• No results found

Läkning av trycksår - Effekten av olika behandlingsmetoder, en systematisk litteraturstudie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Läkning av trycksår - Effekten av olika behandlingsmetoder, en systematisk litteraturstudie"

Copied!
52
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

15 högskolepoäng Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Hälsa och samhälle

LÄKNING AV TRYCKSÅR

EFFEKTEN AV OLIKA

BEHANDLINGSMETODER

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

JANNIE PERSSON

MY ROSLUND

(2)

LÄKNING AV TRYCKSÅR

EFFEKTEN AV OLIKA

BEHANDLINGSMETODER

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

JANNIE PERSSON

MY ROSLUND

Persson, J & Roslund, M. Läkning av trycksår. Effekten av olika

behandlingsmetoder - en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad

15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde

omvårdnad, 2008.

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om nutritionstillskott, tryckavlastning och typ av förband har någon påvisad effekt på läkningen av trycksår. Litteraturstudien grundar sig på Goodmans systematiska

tillvägagångssätt. Litteratursökningen gjordes i CINAHL, PubMed och The Cochrane Library samt att artiklar som inte var tillgängliga i fulltext via någon av databaserna söktes via Samsök. Granskning och kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes individuellt utav författarna oberoende av varandra utefter ett modifierat granskningsprotokoll. Elva artiklar av varierande kvalitet inkluderades i

litteraturstudien. Resultatet tyder på en förbättrad läkning vid användande av tryckavlastande madrasser och dynor, vid tillskott av protein, vitamin C och zink samt att kollagena förband är ekvivalenta med hydrokolloida . Med otillräckligt vetenskapligt underlag kan det sägas att fuktighetsbevarande förband, såsom hydrokolloida, är att föredra framför torra förband vid behandling av trycksår. Behandling med noncontact normothermic wound therapy eller en kombination av alginat och hydrokolloida förband är att rekommendera framför enbart fuktigthetsbevarande förband, såsom hydrokolloida. Fler studier behövs för att slutsatser med hög evidens skall kunna dras.

(3)

PRESSURE ULCER HEALING

THE EFFICACY OF DIFFERENT METHODS OF

TREATMENT – A SYSTEMATIC REVIEW

JANNIE PERSSON

MY ROSLUND

Persson, J & Roslund, M. Pressure ulcer healing. The efficacy of different methods of treatment - A systematic review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.

The aim of this study was to investigate whether nutritional support, pressure relieve and type of dressing have any proved effect on pressure ulcer healing. The review is based on Goodman´s systematic procedure. The searches of litterature were made in CINAHL, PubMed and The Cochrane Library. Articles that weren’t available in fulltext in any of the three databases were further searched in Samsök. The analyse and the assessment of quality of the articles were made by the authors individually with a modified assessment-protocol. Eleven articles of varying qualities were included in this review.The result indicates on an improved rate of healing when pressure relieving mattresses and cushions were used, with an increased intake of protein, vitamin C and zinc and that collagen dressings are equivalent with hydrocolloids. There are no conclusive evidence that moist dressings, such as hydrocolloids, is to prefer comparing to dry dressings in

pressure ulcer treatment. Treatment with noncontact normothermic wound therapy or a combination with alginate dressings and hydrocolloids are recommended in front of only moist dressings, such as hydrocolloids. Further studies needs to make conclusions with high evidence.

Keywords: Dressings, healing, nutrition, pressure relieve, pressure ulcer,

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Definition av trycksår 5 Prevalens 6 Kostnader 7 Sårläkningsprocessen 7 Inflammationsfasen 7 Nybildningsfasen (Proliferationsfasen) 8 Mognadsfasen 8 Behandling 8 Tryckavlastning 8

Low air loss madrass 9

Växelvis tryckavlastande madrass 9

Total Contact Seat 9

Förband 9

Hydrokolloid 10

Alginat 10

Noncontact normothermic wound therapy 10

Kollagen 10

Nutrition 11

Protein 11

Fett och kolhydrater 11

Vitamin A 11

Vitamin C 11

Zink 12

Järn 12

Teoretisk referensram 12

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13

Frågeställningar 13

METOD 13

Steg 1 – Precisera forskningsproblemet 14

Steg 2 – Precisera inklusions- och exklusionskriterier för studierna 14 Steg 3 – Utforma en plan för litteratursökningen 14

1. Identifiera tillgängliga resurser 14

2. Identifiera relevanta källor 14

3.Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 15 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem 15 Steg 4 – Genomförande av littertursökning och relevanta studier som svarar

mot inklusionskriterierna samlas in 15

Steg 5 – Tolka och värdera bevis 20

Steg 6 – Sammanställ evidensen 21

(5)

RESULTAT 21

Effekten av nutritionstillskott 22

Protein 23

Vitaminer och mineraler 24

Effekten av tryckavlastande madrasser 24

Effekten av hydrokolloida förband 26

DISKUSSION 27

Metoddiskussion 27

Resultatdiskussion 29

Effekten av nutritionstillskott 29

Effekten av tryckavlastande madrasser 29

Effekten av hydrokolloida förband 29

Begränsningar i inkluderade studier 30

Tillämpning av teoretisk referensram 31

Implementering och överförbarhet i klinisk verksamhet 32

Överförbarhet i Sverige 32

SLUTSATSER 33

REFERENSER 35

BILAGOR 39

Bilaga 1a: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier 40 Bilaga 1b: Protokoll för kvalitetsbedömning av litteratursammanställningar, 42 systematiska översikter och meta-analyser

(6)

INLEDNING

Trycksår är idag ett växande problem. Studier som är gjorda i Sverige och övriga Europa visar på att var femte person som vårdas på sjukhus har trycksår

(Akademiska, 2006). Den ökande incidensen antas bero på en ökad ålder hos befolkningen och att antalet multisjuka ökar i det västerländska samhället. Det tar lång tid för ett trycksår att läka vilket innebär att det medför mycket lidande under en lång tid för patienten (Lindholm, 2003). Enligt en rapport från Holland är behandling av trycksår den tredje största utgiften i sjukvården, detta efter

hjärtkärlsjukdom och cancer (Haalboom, 1998). Författarna har under sin tid ute i den verksamhetsförlagda utbildningen observerat att det finns lika många sätt att behandla trycksår som det finns sjuksköterskor. Hälso- och sjukvården pressas ständigt mellan begränsade resurser och växande krav. Vikten av att valen av behandlingsmetoder bygger på vetenskapligt underlag blir allt större. Intentionen med en systematisk litteraturstudie är att sammanställa vetenskaplig evidens, vilket kan bidra till att användandet av mindre effektiva samt kostsamma metoder minskar samtidigt som användandet av effektiva metoder ökar (Willman m fl, 2006).

BAKGRUND

I det följande presenteras och beskrivs bakgrundsfakta som berör trycksår.

Historik

Det är inget nytt att patienter drabbas av trycksår, detta finns beskrivet långt tillbaka i litteraturen (Socialstyrelsen, 2002). Det finns papyrus från 2000 f. Kr där det går att läsa om trycksår. Det är okänt när sambandet förstods mellan

uppkomsten av trycksår och högt lokalt tryck i vävnaden såsom långvarigt sängläge. Att trycksår funnits under lång tid bekräftades då en mumie från 2000 f. Kr avlindades på 1960-talet och ett trycksår upptäcktes i sacrum på mumien. Trycksåret hade täckts med ett fastsytt antilopskinn (Lindholm, 2003). Florence Nightingale beskrev 1861 att trycksår berodde på slarv hos sjuksköterskan snarare än på patientens sjukdomstillstånd. Denna attityd till trycksår medförde

förändringar i sjukvården under lång tid (Lindholm, 1995).

Definition av trycksår

Enligt Lindholm (2003) definieras trycksår:

”Ett trycksår är ett område av avgränsad skada i hud och underliggande

vävnad förorsakad av tryck, skjuv, friktion och/eller en kombination av dessa faktorer” (Lindholm, 2003, s.101)

Tryck uppstår när den egna kroppstyngden pressar kroppsdelar med utskjutande benpartier mot sitt- eller liggunderlaget. Ett högt och långvarigt tryck utan avlastning leder till en försämring av blodtillförseln till området på grund av att det uppstår en kompression av blodkärlen som i sin tur leder till en närings- och syrebrist i vävnaden. Den minskade näringstillförseln i vävnaden är en av

(7)

tryck utvecklas till trycksår varierar från person till person. Det beror även på hur stort trycket är och hur lång tid som vävnaden utsätts för tryck. Var trycket är lokaliserat och tjockleken på huden är också avgörande faktorer (Lindholm, 2003). Mindre trycksår kan även uppkomma genom tryck mot huden av bland annat gips, skor eller kläder med hårda sömmar (Vårdguiden, 2005).

