Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
OMVÅRDNAD PÅ LIKA
VILLKOR I ETT
MÅNGKULTURELLT
SAMHÄLLE
- EN LITTERATURSTUDIE
LISA MATTSSON
LINDA NILSSON
OMVÅRDNAD PÅ LIKA
VILLKOR I ETT
MÅNGKULTURELLT
SAMHÄLLE
– EN LITTERATURSTUDIE
LISA MATTSSON
LINDA NILSSON
Mattsson, L & Nilsson, L. Omvårdnad på lika villkor i ett mångkulturellt samhäl-le. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Utvecklingen till ett mångkulturellt samhälle gör det intressant att undersöka om ökad kunskap inom transkulturell omvårdnad kan gagna sjuksköterskan i patient-kontakten. Denna litteraturstudie besvarar frågorna om hur transkulturell omvård-nad kan användas i det dagliga arbetet och om det kan vara en väg till omvårdomvård-nad på lika villkor. I studien framkommer resultat som visar på ett starkt stöd för att kommunikation utgör ett av de största problemen i sjuksköterskans praktiska arbe-te med patienarbe-ter med olika kulturell bakgrund. Det finns även ett starkt stöd för att det finns problem med att möta kulturellt relaterade värderingar och livsstilar och i att förbereda studenter på att möta upp de kulturella behoven hos sina patienter. Det finns ett starkt stöd för att professionella tolkar kan möta kommunikations-problematiken. Författarna tycker sig se att transkulturell omvårdnad och ökad kulturell medvetenhet kan gagna sjuksköterskan i patientkontakten liksom möjlig-göra att vård bedrivs i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen.
Nyckelord: Kommunikation, kulturella behov, kulturell medvetenhet,
NURSING ON EQUAL TERMS
IN A CULTURAL DIVERSE
SOCIETY
- A LITERATURE STUDY
LISA MATTSSON
LINDA NILSSON
Mattsson, L & Nilsson, L. Nursing on equal terms in a cultural diverse society. A literature study. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.
The development of a cultural diverse society makes it interesting to investigate whether enhanced knowledge in transcultural nursing benefits the nurse in the patient relation. This literature study answers the questions if transcultural nursing can be implemented in the daily work and if it can be a way to nursing on equal terms. The study shows results with strong evidence for communication to be one of the greatest problems for the nurse in practical work with patients with diverse cultural backgrounds. There is also a strong evidence for problems in meeting the cultural related values and lifestyles and in preparing nursing students to meet the cultural needs among their patients. There is a strong evidence for interpreter’s ability to meet the communication problems. The authors believe that transcul-tural nursing and enhanced cultranscul-tural awareness benefits the nurse in the patient relation and makes it possible with nursing on equal terms with Hälso- och sjuk-vårdslagen.
Keywords: Communication, cultural awareness, cultural needs, nurse, patient
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Tidigare forskning ... 6 Leininger ... 6 Culture care-teorin... 7 Sunrise-modellen... 7Giger och Davidhizar... 8
Campinha-Bacote ... 9
Möten på lika villkor ...10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ...10
DEFINITIONER ...11
Asylsökande ...11
Etnicitet...11
Flyktingar ...11
Invandrare ...11
Personer med olika kulturell bakgrund...11
METOD ...12
Problemprecisering...12
Kriterier för inklusion och exklusion ...13
Plan för litteratursökningen...13
Litteratursökningen...13
Hur bevisen tolkas ...14
Hur bevisen sammanställs ...14
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet ...15
RESULTAT ...15
Problem i det praktiska arbetet...15
Kommunikation...15
Värderingar och livsstilar relaterade till kultur ...19
Anhöriga ...21
Flyktingar ...21
Praktiska lösningar ...22
Att möta kommunikationsproblem...22
Kunskap ...23 DISKUSSION...24 Metoddiskussion...25 Resultatdiskussion ...27 Problem ...27 Lösningar ...29 Avslutande diskussion ...30 Vidare forskning...32 REFERENSER...33 BILAGOR...36
INLEDNING
En familj kommer in på barnakuten. Barnet har diarré sedan ett dygn tillbaka och familjen är orolig och rädd att barnet kommer att dö. Personalen som träffar famil-jen blir irriterad och menar att diarré inte är så farligt. Familfamil-jen går hem med kost-råd men deras oro kvarstår. De kommer från ett land där diarré vanligen beror på kolera. Familjens oro för barnets hälsa är väl grundad i deras tidigare erfarenheter. En äldre kvinna med diagnos Diabetes mellitius har träffat en diabetessjukskö-terska kontinuerligt under ett år. Sjuksködiabetessjukskö-terskan har gång på gång försökt att få kvinnan att påbörja behandling och menat att hon ska lära sig leva med sin sjuk-dom. Sjuksköterskan känner sig nu frustrerad när kvinnan vägrat att följa råden. Kvinnan är fast besluten att inte påbörja någon behandling, eftersom hon menar att detta skulle innebära hennes död. Kvinnan kommer från ett land där behand-ling påbörjas i så sent skede att många patienter dör strax därpå. Deras syn på sjukdomen och behandlingen skiljer sig diametralt.
Det här är bara två exempel av många som vi stötte på under vår kliniska utbild-ning där patient och vårdgivare missförstod varandra. Uppslaget till den här litte-raturstudien fick vi då vi båda många gånger upplevde att något saknades i om-vårdnaden av patienter med annan kulturell bakgrund än vårdgivarens. Inom sjuk-sköterskeutbildningen finns en strävan efter att transkulturell omvårdnad genom-gående ska ingå i utbildningen. Detta för att vi som studenter ska vara beredda att bedriva vård och omvårdnad i vårt allt mer mångkulturella samhälle (Gebru & Willman, 2003). Trots att vi tycker oss ha grundläggande teoretiska kunskaper i transkulturell omvårdnad kvarstår ändå många frågor. Vi har många gånger under vår kliniska utbildning känt oss oförberedda och otillräckliga när det gäller hur våra teoretiska kunskaper kan omvandlas till praktiskt arbete. Idén med denna litteraturstudie blir att försöka föra upp detta till diskussion.
BAKGRUND
Många länder har under senare år utvecklats till att bli allt mer mångkulturella. Politik som har lett till krig, utrensning och förföljelse och möjligheten att lättare röra sig över gränser, att resa, arbeta och bosätta sig i ett annat land har bidragit till denna utveckling. På många vis återspeglas detta även i Sverige som under 1900-talet har utvecklats från att vara ett utvandringsland till att bli ett invand-ringsland (SCBa, 2006-11-16). Idag beräknas det att mer än en miljon människor som är bosatta i Sverige är födda i ett annat land (SCBb, 2006-11-16). I Malmö beräknades befolkningen tidigare i år 2006 till 271 271 personer. Av dessa var ungefär en fjärdedel, 70 590 personer, födda i ett annat land (Malmö stad a, 2006-09-12). Så många som 169 länder finns representerade i staden (Malmö stad b, 2006-09-12). Men variationen mellan stadsdelarna när det gäller fördelningen av personer med utländsk härkomst skiljer sig drastiskt. I Limhamn-Bunkeflo var år 2000 bara 8 % av invånarna födda i utlandet jämfört med 58 % i Rosengård. Detta visar på hur segregationen kan se ut i en storstad. Det är också denna verklighet som sjuksköterskor möter i sitt dagliga arbete. Så som samhällsförändringen och
arbetsfältet för sjuksköterskor ser ut idag finns det ett ökat behov av att utveckla kunskap om och förståelse för andra kulturer. Det är även viktigt att i mötet med patienter med olika kulturell bakgrund lära sig andra kulturers värderingar och levnadssätt för att kunna förebygga missförstånd och svårigheter i omvårdnaden (Gebru & Willman, 2001). Enligt Gebru och Willman (2001) måste sjuksköters-keutbildningen kunna förbereda sina studenter på att möta patienter med varieran-de kulturell bakgrund. Något som Malmö högskola försöker att tillgodose genom att utbildningen inriktas på de tre perspektiven genus, etnicitet och miljö. En del i detta är att försöka föra in transkulturell omvårdnad genom omvårdnadsteoreti-kern Leininger.
Tidigare forskning
Madeleine Leininger har med sin klassiska teori för transkulturell omvårdnad rik-tat in sig på hur sjuksköterskan ska kunna uppnå en kulturkongruent omvårdnad, något som har inspirerat många andra forskare (Gebru, 1996). I denna litteratur-studie presenteras, vid sidan av Leininger, två av de senare som fört idén vidare. Joyce Newman Giger och Ruth Davidhizar utvecklade en mer kortfattad och kon-centrerad transkulturell modell för att kunna ta hänsyn till varje individs kulturella bakgrund (Giger & Davidhizar, 2002). Josepha Campinha-Bacotes modell skiljer sig något från tidigare transkulturella modeller i att den till stor del inriktar sig på den information som vårdgivaren behöver skaffa sig för att kunna utöva kultur-kongruent vård. Modellen fokuserar på utvecklandet av kulturell kompetens hos varje enskild vårdgivare (Cutilli, 2006).
