Sjuksköterskors erfarenheter av hälsofrämjande arbete - en litteraturstudie

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV

HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE

- EN LITTERATURSTUDIE

EMIL ASKENBERGER

VIKTOR CEDERHOLM

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet

61-90hp Hälsa & Samhälle

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV

HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE

- EN LITTERATURSTUDIE

EMIL ASKENBERGER

VIKTOR CEDERHOLM

ABSTRAKT

Askenberger E & Cederholm V. Sjuksköterskors erfarenhet av hälsofrämjande arbete. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universi-tet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen

för vårdvetenskap, 2019.

Bakgrund: Hälsofrämjande arbete syftar till att stärka individens hälsa och är en vik-tig del i sjuksköterskors arbete. Många sjuksköterskor saknar dock kunskap i hur häl-sofrämjande arbete ska tillämpas i praktiken vilket leder till att det kommer i skymun-dan i omvårdnadsarbetet. Det finns också studier som visar på att sjuksköterskor bris-ter i sin dokumentation och journalföring gällande hälsofrämjande arbete vilket också leder till att det inte syns i det dagliga omvårdnadsarbetet. Mot bakgrund av detta är det därför viktigt att lyfta fram sjuksköterskors erfarenheter av hälsofrämjande arbete för att bidra till ökad kunskap inom området.

Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av häl-sofrämjande arbete.

Metod: En litteraturstudie med studier kvalitativ ansats genomfördes. Datasökning gjordes i databaserna CINAHL, PubMed och ERIC, vilket resulterade i tio studier som analyserades med hjälp av Forsberg och Wengströms (2013) fem-stegsmodell. Resultat: Resultatet presenterades med hjälp av tre teman: Organisationens betydelse, Hjälpmedel och Samtal med patienten.

Konklusion: Sjuksköterskorna upplevde att stöd från organisationen och tillräckligt avsatt tid var en viktig faktor för att kunna bedriva hälsofrämjande arbete. Samarbete kollegor emellan var även en viktig komponent. Sjuksköterskorna upplevde även vi-dareutbildning som viktig för att utvecklas och lyfte även fram patientrelationen som en viktig faktor för patientens följsamhet.

THE EXPERIENCE OF NURSES

WORKING WITH HEALTH

PROMOTION

- A LITERATURE REVIEW

EMIL ASKENBERGER

VIKTOR CEDERHOLM

ABSTRACT

Askenberger E & Cederholm V. The experience of nurses working with health pro-motion. A literature review. Degree project in nursing 15 credit

points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2019.

Background: Health promotion aims to strengthen the health of the individual and is an important part of nurse work. However, a lot of nurses lack the knowledge of how to apply health promotion in practice which leads it to being overshadowed by other nursing tasks. There are also studies that points to nurses lack in documenting and journaling of their health promoting interventions which results it being hidden in the daily nursing work. This leads it being important to illuminate the experience of nurses in health promotion to gain knowledge within the subject.

Aim: The aim of this literature study was to illuminate the experience of nurses in health promoting work.

Method: A literature study with a qualitative approach. Data has been collected through the databases CINAHL, PubMed and ERIC which resulted in 10 studies which were analysed using the Forsberg and Wengströms (2013) five-stage model. Results: The result was presented with three themes: The importance of the organisa-tion, Tools and Patient interview.

Conclusion: Nurses experienced that support from the organisation and enough time to practice interventions was an important component for health promotion. Coopera-tion between colleagues were also an important component. Nurses described that further education was important for developing their knowledge and that the patient relationship was important for compliance.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Hälsa 4

Hälsofrämjande arbete 4

Hälsopedagogik & patientundervisning 5

Sjuksköterskans hälsofrämjande arbete 7

PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 METOD 8 Urval 9 Inklusionskriterier 9 Litteratursökning 10 CINAHL 10 ERIC 10 PubMed 10 Kvalitetsgranskning 11 ANALYS 12 RESULTAT 12 Organisationens betydelse 13 Hjälpmedel 15

Samtal med patienten 17

METOD DISKUSSION 19

Syfte och studiedesign 19

Inklusionskriterier 19 Sökord 20 Databassökning 21 Kvalitetsgranskning 21 Analys 22 RESULTATDISKUSSION 22 Organisation 23 Hjälpmedel 24

Samtal med patienten 25

KONKLUSION 25

FÖRSLAG PÅ FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH FORSKNING 26

REFERENSER 27 BILAGA 1A 33 BILAGA 1B 33 BILAGA 1C 34 BILAGA 2 35

INLEDNING

Under sjuksköterskeutbildningen har begreppet hälsofrämjande arbete lyfts upp vid ett flertal tillfällen. Hälsopedagogik, samtalsträning och ledarskap har varit några komponenter som behandlats inom området. I samband med den verksamhetsförlagda utbildningen har författarna till föreliggande uppsats upplevt ett stort fokus på medi-cinskt och sjukdomsbehandlande arbete, men däremot inte mycket preventionsarbete i form av exempelvis hälsofrämjande samtal. Hälsofrämjande arbete faller i stor ut-sträckning inom ramarna för sjuksköterskors arbetsuppgifter men det är ett diffust be-grepp för många och implementeringen likaså. Med detta arbete ämnar författarna fördjupa sina kunskaper om sjuksköterskors erfarenheter av hälsofrämjande arbete.

BAKGRUND

I bakgrunden kommer begrepp som berör och beskriver hälsa och hälsofrämjande ar-bete att presenteras samt den roll och det ansvar som sjuksköterskan har inom ämnet.

Hälsa

Hälsa är ett svårdefinierat begrepp (Scriven, 2013). Vad som upplevs som hälsa kan variera mellan olika professioner och yrkesutövare beroende på de individuella förut-sättningar och förkunskap, vilket i sin tur kan leda till svårigheter med att standardi-sera ett mått för hälsa hos en individ. Hälsa ur en professionell synpunkt har gått från den medicinska modellen med fokus på avsaknad av sjukdomar till mer komplexa modeller som innefattar fysisk, mental, emotionell, social, och andlig hälsa (a.a).

Världshälsoorganisationen (WHO) presenterade vid en hälsokonferens, 1946, denna definition på vad begreppet hälsa innebär: “Ett fullständigt tillstånd av fysisk, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom och handikapp” (WHO, 2014, s1). Denna definition breddade begreppet hälsa genom att inkludera personlig utveckling, personliga grundbehov, förmåga att anpassa sig till förändringar i miljön och hälsa som ett verktyg för att nå ett mål, vilket i sin tur ledde till synen av hälsa som ett holistiskt synsätt (WHO, 1984). Tveiten (2018) anser att denna definition ledde till grunden för det moderna holistiska synsättet men påpekar även att det är en utopisk definition.

Hälsofrämjande arbete

Den 21 november 1986 i Ottawa diskuterades vid en WHO-konferensen vilket syn-sätt som skulle vara till grund för bedrivandet av hälsofrämjande arbetet (WHO, 1986). Under konferensen fastslogs att patientens involvering i vårdförloppet var centralt för en positiv påverkan av dennes hälsa. För att patienten skulle få en ökad kontroll över sin egen vård så uppmuntrades patientundervisning, hälsoinformation och hjälp att främja patientens egna färdigheter (WHO, 1986). I samband med konfe-rensen skapades ett manifest, Ottawamanifestet, i vilket strategier beskrivs för att för-bättra hälsan hos hela befolkningen. I Ottawamanifestet definieras hälsofrämjande

arbete som ”den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den” (a.a). För att detta ska kunna göras måste samhället hjälpa till med att skapa stödjande miljöer för hälsa, vilket exempelvis kan innefatta utvecklandet av en sund hälsopolitik, en vidareutveckling av hälso-och sjukvårdens tjänster, utbyggnad av god infrastruktur, boendemiljö och cykelvägar (Tveiten 2018). Scriven (2013) menar att hälsofrämjande arbete syftar till att höja samhällets och in-dividens hälsostandard. Det handlar också om att ge människor kontroll över sina egna liv och skapa förståelse för att det, oberoende av socioekonomisk status och andra förutsättningar som en individ besitter eller inte, finns möjligheten att i åt-minstone till viss utsträckning påverka den egna hälsan (a.a).

Tveiten (2018) beskriver en demokratisering av vården, då det i samband med ot-tawamanifestet skedde ett paradigmskifte inom hälso- och sjukvård gällande det häl-sofrämjande arbetet, som innebar en större valfrihet och inflytande för patienten. Detta är även lagstadgat i femte kapitlet §2 i Patientlagen (PL), som behandlar del-aktighet. “En patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar” (PL, 2014:821).

Socialstyrelsen (2018b) har även utformat nationella riktlinjer kring det hälsofräm-jande arbetet. Dessa är kunskapsbaserade och syftar till att skapa god vård och om-sorg. Riktlinjerna är till för att resurserna som finns tillgängliga ska användas effek-tivt och för att korrekta åtgärder ska implementeras på respektive patient- eller bru-kargrupp (a.a). Folkhälsomyndigheten (2016) har också en uppgift i det hälsofräm-jande arbetet i Sverige, bland annat genom att sammanställa, evaluera och sprida kunskap som är till nytta för utformning av riktlinjer, standardiseringar och det prak-tiska utförandet av hälsofrämjande arbetet (a.a).