Särskilt utsatta hudpartier är bakhuvud, skulderblad, armbåge, sacrum, höftbenskam, sittbensknöl och hälar. Trycksår uppstår även på framsidan av kroppen, främst på revbensbågen, knä, fotknöl och tår, men är dock inte lika vanligt som på baksidan av kroppen (Lindholm, 2003).

Tidiga tecken på ett begynnande trycksår kan vara ömhet, lätt hudrodnad eller annan missfärgning av det berörda hudområdet (Vårdguiden, 2005). Tidigare klassificerades trycksår i olika stadium, men menar idag att den rätta termen att använda är grad (EPUAP, 2008). EPUAP (European Pressure Ulcer Adviory Board) klassificerarar trycksår i fyra grader:

Grad I Huden är rodnad med en djupröd eller blåröd missfärgning, som inte

bleknar vid tryck. Huden är hel.

Grad II Huden är djupröd med ytliga sår med sprickor eller blåsor. Delhudsskada

(epidermis och/eller dermis)

Grad III Alla hudlager är borta, ner till fascian. Inga djupa sår men tydliga gränser

mot den friska huden går att se. Fullhudsskada (epidermis, dermis och subcutis).

Grad IV Huden har djupa sår där muskler, senor och skelett blottläggs genom

fascian. Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis, muskler och skelett).

Prevalens

Flera studier gällande förekomst av trycksår har genomförts i Sverige

(Stockholms läns landsting, 2002). Förekomsten av trycksår inom akutsjukvården ligger omkring 4% (Ek; Boman, 1982). Lindholm och Thorlund i Stockholms läns landsting (2002) menar att förekomsten av trycksår ligger omkring 12-13% i kommunala boendeformer (inklusive eget boende). En studie gjord i England av Barczak et al (1997) visade en prevalens på 10,4% av 40000 inneliggande

patienter på 265 akutsjukhus. Förekomsten av trycksår visade sig vara vanligast i åldersgruppen 70-80 år i en studie av Lindholm m fl (1999). Det var vanligare att de patienter som vårdades i hemmet, inom särskilda boende och på äldreboende hade trycksår. Deras trycksår var främst lokaliserade till sacrum och hälar (a a). I en studie av Lindgren (2000) gjord inom ett hälso- och sjukvårdsdistrikt samt på sjukhemsavdelningar i Sverige visade det sig att det var lika vanligt med trycksår hos både kvinnor och män, dock var männen något yngre än kvinnorna.

Trycksåren återfanns till största delen på undre delen av kroppen. Grad I var de trycksår som var vanligast (32,4%), medan grad III var det trycksår som förekom i minst utsträckning (11,8%) (a a).

En punktprevalensstudie genomfördes i Skåne 2005 i syfte att undersöka hur vanligt förekommande trycksår var, vilken grad av trycksår som förekom samt trycksårens lokalisation. Studien utfördes på centralsjukhuset i Kristianstad, sjukhusen i Simrishamn, Ängelholm, Hässleholm samt kommunerna Bromölla, Östra Göinge, Osby och Hässleholm. Sammanlagt ingick 1571 personer i studien, varav 591 patienter var inneliggande på sjukhus medan 980 var boende i

(8)

kommunen. Prevalensen av trycksår vid studiens genomförande var 277 (18%). Det visade sig att frekvensen av trycksår var något högre på sjukhusen (19%) jämfört med boende i kommunen (16%). Graden av trycksår fördelades enligt följande: grad 1 (62,5%), grad 2 (25,2%), grad 3 (4,7%), grad 4 (3,7%) och okänd grad (3,9%). Majoriteten av trycksåren var lokaliserade till sacrum, hälarna och sittbensknölarna (Lindholm m fl, 2006).

Kostnader

Haalboom (1998) gjorde en studie i Holland där kostnaden för behandling av trycksår var den tredje största utgiften i sjukvården, detta efter hjärtkärlsjukdom och cancer. Personalkostnader, omläggningsmaterial, näringsdrycker,

tryckavlastande dynor/madrasser och sjukskrivningar leder till de höga kostnaderna vid trycksår (Hjälpmedelsinstitutet, 2004). Den dyraste av dessa poster är personalkostnaden, den utgör cirka 65% av den totala kostnaden för behandlingen av trycksår. Den näst största posten är kostnaderna för

tryckavlastande dynor/madrasser (a a).

Jönköping läns landsting har gjort beräkningar för vad trycksår kostar deras landsting per år. Syftet var att utvärdera de ekonomiska vinsterna genom att bedöma samtliga patienter med Norton-skala vid inskrivning samt att ge

förebyggande behandling till upptäckta riskpatienter. Efter mätningar visade det sig att cirka 4200 inneliggande patienter fick trycksår per år. Beroende på graden av trycksår kostar de olika mycket, men den totala summan uppgick till 53 miljoner kronor. Kostnader som togs med i beräkningarna var tids- och

materialåtgång. För att få en större förståelse för utgifterna som uppkommer vid trycksår, kan detta jämföras med vad det kostar att driva ett medelstort sjukhus ett år i Sverige. Skulle Norton bedömning göras och riskpatienter ges förebyggande behandling, gjordes antaganden att frekvensen av trycksår skulle halveras och en besparing på 18 miljoner kronor skulle göras. Vissa besparingar kan inte visas i pengar utan visar sig i frigörande av tid till annat värdeskapande arbete.

Preventiva åtgärder kan således minska omkostnaderna för patienter med trycksår inom hälso- och sjukvården (Jönköping Läns Landsting, 2008).

Sårläkningsprocessen

Trycksår är ett långsamt läkande sår, även kallat kroniskt. Det kan ta allt från några månader upptill ett år för trycksår att läka (Socialstyrelsen, 2002). Sårläkningen är en process som brukar delas in i tre olika faser:

 Inflammationsfasen  Nybildningsfasen  Mognadsfasen

Inflammationsfasen

Typiska tecken på inflammation är rodnad, svullnad, värmeökning och smärta. Rodnad uppstår då kärlen vidgas och blod strömmar till det drabbade området. Svullnaden beror på att vätska drivs ut från kapillärerna för att de vita

blodkropparna skall kunna verka aktivt i det angripna området. Vätskan trycker mot nervändarna i området och orsakar smärta. De metabola processer som startar ger en viss värmeökning (Lindholm, 2003).

(9)

Nybildningsfasen (proliferationsfasen)

När såret är rent påbörjas nybildningsfasen. Under denna fas nybildas den vävnad som skadats, kärlen nybildas och sårets yta täcks utav epitelceller (Lindholm, 2003). En ren, fuktig sårmiljö fri från nekros är förutsättningarna för

nybildningen. De nybildade kärlen kan liknas vid små röda korn (granula) på hudens yta och denna vävnad brukar därför kallas för granulationsvävnad. Denna nybildning av kärl är viktig för syre- och näringstillförseln till de celler som nu ska bildas. Granulationsvävnaden består främst utav kollagena fibrer

(bindvävssubstans), vita blodkroppar och kapillärer. Det sker en sammandragning av vävnaden med hjälp utav de kollagena fibrerna som dessutom ger vävnaden ökad hållbarhet. Sammandragningen av vävnaden resulterar i att såret blir mindre. I slutet av denna fas har såret fått en frisk röd färg, detta beror på att vävnaden är rik på nybildade blodkärl (Socialstyrelsen, 2002).

Mognadsfasen

Denna fas börjar när epitelcellerna täcker såret och pågår i flera år och sannolikt resten av livet. De kollagena fibrerna ombildas och ökar därmed sårets

motståndskraft mot påfrestningar. En kontinuerlig nybildning och nedbrytning av kollagenet sker, men mängden kollagen är alltid den samma. Med tiden ökar styrkan i såret, kärlmängden normaliseras och ärret bleknar successivt (Socialstyrelsen, 2002).

Behandling

Den lokala sårbehandlingen utgör endast en del av den fullständiga behandlingen. Hur den lokala sårbehandlingen ska utformas bedöms och anpassas efter

patientens tillstånd och sårprofil, det vill säga vilken grad av trycksår som

föreligger. En kombination av den lokala sårbehandlingen och preventiva åtgärder är en förutsättning för behandlingen av trycksår. Tryckavlastning, ett tillfredställt nutritionsbehov och rätt typ av förband är förutsättningar för en optimal läkning av trycksår (Lindholm, 2003).

Tryckavlastning

Vid uppkomsten av sår är den första åtgärden att eliminera orsaken till

uppkomsten. Vid trycksår är fullständig tryckavlastning eller tryckutjämning en förutsättning för att såret skall kunna läka (Socialstyrelsen, 2002). Idag finns det en mängd olika madrasser och sittunderlag att tillgå för tryckavlastning

(Lindholm, 1995). Material som har en tryckutjämnande effekt är utformade så att de fördelar trycket under patienter på en så stor yta som möjligt (Lindholm, 2003).