Leininger
Madeleine Leiningers teori, Culture care diversity and universality, började ut-vecklas redan under 1950-talet (Leininger, 1995). Som omvårdnadsteoretiker ses Leininger som en pionjär och klassiker inom transkulturell omvårdnad (Gebru & Willman, 2001). Teorins nya synsätt på omvårdnad har över åren inspirerat många andra forskare att utveckla teorin vidare, bland annat Andrew och Boyle liksom Orque och Bloch som med sina synsätt på transkulturell omvårdnad även de räk-nas till klassiker inom området. Leininger har över åren fortsatt att utveckla teorin och räknas än idag till de allra främsta (Gebru, 1996).
Leiningers (2001) bakgrund både inom antropologin som forskare och inom om-vårdnaden som sjuksköterska såg tidigt ett behov av att föra in ett kulturperspektiv på omvårdnaden. Från antropologin tog Leininger med sig begreppet kultur och från omvårdnadsdisciplinen begreppet omsorg (care). Dessa två fördes samman till ett nytt perspektiv, transkulturell omvårdnad. Leininger (1995) definierar kul-tur: ”Culture refers to the learned shared, and transmitted knowledge of values, beliefs, norms and lifeways of a particular group that guides an individual or group in their thinking, decisions, and actions in patterned ways.” (s 60)
Enligt Leininger (1995) är kultur en självklar del av varje människa. Att ta hänsyn till en människas kultur i omvårdnaden är nödvändigt och får inte åsidosättas eller ignoreras. Det övergripande målet inom transkulturell omvårdnad är att utveckla en kulturspecifik omsorg i enlighet med patientens förväntningar och behov. Be-greppet omsorg är essensen av omvårdnad och bör vara ett centralt fokus för sjuk-sköterskan. Det nya perspektivet som innefattar dessa två begrepp utgör grunden för Culture care-teorin.
Culture care-teorin
Leininger (2001) menar att omsorg är beroende av kulturen och att alla kulturer har sina mönster och strukturer gällande omsorg. Syftet med teorin är att upptäcka likheter och skillnader i omsorg i olika kulturer och att ta reda på hur dessa påver-kar individernas hälsa och välmående. Detta jämförande element inom teorin har som syfte att bidra till ny kunskap hos sjuksköterskan och att hjälpa sjuksköters-kan att genomföra detta i det dagliga arbetet med individer av olika kulturell bak-grund. Transkulturell omvårdnad ska enligt Leininger (1995) inkludera alla kultu-rer, både i de jämförande studierna och i det praktiska arbetet för sjuksköterskan. Leininger (2001) valde medvetet begreppet transkulturell i stället för internatio-nell omvårdnad, därför att begreppet internatiointernatio-nell syftar på nationer medan transkulturell istället avser alla världens kulturer; oavsett om de ryms inom en nation eller inte. Leininger (1995) definierar transkulturell omvårdnad: ”Transcul-tural nursing is a formal area of study and practise in nursing focused upon com-parative holistic cultural care, health and illness patterns of individuals and groups with respect to differences and similarities in cultural values, beliefs, and practices with the goal to provide culturally congruent, sensitive, and competent nursing care to people of diverse cultures.” (s 4)
Leininger (1995) menar att transkulturell omvårdnad innebär att patienter har en rättighet men även en förväntan på att få sina kulturella värderingar, övertygelser och behov tillgodosedda. Detta gör det möjligt för sjuksköterskan att ge kultur-kongruent och säker vård till patienter från olika kulturer. Leininger (2001) sam-manställde 13 antaganden som guidar sjuksköterskan genom Culture care-teorin med sitt kulturspecifika perspektiv. Några av de mest centrala antagandena är att omsorg utgör kärnan i omvårdnad. Att ge omsorg är nödvändigt för att kunna bota och läka och utan omsorg finns det inget tillfrisknande. Omsorgens uttryck, möns-ter och mening är både lika och olika varandra i och mellan världens kulturer. Endast när dessa uttryck, mönster och meningar är kända för sjuksköterskan kan denna ge meningsfull och kulturkongruent vård. Med kulturkongruent vård menas att sjuksköterskan tar hänsyn till och ger en vård som överrensstämmer med pati-entens, familjens och gruppens kulturella värderingar och uttryckssätt på ett lämp-ligt vis. Om sjuksköterskan misslyckas med att ge kulturkongruent omvårdnad inom möjliga gränser för patientens värderingar och övertygelser; kan detta åter-speglas i konflikter, mindre följsamhet hos patienten, etiska och moraliska pro-blem och långsamt tillfrisknande. När Leininger (1995) konstruerade teorin var målet att komma bort från att se människan i delar, som celler eller sjuka organ, och istället se människan i sin helhet. För att hjälpa sjuksköterskan att se sin pati-ent ur ett holistiskt perspektiv kompletterade Leininger teorin med ett praktiskt användbart verktyg, Sunrise-modellen, som är tänkt att leda sjuksköterskan mot teorins slutmål, kulturkongruent omvårdnad.
Sunrise-modellen
Sunrise är en metafor för den nya kunskap sjuksköterskan skaffar sig om sin pati-ent när modellen tillämpas. Likt en uppåtgående sol höjs sjuksköterskans kunskap. Sunrise-modellen fungerar som ett verktyg för att hjälpa sjuksköterskan att i det praktiska arbetet få en holistisk syn på sin patient. Modellen är till som en visuell guide och en kognitiv karta för sjuksköterskan (Leininger, 1995). Genom att an-vända den som bedömningsunderlag kan sjuksköterskan få ett rättvist kulturper-spektiv på sin patient oavsett var omvårdnaden bedrivs och oavsett patientens
kulturella bakgrund. Användning av denna modell begränsas inte till en nation utan kan användas globalt (Leininger, 2001).
I Sunrise-modellen ingår faktorer som påverkar patientens världsuppfattning, vär-deringar och övertygelser. Faktorerna är teknologi, religion och filosofi, släktband och sociala förhållanden, kulturellt betingade värderingar och livsstilar, politik och juridik, ekonomi och utbildning. Dessa ska kompletteras med tre strategier, vilka är kulturrelaterad omsorg som är bevarande/upprätthållande, kulturrelaterad omsorg som är under anpassning/förhandling och kulturrelaterad omsorg som är omformande av mönster/återuppbyggande. Alla dessa faktorer tillsammans med de tre strategierna måste tas i beaktande för att sjuksköterskan ska kunna utöva holistisk och kulturkongruent omvårdnad. På så vis bedöms och möts patienten i sitt rätta sammanhang (Leininger, 2001).
Giger och Davidhizar
Joyce Newman Gigers och Ruth Davidhizars modell, Transcultural assessment model, utvecklades under 1980-talet som svar på sjuksköterskestudenters behov av att i sin utbildning få lära sig att bedöma och ge vård till patienter med annan kulturell bakgrund än deras egen. Modellen bygger vidare på klassiker inom om-rådet, bland annat Leininger liksom Orque och Bloch, såväl som på den antropo-logiska disciplinen (Giger & Davidhizar, 2002). Modellen fokuserar på sex kultu-rella fenomen, kommunikation, rum, social organisering, tid, miljökontroll och
biologiska variationer. Dessa områden är till för att sjuksköterskan ska kunna
bedöma patienten ur ett kulturperspektiv (Cutilli, 2006). Giger och Davidhizar (2002) framhåller modellens grundprincip, nämligen att varje individ är kulturellt unik.
Ett av områdena som patienten bör bedömas utifrån är kommunikation. Kultur överförs och förvaltas genom kommunikationen, både verbal och ickeverbal. Det-ta gör att språkbarriärer ofDet-ta utgör den störsDet-ta svårigheten i mötet med patienter från olika kulturell bakgrund. Därför kan kommunikation utgöra en av de största utmaningarna för sjuksköterskan att ge vård. Ett annat kulturellt fenomen är rum, som syftar på det rumsliga avståndet i samspelet mellan individer. Det rumsliga avståndet varierar från kultur till kultur men också mellan individer. Om sjukskö-terskan överträder det rumsliga avståndet hos sin patient finns en risk att patienten känner sig kränkt och kanske inte fullföljer sin behandling (a a). Med området
social organisation menas sättet att organisera sig i familjen. Detta är nära
sam-mankopplat med kultur och etnicitet. Det fjärde området, tidsorienteringen, kan uttryckas olika för olika kulturella grupper. Då sjuksköterskan har en förståelse för patientens tidskoncept kan en plan lättare utvecklas som överensstämmer med patientens tidsorientering (Cutilli, 2006). Ett annat område, miljökontroll, innebär den kontroll som den enskilde patienten tycker sig ha över sin miljö. Om en per-son kommer från en kulturell bakgrund som gör att denna perper-son anser sig ha nå-gon form av kontroll över sin miljö, kan personen även tycka sig ha större kontroll över sin hälsa, samtidigt som en person som inte tycker sig ha kontroll över sin miljö, ofta har en mer fatalistisk syn på sin hälsa och kanske därför inte söker vård. Det sista området i modellen som sjuksköterskan bör ta hänsyn till är de
biologiska faktorerna. Detta innebär att det förekommer genetiska variationer
mellan individer vilket kan medföra att läkemedel metaboliseras olika, liksom känsligheten för sjukdom kan se olika ut. I detta sista område är det även viktigt att inkludera miljön som påverkande faktor (Giger & Davidhizar, 2002).
