Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2020
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT VÅRDA
PATIENTER MED
CANCERDIAGNOS I LIVETS
SLUTSKEDE
- EN LITTERATURSTUDIE
PERNILLA LLOYD
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT VÅRDA
PATIENTER MED CANCERDIAGNOS
I LIVETS SLUTSKEDE
- EN LITTERATURSTUDIE
PERNILLA LLOYD
EMELIE ÅBERG FRIBERG
Lloyd, P & Åberg Friberg, E.
Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institution för
vårdvetenskap, 2020.
ABSTRAKT
Bakgrund: Cancer är den andra största orsaken till att människor dör världen över. Enligt WHO dog 9,6 miljoner människor i cancer 2018. I takt med att antalet människor som insjuknar i cancer ökar blir även behovet av vård i livets slutskede större samt mer kunskap efterfrågas. Vård i livets slutskede är flerdimensionellt och komplext vilket ställer höga krav på såväl vårdgivare som sjuksköterskor. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede.
Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats. Litteratursökningarna gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Artiklarna har kvalitetsgranskades utifrån SBU:s granskningsmall och analyserades enligt Forsberg och Wengströms modell för innehållsanalys.
Resultat: I resultatet framkom fyra teman: Emotioner, Personlig och professionell utveckling, Professionellt stöd och Kommunikation.
Konklusion: Den samlade bilden av de granskade studierna visar att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede upplevs av sjuksköterskorna som både givande och påfrestande. Vidare är den subjektiva känslan hos
sjuksköterskorna något som handlar om den egna existensen och att alltid ha döden närvarande samt att i många avseenden känna sig otillräcklig.
Nyckelord: Cancer, palliativ omvårdnad, sjuksköterskor, upplevelser, vård i livets slutskede.
NURSES’ EXPERIENCE OF CARING
FOR PATIENTS WITH CANCER
DIAGNOSIS IN THE END OF LIFE
- A LITERATURE REVIEW
PERNILLA LLOYD
EMELIE ÅBERG FRIBERG
Lloyd, P & Åberg Friberg, E.
Nurses’ experience of caring for patients with cancer diagnosis in the end of life. A literature review. Degree project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
ABSTRACT
Background: The second leading cause of death globally is cancer. According to WHO 9,6 million people died from cancer in 2018. As the number of people who suffer from cancer diagnosis increases, the need for palliative care and more knowledge increases. End of life care is demanding and complex and therefore it is important to expand our knowledge and illuminate the experiences of nurses who work with patients in the end of life care.
Aim: The purpose is to describe the experiences of nurses caring for patients with cancer diagnosis at the end of life.
Method: A literature review with a qualitative approach. Literature searches were conducted in the databases PubMed and CINAHL. The selected studies were examined by using SBU:s review template for qualitative studies and were analyzed based on Forsberg and Wengström's model for content analysis. Results: In the results four themes emerged, Emotions, Personal and professional growth, Professional support and Communication.
Conclusion: The general findings from the selected studies show that end of life care is experienced by the nurses as both rewarding and wearisome. Furthermore, the subjective feelings that concerns the nurses’ own existence and the feeling of death always being present, which gives them a feeling of being inadequate.
Keywords: Cancer, end of life care, experience, nurses, palliative care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
CANCER ... 4
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE ... 5
OMVÅRDNAD I LIVETS SLUTSKEDE ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7
SYFTE ... 8
METOD ... 8
INKLUSIONSKRITERIER ... 8 DATABASSÖKNING ... 8 URVALSPROCESS ... 9 KVALITETSGRANSKNING ... 10 INNEHÅLLSANALYS ... 10RESULTAT ... 10
EMOTIONER ... 11PERSONLIG OCH PROFESSIONELL UTVECKLING ... 12
PROFESSIONELLT STÖD ... 13 KOMMUNIKATION ... 14
DISKUSSION ... 15
METODDISKUSSION ... 15 STUDIEDESIGN ... 15 INKLUSIONSKRITERIER ... 15 DATAINSAMLING ... 16 KVALITETSGRANSKNING ... 16 ANALYS ... 16RESULTATDISKUSSION ... 17
SLUTSATS ... 20
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20
REFERENSER ... 22
BILAGA 1 ... 25
INLEDNING
Under den verksamhetsförlagda delen av utbildningen kom författarna vid flertalet gånger i kontakt med patienter i livets slutskede. Det blev då väldigt tydligt att sjuksköterskan har en stor och betydande roll såväl för de berörda patienterna som för deras anhöriga. Det blev också tydligt hur betydelsefullt det är att, både som nyexaminerad och erfaren sjuksköterska, kunna förstå och identifiera sina egna känslor inför döden för att på bästa sätt kunna bemöta och arbeta med denna patientgrupp.
Palliativ vård är en stor del av sjuksköterskans arbete oavsett om det är på
sjukhus, hospice eller i hemmet omvårdnaden ska ske. Vår upplevelse är att under sjuksköterskeutbildningen skulle området palliativ vård samt arbetet i att vårda döende behöva lyftas fram ytterligare. Vi ser detta som ett centralt ämne att belysa då det är något som alla grundutbildade sjuksköterskor kan komma att träffa på oavsett var i vården de är verksamma.
BAKGRUND
Cancer
Cancer är den näst vanligaste dödsorsaken i världen. År 2018 dog 9,6 miljoner människor i cancer och den siffran förväntas bara öka (WHO 2020a). I Sverige insjuknade år 2016 över 60 000 personer i cancer (Socialstyrelsen 2018). Cancer är ett samlingsnamn för ungefär 200 olika sjukdomar, som i sin tur delas in i undergrupper. Detta görs eftersom människan har ungefär 200 olika celltyper i kroppen och cancer kan utvecklas i nästan alla celltyper (Cancerfonden 2020a). När en cell som är frisk blir gammal och dör då substitueras den av en ny identisk cell som fortsätter med ett likadant arbete som cellen gjorde innan (Gillå 2012). Detta styrs mycket noggrant av specifika gener inne i cellkärnan. Dessa gener besitter olika sorters kunskap som att exempelvis signalera till cellen när det är tid för den att börja dela sig. Cancern uppstår när det blir en onormal celldelning och apoptos (programmerad celldöd) uteblir och den annars friska cellen börjar uppföra sig konstigt. Cellen vet inte längre när det är dags att sluta dela sig och en okontrollerad celldelning börjar, vilket efter ett tag leder till att en klump av celler, en tumör, har bildats (a.a).
Det finns två olika typer av tumörer godartade (benigna) och elakartade (maligna). Det som skiljer dem åt är främst att maligna tumörer växer ohämmat in i övrig vävnad och kommer förr eller senare i kontakt med blod- och lymfkärl (Gillå 2012). Denna sortens tumör kan även bilda metastaser (celler från tumör som lossnat) som via blodbanan eller lymfsystemet för cellerna vidare till andra platser i kroppen där det kan bildas “dottertumörer”, metastaser. För att en cancer ska utvecklas tar det lång tid. Från det att den första cancercellen uppstått tills det att en cancertumör har bildats kan det ta 20 år och det kan därför ta lång tid innan det uppstår symtom. För att upptäcka cancern finns det vissa symtom som ska
uppmärksammas, dessa måste dock inte vara cancer. Symtom på cancer kan exempelvis vara: knöl på kroppen, förändring av ett födelsemärke, sår som inte
läker, svårigheter att kissa, förändring i avföringsvanor, onormal blödning samt försämrad aptit och viktnedgång (a.a).
Anledningen till att alla dessa olika symtom uppstår är för att cancer ofta gör så att kroppen reagerar med en inflammatorisk process. Vissa tumörer kan även bilda exempelvis hormoner som verkar störande i kroppen. En annan anledning kan vara att tumören växt sig så stor att den växer in i och stör något annat organ (Cancerfonden 2017b). Orsaken till att antalet cancerfall ökar beror bland annat på att populationen ökar samt att befolkningen blir äldre. Vården blir också allt bättre på att upptäcka cancer till exempel genom effektiva screeningprogram. Även förekomsten av övervikt och fetma har ökat vilket är riskfaktorer för vissa
cancerformer som exempelvis magsäckscancer och tjocktarmscancer (Torre m.fl. 2012). Andra kända riskfaktorer för att utveckla cancer är ärftlighet, exponering av infektioner (exempelvis hpv-virus), miljöfaktorer, ökad solexponering, yrkesrelaterad cancer, ändrade reproduktionsmönster, kost- och alkoholvanor. Genom att vara införstådd med riskfaktorerna finns det möjlighet till prevention (Olsson 1996).