(10)

Low Air Loss madrass. Low air loss madrassen är en behandlingsmadrass och består av en luftmadrass och en kompressor. Den fungerar genom att kompressorn fortlöpande blåser in luft i madrassen som är en enda luftcell och på så sätt

minskar det statiska trycket jämfört med en madrass med konstant tryck (Lindholm, 2003). Low air loss madrassens system bidrar även till att reglera hudens temperatur och fuktighet (Gate Rehab Development AB, 2008).

Madrassen har hög komfort, dock finns det en svaghet med madrassen vilket är att en del patienter störs av att kompressorn ständigt låter (Lindholm, 2003).

Växelvis tryckavlastande madrass. Vid val av tryckavlastande madrasser till patienter med trycksår är växelvis tryckavlastande madrass den vanligaste. Denna består av en luftmadrass och en kompressor. Luftmadrassen är uppbyggd av celler där luft växlar med jämna intervall. Principen innebär att patienten ”ändrar” position var femte minut då luft fylls i varannan cell för att sedan tömmas och fylla den andra cellen. Denna variant av tryckavlastning anses vara en av de mest optimala för att underlätta syretillförseln av sårets kapillärbädd och

omkringliggande hud (Lindholm, 2003).

Total Contact Seat. Total Contact Seat (TCS) är en sittdyna uppbyggd utav plast och skumgummi. Syftet med sittdynan är att omfördela trycket från

trycksårskänsliga områden, såsom sittbensknölar och svanskota, till lår och laterala delen av bäckenet. Dynan anpassas individuellt efter patientens anatomiska uppbyggnad. Den tryckavlastande funktionen uppstår då dynan är högre baktill och något skålformad och har för avsikt att ”skjuta fram” patienten i stolen. Detta leder till att trycket distribueras om till lår och laterala delen av bäckenet. Dynan består dessutom av fyra justerbara luftceller placerade under de trycksårskänsliga områdena. Luftcellerna fylls och töms om vartannat med hjälp utav en cylinder för att på så vis uppnå ytterliggare en tryckavlastande effekt.

Förband

Olika förband finns att tillgå och det är inte alltid lätt att veta vilket material som är lämpligast att använda för den enskilde patientens trycksår (Socialstyrelsen, 2002). De förband som används vid behandlingen av trycksår måste dock uppfylla vissa krav och kriterier. Förbanden bör vara fuktighetsbevarande då fukt behövs för att bland annat aktivera de verksamma vita blodkroppar, tillväxtfaktorer och enzymer. Det är viktigt att såret skyddas dels mot avkylning, då 37 grader är den gynnsammaste temperaturen för läkningen och bildningen av nya celler, och dels mot bakterier. Det är en fördel om förbandet inte fastnar på sårytan och skadar den nya vävnaden. Absorptionskapaciteten i ett förband har en central betydelse. Dess förmåga att absorbera sårsekret, framförallt under inflammationsfasen är viktigt för läkningen av såret, då sekretionen är stor och utgörs av bakterier, döda celler och skadliga ämnen. Förutom att sårförbanden skall främja läkningen bör de dessutom vara lätta att använda och ha tydliga instruktioner hur de skall användas (a a).

Tidigare användes koksaltkompresser vid trycksår. Detta gjorde att kompressern var tvungen att bytas fem till sex gånger per dygn då dessa annars torkade och fastnade i sårytan. Täta byten är inte optimalt då sårytan blir störd i läkningen, samt att vid förbandsbyte sjunker temperaturen i såret och sårläkningen blir

(11)

fördröjd. Det tar fyra timmar för att ett sår ska komma upp igen i den temperatur där sårläkningen är som mest optimal. När hydrokolloida förband kom försvann användandet av koksaltkompresser (Monsen, 2008). Hydrokolloida förband har funnits sedan början av 1980-talet (Lindholm, 2003) och har använts flitigt sedan dess, men i dagsläget ifrågasätts användandet av hydrokolloida förband och dess effekt. Numera prövas även andra förband, bland annat alginatförband, och dessa väljs utifrån grad av trycksår, var i såläkningsprocessen såret befinner sig samt hur mycket såret vätskar sig (Monsen, 2008).

Hydrokolloid. Hydrokolloid är ett förband som är fuktighetsbevarande och lämpar sig för sår som vätskar sig lite till måttligt (Lindholm, 2003).

Hydrokolloida förband fungerar på så vis att det suger åt sig fukt från såret och bildar tillsammans med förbandsmaterialet en gelliknande massa över såret. Hydrokolloida förband har normalt en omläggningsfrekvens på en till två gånger i veckan. Det har även visat sig att en del patienter upplever en viss smärtlindrande effekt med dessa, samt att en viss minskning av sårinfektioner finns vid

användandet av hydrokolloida förband jämfört med torra förband (a a).

Alginat. Alginatförband är ett så kallat algförband och utvinns ur tång. Förbandet består av kalciumalginat och lämpar sig till sår som vätskar sig måttligt till rikligt (Lindholm, 2003). Alginatförband stimulerar till nybildning av fibroblaster (Belmin, 2002) som i sin tur bildar kollagen som är den främsta beståndsdelen i bindväven (Lindholm, 2003). Alginatförbandet är som mest effektivt fram tills det att granulationsvävnaden är väl utvecklad, efter det bör ett byte ske till ett förband som är fuktighetsbevarande. Alginatförbandet har en förmåga att minska

nybildning av kapillärernas endotelceller. Detta leder till en fördröjd

re-epitelialisering (Belmin, 2002). När förbandet kommer i kontakt med såret sker ett utbyte av joner, natriumjoner från såret och kalciumjoner från alginatförbandet. När ett tillräckligt stort utbyte av joner skett sväller fibrerna i förbandet och bildar en gelliknande substans (Lindholm, 2003). Alginatförband har en smärtstillande effekt och fungerar även bra på infekterade sår (Lindholm; Grauers, 1999).

Noncontact normothermic wound therapy.Noncontact normothermic wound therapy (NNWT) består av ett förband, uppvärmningskort samt en portabel temperaturreglerare (CIGNA Health Care, 2008). Förbandet är uppbyggt av en centimeter hög skumgummidyna med hål i mitten som sätts över såret så att dynan endast är i kontakt med den intakta huden omkring såret. Ovanpå denna sätts sedan en steril, transparent permeabel film som täcker skumgummidynan men ändå inte kommer i kontakt med sårytan. Med denna transparenta film är såret lätt att inspektera. Uppvärmingskortet placeras i en ficka som sätts ovanpå förbandet som sedan kopplas till den portabla temperaturregleraren som ställs in på 37,8 oC. Uppvärmningen har för avsikt att öka blod- och syretillförseln till

sårområdet för att uppnå en optimal omgivning för sårläkningen (a a).

Kollagen. Kollagent förband innehåller naturligt kollagen som påskyndar sårläkningen och verkar upprensande på såret samt att det sätter fart på syntesen av kollagen och fibroblastaktiviteten. Indikationer för användning av kollagent

(12)

förband är när sårläkningen har avstannat, är fördröjd eller till sår där det behövs stimulering eller en påskyndad läkningsprocess (Region Skåne, 2007).

Nutrition

Läkning av trycksår är en energikrävande process och patienten behöver därmed en riklig tillförsel av näringsämnen (Jahren Kristoffersen, 2002). Malnutrition leder till en sämre sårläkning och det är då extra viktigt att patienterna får en fullvärdig och allsidig kost. Malnutrition innebär även att effekten av väl beprövade sårvårdsmaterial och metoder minskar eller uteblir (Örebro Läns Landsting, 2008). En väl sammansättning av kolhydrater, fett, proteiner, vitaminer och mineraler är en förutsättning för en optimal sårläkning (Johansson, 2004).

Protein. Proteiner är uppbyggnadsmaterial för kroppens celler både vid ersättning av gamla celler och vid nybildning av celler. Proteiner finns i alla vävnader och kroppsvätskor (Christenson, 2006). Vid brist på proteiner erhålls en nedsatt eller försämrad bildning av kollagena fibrer, dessa är betydelsefulla proteiner i hud, vävnad, ben och senor (Jahren Kristoffersen, 2002). Kollagena fibrer är viktiga i nybildningsfasen vid sårläkning då de behövs för sårets draghållfasthet

(Lindholm, 2003), samt vid nybildningen av bindväv (Lindholm, 1995).

Proteinbrist leder därmed till en fördröjd sårläkning (Jahren Kristoffersen, 2002). Vid ett lågt intag av protein finns även en ökad risk att nya trycksår uppstår (Örebro Läns Landsting, 2008).