Sjukskö-terskan kan genom denna modell få en ökad förståelse för patientens kulturella bakgrund och hur denna inverkar på patientens hälsa (Cutilli, 2006).
Campinha-Bacote
Josepha Campinha-Bacotes modell, The process of cultural competence in the delivery of healthcare services: a model of care, har ett yttre ramverk baserat på bland annat transkulturell omvårdnad enligt Leininger och medicinsk antropologi (Wittig, 2004). Modellen bygger på fem antaganden: Kulturell kompetens är en pågående process och inte en händelse. Kulturell kompetens grundar sig på fem begrepp, byggstenar. Det är mer variationer inom etniska grupper än mellan grup-perna. Vårdgivares kompetens står i direkt relation till deras möjlighet att ge kul-turellt gensvar på kraven som ställs inom sjukvården. Kulturell kompetens är en essentiell komponent då det gäller att ge effektiv och kulturellt utformad vård till patienter av olika kulturella och etniska bakgrunder (Cutilli, 2006). Enligt Cam-pinha-Bacote är förutsättningen för att kunna utveckla kulturell kompetens att vårdgivaren ständigt strävar efter att uppnå sådan. Modellen erbjuder fem huvud-begrepp, byggstenar som alla måste integreras för att vårdgivaren ska kunna nå högre kulturell kompetens. Dessa är kulturell medvetenhet, kulturell kunskap,
kul-turell skicklighet, kulkul-turella sammanträffanden och kulturell önskan
(Campinha-Bacote, 2002). Alla byggstenar ska ingå för att vårdgivaren ska nå kulturell kom-petens men hon/han kan börja med vilken som helst av de fem (Cutilli, 2006).
Kulturell medvetenhet innebär att vårdgivaren måste rannsaka sig själv. Genom att
erkänna sina egna fel, fördomar och antaganden om individer med annan kulturell bakgrund än den egna kan vårdgivaren undvika att överföra sina egna övertygel-ser och värderingar på sina patienter (Campinha-Bacote, 2002). Den kulturellt kompetenta vårdgivaren fortsätter att vara medveten om risken att utgå från sin egen kultur i vård av andra (Wittig, 2004). Med kulturell kunskap menas att vård-givaren skaffar sig en grundligt underbyggd kunskap om sin patients kulturella värderingar och övertygelser. Vårdgivarens fokus ligger på patientens hälsorelate-rade värderingar och övertygelser. Ett andra fokus ligger i att ha kunskap om vari-ation i sjukdoms incidens och prevalens mellan etniska grupper liksom att ha kun-skap om att medicinsk behandling också skiljer sig åt. Genom att aktivt lära av andra gör vårdgivaren en insats genom att förbättra sin egen kunskap (Campinha-Bacote, 2002). Kulturell skicklighet syftar till vårdgivarens förmåga att skaffa sig relevant information om patienten ur ett kulturellt perspektiv (Wittig, 2004). Den fjärde byggstenen, kulturella sammanträffanden, beskrivs som en process där vårdgivaren uppmanas att omedelbart intressera sig i mötet med patienter av olika kulturell bakgrund. Detta kan göra att vårdgivaren undviker eventuella stereotypi-seringar. Detta omedelbara intresse kan även ändra vårdgivarens sätt att tänka om kulturella grupper. Vårdgivaren uppmanas i sina kulturella möten att använda pro-fessionell tolk för att undvika felaktigt och ofullständigt informationsutbyte gäl-lande medicinsk terminologi (Campinha-Bacote, 2002). Sista byggstenen,
kultu-rell önskan, syftar på motivationen hos vårdgivaren att vilja engagera sig i
proces-sen att utveckla kulturell kompetens. Detta involverar de fyra tidigare begreppen tillsammans med vårdgivarens egen vilja att vara engagerad i mötet med patienter med olika kulturell bakgrund (Witting, 2004). Enligt Campinha-Bacote är inte kulturell kompetens ett tillstånd eller en slutdestination som vårdgivaren kan nå, utan ska ses som en fortlöpande process. I vårdgivarens ständiga strävan efter kul-turell kompetens utvecklas konstant möjligheten att möta patienten i dennes kultu-rella kontext (Cutilli, 2006).
Möten på lika villkor
Leininger (2002b) vill med ett inlägg i Journal of Transcultural Nursing väcka uppmärksamhet bland sjuksköterskor beträffande det idag ökande antalet rättsliga reprimander i USA gällande vård av patienter från olika kulturer. Patienter stäm-mer sjuksköterskor för att de blivit kulturellt missförstådda och kulturellt noncha-lerade. Idag kräver fler och fler patienter att deras kulturella bakgrund ska respek-teras och förväntar sig att sjuksköterskor ska ha förståelse för och kunskap om deras kulturella värderingar och sätt att leva. Det finns exempel på rättsliga fall där patienter har känt att deras kulturella rättigheter och övertygelser har blivit kränkta, då sjuksköterskor har fattat beslut och valt behandlingsform åt dessa pati-enter över deras huvuden utifrån sina egna kulturella övertygelser. I dagens snabbt föränderliga mångkulturella värld behövs utan tvivel mer kunskap och redskap för sjuksköterskan att kunna utföra sitt dagliga arbete (Leininger 2002a). Förutom samhällsförändringar i USA har även sjukvården förändrats på så vis att patienten själv förväntas ta större ansvar och vara mer aktiv i sin patientroll (Cutilli, 2006). En liknande förändring har på senare tid skett inom den svenska sjukvården. Rikt-linjer för en mer kostnadseffektiv svensk sjukvård har resulterat i kortare vårdtider liksom en högre andel information före hemgång och ett större ansvar för egen-vård. För att kunna hjälpa patienterna med detta måste sjuksköterskan vara förbe-redd på att kunna rikta information till alla medlemmar i det mångkulturella sam-hället (a a). Sjukvården måste utvecklas i fas med det mångkulturella samsam-hället för att Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) verkligen ska kunna efterlevas. Målet för denna lag: ” … är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela be-folkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. ” (SFS 1982:763, 2 §) Vården ska utföras i samråd med patienten; den ska vara individuellt anpassad och uppfylla kraven på god vård. Detta innebär bland annat att patienten ska känna sig trygg i omvårdna-den och att våromvårdna-den ska bygga på respekt (SFS 1982:763, 2a §). Målet för omvårdna-denna lag måste vara en självklarhet för varje sjuksköterska. Men trots lagens visa ord kan det ibland vara svårt att tillmötesgå samtliga patienters behov. En särskilt svår situation kan uppkomma då sjuksköterskan och patienten inte förstår varandra.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Mot denna bakgrund blir syftet med litteraturstudien att undersöka om ökad kun-skap inom transkulturell omvårdnad kan gagna sjuksköterskan i patientkontakten. Frågeställningarna är:
• Hur kan transkulturell omvårdnad praktiskt användas av sjuksköterskan i det dagliga arbetet?
• På vilket sätt kan transkulturell omvårdnad vara en väg till omvårdnad på lika villkor?
DEFINITIONER
Under denna rubrik avses att definiera grundläggande begrepp som förekommer övergripande i detta arbete, utöver de som tidigare definierats. Det är av vikt att definiera dessa begrepp för att missförstånd senare i läsningen av denna litteratur-studie inte ska uppstå.
Asylsökande
”Asylsökande är en person som själv tagit sig till Sverige och begärt skydd, men som ännu inte fått sin ansökan slutligt prövad av Migrationsverket och migra-tionsdomstolen/Migrationsöverdomstolen.” (Migrationsverket, 2006, s 2)
Etnicitet
Etnicitet är ett brett begrepp med varierande definitioner. I denna litteraturstudie syftar begreppet på att det har att göra med klassifikationer av grupprelationer och av människor. Att tala om etniska grupper indikerar att det finns en kontakt och ett samband mellan människor. Dessa grupper skapas genom kontakt med var-andra, genom att identiteten av gruppen definieras utifrån vad den inte är i relation till ickemedlemmar av gruppen (Hylland Eriksen, 1993).