Inom hälsofrämjande arbete så används begreppen prevention och promotion för att beskriva vilken effekt som interventionen har som mål (Tengland, 2010). Med pre-vention så syftar det till att förebygga sjukdom, exempelvis hjärt och kärlsjukdomar eller diabetes. Med promotion så är syftet att främja det som redan är friskt, att stärka hälsan hos individen och ge förutsättningar för ett ännu sundare liv. Dessa två be-grepp används ibland som två separata processer menar Tengland (2010) men han på-står att det är åtgärder som i regel sker parallellt i det hälsofrämjande arbetet.

Hälsopedagogik och patientundervisning

I en artikel om patientundervisning vid kronisk artrit beskrivs att patienterna måste in-volveras och ta huvudansvaret för vården av sin egen sjukdom och därmed måste sjuk-vårdspersonalen förbereda och utbilda dem att ta detta ansvar (Holman & Lorig, 1997). Inom hälsopedagogik så är det också patientens egenansvar som är målsättningen med undervisningen beskriver Tveiten (2018), sjuksköterska och professor vid högskolan i Oslo. Genom patientundervisning får individen verktyg att ändra sitt förhållningssätt till hälsa och livsstil samt understödja sin egna utveckling av kunskap och copingstrategier (Tveiten, 2018). Att bedriva patientundervisning syftar till att patienten ska genomgå en förändring, som ska förbättra dennes kunskaper, synsätt och färdigheter (Oyetunde & Akinmeye, 2015). Förändringar som ska leda till bevarande och främjande av hälsa

(a.a). För att kunna bedriva ett gott hälsopedagogiskt arbete skriver Tveiten (2018) att patienten bör kunna uttrycka sina symtom och behov. Vidare även en delaktighet, förstå-else och omsorg hos sjuksköterskan (a.a)

Sjuksköterskan kan i sitt hälsofrämjande arbete använda sig av olika tekniker. Moti-verande samtal, som är en samtalsmetod som används vid rådgivning och behandling för att underlätta förändringsprocesser (Socialstyrelsen 2018), är ett exempel. Meto-den utvecklades av psykologerna William F. Miller och Stephen Rollnick under 80 och 90-talet, då för att behandla personer med alkoholproblem. Metoden har utveck-lats och används idag som ett verktyg i samband med de flesta olika typer av hälso-rådgivning och syftar till att behandlaren ska hjälpa klienten att själv uttrycka sina problem och lösningar på sina problem, och därefter stödja individens beslut och den förändringen den vill göra (Socialstyrelsen 2018a).

Ett annat verktyg som sjuksköterskan kan använda sig av i det hälsofrämjande arbetet är Public Health Intervention Wheel (Se figur 1) som är en interventionsmodell som utvecklades i Minnesota, USA (Minnesota Department of Health, 2001).

Modellen kategoriserar 17 typer av interventioner som sedan kan brytas ner i ytterli-gare tre kategorier: Individ, kommunal och nationell nivå, beroende på vem/vilka in-terventionen riktar sig till. De tre interventioner som är relevanta för sjuksköterskans direkta hälsofrämjande arbete är konsultation, rådgivning och hälsoundervisning. Verktyget ger dock en översiktsbild så sjuksköterskan kan se vilka faktorer som olika samhällsinstanser styr. Detta kan användas i verksamhetsöverskridande arbete (Min-nesota Department of Health, 2001).

”Min Bok om Hälsa” (Jerdén, 2006) är ett verktyg utvecklat i Dalarna av distriktslä-karen Lars Jerdén. Under olika avsnitt tillhandahåller boken information och ut-rymme för patienten att föra egna anteckningar kring exempelvis alkohol, stress, mot-ion och kost, en så kallad patient-egen journal (a.a).

Sjuksköterskans hälsofrämjande arbete

I det hälsofrämjande arbetet behöver sjuksköterskor förhålla sig till patientens rätt att vara delaktig i sin egen vård (Patientlagen, 2014:821). I strategin för utbildningsfrå-gor som svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2010) tagit fram så beskrivs sjuksköters-kans sex kärnkompetenser, varav en är personcentrerad vård vilket beskrivs som grundläggande för att patienten ska vara delaktig i det hälsofrämjande arbetet. För att åstadkomma detta så bör sjuksköterskor använda ett språk, förhållningssätt och råd som är individanpassat utefter patientens kunskapsnivå (a.a).

I Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete (SSF, 2008) beskriver även SSF fyra områden/teorier som påverkar sjuksköterskors förutsättningar för att kunna ge-nomföra hälsofrämjande interventioner i omvårdnadsarbetet. Dessa är; Teorin om egenvårdsbalans, pedagogiska program med fokus på bemyndigande (Empower-ment), problembaserat lärandesamt nivåer av förändring (Stages of changes) (a.a).

Ett stort hinder för det hälsofrämjande arbetet beskrev Whitehead (2009) vara sjuk-sköterskors okunskap kring vad hälsofrämjande arbete faktiskt innefattar och vad som förväntades av dem i praktiken. Maijala m.fl (2016) beskriver att en av de viktigaste faktorerna för hälsofrämjande arbete är en stöttande organisationskultur, av anled-ningen att det stärker den professionella utveckling och bidrar till ökad kunskap hos sjuksköterskor. Något som Maijala (2016) menar bidrar till ett ökat självförtroende och välbefinnande i arbetet.

I en kvantitativ studie utförd i Texas av Fridinger m.fl (1991) undersöktes sjukskö-terskor tilltro till de gynnsamma effekterna av hälsofrämjande arbete. Nästintill alla sjuksköterskor (96.8 %) rapporterade att det förmodligen var möjligt att förändra människors beteende för att förändra deras hälsa. 65 % ansåg att det definitivt var värt mödan med hälsofrämjande arbete. En positiv korrelation kunde identifieras mellan sjuksköterskornas erfarenhet och deras tilltro till att det var viktigt och att det genere-rade en positiv effekt av att utföra hälsofrämjande arbete (a.a). Enligt en litteraturö-versikt av Wilhelmsson och Lindberg (2007) så utför sjuksköterskor mycket

hälsofrämjande och preventivt arbete men detta dokumenteras eller publiceras sällan eller inte alls. Anledningen till detta är att det inte finns någon struktur för sjukskö-terskor att systematisera, journalföra eller sprida resultatet av sitt hälsofrämjande ar-bete. Detta leder till en kunskapslucka i hur stor påverkan hälsofrämjande arbete har och vad som främjar och kännetecknar ett gott hälsofrämjande arbete (a.a).

PROBLEMFORMULERING

Hälsofrämjande arbete är en viktig del av sjuksköterskors arbete, dock saknar många förståelse för vad det innebär och innefattar vilket kan vara en hindrande faktor (Whitehead 2009). Det finns också en osäkerhet hos sjuksköterskor i hur hälsofräm-jande arbete ska tillämpas i praktiken vilket leder till att det inte prioriteras i omvård-nadsarbetet. Det medicinska paradigmet dominerar inom hälso-och sjukvården vilket gör att hälsofrämjande arbete ofta kommer i skymundan av medicinsk behandling (a.a). Det finns också studier (Wilhelmsson & Lindberg 2007) som visar på att sjuk-sköterskor brister i sin dokumentation och journalföring gällande hälsofrämjande ar-bete vilket också leder till att det inte syns i det dagliga omvårdnadsarar-betet. Detta kan också vara en anledning till att det finns en begränsad mängd forskning inom områ-det. Mot bakgrund av detta finner författarna det därför viktigt att lyfta fram sjukskö-terskors erfarenheter av hälsofrämjande arbete dels för att bidra till ökad kunskap inom området och dels för att synliggöra denna del av omvårdnadsarbetet.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av hälsofräm-jande arbete.

METOD

Examensarbete genomfördes som en litteraturstudie med kvalitativ ansats. I en littera-turstudie sammanställs vetenskapliga artiklar inom ett valt forskningsområde (Olsson & Sörensen, 2011). Polit och Beck (2014) beskriver en kvalitativ studie som ett sätt att undersöka erfarenheter, fenomen och hur relationer och situationer uppfattas. Det innebär att olika erfarenheter beskrivs och sedan systematiskt bryts ner för att påvisa samband och likheter (a.a). Eftersom litteraturstudien syftade till att undersöka sjuk-sköterskors erfarenheter av hälsofrämjande arbete ansåg författarna det lämpligt att använda sig av en kvalitativ ansats. Litteraturstudien är uppbyggd efter de åtta steg som beskrivs i Forsberg och Wengström (2013) (Se tabell 1).

Tabell 1. Tabell baserad på de åtta stegen av en litteraturstudie som beskrivs av Forsberg och

Weng-ström (2013 s.34).

1 Motivera varför studien görs (problemformulering) 2 Formulera ett syfte (frågeställning)

3 Formulera en plan för litteraturstudien (Projektplan) 4 Bestämma sökord och sökstrategi

5 Identifiera relevant litteratur i form av vetenskapliga artiklar och rapporter

6 Kritiskt värdera, kvalitetsgranska och välja litteratur som ligger till grund för studien

7 Analysera och diskutera resultatet 8 Sammanställ och dra slutsatser

Urval

POR-modellen (Population, Område, Resultat) användes för att identifiera teman och begrepp relevanta för litteraturstudiens frågeställning (Willman m.fl, 2011). Populat-ionen var sjuksköterskor, området var hälsofrämjande arbete och resultatet som sök-tes var erfarenhet. Detta formulerades till tre sökblock som översatsök-tes till engelska (Tabell 2).