Fett och kolhydrater. Kroppen behöver fett för att kunna bygga upp och reparera celler samt för att kunna tillverka olika hormoner och hormonliknande ämnen. Det behövs även fett för att kroppen ska kunna ta upp de fettlösliga vitaminerna A, D, E och K. (Livsmedelsverket, 2008). Fett och kolhydrater är nödvändiga

näringsämnen som är energigivande och behövs under hela sårläkningsprocessen samt att de är proteinsparande (Örebro Läns Landsting, 2008).

Vitamin A. Vitamin A har en viktig funktion i inflammationsprocessen då den ökar antalet vita blodkroppar. Vitamin A har även betydelse för epitelvävnadens bildning (Jahren Kristoffersen, 2002) och stabilitet, sekretproduktionen i

slemhinnorna och för att fibronectin ska bildas på sårytan (Örebro Läns Landsting, 2008).

Vitamin C. Vitamin C har många olika funktioner i kroppen bland annat när kollagen ska bildas (Johansson, 2004). Bildning av kollagen sker även vid läkning av sår (Örebro Läns Landsting, 2008) och därför är behovet av vitamin C ökat (Jahren Kristoffersen, 2002). Vid trycksår behöver patienten extra tillskott av vitamin C och vid brist fördröjs sårläkningen (Örebro Läns Landsting, 2008).

(13)

Zink. Zink behövs för att omsättningen av vitamin A ska fungera. Zink är även nödvändigt för kollagennybildningen och har en stabiliserande funktion i cellmembranen (Örebro Läns Landsting, 2008). Zinkbrist kan vara en bakomliggande orsak till en fördröjd sårläkningsprocess (Johansson, 2004). Järn. En av järnets viktigaste funktioner i kroppen är att binda till hemoglobin för att sedan transportera syre från lungorna ut till kroppens celler, vävnader och därmed även till det uppkomna trycksåret (Johansson, 2004). Det behövs järn till cellernas mitos och nybildning. Järnbrist leder till att vävnaderna syresätter sig sämre samt att det ökar risken för trycksår (Örebro Läns Landsting, 2008).

Teoretisk referensram

Det är viktigt att patienten har kunskap om sin sjukdom och dess behandling samt att hon medverkar i sin behandling och egenvård för att främja läkningen av trycksår, därför valdes Dorothea Orems omvårdnadsteori av författarna som teoretisk referensram. Ytterligare en anledning till valet av Orem är att hennes omvårdnadsteori är en av de teorier som är mest komplett och är lättast att tillämpa i klinisk verksamhet (Kirkevold, 2000). Orems omvårdnadsteori syftar till att uppmuntra patienten till egenvård, för att främja normal funktion, hälsa och välbefinnande (Selanders, 1995).

Orem delar in sin egenvårdsteori i tre olika delar: egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystem (Kirkevold, 2000). Egenvård definieras som den praktiska åtgärd en person utför i egenskap av att ta hand om sig själv (SBU, 1998) för att tillfredställa egenvårdsbehov och egenvårdskrav (Kirkevold, 2000).

Egenvårdsbrist uppkommer när det blir obalans, då egenvårdskapaciteten är för låg för att patienten ska kunna tillfredställa sina egenvårdskrav, patienten blir då i behov av omvårdnad. Orem anser att omvårdnad är en ersättning för egenvård i situationer där patienten själv ej är kapabel att utföra dessa. Omvårdnad kan ges av anhöriga, andra närstående eller sjukvårdspersonal. Orem menar även att målet med omvårdnad är att hjälpa patienten till självständighet i egenvårdsaktiviteterna (Kirkevold, 2000). Detta kan enligt Orem ske genom fem olika sätt till exempel agera/utföra, stödja, undervisa, vägleda eller genom att tillhandahålla en

(14)

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om nutritionstillskott, tryckavlastning och typ av förband har någon påvisad effekt på läkningen av trycksår.

Frågeställningar

• Vilken effekt har olika typer av förband vid läkning av trycksår? • Vilken effekt har nutritionstillskott vid läkning av trycksår?

• Vilken effekt har tryckavlastande åtgärder vid läkningen av trycksår?

METOD

Upplägget av litteraturstudien valde författarna att göra i enlighet med Goodmans systematiska tillämpningsmetod (SBU, 1993). Goodman presenterar

tillvägagångssättet i sju steg:

1. Precisera forskningsproblemet

2. Precisera inklusions- och exklusionskriterierna för studierna 3. Utforma en plan för litteratursökningen

4. Genomförande av littertursökning och relevanta studier som svarar mot inklusionskriterierna samlas in

5. Tolka och värdera bevis 6. Sammanställa evidensen

7. Formulera slutsatser och rekommendationer baserade på bevisen (SBU, 1993).

Steg 1 – Precisering av forskningsproblemet

Författarna valde att rikta litteraturstudien till framförallt yrkesverksamma sjuksköterskor och detta styr studiens innehåll och på vilket sätt den presenteras (Willman m fl, 2006). Författarna ville hitta studier där studiepopulationen

utgjordes av personer med befintliga trycksår och där effekten av behandling med nutritionstillskott, förband eller tryckavlastning utvärderades. Då behandling av trycksår ingår i sjuksköterskornas uppgifter ville författarna med denna

litteraturstudie att sjuksköterskor ska uppnå ökad kunskap inom ämnet, säkerställa en tillfredställande läkning och på så vis minska patienternas fysiska och psykiska lidande.

Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter Flemming i Willman m fl (2006).

Undersökningsgrupp

(Population) Åtgärd (Intervention) Resultat (Outcome) Personer med befintliga

trycksår grad I-IV • Nutrition • Tryckavlastning • Förband

(15)

Steg 2 – Precisering av inklusions- och exklusionskriterier för studierna

De artiklar som kunde tänkas användas till sammanställningen var kvantitativa studier och litteratursammanställningar. Kvalitativa studier exkluderades då de inte ansågs kunna svara på syftet med denna litteraturstudie. Inklusionskriterierna för artiklarna var först och främst att de skulle vara vetenskapliga och även vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Språken de skulle vara skrivna på var antingen engelska eller svenska. Studien skulle vara gjord på människor och ett önskemål var att studiepopulationen skulle vara generaliserbar för att kunna styrka resultatet. Författarna diskuterade och ansåg att deltagarantalet skulle vara så pass stort att studiens syfte och frågeställningar skulle kunna besvaras och att ett deltagarantal under 30 ansågs som ett lågt deltagarantal, som således inte var generaliserbart. Studiepopulationen skulle utgöras av personer med befintliga trycksår och resultatet skulle handla om läkningen av trycksår. Artiklar exkluderades om de handlade om prevention av trycksår.

Steg 3 – Utformande av en plan för litteratursökningen

När formuleringen av syfte och frågeställningar var gjorda skulle en plan för den praktiska delen av litteratursökningen utarbetas (Willman m fl, 2006). Planen för litteratursökningens genomförande brukar delas upp i fyra steg; 1. Identifiera

tillgängliga resurser, 2. Identifiera relevanta källor, 3 Avgränsa

forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen, 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem.

1. Identifiering av tillgängliga resurser

Då tiden och de ekonomiska resurserna var begränsade fordrades det att artiklarna var tillgängliga via de databaser författarna valde att använda. De artiklar som inte gick att hämta i fulltext via dessa databaser skulle gå att få i fulltext via Malmö högskola. Litteratursökningen pågick i två veckor och kvalitetsbedömningen skedde kontinuerligt efterhand som artiklarna hittades. Under två veckor skedde databearbetning och analys och den slutliga rapporten skrevs under resterande fyra veckor.

Författarnas språkliga begränsningar medförde att artiklarna skulle vara skrivna på, som tidigare nämnt, engelska eller svenska, då båda författarna behärskar dessa språk.

2. Identifiering av relevanta källor

När det gäller att identifiera relevanta källor fick författarna besluta sig om i vilka databaser studier kunde finnas som svarade mot det formulerade syftet (Willman m fl, 2006). De databaser som kom att användas för att samla in artiklarna var The Cochrane Library, CINAHL och PubMed. The Cochrane Library innehåller sju databaser och författarna valde att söka i samtliga. En av databaserna innehåller systematiska litteratursammanställningar av effektstudier, randomiserade kontrollerade studier, inom hälso- och sjukvården (Willman m fl 2006), vilka kunde vara relevanta för denna litteraturstudies syfte. CINAHL är en stor databas inom området hälso- och sjukvård och innehåller referenser från många engelska omvårdnadstidskrifter. CINAHL innehåller mer än 600 tidsskrifter varav 65% handlar om omvårdnad och sökning kan göras tillbaks till år 1960. PubMed är en databas som innehåller ett stort utbud referenser inom områden som medicin,

(16)

omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin och hälso- och sjukvårdsadministration (Willman m fl, 2006). De artiklar som inte gick att få upp i fulltext i nämnda databaser söktes även upp via Samsök.