Vård i livets slutskede
Vård i livets slutskede är den slutgiltiga fasen i palliativ vård. Enligt WHO
(2020b) riktar sig palliativ vård till personer som lider av obotliga och livshotande sjukdomar. Den palliativa vården innefattar att förbättra livskvaliteten samt att lindra smärta och symtom. Dock är det inte enbart den fysiska hälsan som står i fokus utan även psykisk hälsa och själsligt välmående bör inkluderas. Det är således ett holistiskt synsätt som ska prägla den palliativa vården samt vården i livets slutskede. Det ska erbjudas stöd av olika slag för att kunna leva ett så aktivt liv som möjligt samt erbjudas stöd åt familj och närstående i deras hantering av patientens sjukdom och i sin egen förlust (a.a).
Det första moderna hospicet byggdes i England på 1960-talet (Isgren m.fl. 2002). Då det som fanns tidigare var institutionsliknande förvaring av patienter. Läkare på detta hospice var Cicely Saunders som också blev den som startade
hospicefilosofin som lagt grund för den palliativa vården som finns idag. Under människans tid i bondesamhället ansvarade oftast kvinnan för omvårdnaden av sjuka och döende i hemmet. När samhället senare övergick till ett industrisamhälle flyttades vård och omsorg ut från hemmet och in till vårdinrättningar. Det var först i slutet av 1980-talet som det började byggas hospice i Sverige i form av enskilda hus avsedda enbart för den palliativa vården. Idag sker denna sortens vård på alla vårdinrättningar och även i hemmet med hjälp av vårdpersonal (a.a).
Socialstyrelsen (2013) definierar de fyra hörnstenar som lägger grunden för den palliativa vården idag. Dessa är 1) symtomlindring som omfattar såväl fysiska och psykiska, sociala och existentiella behov. 2) samarbete mellan exempelvis
sjuksköterskor, läkare, kuratorer, fysioterapeuter som jobbar parallellt för att kunna erbjuda bästa möjliga vård, 3) kommunikation och relation, det vill säga en god dialog och relation ska vara dominerande inom och mellan arbetsteamen och i förhållande till patienten och dennas närstående, 4) stöd till de närstående under sjukdomen och efter dödsfallet, vilket betyder att närstående ska ha möjlighet att vara delaktig i vården samt erbjudas stöd, både under sjukdomsförloppet och efter anhörigs bortgång (a.a).
Omvårdnad i livets slutskede
Utifrån sjuksköterskans perspektiv handlar palliativ vård om att skapa en trygg och harmonisk omvårdnad (Friedrichsen 2012). Det handlar om att kunna hitta en balans i att vara engagerad i sina patienter och deras situation och samtidigt försöka undvika att komma för nära och bli för personlig. För att sjuksköterskor ska kunna bygga upp ett förtroende och en bra relation med patienten och dennes anhöriga krävs att sjuksköterskan är väl insatt i alla delar som rör patienten. Med ett empatiskt och holistiskt förhållningssätt kan sjuksköterskor skapa den
relationen som är nödvändig för att vårda cancersjuka patienter i livets slutskede samt dennes anhöriga (a.a).
Palliativ vård delas in i två faser, tidig fas och senare fas. Den tidigare fasen kan pågå under många år och syftar främst till att förlänga livslängden genom att bromsa sjukdomen samt att ge god livskvalitet. Den senare fasen kan innefatta veckor eller månader där aktiv behandling avslutas och målet är att ge en så god och smärtfri livskvalitet som möjligt i livets slutskede. Den palliativa vården ska utgå ifrån etiska principer där människors lika värde tas i beaktning, det är därför viktigt med individuell omvårdnad där det ges tid till att lära känna både patienten och anhöriga. Därför är det av stor vikt att göra en grundlig anamnes, detta för att kunna förstå hur personen har levt sitt liv och har för tankar kring döden. Detta är något som kräver tid och empati. Det innebär att kunna förstå och acceptera att personen som är sjuk står inför en livskris och en stor sorg över att inte bara livet snart är slut, utan att även förlorad identitet, socialt sammanhang och kroppslig förlust kan förekomma (Isgren m.fl. 2002). Tiden som beskrivs vara viktig framställs i Warnock m. fl. (2017) som en bristvara då sjuksköterskorna upplever att den inte alltid finns och att omvårdnaden av patienten då sätts åt sidan.
Då patienterna är medvetna om att deras tid i livet är begränsad bär de ofta på känslor av hjälplöshet och rädsla. Därför är relationen till sjuksköterskan viktig för att skapa en trygghet (Mok & Chiu 2004). I en studie av Mok och Chiu (2004) beskrev patienter sin relation till sjuksköterskan som en vänskap och att
sjuksköterskan var en person som de kunde berätta sina innersta tankar för och som hjälpte dem sätta ord på sin rädsla (a.a). I en studie av Conner m.fl (2008) beskrev patienterna hur viktigt det var att sjuksköterskorna hade en förståelse för dem och deras anhörigas situation. De önskade att sjuksköterskornas kunskap skulle vara mer omfattande och att de skulle se till alla deras behov, både fysiska och psykiska. Vidare beskrevs även värdet av att sjuksköterskorna hade de rätta färdigheterna och kunskaperna som patienterna ansåg vara viktiga inom den palliativa vården. Patienter och anhöriga beskrev även vikten av en god kommunikation och tydlighet i kontakten med sjuksköterskan, för att undvika missförstånd (a.a).
Under många år har svensk sjuksköterskeförening arbetat med att utveckla sjuksköterskans sex kärnkompetenser för att kunna tillämpa dessa i både
undervisning och verksamhet (Swenurse 2015). Dessa kompetenser ska användas inom alla områden i vården, allt från neonatal till palliativ vård. Med dessa sex kompetenser är målet att öka såväl kvaliteten som säkerheten inom vården, detta genom att alla sjuksköterskor arbetar utifrån samma grund och förutsättningar. Sjuksköterskans sex kärnkompetenser består av personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik.
Personcentrerad vård innebär att se människan bakom patienten och se de
individuella behov, värderingar, förväntningar samt värna om personens integritet och värdighet (Edberg m. fl. 2013). Samverkan i team är en annan viktig del av kärnkompetenserna. Samarbetet mellan de olika professionerna är till för att utöka kompetensen och öka säkerheten för patienten. Att följa riktlinjer samt utgå från bästa tillgängliga kunskap är även detta en del i kärnkompetenserna och benämns som evidensbaserad kunskap. För kvalitetsutveckling är förbättringskunskap en stor del i sjuksköterskans arbete för att kunna följa vårdens kvalitet samt för att kunna förändra vårdsystemen för att få en ökad kvalitet. Säker vård innebär att förebygga individ- och systemrelaterade misstag som kan orsaka skador för både patient och personal. Slutligen är journalsystem samt kvalitetsregister exempel på områden som går under informatik och som är den sista av sjuksköterskans sex kärnkompetenserna (a.a).
Kärnkompetenserna är inte enbart riktlinjer utan är även kopplade till Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, som reglerar exempelvis organisation, planering och samverkan samt kommunalt och regionalt ansvar. Rättslig reglering med direkt koppling till sjuksköterskans kärnkompetenser återfinns vidare i Patientlagen (2014:821), där samtycke och delaktighet som ingår i
sjuksköterskans kärnkompetenser särskilt behandlas i fjärde och femte kapitlet.
För att sjuksköterskan ska kunna förstärka sin roll och utvecklas inom palliativ vård behövs en ökad kunskap, lämplig inställning och kompetens (Taleghani m.fl. 2018). För detta krävs en regelbunden fortbildning inom palliativ vård (a.a). I en studie av Taleghani m.fl. (2018) framkom att sjuksköterskorna önskade ytterligare och kontinuerlig utbildning för att utöka sina befogenheter gällande symtom och smärtlindring. Den ökade kunskapen skulle även kunna ligga till grund för en större delaktighet av patient och närstående, genom att sjuksköterskan exempelvis kände sig trygg i att besvara frågor samt kunde erbjuda en god omvårdnad i livets slutskede med ett holistiskt synsätt (a.a).
