Tidseffektivitet vid ljumskbråcksoperationer : - Jämförelse mellan privat- och offentlig vårdgivare

(1)

T

IDSEFFEKTIVITET VID LJUMSKBRÅCKSOPERATIONER

–

JÄMFÖRELSE MELLAN PRIVAT

-

OCH OFFENTLIG

VÅRDGIVARE

Time Efficiency in Inguinal Hernia Surgery

- Comparison of Private- and Public Healthcare Provider

John Olofsson och Louise Karlsson

Medicinska fakulteten vid Linköpings Universitet

Läkarprogrammet, fördjupningsarbete, 30 hp

Avd, inst: Kirurgiska kliniken, IKE

Handledare: Anders Kald

(2)

Sammanfattning

Bakgrund:

Ljumskbråck är den vanligaste operationen inom allmänkirurgin, varje år utförs nästan 20 000 operationer i Sverige. I Östergötland utförs ljumskbråcksoperationer på tre ställen inom ramen för dagkirurgi; vid Aleris Specialistvård i Motala (ASM), Närsjukvården i Finspång (NiF) samt Medicinskt Centrum i Linköping (MCL). Det finns en teori om att privata vårdgivare är mer tidseffektiva än offentliga vårdgivare. De privata anses kunna utföra fler operationer under en given tid, men ingen studie har gjorts på tidseffektiviteten kring operationerna hos respektive vårdgivare.

Denna studie har genomförts för att detektera om det finns en skillnad i hur lång tid olika moment tar att utföra och vad denna skillnad i sådana fall beror på, samt om patientunderlaget skiljer sig mellan klinikerna.

Metod:

Studien omfattade 70 patienter fördelade på tre kliniker; ASM, MCL och NiF.

Ljumskbråcksoperationerna delades upp i flertalet moment som mättes med digital klocka. Dessutom samlades uppgifter in om patientens ålder, ASA-klass, BMI samt information om vilka som närvarade i operationssalen. Statistisk analys gjordes enligt Kruskal-Wallis. Programvaran som användes var SPSS version 22.

Resultat:

Studien fann ingen signifikant skillnad i BMI, ASA-klass eller ålder mellan klinikernas patienter (p > 0,05 för samtliga). Däremot fanns stora skillnader vad gäller hur lång tid ett flertal av momenten under ljumskbråcksoperationen tog.

Slutsats:

Studien påvisar att det finns stora skillnader i olika moment vid ljumskbråcksoperationer. De privata klinikerna var alltid snabbare än den offentliga kliniken. Då det saknas studier inom området vore det intressant att se om det finns liknande skillnader vid andra ingrepp som utförs av olika aktörer.

(3)

Abstract

Background:

Inguinal hernia surgery is one of the most common surgeries within general surgery, with approximately 20 000 surgeries per year in Sweden. There are three places in Östergötland County where inguinal hernias are executed within outpatient surgery; at Aleris Specialistvård in Motala (ASM), Närsjukvården in Finspång (NiF) and at Medicinskt Centrum in Linköping (MCL). There is a theory that private health care providers are more time-efficient than public health care providers. The private health care providers are considered to perform more operations over a given time though no studies has been done on time efficiency.

This study was performed to detect if there is a difference in time in the various steps during the surgery between the clinics, what causes these differences and if the patients differ.

Methods:

The study includes 70 patients distributed on three outpatient surgery clinics; ASM, MCL and NiF. The inguinal hernia operations were divided into shorter steps measured with a digital watch. Furthermore, data were noted about the patients’ age, ASA-score, BMI and who were present in the operating room. Statistical analyses were performed with the Kruskal-Wallis one-way analysis of variance. The software used was SPSS version 22.

Results:

The study found no significant difference in BMI, ASA-score and age between the health care providers (p > 0,05). However, regarding the time efficiency, there were significant differences between the clinics.

Conclusions:

The study concludes that there are big differences in time, within the various steps in the inguinal hernia surgeries, between the clinics. The private health care providers were always faster than the public health care provider. Since no earlier studies have been made in this area, it would be interesting to see if there are similar differences in other types of surgeries.

(4)

Upphovsrätt

Detta dokument hålls tillgängligt på Internet – eller dess framtida ersättare –från publiceringsdatum under förutsättning att inga extraordinära omständigheter uppstår.

Tillgång till dokumentet innebär tillstånd för var och en att läsa, ladda ner, skriva ut enstaka kopior för enskilt bruk och att använda det oförändrat för ickekommersiell forskning och för undervisning. Överföring av upphovsrätten vid en senare tidpunkt kan inte upphäva detta tillstånd. All annan användning av dokumentet kräver upphovsmannens medgivande. För att garantera äktheten, säkerheten och tillgängligheten finns lösningar av teknisk och administrativ art.

Upphovsmannens ideella rätt innefattar rätt att bli nämnd som upphovsman i den omfattning som god sed kräver vid användning av dokumentet på ovan beskrivna sätt samt skydd mot att dokumentet ändras eller presenteras i sådan form eller i sådant sammanhang som är kränkande för upphovsmannens litterära eller konstnärliga anseende eller egenart.

För ytterligare information om Linköping University Electronic Press se förlagets hemsida http://www.ep.liu.se/

Copyright

The publishers will keep this document online on the Internet – or its possible replacement –from the date of publication barring exceptional circumstances.

The online availability of the document implies permanent permission for anyone to read, to download, or to print out single copies for his/hers own use and to use it unchanged for non-commercial research and educational purpose. Subsequent transfers of copyright cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional upon the consent of the copyright owner. The publisher has taken technical and administrative measures to assure authenticity, security and accessibility.

According to intellectual property law the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement.

For additional information about the Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to its www home page: http://www.ep.liu.se/

(5)

Innehållsförteckning

1. Bakgrund ... 1

1.1 Vad är ett bråck ... 1

1.2 Vilka olika ljumskbråck finns ... 1

1.3 Hur en ljumskbråcksoperation genomförs ... 1

1.4 Varför ljumskbråcksoperationen valdes som observationsmaterial ... 2

1.5 Tidigare studier inom området ... 2

1.6 Syfte ... 3 1.7 Frågeställning ... 3 1.8 Etiska överväganden ... 3 2. Metod ... 4 3. Resultat ... 6 3.1 Uppdukningstid: ... 6

3.2 Tid patienten var sövd: ... 6

3.3 Preparationstid:... 6

3.4 Operationstid: ... 7

3.5 Efterpreparationstid: ... 7

3.6 Städtid: ... 7

3.7 Tid att sätta in nät: ... 7

3.8 Tvättning av nät vid ASM kontra tid att sätta in nät vid MCL: ... 8

3.9 Sövd tid minus operationstid: ... 8

3.10 Patient sövd till operationens start: ... 8

3.11 Operation klar till patienten var vaken: ... 9

3.12 Patient i sal till denna var sövd: ... 9

(6)

3.14 Preparationsförberedelser klart till operationens start:... 10

3.15 Patient vaken till patienten lämnar salen: ... 10

3.16 Operation klar till patienten lämnar salen: ... 10

3.17 Patient i sal till städningen var klar: ... 11

3.18 Patient i sal till städningen var klar minus operationstid: ... 11

3.19 ASA-klass: ... 11 3.20 BMI: ... 12 3.21 Ålder: ... 12 3.22 Antal dörröppningar: ... 12 4. Diskussion ... 13 4.1 Uppdukningstid: ... 13

4.2 Tid patienten var sövd: ... 13

4.3 Preparationstid:... 14

4.4 Operationstid: ... 14

4.5 Efterpreparationstid: ... 15

4.6 Städtid: ... 15

4.7 Tid att sätta in nät: ... 16

4.8 Tvättning av nät vid ASM kontra tid att sätta in nät vid MCL: ... 16

4.9 Sövd tid minus operationstid: ... 17

4.10 Patient sövd till operationens start: ... 17

4.11 Operation klar till patienten var vaken: ... 17

4.12 Patient i sal till denna var sövd: ... 18

4.13 Patient i sal till operationens start: ... 18

4.14 Preparationsförberedelser klara till operationens start: ... 18

(7)

