2003) skulle orsaken kunna vara att personerna återgår till gamla vanor. Det är inte helt osannolikt att personer som utvecklar övervikt och fetma ofta lever ett mer stillasittande liv, vilket påtalats i studien av Shai m fl (2003), och även av Hemmingson (2007). Likaså är det tänkbart att de saknar ett grundläggande intresse för att röra på sig. Efterhand som viktreduktionen avtar förefaller det möjligt att personen också tappar lusten till att vara mer fysiskt aktiv, vilket också påtalas av Sanchez-Santos m fl (2006).
Social funktion
Förmågan och lusten att delta i sociala aktiviteter ökar, vilket verifieras av statis-tiskt signifikanta värden i samtliga fem studier som undersökt ämnet. Därför borde dessa resultat kunna tas för att vara gällande. Att må bättre, såväl psykiskt som fysiskt, som en effekt av viktminskningen torde sammantaget kunna utgöra grund till ökad lust att umgås med omgivningen. Detta förhållande torde kunna styrkas av resultaten från Sanchez-Santos m fl (2006) som påvisar ett sämre resultat för personer som postoperativt är fortsatt deprimerade.
Vad gäller den tillbakagång av deltagande i sociala aktiviteter som kan ses över tid i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007) skulle kunna bero på en
tillbakagång eller försämring av inledningsvis förbättrade parametrar såsom exempelvis depression, allmänt välbefinnande, ätstörning, stagnation av viktnedgång eller till och med viktuppgång.
En annan orsak skulle kunna härledas till det faktum att graden av fetma är så om-fattande hos merparten av dem som får genomgå en magsäcksoperation att de inte alltid når normalvikt, trots viktnedgång motsvarande 50 procent av överskottsvikt-en. Detta kan sannolikt medföra att de trots viktnedgång är fortsatt överviktiga och därmed ses ner på av omgivningen, vilket utifrån resonemanget av Elfhag (2007a) torde kunna bidra till fortsatt stigmatisering.
Att det sexuella intresset och aktiviteten skulle förbättras postoperativt har styrkts i samtliga fyra studier som belyser området. Att det över tid skulle ske en
försämring av beteendet förefaller inte otänkbart. En orsak skulle kunna vara att det vid påtaglig viktminskning hos personer med svår fetma ofta uppkommer stora mängder hudveck, vilket påtalas av Rössner (2007) och Kjöller (2006). Dessa medför besvär för många av patienterna som kan påverka lusten av att visa sig utan kläder.
SLUTSATSER
Resultatet av denna litteraturstudie pekar mot att det hos personer som genomgår en magsäcksoperation sker en generell förbättring av livskvaliteten. Vid denna studie har det dock också framkommit att tidigare förekommande problem såsom sekundärsjukdomar, depression och hetsätning inte alltid går tillbaka eller ens lindras. Sammantaget tycks därtill graden av viktminskning ofta vara en starkt inverkande faktor.
Utifrån de fakta som framkommit i denna studie torde det vara angeläget att redan vid övervikt, BMI mellan 25 och 30, sätta in preventiva åtgärder, vari sjuksköter-skan skulle kunna ha en betydande roll i samarbete med bl a läkare, psykologer och folkhälsovetare. Då fetman orsakar omfattande lidande och stora ekonomiska förluster borde det anses vara oetiskt att någon individ har ett BMI över 35. För att nå detta utfall räcker det dock inte med åtgärder på individnivå. Omfattande för-ändringar på samhällsnivå kommer sannolikt att vara avgörande. Kanske är det även nödvändigt att någon känd profil träder fram och väcker debatt i bred skala, såsom Jamie Oliver gjorde i England, vilket ledde till en radikal förbättring av skolmaten (Agerberg, 2007).
Förslag till vidare forskning
För att utveckla och vidga det preventiva arbete som idag bedrivs mot övervikt och fetma, såväl primärt som sekundärt, förefaller det vara intressant, och kanske rent av nödvändigt, att få klarhet i till vilken grad människor med övervikt och fetma har faktisk kunskap kring kost, motion och dess betydelse för hälsa och välbefinnande, övervikt och fetma. Denna kunskap skulle kunna ligga till grund för utvecklandet av ett intervjuinstrument att tillämpa i det inledande mötet med personer som är riskzonen för övervikt och fetma för att på bästa sätt möta hans eller hennes bakomliggande problem.