Flyktingar
”Flykting är den som har beviljats uppehållstillstånd därför att han har välgrunda-de skäl att vara rädd för förföljelse och inte vill återvända till sitt hemland på grund av:
- ras
- nationalitet
- religiös eller politisk uppfattning - kön
- sexuell läggning
- tillhörighet till viss samhällsgrupp” (Migrationsverket, 2006, s 2)
Invandrare
Begreppet invandrare kommer systematiskt inte att användas i denna litteraturstu-die, delvis därför att ”invandrare” inte utgör en homogen grupp, delvis därför att det är lätt att lägga in värderingar i detta mångtydiga begrepp och det kan vara problematiskt att använda begreppet både i det vardagliga språket och i den all-männa samhällsdebatten. Detsamma gäller för begreppet personer med utländsk bakgrund (SCB, 2002). I denna litteraturstudie används istället begreppet
perso-ner med olika kulturell bakgrund.
Personer med olika kulturell bakgrund
Detta begrepp används därför att det syftar på alla kulturer i världen istället för att vara begränsat till ett land. Enligt Leininger (1995) är kultur inte begränsat till en nation eftersom det inom en nation kan förekomma flera kulturer. Under rubriken Leininger återfinns den definition av kultur som författarna sluter sig till.
METOD
Då författarna strukturerade upp arbetet på denna litteraturstudie följdes en tydlig systematisk linje och författarna har låtit varje steg i arbetet följa en övergripande plan. Goodman har formulerat sju vägledande punkter som ligger till grund för tillvägagångssättet (SBU, 1993). Dessa punkter gör det möjligt att systematiskt söka och bedöma vetenskaplig litteratur. Punkterna som författarna följde var
• ”precisera problemet för utvärderingen
• precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier • formulera en plan för litteratursökningen
• genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklu-sionskriterierna
• tolka bevisen från de individuella studierna • sammanställ bevisen
• formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.”
(översättning av Willman m fl, 2006, s 51) Författarna har använt metoden för att göra det enkelt för läsaren att följa med i litteraturstudiens olika moment men metoden har även hjälpt författarna att på ett trovärdigt sätt genomföra undersökningen (Polit m fl, 2001).
Problemprecisering
För att tydligare kunna precisera problemet använde författarna Flemmings struk-tur för frågeställningar. Författarna formulerade och strukstruk-turerade frågeställning-arna så att de skulle kunna ligga till grund för en effektiv och strukturerad littera-tursökning. Ambitionen med att strukturera upp frågeställningarna var att under databassökningen få så relevant litteratur som möjligt för undersökningen (Will-man m fl, 2006). De två frågeställningarna är tänkta att höra sam(Will-man men är upp-delade i databassökningen för att maximera möjligheten att hitta relevant littera-tur.
• Hur kan transkulturell omvårdnad praktiskt användas av sjuksköterskan i det dagliga arbetet?
Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat
Sjuksköterska med annan kulturell bakgrund än vårdtagarens
Tillämpa transkulturell omvårdnad i det dagliga arbetet
Praktisk användbarhet
• Kan transkulturell omvårdnad vara en väg till omvårdnad på lika villkor?
Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat
Patient med annan kultu-rell bakgrund än vårdgi-varens
Transkulturell
Dessa båda frågeställningar hade efter författarnas strukturering och uppdelning tre områden vardera att formulera söktermer utefter och bygga vidare littera-tursökningen på.
Kriterier för inklusion och exklusion
För att få fram väsentlig litteratur till studien utformade författarna en strategi med kriterier för inklusion och exklusion av artiklar (SBU, 1993). Inklusionskriterier författarna utarbetade för denna litteraturstudie var att artiklarna skulle vara av kvalitativ design. Författarna ville nämligen att studien skulle baseras på personli-ga upplevelser och erfarenheter och ville även få fram forskningsresultat som överrensstämde med denna studie. Andra kriterier var att forskningen inte skulle vara äldre än tio år, detta för att det under senare år skett stora förändringar i hället. Författarna ville diskutera syfte och frågeställningar i ett så aktuellt sam-manhang som möjligt. I databassökningen har andra inklusions- och exklusionsk-riterier varit English, abstracts, humans och peer-review, detta för att artikelurva-let skulle bli så relevant som möjligt. Utöver detta följde författarna Malmö Hög-skolas riktlinjer om att en litteraturstudie som denna ska grundas i minst tio veten-skapliga artiklar.
Plan för litteratursökningen
Willman m fl (2006) har utformat en plan för litteratursökning som inkluderar fyra moment vilken författarna valde att följa. Första momentet i denna plan var att identifiera tillgängliga resurser. Författarna planerade att två veckor av totalt tio skulle innefattas av litteratursökning samt inläsning på artikelmaterialet. Hän-syn togs till bristen på ekonomiska resurser och därför begränsades sökningen av litteratur till databaser och artiklar som fanns tillgängliga på Malmö högskola. Moment två innebar att författarna identifierade relevanta källor, vilket i denna studie innebar databaserna Medline/Pubmed och Cinahl. I planens tredje moment avgränsades forskningsproblemet och huvuddraget fastställdes för sökningen. Författarnas tidigare strukturering av frågeställningarna efter Flemmings modell låg till grund för detta moment. Uppdelningen av frågeställningarna lämnade tre områden utifrån vilka författarna formulerade relevanta sökord. Huvuddragen i de båda sökningarna var transkulturell omvårdnad. Det avslutande och fjärde mo-mentet som författarna följde var utvecklandet av relevanta sökvägar för varje söksystem. Författarna formulerade till en början söktermer på svenska som sedan omformulerades till MeSH-termer på Karolinska Institutets hemsida (KI, 2006-10-19). Dessa MeSH-termer kunde författarna sedan använda som sökord i Med-line. Författarna översatte sökorden även till Thesaurus-termer för att de skulle kunna användas i Cinahl. Eftersom databaserna Medline och Cinahl är olika upp-byggda ser söktermerna något annorlunda ut i de båda sökningarna i denna studie. Författarna vill understryka att sökordens övergripande betydelse var densamma. Det tillkom något fler sökord i Cinahl därför att denna databas tillhandahöll fler termer inom området för denna studie. Författarna genomförde några fritextsök-ningar i de båda databaserna som komplement till MeSH- och Thesaurustermerna för att kunna maximera sökningen (se bilaga 1).
Litteratursökningen
När författarna genomförde litteratursökningen var det av vikt att kunna urskilja så många relevanta artiklar som möjligt inom frågeställningarnas tre områden.
Detta utfördes genom att sökoperatorn OR användes mellan söktermerna inom frågeställningarnas tre områden. För att författarna sedan skulle kunna avgränsa sökningen användes sökoperatorn AND mellan områdena (Willman m fl, 2006). Författarna menar att sökningen resulterade i ett rimligt och hanterbart antal träf-far (se bilaga 2 & 3). För att ta hänsyn till inklusionskriteriet, att artiklarna inte skulle vara äldre än tio år, läste författarna endast titlar på träffarna till och med år 1996. Av träffarna läste författarna totalt 1614 antal titlar i Medline/Pubmed och 236 antal titlar i Cinahl. Under läsningen av titlarna framträdde några som mer intressanta för denna studie än andra. Författarna läste totalt 157 abstracts i Med-line/Pubmed och totalt 39 abstracts i Cinahl för att kunna göra en första bedöm-ning om dessa artiklar i sin helhet kunde vara av intresse eller inte. Vissa av artik-larna som eventuellt skulle ha kunnat vara av intresse gick inte att få fram från Malmö högskola och uteslöts då av den anledningen. Efter författarnas inläsning på abstracts kvarstod 33 artiklar av intresse för studien vilka även var tillgängliga via Malmö högskola.
Hur bevisen tolkas
Innan författarna kunde tolka bevisen i de insamlade artiklarna krävdes det att en vetenskaplig granskning genomfördes av artikelunderlaget (Willman m fl, 2006). Av de kvarstående 33 artiklarna visade sig tio artiklar inte vara av tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet. Urval av artiklar för fortsatt granskning innebar att sådana med svagheter gällande metoden och sådana som medförde osäkerheter gällande relevansen och bevisvärdet uteslöts. Ett första led i granskningen av de kvarståen-de 23 artiklarna var att författarna enskilt uppskattakvarståen-de kvaliteten i varje artikel. Till hjälp i författarnas kvalitetsgranskning användes Critical appraisal skills pro-gramme (CASP, 2002), ett protokoll för kritisk granskning. Detta är ett undersök-ningsverktyg som tillhandahåller ett antal frågor som brett bedömer och värderar kvalitativ forskning (se bilaga 4). Som komplement till CASP använde författarna Polit m fl (2001) som erbjuder många effektiva och trovärdiga sätt att bedöma vetenskaplighet. Ett andra led i granskningen var att författarna diskuterade och sammanvägde sina resultat. Författarna valde granskningsmetoden därför att det anses vara av större vikt om granskningen genomförs åtskilt av två oberoende granskare som sedan sammanför sina tolkningar (Willman m fl, 2006). Efter för-fattarnas slutliga och gemensamma granskning kvarstod tolv vetenskapliga artik-lar som inkluderades i studien som det grundläggande artikelunderlaget. I enlighet med Britton (2000) blev författarnas nästa steg, sedan artiklarna kritiskt granskats, att bedöma deras bevisvärde och lyfta ut artiklarnas centrala fynd. Författarna gjorde detta i enlighet med SBU: s & SSF: s (1999) kriterier för bedömning av den vetenskapliga kvaliteten i kvalitativa studier (se bilaga 5). En översikt över artiklarnas centrala fynd och kvalitet presenteras utefter samma rapports uppställ-ning av tabeller (se bilaga 6). Författarna strukturerade artikelfynden efter förfat-tare, år och land, undersökningspersoner, studiedesign, instrument, resultat och kvalitet för att underlätta för läsaren att dra egna slutsatser om trovärdigheten i de kvalitativa fynden (Polit m fl, 2001). Sex artiklar utöver de tolv vetenskapliga inkluderades i studien därför att de var av intresse för syftet och frågeställningarna och lämpliga för bakgrunden.
