Hur påverkar SBAR patientsäkerheten?

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

HUR PÅVERKAR SBAR

PATIENTSÄKERHETEN?

LITTERATURSTUDIE

ÅSA BERGLUND

ERIK ENGSTRÖM

HUR PÅVERKAR SBAR

PATIENTSÄKERHETEN?

LITTERATURSTUDIE

ÅSA BERGLUND

ERIK ENGSTRÖM

Berglund Å, Engström E. Hur påverkar SBAR patientsäkerheten? Litteraturstudie.

Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten

för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: Kommunikation sker hela tiden inom hälso- och sjukvården. För att

undvika att information ska försvinna vid kommunikation mellan vårdgivare kan det strukturerade kommunikationshjälpmedlet SBAR användas. Patientens rättighet att få rätt och trygg vård ligger till stor del i att rätt information kommer fram under överrapporteringar. Syfte: Syftet var att undersöka hur

kommunikation inom slutenvård påverkar patientsäkerheten efter att vårdpersonal utbildats i användande av SBAR. Metod: Litteraturstudie med kvantitativ ansats. Detta examensarbete baserades på tio empiriska studier med en eller två

interventioner presenterade. Systematiska sökningar gjordes i PubMed, CINAHL och PsycINFO. Författarparet har enskilt och gemensamt granskat och analyserat tio utvalda studier. Resultatet av den gemensamma analysen presenterades under sex rubriker. Resultat: De sex rubrikerna som efter granskning presenterades var;

Tid, Kvalitet i kommunikation, struktur med SBAR, Dokumentation, Patientutfall och Säkerhetstänkande. Resultatet visar att SBAR påverkar innehåll, struktur och

kvalitet samt redovisar en minskad tidsåtgång vid överrapportering. Konklusion: Litteraturstudien visade att strukturerad kommunikation med SBAR resulterade i bättre kvalitet, ökat säkerhetstänkande och säkrare överrapporteringar vilket påverkar patientsäkerheten positivt.

Nyckelord: kommunikation, patientsäkerhet, SBAR, sjukvårdspersonal,

HOW DOES SBAR EFFECT

PATIENT SAFETY?

LITERATURE REVIEW

ÅSA BERGLUND

ERIK ENGSTRÖM

Berglund Å, Engström E. How does SBAR effect patient safety? Literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, department of Care Science, 2018.

Background: Communication takes place continuously in the health-care. To

avoid that important information in the communication between care providers get lost, can the structured communication tool SBAR be used. The patients right to receive correct and proper care is largely due to the fact that correct information is shared in the hand-offs. Aim: The aim was to study how communication in hospitals were affected after an education in SBAR was introduced to the healthcare personnel. Method: A literature review with quantitative approach. The degree project was based on ten empirical articles including one or two interventions. Systematic searches were conducted in PubMed, Cinahl and

PsycINFO. The authors have both individually and joint reviewed the ten selected articles. The results are presented in six categories. Result: The six categories are

Time, Quality in communication, Structures with SBAR, Documentation, patient outcome and safety-thinking. The result shows that SBAR have an effect on

content, structure and quality and also a decrease in time on shiftreports.

Conclusion: The overall result presented in the literature review shows that

structured communication with SBAR increase the quality of communication, better safety-thinking and safer shift-reports which increase the patient safety.

Keyword: communication, healthcare personnel, patient safety, SBAR, shift

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Inklusion- och exklusionskriterier 5

Litteratursökning 6

Urvalsprocess 7

Kvalitetsgranskning 7

Analys 8

RESULTAT 9

Interventioner för införande av SBAR 9

Modifierad SBAR 9

Patientsäkerhet 10

Tid 11

Kvalitet i kommunikation 11

Struktur med SBAR 12

Dokumentation 13

Patientutfall 13

Säkerhetstänkande 14

DISKUSSION 15

Metoddiskussion 15

Inklusion- och exklusionskriterier 15

Litteratursökning 15 Kvalitetsgranskning 16 Analys 16 Etik 17 Generaliserbarhet 17 Resultatdiskussion 17 Intervention 18 Tid 18 Kvalitet i kommunikation 18

Struktur med SBAR 19

Dokumentation 20

Patientutfall 20

Säkerhetstänkande 21

KONKLUSION 21

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING 22

Inhämtad kunskap 22

Forskning och kunskapsbehov 22

Förbättringsarbete 22 REFERENSER 23 Bilaga 1 26 Bilaga 2 28 Bilaga 3 30 Bilaga 4 31 Bilaga 5 34

INLEDNING

Som blivande sjuksköterskor och omvårdnadsansvariga är vi båda intresserade av att läsa och lära oss mer om kommunikation och dess inverkan på

patientsäkerheten och säker vård och omvårdnad. Vi har både blivit undervisade i och själva insett, att god kommunikation och goda kommunikationsmodeller är av stor betydelse ute i hälso- och sjukvårdsverksamheterna. På våra placeringar under verksamhetsförlagdutbildning (VFU) har vi båda två sett hur

kommunikationen fungerar i praktiken, både bra och mindre bra exempel. Då ämnet intresserar oss och vi ser en användning för det i våra kommande

sjuksköterskeroller har vi valt att fördjupa oss i hur SBAR påverkar kvaliteten på överrapportering och dess inverkan på patientsäkerhet. SBAR står för Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation och är enligt Ivarsson (2015) en

evidensbaserad överrapporteringsmodell för säker kommunikation inom hälso- och sjukvården. Med tanke på att vi snart är färdigutbildade sjuksköterskor kommer vi liksom all annan vårdpersonal bli beroende av att kunna kommunicera på ett säkert och professionellt sätt. Examensarbete är ett bra lärotillfälle att fördjupa oss i kommunikationens betydelse samt hur verktyg som SBAR kan påverka kvaliteten på kommunikationen.

BAKGRUND

För att undvika situationer där bristande kommunikation påverkar

patientsäkerheten är det viktigt att kommunikationen fungera på många olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Kommunikation är inte enbart mellan patient och vårdpersonal, utan sker även kontinuerligt mellan vårdpersonal och mellan avdelningar (Ivarsson 2015). Att se till att kommunikationen fungerar och att rätt information förs över beskrivs i sjuksköterskans kärnkompetenser och är riktlinjer för att en god vård ska kunna ges och att patientsäkerheten upprätthålls (swenurse 2017b).

Kommunikation

Kommunikation mellan personer sker konstant. Inom hälso- och sjukvården kan kommunikationen till och med vara livsavgörande. Störningar i kommunikationen kan uppstå och kan bero på missförstånd eller feltolkningar (Fossum 2013). Om kommunikationen medför oklarhet i vad den ena parten menar, leder detta till en risk att gemensam förståelse inte uppnås. Detta är en underliggande och

bidragande orsak till att patientsäkerheten äventyras (Blom m. fl. 2015). Enligt SBAR-modellen ges tid till verifiering av information efter given rapport (Streeter & Harrington 2017). McCabe & Timmins (2015) beskriver kommunikationen som en viktig del av omvårdnaden. Sjuksköterskan arbetar mer patientnära än någon annan personalgrupp, därför måste sjuksköterskan ständigt fokusera på kommunikationen. Både till patienten på ett förklarande sätt och till sina kollegor för att på ett säkert sätt koordinera patientens omvårdnad och vård (a.a.).

Enligt Shapiro (2017) har 65% av alla rapporterade medicinska fel koppling till ineffektiv kommunikation (a.a.). National patient safety goal 2016 har lagt in förbättrad och effektiviserad kommunikation mellan vårdgivare i sina mål (a.a.). The national patient safety goal är en nationell organisation (USA) som består av

en panel med patientsäkerhets experter, bestående av bland annat sjuksköterskor, läkare, apotekspersonal och riskanalytiker, alla med erfarenhet inom arbete med patientsäkerhet. Varje år tar panelen fram förslag på förbättringsarbete för organisationer inom hälso- och sjukvård som rör patientsäkerheten (The Joint Commission 2017). Outvecklad interprofessionell kommunikation, mellan sjuksköterskor och läkare, inom hälso- och sjukvården i USA står för en av de största orsakerna till oväntade negativa händelser (Burgener 2017). Vidare menar Burgener (2017) att organisationsledarna inom hälso- och sjukvården måste få upp ögonen för kommunikationsbristerna. Om kommunikationsbristerna

förbättras kommer patientens upplevelse av vården också att förbättras (a.a.). Den legitimerade sjuksköterska måste på ett säkert och tryggt sätt kunna leda,

organisera och samordna omvårdnadsarbetet vilket beskrivs i sjuksköterskans kärnkompetenser (Swenurse 2017b).