3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen

Genom att avgränsa problemformuleringen var det lättare att finna relevanta studier som svarade på syftet och kunde till stor del utesluta mindre relevanta artiklar. Willman m fl (2006) menar att en optimal litteratursökning ska ha hög sensitivitet och hög specificitet. Detta innebär att författarna använde de sökord som var av betydelse för problemformuleringen och uteslöt de sökord som inte var relevanta för studiens resultat. Artikelsökningen i alla databaser utgick från studiepopulationen (personer med befintliga trycksår), interventionen (nutrition, tryckavlastning eller förband) och resultatet (läkning).

4. Utveckling av en sökväg för varje söksystem

Då detta är en systematisk litteraturstudie utgick författarna ifrån samma sökord och limits i alla databaser. Eftersom databaserna har olika uppbyggnad förekom dock vissa variationer i sökorden. Både ämnesord (Mesh-termer i PubMed och Cochrane, CINAHL-Headings i CINAHL) och fritextsökning användes. Detta medförde en bredare sökning och fritextsökningen gjorde att även artiklar som inte blivit indexerade med ämnesord svarade på sökningen. För att kontrollera att ett korrekt sökord använts slogs sökorden upp i ett uppslagsverk, så kallat

thesaurus.

Huvudsökblocket Trycksår kombinerades med delsökblock innehållande olika interventioner (Nutrition, Tryckavlastning eller Förband) och resultat (Läkning), vilket var genomgående i alla databaserna. De olika sökorden och sökblocken kombinerades med hjälp av de booleska termerna OR och AND. Sökningen valdes att göras utan begränsningar till en början för att inte riskera att missa betydelsefulla artiklar. Limits i form av språk och enbart forskning gjord på människor tillsattes sedan då sökorden kombinerades till de olika sökblocken (se tabell 2, 3 och 4).

Steg 4 – Genomförandet av litteratursökning och relevanta studier som svarar mot inklusionskriterierna samlas in

Artikelsökningen gjordes i PubMed, CINAHL och The Cochrane Library med både ämnesord och fritextsökning med kombinationer mellan sökblocken (se tabell 2, 3 och 4). Limits gjordes i respektive databas. I PubMed gjordes alla limits (människor, engelska och svenska) i CINAHL gjordes enbart limits för

människor och engelska då svenska inte finns med som limit gjordes detta

manuellt. I The Cochrane Library gjordes alla limits manuellt. Med manuella limits menar författarna att vid granskningen av abstrakt uteslöts de artiklar som handlade om forskning på djur eller som var skrivna på andra språk än på engelska eller svenska. Den första gallringen gjordes genom att bedöma titelns relevans och intresse. De abstrakt vars titel verkade svara på författarnas syfte och frågeställningar lästes och intressanta och relevanta abstracts till litteraturstudiens syfte granskades vidare. De artiklar som svarade mot inklusionskriterierna

samlades in och genomgick en överblickande ”screening” därefter kvalitetsgranskades de relevanta artiklarna.

(17)

Efter en kombination av de tre sökblocken resulterade sökningen i sammanlagt 2039 träffar i samtliga databaser, varav 937 träffar i PubMed (se tabell 2), 755 i CINAHL (se tabell 3) och 347 i The Cochrane Library (se tabell 4). Titlarna bedömdes och 184 intressanta och relevanta abstrakt lästes och granskades och ledde till att 34 artiklar verkade svara på föreliggande litteraturstudies syfte och genomgick en överblickande ”screening”. Utav dessa 34 artiklar togs 16 vidare för ytterliggare kvalitetsgranskning. De artiklar som exkluderades överrensstämde inte med syftet och frågeställningarna eller uppsatta inklusionskriterier.

Samtliga artiklar som var relevanta med hänsyn till denna litteraturstudie syfte gick att få tag på via de tre databaserna CINAHL, PubMed eller The Cochrane Library utom tre artiklar som söktes upp via Samsök.

(18)

Tabell 2. Sökresultat i PubMed.

Sökord Antal

träffar Antal granskade

abstrakt Antal ”screenade” artiklar Sök-block

(#1) ”Pressure Ulcer” (MESH) 7437 - -

(#2) ”Pressure Ulcer” 7574 - - (#3) ”Decubitus” 9329 - - (#4) ”Decubitus Ulcer” 7595 - - (#5 ) ”Pressure Sore” 7591 - - (#6) ”Bed sore” 7496 - - (#7) #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 ( Med Limits*) 6868 - - T ry ck r (#8) “Bandages” (MESH) 14952 - - (#9) “Bandages, Hydrocolloid” (MESH) 410 - -

(#10)Bandages, Occlusive” (MESH) 2988 - - (#11) Nutrition Therapy” (MESH) 61933 - - (#12) “Nutritional Support” (MESH) 30954 - - (#13) “Nutritional Requirements”

(MESH) 14163 - -

(#14) “Nutritional Status” (MESH) 14488 - -

(#15) “Beds” (MESH) 2977 - -

(#16) “Therapeutics” (MESH) 2094772 - - (#17)”Treatment Outcome” (MESH) 336346 - - (#18) “Rehabilitation” (MESH) 103899 - - (#19) ”Rehabilitation Nursing” (MESH) 719 - - (#20) “Nutrition” 354720 - - (#21) “Beds” 15562 - - (#22) “Bandages” 15355 - - (#23) “Dressings” 16687 - - (#24) “Hydrocolloid” 64987 - - (#25) “Occlusive” 38072 - - (#26) “Treatment” 5655985 - - (#27) “Rehabilitation” 224131 - - (#28) #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 (Med Limits*) 3510130 - - In te rv en tio n

(#29) “Wound Healing” (MESH) 55927 - - (#30) “Regeneration” (MESH) 108572 - - (#31) “Healing” 101548 - - (#32) #29 OR #30 OR #31 (Med Limits*) 68118 - - (#33) #7 AND #28 AND #32 937 65 12 R es ult at

Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar 6

Pu

bM

ed

19

50

−2

00

8.

04

.0

8

Totalt antal använda artiklar 4

* Forskning gjord enbart på människor och engelska eller svenska artiklar

(19)

Tabell 3. Sökresultat i CINAHL.

Sökord Antal

träffar Antal granskade abstrakt Antal ”screenade” artiklar Sök-block (#1) ”Pressure Ulcer” (CH) 5223 - - (#2) ”Pressure Ulcer” 5352 - - (#3) ”Decubitus” 318 - - (#4) ”Decubitus Ulcer” 79 - - (#5) ”Pressure sore” 819 - - (#6) ”Bed sore” 11 - - (#7) #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 (Med Limits*) 5539 - - T ry ck r

(#8) “Bandages and dressings”

(CH) 5443 -

(#9) “Hydrocolloid Dressings”

(CH) 324 -

(#10) “Occlusive Dressings” (CH) 356 - (#11) “Nutrition Therapy (Iowa

NIC)” (CH) 1 - (#12) “Nutritional Support” (CH) 13368 - (#13) “Nutritional Requirements” (CH) 3252 - (#14) “Nutritional Status” (CH) 2515 - (#15) “Beds and Mattresses” (CH) 1928 - (#16) “Therapeutics”(CH) 395031 - (#17) “Treatment Outcomes” (CH) 53438 - (#18) “Rehabilitation” (CH) 82957 - (#19) “Nutrition” 31876 - (#20) “Rehabilitation” 57792 - (#21) “Beds” 3377 - (#22) “Bandages” 4483 - (#23) “Dressings” 5710 - (#24) “Treatment” 178832 - (#25) “Hydrocolloid” 420 - (#26) “Occlusive” 1464 - (#27) #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 (Med Limits*) 549464 - In te rv en tio n (#28) “Wound Healing” (CH) 6509 - (#29) “Regeneration” (CH) 7913 - (#30) “Healing” 14656 - (#31) #28 OR #29 OR #30 (Med Limits*) 15963 - (#32) #7 AND #27 AND #31 755 76 13 R es ult at

Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar 4

C

in

ah

l

1

96

0−

20

08

.0

4.

08

Totalt antal använda artiklar 2

* Forskning gjord enbart på människor och engelska artiklar CH = CINAHL Headings

(20)

Tabell 4. Sökresultat i The Cochrane Library.