Hur bevisen sammanställs
Författarnas nästa steg blev att analysera innehållet i artikelunderlaget. Detta gjor-des i enlighet med Polit m fl (2001) som menar att oavsett forskningstradition
eller materialunderlag blir syftet med att utföra en analys av materialet att struktu-rera upp, organisera och lyfta fram det betydelsefulla. Graneheim och Lundman (2004) menar att innehållsanalys kan vara ett bra verktyg för sjuksköterskestuden-ter som är orutinerade i analysarbete, vilket motiverade författarna att välja denna analysmetod. Analysarbetet började med att författarna ett flertal gånger läste in sig på och blev familjära med materialet. Sedan arbetade författarna med att på var sitt håll ta ut det meningsfulla i varje artikel. I takt med detta arbete uppkom mönster och likheter mellan artiklarna. Författarna möttes efter detta steg för att diskutera och undersöka om mönster och likheter överensstämde med varandra. Denna typ av triangulering, att använda mer än en person för att analysera och tolka materialet, ökar enligt Polit m fl (2001) trovärdigheten i arbetet. Då förfat-tarna sammanförde sina mönster uppkom det subteman och subkategorier, vilka senare efter sammanstämmiga överväganden fördes samman till slutliga kategori-er och teman.
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Med hänsyn till litteraturstudiens storlek var det inte möjligt att genomföra den sjunde och avslutande punkten i Goodmans (SBU, 1993) metodvägledning, att formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Författarna försöker däremot i resultatdiskussionen att tydliggöra vilka resultat som har starkt, måttligt eller svagt stöd efter en SBU-rapport från år 2000.
RESULTAT
Efter att ha tolkat bevisen från varje enskild artikel återstår för författarna att pre-sentera de sammanställda bevisen. Genom innehållsanalys på materialet uppkom två övergripande teman med underliggande kategorier. Ena temat är Problem i det
praktiska arbetet med kategorierna kommunikation, värderingar och livsstilar relaterade till kultur, anhöriga och flyktingar. Det andra temat är Praktiska lös-ningar med kategorierna att möta kommunikationsproblem och kunskap.
Problem i det praktiska arbetet
Artiklarna visar tydligt på överensstämmande mönster gällande problem som kan uppstå i samband med vårdpersonals praktiska arbete i vård av patienter av annan kulturell bakgrund.
Kommunikation
I vård av patienter med olika kulturell bakgrund framstår verbal och ickeverbal kommunikation som ett utav de största problemen som sjuksköterskor stöter på i sitt praktiska arbete (Berlin m fl, 2006, Cortis, 2004, Ekblad m fl, 2000, Naraya-nasamy, 2003). Språkbarriärer leder ibland till att sjuksköterskor känner frustra-tion när de inte kan hjälpa sina patienter därför att de inte förstår varandra (Ekblad m fl, 2000). I en enkätstudie inom barnhälsovården i Sverige uttrycker en övervä-gande del av de 270 tillfrågade sjuksköterskorna att de upplever det som en svå-righet att inte kunna ha en direkt kommunikation med barn och föräldrar. Det
känns problematiskt att inte veta om informationen och råden som getts förståtts fullt ut (Berlin m fl, 2006). På liknande vis upplever 30 sjuksköterskor i en kvali-tativ studie i Storbritannien kontakten med patienter med pakistansk bakgrund. Somliga av dessa uttrycker en känsla av otillräcklighet, frustration och osäkerhet om de har gjort sig förstådda. Sjuksköterskorna upplever att denna ovisshet har en negativ inverkan på patienterna, de föreställer sig att patienterna då känner sig oroliga och rädda (Cortis, 2004). Sjuksköterskor i en kvalitativ studie på 23 sjuk-sköterskor i Australien uttrycker även de en känsla av frustration men också en negativ attityd när de mötte kommunikationshinder. Det finns en förväntan hos många av dem att patienter som bott i landet en längre tid ska kunna språket (Ci-offi, 2003). Även många av de 122 tillfrågade sjuksköterskestudenterna i en kvali-tativ studie gjord på ett universitet i Sverige upplever kommunikation som det största problemet i omvårdnadssituationer med patienter med olika kulturell bak-grund. De upplever att det är svårt att etablera en god kontakt med patienter som inte kan tala svenska. Detta leder till att det är svårt att utforma individuellt anpas-sad vård och att kunna förstå och möta patienters önskningar. Studenterna upple-ver även att det är svårt att inte kunna uttrycka känslor, tankar och att ge informa-tion. Särskilt svårt upplever studenterna att det är att ge information till anhöriga angående patientens tillstånd och behandling. Studenterna uppfattar, i likhet med tidigare fynd, att ovissheten leder till en oro hos patienten. Även den ickeverbala kommunikationen, kroppsspråk och gester, leder till en del missförstånd enligt studenterna (Lundberg m fl, 2005). En kvalitativ studie på personal inom akut-sjukvården i Sverige visar att många av de 35 deltagande i studien anser att kom-munikationssvårigheter orsakar problem i utbytet av information mellan personal och patient. Sjukvårdspersonalen menar att de dels har viktig information att ge till patienten och dels behöver viktig information från patienten. Det bristande kommunikationsutbytet blir problematiskt i bedömningen av patienten. Kommu-nikationssvårigheterna kan leda till ambulansuttryckningar i onödan då vårdper-sonalen inte vågar bedöma situationen utifrån en otillfredsställande telefonkontakt (Hultsjö & Hjelm, 2005).
Olika patientgrupper har olika uttryck för smärta enligt sjuksköterskor i en austra-liensisk studie. De menar att somliga mycket tydligt med sitt kroppsspråk uttryck-er smärta, medan andra betuttryck-er sig muttryck-er stoiskt och knappt alls visar att de har ont. Sjuksköterskorna menar att den kulturella bakgrunden influerar sättet att kommu-nicera och uttrycka smärta på och att detta i sin tur kan få konsekvenser för om-vårdnaden (Cioffi, 2003). Även vid användning av hjälpmedel för att skatta en patients smärta kan kommunikationssvårigheter uppstå enligt ett antal brittiska sjuksköterskor i en annan studie. Dels upplever de problem när de ska informera om smärtskattningsskalor därför att de inte alltid anser sig kunna göra sig förståd-da. Dels upplever de problem med andra kliniska hjälpmedel som kräver verbala svar då de inte känner sig trygga då det gäller att lita på den verbala responsen från patienter med begränsade språkkunskaper (Cortis, 2004). Även studien base-rad på sjuksköterskestudenter från Sverige visar att studenterna även de upplever att smärta och oro uttrycks olika beroende på patientens kulturella bakgrund (Lundberg m fl, 2005).
Narayanasamy (2003) tar i sin studie upp kommunikationsproblem inom sjukvår-den som en faktor som kan leda till en förlängd vårdtid för de patienter som inte behärskar det rådande språket. Kommunikationsproblem kan leda till att patien-tens behov av vård inte upptäcks i tid och att behandling inte påbörjas i tid. Även i studien från Australien uttrycker sjuksköterskor oro över kvaliteten på vården de
ger. En barnmorska i denna studie beskriver att svårigheter i kommunikationen har lett till en känsla av att svika patienter i svåra stunder (Cioffi, 2003). Ett antal sjuksköterskor inom barnhälsovården i Sverige menar att de är osäkra på om bar-nens föräldrar följer hälsoråden (Berlin m fl, 2006). I en kvalitativ studie med 38 patienter med pakistansk bakgrund i Storbritannien uttrycker en patient att sjuk-sköterskor försöker att förklara och förtydliga och att patienten tror sig förstå men inte känner sig bekväm i att fråga vidare frågor och därför lämnas i större förvir-ring än tidigare (Cortis & Kendrick, 2003). Med detta exempel vill artikelförfat-tarna Cortis och Kendrick (2003) visa på sjuksköterskans ansvar att utveckla en relation till patienten som möjliggör ett öppet och tillåtande klimat, något som de benämner terapeutisk relation. Kommunikation är en del i den terapeutiska rela-tionen genom vilken sjuksköterskan måste kunna tillgodose både sociala och kli-niska aspekter av kommunikation med sin patient oavsett språkbarriärer.