Överrapportering

World Health Organization (WHO) beskriver överrapportering som

informationsöverföring mellan vårdpersonal, exempelvis vid skiftbyten eller vid flyttning av patienter mellan avdelningar. Det finns undersökningar enligt WHO som visar att exempelvis rapportering direkt mellan två personer medför att mindre information missas än vid exempelvis telefonsamtal (WHO 2007). I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor står det att

sjuksköterskan ska säkerställa informationsöverföringen mellan teamets

medlemmar. Genom säker kommunikation genom hela vårdprocessen, framförallt vid skiftbyten eller byte av avdelning, säkras samordningen för patienten

(Swenurse 2017b). Överrapportering ser helt olika ut beroende på vilket sjukhus och på vilken avdelning rapporten sker (Burgener 2017). Om all personal inom hälso- och sjukvården hade använt sig av samma överrapporteringsteknik vid skiftbyte eller vid överrapportering till annan avdelning/vårdinrättning hade kvaliteten på överrapporteringen förbättrats, med detta hade även personalens självförtroende och självkänsla förbättrats. Vidare redovisar Burgener (2017) att en studie över 1000 sjukhus visar att relevant information försvann i

överrapporteringen mellan sjuksköterskorna i skiftbytena, detta understryker vikten av att ha välfungerande kommunikation inom hälso- och sjukvården (a.a.). Olika strategier för kommunikation bör finnas till hands och måste fungera för att överrapporteringen ska ske så smidigt och patientsäkert som möjligt (Streeter & Harrington 2017). Det är viktigt att förbättra kommunikation i alla led för att förhindra att detta leder till felaktig behandling, framförallt vid överrapportering (a.a). Luckor där information missas eller feltolkas vid överrapportering leder till att vårdskador kan uppstå (WHO 2007).

Agarwal m. fl. (2012) menar att överrapportering är en överföring av

patientansvar gällande en eller flera patienter till annan vårdpersonal på en kort eller långsiktig tid. Varje överrapportering innebär en risk för patientsäkerheten då informationen i överrapporteringen kan vara bristfällig eller missuppfattas om inte strukturerade kommunikations hjälpmedel används. Den bristfälliga

kommunikationen kan orsaka allvarliga konsekvenser i den fortsatta vården. Missuppfattad information kan leda till felaktig eller utebliven behandling. Koordination och kommunikation har visat sig vara de viktigaste byggklossarna i överrapportering för att undvika tekniska bekymmer i omvårdnaden postoperativt av hjärtsjuka barn (a.a.). Tiden på en överrapportering kan vara av betydelse för patientsäkerhet. Långa rapporter kan vara associerade med ett sämre

informationsutbyte, samtidigt kan för korta rapporter innebära förlust av information (Street m. fl. 2011).

SBAR

Enligt Ivarsson (2015) är SBAR en evidensbaserad överrapporteringsmodell för säker kommunikation inom hälso- och sjukvården. Situation ska innehålla orsaken till vårdkontakt. Bakgrunden skall vara kortfattad, saklig och adekvat. Under aktuell situation ges tolkning av situationen. Rekommendationen kan komma från både den som ger rapporten eller från den som fått rapporten, här läggs en plan upp för att kunna ta itu med situationen. Kommunikationsmodellen är framtagen för att underlätta överrapportering av patient mellan vårdinrättningar, mellan personal på avdelningar, till akutteam samt i ovana/akuta situationer. Modellen är utvecklad av den amerikanska marinen men används även idag inom vården, i en modifierad vård anpassad modell (a.a.). SBAR skapar en gemensam förutsägbar struktur för kommunikation vilket medför att den kan användas i praktiskt taget vilket sammanhang som helst. Användningen bidrar till att direkt föra över information snabbt och strukturerat (Ardoin & Broussard, 2011).

SBAR är en modell som WHO rekommenderar som ett led i att förbättra

kommunikation vid överrapportering (WHO 2007). Även i kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska står det att sjuksköterskan ska använda sig av

standardmetoder för att säkerställa informationsöverföring (Swenurse 2017b). Streeter & Harringtons (2017) forskning gjord på SBAR visar att den som modell har stora fördelar men visar inga tydliga tecken på att vara bättre än någon annan form av strukturerad kommunikation (a.a.).

Patientsäkerhet

Patientsäkerhet innebär att skydda patienter mot vårdskador och onödigt lidande. I 1 kap. 5§ Patientsäkerhetslagen 2010:659 (PSL) beskrivs vårdskada som följande: om rätt åtgärder vidtagits vid kontakt med hälso- och sjukvården hade lidande, kroppsligt/psykiskt skada, sjukdom eller dödsfall kunnat undvikas. Bristande kommunikation är en risk för vårdskador (Socialstyrelsen 2017). Enligt Streeter & Harrington (2017) uppskattas att 80% av alla vårdskador i USA står i relation till kommunikation i överrapporteringen. Innebörden av de eventuella

kommunikationsbristerna blir tydliga när dödlighet i samband med medicinska misstag ses över. Detta visar vikten av att sjuksköterskor och annan vårdpersonal har goda kommunikationsförmågor (a.a.). Som sjuksköterska ska kommunikation med patienten och dess närstående ske på ett respektfullt sätt. Sjuksköterskan ska även vara lyhörd och visa empati (Swenurse 2017b).

Bagnasco m. fl. (2013) visar att patientsäkerheten kopplat till kommunikation som inte fungerar kan för patienten leda till extra behandlingar samt längre vårdtider. Detta påverkar i sin tur även organisationen negativt. Som en förbättringsåtgärd vill sjukhuset i studien använda sig av SBAR-modellen i ett försök att förbättra kommunikationen. Bagnasco m. fl. (2013) visar att patientsäkerheten kan identifieras och mätas på flera olika plan.

• På organisationsnivå där ledningen arbetar utvecklande och vägledande. Ledningen har även ett ansvar att se till så det finns både personal och hjälpmedel för att verksamheten ska kunna bedrivas.

• På personalnivå är det rätt kunskap och utbildning samt tillgänglighet för patienten som värdesätts, men även personalens förmåga att kommunicera med varandra samt personalgruppens teamwork vävs in som en parameter i patientsäkerheten.

• På patientnivå ska patienten får rätt vård samt hjälp att ta del av information angående hälsotillstånd och behandling.

Shapiro (2017) menar att SBAR får en ökad acceptans i verksamheterna då det visat sig att användandet av SBAR främjar kommunikationens kvalitet och därmed patientsäkerheten (a.a.). Enligt Burgener (2017) måste sjukhusledningen börja fokusera på de anställda samt att effektivisera kommunikationen. När detta är gjort kommer det leda till ökad patientsäkerhet. För att öka patientsäkerheten och patientens förtroende för vårdpersonalen menar Burgener (2017) att bedside rapporter (rapport bredvid patientens säng) och saklig information till patienten är att föredra. Detta för att samma information ska berättas vid varje

överrapportering och ingen information skall försvinna. Utbildning i strukturerad kommunikation i redan etablerade verksamheter samt överrapportering bedside skulle leda till ökad patientsäkerhet och förbättra patientens upplevelse och delaktighet av vården (a.a.). Sjuksköterskan ska kunna initiera, organisera och samordna utbildning gällande omvårdnadsarbetet för medarbetare i det

interprofessionella teamet och för studenter på VFU (Swenurse 2017b).

PROBLEMFORMULERING

Kommunikation är en viktig del inom de flesta områden så även inom hälso- och sjukvården. Rätt kommunikation kan vara direkt avgörande för patienten (Fossum 2013). Om ett standardiserat sätt att framföra och överrapportera information innebär ökad patientsäkerhet är standardiserad kommunikation viktigt att utforska (Bagnasco m. fl. 2013). Sjuksköterskan som omvårdnadsansvarig är i behov av tydlig och korrekt information för att kunna ge god omvårdnad.