PROBLEMFORMULERING
Det kan vara problematiskt för grundutbildade sjuksköterskor som är verksamma inom palliativ vård att handskas med känslor och samvete i sitt dagliga arbete. Det är viktigt att på ett professionellt sätt kunna integrera sina kompetensområden, arbetsuppgifter och tid med patienterna. Även att kunna hantera de egna känslorna och att dagligen ställas inför döden och därav bli medveten om sin egen dödlighet kräver en professionell inställning.
Studier visar att det finns ett ökat behov hos sjuksköterskor av kunskap inom området palliativ vård samt vård av patienter med cancerdiagnos i livets slutskede (Dong m.fl. 2014). Det är således av vikt att sammanställa den kunskap som finns om sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede (a.a).
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede.
METOD
Denna litteraturstudie, med kvalitativ ansats, gjordes utifrån den process som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2020) tagit fram gällande litteraturstudier. För att uppnå litteraturstudiens syfte genomfördes en omfattande litteratursökning i relevanta databaser. Därefter gjordes ett urval av artiklar och slutligen granskades och analyserades dessa med utgångspunkt i en kvalitativ ansats. En litteraturstudie syftar till att redogöra för det aktuella kunskapsläget inom ett särskilt område (Forsberg & Wengström 2017). Enligt Willman m. fl. (2016) innebär en kvalitativ ansats att försöka generera en
förståelse samt återge och tyda människors upplevelser och känslor inom ett visst område (a.a). I denna studie innebar det att, från de utvalda studierna, fånga upp framträdande aspekter av sjuksköterskors upplevelser i relation till deras arbete med att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede. Resultatet från studier med kvalitativ ansats blir inte lika generaliserbart som resultatet från kvantitativa studier, som syftar till att mäta och kvantifiera (Forsberg & Wengström 2017). Resultatet från kvalitativa studier kan dock ge en djupare förståelse av upplevelsen av ett fenomen (a.a). Utifrån föreliggande
litteraturstudies syfte ansågs därför en kvalitativ ansats vara mest lämplig att använda.
Inklusionskriterier
Litteraturstudien avgränsades genom att endast innefatta kvalitativa kostnadsfria vetenskapliga studier som var skrivna på engelska och tillgängliga i fulltext via Malmö universitets bibliotek. Ytterligare ett inklusionskriterium var att studierna skulle vara baserade på legitimerade sjuksköterskor som vårdar patienter med cancerdiagnos i livets slutskede.
Databassökning
Litteratursökningarna gjordes i två olika databaser för att reducera risken att missa relevanta vetenskapliga artiklar inom ämnet. De databaserna som användes var CINAHL och PubMed. CINAHL är en förkortning som står för Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature och är inriktad på vetenskapliga artiklar som behandlar omvårdnad. Databasen PubMed innehåller artiklar som framför allt omfattar omvårdnad och medicin.
För att forma databassökningen och få fram de olika sökblocken användes PORmodellen som finns beskriven i Willman m. fl. (2016), där P står för population, O står för område och R står för resultat.
Tabell 1. POR-modellen
Population Område Resultat
Nurses Neoplasms End of life care
Utifrån syftet diskuterades relevanta sökord fram och det fördes även en diskussion med en bibliotekarie på Malmö universitet vilket resulterade i ytterligare två sökord. Vid databassökningarna observerades att de olika databaserna är konstruerade på olika sätt och har därför olika beteckningar på samma ord i sina ämnesordlistor (Willman m.fl. 2016). Detta innebar att
författarna nogsamt fick följa de specifika beteckningarna för att göra likvärdiga sökningar i båda databaserna. För att få en helhetssyn över ämnesområdet gjordes först en pilotsökning. Därefter gjordes flera sökningar med snarlika ord och synonymer för att komma fram till den sammanställning av sökord som bedömdes vara mest lämpliga utifrån studiens syfte. Termer som användes vid sökningarna var: nurses, nurse experience, cancer, cancer patients, palliative care och end of life care. Vid genomgång av ämnesordlistan MeSH i PubMed observerades att sökordet cancer benämns som neoplasms och likaså i Cinahl Headings i CINAHL. Därför användes termen neoplasms istället för cancer.
Sökorden förenades genom att använda de booleska sökoperatorerna OR och AND, vilka är ord som i databaserna sammanställer söktermer på olika sätt. Kombineras dessa rätt är de en hjälp för forskarna att precisera sina sökningar utan att förlora värdefullt material (Willman m. fl. 2016). Med hjälp av den booleska sökoperatorn OR förenades sökorden i respektive sökblock. Vidare användes sökoperatorn AND för att föra samman sökblocken och ge ett mer specifikt resultat av studierna. I samband med sökningarna användes trunkering, d.v.s. en asterix (*) som placerades efter sökordet med avsikt att inkludera olika böjelser av ett och samma ord. I bilaga 1 presenteras sökschemat över
litteratursökningarna i databaserna CINAHL och PubMed.
Urvalsprocess
Urvalsprocessen utfördes genom flera olika steg. Som beskrivits ovan, gjordes först sökningen efter de vetenskapliga studierna i de två olika databaserna,
CINAHL och Pubmed. Detta första steg resulterade i 379 studier i CINAHL samt 159 studier i PubMed. Därefter lästes studiernas titlar och diskuterades av
författarna för att inkludera de som bedömdes vara relevanta utifrån studiens syfte. Baserat på de inkluderade studierna som valts ut på grundval av abstrakten, lästes därefter studierna i fulltext för att exkludera de som inte uppfyllde
inklusionskriterierna eller inte bedömdes ha relevans för syftet. Slutligen valdes nio studier ut som både uppfyllde inklusionskriterierna och bedömdes ha hög relevans för litteraturstudiens syfte. Eftersom totalt tio studier skulle inkluderas gjordes en fritextsökning för att se vad som kom fram. Sökordet palliative care användes och därmed påträffades den sista studien som inkluderades i
litteraturstudien. Två av studierna använde sig av både intervjuer och enkäter, d v s både kvalitativ och kvantitativ metod. Från dessa studier inkluderades enbart intervjuerna (Fitch m.fl. 2015; Mohan m.fl. 2004).
Tabell 2. Urvalsprocessen Databas Träffar/lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Granskade Urval CINAHL 379/379 47 12 6 6 PubMed 159/159 51 10 3 3 Antal 538 98 22 9 9 Kvalitetsgranskning
De tio utvalda studierna granskades gemensamt av författarna. Detta gjordes med hjälp av en kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2020) utvecklat. Mallen utgörs av fem huvudkategorier: syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Vid
granskningen av studierna lade författarna största vikt på syfte, urval,
datainsamling och resultat. Författarna fastställde att en studie skulle klassas som medelhög kvalitet om övervägande delen av frågorna besvarades med ”ja” och endast ett fåtal med ”nej” och ”oklart”. Om merparten av frågorna besvarades med ”ja” och endast någon enstaka med ”oklart” ansågs studien vara av hög kvalitet. Efter granskning bedömdes sex av studierna vara av hög kvalitet och resterande fyra av medelhög kvalitet, vilket framgår av artikelmatrisen (se bilaga 2).
Innehållsanalys
Med utgångspunkt i en kvalitativ innehållsanalys gjordes en grundlig analys som följt specifika steg så som beskrivet av Forsberg och Wengström (2017). Steg ett innebar att författarna läste de utvalda artiklarna flertalet gånger för att studiernas resultat skulle bli tydligt i relation till varandra. Vidare i steg två identifierades mönster. I steg tre fördes därefter dessa mönster samman till kategorier med liknande typer av resonemang och uppfattningar. Dessa kategorier diskuterades och tolkades för att slutligen bilda övergripande teman (a.a). Innehållsanalysen mynnade ut i fyra teman som presenteras i resultatavsnittet.