4.16 Operation klar till patienten lämnar salen: ... 19

4.17 Patient i sal till städningen var klar: ... 19

4.18 Patient i sal till städningen var klar minus operationstid: ... 20

4.19 ASA- klass: ... 20 4.20 BMI: ... 20 4.21 Ålder: ... 21 4.22 Antal dörröppningar: ... 21 4.23 Andra observationer: ... 21 4.23.1 Total operationscirkeltid: ... 22

4.23.2 Ankomst och hemgångstider: ... 22

4.23.3 Tid salen stod tom: ... 22

4.23.4 Tid kirurgen är i operationssal: ... 23

4.23.5 Inställda ljumskbråcksoperationer: ... 23

4.23.6 Intagande av instrument vid ASM: ... 23

4.24 Studiens svagheter: ... 24

5. Slutsatser ... 25

6. Tips till klinikerna ... 26

7. Tack... 27

8. Referenser ... 28

9. Bilagor... 30

9.1 Bilaga 1. Nättyper ... 30

9.2 Bilaga 2. Kort beskrivning av klinikerna ... 31

9.3 Bilaga 3. Protokoll... 35

9.4 Bilaga 4. Definitioner av Protokoll ... 36

(8)

1

1. Bakgrund

1.1 Vad är ett bråck

Definitionen av ett bråck är att en utskjutning av en del eller struktur har skett genom ett organs vävnad eller fascia som i vanliga fall brukar hålla denna del eller struktur på plats. Det kan exempelvis vara att en försvagning av bukväggen har gett upphov till ett hål där exempelvis organ med omgivande peritoneum kan bukta ut.

Ett ljumskbråck i sin tur är ett bråck som uppkommer i ljumskkanalen. (1) (2)

1.2 Vilka olika ljumskbråck finns

Det finns tre olika typer av bråck i ljumsken; femorala bråck och inguinala bråck, där de inguinala bråcken kan delas in i laterala (indirekta) och mediala (direkta). Det som avgör vilket typ av ljumskbråck som föreligger är bråckets placering. Om bråcket är lokaliserat ovanför ljumskligamentet (ligamentum inguinale) föreligger ett inguinalt bråck, medan om bråcket i fråga ligger nedanför ljumskligamentet förekommer ett femoralt bråck. Detta femorala bråck buktar ut genom femoralkanalen medialt om a. femoralis, v. femoralis och n. femoralis.

Differentieringen av laterala och mediala bråck görs utefter dess placering. Om bråcksäcken följer med ljumskkanalen ut från dess inre öppning (anulus inguinalis profundus) är det ett lateralt bråck, medan om bråcket är beläget i Hasselbach’s triangel, alltså medialt om a. epigastrica, är det ett medialt bråck. Det mediala bråcket är således ett resultat av en försvagad muskelhinna (transversalisfacia) som ligger och formar ljumskkanalens bakvägg. (2) (3) (4)

1.3 Hur en ljumskbråcksoperation genomförs

Ljumskbråck opereras idag med en teknik enligt Lichtenstein som publicerades 1986 och 1989 och anses vara golden standard inom ljumskbråckskirurgin. Då Lichtenstein har modifierats kan benämningen främre nätplastik passa bättre, men operationen klassificeras i Svenskt Bråckregister som ”Lichtenstein plastik”.

Ett snitt i hudens sprickriktning läggs strax ovanför lig. inguinale och går igenom det subkutana fettet och scarpas facia fram till externusaponeurosen. V. epigastrica superficialis ligeras om den påträffas. Externusaponeurosen delas i fiberriktningen fram till inguinalkanalens yttre mynning

(9)

2 och funikeln frias från kringliggande vävnad, däribland inguinalkanalens bakvägg. Ett medialt bråck frias från funikelns baksida, och kontroll görs så att ett samtidigt lateralt bråck inte föreligger. Bråcksäcken invagineras och fascia transversalis sys ihop till en slät bakvägg. Vid ett lateralt bråck öppnas istället fascia spermatica kring bråcksäcken vid den inre ringen. Bråcksäcken frias från funikeln och öppnas för att kontrollera innehåll. Om möjligt trycks innehållet in innanför peritoneum, bråcksäcken ligeras och överflödig bråcksäck extirperas. Den kvarvarande bråcksäcken reponeras. Vävnad separeras från externusaponeurosens undersida för att göra plats åt nätet. Ett nät klipps till för att passa bråcket. För mer information om de olika nättyper som användes av respektive klinik se bilaga 1. Nätet fästs med icke resorberbara suturer. Lokalanestetika injiceras och externusaponeurosen sys ihop med en resorberbar sutur. Huden sutureras sedan intrakutant. (5) (6)

För en mer detaljerad beskrivning av hur de tre verksamheterna fungerar se bilaga 2.

1.4 Varför ljumskbråcksoperationen valdes som observationsmaterial

Anledningen till att ljumskbråcksoperationer valdes som observationsmaterial för denna tidsstudie var för att det är en av de vanligaste kirurgiska operationer som genomförs inom dagkirurgi, med omkring 700 operationer per år i Östergötland. På så sätt kunde ett tillräckligt material införskaffas för att kunna genomföra en relevant studie. En annan anledning var att det finns ett rikstäckande bråckregister där flera kliniker runtom i hela landet för in data. (4) (7)

1.5 Tidigare studier inom området

Det finns få studier där olika vårdgivare jämförs. Däremot finns studier som har studerat olika moment som kan påverka en operationscirkel.

En faktor som påverkar operationstiden är erfarenheten hos kirurgen, vilket bland annat visas i artikeln “Analysis of outcome of Lichtenstein groin hernia repair by surgeons in training versus a specialized surgeon”. (8)

Val av nättyp vid ljumskbråcksoperationen påverkar också operationstiden. De tre metaanalyserna “Self-gripping mesh versus sutured mesh in open inguinl hernia repair: system review and meta-analysis”, “Meta-analysis of selfgripping mesh (Progrip) versus sutured mesh in open inguinal hernia repair” och “Self-gripping versus sutured mesh for inguinal hernia repair: a systemic review and meta-analysis of current literature” tar alla upp hur operationstiden påverkas av

(10)

3 nättypen; om det är ett självhäftande nät eller ett nät som måste sys fast. Förutom operationstid har även sårkomplikationer, perioperativa komplikationer, ljumskbråcksrecidiv och kronisk smärta efter operationen till följd av vald nättyp jämförts i dessa artiklar. En metaanalys tar även upp kostnaden för respektive nät. (9) (10) (11)

1.6 Syfte

Det finns en teori om att privata vårdgivare är effektivare än den offentliga vårdgivaren. Den privata tros göra fler operationer under samma tid, men ingen studie har gjorts inom detta område. Syftet är därför att detektera om det finns en skillnad i tidseffektivitet mellan privat- och offentlig vårdgivare och vad denna skillnad i sådana fall beror på.

1.7 Frågeställning

Finns det någon skillnad vad gäller ljumskbråcksoperationers tidseffektivitet i privat regi gentemot offentlig regi?

Finns det någon skillnad i patientunderlaget hos klinikerna, har någon klinik yngre eller friskare patienter än de andra?

1.8 Etiska överväganden

Studien har förts med avidentifierade protokoll. Alla patienter som deltagit i studien har informerats och gett sitt muntliga medgivande.

(11)

4

2. Metod

Studien genomfördes på tre kliniker; Aleris Specialistvård i Motala (ASM), Närsjukvården i Finspång (NiF) och Medicinskt Centrum i Linköping (MCL), vilket innebär att alla aktörer som utförde ljumskbråcksoperationer inom dagkirurgi i Östergötland inkluderades i studien.

Datainsamlingen genomfördes under vårterminen 2014. Studien omfattar 70 ljumskbråcksoperationer; 20 vid ASM, 20 vid NiF och 30 vid MCL. Ljumskbråcksoperationerna delades upp i flertalet moment, vilka sedan klockades.