SBAR är en rapportmodell som används internationellt och är ett verktyg för sjuksköterskan vid framförallt överrapportering av patienter, exempelvis vid skiftbyte eller överlämnande av patient till annan vårdavdelning (Ivarsson 2015). Implementeringen av SBAR inom hälso- och sjukvård är relativt ny och infördes först 2010 i Sverige av Sveriges Kommuner och Landsting (Vårdhandboken 2016). Ivarsson (2015) menar att SBAR börjar bli en välkänd rapporteringsmodell men det ligger en del utmaning i att systematiskt utbilda vårdpersonal men även studenter i användandet av SBAR (a.a.).

Forskning inom kommunikation och överrapportering finns, men i kombination med användandet av SBAR som verktyg är begränsat. I och med ett mer utbrett användande av SBAR ses en möjlighet att bidra med en litteraturstudie som belyser dess inverkan på kvaliteten vid kommunikation och överrapportering samt hur patientsäkerheten påverkas.

SYFTE

Syftet var att undersöka hur kommunikation inom slutenvård påverkar patientsäkerheten efter att vårdpersonal utbildats i användande av SBAR.

METOD

I en litteraturstudie är det som undersöks redan dokumenterat. I stället för att besvara frågeställningar direkt av individer/personer söks svaren i litteraturen. För att göra detta krävs en litteraturmässig fördjupning samt reflektion (Forsberg & Wengström 2015). Arbetet i föreliggande litteraturstudie följde ett

tillvägagångssätt beskrivet av Forsberg & Wengström (2015) som sammanfattat innebar att precisera frågeställning och bestämma inklusion- och

exklusionskriterier, formulera och utföra litteratursökning utefter satta kriterier, kvalitetsgranska samt tolka, analysera och presentera data (a.a.).

Inklusion- och exklusionskriterier

För att konkretisera problemet, formulera en frågeställning samt syfte har metoden PICO använts. PICO står för Patient/Population, Intervention, Control, Outcome. PICO utgår från problemformuleringen och hjälper till att strukturera sökstrategier och sätta inklusion -och exklusionskriterier (Forsberg & Wengström 2015). (Se tabell 1 för PICO-modell)

Tabell 1. Tabell PICO

P (Population) I (Intervention) C (Control) O (Outcome) Vårdpersonal på Sjukhus Kommunikation/ överrapportering enligt SBAR Kommunikation/ överrapportering utan SBAR Patientsäkerhet

Utifrån egna erfarenheter och läst litteratur samt vetenskapliga artiklar

definierades en problemformulering. Med utgång i PICO-modellen (Forsberg & Wengström 2015) formulerades inklusion- och exklusionskriterier (a.a.). Med PICO-modellens hjälp identifierades vårdpersonal som deltagare och dessa ska verka i en sjukhusmiljö (Population). Som vårdpersonal avsågs framför allt sjuksköterskor men även läkare, fysioterapeuter och andra yrkeskategorier som kommunicerar och rapporterar till varandra regelbundet. Kommunikationen skulle ske i en sjukhusmiljö. Miljön begränsades medvetet till generell sjukhusmiljö då mycket kommunikation sker mellan avdelningar och olika professioner på ett sjukhus. I och med att författarna ansåg att kommunikation är övergripande för alla inom hälso- och sjukvård, är även studier kopplade till

specialistsjuksköterskor inkluderade, då tyngdpunkt ligger på kommunikation med SBAR och inte profession. Som intervention (Intervention) skulle SBAR används som kommunikationsverktyg. Modifierade versioner av SBAR godtogs också. I och med att SBAR är relativt nytt och begränsad forskning är gjord på ämnet var olika studiedesigner, exempelvis observation- och enkätstudier accepterade. Det var önskvärt att en kontrollgrupp som ej var utsatt för

interventionen deltog i studierna som avsågs att analyseras (Control). Studierna som användes i resultatet skulle vara empiriska studier av kvantitativ metod. Dessa skulle vara publicerade originalartiklar samt att de genomgått peer-review.

Studierna skulle vara skrivna på ett språk som författarna behärskar, engelska eller svenska. Studierna behövde inte finnas tillgängliga som fulltext via Malmö Universitet, utan beställningar av artiklar kunde ske. Begränsningar kring

publikationsdatum lämnades öppet då detta är ett relativt nytt forskningsområde. Förväntat resultat av litteraturstudien avsåg att avhandla hur kommunikation med SBAR påverkar patientsäkerheten (Outcome). Innefattat i patientsäkerheten som outcome avsågs olika aspekter som har beröring med patientsäkerhet i de studier som analyserades i resultatet.

Exkluderat var kommunikation utanför slutenvård samt kommunikation mellan sluten- och öppenvård.

Litteratursökning

För att göra en så bred sökning som möjligt inom området användes tre databaser. Databaser som användes under datainsamlingen var PubMed, CINAHL och PsycINFO. PubMed och CINAHL är vanliga databaser som används vid omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström 2015). Dessa två innehåller i huvudsak vetenskapliga artiklar, PubMed inom medicin, omvårdnad och odontologi medan CINAHL inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. För att bredda sökningen då SBAR i pilotsökningar visat sig vara något begränsat, användes även databasen PsycINFO som riktar sig mer mot den psykologisk forskning men innehåller även artiklar kring angränsande områden, exempelvis omvårdnad (a.a.).

Identifierade sökbegrepp var vårdpersonal, kommunikation, SBAR och

patientsäkerhet. Under termen vårdpersonal generaliserades personal som jobbar inom vården på sjukhus, exempelvis sjuksköterskor, läkare, fysioterapeuter. Genom att kontrollera söktermer i Karolinska institutets SvenskMesh (KI, 2018), kontrollera ämnesordlista i respektive databas samt kontroll av indexerade söktermer i artiklar relaterade till SBAR, kunde flertalet söktermer identifieras. Exempel på söktermer för SBAR var SBAR, sbar communication,

Situation-Background-Assessment-Recommendation (se bilaga 1, 2, 3 för samtliga

söktermer). Olika kombinationer och skrivsätt testades för att undvika att missa relevanta träffar. Detta tillvägagångssätt upprepades för att identifiera söktermer under vårdpersonal, kommunikation och patientsäkerhet. Viss variation

förekommer då de olika databaserna indexerade med något olika ordval.

Utifrån sökorden baserade på frågeställning och formulerade frågor, genomfördes en strukturerad sökning i databaserna enligt principer beskrivna av Forsberg & Wengström (2015) och Willman m. fl. (2016). Sökningar gjordes som fritext där sökorden baserat på Karolinska Institutets synonymer och databasernas

ämnesordlista samt som sökningar på databasernas respektive passande

sökbegrepp. Vidare kombinerades olika söktermer till sökblock inom kategorierna vårdpersonal, kommunikation/överrapportering, SBAR samt patientsäkerhet med booleska kommandot OR. För att vidare förfina sökningarna kombinerades sökblocken sedan med booleska kommandot AND (Forsberg & Wengström 2015).

Tabell 2. Sammanfattning av sökning

Databas Sökblock (namn/nr) Antal träffa r Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade med protokoll PubMed 2018-04-05 SBAR Sökblock 1 464 464 25 9 3 PubMed201

8-04-05 SBAR, Patientsäkerhet Sökblock 1 AND 4 142 142 27 8 3 CINAHL

2018-04-05 SBAR Sökblock 1 212 212 11 7 1 CINAHL

2018-04-05 SBAR, Patientsäkerhet Sökblock 1 AND 4 144 144 22 8 2 PsycINFO

2018-04-05 SBAR Sökblock 1 60 60 13 3 1

Urvalsprocess

Då frågeställningen behandlar SBAR och patientsäkerhet användes sökblocket som kombinerar SBAR med patientsäkerhet i första hand (se tabell 2 för

sammanfattning av sökning). För att inte missa någon relevant artikel lästes alla titlar igenom på enbart sökning med SBAR i PubMed och CINAHL. Sökning i PsycINFO på enbart SBAR genererade endast 60 träffar vilket medförde att inga ytterligare sökblock användes. Alla titlar lästes och relevanta abstrakt

kontrollerades (se tabell 2).