REFERENSER
Agerberg, M (2007) Ormen i paradiset – om den globala fetmaepidemin. Stockholm: Prisma.
Ahroni, J H m fl. (2005) Laparoscopic Adjustable Gastric Banding: Weight loss, Co-morbidities, Medication Usage and Quality of Life at One Year. Obseity
Surgery, 15, 641-647.
Altman, D G (1999) Practical statistics for medical research. (Nionde tryckningen) London: Chapman & Hall/CRC.
Arner, P & Hellström, L (1998) Fettceller och fettväv. I: Andersen, T m fl (red)
Fetma/fedma – en nordisk lärobok. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur. Boan, J m fl (2004) Binge Eating, Quality of Life and Physical Activity Improve
after Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Obesity Surgery, 14, 341-348.
Brülde, B (2003) Teorier om livskvalitet. Lund: Studentlitteratur
Elfhag, K (2007a) Sociala och psykologiska aspekter. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur. Elfhag, K (2007b) Ätstörningar. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma –
Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur.
Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinska sjukdomar: specifik omvårdnad,
medicinsk behandling, patofysiologi. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Fagerberg, B (2007) Kardiovaskulär sjukdom. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur. Fogelholm, M (1998) Fysisk aktivitet vid behandling av fetma. I: Andersen, T
m fl (red) Fetma/fedma – en nordisk lärobok. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Green, A E-C m fl (2004) Psychosocial Outcome of Gastric Bypass Surgery for Patients With and Without Binge Eating. Obesity Surgery, 14, 975-985. Highland Hospital Bariatric Surgery Center
<http://www.stronghealth.com/services/surgical/bariatric/effective.cfm> 2007-12-18
Hemmingsson, E (2007) Fysisk inaktivitet. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red)
Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763).
Karolinska institutet (2007) Handledning I MeSH-indexering.
<http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=4358&a=11716&l =sv> 2007-09-27 Kjöller, H (2006) Operation: nytt liv. Stockholm: Brombergs förlag.
Kolotkin, R L m fl (2001) Quality of Life and Obesity. The International
Association for the Study of Obesity. Obesity Reviews, 2. 219-229. Lappalainen, R & Tuomisto, M T (1998) Beteendeanalys och -terapier i
behandling av överviktiga klienter. I: Andersen, T m fl (red) Fetma/fedma –
en nordisk lärobok. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Larsen, J.K m fl. (2004) Binge Eating and its Relationship to Outcome after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding. Obesity Surgery, 14, 1111-1117. Larsson, I & Lindroos, A K (2007) Kostbehandling I: Rössner, S & Lindroos, A K
(red) Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur. Lilienthal Heitmann, B & Lander Svendsen, O (1998) Kroppsammansättning. I:
Andersen, T m fl (red) Fetma/fedma – en nordisk lärobok. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Livingston, E H & Fink, A S (2003) Quality of Life – Cost and Future of Bariatric Surgery. Arch Surg, Vol 138, 383-388.
Lönnqvist, F (2007) Fettceller, fettväv och kroppssammansättning. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur.
Martikainen, T m fl (2004) Long-term Results, Late Complications and Quality of Life in a Series of Adjustable Gastric Banding. Obesity Surgery, 14, 648-654.
Mathus-Vliegen, E M H & de Wit, L T (2007) Health-related Quality of Life after Gastric Banding. Brittish Journal of Surgery, 94, 457-465.
Moorehead-Ardelt, M K (2007) <http://drmoorehead.com/ <2007-12-10> Näslund, E & Granström, L (2007) Kirurgisk behandling. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur.
Näslund, I (1998) Kirurgi som terapi vid fetma. I: Andersen, T m fl (red)
Fetma/fedme – en nordisk lärobok. Lund: Studentlitteratur. O´Brien P E m fl (2006)Treatment of Mild to Moderate Obseity with
Laparoscopic Adjustable Gastric Banding or an Intensive Medical Program.
Annals of Internal Medicine, 144, 625-633.
Persson, U & Ödegaard, K (2005) Indirekta kostnader till följd av sjukdomar relaterade till övervikt och fetma. IHE e-rapport 2005:3. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.
Rössner, S (2007) Hud och fetma. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma –
Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur.