RESULTAT
Resultatet av föreliggande litteraturstudie grundades på tio vetenskapliga studier gjorda med kvalitativ ansats. Två studier var genomförda i Canada, två i Iran, en i Australien, en i England, en i Jordanien, en i Malta, en i Turkiet samt en i
Tyskland. Resultaten var hämtade från olika vårdinrättningar, till största del onkologiska avdelningar men även en medicinavdelning på sjukhus samt hospice. Antalet medverkande sjuksköterskor i studierna varierade mellan fem till
tjugofyra stycken. Totalt deltog 128 sjuksköterskor. Deltagarna i studierna var alla sjuksköterskor förutom i två studier där det i den ena var både sjuksköterskor och läkare (Laryionava m.fl. 2018) samt en studie (Fitch m.fl. 2015) som studerade både sjuksköterskors och röntgenpersonals erfarenheter. I litteraturstudien användes endast resultat som kom från sjuksköterskor. Nedan redovisas de fyra teman som framkommit utifrån den kvalitativa innehållsanalysen och som utgör studiens resultat. Dessa fyra huvudtemana är: Emotioner, Personlig och
Emotioner
Utifrån de inkluderade studierna framkom att sjuksköterskorna upplevde att det var känslomässigt krävande att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede. Sjuksköterskorna fick hantera många känslor som uppkom under sina möten med patienterna. Detta temat var det som framträdde tydligast i de
granskade artiklarna.
Trots det krävande arbetet framkom även känslor av meningsfullhet och att vara betydelsefull för patienterna. Sjuksköterskorna i studien av Leung m.fl. (2011) beskrev exempelvis arbetet med patienter i livets slutskede som givande, och även sjuksköterskorna i studien av Ablett m.fl. (2006) uttryckte att känslan av att få göra skillnad var det bästa med att jobba inom palliativ vård. Känslorna hos sjuksköterskor som vårdade cancersjuka patienter i livets slutskede var många och djupgående (Günüsen m.fl. 2018). Studien visade att det var vanligt att
sjuksköterskorna upplevde psykiska påfrestningar. Känslan av att vilja hjälpa patienterna och samtidigt kunna skydda sig själv från sina egna känslor var ofta närvarande i det dagliga omvårdnadsarbetet (a.a).
Vanligt förekommande vid omvårdnaden av patienter i livets slutskede var också känslor av maktlöshet, frustration och hopplöshet i situationer som var utom sjuksköterskornas kontroll (Günüsen m.fl. 2018; Grech m.fl. 2018; Saifan m.fl.
2018). I studierna framkom att detta även innefattade känslor som sorg, förtvivlan och skuld i att inte kunna hjälpa patienterna såsom sjuksköterskorna hade önskat. Flera av sjuksköterskorna i studierna vittnade om att arbetet med svårt
cancersjuka i livets slutskede skapade en medvetenhet om deras egna liv och dödlighet samt hur ett värdigt avslut av livet bör vara (a.a).
I studien av Fitch m.fl. (2015) berättade sjuksköterskorna om de känslomässiga konsekvenser de upplevde med sitt arbete. De beskrev det som att de gick hem psykiskt utmattade då de hade gett mycket av sig själv till patienterna genom att vara närvarande och ge dem mycket av sin tid. De kände sig känslomässigt
dränerade och upplevde att detta påverkade deras privata liv i stor omfattning. De var inte immuna mot det sorgliga men kände sig samtidigt känslomässigt
avtrubbade. Sjuksköterskorna poängterade hur viktigt det var att ta hand om sig själv både fysiskt och mentalt för att kunna återhämta sig och orka med arbetet (a.a).
Det var uppenbart i studierna att åldern hos patienterna hade en inverkan på sjuksköterskornas känslor. Den känslomässiga påverkan var större om det var barn eller unga vuxna samt personer upp till 60 år, som vårdades palliativt. Här kände sjuksköterskorna en skyldighet och vilja i att uppmuntra patienterna till att kämpa mot alla odds (Grech m.fl. 2018). Vidare upplevde även sjuksköterskorna i studien av Mohan m.fl. (2005) att de yngre patienterna krävde mer emotionellt stöd samt mer tid för samtal vilket ledde till frustration då sjuksköterskorna ofta kände tidspress i arbetet. Det framkom även att trots tidsbrist så önskade
sjuksköterskorna kunna spendera mer tid med cancersjuka patienter i livets slutskede (a.a).
Sjuksköterskorna i studien av Günüsen m.fl. (2018) beskrev vikten av att ha stöd från familj och närstående samt att ha en sysselsättning utanför sitt arbete som genererade positiva känslor. Detta för att kunna bearbeta alla känslor som uppstod dagligen i deras arbete. Vidare framkom även att sjuksköterskorna i studierna av (Günüsen m.fl. 2018 och Saifan m.fl. 2018) hittade tröst och stöd i sin tro.
Personlig och professionell utveckling
Sjuksköterskorna önskade mer kompetens inom området cancer och vård i livets slutskede.
För att kunna ge en god omvårdnad till cancersjuka i livets slutskede vittnade sjuksköterskorna i studierna om att det krävdes mycket kunskap och skicklighet. Detta var något som sjuksköterskorna upplevde saknades vilket skapade en osäkerhet i deras arbete. Därför var fortbildning för att utveckla just dessa
egenskaper något som deltagarna efterfrågade (Leung m.fl. 2011 och Saifan m.fl. 2018). Även i studien av Ghaljeh m.fl. (2016) beskrev sjuksköterskorna bristen på utbildning av vård i livets slutskede samt att vården inte fokuserade på
patienternas behov under vägen till döden och att detta upplevdes som en barriär för deras arbete. Även sjuksköterskorna i studien av Mohan m.fl. (2005) uttryckte att där fanns en oro inför att vårda cancersjuka i livets slutskede eftersom deras kunskaper inte var tillräckliga. De önskade sig ökade kunskaper om sjukdomen, behandling och smärtlindring. Detta för att dels känna en större trygghet i att
kunna svara på patienter eller anhörigas frågor och dels för att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt (a.a).
Bristen på erfarenhet var något som skapade osäkerhet hos många av
sjuksköterskorna i studien av Saifan m.fl. (2018). Trots att sjuksköterskorna hade tidigare erfarenheter av arbete på andra avdelningar, var det just arbetet med onkologiska patienter i livets slutskede som skapade en osäkerhet. Vikten av erfarenhet lyfts även av Günüsen m.fl. (2018) i vars studie det framkom att sjuksköterskor som hade mindre erfarenhet blev mer känslomässigt påverkade jämfört med de som hade mer erfarenhet. Samtidigt vittnade sjuksköterskorna om att i arbetet med patienter med cancerdiagnos utvecklades med tiden deras
kommunikationsfärdigheter och deras skicklighet i att handskas med sitt arbete. I studien beskrevs även personlig utveckling där sjuksköterskorna upplevde att synen på livet ändrades och det som tidigare varit viktigt var inte längre lika betydelsefullt (a.a). Även sjuksköterskorna i studien av Ghaljeh m.fl. (2016) uttryckte att arbetet med patienter med cancerdiagnos i livets slutskede som personligt utvecklande då de upplevde att deras kompetens och skicklighet förbättrades.
Professionellt stöd
Sjuksköterskorna önskade stöd från kollegor och ledning för att kunna klara sitt arbete samt tydlighet för att kunna erbjuda likvärdig vård till alla.
Sjuksköterskorna i studien av Saifan m.fl. (2018) upplevde att närvaro från ledningen underlättade deras arbete i stressiga situationer samt gjorde det lättare att hantera deras möte med döende patienter och deras familjer. Günüsen m.fl. (2018) visade att det uppfattades som positivt att chefssjuksköterskan tidvis var fysiskt närvarande och visade sitt stöd och sin kompetens. Detta skapade en känsla av trygghet hos sjuksköterskorna. Samtidigt berättade sjuksköterskorna i studien av Ghaljeh m. fl. (2016) att de blev frustrerade gällande vården av patienter i livets slutskede och deras anhöriga när de stötte på utmaningar av samarbetet med ledningen inom organisationen de jobbade för.
I studien av Fitch m.fl. (2015) beskrev sjuksköterskorna vikten av att ingå i en arbetsgrupp med en positiv anda då detta underlättade det påfrestande arbetet med vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede. Arbetsgruppens mentalitet satte grunden för omvårdnadsarbetet och var beroende av gemensam respekt och god kommunikation (a.a). I studien av Günüsen m.fl. (2018) uppgav deltagarna att stöd från kollegor var av stor vikt för att klara av arbetet och svårigheterna som uppkom. Även om sjuksköterskorna upplevde sig ha stöd från sin familj menade de att stödet från kollegorna var mer betydelsefullt, då det gav en annan känsla av förståelse (a.a).