Tabell 2. Sökblock enligt POR till databassökning i CINAHL, PubMed och ERIC. Svenska/Engelska.

Population Område Resultat

Sjuksköterskor (Nurse*) Hälsofrämjande arbete (He-alth promotion)

Erfarenhet (Experience (CINAHL & PubMed)) (Experiences or perceptions or attitudes or views (ERIC))

Inklusionskriterier

Följande inklusionskriterier togs fram för att besvara litteraturstudiens syfte. Ämnet “Hälsofrämjande arbete” skulle vara det övergripande temat i studierna. Populationen vars upplevelse som undersöktes skulle vara legitimerade sjuksköterskor, med eller utan specialistutbildning. Studier vars deltagare innefattade andra yrkesgrupper än sjuksköterskor behövde ha sjuksköterskornas upplevelser tydligt specificerade i resul-tatet. Studierna begränsades till publiceringsdatum efter år 2000 för att forskningen ska vara så aktuell som möjligt, men samtidigt ge en tillräckligt stor sökträff. Studi-erna skulle ha ett etiskt förhållningssätt samt en kvalitativ ansats. StudiStudi-erna skulle fin-nas tillgängliga via Malmö universitets bibliotek och de databaser som biblioteket tillhandahåller, vara skrivna på engelska eller svenska samt ha ett tillgängligt ab-strakt.

Litteratursökning

Sökning av litteraturen gjordes i databaserna CINAHL, ERIC och PubMed. CINAHL är en databas med studier som behandlar omvårdnadsområdet. ERIC är en databas in-riktad mot studier inom pedagogik. PubMed har också studier om omvårdnad men är primärt en medicinsk databas (Willman m.fl , 2011). En preliminär databassökning gjordes för att identifiera omfånget av relevanta artiklar. Vid denna sökning användes sökfunktionen Heading i CINAHL och motsvarigheten Mesh i PubMed. Heading, och Mesh, är tematiska samlingsbegrepp som underlättar kategoriseringen av teman i studier (Forsberg & Wengström, 2016). I den initiala sökningen använde sig förfat-tarna av dessa samlingsbegrepp och de jämfördes med sökningar i fritext.

I detta fallet blev relevanta artiklar uteslutna vid användning av Heading och Mesh varpå de slutgiltiga sökningarna gjordes i fritext för större sökträff. För att få rele-vanta träffar gjordes en blocksökning med de teman som identifierats för syftet. Detta gjordes utifrån hur Willman m.fl (2011) beskriver POR-modellen. Mellan sök-blocken användes den booleska operatören AND, vilket innebär att samtliga block ska vara representerade i träffen och därmed avgränsar sökningen. I, och mellan, sök-blocken, kunde även den booleska operatören OR användas för att söka på synony-mer och därmed utöka sökträffen. Begreppet OR användes inte i den slutgiltiga sök-ningen då relevanta synonymer saknades i relation till storleken på sökträffen som ef-tersträvades. Asterisk (*) används i slutet av ett sökord för att databaserna ska fånga upp olika ändelser som är representerade (a.a). Sökningen i CINAHL gav 389 träffar, i ERIC gav den 113 och i PubMed 241 träffar (Se tabell 3).

CINAHL

Sökningen i CINAHL utgjordes av tre sökord och gav 389 träffar efter filtrering av år, abstrakt och vetenskaplig tidskrift (Se bilaga 1A). Författarna granskade samtliga titlar var för sig och sammanställde var sin lista på studier som ansågs relevanta uti-från litteraturstudiens syfte. Efter denna första genomgång av titlar återstod 26 studier vars abstrakt lästes av båda författarna. Därefter lästes 13 studier i fulltext och fem av dessa valdes ut för relevansbedömning.

ERIC

Sökningen i ERIC utgjordes av tre sökord och gav 113 träffar efter filtrering av år och vetenskaplig tidskrift (Se bilaga 1B). Filtrering av abstrakt uteblev då det ej var valbart i databasen. Författarna granskade samtliga titlar var för sig och samman-ställde var sin lista på studier. Dessa studier belyste erfarenheten av skolsköterskor och ansågs efter diskussion författarna emellan vara relevanta utifrån litteraturstudi-ens syfte. Relevansen och inkluderingsvalet diskuteras vidare under metoddiskuss-ionen. Efter denna första genomgång av titlar återstod 14 studier vars abstrakt lästes av båda författarna. Därefter lästes och relevansbedömdes tre studier i fulltext.

PubMed

Sökningen i PubMed utgjordes av tre sökord och gav 241 träffar efter filtrering av år, abstrakt, full text och biologisk art på studiedeltagarna (Se bilaga 1C). Författarna granskade samtliga titlar var för sig och sammanställde var sin lista på studier som ansågs relevanta utifrån litteraturstudiens syfte. Efter denna första genomgång av

titlar återstod 19 studier vars abstrakt lästes av båda författarna. Därefter lästes och relevansbedömdes tre studier i fulltext.

Tabell 3. Strukturerad databassökning

Databas Sökord Filter Antal

träf- far/tit-lar Antal lästa ab-strakt Antal lästa ar-tiklar fulltext Antal grans-kade ar-tiklar Antal ut-valda ar-tiklar till resultat CINAH L 181114 Nurs* AND “health promo-tion” AND “experience” 20000101-20171231 Abstract available, Academic journal 389 26 13 5 4 ERIC 1811114 Nurs* AND “Health pro-motion” AND (experiences OR percep-tions OR attitudes or views) 20000101-20171231 Academic journal 113 14 4 3 3 PubMed 181114 Nurs* AND Health promo-tion[MeSH Major Topic] AND “experi-ence” 20000101-20181114 Abstract available Full text Species: Humans 241 19 4 3 3 Totalt 743 59 19 11 10 Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av SBUs mall “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (SBU, 2018). Mal-len har 21 frågor i fem kategorier som kunde besvaras med antingen, Ja, Nej, Oklart eller ej tillämpligt (a.a). Studierna granskades av båda författarna oberoende av varandra, diskuterades och sammanställde studierna i en artikelmatris (se Bilaga 2). Studiernas kvalitet bedömdes utefter låg, medel och hög kvalité utefter ett poängsy-stem som författarna utarbetade då mallen saknade bedömningskriterium för de olika graderingarna. 1 poäng gavs per fråga som besvarade Ja eller Ej tillämpligt. Låg: 1-16. Medel: 17-19. Hög: 20-21. Elva studier genomgick kvalitetsgranskningen och tio valdes ut till resultatet. Den studie som exkluderades saknade relevant population uti-från litteraturstudiens syfte. Kvalitetsgraderingen presenteras i tabell 5 samt finns no-terat i artikelmatrisen, bilaga 2.

ANALYS

Innehållsanalysen gjordes enligt Forsberg och Wengström (2013), vars modell bygger på fem steg (se tabell 3). En systematisk analys innebär att koda och dela upp materi-alet i begrepp och övergripande teman som lyfter fram tematik och innehåll i studien. De olika teman och underteman sätts sedan ihop för att få en helhetsbild av studien. Momentet kallas syntes och innebär att delar sammanfogas för att ge en övergripande mening. När allt material har kodats ställdes det upp i en tabell (se tabell 4) för att åskådliggöra skillnader och likheter i studierna (Forsberg & Wengström 2013).

Tabell 4. Strukturerad innehållsanalys enligt Forsberg och Wengström (2013, s 165)

1 Genomläsning av texten ett flertal gånger.

2 Identifiera vad texten handlar om. Markera bärande begrepp och termer. 3 Omformulera dem bärande begreppen och termerna till överskådliga kategorier. 4 Formulera kategorierna till övergripande teman. Sök efter mönster.

5 Tolka och diskutera resultatet.

Genomläsning av alla studier gjordes av författarna var och en för sig för att båda skulle få en överblick av materialet. Bärande begrepp, citat och potentiella teman markerades med separata färger. Författarna jämförde sina markeringar och matchade synonyma begrepp. Dessa listades bredvid varandra och tre huvudteman samt åtta derteman diskuterades fram (Se tabell 5). Stycken som representerades de olika un-derteman översattes till engelska och sorterades utifrån innehåll under steg 4 i analys-processen.

RESULTAT

Resultatet baserades på tio studier med kvalitativ ansats varav en hade mixed method. I det fallet analyserades endast den kvalitativa delen av studien. Fyra av studierna var utförda i Sverige, och resterande kom vardera från Israel, Sydafrika, Storbritannien, Irland, Australien och USA. Alla studier hade använt individuella intervjuer som da-tainsamlingsmetod varav en också hade använt fokusgrupper. Sammanlagt 198 sjuk-sköterskor deltog i studierna varav 83 arbetade som skolsjuk-sköterskor. Fyra studiers del-tagare var från grundskola, tre från primärvård, hälsocenter, akut kirurgisk avdelning samt en studie med representation från multipla sjukvårdsinstanser. ålder varierade från 35 till 63 med en erfarenhet som sjuksköterskor som varierade från sex månader till 44 år. Kön var inte presenterat i samtliga artiklar varav en sammanställning inte presenteras.