I en kvalitativ studie av Kirkham (2003) från Kanada som baseras på 35 deltagare, både sjukvårdspersonal och patienter, diskuteras kommunikationsproblematiken ur ett annat perspektiv. Kirkham menar att sociala, politiska, historiska och eko-nomiska krafter i samhället återspeglas i hälso- och sjukvården och definierar vem som ska inkluderas och vem som ska exkluderas. Detta bygger på resonemanget att exempelvis Kanada är och historiskt har varit en nation med många talade språk men politiskt konstrueras som en- eller tvåspråkig. Detta medför att de som talar engelska i landet räknas som ”riktiga” kanadensare och genom detta får många privilegier förknippade med denna status. Kirkham exemplifierar i sin stu-die detta med citat från sjukvårdspersonal som uttrycker en irritation över att inte alla med annan kulturell bakgrund har lärt sig tala engelska. Sådana kommentarer menar Kirkham belyser faktumet att många i personalen tar engelska språket för givet och ett tecken på assimilation. Kirkham menar vidare att kraften av ett språk inte får underskattas. Språket kan bestämma vilken social identitet och tillhörighet individen tilldelas.
Det har visat sig att vårdpersonal för att kunna tillmötesgå kommunikationspro-blematiken använder sig av olika tillvägagångssätt som att använda sig av famil-jemedlemmar, professionella tolkar och tvåspråkig personal liksom ytterligare några strategier. Men med detta har nya problem uppkommit för detta ändamål. När en tolk behövs visar det sig att sjuksköterskor ofta använder sig av anhöriga som tolkar (Cioffi, 2003, Cortis, 2004, Ekblad m fl, 2000, Narayanasamy, 2003). Detta kan ses som en bekväm tillfällig lösning för att underlätta kommunikationen mellan sjuksköterska och patient (Narayanasamy, 2003). Sjuksköterskor upplever dock att det finns en problematik inbyggd i att använda sig av anhöriga som tolkar (Narayanasamy, 2003, Ekblad m fl, 2000, Cortis, 2004). En studie av Narayana-samy (2003) i Storbritannien visar att problematiken ligger i att det är svårt för sjuksköterskorna att veta om tolken ”tolkar” eller översätter patientens problem. Det kan vara svårt att förstå vems åsikter som egentligen uttrycks. Sjuksköterskor kan också ställas inför problemet att patienten fabricerar nya symtom för att undgå eventuella pinsamheter inför den anhörige. En kvalitativ studie med 19 deltagande sjuksköterskor gjord i Sverige visar på liknande upplevelser. Sjuksköterskorna i studien menar att användandet av anhöriga för att tolka ibland kan fungera bra men att det samtidigt finns tillfällen då de känner att de lämnats ovetande om vad patienten egentligen har berättat. De har lämnats med en känsla av att den anhöri-ge kanske tolkat selektivt och utelämnat delar av vad patienten uttryckt (Ekblad m fl, 2000). En studie på sjuksköterskor med erfarenheter av patienter med
pakis-tansk bakgrund visar att många av dessa sjuksköterskor förväntar sig att anhöriga ska leva upp till rollen som tolkar och att det ses som ett problem när dessa inte befinner sig på avdelningen (Cortis, 2004). Studenter i en studie från Sverige upp-lever att det trots tolkningshjälp från anhöriga ändå ibland kan vara svårt att förstå vad patienten känner och vill ha sagt (Lundberg m fl, 2005).
Det visar sig att majoriteten av sjuksköterskorna i studien från Storbritannien med erfarenheter av omvårdnad av patienter med pakistansk bakgrund aldrig har an-vänt sig av professionella tolkar. De är osäkra på både hur de ska komma i kontakt med tolkarna och vilken den eventuella kostnaden för tolkarnas arbete är (Cortis, 2004). Till skillnad från detta visar en annan studie på sjuksköterskor i Australien att de frekvent använder sig av tolk men att detta innebär nya problem. Ett pro-blem är att tillgången till tolk är vanligare för de större språkgrupperna i området och att det kan vara svårt att få tillgång till tolk under helger och nattskift. Vidare upplever sjuksköterskorna andra begränsningar i att använda sig av tolk. Dels ti-den som är möjlig att avsätta till tolktillfället, dels hur mycket information som är rimligt att ta upp under den begränsade tiden. Liksom kvaliteten på det som över-sätts. Då sjuksköterskorna inte har tillgång till tolk använder de sig ibland av tele-fontolk, något som de understryker blir ett problem då det behövs tolkas i akuta situationer. De upplever dessutom telefontolksituationen som underlig och är inte bekväma med trevägskommunikationen. En sjuksköterska i studien uttrycker att det ibland förekommer att patienter inte öppnar upp sig för tolken i rädsla för att informationen via tolken ska komma ut till den egna kulturella gruppen (Cioffi, 2003). I studien inom barnhälsovården uttrycker en stor andel sjuksköterskor svå-righeter med att vara beroende av en tolk; somliga menar att tolktillfället tar lång tid och att detta ger mindre tid till andra uppgifter. En stor andel känner sig dess-utom osäkra på tolkens förmåga att översätta (Berlin m fl, 2006).
Studenterna i en svensk studie upplever att det ofta är svårt att få tag på en tolk och att det i de fall en tolk finns att tillgå ändå kan uppstå kommunikationspro-blem på grund av tolkens bristande kunskap i omvårdnad (Lundberg m fl, 2005). En annan studie från Sverige visar också att personal inom akutsjukvården upple-ver även de svårigheterna i att få tag på tolk. Ambulanssjukvårdare uttrycker pro-blem över att inte ha tillgång till tolk relaterat till de risker språkbarriärer kan in-nebära för patienten, som felaktig bedömning och vård liksom risken för felaktig diagnostisering. Generellt menar personalen i studien att problemet ligger på or-ganisationsnivå (Hultsjö & Hjelm, 2005). Kirkham (2003) diskuterar i sin studie att svårigheten med att få tillgång till tolkservice och den till synes accepterande inställningen till detta kan tänkas bero på en förväntan att patienten ska vara språkligt assimilerad.
I jämförelse med tolkar är tvåspråkig personal lättare att få tillgång till för sjuk-sköterskor i det dagliga arbetet (Cioffi, 2003, Ekblad m fl, 2000). Däremot täcker denna tolkresurs in ett begränsat antal språkgrupper beroende på de språk som finns representerade bland den tvåspråkiga personalen. Sjuksköterskor i den au-straliensiska studien använder sig av tvåspråkiga sjuksköterskor som resurs i sitt arbete. Det ligger ett problem i detta relaterat till försenad kommunikation. Sjuk-sköterskorna ser att vissa patienter väntar till de tvåspråkiga sjukSjuk-sköterskornas skift med att informera om sitt hälsotillstånd, vilket sjuksköterskorna uttrycker som ett orosmoment associerat till de eventuella risker detta kan innebära för pati-entens hälsa. De tvåspråkiga sjuksköterskorna i samma studie menar att även
kommunikationen med patienter från samma språkgrupp kan innebära problem som dialektala skillnader och variation i betydelser av ord (Cioffi, 2003).
Sjuksköterskor i den australiensiska studien menar att när tolk och tvåspråkig per-sonal inte finns att tillgå kvarstår ändå behovet av att kunna kommunicera med patienterna. Förutom att använda sig av familjemedlemmar så förlitar sig sjukskö-terskorna istället på andra strategier som tecken, kroppsspråk, bilder, enstaka ord och uttryck de lärt sig (Cioffi, 2003). Även sjuksköterskor med erfarenheter av patienter med pakistansk bakgrund använder sig av tecken och bilder men även charader, vid sidan av familjemedlemmar (Cortis, 2004).