Något som upplevdes frustrerande hos flera av sjuksköterskorna var att rutinerna i mottagandet och behandlingen av patienter inte följde tydliga riktlinjer. Ett sådant exempel var HLR (hjärt- och lungräddning) beslut. I studien av Grech m.fl. (2018) önskade sjuksköterskorna att det skulle finnas tydliga riktlinjer och rutiner för hur läkarna skulle hantera detta med samtliga patienter. Detta för att skapa en trygghet för sjuksköterskorna i att veta vad som gällde för varje patient vid ett hjärtstopp. Enligt sjuksköterskornas mening borde patienterna vara delaktiga i
dessa beslut från dag ett när de fortfarande var kapabla till att fatta denna typ av beslut. Om det skulle finnas tydliga riktlinjer i hur arbetet och rutiner skulle läggas upp skulle detta enligt sjuksköterskorna underlätta arbetet för alla (a.a). Även i studien av Leung m.fl. (2011) vittnade sjuksköterskorna om frustration över att läkarna inte hade tydliga riktlinjer gällande information om exempelvis sjukdomsförlopp till patienter och deras anhöriga. Detta upplevde
sjuksköterskorna försvårade deras arbete då denna sortens information till patienter inte innefattade deras grundläggande ansvarsområde (a.a).
Kommunikation
Sjuksköterskorna ansåg det var viktigt att skapa en god relation med både patient och anhöriga för att kunna erbjuda den bästa vården.
Skapandet av en nära relation med patienten upplevdes essentiell för att på bästa sätt kunna bemöta patientens önskningar och kunna erbjuda ett värdigt slutskede enligt sjuksköterskorna i studien gjord av Ghaljeh m.fl. (2016). De betonade också vikten av att vara närvarande som sjuksköterska och lyssna samt trösta
patienterna. Grunden till denna relation uppfattade sjuksköterskorna var tillit (a.a). I studien av Saifan m.fl (2018) belystes vikten av en god kommunikation med patienten, även om detta tidvis ledde till att sjuksköterskorna blev alltför
känslomässigt involverade. Dock underlättade det deras möjligheter att bygga en relation med patienten och på så vis skapa tillit. God kommunikation och tillit upplevde sjuksköterskorna hjälpte dem i arbetet med att informera och stötta patienterna (a.a). Genom samtal och att som sjuksköterska vara en god lyssnare upplevde sjuksköterskorna i studien av Seyedfatemi m.fl. (2014) att de kunde lindra patienternas lidande och smärta bättre. Samtalssvårigheterna som upplevdes med patienterna beskrev sjuksköterskorna i Fitch m.fl. (2015) kunde bero på att patienterna inte var fullt informerade om sin prognos. Svårigheterna uppkom också när patienten var arg eller hade en konflikt med sin familj samt när sjuksköterskan inte visste vad läkaren hade informerat patienten om. Detta försvårade samtalen genom att patienten förnekade sin situation och verklighet samt när familjen inte höll med om det planerade vårdförloppet. Ytterligare svårigheter var de samtal som handlade om döden och själva döendet. Sjuksköterskorna i studien berättade att det spelade ingen roll hur mycket erfarenhet de hade inom området. Dessa samtal var alltid svåra att föra med patienterna (a.a).
Enligt sjuksköterskorna i studien av Laryionava m.fl. (2018) var kommunikation med anhöriga en viktig bit i arbetet med att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede då de stöttade sin närstående mentalt. Anhöriga upplevdes vara ett sorts mentalt bollplank och kunde även framföra önskningar från patienten
angående den pågående vården samt kommande behandling och vara involverade i beslut som togs. Hur bra de anhöriga kände patienten och dennes önskningar ansåg sjuksköterskorna var viktiga när patienten inte längre kunde ta egna beslut. Vid livets slutskede blev de anhöriga patientens röst då patienten många gånger inte kunde tala för sig själv. Sjuksköterskorna beskrev också att de tyckte att det var viktigt att förstå hur familjen runt patienten var uppbyggd och vilken relation de hade till varandra för att på så vis förstå vad de anhöriga betydde för patienten (a.a).
Sjuksköterskorna i studien av Grech m.fl. (2018) belyste svårigheten med att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede när de kände att läkarna inte tog hänsyn till och lyssnade på deras synpunkter. De menade att sjuksköterskor och läkare hade olika uppfattningar gällande vården och inte alltid samma mål. Medan läkarna ville bota strävade sjuksköterskorna efter att lindra patientens lidande. Sjuksköterskorna upplevde att läkarna inte lyssnade till patientens behov och därav blev patienten lidande. Det var sjuksköterskornas önskan att
vårdtagarna skulle få dö en fridfull död, med nära och kära omkring sig. Denna vilja upplevde dock sjuksköterskorna inte alltid delades av läkarna (a.a).
DISKUSSION
Under kommande diskussionsavsnitt lyfts och sammanfattas viktiga aspekter som framkommit under arbetets gång.
Metoddiskussion
I detta avsnitt förs en diskussion om metoden som använts i litteraturstudien. Styrkor och svagheter diskuteras samt vad som kunde gjorts annorlunda.
Studiedesign
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede. Att kvalitativt sammanställa resultaten i de utvalda studierna bedömdes vara den mest lämpliga metoden för att kunna bidra med en övergripande beskrivning av studiernas resultat. Detta
eftersom syftet var att få mer kunskap om och även en djupare förståelse för det valda ämnet (Willman m. fl. 2016).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier för litteraturstudien var att studierna skulle vara skrivna på engelska och finnas tillgängliga i fulltext via Malmö universitets bibliotek. En studie beställdes via biblioteket mot en liten kostnad medan resterande var
kostnadsfria. Författarna valde kostnadsfria då de är tillgängliga direkt online och undvek där med att behöva vänta in studier som kanske hade kunnat påverka arbetsprocessen negativt tidsmässigt. Detta skulle möjligen ha kunnat utmynna i att relevanta studier förbisetts vilket kan ha medfört en svaghet i litteraturstudien.
För att så långt det var möjligt säkerställa urvalsprocessen gjordes en
litteratursökning som involverade olika faser, såsom testande av sökord och olika inklusions- och exklusionskriterier. Studier som författarna valde att läsa i fulltext hade abstrakt som ansågs vara lämpliga för studiens syfte. Vissa av studiernas innehåll överensstämde inte med abstrakten och svarade därav inte på studiens syfte och valdes därför bort. Författarna önskade använda studier som var peerreviewed då de är mest tillförlitliga enligt Willman m. fl. (2016). Detta på grund av att de är objektivt granskade av forskare innan publicering. Dock vid sökning i PubMed försvann relevanta studier om denna begränsning användes varpå det beslutades att inte använda den i någon av databaserna.
Datainsamling
Datainsamlingen började med en pilotsökning för att författarna skulle få en uppfattning om det fanns tillräckligt med forskning inom det ämnesområde som valts (Willman m. fl. 2016). Databaserna som användes vid datainsamlingen var PubMed och CINAHL då de är inriktade på vetenskapliga artiklar som innefattar omvårdnad. Då omvårdnad är den grundutbildade sjuksköterskans huvudämne beslutades det att det var de två databaserna som skulle användas eftersom sökningar i flera olika databaser ger en mer utbredd sökning och större chans att hitta relevant litteratur enligt Willman m. fl. (2016). En reflektion i efterhand är dock att fler databaser hade kunnat användas för att få fram mer material, vilket hade kunnat styrka arbetet vidare. En svaghet skulle kunna vara att författarna inte behärskade databaserna fullt ut samt upplevde att de eventuellt inte hade rätt sökord eller kombination av sökord. Av den anledningen rådfrågades en
bibliotekarie på Malmö Universitet för att få hjälp. Tidspressen var påtaglig under arbetets gång och har stundtals påverkat författarna negativt då de upplevt att de hade för lite kunskap och erfarenhet om hur arbetet ska utföras på grund av att ingen av dem skrivit ett liknande arbete tidigare.