Tre huvudteman med totalt åtta underteman (se tabell 5) fastställdes utifrån studierna. Det första temat var Organisationens betydelse med underteman stöd, team och tid, Det andra temat var Hjälpmedel med underteman verktyg och utbildning/erfarenhet

och det tredje temat var Samtal med patienten med underteman relation, individan-passning och patientens ansvar.

Tabell 5. Resultat av studiernas teman och underteman.

Författare, År, Kvalité

Organisationens bety-delse

Hjälpmedel Samtal med patienten

Stöd Team Tid Verk-tyg Utbild-ning Relation Individ An- pass-ning Patien-tens an-svar Andersson m.fl, 2018, Medel x x x x Brobeck m.fl, 2011, Medel x x x x x Brown m.fl, 2007, Hög x x x x Casey D, 2007, Medel x x x x x x Jerdén m.fl, 2006, Hög x x x x x x x Klein m.fl, 2012, Medel x x x x Larsson m.fl, 2014, Hög x x x x Nissanholtz-Gannot m.fl, 2017, Hög x x Reuterswärd m.fl, 2010, Medel x x x x x Seutloali m.fl, 2018, Hög x x x x x Organisationens betydelse

I nio av studierna (Jerdén m.fl, 2006; Casey m.fl, 2007; Seutloali m.fl, 2018; Klein m.fl, 2012; Reuterswärd m.fl, 2010; Anderson m.fl, 2018; Nissanholtz-Gannot m.fl, 2017; Larson m.fl, 2014; Brobeck m.fl, 2011) framkom organisationens betydelse för att sjuksköterskors skulle kunna bedriva hälsofrämjande arbete. Under detta tema ut-kristalliserade sig tre underteman. Dessa handlade dels om vilket stöd organisa-tionen gav sjuksköterskornas hälsofrämjande arbete och även hur de upplevde att det

värdesattes och dels huruvida arbetet skedde individuellt eller om det fanns en känsla av Team inom organisationen. Det tredje undertemat som framkom handlade om hur mycket Tid sjuksköterskorna upplevde att organisationen avsatte till hälsofrämjande arbete.

Stöd

Stöd och uppmuntran från ledningen beskrevs av sjuksköterskor som arbetade på vår-davdelningar som en positiv faktor i deras hälsofrämjande arbete (Casey m.fl, 2007). Underminerande attityder från läkare, som enligt sjuksköterskorna besatt en högre hi-erarkisk position, påverkade motivationen i arbetet negativt (a.a). I en studie av Jérden m.fl (2006) i vilken sjuksköterskors arbete med en patient-egen journal som verktyg, beskrevs organisationens involvering och stöttning som avgörande i det häl-sofrämjande arbetet. Trots att ledningen var positiva till denna journal sågs en minsk-ning av nyttjandet över tid. Sjuksköterskorna menade att anledminsk-ningen till detta be-rodde på en avsaknad av långtids engagemang från ledningen, dvs att de såg det som ett avgränsat projekt och inte som en strategi som skulle implementeras över en längre period (a.a). Inkonsekvens eller avsaknad av finansiellt stöd beskrevs av sjuk-sköterskorna i studien av Seutloali m.fl (2018) som en demoraliserande faktor för det hälsofrämjande arbetet.

Klein (m.fl, 2012) beskrev att skolsköterskor i stor utsträckning kände sig som utom-stående på arbetsplatsen och många upplevde sig ovälkomna i skolan av övrig perso-nal, vilket orsakade en emotionell stress och känsla av ensamhet och därtill att dem inte fick stöttning i sitt hälsofrämjande arbete vilket upplevdes försvåra den uppgif-ten. Liknande fynd framkom i studien av Reuterswärd m.fl (2009) i vilken många sjuksköterskor vittnade om att de saknade stöd från ledningen i sitt arbete. En otydlig-het i arbetsuppgifterna ledde till avsaknad av förståelse för det hälsofrämjande arbe-tet, en oenighet om hur olika arbetsuppgifter skulle utföras och vad som skulle priori-teras mellan skolsköterskan och rektorn på skolan (a.a).

En israelisk studie undersökte hur sjuksköterskor upplevde att det hälsofrämjande ar-betet hade förändrats de senaste åren (Nissanholtz-Gannot m.fl, 2017). Resultatet vi-sade att det var fler sjuksköterskor som placerades på högre positioner i organisation-erna. Konsekvensen av detta beskrevs vara ett ökat fokus på preventivt hälsoarbete samt ökad specialisering och delegering av hälsorelaterade arbetsuppgifter. Det an-sågs att en ledare med omvårdnads examen prioriterade hälsofrämjande insatser och ansågs stötta det hälsofrämjande arbetet mer än tidigare ledare som haft annan akade-misk bakgrund (a.a).

Team

I en studie av Anderson m.fl (2018) framkom att skolsköterskor upplevde en känsla av ensamhet i sitt arbete, vilket även påverkade deras motivation negativt i det hälso-främjande arbetet. En skolsköterska lyfte fram att de borde jobba som ett team skolor emellan, då det saknades kollegor inom samma fält på arbetsplatsen (a.a). Detta skulle göras för att få stöd från annat håll än på den egna arbetsplatsen och därmed skapa mer inflytande i det hälsofrämjande arbetet (Anderson m.fl, 2018). Sjukskö-terskor beskrev sig som autonoma i det hälsofrämjande arbetet (Jerdén m.fl, 2006).

Trots att detta arbete gav dem en ökad självkänsla ansågs de negativa delarna vara övervägande då avsaknad av kollegor att diskutera och strukturera sitt arbete med på-verkade deras motivation negativt (a.a). Även i studien av Reuterswärd m.fl (2009) framkom att skolsköterskorna jobbade i huvudsak endast individuellt och hade en tydlig roll i strukturen på skolan.

Teamarbetet runt eleven och dennes hälsa upplevdes som en viktig aspekt i det hälso-främjande arbetet (Larson m.fl, 2014). Teamet beskrevs, i Larsons m.fl (2014) studie om unga kvinnors hälsa, vara bestående av lärare, familj och andra instanser inom vården. Skolsköterskorna menade att det var viktigt att ha flera ögon på och ett sam-förstånd kring ungdomens mående för att bättre kunna förstå dennes situation och finna passande interventioner (a.a). I studien av Klein m.fl (2012 så lyfte skolsköters-kor fram att enskilda lärare var viktiga samarbetspartner i hälsoundervisning i klass-rum. Skolsköterskan ansågs sig behöva utomstående kompetens för att planera och utföra den hälsofrämjande undervisningen, detta då utbildning och pedagogik inte var deras huvudämne utan omvårdnad och hälsofrämjning (a.a).

Tid

Majoriteten av sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tillräckligt med tid för att arbeta hälsofrämjande då andra arbetsuppgifter hade högre prioritering (Casey m.fl, 2007; Jerdén m.fl, 2006; Seutloali m.fl, 2018). Denna upplevelse delades av skolskö-terskor som, hade viljan, men ej tiden att utföra aktiviteter, som de ansåg vara viktiga i det hälsofrämjande arbetet, exempelvis sprida information om hälsa till eleverna (Anderson m.fl, 2018). Skolsköterskor i studien av Reuterswärd m.fl (2009) beskrev även ett dilemma i hur deras arbetstid prioriterades. De ansåg det viktigt att vara till-gängliga för eleverna på sin mottagning vilket resulterade i att gruppundervisning inte bedrevs i den mån som de ansåg behövdes. Brobeck m.fl (2011) studerade sjukskö-terskors upplevelse av att arbeta med motiverande samtal. En övergripande faktor för ett givande samtal ansågs vara tillräckligt med avsatt tid, så att processen inte blev påskyndad (a.a).

Hjälpmedel

I nio av studierna (Brown m.fl, 2007; Casey m.fl, 2007; Andersson m.fl, 2018; Jerdén m.fl, 2006; Seutloali m.fl, 2018; Nissanholtz-Gannot m.fl, 2017; Klein m.fl, 2014; Reuterswärd m.fl, 2010; Brobeck m.fl 2011) beskrevs olika faktorer som hjälpte sjuk-sköterskans att utföra ett effektivt hälsofrämjande arbete. I detta tema framkom tre underteman som identifierades vara verktyg som sjuksköterskan kunde använda sig av, exempelvis samtalstekniker, informativt material och vägledande dokument, samt kontinuerlig utbildning och/eller lång erfarenhet för att stärka sin yrkeskompetens.

Verktyg

I både studien av Casey m.fl (2006) och studien av Seutloali m.fl (2018) efterfrågade sjuksköterskorna fler verktyg att använda i sitt hälsofrämjande arbete. Det framkom att det fanns behov av både skriftlig information (Casey m.fl, 2006) samt verktyg för att standardisera dokumentering (Seutloali m.fl, 2018). I studien av Anderson (m.fl, 2017) använde skolsköterskorna sig av ”Public Health Intervention Wheel” (se figur 1). De upplevde att modellen hjälpte dem att strukturera upp sitt hälsofrämjande

arbete och förtydliga sin roll på skolan. Det fungerade även som ett effektivt diskuss-ionsunderlag när de skulle jämföra sitt arbete och ge varandra feedback och förslag på hälsofrämjande interventioner (a.a). Utvärderingsverktyg för det hälsofrämjande arbe-tet var även något som skolsköterskor i Reuterswärd m.fl (2009) studie saknade.