Efter att sökningen genomförts granskades titlar relevanta till sökorden. De titlar som ansågs intressanta valdes ut och abstrakten lästes av båda författarna. Det förekom att vissa artiklar inte gick att läsa i sin helhet via Malmö Universitet. Dessa har med hjälp av bibliotekarie beställts. De artiklar med abstrakt som ansågs uppfylla inklusionskriterierna för litteraturstudien valdes ut för att vidare läsas och relevansgranskas. Under relevansgranskningen kontrollerades att SBAR var med som en central del i frågeställningen samt om SBAR på något sätt var modifierad. Av 98 lästa abstrakt relevansgranskades 35 artiklar, varpå 10 valdes ut till resultatet. Resterande 25 studier uppfyllde ej syftet med denna

litteraturstudie.

Kvalitetsgranskning

För att litteraturstudien ska hålla hög kvalitet behöver studierna som ingår hålla en hög kvalitet (Forsberg & Wenström 2015). För att studiernas bevisvärde ska kunna bedömas används en granskningsmall till hjälp. Granskningsmallen (se bilaga 4) är baserad på Forsberg och Wengström (2015) och Willman m. fl. (2011) men modifierad av granskarna för att passa litteraturstudiens syfte. Granskningsmallen togs fram i samförstånd och testades så att båda granskarna förstod den på samma sätt och kunde på så sätt uppfatta studierna likvärdigt. En övergripande kvalitetsbedömning direkt hämtad ur Forsberg och Wengström (2015, s. 105), beskriver kriterier som används vid kvalitetsbedömning av studierna och presenteras som låg kvalitet, medelkvalitet och hög kvalitet (Se tabell 3). Studiernas individuella kvalitet avgjorde om de kunde vara en del i litteraturstudiens resultat.

Tabell 3. Kriterier över kvalitetsbedömning för kvasi-experimentella studier.

Direkt hämtad ur Forsberg och Wengström (2015) s. 105

Hög kvalitet (1) Medelkvalitet (2) Låg kvalitet (3)

Väldefinierad frågeställning, tillräckligt stort patientmaterial och adekvata statistiska metoder, reliabilitets- och validitetstestade instrument

Litet patientmaterial, ej reliabilitets- och validitetstestade instrument. Tveksamma statistiska metoder.

De studier som valdes ut att tas med i resultatet för litteraturstudien har granskades av två oberoende granskare sedan jämfördes och bedömdes. De

granskade studierna dokumenterades i granskningsmallen och presenterades sedan i en artikelmatris inspirerad av frågeställningar i Forsberg och Wengström (2015). Artikelmatrisen sammanfattar och presenterar det viktigaste från studierna i korthet och hjälper läsarna att få en inblick i studien (Se bilaga 5 för

artikelmatriser).

För att granskningen skulle kunna bedöma studiernas kvalitet kontrollerades de individuella studiernas syfte. Stämmer detta överens med val av metod. Antalet deltagare i studien kontrollerades om det tillräckligt stort. För att bedöma deltagarantalet i förväg kan en powerberäkning göras. Reliabilitet och validitet hos använda instrument kontrollerades enligt Forsberg och Wengström (2015) exempelvis om de är beprövade verktyg eller om de testats och använts i andra studier. För reliabilitet hos exempelvis homogenitet i ett frågeformulär kan Cronbachs alpha test vara använt. Vidare kontrolleras om lämpliga statistiska analyser gjorts. Signifikans kan beräknas med exempelvis c2 _{test (Chi 2 test),} Mann Whitney U test eller Student´s t-test (Forsberg och Wengström 2015). studiernas kvalitet höjdes om det fanns en kontrollgrupp med (För kvalitet se tabell 4).

Analys

Den sammanlagda styrkan i litteraturstudien beror på de enskilda studiernas individuella vetenskapliga kvalitet. Vidare beskrevs att även samstämmighet, överförbarhet, eventuell risk för snedvridning, effektstorlek bidrar till studiens styrka (Willman m. fl. 2016). I analysen lästes studierna upprepade gånger och dokumenterades i en artikelmatris (se bilaga 5). Likheter och skillnader mellan studiernas resultat identifierades och jämfördes (Friberg 2017 kap12 s 149). För att kunna jämföra och väga resultat till denna litteraturstudie krävdes att mer än en studies resultat pekade åt samma håll. Detta stärkte litteraturstudiens trovärdighet trots att studierna kunde vara utförda i olika länder och med olika

undersökningsgrupper. Dock kunde det ses nödvändigt att interventionerna liknade varandra och att effektmåtten kunde jämföras (Willman m. fl. 2016). För att redovisa hur kommunikation påverkas av att använda SBAR som modell och i förlängningen hur patientsäkerheten påverkades, har studiernas resultat jämförts och effektmått identifierats. Dessa sammanställts sedan under passande rubriker i resultatet.

RESULTAT

Litteraturstudiens resultat baseras på tio vetenskapliga studier där kvantitativa data har analyserats. Åtta av studierna var kvantitativa studier och två studier var mixed-metod där enbart kvantitativa data har analyserats till denna

litteraturstudie. Samtliga studier avsåg att med en intervention kring SBAR utvärdera dess effekt på olika parametrar. Nio studier använde en metod där dessa byggde på insamlad data före respektive efter intervention. En studie var en prospektiv intervention. Tre av studierna använde en kontrollgrupp som referens vid jämförelse. Av studierna var fem gjorda i USA, två i Sverige samt respektive en i Belgien, Indien och Canada. Av studierna var fyra stycken hög kvalitet, fem av medium kvalitet och en var av låg kvalitet. (Se tabell 4)

Litteraturstudiens resultat speglar de mest frekvent förekommande effektmåtten som kopplats till patientsäkerhet som i resultatet avsågs som huvudkategori. Dessa effektmått presenteras under rubrikerna Tid, Kvalitet i kommunikation,

struktur med SBAR, Dokumentation, Patientutfall och Säkerhetstänkande. Under

respektive rubrik jämfördes hur effekten varit före jämfört med efter intervention.

Interventioner för införande av SBAR

Studierna delade ett liknande upplägg där intervention skedde genom införande av SBAR. (se tabell 4 för studier som förklarade interventionen). Hur intervention med SBAR gick till varierade mellan de olika studierna (se matriser i bilaga 5). De flesta, åtta studier (Becket & Kipnis 2009; De Meester m. fl. 2013; Randmaa m. fl. 2014; Randmaa m. fl. 2016; Smith m. fl. 2018; Telem m. fl. 2011;

Townsend-Gervis m. fl. 2014; Wilson m. fl. 2017), innefattade en

klassrumsutbildning på plats i sjukhuset av varierande längd. Från kortare

sessioner på 30 min upp till en 2 dagars utbildning av enstaka sjuksköterskor som sedan utbildade sina kollegor (De Meester m. fl. 2013). Sju studier (Becket & Kipnis 2009; De Meester m. fl. 2013; Randmaa m. fl. 2014; Randmaa m. fl. 2016; Telem m. fl. 2011; Townsend-Gervis m. fl. 2014; Wilson m. fl. 2017) använde sig av rollspel eller simuleringsövningar som komplement till undervisningen för att praktiskt öva kommunikation med SBAR. Fyra studier (Becket & Kipnis 2009; Telem m. fl. 2011; Smith m. fl. 2018; Wilson m. fl. 2017) använde sig av

videomaterial med bra respektive mindre bra exempel på hur SBAR användes.

Fyra studier (Randmaa m. fl. 2014; Randmaa m. fl. 2016; Smith m. fl. 2018; Wilson m. fl. 2017) tog fram så kallade ”pocket cards”, små kort med en kort beskrivning av SBAR som sjuksköterskan/läkaren kunde ta med sig i fickan föra att använda som hjälpmedel. En studie (Smith m. fl. 2018) valde även att sätta upp

posters på platser där överrapportering ofta förekom. En studie (Smith m. fl.

2018) valde att i utbildningsmaterialet även ta med en gruppdiskussion över SBAR som kommunikationsverktyg. Enbart en studie (Cornell m. fl. 2014) använde sig inte av utbildning, i stället fick den personal som arbetade testa och

verifiera det SBAR-protokoll som togs fram innan användning i studien. En

studie (Shalini m. fl. 2015) redovisade ej hur interventionen gick till, utan konstaterade enbart att personalen genomgått SBAR-träning.

Modifierad SBAR

Tre studier (Becket & Kipnis 2009; Cornell m. fl. 2014; Smith m. fl. 2018) beskrev att en modifierad version av SBAR använts (se tabell 4). I studien av Smith m. fl. (2018) användes en kompletterande version av SBAR, SBAR-DR.