Värderingar och livsstilar relaterade till kultur
Matvanor, andlighet, död och könsroller framträder som värderingar och livsstilar relaterade till kultur. Cortis (2004) ser i sin studie bland sjuksköterskor med väs-terländsk bakgrund en tendens att fokusera på olikheter snarare än på likheter i mötet med patienter från andra kulturer än deras egen. Cortis tolkar detta som ett resultat av att sjuksköterskorna ser kultur som något som tillhör ”de andra” i jäm-förelse med dem själva. En sjuksköterska i studien uttrycker åsikten att kultur inte påverkar vården av patienten, utan alla patienter bemöts med samma grund-läggande omvårdnadsprinciper oavsett bakgrund. I studien ser Cortis att det inte finns en klar definition av begreppet holism hos sjuksköterskorna. Det finns en tydlig tendens att bortse från kultur och etnicitet som en del i ett holistiskt per-spektiv på patienten. Bristande holistisk vård kan lätt bli etnocentrisk, vilket inne-bär att sjuksköterskan lägger över sina värderingar och övertygelser på patienten utifrån sin egen kultur. En kvalitativ studie av Sandin m fl (2004) med fokus på åtta svenska sjuksköterskestudenters erfarenheter och upplevelser från en praktik på ett tanzaniskt sjukhus visar att studenterna upplever omfattande skillnader mel-lan tanzanisk och svensk sjukvård. Enligt artikelförfattarna uttrycker många av studenterna etnocentriska observationer och tolkningar av sin praktik, medan andra studenter visar öppenhet inför den nya kulturen. Enligt Sandin m fl utgör studenternas egen kultur den referensram genom vilken de ser på likheter och skillnader mellan sin egen kultur och den tanzaniska. Artikelförfattarna menar att studenternas tolkningar av kulturmötet troligtvis hade sett annorlunda ut om de arbetat med sina egna attityder och värderingar.
Narayanasamy (2003) diskuterar utifrån resultat i sin undersökning att matvanor framstår som ett konkret exempel på hur sjuksköterskor kan möta upp kulturellt relaterade behov. Studien på sjuksköterskor med erfarenheter av omvårdnad av patienter med pakistansk bakgrund visar att de flesta i studien har bristande kun-skap om dessa patienters matvanor, bara några få i studien känner till halal (Cor-tis, 2004). Halal är en beteckning inom islam på kött, som anses komma från vad religionen definierar som rena djur, och något som betecknar om djuret har slak-tats på ett religiöst korrekt sätt (Svensson, 1996). De flesta sjuksköterskorna i Na-rayanasamys (2003) studie tror istället att dessa patienter är vegetarianer. Studien visar även att sjuksköterskorna har varierande åsikter om kvaliteten på menyn som erbjuds till patienter med olika etnisk bakgrund. Vissa anser att menyn är bra och varierande medan andra upplever den som väldigt begränsad (Cortis, 2004). Studenterna i den svenska studien visar att många av studenterna upplever matva-norna hos patienter med olika kulturell bakgrund som annorlunda. Studenterna uppfattar att många av dessa patienter äter väldigt dåligt av sjukhusmaten och ber om annan mat (Lundberg m fl, 2005). I studien gjord på patienter med pakistansk
bakgrund i Storbritannien drar artikelförfattarna slutsatsen att sjuksköterskornas kunskap om sina patienters olika matvanor och konceptet halal generellt är be-gränsat (Cortis & Kendrick, 2003).
I studien på sjuksköterskor med erfarenheter av omvårdnad av patienter med pa-kistansk bakgrund uttrycker sjuksköterskor andlighet som en utmaning i omvård-naden av denna patientgrupp och som något som i de flesta fall inte tillämpas eller förstås. Några sjuksköterskor identifierar bön som något väsentligt och som på-verkar patientens hälsa, men de har samtidigt inte kunskapen att dessa patienter övervägande är muslimer. Andra sjuksköterskor upplever att patienters andlighet utgör en särskild utmaning i omvårdnaden, de relaterar detta till sin egen brist på kunskap om andra religiösa uttryck än de kristna. Sjuksköterskorna menar att det finns brist på utrymmen för religiös utövning inom den kliniska verksamheten (Cortis, 2004). Patienterna med pakistansk bakgrund upplever att många sjukskö-terskor har bristande kunskap om deras religion och deras behov av att be (Cortis & Kendrick, 2003).
Narayanasamy (2003) ser i sin studie gjord på sjuksköterskor i Storbritannien att det finns ett religiöst behov hos många döende patienter och menar att detta måste respekteras. I en studie gjord på sjuksköterskor som arbetar på hospiceavdelningar uttrycks det att de vill ha mer träning i olika syn på liv och död samt i hur sjukskö-terskorna kan förväntas bete sig i kontakten med döende patienter från olika kultu-rer. De föreställer sig att mer kunskap om olika kulturers sätt att se på liv och död kan bidra till en mer sammansatt bild av deras patienter (Ekblad m fl, 2000). En patient med pakistansk bakgrund beskriver sin upplevelse av sjukvården i Storbri-tannien som oförstående inför olika sätt att se på döden. Patienten menar att per-sonalen har svårt att förstå varför hela familjen finns närvarande kring en döende anhörig och menar att det är viktigt att inte behöva dö ensam (Cortis & Kendrick, 2003). Narayanasamy (2003) menar att fastän patientens kulturella och religiösa behov är integrerat i patientens totala välbefinnande så måste sjuksköterskor vara medvetna om att vissa patienter kan dela liknande religiösa övertygelser men inte nödvändigtvis kulturella.
I den brittiska studien på sjuksköterskor med erfarenhet av omvårdnad av patien-ter med pakistansk bakgrund upplever många av sjuksköpatien-terskorna att denna pati-entgrupp vill få vård av personal som är av samma kön som deras eget (Cortis, 2004). En kvalitativ studie gjord i USA och Kanada med totalt 27 deltagande sjuksköterskor visar att det ibland är bekymmersamt att använda tolk av motsatt kön till patienten. Samtidigt visar studien att ett lyckat möte mellan tolk och pati-ent är mer beroende av patipati-entens och tolkens personligheter, liksom sjuksköters-kans känsla för vad som känns bekvämt för patienten (Labun, 1999). En studie gjord på sjuksköterskestudenter i Sverige visar att många studenter upplever att vårdgivarens kön kan ha betydelse i omvårdnaden av patienter från olika kulturer. Enligt några studenter vill inte alla muslimska kvinnor få vård av manliga läkare och sjuksköterskor och tvärtom när det gäller muslimska män (Lundberg m fl, 2005). I en studie av Hultsjö och Hjelm (2005) inom akutsjukvården visar att per-sonal inom ambulans, akutpsykiatri och akutvårdsmottagning tydligt uttrycker att det är av vikt att patienten får vård av personal av samma kön. En patient med pakistansk bakgrund i en studie från Storbritannien berättar att ingen i personalen verkar bry sig om att hon delar rum med män trots att detta går emot patientens värderingar och övertygelser (Cortis & Kendrick, 2003).
Anhöriga
Ekblad m fl (2000) visar i sin studie från Sverige att många sjuksköterskor fram-håller olikheter i syn på individ- och familjeorientering i kulturella grupper som en stor utmaning i det dagliga arbetet. Ibland upplevs det som problematiskt med många besökare på rummet; sjuksköterskorna känner att det hade varit lättare att få kontakt med en eller två av de anhöriga istället för med alla av dem. Många sjuksköterskor upplever anhöriga till patienter med immigrantbakgrund som mer aktiva än anhöriga till patienter med svensk bakgrund. Cortis (2004) framhåller i sin studie från Storbritannien en liknande problematik. Ett av de mest återkom-mande ämnena bland de intervjuade sjuksköterskorna är patienters besökare. De flesta menar att många patienter med pakistansk bakgrund har ett brett socialt nät-verk och att anhöriga gärna vill delta i vården. De besökande upplevs som en stor utmaning. Vissa sjuksköterskor i studien ser de många besökande som en del av gruppens kultur och menar att detta är något som sjuksköterskor behöver vara mer flexibla med. Andra sjuksköterskor menar att många anhöriga på rummet skapar klagomål från andra patienter. Sjuksköterskornas åsikter skiljer sig åt. Vissa upp-skattar att anhöriga bidrar i patientvården och hjälper till vid kommunikationspro-blem. Andra menar att överbefolkade avdelningar skapar irritation. En sjukskö-terska menar att det kan vara väldigt irriterande för patienter och personal när pa-tienten har, som sjuksköterskan uttrycker det, 99 anhöriga kring sängen.
I studien av Lundberg m fl (2005) visar att även studenter upplever svårigheter med anhöriga när de anhöriga behöver information och vill delta i vården. Många av studenterna uttrycker att när många anhöriga är på rummet stör detta andra patienter. En student uttalar att det är ovant att se många anhöriga på rummet och menar att detta skiljer sig från patienter med svensk bakgrund som ofta är ensam-ma. I en studie från Sverige gjord på personal inom akutsjukvården uttrycker många att det finns svårigheter relaterade till kontakten med anhöriga. Många upplever att det ibland uppkommer svåra situationer mellan vårdpersonal och an-höriga, bland annat svårigheter i att kunna hantera ett stort antal besökande runt patienten. En ambulanspersonal uttalar att det finns tillfällen när personal har svårt att komma fram till patienten på grund av alla anhöriga runt patienten och tillfäl-len när de behövt be anhöriga lämna ambulansen för att kunna få rum själva. Det uppstår även problem när patienter har ett begränsat eller inget nätverk i Sverige eftersom den viktiga information som anhöriga ofta står för då uteblir (Hultsjö & Hjelm, 2005). En studie gjord på både sjukvårdspersonal och patienter i Kanada visar att det finns problem gällande regler för besökstider bland vissa etniska grupper, många vill gärna stanna kvar efter besökstiden gått ut. Kirkham (2003) menar att detta är ett konstruerat problem baserat på en tendens att låta problem tillhörande mindre etniska grupper överskugga problem relaterade till medlemmar i den dominanta kulturen. Problemet är således kulturellt konstruerat utifrån redan formulerade värderingar inom den dominanta kulturen som läggs över på minori-tetsgrupperna.