Motiverande samtal ansågs vara ett effektivt verktyg i det hälsofrämjande arbetet och upplevdes även hjälpa sjuksköterskorna i deras andra omvårdnadsrelaterade uppgifter (Brobeck m.fl, 2011). I alla långa eller korta situationer som innefattar dialog med pa-tienten kunde motiverande samtal användas. Det beskrevs dock som krävande av sjuksköterskan att använda sig av denna metod då det krävdes ett stort fokus, genuint intresse och aktivt lyssnande för att upplevas som givande för patienten (a.a).

Sjuksköterskorna beskrev användandet av en patient-egen journal som positiv i sitt hälsofrämjande arbete (Jerdén m.fl, 2006). Det ansågs vara ett bra verktyg för att öppna upp diskussion kring vissa känsliga ämnen, exempelvis alkohol och tobaks-bruk. Detta för att sjuksköterskorna själv inte lyfte känsliga ämnen eftersom de me-nade att detta kunde uppfattas som dömande av patienten. Verktyget ansågs även styrka patientens involvering och egenansvar då denna förde dokumentationen på egen hand. Sjuksköterskorna uppfattade även att boken var ett bra underlag för utvär-dering och uppföljning. Dock beskrev de en avsaknad av uppföljning vilket delvis be-rodde på att patienterna slarvade bort sina journaler (a.a). Sjuksköterskorna i studien utförd av Brown m.fl (2007) beskrev också att visuella hjälpmedel i samtal som be-rörde känsliga ämnen minskade patientens känsla av att bli kränkt. Istället för att sjuksköterskan bedömde patienten som överviktig kunde denna presentera detta med hjälp av en tabell som objektivt presenterade en BMI (Body Mass Index) skala till ex-empel. Sjuksköterskorna upplevde sig själv som mindre dömande genom att tillsam-mans med patienten diskutera utifrån ett sådant underlag (a.a).

Utbildning

I studien av Brobeck m.fl (2011) beskrevs sjuksköterskors erfarenheter av hälsofräm-jande arbete där motiverande samtal användes. Arbetet med detta var krävande för sjuksköterskorna då det fanns ett behov av att kontinuerligt öva sin samtalsteknik för att känna att patienten fick något ut av samtalet. Detta förutsatte att det fanns ett ge-nuint intresse från sjuksköterskan då metoden beskrevs kräva mer av sjuksköterskan, i form av personlig utveckling för att verkligen förstå samtalstekniken, jämfört med hälsorådgivande samtal som inte följde en specifik struktur (a.a).

I Seutloalis m.fl (2018) studie vittnade sjuksköterskorna om bristen på vidareutbild-ning. När utbildning tillhandahölls upplevdes den ha ett för smalt fokus och heller inte vara djupgående i ämnet. Detta gjorde att sjuksköterskorna upplevde ett lågt troende från patienterna då de inte ansågs ha den kompetens eller kunskap som för-väntades av dem (a.a).

Skolsköterskorna upplevde att de tillhandahölls vidareutbildning i hälsa men saknade kompetens att utbilda stora grupper (Klein m.fl, 2012). De kände ofta att deras brist på utbildning i undervisning inte togs i beaktande, vilket påverkade deras självförtro-ende negativt och gjorde de berosjälvförtro-ende av lärarkollegor (a.a). Nyexaminerade

skolsköterskor upplevde att de var bristande i sin kompetens i det hälsofrämjande ar-betet med barn i skolan (Reuterswärd m.fl, 2009). Skolsköterskorna ansåg att utbild-ningen inte hade förberett dem på bland annat klassrumsundervisning och de upp-levde att det var deras eget ansvar att leta upp information och utbilda sig själva ifall de ville implementera nya hälsostrategier (a.a).

I studien av Nissanholtz-Gannot m.fl (2017) beskriver sjuksköterskor att en ökning av specialistutbildningar inom hälsofrämjande arbete har setts de senaste åren. Det har även skett en ökning av tvärprofessionella utbildningar, vilket innebär att personal från olika professioner utbildas inom hälsofrämjande arbete, något som tidigare an-sågs endast vara sjuksköterskans område. Detta beskriver sjuksköterskor ha stärkt omvårdnadsprofessionen och inflytandet på arbetsplatsen samt ökat förståelsen i vårdlaget för den gynnsamma effekten av hälsofrämjande arbete (a.a).

Samtal med patienten

I åtta av studierna (Brown m.fl, 2007; Casey m.fl, 2007; Andersson m.fl, 2018; Jer-dén m.fl, 2006; Seutloali m.fl, 2018; Larsson m.fl, 2014; Klein m.fl, 2014; Brobeck m.fl, 2011) belystes sjuksköterskors strategier och tankar kring hur ett hälsofrämjande samtal med patienten får god effekt. Underteman som framkom var hur Relationen med patienten och samhället såg ut och vilka faktorer som påverkade denna, hur sjuk-sköterskorna tänkte kring att Individanpassa samtalet samt Patientens ansvar och hur sjuksköterskan kan påverka patienters delaktighet.

Relation

Hälsofrämjande arbete beskrevs som en emotionell och relationsbyggande process till skillnad från sjukdomsbehandlande vård som var av mer praktisk art (Jerdén m.fl, 2006). Casey m.fl (2006) menade att en nödvändig förutsättning för ett lyckat hälso-samtal var att sjuksköterskor inledningsvis fokuserade på att bygga en relation med patienten. Sjuksköterskorna som intervjuades i studien av Brobeck m.fl (2011) be-skrev ett aktivt lyssnande som en metod för att etablera förtroende hos patienten och skapa en god kontakt. I studien om skolsköterskors hälsofrämjande arbete beskrevs också relationen som en viktig grundläggande faktor (Larsson m.fl, 2014). Tillgäng-lighet, öppenhet och tillförlitlighet skapade enligt skolsköterskorna en trygg relation. Genom att vara inkännande i sitt lyssnande och visa ett genuint intresse för elevernas situation och livshistoria skapades en förtroendeingivande atmosfär (a.a).

Skolsköterskorna beskrev att de kunde hjälpa eleverna att formulera anledningar till sitt besök, exempelvis att de skulle kontrollera sin rygg eller få en huvudvärkstablett (Larsson m.fl, 2014). Detta beskrevs som en strategi för att öka tillgängligheten och förtroendet (a.a).

För skolsköterskor i USA handlade det inte bara om att bygga en förtroendeingivande relation med eleven utan också med familjen (Andersson m.fl, 2017). Detta, dvs att bygga en relation med familjen, kunde vara en utmaning för skolsköterskor på grund av komplexa familjestrukturer och socioekonomiskt utsatta situationer. Det framkom även att det inte fanns en klar uppfattning hos föräldrar, skolpersonal och elever

gällande vad skolsköterskans uppgifter innefattade, vilket ansågs försvåra relations-byggandet (a.a).

Seutloali m.fl (2018) beskrev hur det hälsofrämjande arbetet i Lesotho, Sydafrika, har blivit lidande på grund av ett bristande förtroende från samhället de var verksamma i. Den dåliga relationen bottnade i en syn av att sjukvårdspersonalen var myndighetsut-övare som utförde arbetet på grund av finansiella incitament och inte primärt för pati-enterna välmående. Sjuksköterskorna beskrev att mycket tid användes till att infor-mera och övertyga allmänheten om vikten av deras hälsofrämjande insatser då tvek-samheten till deras goda intentioner påverkade relationen och i sin tur möjligheterna till att utföra ett gott arbete (a.a).

Brown (m.fl, 2007) beskrev att sjuksköterskorna uppfattade att deras egen kroppsstor-lek påverkade deras relation med patienter som led av övervikt. Sjuksköterskor med lågt BMI (Body Mass Index) kände att patienterna upplevde att de saknade empati och inte kunde relatera till övervikt på grund av avsaknad av egen erfarenhet. Sjuk-sköterskor med högt BMI upplevde ämnet övervikt som mindre känsloladdat i kom-munikationen med patienten men hade samtidigt en känsla av skuld då de inte såg sig själv som goda förebilder (a.a).

Individanpassning

Enligt Jerden m.fl (2006) ansåg sjuksköterskorna att hälsofrämjande samtal och ar-bete vara något som uppkom från patientens personliga behov. Skolsköterskor be-skrev att de i möjligaste mån ville att eleverna skulle formulera sin egen situation för att få klarhet i sina tankar och känslor (Larsson m.fl, 2014). Genom att prata om indi-viduella mål och vägar att nå dessa blev samtalen fokuserade kring vad eleverna såg som ett problem och inte vad skolsköterskan såg. Det innebar att endast ge råd kring ämnen som eleverna faktiskt frågade efter, exempelvis diet eller sömn, och inte annat (a.a).