POR-modellen användes för att få fram bärande begrepp utifrån litteraturstudiens syfte. Med hjälp av modellen skapades sökblock som tillsammans med de
booleska sökoperatorerna OR och AND kunde konstrueras (Willman m. fl. 2016). Söktermerna användes först i sökningar var för sig innan de kombinerades vilket kan anses vara en styrka för litteraturstudien då det görs för att inkludera så mycket litteratur som möjligt.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av studierna utfördes med hjälp av SBU’s granskningsmall (SBU 2014). Mallen utgår ifrån patientupplevelser men det gjordes en bedömning att mallen kan fungera även utifrån sjuksköterskors upplevelser. Granskningen av studierna genomförde författarna tillsammans. Detta gjordes för att inte påverka varandras bedömning av studierna samt för att minimera risken att misstolka studiernas kvalitet. Emellertid kan kvaliteten på studierna ha övervärderats då författarna inte har stora kunskaper när det gäller att kvalitetsgranska
vetenskapliga studier. Enligt Willman m.fl. (2016) krävs det tämligen goda kunskaper för att kunna granska den vetenskapliga kvaliteten samt sammanställa resultatet. Dessa kunskaper kan sällan krävas av studenter i grundutbildning (a.a). Artiklarna som valdes ut till resultatet bedömdes alla vara av medel samt hög kvalitet vilket anses öka tillförlitligheten för litteraturstudien enligt författarna.
Analys
Studierna analyserades med hjälp av Forsberg och Wengströms (2017)
beskrivning av innehållsanalys. Studiernas resultat har stegvis analyserats för att upptäcka mönster och teman genom att använda olika färgmarkeringar. På detta sätt kunde fyra huvudteman urskiljas samt åtta underteman. Detta gjordes först individuellt för att sedan tillsammans diskutera och komma fram till namn på de olika teman som användes. När flera studiers resultat går åt samma håll, även om studierna är utförda i olika länder av olika forskargrupper, ökar tillförlitligheten för litteraturstudien vilket bedöms vara en styrka i arbetet (Willman m. fl. 2016). Analysen anses ha fångat upp sjuksköterskornas olika upplevelser av att vårda
patienter med cancerdiagnos i livets slutskede som kan ha påverkats av olika religiösa aspekter samt kulturella skillnader
RESULTATDISKUSSION
Litteraturstudiens resultat belyser de granskade artiklarnas resultat när det gäller erfarenheter hos sjuksköterskor som vårdar cancerpatienter i livets slutskede. I kommande stycke diskuteras vad som framkommit i resultatet.
I föreliggande litteraturstudie liksom vad annan tidigare forskning visat (Dong m.fl. 2014; Johansson och Lindahl 2010) framkom det att arbetet med att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede är komplext och känslorna hos sjuksköterskor som vårdar dessa patienter kan vara många och intensiva (Dong m.fl. 2014; Johansson och Lindahl 2010; Günüsen m. fl. 2018). Sjuksköterskorna upplevde det som psykiska påfrestningar i form av sorg, förtvivlan och skuld när de inte kunde hjälpa patienterna som de hade önskat. Det skapade också en medvetenhet om deras egna liv och dödlighet (Günüsen m. fl. 2018; Grech m. fl. 2018; Saifan m. fl. 2018). Denna dubbla känsla av att befinna sig i två världar av liv och död beskrivs även av tidigare studier (Johansson och Lindahl 2010). Sjuksköterskorna vittnade också om att åldern på patienterna hade en annan sorts känslomässig påverkan på dem. De kände en skyldighet och vilja i att uppmuntra patienterna att kämpa mot alla odds. Upplevelsen av att de yngre patienterna behövde mer emotionellt stöd samt mer tid för samtal ledde till frustration hos sjuksköterskorna då tiden inte fanns (Grech m. fl. 2018; Mohan m. fl. 2005). Upplevelsen av att tiden inte räcker till och att inte kunnat utföra sitt arbete så som önskas visade sig vara även vanligt förekommande. Tidsfaktorn är även en
återkommande diskussion i andra tidigare studier (Warnock m. fl. 2017), där omvårdnaden av patienten blev åsidosatt eftersom tiden inte var tillräcklig.
Således är tid en viktig aspekt i omvårdnadsarbetet, då tiden är viktig för att kunna knyta an och skapa en god relation till patienten som bygger på tillit. Vidare framkom i litteraturstudien även mer positiva känslor som meningsfullhet och känslan av att vara betydelsefull för patienten, vilket även tidigare studier visat (Dong m. fl. 2014). Sjuksköterskorna beskrev känslan av att få göra skillnad för patienterna var det bästa med jobbet. De uttryckte även vikten av att ha stöd från sin familj och närstående samt att ägna sig åt en sysselsättning utanför arbetet som genererar i positiva känslor (Günüsen m.fl. 2018; Leung m. fl. 2011; Ablett m. fl. 2006).
Författarna kunde genom egna erfarenheter, relatera till studiernas resultat genom att sätta sig in i sjuksköterskornas situationer och förstå känslorna som
sjuksköterskorna upplevde. Författarnas egna erfarenheter av att det blir stressigt i arbetet med patienter diskuterades också. Under vår VFU upplevdes detta
fenomen och författarna såg hur det kan påverka arbetet negativt genom att deras handledare delgav författarna sin frustration och författarna hörde även
diskussionerna mellan handledaren och hans/hennes kollegor i arbetsgruppen. En annan aspekt författarna erfarit var att sjuksköterskorna inte hann med all
dokumentation om patienterna pga tidsbristen vilket också ledde till frustration och en känsla av att omvårdnadsarbetet inte utförts tillräckligt bra efter dagens
slut. Sammanfattningsvis kan författarna fastställa att omvårdnadsarbetet med patienter i livets slutskede är känslomässigt krävande men också givande.
Enligt WHO ska palliativ vård erbjudas till personer med obotlig sjukdom redan i ett tidigt skede av deras sjukdom. Enligt Patientlag (2014:821) har patienten rätt till att få behandling samt medicinska bedömningar utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.
Sjuksköterskeprofessionen är ett yrke med hög komplexitet där den som utövar yrket förväntas ha den kunskap och förståelse, skicklighet och förmåga, synsätt och attityd som behövs för att kunna erbjuda god och patientsäker omvårdnad (Dahlborg-Lyckhagen 2016). För att kunna uppfylla dessa krav så behöver kunskapsluckorna som sjuksköterskorna vittnar om i studierna av Leung m.fl. 2011; Saifan m.fl. 2018 och Ghaljeh m.fl. 2016 fyllas och möjligheten till
kontinuerlig kompetensutveckling ökas. Detta gäller inte enbart omvårdnaden av patienter i livets slutskede utan även ökad kunskap om olika cancersjukdomar, behandling och symtomlindring behöver utvecklas. Detta är av största vikt för att stärka sjuksköterskan i hennes profession samt öka kompetensen och därmed också tryggheten och självständigheten i arbetet.
Hälso- och sjukvårdslagen kap 1 § 1 omfattar bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska planeras och utföras. I lagen avses samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som uppdragsgivare. För att kunna arbeta
evidensbaserat och följa de regler och riktlinjer som finns har Socialstyrelsen (2013) utformat ett kunskapsstöd som fokuserar på god vård i livets slutskede. Eftersom tillgången till palliativ vård ser olika ut i Sverige ingår i detta
kunskapsstöd att uppdatera rekommendationer och annan vägledning för den palliativa vården, i syfte att ge stöd för regionala och lokala vårdprogram. I exempelvis studierna av Saifan m.fl. (2018) och Günüsen m.fl. (2018) önskade sjuksköterskorna stöd från kollegor och ledning för att kunna klara sitt arbete, samt tydlighet för att kunna erbjuda likvärdig vård till alla.
För att detta ska bli möjligt så krävs, anser författarna, att alla arbetar efter samma direktiv och att ledningen har samma målbild som de som jobbar i direkt kontakt med patient och anhöriga, nämligen att alltid arbeta med patienten i fokus. För att som sjuksköterska idag kunna ge en god och personcentrerad vård där även familjen är involverad, är tydliga riktlinjer och ett stöd från kollegor och ledning av största vikt. Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser där målet är att åstadkomma ett partnerskap mellan patienten och sjuksköterskan (Leksell och Lepp 2019). Detta för att nå gemensamma mål som satts upp tillsammans. Personcentrerad omvårdnad handlar också om att möta människor som individer och skapa en relation baserat på tillit och förståelse (a.a). För att sjuksköterskan ska känna sig trygg i att utföra detta arbete upplever författarna till föreliggande litteraturstudie att ett gott teamarbete krävs mellan de olika
professionerna vilket också är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Grunden i ett välfungerande team beskriver Leksell och Lepp (2019), är en tillåtande
inställning och att medarbetare vågar föreslå nya idéer. Vidare handlar det om att de olika professionerna ska kunna hjälpa varandra samt ges möjlighet att lära sig av varandra. Detta är viktigt för en gemensam kunskapsutveckling där teamet
strävar mot ett gemensamt mål utifrån dem olika medlemmarnas kompetenser och ansvarsområden (a.a).