En pilotstudie genomfördes under två veckor fördelat på de tre klinikerna för att få en förståelse för logistiken kring ljumskbråcksoperationer samt för att kunna arbeta fram ett protokoll för studien. Se bilaga 3 för protokollet och bilaga 4 för definitioner av respektive del i protokollet. Studien utfördes som en prospektiv icke-randomeriserad tidsstudie. Alla ljumskbråckspatienter, som dök upp under studiedagarna på respektive klinik och gav sitt medgivande till medverkan, inkluderades i studien. Medgivandet inhämtades antingen innan eller direkt i anslutning till att patienterna kom in i operationssalen. Information om antal planerade ljumskbråcksoperationer på respektive klinik togs fram i förväg. Då klinikerna ofta opererade under samma dagar medförde det att en selektion var tvungen att ske angående vilken klinik som skulle studeras. Selektionen gjordes enbart utifrån antal operationer som var planerade att utföras under respektive veckodag på respektive klinik samt utefter hur många observationer som redan hade gjorts på respektive klinik. Patienter som opererades med annan teknik än Lichtenstein och patienter under 18 år exkluderades. Ingen uppföljning av patienterna avseende komplikationer har skett.

Ljumskbråcksoperationerna delades upp i flertalet kortare moment där varje enskild del klockades. Tidtagandet startade när uppdukningen sattes igång eller patienten hämtades (beroende på vilket som kom först) och avslutades när rummet var färdigstädat och redo att ta emot en ny patient. Detta definieras som en operationscirkel. Genom att mäta de tider som står angivna i bilaga 3 kan även andra värden tas fram såsom:

 Tid som patienten befinner sig i operationssalen innan denne har blivit sövd.

 Tid från att preparationsförberedelser var klara till dess att operationen startade.

 Tid från att patienten kommit in på operationssalen tills att operationen påbörjades.

(12)

5

 Tid från att operationen var klar till att patienten vaknade.

 Tid patienten var sövd minus operationstiden.

 Tid från att patienten vaknade till att denne lämnade operationssalen.

 Tid från att operationen avslutades till att patienten lämnade salen.

 Tid från att patienten anländer till salen till att städningen har avslutats.

 Tid från att patienten anländer till salen till att städningen har avslutats minus operationstiden.

Den som förde protokoll fick inte interferera med operationscirkeln så att tiderna som klockades påverkades. De fick heller inte öppna dörren under pågående operation så att antal dörröppningar påverkades.

Statistisk analys utfördes med Kruskal-Wallistest. Signifikansen definierades som p ≤ 0,05. SPSS version 22 användes för alla statistiska analyser.

(13)

6

3. Resultat

För att se histogram av följande respektive punkter var god se bilaga 5.

3.1 Uppdukningstid:

MCL hade en signifikant kortare uppdukningstid än både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare uppdukningstid än NiF.

Grupp Antal (n) Medel (min:sek) SD (min:sek) Median (min:sek) ASM 15 09:23 02:05 09:12 NiF 18 13:25 03:47 12:42 MCL 19 02:46 03:12 01:58

3.2 Tid patienten var sövd:

Tiden patienten var sövd var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare tid än NiF.

Grupp Antal (n) Medel (h:min:sek) SD (min:sek) Median (h:min:sek) ASM 17 01:35:43 18:15 01:36:38 NiF 20 02:04:47 27:41 02:05:49 MCL 29 00:48:17 09:59 00:46:45 3.3 Preparationstid:

MCL hade en signifikant kortare preparationstid än både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare tid än NiF.

Skillnad mellan P-värde

ASM - NiF 0,001

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

ASM - NiF 0,001

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

ASM - NiF 0,018

NiF - MCL 0,000

(14)

7

3.4 Operationstid:

MCL hade en signifikant kortare operationstid än både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare operationstid än NiF.

Grupp Antal (n) Medel (h:min:sek) SD (min:sek) Median (h:min:sek) ASM 20 01:10:47 21:27 01:06:31 NiF 20 01:28:25 24:43 01:25:41 MCL 29 00:33:07 10:55 00:30:12 3.5 Efterpreparationstid:

MCL hade en signifikant kortare efterpreparationstid än både ASM och NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i efterpreparationstiden mellan ASM och NiF.

Grupp Antal (n) Medel (min:sek) SD (min:sek) Median (min:sek) ASM 20 03:53 01:09 03:55 NiF 20 04:06 01:32 03:43 MCL 27 01:37 00:45 01:19 3.6 Städtid:

MCL och ASM hade en signifikant kortare städtid än NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i städtid mellan ASM och MCL.

3.7 Tid att sätta in nät:

Den tid det tog att sätta in nätet var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i denna tid mellan ASM och NiF.

ASM - NiF 0,011

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

ASM - NiF 0,946

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

ASM - NiF 0,000

NiF - MCL 0,000

(15)

8 Grupp Antal (n) Medel (min:sek) SD (min:sek) Median (min:sek) ASM 16 18:36 04:18 17:06 NiF 14 22:51 07:21 22:45 MCL 12 01:41 00:48 01:22

3.8 Tvättning av nät vid ASM kontra tid att sätta in nät vid MCL:

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan den tid det tog att tvätta nätet vid ASM och den tid det tog för MCL att sätta in nätet.

Grupp Antal (n) Medel (min:sek) SD (min:sek) Median (min:sek) ASM 8 01:33 00:40 01:21 MCL 12 01:41 00:48 01:22

3.9 Sövd tid minus operationstid:

Den tid patienten var sövd minus operationstiden var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare tid än NiF.

3.10 Patient sövd till operationens start:

Den tid mellan att patienten sövdes ner till operationens start var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid mellan ASM och NiF.

ASM - NiF 0,088

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

P-värde 0,777

ASM - NiF 0,006

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

ASM - NiF 0,066

NiF - MCL 0,000

(16)

9

3.11 Operation klar till patienten var vaken:

Den tid från att operationen var klar till att patienten var vaken var signifikant kortare vid MCL och ASM gentemot NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid mellan MCL och ASM.

3.12 Patient i sal till denna var sövd:

Den tid patienten var i salen fram till denna var sövd var signifikant kortare vid MCL och ASM gentemot NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid mellan MCL och ASM.

3.13 Patient i sal till operationens start:

Den tid patienten var i sal fram till att operationen startade var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare tid än NiF.

ASM - NiF 0,001

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,207

Skillnad mellan P-värde ASM - NiF 0,000 NiF - MCL 0,000 ASM - MCL 0,580

ASM - NiF 0,001

NiF - MCL 0,000

(17)

10

3.14 Preparationsförberedelser klart till operationens start:

Den tid från att preparationsförberedelserna var klara tills dess att operationen startade var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid mellan ASM och NiF.

3.15 Patient vaken till patienten lämnar salen:

Den tid patienten var vaken fram till att denna lämnade salen var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid mellan ASM och NiF.

3.16 Operation klar till patienten lämnar salen:

Den tid från att operationen var klar tills dess att patienten lämnade salen var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare tid än NiF.

ASM - NiF 0,534

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

ASM - NiF 0,315

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,001

ASM - NiF 0,000

NiF - MCL 0,000

(18)

11

3.17 Patient i sal till städningen var klar:

Den tid patienten var i sal fram till att städningen avslutades var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare tid än NiF.

3.18 Patient i sal till städningen var klar minus operationstid:

Den tid patienten var i sal fram till att städningen avslutades minus operationstiden var signifikant kortare vid MCL än vid både ASM och NiF. ASM hade i sin tur en signifikant kortare tid än NiF.

Grupp Antal (n) Medel (h:min:sek) SD (h:min:sek) Median (h:min:sek) Aleris 18 00:44:19 00:10:52 00:40:19 NiF 20 01:03:07 00:11:30 01:01:14 MCL 25 00:31:45 00:06:30 00:31:08 3.19 ASA-klass:

Det fanns ingen signifikant skillnad i patienternas ASA-klass mellan klinikerna.