En strategi som lyftes fram av sjuksköterskorna i studien av Casey m.fl (2006) var att undersöka patientens kunskap i inledningen av ett hälsosamtal. Detta gjordes för att individanpassa informationen så att patienten kunde ta den till sig (a.a). För att det hälsofrämjande arbetet skulle fungera mellan patienten och sjuksköterskan, skulle sjuksköterskan inte ställa för stora krav på patienten utan visa respekt för de val pati-enten ville ta (Brobeck m.fl, 2011). Sjuksköterskorna i Browns m.fl (2007) studie be-skrev att det var viktigt att anpassa språket i samtal med överviktiga patienter för att undvika negativa konnotationer. De förespråkade att använda neutrala ord och und-vika termen fetma, exempelvis genom att få samtalet att handla om hälsa och hur en persons vikt påverkar hälsan istället för att säga att en person var överviktig, vilket ansågs vara ett kränkande ord (a.a).

Patientens ansvar

Jerden m.fl (2006) beskrev att både patienten och sjuksköterskan har ett ansvar för patientens hälsa, och att gränsen var svår att dra gällande hur mycket sjuksköterskan skulle lägga sig i och vilket ansvar som skulle förväntas av patienten. Svårigheter i att utvärdera det hälsofrämjande arbetet beskrevs även påverka motivationen hos

patienterna negativt. Sjuksköterskorna jämförde sjukdomsorienterad vård, där till-stånd som frisk/sjuk kunde fastställas, med upplevelsen av hälsa som beskrevs som ett mer diffust tillstånd (a.a). Det ansågs viktigt att inte utgå ifrån att patienterna hade en låg eller hög motivation då det dels var varierande från person till person och dels var något som ändrades med tiden. Ett sådant antagande beskrev de kunde ställa för höga krav alternativt inte vara tillräckligt utmanande (Brown m.fl, 2007). Hälften av sjuksköterskorna i Casey m.fl (2006) studie upplevde att patienterna deltog i sin egen vård. Strategier för att öka delaktigheten var att uppmuntra, erbjuda förklaringar, ge valmöjligheter samt involvera familjen i vården. Yngre patienter upplevdes vara mer delaktiga i sin egen vård än äldre (a.a).

Skolsköterskorna i Larsson m.fl (2014) studie beskrev ett annat synsätt gällande an-svar, där de ville hjälpa eleverna att begränsa sin ansvarskänsla och belysa vad andra människor, exempelvis deras föräldrar, var ansvariga för.

Sjuksköterskor lyfte även fram en frustration beträffande dålig följsamhet som var en återkommande erfarenhet i det hälsofrämjande arbetet (Brown m.fl, 2007). Detta be-skrevs som ett av de största hindren i arbetet; att utbilda och uppmuntra till en föränd-ring på ett sätt som resulterade i en god följsamhet (a.a). Skolsköterskorna i studien av Klein m.fl (2012) beskrev att genom humor och relevant information, i sitt hälso-främjande samtal, kunde de öka elevernas engagemang och involvering. Humorn be-skrevs som ett sätt att skapa ett intresse för ämnet och att hålla informationen relevant gjorde att eleverna själva inte behövde sortera ut informationen som var av betydelse för dem (a.a).

METODDISKUSSION

I denna del kommer litteraturstudiens styrkor och svagheter diskuteras utifrån vald metod. Författarna kommer även resonera kring varför vissa val har gjorts. I diskuss-ionsavsnitten kommer även studierna som genomfördes i skolmiljön att jämföras med de övriga studierna utifrån metod och resultat. Hädanefter kommer därav studierna som benämns som skolstudier att syfta till dem studierna som innefattar skolsköters-kor. Övriga studier kommer benämnas som sjukvårdsstudier.

Syfte och studiedesign

Litteraturstudiens syfte var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av hälsofrämjande arbete. Forsberg och Wengström (2013) beskriver den kvalitativa ansatsen som ett sätt att tolka och skapa mening ur den subjektiva upplevelsen. Författarna valde att undersöka hälsofrämjande arbete utifrån ett kvalitativt perspektiv då de önskade få en större förståelse för det praktiska arbetet och de faktorer som påverkar sjuksköterskor i deras arbete. Den kvantitativa ansatsen utgår enligt Forsberg och Wengström (2013) från en objektiv och neutral bild, vilket inte var det författarna sökte.

Inklusionskriterier

Ett grundläggande inklusionskriterium för studien var att sjuksköterskor skulle vara populationen som undersöktes i studierna. Efter att artiklar sökts i de olika databa-serna framkom att fyra av dessa handlade om skolsköterskor. Inklusionskriterierna skrevs därmed om för att inkludera sjuksköterskor, med eller utan specialistutbild-ning. Examensarbetet ska inte ha en specialistinriktning men då studierna var rele-vanta för ämnet samt att det arbete och den erfarenhet som de (eventuellt) specialist-utbildade sjuksköterskorna utförde och beskrev var, enligt författarna, av relevans för allmänsjuksköterskan och därmed arbetets syfte. I studien av Seutloali m.fl (2018) så benämndes studiedeltagarna som community health workers. Sjuksköterskors erfaren-heter var dock tydligt markerade i resultatet varpå studien uppfyllde inklusionskriteri-erna.

Publiceringsdatumet sattes från år 2000 och framåt för att initialt begränsa antalet sökträffar då 743 artiklar ansågs fylla författarnas behov av underlag. När relevanta artiklar utifrån studiens syfte hade sorterats ut, kvalitéts- och relevansgranskats åter-stod endast tio artiklar till resultatet. Hade databassökningen gjorts om hade inte pub-liceringsdatum varit ett inklusionskriterium då författarna retrospektivt hade gynnats av ett större utbud. Litteratursökningen gjordes inte om på grund av tidsbrist samt det faktum att tio artiklar räckte att basera litteraturstudien på, trots att det inte var opti-malt.

Sökord

Inledningsvis gjorde ett flertal pilotsökningar där den booleska operatören OR (Fors-berg & Wengström (2013) användes i stor utsträckning i sökblocken. Detta genere-rade över 1000 sökträffar i vardera CINAHL och PubMed vilket var de primära data-baserna. Forsberg och Wengström (2013) diskuterar problematiken i att antingen ha för många eller för få träffar samt tips på tillvägagångssätt för att skapa en relevant mängd träffar. Utifrån detta resonemang begränsades sökorden till att inte innefatta synonymer i CINAHL och PubMed. I ERIC användes däremot synonymer till experi-ence då detta inte genererade en onödigt stor sökträff i relation till relevanta studier. En jämförelse mellan pilotsökningarna och den slutgiltiga sökningen gjordes varpå det konstaterades att det inte hade begränsat antalet relevanta artiklar, utan primärt sorterat bort irrelevanta. Då en komplett genomgång inte gjordes av pilotsökningarna kan det dock inte fastställas om relevanta artiklar inte blev uteslutna. Författarna an-såg att den slutgiltiga mängden artiklar var fördelaktigt då det skapade en bättre över-sikt och därmed sparade tid. Som nämnts ovan hade dock en något större sökträff va-rit uppskattat varpå ett något bredare sökblock borde utformats, förslagsvis i sök-blocket experience.

Sökningarna i CINAHL och PubMed var utformade med liknande sökblock men i CINAHL användes fritext för health promotion och i PubMed valdes en MESH term. Sökblocket experience i databasen ERIC utformades med synonyma begrepp där den booleska operatoren OR användes, detta för att bredda sökningen i databasen som in-ledningsvis ansågs för liten. Författarna diskuterade huruvida sökningen i de två öv-riga databaserna skulle göras om och matcha den i ERIC för att ha en nästintill

identisk sökning i alla de tre databaserna. Detta gjordes inte då de sammanlagda träf-farna ansågs mätta behovet för litteraturstudien. Återigen, en retrospektiv missbe-dömning.

Databassökning

Initialt utfördes flera pilotsökningar i både CINAHL och PubMed, detta för att under-söka olika varianter av blockformuleringar och huruvida ämnet var representerat i de olika databaserna (Willman m.fl, 2011). De slutgiltiga databassökningarna gjordes först i CINAHL och PubMed, (Forsberg & Wengström, 2013). Titlarna granskades och 46 abstrakt lästes varpå författarna hade känslan av att det skulle vara för få rele-vanta artiklar. Ytterligare en sökning gjordes därmed i databasen ERIC som tillhanda-höll studier av pedagogisk art (Forsberg & Wengström, 2013). Då ämnet var hälso-främjande arbete, som i sig inkluderar hälsopedagogik, ansågs databasen vara rele-vant. Det visade sig att träffarna nästintill enbart handlade om skolsköterskors hälso-främjande arbete, då temat för databasen var pedagogik och därmed tillhandahöll stu-dier från skolvärlden. Stustu-dierna ansågs relevanta utifrån litteraturstudiens syfte. Det fanns vissa aspekter, såsom kollegiala frågor eller arbetsmiljö, vars generaliserbarhet författarna initialt ifrågasatte på grund av att det rörde sig om en annan instans än hälso-och sjukvården. Generaliserbarhet, eller extern validitet, beskriver Forsberg m.fl (2013) är att studiens resultat går att applicera på övriga befolkningen, i detta fal-let andra sjuksköterskor. Skolstudierna behandlade däremot många av de teman som sjukvårdsstudierna behandlade, såsom organisatoriska och relationella. Det slutgiltiga beslutet att inkludera dessa i resultatet baserades på att skolstudierna diskuterade sjuksköterskans upplevelser i arbetet inom ramarna för tematiken som representera-des i sjukvårdsstudierna. Att inkludera skolsköterskor ansågs därmed inte ge littera-turstudien en lägre extern validitet än om endast sjuksköterskor från sjukvårds studier hade representerats. Det skulle även kunna argumenteras att resultatet blir mer gene-raliserbart då studiegruppen blev vidare och mer representativt för de sjuksköterskor som arbetar med hälsofrämjande arbete, då detta inte enbart sker inom sjukvården utan även i skolan. Det bör även tilläggas att i beslutet beaktades även att kvoten av studier till resultatet behövde fyllas.

Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av SBU, granskningsmall (2018) för kvali-tativa studier. Mallen i fråga inkluderade patientens upplevelser men de olika punk-terna var ej riktade mot den specifika gruppen utan kunde anses vara applicerbar på sjuksköterskor eller andra studieobjekt. Användandet av mallen upplevdes dock av författarna vara oklart. Vägledande information fanns att tillgå i hur frågorna skulle tolkas men ingen guide i hur sammanvägningen av de olika svaren skulle graderas från låg till hög kvalité. Det kan därmed diskuteras huruvida mallen har en hög relia-bilitet. Garrard (2014) beskriver begreppet reliabilitet som ett mått på hur träffsäkert och upprepbart ett instrument är. Då bedömningen av kvalitétsgrad är en subjektiv sammanvägning som granskaren själv gör är det stor risk att en studies kvalitétsgra-dering är beroende på vem som utför själva granskningen.

Forsberg och Wengströms (2013) kapitel om kriterier för utvärdering av kvalitativ forskning användes därav som en resurs i bedömningen vid sidan av SBU,s mall. Ett

poängsystem utarbetades utefter vad författarna ansåg vara logiskt utifrån mallens (SBU, 2018) instruktioner. Det saknas belägg för poängsystemet men i avsaknad av ett befintligt sådant så ansågs det vara adekvat till bedömningssyftet. Beaktning togs inte till att olika frågor skulle graderas olika beroende på frågans relevans, vilket kan ses som en svaghet. Kvalitétsgranskningen gjordes först enskilt av vardera författare på samtliga studier för att författarna ansåg att detta höjde säkerheten i granskningen. Resultatet jämfördes sedan och de studier som blivit bedömda olika lyftes för ytterli-gare en granskning, denna gången gemensamt. På grund av bristande erfarenhet i kvalitétsgranskning förbehålls risken att studierna antingen blivit under- eller över-graderade, något som sänker granskningens trovärdighet.

Sammanlagt granskades elva studier varav tio bedömdes som antingen medel eller hög kvalitet. Den studie som sorterades bort efter granskningen hade en population som inte överensstämde med litteraturstudiens syfte.

Analys

Analysen grundades i Forsberg och Wengströms (2013) strukturerade innehållsana-lysmodell (se tabell 4). Steg ett och två gjordes av vardera författare oberoende av varandra. Ord som beskrev meningar och meningar som beskrev stycken markerades med grön färgpenna för att få en övergriplig bild av studien. Citat som förklarade in-nebörden av de grönmarkerade styckena markerades med gul färg. Detta gav förfat-tarna en tydlig bild av vad som var de bärande begreppen i texten. Steg tre och fyra utfördes parallellt. Anledningen till detta var för att studierna behandlade olika aspekter av hälsofrämjande arbete inom olika instanser. Detta gjorde det svårt att skapa överskådliga teman, passande för samtliga studier, innan övergripande teman hade identifierats. Forsberg och Wengström (2013) beskriver att deras fem steg är be-prövade och håller god kvalitet. Att ordningen inte följdes när teman samt underte-man valdes kan därmed anses negativt för analysen.

För att säkerställa att teman och underteman var representerade gick författarna ige-nom studierna igen och lyfte fram stycken som missats i första geige-nomgången av materialet. Denna återkoppling av teman och underteman, ansågs väga upp för att inte ordningen i Forsberg och Wengströms (2013) mall inte följdes. När stycken identifie-rats och placeidentifie-rats i underteman kunde de i sin tur paras ihop utefter likheter och skill-nader. Detta gav en tydlig och överskådlig struktur för kommande analys i resultat-diskussionen.

I studien av Seutluali m.fl (2018) så förekom en blandad studiegrupp men profession-erna var tydligt utskrivna i resultatet. Endast sjuksköterskors erfarenheter togs med i litteraturstudiens analys.

RESULTATDISKUSSION

I resultatdiskussionen kommer fynden från resultatet att diskuteras vidare utifrån de tre huvudteman som framkom: Organisation, hjälpmedel och Samtal med patienten.

Likheter och skillnader kommer inledningsvis att kategoriseras ihop för att få en övergripande blick på resultatet. Författarna till litteraturstudien kommer även att pre-sentera sina åsikter och resonera kring fynden.

Organisation

Nio av de tio studierna (Jerdén m.fl, 2006; Casey m.fl, 2007; Seutloali m.fl, 2018; Klein m.fl, 2012; Reuterswärd m.fl, 2010; Anderson m.fl, 2018; Nissanholtz-Gannot m.fl, 2017; Larson m.fl, 2014; Brobeck m.fl, 2011) lyfte fram hur organisationen kunde påverka sjuksköterskors i deras hälsofrämjande arbetet negativt. Det som kan utläsas ur resultatet är att organisationens uppbyggnad och attityd hade flera märk-bara effekter, såsom självförtroende och motivation, hos sjuksköterskor på individ-nivå.

Huruvida sjuksköterskorna kände stöd eller inte från organisationen påverkade deras arbetsmoral och självförtroende (Jerdén m.fl, 2006; Casey m.fl, 2007; Seutloali m.fl, 2018). De olika artiklarna belyste olika aspekter av stöd, från finansiell trygghet (Seutloali m.fl, 2018) till stöd i specifika projekt och huruvida ledningen prioriterade hälsofrämjande arbete (Casey m.fl, 2007; Jerdén m.fl, 2006). Studierna som belyste skolsköterskornas erfarenhet beskrev en känsla av utanförskap på organisatorisk nivå (Klein m.fl, 2012; Reuterswärd m.fl, 2010). Utanförskapet syntes även i resultatet på team-nivå, där ett behov av kollegor lyftes fram som en viktig faktor i arbetet. Hinder som återkom hos skolsköterskor var avsaknad av kollegor att diskutera och bolla idéer med (Anderson m.fl, 2018; Reuterswärd m.fl, 2009) samt att samarbetet runt eleven ansågs vara viktigt (Larson m.fl, 2014; Klein m.fl, 2012).

Ur resultatet tolkar författarna att mycket ansvar läggs på sjuksköterskorna i det häl-sofrämjande arbetet, från planering till det praktiska utförandet. Denna åsikt var re-presenterad isjukvårds- och skolstudiernadär sjuksköterskoroch skolsköterskorna efterfrågade mer stöd, mer tid, mer teamarbete och fler utbildningstillfällen. Detta or-ganisatoriska beteende beskriver Finkelman (2016) som Laissez-Faire ledarskap och innebär att ledningen utgår ifrån att personalen har en egen motivation och därav mår bäst av att inte involvera sig. Det litteraturstudiens resultat tyder på är att sjuksköters-korna behöver ett mer strukturerat ledarskap med extern motivation för hälsofräm-jande arbete. Exempelvis kan deras behov täckas av ett strukturerat ledarskap, d v s tydliga riktlinjer och stöttning utifrån (Finkelman A, 2016).

Författarna drar slutsatsen att organisationen har en stor inverkan på motivationen hos sjuksköterskor och deras hälsofrämjande arbete. Trots att sjuksköterskor eller skol-sköterskor är de som utför arbetet i form av samtal eller interventioner påverkas de av hierarkiska faktorer. Att känna stöd i sitt arbete är viktigt, både från ledningen men även från kollegorna på arbetsplatsen. I en studie av Muller m.fl (2009) påvisas just detta, dvs den positiva effekten som stöttande ledarskap har för de anställda och deras motivation och självförtroende i arbetet. Detta överensstämmer även med slutsatsen som Maijala m.fl (2016) gjorde i sin studie om sjuksköterskor som arbetade i primär-vården i Finland, där en stöttande organisationskultur presenterades som en av de vik-tigaste positiva faktorerna för hälsofrämjande arbete.

En reflektion av författarna är att hälsofrämjande arbete är svårt att utvärdera vilket kan göra det svårt att motivera. Därav behöver ledningen vara tydliga med att hälso-främjande arbete efterfrågas och är av prioritering. Sätt att visa detta på är att följa upp projekt och implementera långtidsstrategier (Jerdén m.fl, 2006), ha en stadig finansiering (Seutloali m.fl, 2018) och avsätta tid för att utföra hälsofrämjande arbete (Casey m.fl, 2007, Jerdén m.fl 2006; Seutloali m.fl, 2018; Anderson m.fl, 2018; Bro-beck m.fl, 2011; Reuterswärd m.fl, 2009). Studien som tittat på Israels utveckling inom hälsofrämjande arbete beskriver just dessa organisatoriska förändringar där sjuksköterskan har fått mer tid till arbetet och hur många ledningspositioner omförde-lats till att besittas av sjuksköterskor (Nissanholtz-Gannot m.fl 2017). I samma artikel lyfts det även fram att mer utbildning inom hälsofrämjande arbete sker med hela vårdlagets involvering. Detta anses av författarna vara ett bra tillvägagångssätt för att stärka sjuksköterskans profession och öka förståelsen hos de andra kollegorna vilket i studien av Casey m.fl (2007) beskrivs som viktigt för motivationen.