Isgren m.fl. (2002) framhåller kommunikation som det huvudsakliga i omvårdnadsarbetet, något som har sin början långt innan samtalet startar.
Kommunikation innefattar inte bara talet, utan även kroppshållningen, mimiken, gester samt uttrycket i ögonen har betydelse (a.a). En av sjuksköterskans sex kärnkompetenser är informatik vilket i Edberg m.fl. (2013) beskrivs som något som kan ses som ett informations- och kommunikationssystem. För att
omvårdnadsarbetet ska vara välfungerande och för att en säker vård ska kunna bedrivas krävs det att sjuksköterskan har kunskap kring informatik. I
sjuksköterskans fall handlar det bland annat om att kunna delge information både till patienter och anhöriga men även till kollegor. Detta för att kunna samordna vården för patienten och för att kunna skapa en så trygg och säker vård som möjligt (a.a).
Sjuksköterskorna erfor att när kommunikationen med kollegorna inte fungerade som den skulle, försvårades deras arbete avsevärt Grech m.fl. (2018). Mellan sjuksköterskan och patienten eller deras anhöriga, är kommunikationen en grundpelare för att kunna skapa en god relation baserad på tillit. Denna tillit bygger på att patienten känner sig bekräftad i samtalet med sjuksköterskan, vilket i sin tur skapar trygghet (Dahlborg-Lyckhage 2016). I en studie av Jors m.fl. (2015) önskade deltagarna praktiska övningar i kommunikation för att öka sin skicklighet inom området. Trots att kommunikation är något av det mest primära i sjuksköterskans roll, är det lätt att det uppstår problem när kommunikationen inte fungerar som den ska. Då sjuksköterskan ska fungera som ett bollplank gentemot både patient och dennes närstående, kräver detta att kommunikationen fungerar både mellan kollegor samt mellan patienten och övriga professioner inom sjukvården (a.a).
Den ökade förståelsen författarparet fick under analysen av studiernas resultat var att även att kommunikation var ett område inom vilket sjuksköterskorna upplevde att de saknade kompetens och inte kunde nå sin fulla potential. Trots att en
välfungerande kommunikation bör vara en självklarhet och något som bara ska fungera är författarnas erfarenhet att bristande kommunikation ofta gör att
problem uppstår. Våra tidigare erfarenheter är att många misstag och missförstånd skulle gått att undvika om alla hade haft samma förutsättningar och de rätta verktygen för att använda en rak och tydlig kommunikation. Även om sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad och till stor del innefattar stort praktisk kunnande upplever vi att även kommunikation skulle vara ledande inom området. Att lägga större fokus på kommunikationen tror vi skulle underlätta arbetet kollegor emellan men även relationen till patienter och anhöriga skulle förbättras. En god kommunikation upplever vi skapar ett förtroende och gör det lättare att bygga en relation till patienterna. Detta är grundläggande för all omvårdnad av patienter med cancerdiagnos i livets slutskede.
SLUTSATS
I litteraturstudien framgick det att arbetet med att vårda patienter med cancerdiagnos i livets slutskede gav upphov till många olika känslor hos sjuksköterskorna. Även om det fanns både positiva och negativa känslor så var dessa starka känslor något som påverkade sjuksköterskorna i deras arbete och bemötande av patienter och deras närstående. Vidare beskrev sjuksköterskorna att bristen på utbildning och erfarenhet skapade en osäkerhet i deras
omvårdnadsarbete. Därav identifierades ett behov av ökad kunskap inom vård i livets slutskede. Studierna visade att sjuksköterskorna även upplevde att vissa organisatoriska förbättringar skulle kunna underlätta arbetet samt skapa en trygghet hos dem. För att kunna skapa denna trygghet i omvårdnadsarbetet är kommunikation ett ytterst nödvändigt verktyg. Då god kommunikation bygger på trygghet och tillit anses detta vara av stor vikt att sjuksköterskan kan utföra olika samtal med patienter och anhöriga för att kunna ge den specifika vård som
behövs. Sjuksköterskor som vårdar patienter med cancerdiagnos i livets slutskede behöver även hjälp och stöd för att kunna bearbeta sina känslor och upplevelser. För detta krävs en god kommunikation och stöd från både kollegor och ledning
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Utifrån resultatet av föreliggande litteraturstudie anser författarna att fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete skulle vara av nytta, både för sjuksköterskestudenter men även yrkesverksamma sjuksköterskor.
Den grundutbildade sjuksköterskan kan möta patienter med cancerdiagnos i livets slutskede, inte bara på onkologiavdelning eller på palliativa vårdavdelningar, utan även på allmänna vårdavdelningar, vårdcentraler samt inom hemsjukvården och akutsjukvården. Genom att belysa vad tidigare forskning visar när det gäller erfarenheter hos sjuksköterskor som vårdar patienter med cancerdiagnos i livets slutskede, kan relevant kunskapsutveckling inom området föreslås.
Ett rekommenderat förbättringsarbete är att öka medvetenheten hos
sjuksköterskestudenter genom att redan tidigt under utbildningen, erbjuda alla en mer djupgående kunskap inom området cancer och vård i livets slutskede. Här ser författarna ett eget kunskapsbehov och denna fördjupade kunskap skulle
exempelvis kunna innehålla forskningsresultat om hur det upplevs att arbeta med palliativ vård både kroppsligt likväl som själsligt och känslomässigt. Vårt vidare förslag på denna kunskapsutveckling handlar om kontinuerlig fortbildning efter avslutad utbildning. Detta för att utveckla och befästa redan befintlig kunskap ytterligare samt för att kunna möta det kliniska arbetets utmaningar med att vårda patienter palliativt.
Vidare är kommunikation ett område som författarna själva anser sig behöva mer kunskap inom men också som ett rekommenderat förbättringsarbete i
utbildningen. Att öka kunskapen genom mer forskning om hur kommunikation med patienter i livets slutskede och deras anhöriga kan gå till bidrar till att sjuksköterskornas kompetens, självsäkerhet och trygghet förbättras. Att under men även efter sjuksköterskeutbildningen erbjudas förberedelser i
kommunikationen och bemötandet inte bara av patienter som drabbats av obotlig cancer och vårdas palliativt utan även deras anhöriga skulle också vara ett sätt att stödja sjuksköterskornas professionella förhållningssätt i svåra samtal.
REFERENSER
Studier som använts i resultatet markeras med *
*Ablett J, & Jones R. S. P (2007) Resilience and well-being in palliative care staff: A qualitative study of hospice nurses’ experience of work, Psycho-Oncology, 16, 733-740.
Cancerfonden https://www.cancerfonden.se/om-cancer/cancersjukdomar <HTML (2020-03-16a)
Cancerfonden https://www.cancerfonden.se/om-cancer/symtom-och-orsaker/symtom-och-sjukdomstecken <HTML (2020-03-16b)
Conner A, Allport S, Dixon J, Somerville A-M (2008) Patient perspective: what do palliative care patients think about their care?, International Journal of Palliative Nursing, No 11, 546-552.
Dahlborg Lyckhage E (2014) Att bli sjuksköterska- en introduktion till yrke och ämne. Lund: Studentlitteratur AB.
Dong F, Zheng R, Guo Q, & Owens R (2014) Chinese oncology nurses
experience on caring for dying patients who are on their final days: A qualitative study, International Journal of Nursing Studies, 52, 189-196.
Edberg A-K, Ehrenberg A, Friberg F, Wallin L, Wijk H, & Öhlén J (2013) Omvårdnad på avancerad nivå-kärnkompetenserna inom sjuksköterskans specialistområde. Lund: Studentlitteratur AB.
*Fitch MI, DasGupta T, & Ford B (2015) Achieving Excellence in Palliative Care: Perspectives of health care professionals, Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing, 3, 66-72.
Forsberg C, Wengström Y, (2017) Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur & kultur.
Friedrichsen M, (2012) Sjuksköterskans roll – anpassning och balans. I: Strang P, Beck-Friis B (red.) Palliativ Medicin och Vård (4e utgåvan). Stockholm, Liber AB.
*Ghaljeh M, Iranmanesh S, Dehghan Nayeri N, Tirgari B, & Kalantarri B (2016) Compassion and care at the end of life: oncology nurses’ experiences in South-East Iran, International Journal of Palliative Nursing 22(12).