Sökord Antal

träffar Antal granskade abstrakt Antal ”screenade” artiklar Sök-block

(#1) ”Pressure Ulcer” (MESH) 412 - -

(#2) ”Pressure Ulcer” 879 - - (#3) ”Decubitus” 294 - - (#4) ”Decubitus Ulcer” 100 - - (#5) ”Pressure Sore” 319 - - (#6) ”Bed sore” 43 - - (#7) #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 1299 - - T ry ck r (#8) “Bandages” (MESH) 1537 - - (#9) “Bandages, Hydrocolloid” (MESH) 105 - - (#10) “Bandages, Occlusive” (MESH) 381 - - (#11) “Nutrition Therapy” (MESH) 4714 - - (#12) “Nutritional Support” (MESH) 2220 - - (#13) “Nutritional Requirements” (MESH) 355 - - (#14) “Nutritional Status” (MESH) 945 - - (#15) “Beds” (MESH) 211 - - (#16) “Therapeutics” (MESH) 134071 - - (#17) ”Treatment Outcome” (MESH) 49387 - - (#18) “Rehabilitation” (MESH) 7278 - - (#19) ”Rehabilitation Nursing” (MESH) 24 - - (#20) “Nutrition” 7257 - - (#21) “Beds” 3462 - - (#22) “Bandages” 1635 - - (#23) “Dressings” 1136 - - (#24) “Hydrocolloid” 297 - - (#25) “Occlusive” 2108 - - (#26) “Treatment” 219529 - - (#27) “Rehabilitation” 11800 - - (#28) #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 293767 - - In te rv en tio n (#29) “Wound Healing”(MESH) 2589 - - (#30) “Regeneration” (MESH) 3335 - - (#31) “Healing” 8147 - - (#32) #29 OR #30 OR #31 8815 - - (#33) #7 AND #28 AND #32 347* 43 9 R es ult at

Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar 6

T

he

C

oc

hr

an

e

L

ib

ra

ry

18

98

−2

00

8.

04

.0

8

Totalt antal använda artiklar 5**

*Specificerat sökresultat i Cochranes databaser:

Cochrane reviews: 10, Other reviews: 5, Clinical Trials: 311, Methods Studies: 1, Technology Assessments: 2, Economic Evaluations: 18, Cochrane Groups: 0

(21)

Steg 5 – Tolkning och värdering av bevis

De 16 artiklar som togs vidare efter den överblickande ”screeningen” kvalitetsgranskades av författarna. Varje artikel granskades och

kvalitetsbedömdes av båda författarna oberoende av varandra utefter ett granskningsprotokoll för att granskningen skulle få större tyngd.

Kvalitetsgranskningen gjordes två gånger av båda författarna. Vid den andra granskningen ändrades kvalitetsgraden av två artiklar på grund av utökade metodkunskaper hos författarna. Bland annat granskades urvalsförfarandet,

studiepopulationens storlek, randomiseringsförfarandet, interventionens längd och huruvida resultatet var generaliserbart eller inte. Granskningsprotokollet

sammanställdes utefter Willman m fl (2006) och modifierades av författarna (se bilaga 1). Den kvalitet som var och en av författarna kom fram till för varje enskild artikel jämfördes och sammanställdes för att få en gemensam bedömning. Författarnas enskilda bedömningar var likvärdiga då de jämfördes. De artiklar som exkluderades hade en bristande metodbeskrivning. För att bestämma kvaliteten av studierna utgick författarna ifrån SBU (1996) och SBU & SSF (1999) utarbetade kriterier för vetenskaplig kvalitet, hög (I), medel (II) eller låg (III). (Se tabell 5).

Tabell 5. Bedömningskriterier för vetenskaplig kvalitet för kvantitativa studier. Ur

SBU (1999) (modifierad av författarna).

Studie-typ Hög Medel Låg

C

Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive

behandlingsteknik. Antalet patienter är tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.

__

Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.

P

Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, lämpliga statistiska metoder.

__ Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.

R

Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med lämpliga statistiska metoder (t ex multivariantanalys,

fallkontrollmetodik etc). Lång uppföljningstid.

__

Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder.

L

Noggrann litteraturgenomgång, väl redovisat patientmaterial, ofta i tabellform. Väldokumenterat lärobokskapitel.

__ Redovisning utan källhänvisning och med ofullständigt underbyggda slutsatser.

C = Prospektiv, randomiserad studie P = Prospektiv studie R = Retrospektiv studie L = Litteraturgenomgång

(22)

Den forskningsmetod som används i studien är av betydelse för studiens vetenskapliga kvalitet (Willman m fl, 2006). En prospektiv studie har större tillförlitlighet än en retrospektiv. En kontrollerande studie visar på större trovärdighet än en icke-kontrollerande och där urvalsmetoden är randomisering väger tyngre än en icke randomiserad. Större studiepopulation ökar också tillförlitligheten av studien (a a).

Steg 6 – Sammanställning av evidensen

Efter att författarna jämfört och sammanställt kvaliteten på varje individuell studie, valdes de studier ut som skulle ingå i litteraturstudien. Författarna valde att inkludera elva artiklar i litteraturstudiens resultat, då dessa svarade på syftet och frågeställningarna, uppfyllde inklusionskriterierna samt hade en väl beskriven metod. Evidensen av de elva artiklarna med kvalitetsgrad I, II och III

sammanställdes.

Steg 7 – Formulering av slutsatser och rekommendationer baserade på bevisen

Det sista steget i Goodmans modell är att formulera slutsatser och

rekommendationer. Slutsatserna grundar sig på studiernas kvalitet. Det ska framgå i studien hur säkra författarna är på sitt resultat oavsett om det är ett positivt, negativt eller neutralt resultat (Willman m fl, 2006). I tabell 6 presenteras ett sätt att få fram evidensgraden på slutsatserna efter att ha vägt ihop studierna. För att få en hög evidensgrad på slutsatserna är det högst viktigt att studierna är likartade vid sammanvägningen. Vid alltför skiljaktiga studier blir evidensgraden lägre.

Tabell 6. Bedömning av evidensstyrka vid formulering av slutsatser. Enligt

Bahtsevani et al ur Willman m fl (2006). Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde.

RESULTAT

I föreliggande litteraturstudie presenteras resultatet baserat på elva vetenskapliga artiklar av varierande kvalitet, varav en artikel är en litteratursammanställning av fyra randomiserade kontrollerade studier och tio är baserade på en kvantitativ metod (se tabell 7). Artiklarna baseras på sammanlagt 14 studier kring behandling av trycksår i relation till nutritionstillskott, förband eller tryckavlastning.

Australien, England, Frankrike, Korea och USA är de länder som finns representerade i studierna.

(23)

Bearbetning och analys av materialet resulterade i olika kategorier/teman som beskrivningen av nedanstående resultat kommer att utgå ifrån. Effekten av nutritionstillskott, tryckavlastning och förband är de teman som presenteras nedan.

De studier som är inkluderade i denna litteraturstudie beskriver effekten av en viss intervention utifrån följande huvudfrågor. Hur stor minskning som kunde ses hos trycksåren, den genomsnittliga minskningen av trycksårens storlek och/eller hur många läkta trycksår som uppvisades efter interventionen.

Tabell 7. Sammanställning av inkluderade artiklar inspirerat av SBU (1999). Ordande efter typ av intervention och kvalitetsgrad.

Typ av studie Författare Antal personer

Område Kvalitet

P Breslow et al 1993 48 Nutrition II

C Collins et al 2005 50 Nutrition II

L Langer et al 2003 208 Nutrition II

C Desneves et al 2003 16 Nutrition III

C Rosenthal et al 2003 208 Tryckavlastning I

C Allman et al 1987 72 Tryckavlastning II

C Belmin et al 2002 110 Förband I

C Whitney et al 2001 40 Förband I

R Bergstrom et al 2005 1017 Förband II

C Chul Kim et al 1996 44 Förband II

C Graumlich et al 2003 65 Förband II

C= Prospektiv, randomiserad studie Bedömning av kvalitet P= Prospektiv, icke-randomiserad studie I= Hög kvalitet

R= Retrospektiv studie II= Medelgod kvalitet

L= Litteraturstudie III= Låg kvalitet

Effekten av nutritionstillskott

Fyra av de elva artiklarna som presenteras beskriver betydelsen och effekten av nutritionstillskott för en snabbare och tillfredställande läkning av trycksår. Tre av artiklarna har bedömts av författarna ha medelgod kvalitet (Breslow et al 1993, Collins el at 2005, Langer et al 2003) medan en artikel har låg kvalitet (Desneves et al 2005) (se tabell 7, bilaga 2).

Det visade sig finnas ett samband mellan en snabbare och mer tillfredställande läkning av trycksåren och nutritionsinterventioner i samtliga fyra artiklar.

(24)

Protein

Tre artiklar undersökte vilken effekt ett större intag av protein har på läkningen av trycksår (Breslow et al 1993, Collins et al 2005, Langer et al 2003). I samtliga studier där patienterna erhöll näringsdrycker innehållande proteintillskott visade resultaten, i form av tenderande eller signifikanta resultat, på en förbättrad läkning av trycksåren.