SBAR-DR var uppbyggd på samma sätt som den ursprungliga SBAR modellen under SBA men under R kommer istället för rekommendation, Responsibilities & Risks (ansvar och risker). I den ursprungliga SBAR modellen skall frågor komma som en sista oskriven punkt efter att hela SBAR rapporteringen är gjord, för att detta inte skall försvinna ligger Discussion & Disposition (diskussion och disposition), under disposition diskuterdes det vem som skall göra vad. Det sista R:et i SBAR-DR stod för Read-back & Record (sammanfattning och

dokumentation) där skulle rapporten, diskussionen och arbetsfördelningen dokumenteras skriftligt. Becket & Kipnis (2009) beskrev SBAR-CCE som en SBAR modell med ett tillägg CCE. CCE står för Collaborative Communication Education (samverkad kommunikations utbildning) där utbildning i teambuilding, strategier i samverkan, positiva kommunikationstekniker, empati och strategier för problemlösning är i fokus (a.a.). Den sista studien (Cornell m. fl. 2014) använde sig av SBAR som fick stå som grund men anpassades och testades upprepade gånger av personalen till att passa avdelningens syften.

Tabell 4. Tabell över identifierade effektmått

Studie Kvalitet Typ av SBAR Förklarad intervention Patientsäkerhet T id Kva lit et i kom m un ika tio n St rukt ur m ed S B A R D okum ent ati on Pa tie nt utf all Sä ke rh ets tä nk and e

Becked & Kipnis 2009 1 SBAR-CCE x x Cornell m. fl. 2014 2 Modified by staff x x De Meester m. fl. 2013 1 SBAR x x x x Randmaa M m. fl. 2014 1 SBAR x x x x Randmaa m. fl. 2016 2 SBAR x x Shailini m. fl. 2015 3 SBAR x Smith m. fl. 2018 1 SBAR-DR x x x x Telem m. fl. 2018 2 SBAR x x Townsend-Gervis m. fl. 2014 2 SBAR x x Wilson m. fl. 2017 2 SBAR x x x x Patientsäkerhet

Alla studier tog upp att kommunikation var en faktor för patientsäkerhet. De effektmått som identifierats i relation till patientsäkerhet presenteras nedan. Minst

två studier behöver redovisa resultat inom samma av författarna identifierat effektmått. De identifierade effektmåtten som presenteras är Tid, Kvalitet i

kommunikation, struktur med SBAR, Dokumentation, patientutfall och Säkerhetstänkande.

Tid

Tre studier (Cornell m. fl. 2014; Smith m. fl. 2018; Wilson m. fl. 2017) avhandlade tidsaspekten på överrapportering och rapportering vid läkarrond. Cornell m. fl. (2014) redovisade att tiden för en fullständig överrapportering blir kortare efter införandet av SBAR. Den sammanlagda tiden sjönk från 53 minuter vid första observationen innan intervention till 45,1 respektive 38,1 minuter vid de två följande observationerna vilket var en statistiskt signifikant minskning i tid (p<0,05). Dock ändrades distributionen av hur lång tid olika element i den

kompletta överrapporteringen tog. För momentet där själva överrapporteringen av patient skedde ökade tiden från 14,3 minuter innan intervention till 21,5

respektive 25,4 minuter efter intervention, en statistisk signifikant ökning (p<0,01). Samtidigt sjönk tiden det tar att hantera papper från 9,7 minuter innan intervention till 0,4 minuter, en signifikant minskning (p<0,01). Användningen av utskrivna blad sjönk från 41,2% till 8,2% medan egna handskrivna anteckningar ökade från 15,6% till 35,1%. Den ökade tiden vid överrapporteringsmomentet pekade på att större vikt läggs vid väsentlig information och mindre tid lades på andra mindre väsentliga uppgifter (a.a.). Detta går att jämföra med resultat i studien av Smith m. fl. (2018). De identifierade att vid rapportering via telefon steg den genomsnittliga tidsåtgången vid användandet av SBAR från 2,15 minuter innan intervention till 2,28 minuter efter, vilket var en statistisk signifikant ökning (p=0,016) (a.a.). Rapportering via telefon vid/till transport där sjuksköterskor, läkare eller andningsspecialist ansvarar för transport mättes i studien av Wilson m. fl. 2017. Samtal innan intervention hade en medellängd på 9,29 min (±4,59) medan efter intervention var 9,70 min (±4,65). I denna studie kunde ingen statistisk signifikant skillnad påvisas (p=0,545) (a.a.).

Vid rond med läkare fann Cornell m. fl. (2014) att efter införande av rapportering med SBAR sjönk rapporteringstiden per patient från 119,1 sekunder innan

intervention till 93,9 sekunder efter intervention. Med införandet av elektronisk dokumentation med SBAR sjönk tiden ytterligare, dock skedde en viss ökning i tid direkt vid introduktion men minskade snabbt efter övning. Efter att elektronisk SBAR införts sjönk medeltiden till 57,7 sekunder per rondrapport. Minskningen i tid var statistiskt signifikant (p<0,01) (a.a.).

Kvalitet i kommunikation

Tre studier (Randmaa m. fl. 2014; Smith m. fl. 2018; Wilson m. fl. 2017)

avhandlade kvalitet i överrapportering. Kvaliteten ser över element som innefattas i kommunikation och hur dessa påverkades vid införande av SBAR. Både som övergripande sammanslaget resultat men plockar även ut detaljer. Smith m. fl. (2018) beskrev både sammanslagna och individuella resultat i kommunikation som kopplats till patientsäkerhet. Av 220 samtal som spelades in och analyserades visar det sammanslagna resultatet en statistisk signifikant ökning i poängen, före intervention 7,57 ± 2,42 jämfört med 8,45 ± 2,51 (p=0,009) efter intervention. Uppdelade individuella resultat som tydligt blev bättre efter SBAR-DR införandet var tillfället att ställa eventuella frågor när rapportgivaren talat till färdigt, 70,6% vs. 82,7% (p=0,034), detta för att säkerställa att den överförda informationen var

korrekt uppfattad. En ökning i samförstånd för planerad behandling gick från 41,8% till 62,7% (p=0,002). Användandet av "closed-loop" kommunikation (bekräftande, återkopplande) ökade från 27,3% till 38,2% (p=0,085) men ingen signifikant skillnad påvisades. Resultatet redovisade en tydlig förbättring i dessa aspekter av patientsäkerhet när användandet av SBAR-DR infördes (a.a.).

De som svarade på frågeformuläret i studien av Randmaa m. fl. (2014) menade att generell kvaliteten på kommunikation mellan grupper hade ökat efter införandet av SBAR (p=0,001). Många som tidigare kände att de var tvungna att gå tillbaka och kontrollera noggrannheten i den informationen de hade fått inte längre kände detta (p=0,025). Säkerhetsklimatet ökade hos interventionsgruppen (p=0,011) men inte hos kontrollgruppen (p=0,949). I andra faktorer som mättes fann ingen statistisk signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (a.a.).

Wilson m. fl. (2017) kontrollerade samlad kvalitet på överrapportering av patienter via telefon. En global poäng sattes efter ett protokoll med fasta

kvalitetskriterier som skulle finnas med. God kvalitet i överrapporteringen ansågs vara uppfyllt om 80% av kriterierna (exempelvis sammanfattning av behandling) fanns med. Innan intervention var antalet med god kvalitet 50% och efter

intervention 66,7% vilket innebär att kvaliteten på samtalen förbättrades signifikant (p=0,021) (a.a.).