Grupp Antal (n) Medel SD Median Aleris 20 1,40 0,60 1,00 NiF 20 1,30 0,47 1,00 MCL 30 1,57 0,57 2,00

ASM - NiF 0,000 NiF - MCL 0,000 ASM - MCL 0,000 Grupp Antal (n) Medel (h:min:sek) SD (h:min:sek) Median (h:min:sek) Aleris 18 01:51:23 00:19:41 01:50:43 NiF 20 02:31:31 00:29:04 02:34:44 MCL 25 01:04:48 00:12:00 01:04:55

ASM - NiF 0,000

NiF - MCL 0,000

ASM - MCL 0,000

ASM - NiF 0,667

NiF - MCL 0,095

(19)

12

3.20 BMI:

Det fanns ingen signifikant skillnad i patienternas BMI mellan klinikerna.

Grupp Antal (n) Medel (kg/m2₎ SD (kg/m2₎ Median (kg/m2₎ ASM 20 25,99 2,96 26,08 NiF 20 25,67 2,50 25,64 MCL 30 25,26 2,47 24,87 3.21 Ålder:

Det fanns ingen signifikant skillnad i patienternas ålder mellan klinikerna.

Grupp Antal (n) Medel SD Median

ASM 20 59,20 14,16 65,00

NiF 20 60,35 13,88 66,50

MCL 30 62,23 15,30 67,00

3.22 Antal dörröppningar:

ASM hade signifikant färre antal dörröppningar än både NiF och MCL. Det fanns ingen signifikant skillnad i antalet dörröppningar mellan MCL och NiF.

Grupp Antal (n) Medel (stycken) SD (stycken) Median (stycken) ASM 20 0,95 1,19 0,50 NiF 20 3,35 2,64 2,00 MCL 30 2,83 2,02 2,50

ASM - NiF 0,589

NiF - MCL 0,572

ASM - MCL 0,289

ASM - NiF 0,882

NiF - MCL 0,579

ASM - MCL 0,520

ASM - NiF 0,000

NiF - MCL 0,531

(20)

13

4. Diskussion

4.1 Uppdukningstid:

Uppdukningstiden skilde sig signifikant åt mellan klinikerna där MCL hade kortast medeltid. En anledning till att det tog kortare tid hos MCL är för att de hade ett uppdukningsrum där två ur personalen dukade upp på morgonen för samtliga operationer som skulle ske under förmiddagen. Detta gjordes innan övrig personal var på plats. Således kunde ett uppdukningsbord rullas in på sal inför varje operation och det enda som behövde läggas till var diverse tillbehör för operationen. Då denna tid inte påverkar själva operationscirkeln har den inte räknats med.

Vid NiF användes två operationssalar, vilket ledde till att de inte behövde vara lika effektiva här när det kom till förberedelsemomenten och arbetet efter operationen. Därmed tog uppdukningstiden signifikant längre tid än de övriga två klinikerna. ASM var lite snabbare än NiF. Anledningen till att de inte var lika snabba som MCL är för att ASM dukade upp på sal.

MCL hade färre antal instrument i sitt bråckgaller, 23 instrument, vilket resulterade i att de endast behövde ha ett uppläggningsbord, samt att det gick fortare att lägga fram, ta bort och räkna instrumenten. NiF hade istället 42 instrument och ASM hade 48 instrument.

Ur ett ekonomiskt perspektiv är det försvarbart att ha de instrument som förväntas användas under operationen i sitt basgaller, då det medför en ökad kostnad att packa instrumenten separat än i ett basgaller. Samtidigt bör hänsyn tas till att uppdukningen och kontrollräkningen av instrumenten efter operation blir längre för varje extra instrument som används, samt att fler uppdukningsbord måste användas. I det här fallet har det kanske dock gått till en överdrift. Ett exempel är antalet peanger som användes. ASM hade 27 peanger i sitt galler, NiF 20 medan MCL endast använde 11 stycken. Vid MCL fanns alltså färre artiklar i basgallret än det totala antalet peanger i basgallret vid ASM. Under studiens gång noterades aldrig att en separat packad peang öppnades vid MCL.

4.2 Tid patienten var sövd:

Generellt sett bör det eftersträvas att patienten är sövd så kort tid som möjligt. Tiden patienten är sövd påverkas av preparationstid, tid från preparation är klar tills operation startar, operationstid, tid från operationens slut till patienten vaknar. Närmare analys ges under respektive rubrik.

(21)

14

4.3 Preparationstid:

Anledningen till att preparationstiden tog längre tid vid NiF är dels för att narkosläkaren lade en ilioinguinalisblockad, vilket inte gjordes vid de andra klinikerna, och dels för att en Ioban™2 antimikrobiell incisionsduk sattes fast över operationsområdet vid några tillfällen.

Vid NiF och ASM tvättades operationsområdet med både descutansvamp och klorhexidinsprit medan MCL endast gjorde det senare. Därmed tog själva preparationsförberedelserna längre tid vid NiF och ASM. Användningen av descutansvamp är omdiskuterat, men oavsett kan inte skillnaden i tid enbart förklaras av den ökade tvättningen. Några andra förklaringar till skillnaden mellan klinikerna går inte att identifiera, utan troligtvis är personalen vid MCL endast mer effektiva i sitt arbete.

4.4 Operationstid:

Vid NiF opererades majoriteten av ljumskbråcken av ST-läkare med eller utan handledning av specialist, vilket gjorde att operationstiden blev längre då de hade mindre erfarenhet av ingreppet. Vid de 20 operationer, som har observerats, har det varit ett tiotal olika operatörer.

Detta har även visats i studien “Analysis of outcome of Lichtenstein groin hernia repair by surgeons in training versus a specialized surgeon” där en skillnad i operationstid mellan ST-läkare och specialistläkare kunde ses där ST-läkarna tog längre tid på sig än specialistläkaren. Operationsmedeltiden för ST-läkarna var i denna studie 61 minuter medan specialistläkaren hade medeltiden 25 minuter. (8)

ASM och NiF utför ungefär lika många ljumskbråcksoperationer, cirka 130-150 stycken under ett år, medan MCL gör ungefär dubbelt så många, cirka 300 stycken under ett år. Vid ASM finns två kirurger, medan MCL har en. Det medför att kirurgen vid MCL utför cirka fyra gånger fler ljumskbråcksoperationer än kirurgerna vid ASM. Därför kan detta vara en potentiell förklaring till att det tog kortare tid på MCL, fastän nättiden räknas bort.

NiF och ASM suturerade subkutant, vilket inte gjordes vid MCL. Detta ledde även till en förlängd operationstid. Svensk förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi anser att det är valbart och lägger inget värde vid alternativen. (12) Dock är tidsåtgången för det momentet ytterst liten.

(22)

15 NiF och ASM försökte i största mån spara de nerver som identifierades i operationsområdet, vilket kan ha tagit längre tid, medan MCL opererade under principen ”nerves at risk”. Istället för att spara nerver, som identifieras i operationsområdet och som skulle kunna komma i kontakt med nätet, delas dessa då en av orsakerna till kroniska smärtor tros bero på att nerverna växer fast i ärrkakan. (13)

Det bör nämnas att MCL även opererade bilaterala bråck två gånger och vid ett tillfälle syddes ett nät fast istället. Dessa operationer har därmed höjt operationsmedeltiden.

Operationstiden påverkas kraftigt av den tid det tar att lägga in nätet. Detta diskuteras närmare under punkten ”Tid att sätta in nät”.

4.5 Efterpreparationstid:

Det fanns skillnader i hur klinikerna valde att lägga om såret, vilket kan förklara den skillnad som ses. ASM och NiF använde sig utav tryckförband vid en del omläggningar, vilket kan vara en potentiell faktor till att medeltiden är högre vid dessa ställen. Utöver detta sågs inga skillnader som kan förklara att MCL var signifikant snabbare.

4.6 Städtid:

Vid MCL räknades instrumenten under slutet av operationen. Därmed blev städtiden kortare. Detta skedde även i viss mån vid NiF och ASM, men där kontrollräknades även instrument, kanyler och nålar tillsammans med en undersköterska efter operationen, vilket gjorde att städtiden blev längre. Utöver att MCL räknade instrumenten under slutet av operationen hade de dessutom ett mindre antal instrument i sitt bråckgaller, vilket gjorde att det gick fortare att ta bort och räkna dem. Vid MCL hjälptes alla åt att städa upp i salen, det vill säga både operationssköterska, kirurg och narkosansvarig. Ibland kom även en undersköterska in och hjälpte till att städa. Kirurgerna hjälpte aldrig till att städa vid NiF och ASM.