Flyktingar
Hultsjö och Hjelm (2005) menar att asylsökande flyktingar utgör en särskilt sårbar grupp relaterat till den stress denna grupp får erfara i väntan på uppehållstillstånd, erfarenheter av migration och av att befinna sig i en ny kultur. Denna stress är mycket viktig för sjukvårdspersonal att känna till och ta hänsyn till i vård av dessa patienter. Stressen kan påverka individen och dennes anhöriga på så vis att deras beteenden kan missförstås och tolkas som kulturella olikheter. I en studie från
Sverige på sjuksköterskor som arbetar på hospiceavdelningar uttrycks det att per-sonalen får specifika krav på sig i vård av flyktingar, beroende på att många flyk-tingar har erfarenheter av tortyr, våldtäkt och andra trauman. En sjuksköterska berättar om en patient i livets slutskede som hade överlevt koncentrationsläger och som menar att minnena därifrån överskuggar omständigheten att var sjuk och döende. En annan sjuksköterska berättar om liknande erfarenheter av en patient som överlevt koncentrationsläger. Patienten hade svårigheter med andningen och användningen av syrgas väckte många svåra minnen. Sjuksköterskan upplever situationen som oerhört komplicerad (Ekblad m fl, 2000). I en annan studie från Sverige på sjuksköterskor som arbetar inom barnhälsovården uttrycks problem med att hantera barns föräldrar med flyktingbakgrund på grund av den specifika bakomliggande problematiken (Berlin m fl, 2006). Personal inom akutsjukvården i studien av Hultsjö och Hjelm (2005) framhåller svårigheter med asylsökande flyktingar som ett av deras främsta problem. De specifika problem som persona-len möter i omhändertagande av flyktingar gör att personapersona-len särskiljer denna grupp från gruppen immigranter. Personalen upplever problem när asylsökande nekas uppehållstillstånd eller blir utvisade. De menar att många asylsökande då vänder sig till sjukvården i hopp om att få hjälp. Personalen upplever även pro-blematiska situationer relaterade till patienternas tidigare traumatiska upplevelser och PTSD, posttraumatiskt stressyndrom. Ibland förbises PTSD och tas för andra diagnoser. Personalen beskriver en situation där en patient blir stoppad av en po-lis. Händelsen väckte starka minnen hos patienten som blev mycket ångestfylld vilket resulterade i kraftiga bröstsmärtor. Detta fick personalen att tro att patienten hade hjärtinfarkt, vilket inte var fallet. Ambulanspersonalen beskriver också situa-tioner som upplevs som hotande. Ibland ses uniformerna som maktsymboler och orsakar upprörda känslor. Ett annat problem relaterat till gruppen asylsökande är den begränsade kunskapen om vart man vänder sig för att få hjälp i den svenska sjukvården. Personalen upplever att detta leder till att många asylsökande ringer till SOS larmcentral, även fast problemen inte alltid är av akut karaktär.
Praktiska lösningar
Artiklarna visar på mönster gällande lösningar på de problem som kan uppstå i det praktiska arbetet i vård av patienter med olika kulturell bakgrund.
Att möta kommunikationsproblem
Bättre tillgång till professionella tolkar är en lösning på kommunikationsproble-men. I studien av Cioffi (2003) identifierar sjuksköterskorna att utöver tvåspråkig personal är professionella tolkar en huvudresurs i vård av patienter med olika kul-turell bakgrund. Efter en nyligen ökad tillgång till tolkservice upplever sjukskö-terskorna att vården av patienter med olika kulturell bakgrund har blivit bättre. Labun (1999) lanserar i sin studie ett nytt begrepp, shared brokering, som bygger på det antropologiska begreppet cultural brokering. Shared brokering innebär att den professionella tolken tolkar både kultur och språk. Begreppet bygger på vik-ten av att utveckla ett förtroendefullt förhållande mellan tolk och sjuksköterska för att de tillsammans ska kunna arbeta som ett team i komplexa och svåra situatio-ner. För att detta förtroendefulla förhållande ska kunna utvecklas behöver vissa krav uppfyllas. En av de grundläggande faktorerna är att sjuksköterska och tolk får tid tillsammans för att bygga upp denna förtroendefulla relation. En annan fak-tor är möjligheten för sjuksköterska och tolk att tillsammans förfina sin tolkpro-cess och lära sig att dra nytta av varandras kunskapsfält. En tredje faktor för
lyck-ad shared brokering är att tolken måste vara medveten om sin egen kulturella bak-grund men även vara medveten om värdkulturens normer och värderingar. Genom lyckad shared brokering får patienten individuellt utformad vård och grund-läggande kunskap om sin hälsosituation vilket kan uppmuntra till att ta eget an-svar i sin vård. Praktiska lösningar som presenteras av sjukvårdspersonal inom akutsjukvården i studien av Hultsjö och Hjelm (2005) är behovet av tolkservice dygnet runt inom sjukvården. I artikeln diskuteras det om det finns möjlighet till telefontolk eller till andra tekniska lösningar för att tillgodose detta. Tanken är att en effektiviserad rutin för tillvägagångssättet vid tolkbehov kan leda till kostnads-effektivitet liksom vård av högre kvalitet. Utöver detta önskar vårdpersonalen översatt skriftlig information till flyktingförläggningar och till socialtjänsten för att det ska bli lättare för flyktingar att veta vart de ska vända sig för att få hjälp inom den svenska sjukvården. Enligt Kirkham (2003) är fördelningen av resurser tillsammans med en stark politisk vilja grunden för att kunna driva igenom för-ändringar både på individ och på organisationsnivå. Trots att framtiden pekar mot en fortsatt ekonomisk återhållsamhet för sjukvården måste de befintliga resurserna omfördelas så att kontakten med olika kulturella grupper prioriteras. Enligt Kirk-ham bör resurserna delvis fördelas till tolkservice och personalutbildning i hur dessa tjänster bäst nyttjas. Sjukvårdspersonal ska enligt Kirkham göras medvetna om fördelarna med att använda professionella tolkar och om vilka eventuella be-gränsningar det innebär med att använda anhöriga som översättare.
Det finns personal inom sjukvården som är tvåspråkig och dessa får ofta agera som en länk mellan kollegor och patienter med olika kulturell bakgrund. Därför menar Ekblad m fl (2000) att det är nödvändigt att föra en diskussion om hur den-na persoden-nalgrupps erfarenheter, kunskap och kompetens ska kunden-na användas på ett lämpligt sätt för att sjukvården på bästa vis ska kunna utnyttja denna resurs. Detta kan vara ett sätt att möta kommunikationsproblem inom vården. Även i stu-dien av Cioffi (2003) bedömer sjuksköterskor att tvåspråkig personal ofta agerar som en länk mellan kollegor och patienter med olika kulturell bakgrund. Många sjuksköterskor beskriver tillgången till tvåspråkig personal som tolkresurser på avdelningarna som positivt och underlättande i patientkontakten. De upplever att den tvåspråkiga personalen bidrar till utformningen av en mer individanpassad vård genom att möten och kommunikation med patienter förbättras. Vården upp-levs bli mer kulturkongruent i samarbetet med den tvåspråkiga personalen. Den lätta tillgången till den tvåspråkiga personalen i jämförelse med professionella tolkar upplevs även den som positiv av sjuksköterskorna. Därför menar artikelför-fattarna att det kan vara en lösning att anställa tvåspråkig vårdpersonal för att bätt-re kunna möta upp kommunikationsproblemen och för att få en mer kulturkongru-ent vård. Även sjuksköterskestudkulturkongru-enterna i den svenska studien ser att personal som talar samma språk som patienten kan hjälpa till med att lösa kommunika-tionsproblem (Lundberg m fl, 2005).
Kunskap
I studien av Ekblad m fl (2000) framkommer det att majoriteten av sjuksköters-korna ser ett behov av att införa ett kulturperspektiv på vården i dagens mångkul-turella samhälle, då antalet patienter med olika kulturell bakgrund förväntas öka inom den närmaste framtiden. Sjuksköterskorna i studien ser ett behov av vidare utbildning i att möta patienter från olika kulturer. De uttrycker en önskan om att få konkret information om olika kulturella gruppers sätt att organisera familjen lik-som hur vardag och traditioner ser ut. De önskar vidare träning i olika sätt att se