Struktur med SBAR

Tre studier (Shalini m. fl. 2015; Randmaa m. fl. 2016; Wilson m. fl. 2017) avhandlade hur struktur efter SBAR påverkar innehållet i överrapporteringen. I studien av Wilson m. fl. (2017) spelades telefonsamtal in som analyserades enligt ett protokoll och poängsattes efter innehåll. Protokollet bestod av en del där innehåll (delar i SBAR) poängsätts om det fanns med i överrapportering, och en andra del om dessa delar i SBAR integrerats. Sammantaget över båda delarna var resultatet högre efter intervention, 15,06 ± 2,6 poäng före jämfört med 17,6 ± 2,61 poäng efter (p<0,001) vilket innebär strukturen på samtalen blev bättre (a.a.). Shalini m. fl. (2015) redovisade genomsnittlig poäng efter att deltagarna utfört ett strukturerat kunskapstest. Testet visade kunskapen i hur sjukvårdspersonal skulle använda sig av SBAR vid överrapportering. Testet visade en signifikant

förbättring efter intervention. Studien visade att kunskapsnivån i

interventionsgruppen steg från 3,47 (SD=1,62) före till 7,72 (SD=1,649) efter intervention. I kontrollgruppen steg inte resultatet lika mycket, där resultat efter intervention var 3,81 (SD=1,283). Shalini m. fl. (2015) redovisade även resultat från undersökningar gjorda under pågående rapportering. Med hjälp av en checklista mättes om strukturerad kommunikation enligt SBAR-modellen har använts under rapporten. Resultatet från checklistan visade att kommunikation enligt SBAR modellen steg från 2,64 (SD=0,723) innan intervention till 4,47 (SD=0,81) efter intervention, medan den totala poängen i kontrollgruppen bara steg från 3,06 (SD=0,826) till 3,23 (SD=0,808) efter intervention. Statistisk beräkning på detta visade signifikanta skillnader efter intervention på att både kunskap (p=0,001) och strukturerad kommunikation (p=0,001) ökade (a.a.). Randmaa m. fl. (2016) kontrollerade ljudinspelningar av överrapporteringar före och efter intervention med SBAR. Överrapporteringen skulle sedan efter tio minuter återges för att kontrollera om SBAR hjälper till att strukturera

överrapporteringen samt om strukturen har någon inverkan på hur personalen kom ihåg överrapporteringen. Strukturen på rapporteringen blev statistiskt signifikant bättre efter interventionen (p=0,028) jämfört med (p=0,889) i kontrollgruppen. Att komma ihåg en överrapportering bättre med strukturerad kommunikation som SBAR undersöktes också. Indikationer visade att detta stämde initialt (p=0,004) men efter att en linjär regressionsmodell använts för att kontrollera confounding (tid och avbrott) påvisades ingen signifikant skillnad över tid (p=0,219). Dock kunde studien visa att avbrott i rapporten negativt påverkade hur personalen kommer ihåg rapporten. Detta gällde både interventions- och kontrollgruppen efter intervention (p=0,020 respektive p=0,025) (a.a.).

Dokumentation

Tre studier (De Meester m. fl. 2013; Telem m. fl. 2011; Smith m. fl. 2018) behandlade hur SBAR påverkar dokumentationen. Smith m. fl. (2018) visade att trenden pekade på en ökning av dokumentation om allvarliga sjukdomstillstånd. Resultatet var inte statistiskt signifikant men ger en indikation att antalet

dokumentationer ökade från 7,3% innan intervention till 14,5% (p=0,084) efter intervention (a.a.). De Meester m. fl. (2013) beskrev hur registreringar i

sjukhusets register över in/utskrivningar användes för att kontrollera SAE (allvarliga oväntade händelser) hos patienter över 16 år där beslut om icke återupplivning ej tagits. Enbart oväntade dödsfall deltog i studien. Journalerna fick 1 poäng om alla element i SBAR fanns med, annars 0 poäng. Resultatet visade att SBAR element förekom i 32% av de granskade journalerna innan intervention och i 56% av journalerna efter intervention (p<0,005). Alla element i SBAR fanns med i 4% av journalerna innan intervention och i 35% efter

intervention (p<0,001) (a.a.).

Telem m. fl. (2011) undersökte 13233 journalföringar. Av dessa gjordes 6360 före och 6873 efter interventionen. 58 läkare följdes varav 38 undergick träning i SBAR och 20 användes som kontrollgrupp. Kontrollen av journalerna i interventionsgruppen visade en minskning av feldokumentation med 2,3%. En statistiskt signifikant minskning p=0,003. Kontrollgruppen uppvisade ingen skillnad (p=0,47) (a.a.).

Patientutfall

Tre studier (De Meester m. fl. 2013; Randmaa m. fl. 2014; Townsend-Gervis m. fl. 2014) uppmärksammade hur införande av SBAR faktiskt påverkade olika patientutfall. De Meester m. fl. (2013) redovisade att 37239 inläggningar skedde under studieperioden. Av dessa var 207 stycken SAE (allvarliga oförutsägbara händelser), varav 81 (4,4/1000 inläggningar) inträffade innan intervention och 126 (6,7/1000 inläggningar) efter intervention med SBAR. 35% av dessa hade tidigare erfarenhet av intensivvård under samma inläggningsperiod. I 88% av fallen hittades tecken på SAE i vitalparametrar i journalerna 8 timmar innan händelsen. Överlämningar av patienter till intensivvårdsavdelning ökade från 51 stycken (13,1/1000) till 105 (14,8/1000) efter intervention (p=0,001). Antalet oväntade dödsfall sjönk från 16 stycken (0,99/1000) till 5 (0,34/1000) p<0,001. Detta visade att ökad/mer detaljerad dokumentation bidrog till att tidigare upptäcka tecken som kunde leda till allvarliga komplikationer (a.a.).

Randmaa m. fl. (2014) menade att antalet olycksfall i direkt koppling till kommunikation minskade från 31% till 11% (p<0,0001) i interventionsgruppen

som införde kommunikation med SBAR. Vidare visade studien att året efter införandet av SBAR hade avvikelserapporterna kopplade till

kommunikationsbrister sjunkit till 11% i interventionsgruppen. Från 23 av totalt 208 avvikelser innan intervention till 36 av 116 (31%) efter. Kontrollgruppen visade att 25% avvikelserna innan intervention var kopplade till brist i

kommunikation medan efter intervention var 19% kopplade till brist i kommunikation. Minskningen mellan före- och efter intervention visar en statistisk signifikant skillnad i antalet avvikelserapporter i interventionsgruppen (p<0,001) medan den i kontrollgruppen inte visar någon statistisk signifikant skillnad (p=0,744) (a.a.).

Townsend-Gervis m. fl. (2014) redovisade avlägsnande av Foley-katetrar. Dessa mättes procentuellt bland kirurgpatienter fram till den andra postoperativa dagen baserat på journalanteckningar. Under de två år som studien pågick ökade antalet katetrar som avlägsnats inom två postoperativa dagar från 78% till 94%

(p<0,001). Vidare kontrollerades även återinläggningar av patienter genom att lägga till en riskbedömning vid inskrivning. Kontroll av riskfaktorer gjordes kontinuerligt. En förbättring gällande återinläggningar kunde ses. En statistisk signifikant minskning av återinläggningar kunde ses när initiativet startade, från 14,5% till 5,2%, en statistiskt signifikant minskning (p<0,001). Detta minskade ytterligare från 5,2% till 2,1% under studiens gång (p=<0,001) (a.a.).

Säkerhetstänkande

Tre studier (Beckett & Kipnis 2009; De Meester m. fl. 2013; Randmaa m. fl. 2014) avhandlade säkerhetstänkande före och efter intervention. Dessa undersökte om utbildning i SBAR höjde säkerhetsmedvetandet. De Meester m. fl. (2013) använde sitt verktyg till att mäta kommunikation mellan sjuksköterska och läkare samt hur samarbetet påverkades utifrån ett säkerhetsperspektiv. En sammanlagd poäng visade en ökning från 58,6 poäng innan intervention till 63,9 poäng efter intervention. En signifikant ökning (p<0,001) som visade på bättre

säkerhetsmedvetenhet efter interventionen. Vid närmare kontroll av de individuella mätvärdena, samarbete (56,2 poäng före och 62,2 poäng efter intervention p<0,001), kommunikation med läkare (62,9 poäng före och 68,9 poäng efter intervention p<0,001) och övergripande uppfattning av

kommunikation (55,3 poäng före och 58,4 poäng efter intervention p=0,042), visade att alla ändras i samma riktning (a.a.). I studien gjord av Beckett & Kipnis (2009) gällande säkerhetstänkande, kontrollerades lagarbete och säkerhetsklimat. Dessa genomfördes med ett frågeformulär bestående av 27 frågor. De första 14 frågorna behandlar lagarbete medan följande 13 frågor behandlar

säkerhetsklimatet. 12 av de 27 frågororna visade på en statistisk signifikant

förbättring (p=0,05). Specifika frågor kring säkerhetstänkandet visar att införandet av SBAR ger en uppfattning om ökad patientsäkerhet (a.a.). Även Randmaa m. fl. (2014) redovisade i sin studie att säkerhetsklimatet i interventionsgruppen (baserat på ett frågeformulär) ökade efter interventionen (p=0,011) (a.a.).