Vid ASM fanns ingen rutin av att alltid svabba golven, utan detta gjordes endast vid behov. Detta har därmed påverkat städtiden till att bli något kortare.

Det finns även andra parametrar som spelar roll, exempelvis avståndet från operationssal till uppvakningsavdelning, där avståndet är kortare på MCL än ASM och NiF. Därmed var den

(23)

16 personal som gick iväg med sängen borta olika länge och kunde därmed inte bidra till städning av salen i lika stor utsträckning.

4.7 Tid att sätta in nät:

Det fanns en stor skillnad i den tid det tog att lägga in nätet vid de olika klinikerna. MCL, som använder sig utav ett självhäftande nät, hade en signifikant kortare tid än både NiF och ASM, som använde nät som måste sys fast. Denna signifikanta skillnad har också påvisats i tre metaanalyser (9) (10) (11). I dessa har även operationstid, sårkomplikationer, perioperativa komplikationer, ljumskbråcksrecidiv och kronisk smärta efter operationen studerats, där ingen signifikant skillnad förelåg mellan de olika nättyperna. En av metaanalyserna tar även upp kostnaden för respektive nättyp. Det självhäftande nätet har ett högre inköpspris, men då operationstiden blir kortare visar resultatet att den totala kostnaden blir likvärdigt det nät som måste sys fast.

De tider denna studie uppmätt skiljer sig dock från de i metaanalyserna så att det till och med borde bli billigare att använda ett självhäftande nät, förutsatt att kostnaderna är jämförbara. För NiF och ASM skulle det därför vara fördelaktigt att räkna på den totala kostnaden för att möjligtvis gå över till att använda självhäftande nät.

Ännu en fördel med den kortare operationstiden vid användandet av ett självhäftande nät är att infektionsrisken blir reducerad då såret står öppet en kortare tid. Detta togs också upp i metaanalyserna, men här kunde de inte se en signifikant skillnad i infektionsrisk mellan operationer där ett självhäftande nät använts gentemot operationer där ett suturerat nät använts.

Andra fördelar med ett självhäftande nät är att tiden patienten är sövd blir kortare och att risken att suturera nerver som inte har identifierats minskar.

4.8 Tvättning av nät vid ASM kontra tid att sätta in nät vid MCL:

Vid ASM tvättades det sterila nätet samt handskar med klorhexidin. Detta är en väldigt underlig procedur, som inte har några vetenskapliga belägg. Antingen är nätet, som kommer sterilt förpackat, sterilt eller inte. Om det finns en misstanke om att nätet har kontaminerats bör åtgärden vara att nätet snarare kasseras än att det tvättas. Den misstanken fanns inte vid ASM, utan nätet ansågs vara sterilt vid öppnandet. Frågan blir då, kan något som är sterilt bli mer sterilt? Rimligtvis

(24)

17 tillför själva tvättandet ingenting. Idén kommer ursprungligen från Erik Nilsson, en av nationella bråckregistrets grundare och verksam kirurg vid Motala för många år sedan. Fastän Erik Nilsson inte längre arbetar i Motala, samt att operationsenheten har gått från att vara landstingsdriven till att bli privat, lever den traditionen vidare då personalen jobbar kvar. Ett intressant resultat är att det tog lika lång tid för ASM att tvätta nätet och handskarna som för MCL att lägga in sitt nät.

4.9 Sövd tid minus operationstid:

Denna tid är summan av tiden patienten är sövd före operationen och tiden patienten är sövd efter operationens slut. Analys av dessa tas upp under nästkommande punkter.

4.10 Patient sövd till operationens start:

Den här tiden beror dels på preparationstiden samt tiden från att preparationsförberedelserna var klara till operationen startade. Se under respektive punkt för vidare analys.

4.11 Operation klar till patienten var vaken:

En anledning till att NiF hade en längre tid än de andra är att de hade svårt att förutsäga när operationen skulle vara klar, de minskade därmed på narkosmedlet senare. Enligt narkossköteskorna själva var det svårt att veta hur lång tid det skulle ta för ST/underläkaren/läkarstudenten att suturera såret och att de därmed inte kunde minska narkosmedlet tidigare. Det var däremot alltid olika AT-läkare vid ASM samt i viss mån läkarstudenter vid MCL som suturerade såret och därmed gjorde att narkospersonalen ställdes inför samma bekymmer som personalen vid NiF. Dessa två hade ändå signifikant kortare tider än NiF.

Då både ASM och NiF använde narkosgas vid tolv tillfällen vardera ter det sig osannolikt att valet av narkosmedel skulle kunna förklara skillnaden i uppvakningstid. Den längre uppvakningstiden skulle heller inte kunna förklaras av antalet studenter som fanns på anestesisidan då NiF hade färre studenter än ASM och MCL på anestesisidan. Då alla kliniker hade liknande underlag vad gäller patienter kan inte heller detta ha påverkat uppvakningstiden.

(25)

18

4.12 Patient i sal till denna var sövd:

Anledningen till att patienten har sövts ner efter en längre tid vid NiF är troligtvis att de här tar in patienten i förväg då kirurgerna går mellan två salar. Personalen har inte här lika stor tidspress på sig då de har ett luftigare schema. Då personalen även hade andra arbetsuppgifter vore det bra med en bättre kommunikation vid NiF så att tid kan frigöras. Om de ringer från salen där kirurgerna arbetar när nätet är inlagt kan personalen först då ta in patienten på andra salen för att sövas ner. Personalen kan då under en längre tid göra annat som behöver göras, exempelvis administrativt arbete. Om de sedan är mer effektiva i sin sövningsprocess och preparationsförberedelser av patienten så att dessa tider ligger närmare de som ASM och MCL har kan operatörerna hinna diktera föregående operation och tvätta sig inför kommande operation för att sedan komma in lagom tills att allt är klart.

Det bör även nämnas att det var under denna tid som protokollförarna presenterade sig för patienterna och fick deras muntliga godkännande för medverkan i studien. Denna tid har varierat något från patient till patient, men har varit kort och bör inte ha påverkat skillnaderna som har visats i resultaten.

4.13 Patient i sal till operationens start:

Denna tid beror på punkterna patient i sal till denna var sövd, preparationstiden samt tiden från att preparationsförberedelserna var klara tills operationen startade. Se under respektive punkt för vidare analys.

4.14 Preparationsförberedelser klara till operationens start:

Denna tid beror på tiden innan kirurgen anländer, att kirurgen ska bli påklädd och vid NiF att presentation av personal ska ske. En anledning till att NiF har längre tid än MCL är att kirurgerna här går mellan två salar. Det är därmed svårare för kirurgen att komma in precis efter att patienten har sövts ner. En ytterligare observation är att personalen vid NiF tycks ha svårt att veta vart i schemat kirurgerna är. Ibland har kirurgerna varit klara och väntat på att få komma in och operera, medan de på sal tror att kirurgerna ännu inte är klara på den andra salen. Då kirurgerna varierar vid NiF mellan gångerna är det troligtvis svårt att skapa en rutin som alla vet om.

(26)

19 Vid NiF infördes under några av de sista observationerna WHO:s operationschecklista där en undersköterska gick igenom punkterna. Alla i salen fick då även presentera sig, vilket gjorde att tiden från att preparationsförberedelser var klara till operations start blev något längre.

En anledning till att denna tid är längre vid ASM än vid MCL är att kirurgen ibland kunde befinna sig på annan avdelning vilket gjorde att det kunde ta lång tid för denna att transportera sig till operationssalen.

Vid NiF och ASM tog det även längre tid att klä operatörerna än vid MCL. Vid NiF var det en till tre stycken att klä utöver operationssköterskan, vid ASM två stycken och vid MCL en till två stycken. Detta kan dock inte förklara den stora skillnaden mellan ASM och NiF gentemot MCL.