Sahlgrenska akademin (2004) Avdelningen för kroppssammansättning och metabolism. <http://www.obesitas.med.gu.se/sos/qol.asp> 2007-09-27 SBU-rapport 160 (2002) Fetma, problem och åtgärder – En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: SBU.
SBU-rapport 173 (2004) Förebyggande åtgärder mot fetma – En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: SBU.
SCB (2007) Är överviktiga eller feta. <http://www.scb.se/templates/ tableOrChart____48681.asp> 2007-11-28
Shai, I m fl (2003) Determinants of Long-Term Satisfaction after Vertical Banded Gastroplasty. Obesity Surgery, 13, 269-274.
Sanchez-Santos, R m fl (2006) Long-Term Health-Related Quality of Life Following Gastric Bypass: Influence of Depression. Obesity Surgery, 16, 580-585.
Stenlöf, Kaj (2007) Sömnapné. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma – Från
gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur.
Sullivan, M m fl (2007) Livskvalitetsmätningar. I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur. Suter, M m fl (2005) Laparoscopic Gastric Banding – A Prospective, Randomized
Study Comparing the Lapband and the SAGB: Early Results. Annals of
Surgery Vol 241, 1, 55-62.
Tolonen, P & Victorzon, M (2003) Quality of Life following Laparoscopic Adjustable Gastric Banding – the Swedish Band and the Moorehead-Ardelt Questionnaire. Obesity Surgery, 13, 424-426.
Torgerson, J (2007) Very Low Calorie Diets (VLCD) I: Rössner, S & Lindroos, A K (red) Fetma – Från gen till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur. TV4Nyheterna (2007) Operation bäst mot fetma.
<http://tv4nyheterna.se/2.139?videoId=1.159646> 2007-08-23
WHO (2007a) <http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html> 2007-11-19
WHO (2007b) <http://www.who.int/topics/obesity/en/> 2007-09-27
Willman, A m fl. (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning
BILAGOR
Bilaga 1: Sammanställning av artikelgranskning Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning
ARTIKELSAMMANSTÄLLNING
Artikel 1Författare, År, Land: Ahroni, J H m fl. 2005. USA.
Titel: Laparoscopic adjustable gastric banding: Weight loss, co-morbidities, medication usage and quality of life at one year.
Syfte: Jämföra förändringar i vikt, sekundärsjukdomar, bruk av mediciner samt livskvaliteten hos patienter före och ett år efter LAGB.
Metod: Enkät: SF-36 besvarades preoperativt samt 1 år postoperativt.
Deltagare (bortfall): n=195 (59)
Resultat: Livskvaliteten visade sig på flera områden vara statistiskt signifikant förbättrad ett år postoperativt.
Kvalitet, Typ av studie: 3, Kohortstudie
Artikel 2
Författare, År, Land: Boan, J m fl. 2004. USA
Titel: Binge Eating, Quality of Life and Physical Activity Improve after Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity.
Syfte: Jämföra livskvaliteten, förekomst av
hetsätningstörning och fysisk aktivitet hos patienter före, och sex månader efter, gastric bypass.
Metod: Enkäter: Binge Eating Scale, Three Factor Eating Questionnaire, Impact of Weight on Quality of Life-Lite, Baseline Questionnaire of Activity besvarades preoperativt samt 6 månader postoperativt.
Deltagare (bortfall): 40 (0)
Resultat: Vid uppföljning visas tydliga förbättrade värden för fysisk aktivitet, ingen indikerad hetsätningsstörning samt ökad livskvalitet.
Kvalitet, typ av studie: 3, Kohortstudie
Artikel 3
Författare, År, Land: Green, A E-C m fl. 2004. USA.
Titel: Psychosocial outcomae of gastric bypass surgery for patients with and without binge eating.
Syfte: Utvärdera resultat av operation hos patienter med och utan hetsätningsbeteende preoperativt en RYGBP.
Metod: Enkäter: Three factor eating questionnaire (TFEQ), SF-36, the Beck depression inventory (BDI), the Rosenberg self-esteem scale (RSE) besvarades preoperativt och 6 månader postoperativt.
Deltagare (bortfall): n=65 (0)
Resultat: Hetsätningsgruppen visar på statistiskt signifikant lägre nivåer av social funktion såväl pre- som postoperativt samt en lägre viktförlust.