DISKUSSION

Nedan presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Forsberg & Wengström (2015) skriver att när en litteraturstudie skall göras skall svaren på frågeställningen hittas i redan publicerat material. Det material som valdes har koppling till ämnet som berörs i problemformuleringen (a.a.). I detta fall patientsäkerhet i förhållande till SBAR. Styrkor i det valda tillvägagångssättet var att studierna granskats oberoende och enskilt innan en gemensam diskussion och utvärdering gjorts. Detta påverkade resultatet positivt då diskussioner om hur resultatet upplevts lett till gemensam förståelse. Begränsningar i

tillvägagångssättet var att det bara fanns ett litet antal studier som rörde ämnet samt att studierna undersökte olika saker. Detta påverkade resultatet och blev svårt att generalisera till alla verksamheter inom hälso- och sjukvården. En ytterligare begränsning var att de studier som analyserats enbart var

interventionsstudier och inga RCT studier fanns med.

Inklusion- och exklusionskriterier

Inklusionskriterierna var bestämda efter det som sattes in i PICO-tabellen baserad på frågeställningen (Forsberg & Wengström 20015). Efter att sökningar på endast på sjuksköterskor genererade för litet antal studier, utvidgades populationen till att inkludera vårdpersonal som är verksamma på sjukhus. Detta begränsade inte studien då kommunikation sågs som generell med fler deltagande professioner. I interventionsgruppen sattes kommunikation och/eller överrapportering med SBAR som nyckelord då detta är en huvudfråga. För att jämföra resultat efter intervention sågs det som en styrka om en kontrollgrupp fanns med i studien. Detta sattes dock inte som ett kriterium utan användes som en kvalitetsfaktor i analysen. Som resultat behövdes en anknytning till patientsäkerhet beskrivas och redovisas.

Litteratursökning

I enighet med Forsberg & Wengström (2015) användes databaserna CINAHL och PubMed. Dessa utgjorde grunden för de sökningar som utfördes. Efter att

sökningar genomförts i CINAHL och PubMed granskades träffarna på

abstraktsnivå. Då märktes att något få träffar genererades och att en till databas behövdes läggas till för att komplettera sökningarna. Databasen PsycINFO lades till, för att generera ett större urval av studier. PsycINFO genererade en användbar träff. Valet att använda dessa tre databaser med olika inriktning möjliggjorde att fånga så många relevanta studier som möjligt vilket kan ses som en styrka i litteraturstudien. Ytterligare databaser som exempelvis Cochrane library kunde ha inkluderats för att utöka antalet relevanta studier. Denna valdes att inte

inkluderades då antalet relevanta studier ansågs vara tillräckligt.

För att hitta termer för urval lästes nyckelord i relevanta studier och diskuterades sinsemellan författarna. Svårigheter fanns i att hitta relevanta begrepp som kunde användas och gav ett tillräckligt brett urval av studier. Ett annat problem som stöttes på var att SBAR är ett relativt nytt forskningsområde vilket innebar att relativt få studier var gjorda på ämnet. Endast sökblock 1 (SBAR) och sökblock 4

(patientsäkerhet) användes i den slutgiltiga sökningen då dessa i kombination med sökblock 2 (kommunikation) och 3 (vårdpersonal) genererade för få studier. Detta kan ses som en svaghet då få studier är gjorda inom ämnet. För denna

litteraturstudie innebar detta även att alla titlar på träffar gjorda med enbart SBAR som sökord lästes igenom för att inte eventuellt missa någon relevant studie. Att samtliga titlar innehållande SBAR lästes kan ses som en styrka. Övergripande skulle studierna behandla kommunikationen med SBAR med koppling till patientsäkerhet. När abstrakten från dessa tre databaser var granskade visade det sig att sex intressanta studier ej fanns tillgängliga i fulltext via MAU. En visade sig vara skriven på spanska och exkluderades därför. De resterande studierna beställdes via MAU. Utav de fem studierna som beställdes via MAU valdes en med till arbetets resultats del, de resterande har använts i andra delar av arbete.

Kvalitetsgranskning

Granskningsmallen som modifierats efter författarnas och litteraturstudiens syfte genom att inkludera kriterier för SBAR och patientsäkerhet testades och

diskuterades så att den uppfattades likvärdigt av båda författarna. Studierna granskades och dokumenterades först oberoende för att sedan gemensamt diskuteras. Olikheter diskuterades så att en gemensam förståelse av studierna uppnåddes. Därefter diskuterades kvaliteten på studierna utifrån kriterier tagna ur Forsberg och Wengström (2015) (se tabell 3). En studie (Shalini m. fl. 2015) bedömdes med låg kvalitet baserat på bristfällig information kring intervention samt ej validerade verktyg men togs med då innehållet i studien ansågs vara relevant. Att ta med en studie med låg kvalitet kan ses som en svaghet i

litteraturstudien. Utifrån kriterierna (tabell 3) visade sig även att tillräckligt stort patienturval vara ett svårbedömt kriterium. I denna litteraturstudie motsvarade patienturvalet antal deltagare eller antal observationer. Endast en studie (Smith m. fl. 2018) gjorde en powerberäkning på antalet deltagare och kom fram till att de i sin studie behövde 220 deltagare. 110 före och 110 efter intervention. Denna studie har använts som måttstock till de resterande studierna för att avgöra om antalet deltagare är relevant.

Validitet i olika verktyg som använts i de olika studierna har diskuterats i enighet med Forsberg & Wengström (2015). I de fall studien inte diskuterat validiteten av verktyget som använts har ett antagande gjorts att om samma verktyg använts i andra studier eller testats i pilotstudier har detta setts som en validering av verktyget. Efter granskningen med granskningsmallen exkluderades studier som inte ansågs ha relevans för ämnet eller inte mötte de kriterier som var satta för litteraturstudien gällande urval, metod eller kvalitet. Av 25 granskade studier motsvarade tio stycken inklusionskriterier och kvalitet. Dessa analyserades vidare för presentation i resultat. Av studierna är fyra stycken hög kvalitet, fem är av medium kvalitet och en är av låg kvalitet. Resultatet i litteraturstudien kan påverkas negativt ur aspekten att en studie med låg kvalitet har inkluderats och sänker därmed litteraturstudiens samlade resultat.

Analys

Studierna jämfördes först enskilt och sen i par för att hitta och diskutera likheter och skillnader. Detta styrker bevisvärdet i litteraturstudien. För att identifiera likheter lyftes enskilda resultat ut och jämfördes (Friberg 2017; Willman m. fl. 2016). Dessa sattes sedan ihop under rubriker som speglar resultatet och dess aspekt på patientsäkerhet. Två studier använde en ”mixed-method” och i dessa

fall har enbart den kvantitativa data tagits med i analysen. Dessa mötte kriterierna då det tydligt framgår när och hur den kvantitativa delen gjorts och analyserats för att inte blandas ihop med den kvalitativa delen. Flera studier behandlar även andra effektmått, men då de enskilt redovisar resultatet har ingen jämförelse kunnat göras och dessa har därmed inte tagits ut i resultatet. För att kunna jämföras bedömdes det att minst två studier behövde behandla samma kategori (Willman m. fl. 2016). Att sammanställa detta i en tabell (se tabell 4) har varit till hjälp vid översikten och analysering studierna. Identifierade svagheter är att studiernas interventioner inte är genomförda på samma sätt, att populationen inte är den samma i alla studierna och att interventionerna inte är utförda i samma del av världen.

Etik

Helsingforsdeklarationen (World Medical Assosiation 2013) har fått stor inverkan internationellt på forskning när det gäller individens rätt till integritet,

konfidentialitet och rätt att när som helst avsluta sitt deltagande i studien.

Deltagarna ska vara informerade om vad studien innebär och innefattar samt hur resultaten kommer att användas, alla deltagare i studien har rätt till resultatet. Individens rättigheter skall gå före studiens och samhällets intresse. Om forskning skall göras på människor skall forskningen godkännas av en forskningsetisk kommitté som på ett opartiskt sätt ska godkänna studien innan forskningen påbörjas (a.a.). Under analysarbetet hade kriterier för etik baserat på ovanstående krav kontrollerats. Många studier beskrev kortfattat informerat samtycke samt godkännande av olika kommittéer. Trots korta beskrivningar har det varit svårt att utreda huruvida en fullständig etisk granskning är gjord. I och med detta valde författarparet att inkludera studier trots bristfällig etisk redovisning. En risk med detta kan vara att studiens bevisvärde sjunker och att de rättigheter deltagarna har inte tagits i betraktelse.