Den främsta anledningen till MCL:s korta tid är att kirurgen i princip alltid var inne på operationssalen innan förberedelserna var klara och väntade in operationssköterskan. Kirurgen började vid sju tillfällen operationen innan operationssköterskan hade lagt i ordning operationsinstrumenten. Vid dessa tillfällen har tiden för preparation klar till operation startar justerats till noll sekunder (då det skulle blir statistiskt fel att sätta en minustid).

4.15 Patient vaken till patienten lämnar salen:

MCL var signifikant snabbare än övriga två. Det fanns ingen skillnad i tillvägagångssättet mellan klinikerna som kan förklara denna skillnad, utan i det här fallet ter det sig mest sannolikt att MCL endast var mer effektiva.

4.16 Operation klar till patienten lämnar salen:

Denna tid är beroende av punkterna operation klar till patient är vaken och patient vaken till patienten lämnar salen. Se under respektive rubrik för vidare analys.

4.17 Patient i sal till städningen var klar:

Denna punkt utgörs av punkterna patient i sal till denna var sövd, preparationstid, operationstid, operation klar till patienten var vaken, patient vaken till patienten lämnar salen och städtid. Se under respektive punkt för närmare analys.

(27)

20

4.18 Patient i sal till städningen var klar minus operationstid:

Denna punkt utgörs av punkterna patient i sal till denna var sövd, preparationstid, operation klar till patienten var vaken, patient vaken till patienten lämnar salen och städtid. Se under respektive punkt för närmare analys. Denna tid visar att bortsett från operationstiden föreligger fortfarande en signifikant skillnad mellan klinikerna där MCL är snabbast och NiF minst snabba, vilket visar att operationstiden ej enskilt är den avgörande faktorn för skillnaden i tid mellan klinikerna.

4.19 ASA- klass:

Det fanns ingen signifikant skillnad gällande ASA-klass mellan klinikerna. Vid NiF användes inte uteslutande systemet ASA-klass, utan de hade även ett eget system som de kallade för risk. Patienten bedömdes antingen som risk ett eller risk två av anestesiläkaren, med övervikt på risk ett. Formuläret till Svenskt Bråckregister fylldes i av anestesisköterskan under operationens gång där vissa av sköterskorna fyllde i anestesiläkarens riskvärde, medan andra bedömde patienten utifrån ASA-klassningen. För de statistiska analyserna som gjorts har den siffra som fylldes i protokollet av sköterskorna till bråckregistret använts. Det finns därför en möjlighet att ASA-klassmedelvärdet från NiF egentligen är något högre och att patienterna därmed var något sjukare än vad som framkommer, vilket kan förklara vissa av de längre uppmätta tiderna hos NiF. NiF bör sluta använda sig utav riskvärdet då det värde som ska skickas till Svenskt Bråckregister är klassat utefter ASA.

4.20 BMI:

Det finns ingen signifikant skillnad i BMI hos patienterna mellan klinikerna. Längden och vikten byggde på patienternas egna uppgifter, varför det kan skilja något från det verkliga värdet. I ett enstaka fall noterades att en väldigt kort patient antagligen uppgav en längre längd än patientens riktiga.

De höga BMI som uppmätts hos de olika klinikerna har inte heller berott på att patienterna varit väldigt vältränade på ena stället och mer adipösa på andra, utan alla har varit adipösa. Däremot kan en viss variation i fettdistrubition förelegat varför ett mått på bukomfånget hade varit bättre att anteckna.

(28)

21

4.21 Ålder:

Det finns ingen signifikant skillnad i ålder hos patienterna mellan klinikerna. Det är därmed inte troligt att detta skulle vara en faktor som spelar in på tiderna. Studiepopulationernas ålder överensstämmer även relativt bra med data från Svenskt Bråckregister. (14) (15) (16)

4.22 Antal dörröppningar:

Vid ASM fanns luckslussar in till operationssalen, vilket medförde att dessa användes i första hand för att få in nya instrument, men även för samtal mellan personalen. Därmed öppnades inte dörren för dessa ändamål. Vid NiF användes det också lucksluss i viss mån, men inte i lika stor utsträckning. MCL hade ingen lucksluss, vilket medförde att dörren alltid var tvungen att öppnas.

Anledningen till att dörren öppnades mer vid MCL var att operationssköterskan alternativt en läkarkandidat alltid sydde ihop såret så att kirurgen kunde gå ut och diktera. MCL hade således alltid minst en dörröppning per operation. Dock så öppnades den även för att kollegor skulle konsulteras, för att få in mer anestesimedel och vid några tillfällen hämta instrument.

Vid NiF öppnades, precis som vid MCL, dörren för att konsultera med kollegor. Dock så påverkas deras medelantal mest av att det var flera operatörer där den ena lämnade operationssalen tidigare för att den andra kunde slutföra operationen själv, men även av att en specialist kom in för att stämma av läget med alternativt hjälpa ST-läkaren samt för att en undersköterska lämnar salen. ASM var de som höll policyn att dörren skulle hållas stängd under operationen i störst utsträckning. Kirurgen lämnade inte salen förrän AT-läkaren sytt ihop såret.

Anledningen till att dessa data uppmätts är att alla kliniker starkt påpekade under studiens början att dörren ska hållas stängd för att förhindra stora luftflöden i operationssalen som kan hjälpa bakterier att hamna i såret. Därmed kan det vara av värde för klinikerna att få en siffra på hur de faktiskt håller sin policy.

Dock bör det nämnas att NiF hade ett tillfälle med tolv dörröppningar som drog upp medelvärdet.

4.23 Andra observationer:

(29)

22 analyser på. Dessutom gjordes vissa observationer som är värda att belysa. Se nedanstående rubriker för anledning och diskussion.

4.23.1 Total operationscirkeltid:

Då alla moment inte gjorts i en följd, utan ibland haft pauser emellan dem, är det svårt att räkna ut en total operationscirkelmedeltid som skulle bli representativ. Ibland har uppdukning skett före morgonmöte eller före lunch och ibland kan personalen ha gått på lunch innan salen är färdigstädad.

4.23.2 Ankomst och hemgångstider:

Ankomsttid och hemgångstid noterades för patienterna vid respektive klinik. Dock var detta uppgifter som erhölls från klinikerna och i vissa fall var det uppenbart inte den verkliga hemgångstiden. Därför går det inte göra tillförlitliga statistiska analyser av detta. Hemgångstiden kunde exempelvis bero på om patienten väntade på färdtjänst eller på att hemgångstiden togs från då journalanteckningen skrevs.

Det kunde däremot ses väldigt stora skillnader mellan klinikerna gällande både ankomsttider och hemgångstider. Vid MCL kom exempelvis patienterna cirka 20 minuter före att patienten var planerad att tas in på operationssalen, medan de vid ASM kunde komma flera timmar i förväg. Detta berodde bland annat på att dagens två första patienter vid ASM oftast var inplanerade att komma före första operationens start. Vid NiF kom patienterna omkring en timma till en och en halv timma före att patienten var planerad att tas in på operationssalen.

Nackdelen med MCL:s kortare tid är att när operationerna var klara tidigare än förväntat var nästa patient tvungen att väntas in. Ur patientens synvinkel känns det kanske däremot bättre att vänta en kortare tid.

4.23.3 Tid salen stod tom:

På grund av att den totala tiden för en ljumskbråcksoperation var mycket längre vid NiF och ASM var det sällan som en operation kom direkt i anslutning efter den första. Ofta sammanföll totaltidens slut med att operationsteamet byttes ut, att personalen gick och fikade eller gick och åt lunch. Vid MCL var det flera operationer som var planerade i direkt anslutning till varandra, samt så fanns tid inplanerad för fika. Därmed gick det inte att jämföra den tid salen stod tom mellan

(30)

23 operationerna på respektive klinik.

4.23.4 Tid kirurgen är i operationssal:

Den tid kirurgen anlände och gick från salen klockades också, men denna tid anses inte tillföra något då operationstiden är nästintill densamma.