Gillå U. (2012) Medicin 1. Stockholm: Urban Gillå och Sanoma Utbildning AB. *Grech A, Depares J, & Scerri J (2018) Nurses Experiences Providing End-of-Life Care to Adults With Hematologic Malignancies, Journal of Hospice & Palliative Nursing, 237-244.
*Günüsen N, Üstün B, Sercekus P, & Besen D (2018) Secondary traumatic stress experiences of nurses caring for cancer patients, INTERNATIONAL JOURNAL of NURSING PRACTICE, 25, 1-8.
Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30.
Isgren C, Lyckander S, & Strömberg B (2002) Omvårdnad. Liber AB.
Johansson K, & Lindahl B (2010) Moving between rooms – moving between life and death: nurses’ experiences of caring for terminally ill patients in hospitals, Journal of Clinical Nursing, 21, 2034–2043.
Jors K, Seibel K, Bardenheuer H, Buchheidt D, Mayer-Steinacker R, Viehrig M, Xander C, Becker G (2015) Education in End-of-life Care: What do experienced professionals find important?, Journal cancer education, 31:272-278.
*Laryionava K, A. Pfeil T, Dietrich M, Reiter-Theil S, Hiddemann W, C. & Winkler E (2018) The second patient? Family members of cancer patients and their role in end-of-life decision making, BMC Palliative Care, 17(29).
Leksell J & Lepp M (2019) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber AB.
*Leung D, Esplen M J, Peter E, Howell D, Rodin G, & Fitch M (2011) How haematological cancer nurses experience the threat of patients` mortality, JOURNAL OF ADVANCED NURSING, 68 (10), 2175-2184.
*Mohan S, Wilkes L.M, Ogunsiji O, & Walker A (2004) Caring for patients with cancer in non-specialist wards: the nurse experience, European Journal of Cancer Care, 14, 256-263.
Mok E, Chiu P (2004) Nurse-patient relationships in palliative care, Leading global nursing research, 21(1):36-43.
Olsson H. (1996) Tumörsjukdomar. Lund: Studentlitteratur AB. Patientlag, 2014:821
*Saifan A, Zoubi A, Alrimawi I, & Melhem O (2018) Exploring the psychological status of Jordanian nurses working with cancer patients, wileyonlinelibrary.com, 27, 215-222.
SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering Bedömning av studier med kvalitativ metodik https://www.sbu.se/sv/ <PDF (2020-04-10) SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering Arbetsprocess https://www.sbu.se/sv/var-metod/ <HTML (2020-04-01)
*Seyedfatemi N, Borimnejad L, Mardani Hamooleh M, & Tahmasebi M (2014) Iranian nurses’ perceptions of palliative care for patients with cancer pain, International Journal of Palliative Nursing, 20(2).
Socialstyrelsen https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2013-6-4.pdf <HTML (2020-04-20) Socialstyrelsen https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2018-6-10.pdf <HTML (2020-06-15) Swenurse https://www.swenurse.se/karnkompetenser/ <HTML (2020-04-15) Taleghani F, Shahriari M, & Alimohammadi N (2018) Empowering Nurses in Providing Palliative Care to Cancer Patientes: Action Research Study, Indian Journal of Palliative Care, 24, 98-103.
Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, & Jemal A (2012) Global Cancer Statistics, 2012, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 65,87– 108.
Warnock C, Buchanan J, Tod A M (2016) The difficulties experienced by nurses and healthcare staff involved in the process of breaking bad news, Journal of Advanced Nursing, 73(7), 1632–1645.
WHO World Health Organization https://www.who.int/health-topics/cancer#tab=tab_1 <HTML (2020-03-24a)
WHO World Health Organization
https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ <HTML (2020-03-24b) Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, & Sandström B. (2016) Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund:
BILAGA 1
Databassökning i PubMed
Sökning Sökord Antal träffar
S1 ”Nurses” [MeSH] 87 319
S2 Nurse experience* 95 298
S3 ”Neoplasms” [MeSH] 3 299 933
S4 Cancer patients* 1 198 345
S5 ”Palliative care” [MeSH] 53 171
S6 End of life care* 32 210
S7 S1 OR S2 172 905
S8 S3 OR S4 3 498 322
S9 S5 OR S6 79 604
S10 S7 AND S8 AND S9 159
Databassökning i CINAHL
Sök Sökord Antal träffar
S1 ”Nurses” [MeSH] 233 553
S2 Nurse experience* 19 203
S3 ”Neoplasms” [MeSH] 564 180
S4 Cancer patients* 132 002
S5 ”Palliative care” [MeSH] 38 878
S6 End of life care* 48 491
S7 S1 OR S2 244 302
S8 S3 OR S4 608 605
S9 S5 OR S6 58 417
BILAGA 2
Artikelmatris
Author/year/country Title Aim Method Result Selection Quality
Ablett m. fl. 2007
North West England
Resilience and well-being in palliative care staff: A qualitative study of hospice nurses’ experience of work
”This study aimed to describe hospice nurses’ experiences of their work.” Semi-structured interviews
”Interpersonal factors may enable hospice workers to remain resilient and buffer the stressful effects of working in palliative care.”
Ten nurses High Fitch m.fl. 2015 Canada Achieving excellence in palliative care: perspectives of health care professionals
”To understand the perspectives of health care professionals to find ways to better support patients and families in the end of life care.”
In-depth interviews, surveys and focus groups.
”Caring for individuals at the end of life is challenging and emotionally demanding.”
21 nurses High
Ghaljeh m. fl. 2016
South-East Iran
Compassion and care at the end of life: oncology nurses’ experiences in South-East Iran
”Explore nurses’s experiences of caring for dying patients in Iran.” In-depth individual semi structured interviews
”The importance of seeing the patient as an unique person, being present and open as a nurse and own personal and professional growth as a result of closeness with patient.”
Ten nurses High
Grech m. fl. 2018 Malta
Nurses Experiences Providing End-of-Life Care to Adults With Hematologic
Malignancies
”The aim of this study was to explore the experiences of nurses providing end-of-life care to patients with hematologic
malignancies.”
Semi structured interviews
”Consequently nurses struggled with a gamut of emotions that included feelings of helplessness, distress and compassion fatigue.”
Author/year/country Title Aim Method Result Selection Quality Günüsen m. fl. 2018 Turkey Secondary traumatic stress experiences of nurses caring for cancer patients
”The aim of this study was to explore
secondary traumatic stress experiences of nurses caring for cancer patients.”
Semi
structured in-depth
interviews
”Nurses have indicated that these experiences led to changes in what they find important in life, as well to changed priorities. ”
13 nurses High
Laryionava m. fl. 2018
Germany
The second patient? Family members of cancer patients and their role in end-of-life decision making
”To identify and illuminate challenges with involving family members in the
decisional process of a treatment limitation.”
In-depth interviews
”Family play an important role in the end-of-life decision making.”
Six nurses Medium
high Leung m. fl. 2011 Canada How haematological cancer nurses
experience the threat of patients` mortality
”The aim of this study was to explore the experiences of cancer nurses engaged with the patients who face the treat of mortality.”
Semi structured interviews
”Nurses experience conflict in their responsibility to prolong patients survival while also preparing them for their possible end of life. ”
19 nurses High
Mohan m. fl. 2004
Australia
Caring for patients with cancer in non-specialist wards: the nurse experience
”Aim was to describe the experience of nurses caring for cancer patients in none-specialist ward.”
In-depth interviews and surveys
”The nurses in the study wished to provide qualitaty supportive care for cancer patients and their families but the inconducive environment and inadequate relevant training hindered the nurses efforts.”
Five nurses Medium high
Author/year/country Title Aim Method Result Selection Quality Saifan m. fl. 2018 Jordan Exploring the psychological status of Jordanian nurses working with cancer patients
”This study aims to explore the
psycological status of nurses working with cancer patients in Jordan.”
Interviews ”Findings indicates that the working
environment within oncology is highly stressful, which might negatively affect the nurses job satifaction and the quality of care that they provide.”
24 nurses High Seyedfatemi m. fl. 2014 Iran Iranian nurses’ perceptions of palliative care for patients with cancer pain
”To identify Iranian nurses’ perceptions of palliative care for patients with cancer pain.”
Semi-structed interviews
”The importance of communication with patient and pain relief.”
15 nurses Medium