Collins et al (2005) undersökte, i en dubbelblindad randomiserad studie med 50 deltagare och med kvalitetsgrad II, effekten av högt respektive lågt

proteintillskott. Båda undersökningsgrupperna uppnådde en signifikant minskning av trycksårens djup inom fyra veckor (P=0,009 respektive P=0,001). Vad det gällde en reduktion av trycksårens storlek påvisades endast en signifikant reduktion i högproteingruppen (P=0,01).

I likhet med Collins et al (2005) undersökte Breslow et al (1993), i en prospektiv icke-randomiserad studie med 48 deltagare och med kvalitetsgrad II, effekten av och skillnaden mellan lågt respektive högt proteintillskott i relation till läkning. Den grupp som erhöll näringstillskott med högt proteininnehåll hade en

signifikant större reduktion av trycksårens storlek i jämförelse med den grupp som fick lågproteindrycker (P≤0,02). Resultatet visade att medelvärdet för reduktionen av trycksårens storlek (area) i högproteingruppen var -4,2 cm2 efter fyra veckor, jämfört med -2,1 cm2 för lågproteingruppen (P≤0,02).

Langer et al (2003) inkluderade, i en litteraturstudie med kvalitetsgrad II, en randomiserad kontrollerad studie som undersökte effekten av tillskott av protein. I likhet med Collins et al (2005) och Breslow et al (1993) uppvisades en minskning av trycksåren i båda grupper i den studie som Langer et al (2003) inkluderade. Förbättringen och minskningen av trycksårens storlek var dock större i

högproteingruppen.

Antalet trycksår som läkt inom loppet av fyra veckor i studien av Collins et al (2005) skiljde sig mellan grupperna, 15,0% i lågproteingruppen respektive 38,9% i högproteingruppen visade på läkta trycksår. Dessa resultat var dock ej

signifikanta. Antalet läkta trycksår efter interventionen i studien som Langer et al (2003) inkluderade var 0% i lågproteingruppen och 67% i högproteingruppen, men likt Collins et al (2005) visade dessa resultat inte någon signifikans. I studien gjord av Breslow et al (1993) visade sig nutritionen ha störst betydelse för läkning av mer omfattande och större trycksår. En indelning efter

trycksårsgrad gjordes i studien då Breslow et al ville undersöka vilken betydelse proteintillskott har på olika grader av trycksår, huruvida det skiljer sig eller inte. Den genomsnittliga minskningen av trycksårens storlek var -3,2 cm2 för

lågproteingruppen respektive -7,2 cm2 för högproteingruppen för trycksår grad IV. Dessa siffror visade således på att tillskott av protein hade bättre effekt på mer omfattande trycksår.

(25)

Vitaminer och mineraler

Två av artiklarna avsåg att studera vilken inverkan vitamin C och/eller zink har på läkningen av trycksår (Desneves et al 2005, Langer et al 2003).

Desneves et al (2005) undersökte i en randomiserad kontrollerad studie med kvalitetsgrad III betydelsen av näringstillskott bestående av protein, zink och vitamin C för läkningen av trycksår. Deltagarna i studien randomiserades in i tre grupper: Grupp 1 erhöll traditionell sjukhuskost, grupp 2 fick utöver traditionell sjukhuskost näringstillskott bestående av protein, zink och vitamin C och grupp 3 fick utöver traditionell sjukhuskost även näringstillskott bestående av högre andel protein, zink och vitamin C än grupp 2. Det fanns dock ingen signifikant skillnad i proteinintaget i de tre grupperna. I studien ingick 16 deltagare. Studien ledde till ett resultat som visade på en signifikant större minskning av trycksårens djup och storlek efter tre veckor i grupp 3 jämfört med grupp 1 och 2. En dubbelt så stor förbättring av trycksårens storlek kunde påvisas i grupp tre i förhållande till de andra två grupperna (P≤0,05).

I litteraturstudien av Langer et al (2003) inkluderades två randomiserade kontrollerade studier som undersökte effekten av vitamin C vid läkning av trycksår. Langer et al kunde inte dra några direkta slutsatser då resultaten visade på motsatser. En av studierna som inkluderades visade på att extra tillförsel av vitamin C påskyndade läkningen medan en annan studie visade att trycksåren läkte bättre i den grupp som erhöll mindre vitamin C.

I litteraturstudien av Langer et al (2003) inkluderades en studie som undersökte om zink har någon påverkan på läkningen av trycksår. Resultatet tydde på en förbättrad läkning av trycksåren vid tillskott av zink, resultatet var dock icke signifikant.

Effekten av tryckavlastande madrasser

Två kvantitativa artiklar påvisar vikten av tryckavlastning för läkningen av trycksår. Dessa två studier syftade till att undersöka och utvärdera effekten av tryckavlastande madrasser eller sittdynor. En av artiklarna har bedömts av

författarna ha hög kvalitet (Rosenthal et al, 2003) medan den andra artikeln anses vara av medelgod kvalitet (Allman et al, 1987). (Se tabell 7, bilaga 2).

Allman et al (1987) undersökte, i en prospektiv randomiserad kontrollerad studie med kvalitetsgrad II, effekten av växelvis tryckavlastande madrasser jämfört med traditionella sjukhussängar. Studien utgjordes av 72 deltagare. De patienter som vårdades i de växelvis tryckavlastande madrasserna uppvisade trycksår vars storlek minskat signifikant vid uppföljning. De patienter som vårdades i

traditionella sjukhussängar uppvisade däremot trycksår som ökat i storlek. Den genomsnittliga minskningen hos experimentgruppen var -1,2 cm2 medan den genomsnittliga ökningen hos kontrollgruppen var +0,5 cm2 vid uppföljningen (P=0,01). En förbättring av trycksåren sågs hos 71% i experimentgruppen jämfört med 47% i kontrollgruppen (P=0,05). Studiens resultat visade att växelvis

tryckavlastande madrasser var 5,6 gånger bättre för läkning av trycksår än traditionella sjukhussängar (P=0,01). Experimentgruppen uppvisade 20 läkta trycksår (64,5%) efter interventionen. Till skillnad från detta uppvisades läkta trycksår hos 15 patienter (44,1%) i kontrollgruppen (P=0,01) (a a).

(26)

Rosenthal et al (2003) undersökte, i en prospektiv randomiserad studie med 208 deltagare och med kvalitetsgrad I, effekten av och skillnaden mellan patienter som vårdas med traditionell sjukhussäng med ett tryckavlastande överdrag, Low Air Loss madrasser och en Total Contact Seat (TCS). Studiens resultat beskriver att de patienter som satt uppe i TCS uppvisade en större minskning av trycksårens djup och storlek (area) i jämförelse med de patienter som vårdades i

sjukhussängar eller Low Air Loss madrasser (P≤0,01). Vid uppföljning efter fyra veckor visade sig antalet läkta trycksår hos de som ingick i TCS-gruppen vara åtta patienter (10%) medan det uppvisades inga läkta trycksår i de övriga två

grupperna. Efter den maximala studielängden på sex månader uppvisades 100% läkta trycksår i TCS-gruppen i jämförelse med de andra två grupperna på vardera 90% läkta trycksår. Nya trycksår uppstod och gamla trycksår förvärrades i den grupp som vårdades i traditionella sjukhussängar med tryckavlastande överdrag. Den genomsnittliga läkningstiden för patienternas trycksår som inkluderades i studien visade sig vara 3,33 månader för de som fick möjlighet att sitta uppe i TCS, 4,38 månader för de patienter som vårdades i Low Air Loss madrasser och 4,55 månader för de patienter som vårdades i traditionella sjukhussängar med tryckavlastande överdrag (P≤0,001) (a a).

Effekten av hydrokolloida förband

Fem artiklar undersökte vilken typ av förband som bör användas vid trycksår för att främja en tillfredställande och snabbare läkning. De artiklar som inkluderades i föreliggande litteraturstudie undersökte effekten av hydrokolloida förband i jämförelse med andra förband vid behandling av trycksår. Två av artiklarna har bedömts av författarna ha kvalitetsgrad I (Belmin et al, 2002; Whitney et al, 2001) och tre anses vara av kvalitetsgrad II (Bergstrom et al, 2005; Chul Kim et al, 1996; Graumlich et al, 2003). (Se tabell 7, bilaga 2).

Belmin et al (2002) undersökte, i en randomiserad parallellgruppsstudie med 110 deltagare med kvalitetsgrad I, effekten av hydrokolloida förband i jämförelse med behandling med alginatförband som sedan ersattes med hydrokolloida förband efter fyra veckor. De patienter vars trycksår behandlades med en kombination av alginat och hydrokolloid uppvisade en större minskning av trycksåren vid

uppföljning efter fyra respektive åtta veckor jämfört med de patienter vars trycksår endast behandlandes med hydrokolloida förband (P<0,0001). Efter fyra veckors intervention var den genomsnittliga reduktionen av trycksåren -7,0 cm2

för kombinationsgruppen och -1,6 cm2 för de trycksår som enbart behandlandes med hydrokolloida förband (P<0,01).