4.23.5 Inställda ljumskbråcksoperationer:

En intressant observation, men som tyvärr inte fördes statistik på, var hur många ljumskbråcksoperationer som blev inställda. MCL och ASM har enligt vår egen observation haft färre strukna ljumskbråck under studietiden. Vid MCL har ingen patient som varit uppskriven för operation blivit inställd på grund av att ljumskbråcket inte behöver opereras. Det förekom ändå att operationer blev inställda, men då var anledningen att patienten ätit, haft ett okänt PK-INR eller blivit sjuk. Vid ASM blev även ljumskbråcksoperationer strukna. Anledningen har dock inte noterats.NiF hade ett flertal patienter som blev strukna under operationsdagen. Anledningarna var framför allt enligt kirurgen att ingen annan kirurg tittat på dem innan, utan patienterna blev skickade på remiss direkt från vårdcentral. Vid en del tillfällen hade en annan kirurg bedömt patienterna, men den opererande kirurgen delade inte uppfattningen om att patienterna behövde opereras då de inte hade några besvär. Vid ett tillfälle ansågs också patienten för svår att operera vid NiF. NiF hade vid dessa tillfällen oftast en patient på standby, som var fastandes i hemmet och som ringdes in istället. Vid ett tillfälle noterades dock att alla dagens bråck blev strukna på grund av ovanstående anledningar och endast en standby kunde opereras.

4.23.6 Intagande av instrument vid ASM:

En intressant observation är att de vid ASM tog in extra långa instrument vid några tillfällen. Detta gjordes inte på de andra klinikerna. Anledningen var att kirurgerna bedömde att patienten hade en så pass adipös buk att de inte skulle nå ner med vanliga instrument. Då inga värden tagits på patienternas bukomkrets är det svårt att veta om det faktiskt förelegat en skillnad mellan klinikerna eller enbart berott på kirurgernas preferenser. Om det dock var så att patienterna vid ASM hade större bukomfång kan även operationstiderna ha blivit längre till följd av detta.

(31)

24

4.24 Studiens svagheter:

En svaghet med att endast studera tidsaspekten är att det inte går att säga hur bra/dåliga de olika arbetssätten är vad gäller risk för komplikationer. Dock är komplikationsrisken vid ljumskbråcksoperationer väldigt låg vad gäller recidiv och postoperativ infektion. (2)

(32)

25

5. Slutsatser

Klinikernas patientunderlag var liknande. Dock var ASA-klassen från NiF möjligtvis falskt för låg då de använt sig av två olika system vad gäller riskbedömningen av patienterna. Detta för även med sig att rapporteringen till Svenskt Bråckregister blir felaktig.

En stor skillnad sågs i klinikernas respektive basgaller. MCL hade 23 instrument, NiF hade 42 instrument och ASM hade 48 instrument. ASM och NiF bör kunna minska antalet instrument.

Enligt tidigare studier kan det konstateras att det troligtvis är en fördel att använda självhäftande nät. De tider denna studie uppmätt skiljer sig från de i metaanalyserna så att det borde bli billigare att använda ett självhäftande nät.

Det finns inget vetenskapligt belägg till att tvätta nätet vid ljumskbråcksoperationer såsom ASM gjorde. De bör därmed sluta med detta.

MCL har i 14 av alla uppmätta tider varit snabbast och i de tre övriga tillfällena varit lika snabba som ASM. I tolv av de uppmätta tiderna har NiF haft längst tider och i de fem övriga uppmätta tiderna haft lika lång tid som ASM. NiF har således alltid enskilt eller tillsammans med ASM haft de längsta tiderna medan MCL alltid enskilt eller tillsammans med ASM haft de kortaste tiderna. Av detta kan därmed slutsatsen dras om att MCL och ASM är mer tidseffektiva än NiF. Således var de privata klinikerna snabbare än den offentliga kliniken när det gäller operationscirkeln vid en ljumskbråcksoperation. Däremot går det inte att dra slutsats om att privata kliniker generellt sett alltid är snabbare än offentliga kliniker då stora skillnader sågs i hur olika moment genomfördes samt planering av operationsdagen vid respektive klinik. Med en liknande organisation och arbetssätt är det rimligt att anta att klinikernas tider skulle närma sig varandra. Därför vore det bra om fler studier utförs för att se om privata kliniker är snabbare även i andra typer av operationer och på andra privata/offentliga kliniker i landet samt titta på komplikationsrisker.

(33)

26

6. Tips till klinikerna

● NiF skulle kunna duka upp förmiddagens operationer i en av operationssalarna då det alltid funnits minst en sal ledig under studiens gång. Därmed skulle uppdukningstiden reduceras avsevärt och bytestiderna mellan operationerna minskas. Vid ASM användes en operationssal som uppdukningsrum inför vissa operationer, men aldrig inför ljumskbråcksoperationer. De bör överväga att använda sig av uppdukningsrum som standard.

● ASM och NiF bör räkna på hur många av instrumenten i basgallren som faktiskt används vid operationerna och möjligtvis minska antalet så att uppdukningstiden/städtiden reduceras. Vid ASM hade detta påbörjats under studiens gång, men de bör fundera på om de kan minska antalet instrument ytterligare.

● ASM och NiF bör räkna på kostnaderna som skulle påverkas vid byte av nät. Troligtvis skulle de tjäna på ett byte.

● Vid NiF bör det införas ett mer strukturerat sätt att kommunicera mellan salarna. Om kirurgen på andra salen säger till då det är 20 minuter kvar kan de på första salen först då ta in nästa patient, förutsatt att de då har ett uppdukningsrum. Då skulle de bli klara med sövning och preparation av patient lagom tills kirurgen är klar på föregående sal.

● För att förkorta uppvakningstiden vid NiF bör en bättre kommunikation ske mellan operationssjuksköterska eller kirurg och anestesiansvarig.

(34)

27

7. Tack

Vi vill tacka Medicinskt Centrum i Linköping, Aleris Specialistvård i Motala och Närsjukvården i Finspång för att vi har fått genomföra denna studie på respektive klinik. Vi vill även tacka vår handledare, Anders Kald, utan vars hjälp studien inte hade gått att genomföra. Slutligen vill vi dessutom tacka alla andra som hjälpt oss på vägen under studiens gång.

(35)

28

8. Referenser

1. Adult Abdominal Hernias. Kevin P. Murphy, Owen J. O'Connor and Michael M. Maher. June 2014, Volume 202, Number 6, American Journal of Roentgenology, s. 506-511.

2. Svenskt Bråckregister: Defintioner [Online] [Besökt: den 16 maj 2015] http://www.svensktbrackregister.se/patientinformation/definitioner.

3. Advances in laparoscopy of the abdominal wall hernia. Juan Manuel Suárez Grau, Juan

Antonio Bellido Luque. Springer-Verlag London, 2014. s. 17-29. ISBN 978-1-4471-4700-8.

4. Indikation för operation av ljumskbråck. Bringman S, Haapamäki M, Israelsson L et al. Socialstyrelsen, 2011:07.

5. Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair. Lichtenstein IL, Shulman AG. International Surgery, 1986 Jan-Mar;71(1):1-4.

6. The tension-free hernioplasty. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. American Journal of Surgery, 1989 Feb;157(2):188-93.

7. Landstingsrapport för Östergötland. Nordin P, Enarsson A. Svenskt Bråckregister, 2013. 8. Analysis of outcome of Lichtenstein groin hernia repair by surgeons in training versus a specialized surgeon. Frisén A, Starck J, Smeds S, Nyström PO, Kald A. Hernia: the Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery, 2011 Jun;15(3):281-8.

9. Self-gripping mesh versus sutured mesh in open inguinl hernia repair: system review and meta-analysis. Fang Z, Zhou J, Ren F, Liu D. American Journal of Surgery, 2014 May;207(5):773-81.

10. Meta-analysis of selfgripping mesh (Progrip) versus sutured mesh in open inguinal hernia repair. Pandanaboyana S, Mittapalli D, Rao A, Prasad R, Ahmad N. The Surgeon: Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 2014 Apr;12(2):87-93.