Hjälpmedel

I nio av artiklarna så diskuterades vilka hjälpmedel som sjuksköterskorna efterfråga-des för att förbättra och utveckla sitt hälsofrämjande arbetet (Brown m.fl, 2007; Ca-sey m.fl, 2007; Andersson m.fl, 2018; Jerdén m.fl, 2006; Seutloali m.fl, 2018; Nis-sanholtz-Gannot m.fl, 2017; Klein m.fl, 2014; Reuterswärd m.fl, 2010; Brobeck m.fl 2011).

Olika sorters verktyg beskrevs som användbara i sjuksköterskornas arbete. Det struk-turella verktyget, Public health intervention wheel (Anderson m.fl, 2017), den pati-ent-egna journalen, My Book About Health (Jerdén m.fl, 2006) samt motiverande Samtal (Brobeck m.fl, 2011) och objektiva mätskalor såsom BMI (Brown m.fl, 2007). Dessa verktyg hjälpte sjuksköterskorna att strukturera upp sitt arbete, bli mer självsäker och skapa underlag för diskussion både med kollegor och patienter. Flera studier uppgav att det saknades visuella eller strukturella verktyg och mallar på ar-betsplatsen (Casey m.fl, 2006; Seutloali m.fl 2018; Reuterswärd m.fl, 2009).

I många av studierna framkom att det fanns en osäkerhet kring vad och hur hälso-främjande arbete är och ska utgöras av. Författarnas tolkning av resultatet är att verk-tyg, oavsett sort, hjälper sjuksköterskan att strukturera upp sitt arbete bättre och skapa mer tydlighet i arbetsuppgifterna, dels för sig själv, men även för att övrig personal ska förstå deras roll.

Andra sätt att stötta sjuksköterskans självsäkerhet och förmåga är vidareutbildning och fortbildning, vilket lyftes fram i fem av artiklarna (Seutloali m.fl, 2018, Nissan-holtz-Gannot m.fl, 2017; Klein m.fl, 2014; Reuterswärd m.fl, 2010; Brobeck m.fl, 2011). Innehållet i dessa utbildningarna varierar mellan studierna men det samband som författarna ser utifrån resultatet är att sjuksköterskor vill utvecklas inom sitt ar-bete för att känna att de kan göra ett gott hälsofrämjande arar-bete. Ett sätt att göra detta är att erbjuda vidareutbildning och verktyg. Denna önskan av vidareutbildning kan förklaras utifrån Whiteheads (2009) artikel som beskrev en okunskap hos sjuksköters-kor av hälsofrämjande arbete. En studie utförd av Toode m.fl (2015) beskriver även att utbildning påverkar sjuksköterskors motivation till arbetet. Studien påvisade att

sjuksköterskor som hade mer än sju utbildningsdagar per år upplevde både en hög yttre och inre motivation i sitt arbete jämfört med dem som inte tillhandahölls vidare-utbildning (a.a).

Samtal med patienten

I åtta av studierna diskuteras samtalet med patienten och vilka faktorer sjuksköters-korna upplever skapar ett bra samtal och följsamhet (Brown m.fl, 2007; Casey m.fl, 2007; Andersson m.fl, 2018; Jerdén m.fl, 2006; Seutloali m.fl, 2018; Larsson m.fl, 2014; Klein m.fl, 2014; Brobeck m.fl, 2011). Författarna tolkar resultatet som att det finns ett gemensamt synsätt på hälsofrämjande samtal: d v s att det är ett känsligt om-råde där patienten befinner sig i en särskilt utsatt situation. För att minska patientens utsatthet så beskriver sjuksköterskorna att skapandet av en bra relation är viktigt (Ca-sey m.fl, 2006; Brobeck m.fl, 2011; Seutloali m.fl, 2018).

Att vara inlyssnande, ha tid för patienten och vara förtroendeingivande framkom som exempel på strategier för att skapa en bra relation (Larsson m.fl, 2014; Brobeck m.fl, 2011). Även mindre kontrollerbara faktorer lyftes fram i studien av Brown m.fl (2007) som menade att sjuksköterskornas kroppsstorlek påverkade förtroendet de fick av patienterna. Att individanpassa samtalet ansågs vara viktigt av olika anledningar. Genom att ha ett aktivt lyssnande och styra samtalet utefter patientens behov skapa-des en tryggare relation mellan denne och sjuksköterskan (Jerdén m.fl, 2006; Larsson m.fl, 2014). Det ansågs även vara viktigt för att informationsutbytet skulle bli rele-vant (Casey m.fl, 2006; Larsson m.fl, 2014). Att låta patienten ha inflytande över och styra riktningen på sin egen vård anser författarna vara det som Tveiten (2018) be-skriver som demokratisk vård, vilket också författarna ser som en praktisk tolkning av Patientlagens femte kapitel (§2, 2014:821).

Att patienten har ett eget ansvar i sin vård var återkommande i resultatet. Skolsköters-korna i studien av Larsson m.fl (2014) beskrev dock ett annat perspektiv och lyfte fram att de ville ta bort ansvarskänslan från eleverna, när det yttersta ansvaret faktiskt låg på andra. Detta tyder, likt ovanstående stycke, på en finkänslighet där skolsköters-korna vill begränsa elevens ångest kring faktorer som inte dem är ansvariga över. Detta är något som författarna anser kan appliceras i sjukvården för att minska patien-tens ansvar kring faktorer som är svåra att påverka med enbart hälsofrämjande inter-ventioner. Exempelvis övervikt och en underaktiv sköldkörtel som ofta kräver medi-cinsk behandling för önskad viktnedgång (Pepper & Casanova-Romero, 2014).

KONKLUSION

Organisationen beskrivs som en viktig aktör i genomförandet av sjuksköterskors häl-sofrämjande arbete. Hur organisationen stöttar och motiverar sin personal är avgö-rande för att arbetet aktivt ska genomföras. Motiveavgö-rande faktorer kan vara att avsätta tid för att påvisa att arbetet är viktigt, stötta personalen i projekt samt öka medveten-heten kollegor emellan kring vad hälsofrämjande arbete är. En risk kan annars vara att området blir nedprioriterat och motivationen sinar. Vidareutbildning och

implementering av verktyg är ett annat sätt att vidareutveckla sjuksköterskor och öka deras kompetens och motivation.

I samtalet med patienten bör känslighet inför ämnet iakttas, utgå ifrån patientens be-hov samt hitta motiverande faktorer personanpassade för den enskilde patienten. Detta hjälper i sin tur patienten att ta ansvar för sin egen situation, då det i slutändan endast är den som kan göra en förändring i sitt liv.

FÖRSLAG PÅ FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

FORSKNING

Författarna har under examensarbetet fått vidare insikt kring faktorerna som påverkar det hälsofrämjande arbetet. Den starkaste faktorn upplevdes av författarna vara orga-nisationen och hur den kunde begränsa utförandet av hälsofrämjande interventioner genom att det inte prioriterades eller inte motiverades. De faktorer som sjuksköters-kor kan påverka själva är hur samtalet med patienten förs och med vilka verktyg som denne tar hjälp av. Sjuksköterskeutbildningen skulle kunna utvecklas genom att ha ut-ökad samtalsträning i samband med teorin om hälsosamtal i termin fyra. Motiverande samtal skulle även kunna vara ett tillägg till utbildningen för att öka självförtroendet och kunskapen hos studenterna redan innan deras första kliniska arbete. Detta skulle kunna erbjudas som helgkurser under någon termin för att stärka studenternas kon-kurrenskraft på arbetsmarknaden och bidra till effektivare hälsofrämjande arbete.

Hälso-och sjukvården behöver aktivt arbeta med att stödja personalen i det hälso-främjande arbetet både för att synliggöra arbetet som bedrivs men också för att områ-det inte ska bli nedprioriterat. Stöd kan vara i form av att avsätta tid för hälsorådgiv-ning på vårdcentraler, skapa projekt och kampanjer, ha vidareutbildhälsorådgiv-ning för hela per-sonalstyrkan inom ämnet och utforma interna verktyg och strategier för att främja ar-betet. Det viktiga är att organisationen aktivt uppmuntrar till hälsofrämjande samtal och interventioner. Fler sjuksköterskor i ledande positioner kan vara ett sätt att ge det hälsofrämjande arbetet mer plats. Detta för att det faller inom omvårdnad vilket då naturligt blir mer i fokus och kan gynna vården i stor.

I resultatet diskuterades samtalsmetodik och hur sjuksköterskor genom ett empatiskt förfarande kan skapa en god relation med patienterna. En god relation och god följ-samhet är dock inget som sammankopplas. Ett intressant forskningsämne skulle vara att undersöka olika samtalstekniker och följa upp huruvida de har påverkat patientens följsamhet, motivation och genomförande av målsättning.