Graumlich et al (2003) jämförde, i en randomiserad kontrollerad studie med 65 deltagare och med kvalitetsgrad II, effekten av kollagena förband och

hydrokolloida förband. Resultatet visade att 51% av de trycksår som behandlades med kollagen läkte inom åtta veckor respektive 50% för de trycksår som

behandlandes med hydrokolloida förband. Även läkningstiden var liknande för de båda grupperna. Den genomsnittliga läkningstiden för hydrokolloidgruppen var fem veckor och för kollagengruppen sex veckor.

(27)

Bergstrom et al (2005) undersökte bland annat, i en retrospektiv kohort studie med 882 deltagare och med kvalitetsgrad II, effekten av fuktighetsbevarande förband såsom hydrokolloida förband jämfört med torra förband och kollagena förband. Fuktighetsbevarande förband, såsom hydrokolloida visade sig ha bättre effekt än torra och kollagena förband vid läkning av mer omfattande trycksår. I likhet med Graumlich et al (2003) sågs ingen signifikant skillnad av effekten mellan hydrokolloida förband och kollagena förband vid läkning av trycksår grad II. Vad det gällde den genomsnittliga minskningen av trycksårens storlek (grad II) under interventionens längd visade det sig således inte vara någon signifikant skillnad mellan de som behandlades med hydrokolloida förband, torra förband respektive kollagens förband. Trycksår grad III-IV uppvisade dock en signifikant genomsnittlig minskning av trycksårens storlek efter interventionen på -1,15 cm2

för hydrokolloida, -0,89 cm2 för torra förband och -0,41 cm2 för kollagena förband (P≤0,001) (Bergstrom et al, 2005).

För att utvärdera effekten av hydrokolloida förband undersökte Chul Kim et al (1996) skillnaden mellan hydrokolloida förband (grupp 1) och kombinerade fuktiga/torra förband i form av koksaltskompresser (grupp 2). Undersökningen utgick ifrån en prospektiv randomiserad studie med 44 deltagare och med kvalitetsgrad II. Studien framhöll att hydrokolloida förband var effektivare gällande vissa avseenden. Den genomsnittliga minskningen av trycksåren visade på en tenderande siffror, -9,1mm2/dag för grupp 1 respektive -7,9mm2/dag för

grupp 2. Resultatet visade också att 80% av trycksåren i grupp 1 respektive 77% i grupp 2 hade läkt vid uppföljningen. Dessa resultat visar således inte någon statistisk signifikant skillnad. Den tid det tog för trycksåren att läka skiljde sig signifikant åt i de båda grupperna. Den tid det tog för grupp 1 var signifikant kortare än läkningstiden för grupp 2, 18,9 dagar respektive 24,3 dagar (P≤0,05) (a a).

Whitney et al (2001) undersökte effekten av strålande värmeterapi i form av noncontact normothermic wound therapy (NNWT) i förhållande till

fuktighetsbevarande förband, såsom hydrokolloida. Studien utformades som en prospektiv randomiserad studie med 40 deltagare och med kvalitetsgrad I. Båda undersökningsgrupperna uppnådde en signifikant minskning av trycksårets storlek inom åtta veckor. Läkningshastigheten var signifikant snabbare för de patienter som behandlades med NNWT (P=0,01). Den genomsnittliga läkningshastigheten för NNWT var -0,12 mm2/dag och för trycksår som behandlades med

fuktighetsbevarande förband, såsom hydrokolloida, var -0,04 mm2/dag. Av de patienter som behandlades med NNWT uppvisades 53% läkta trycksår vid uppföljningen efter åtta veckor, jämfört med 43% i den grupp som behandlades med fuktighetsbevarande förband (a a).

Efter indelning av trycksårsgrad jämfördes huruvida trycksåren svarade olika på behandling beroende på vilken grad av trycksår det var. I den grupp som erhöll fuktighetsbevarande förband läkte 54% av trycksåren av grad III medan inga av grad IV läkte. Däremot den grupp som erhöll strålande värmeterapi uppvisade 71% läkta trycksår av grad III och 38% av grad IV efter åttaveckorsperioden (Whitney et al, 2001).

(28)

DISKUSSION

I det följande presenteras metod- respektive resultatdiskussion. Författarnas tillvägagångssätt och resultat belyses och diskuteras nedan.

Metoddiskussion

I genomförandet av denna litteraturstudie valde författarna Goodmans metod som utgångspunkt. Goodman grundar sin metod på sju steg som bidrar till ett

systematiskt och metodiskt tillvägagångssätt (SBU, 1993). Även Willman m fl (2006) ligger till grund för genomförandet av föreliggande systematiska

litteraturstudie. Willman m fl riktar sig till de sjuksköterskor och studenter som anser det viktigt att omvårdnadsåtgärder bygger på vetenskap, vilket i sin tur leder till att patienterna får en god, trygg och säker vård (a a).

Artikelsökningen gjordes i CINAHL, PubMed och The Cochrane Library då dessa databaser är stora erkända databaser inom hälso- och sjukvård med inriktning på medicin och omvårdnad (Willman m fl, 2006). Det är en styrka att författarna valde att göra artikelsökningen i tre databaser. Genom att söka i fler databaser finns en möjlighet att fler artiklar skulle kunna ha hittats. Sökningen i de olika databaserna resulterade i att författarna fann samma artiklar i databaserna, vilket visar på en systematik och noggrannhet i sökningen och uppvisar en sökning som är täckande av ämnet.

En styrka med föreliggande litteraturstudie är att en ”brain storming” gjordes först kring varje sökblock för att sökningen skulle omfatta samtliga sökord beträffande litteraturstudiens syfte för att kunna samla in all forskning inom ämnet. Sökordens ämnesord söktes även upp i thesaurus i respektive databas. Fritextsökning gjordes för att få med de artiklar vars ämnesord inte blivit indexerade än och för att på så vis inte missa några artiklar som var relevanta för ämnet och för att få högre evidens på resultatet. Vidare styrks litteraturstudien av att en sökstrategi med hjälp av sökblock användes, vilket är ett bra sätt att samla in all befintlig forskning gällande ämnet.

Ett stort antal av de artiklar som svarade på sökningen i samtliga databaser beskrev förebyggande omvårdnadsåtgärder vid trycksår. Författarna valde dock att inte använda sökoperatorn NOT vad det gäller prevention, då risken att missa artiklar var stor. Anledningen till att sökningen resulterade i många artiklar gällande prevention kan ha berott på felaktiga sökord. Många artiklar undersökte dock olika interventioners effekt vid både prevention och behandling av trycksår, men svarade trots inte på författarnas syfte och frågeställningar. Den troliga förklaringen till att ett stort antal artiklar gällande prevention svarade på sökningen är att majoriteten av de artiklar som undersökte effekten av

förebyggande åtgärder för uppkomst av trycksår diskuterade även behandling antingen i introduktionen eller i diskussionen. Fritextsökningen resulterade således i att dessa artiklar svarade på sökningen.

Det finns möjligheter att författarna missat relevanta artiklar för ämnet vid sökningen i de olika databaserna. Felaktiga eller uteblivna sökord kan ha resulterat i att författarna har missat artiklar.

Figure

Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter Flemming i Willman m fl (2006).   Undersökningsgrupp
Tabell 2. Sökresultat i PubMed.
Tabell 3. Sökresultat i CINAHL.
Tabell 4. Sökresultat i The Cochrane Library.
+3

References

Related documents

Cereda et al., (2009) kunde se en signifikant förbättring vecka åtta som sedan höll i sig till studiens slut då interventionsgruppen fortfarande hade signifikant

Denna studie visar att tryckavlastande hjälpmedel bör användas till alla normal till lätt överviktiga patienter intraoperativt för att minimera antalet trycksår på hälar vid långa

With this technique we provide organizations with: (1) an actionable implementation of one of the aspects of the QCD model that practitioners can use to dynamically

Female athletes, Gender discrimination, Sports advertising, Sports brands, Nike, Under Armour, Multimodal Critical Discourse Analysis, Post-feminism, Intersectional feminism...

För att locka besökare till en webbsida är det viktigt att den har en tydlig strategi och ett tydligt syfte. Den bör innehålla kreativa och minnesvärda funktioner och vara

Biohydrogen production in ten days fermentation at a range of acid-pretreatment inoculums from 5 to 6 and substrate synthetic tapioca and potato wastewater concentration from 5 to

Department of Computer and Information Science Link¨ oping University. SE-581 83 Link¨

The critics express a concern that naturally acidic surface waters in the coastal and inland areas of northern Sweden, especially those of Västerbotten county, have been limed in