11. Self-gripping versus sutured mesh for inguinal hernia repair: a systemic review and meta-analysis of current literature. Zhang C, Li F, Zhang H, Zhong W, Shi D, Zhao Y. The Journal of Surgical Research, 2013 Dec;185(2):653-60.

12. Främre nätplastik vid operation för primära ljumskbråck hos män. Sevonius D, Haapamäki

M, Österberg J, Dahlstrand U et al. Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi, 2013.

13. Influence of nerve identification and the resection of nerves 'at risk' on postoperative pain in open inguinal hernia repair. Smeds S, Löfström L, Eriksson O. Hernia: the Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery, 2010 Jun;14(3):265-70.

(36)

29 14. Klinikrapport för Medicinskt Centrum i Linköping. Nordin P, Enarsson A. Svenskt Bråckregister, 2013.

15. Klinikrapport för Proxima kirurgi - Motala. Nordin P, Enarsson A. Svenskt Bråckregister, 2013.

16. Klinikrapport för Närsjukvården i Finspång. Nordin P, Enarsson A. Svenskt Bråckregister, 2013.

17. Covidien: Parietex ProGrip™ Mesh Procedure guide. [Online] 2008. [Besökt: den 22 oktober 2014.]

http://www.covidien.com/imageServer.aspx?contentID=13049&contenttype=application/pdf. 18. Bard Davol Inc: Bard-Mesh [Online] [Besökt: den 22 oktober 2014.]

http://www.davol.com/products/soft-tissue-reconstruction/hernia-repair/inguinal-hernia-repair/bard-mesh/.

19. Ethicon Product Catalog: Ultrapro Mesh [Online] [Besökt: den 22 oktober 2014.] http://www.ecatalog.ethicon.com/hernia-repair/view/ultrapro-mesh.

20. American Society of Anesthesiologistics: Asa Physical Status Classification System [Online] den 15 Oktober 2014. [Besökt: den 25 april 2015.] http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system.

(37)

30

9. Bilagor

9.1 Bilaga 1. Nättyper

De tre typer av nät, som klinikerna använde sig utav, var:

● Parietex ProGrip™ Mesh – MCL

Detta är ett självhäftande nät och behöver därmed inte sys fast som de andra näten. Det är ett semiresorberbart, lättviktigt nät som består av monofilamentgarn av polyester och ett resorberbart gripsystem av polylaktid. Den hydrofila polyesterdelen leder till en inväxt i vävnaden. (17)

● Bard™ Mesh - NiF

Detta nät har använts kliniskt i över 45 år. Nätet skall sys fast. Nätet är gjort av ett stickat mönster av polypropylenemonofilament och kan sträckas i båda riktningar. Nätet är inte resorberbart. (18)

● UltraPro™ Mesh - ASM

Detta nät är tillverkat av ungefär lika stora delar absorberbart poliglecaprone-25 monofilament fiber som icke-absorberbart polypropylenemonofilamentfiber. Efter att poliglecaprone-25 komponent har absorberats finns bara polypropylenenätet kvar. Det som finns kvar av nätet efter absorptionen ska klara av att stärka bakväggen. (19)

(38)

31

9.2 Bilaga 2. Kort beskrivning av klinikerna

Aleris Specialistvård i Motala (ASM)

Det som nu är Aleris Specialistvård i Motala tillhörde tidigare landstinget i Östergötland, men privatiserades 2009. Idag utförs ortopedi och kirurgi vid ASM. Den personal som jobbade för landstinget fick följa med i privatiserandet vid 2009. ASM utförde 132 ljumskbråcksoperationer 2014.

En dag vid ASM ser ut som följer. Dagens två första patienter är oftast på plats båda två före klockan 08:00. Kirurgen träffar patienterna innan operationen och markerar bråcken samt vid behov ändrar i schemat vilken patient som ska opereras först.

Operationssköterskan dukar upp med hjälp av en undersköterska på sal. Först efter detta är klart hämtas patienten in till operationsrummet av narkossköterskan. Ibland anländer patienten på operationsbordet, ibland går patienten själv in på sal. Patienten sövs ner alternativt får lokalbedövning och förbereds sedan inför operationen genom att tvättas med en Descutan® svamp för att sedan spritas. Operationsdukarna fästs och kirurgen, som ofta befinner sig på annan avdelning, tillkallas då förberedelserna börjar bli klara.

Kirurgen och en AT-läkare anländer och får steril klädsel av operationssköterskan och operationen påbörjas. AT-läkaren assisterar kirurgen under operationen. När fastsättningen av nätet börjar närma sig går operationssköterskan ifrån för att öppna nätet. ASM använder sig utav ett UltraPro™nät. Undersköterskan hjälper operationssköterskan att sprita av sina handskar med klorhexidin, därefter öppnas nätets sterila förpackning och nätet läggs i ett bad av klorhexidin. Undersköterskan tvättar kirurgens och AT-läkarens handskar med klorhexidin. (Enligt personalen infördes denna procedur av professor Erik Nilsson, som jobbade där förr i tiden. Traditionen lever kvar då personalen är kvar). Kirurgen tar sedan nätet med en tång och klipper till dess form. Därefter sys nätet fast och externusaponeurosen sys ihop, dessutom suturerar kirurgen subkutant. AT-läkaren syr oftast ihop såret intrakutant. När operationen närmar sig slutet börjar operationssköterskan plocka ihop instrumenten. Då operationen är klar lägger operationssköterskan om såret, kirurgerna väntar till att såret är omlagt innan de öppnar dörren och lämnar salen. Ibland appliceras ett tryckförband över operationsområdet. Kirurgerna lämnar salen och går och dikterar samt träffar nästkommande patient. Operationssköterskan och undersköterskan räknar instrumenten och påbörjar sedan städningen. Till skillnad från de andra

(39)

32 klinikerna svabbas endast golven vid behov, annars ingår samma moment vid städningen på klinikerna. När patienten vaknat flyttas denne antingen över till en säng som rullas ut eller så transporteras patienten ut på det mobila operationsbordet.

Närsjukvården i Finspång (NiF)

Närsjukvården i Finspång är landstingsdrivet. NiF utförde 149 ljumskbråcksoperationer 2014. Kirurgerna träffar patienten innan operationen. Beslut tas om operationen ska genomföras eller inte då många kommer dit utan att egentligen ha tillräckligt stort behov av en operation. De markerar bråcket och sedan hämtas patienten av anestesisköterskan. Under tiden har operationssköterskan med hjälp av en undersköterska dukat upp på sal. Om operationssköterskan fortfarande dukar upp då anestesisköterskan kommer med patienten får de inte komma in på salen förrän uppdukningen är klar. Om uppdukningen inte har startats innan patienten har anlänt sker den medan anestesin söver patienten. Då patienten sövts ner tillkallas en narkosläkare, som lägger ilioinguinalisblockad. Efter detta kan själva preparationsförberedelserna påbörjas där området först tvättas med en Descutan® svamp för att sedan spritas. Operationsdukarna appliceras och operationsområdet avgränsas. Ibland har även en Ioban™2 antimikrobiell incisionsduk fästs över operationsområdet. Då alla förberedelser är klara väntas kirurgen in då de antingen befinner sig på en annan operationssal (då kirurgerna går mellan två operationssalar för att de ska hinna utföra så många operationer som möjligt) eller så kontaktas de om de är på annat ställe. Kirurgen är antingen en ST eller en specialist, som antingen jobbar tillsammans eller opererar själva. Kirurgen/kirurgerna får steril klädsel av operationssjuksköterska för att sedan påbörja operationen. Det nät som används vid operationen är Bard™ nät, som måste sys fast. Externusaponeurosen sys sedan ihop och kirurgen suturerar subkutant. Vid operationens slut går ofta specialistläkaren ut medan ST-läkaren syr ihop såret. Såret läggs sedan om, ibland läggs även ett tryckförband på, och operationsdukar tas bort. Operationssjuksköterskan tillsammans med undersköterskan går igenom att alla instrument finns på uppdukningsbordet och rummet städas. Efter att patienten vaknat transporteras denne ut till uppvakningsrummet på sängen.