Generaliserbarhet

Trots att studierna tog upp ett fenomen som kommunikation var det svårt att se en generaliserbarhet. Studierna var i de flesta fall utförda vid en specifik avdelning vid ett specifikt sjukhus i olika länder. Deltagandet varierade mellan olika yrkeskategorier och olika typer av data har samlades in. I och med detta går resultatet ej att generalisera. Detta medförde att resultatet blev svårt att applicera på en större population. Trots viss brist på tillgängliga studier blir SBAR mer och mer utbrett och implementerat.

För den enskilde sjuksköterskan kan dock lärdomar tas från litteraturstudien som visar var problem finns. Tydligt blir att kommunikation är en avgörande faktor patientsäkerhet och ”dålig” kommunikation kan leda till missförstånd och felbeslut.

Resultatdiskussion

Tio studier (se tabell 4) analyserades och jämfördes för att se hur en intervention med SBAR påverkade kommunikation och patientsäkerhet. Resultaten i

litteraturstudien visar mestadels positiva aspekter av SBAR men visar också att ingen skillnad uppnås inom vissa områden efter det att SBAR införts. Efter jämförelse av studierna identifierades sex kategorier. Dessa var Tid, Kvalitet i

kommunikation, struktur med SBAR, Dokumentation, Patientutfall och Säkerhetstänkande (se tabell 4). Dessa är kopplade till sjuksköterskans

kärnkompetenser, främst arbete i team, säker vård, informatik och

förbättringskunskap (Swenurse 2017a). Genomgående visar litteraturstudien anknytningar till patientsäkerhet. Mestadels generellt kring ämnet SBAR och hur kommunikation kan vara ett problem.

Intervention

Olika interventionsmetoder redovisas i litteraturstudiens resultat. I och med detta blir en utvärdering av hur utbildning av SBAR bör ske inkonsekvent. Med så pass varierande interventioner blir det svårt att dra en slutsats om att ett visst sätt att undervisa i SBAR genererar bättre resultat. Ingen av de analyserade studierna binder samman eller analyserar interventionens inverkan på kommunikationen med SBAR. Hur en implementation kan genomföras beskrivs av Stevens m. fl. (2011). Studien beskriver hur en implementering av SBAR sker genom teoretisk förankring och använder sig av Lewins förändringsteori genom upptining, förändring och nedfrysning.

Tid

Generellt resultat pekar på att tiden en överrapportering eller en

patientpresentation vid rond tenderar att ändras efter införande av SBAR.

Litteraturstudien visar att tiden för en faktisk överrapportering ökar (Cornell m. fl. 2014; Smith m. fl. 2018). Detta kan innebära att mer relevant information vävs in när strukturell hjälp fås av SBAR som verktyg. Även tiden kan vara av betydelse för patientsäkerheten. För långa eller för korta rapporter kan medföra att

information missas (Street m. fl. 2011). Genom att dela upp tiden för en komplett överrapportering identifieras den tidsåtgång olika moment tar. Med införandet av SBAR förskjuts dispositionen av tid och mer tid läggs vid faktisk patientrelaterad information vilket medför att mindre viktiga moment tar kortare tid (Cornell m. fl. 2014). Resultatet i litteraturstudien visar dock att införande av SBAR inte

nödvändigtvis resulterar i förändring i tid för överrapportering (Wilson m. fl. 2017). Sättet interventionen är utförd på eller situationen vid överrapportering är olika mellan studierna vilket kan vara en faktor som påverkar resultatet.

Resultatet som helhet kan indikera att SBAR hjälper till att strukturera om

informationsflödet och den rapporterande personalen får hjälp att under respektive rubrik i SBAR att systematiskt förmedla relevant information. Tendenser till att tidsåtgången minskas vid införande av SBAR som mall i elektronisk

dokumentation påvisas (Cornell m. fl. 2014). Mer konsekventa och strukturerade överrapporteringar leder till att sjuksköterskan får mer tid att ägna åt patientens omvårdnad vilket innebär att en mer patientnära vård kan ges. Som beskrivet av Burgener (2017) behöver sjukhusen fokusera på att effektivisera kommunikation vilket kan leda till ökad patientsäkerheten (a.a.).

Kvalitet i kommunikation

Kvaliteten i kommunikationen kan direkt påverka patientsäkerheten. Som litteraturstudien visar pekar de flesta resultat åt ett håll som stödjer ett införande av SBAR som modell för strukturerad kommunikation. Enstaka resultat pekar ut specifika detaljer som höjer förståelsen och förbättrar kommunikationen mellan olika professioner. Detta stöds av Haig m. fl. (2006) som menar att SBAR bidrar till en utjämning av de hierarkier som kan finnas mellan de individer som

kommunicerar med varandra (a.a.). Ställa frågor och återkoppling (Smith m. fl. 2018) är två detaljer som lyfter fram specifika områden. Kommunikation

förbättras både mellan och inom grupper (Randmaa m. fl. 2014), vilket kan innebära att kommunikationen sker på samma nivå när innehållet struktureras. Detta stöds av Wilson m. fl. (2017) genom en ökning i kvaliteten på

kommunikation efter intervention med SBAR.

Trots att kvalitet finns i många aspekter och de olika studierna undersöker olika varianter av kvalitet pekar dock ett samlat resultat på att SBAR hjälper till att lämna utrymme för en mer komplett överrapportering. Detta stöds av Blom m. fl. (2015) som menar att oklarhet leder till att en gemensam förståelse inte uppnås, vilket äventyrar patientsäkerheten (a.a.). För att skapa en god miljö behövs bland annat positiva arbetsförhållanden, öppen dialog mellan personal, tillräcklig tid att spendera hos patienter och kvalitetsförbättring för patientvård (Birmingham m. fl. 2015) vilket speglar sjuksköterskans kärnkompetenser för omvårdnad (Swenurse 2017b). En jämnare kvalitet i informationen och en utjämning i hierarkin bidrar till att sjuksköterska och läkare utbyta information på ett bättre sätt. Att få möjlighet att ställa frågor kan bidra till att en gemensam förståelse och ett bättre teamarbete utvecklas.

Struktur med SBAR

Att strukturera överrapportering enligt SBAR bidrar till en mer överskådlig process där varje enskild rubrik har en specifik innebörd. Otillräcklig information går att koppla till allvarliga händelser och medicinska fel (Agarwal m. fl. 2012). Otillräcklig information kan bero på bristande struktur. Att ordna information om patientens tillstånd efter SBAR kan innebära att mer korrekt information

framkommer. Den blir enklare för den mottagande parten att strukturera den givna informationen. Efter intervention ökar informationen under respektive SBAR rubrik och även integrationen av dessa (Wilson m. fl. 2017). Innehållet genom strukturerad kommunikation efter SBAR-modell ökade efter intervention (Shailini m. fl. 2017; Randmaa m. fl. 2016). Dispositionen och den utökade strukturerade informationen leder till att större och mer korrekt underlag finns tillgängligt att grunda beslut på. Sjuksköterskan leder omvårdnadsarbetet och är beroende av korrekt information för att kunna ge bästa möjliga omvårdnad. Användandet av SBAR kan ge en trygghet för sjuksköterskan i och med att risken för missad information minskas.

SBAR som struktur hjälper inte sjuksköterskan att komma ihåg informationen i en överrapportering och avbrott i rapporten påverkade negativt hur personalen

kommer ihåg rapporterna (Randmaa m. fl. 2016). Att avbrott påverkar minnet negativt kan också innebära att avbrottet även påverkar överrapporterings

kvaliteten generellt. Detta bekräftas av Poot m. fl. (2013) som visar att 52% av de rapporter som undersöktes blev av avbrutna minst en gång av exempelvis att någon kom in i rummet eller att telefonen ringde. Överrapporteringen ansågs hålla en bättre kvaliteten om inga avbrott skedde (a.a.). Överrapportering kan vara en risk mot patientsäkerheten då avbrott, tidsbrist, ljud och spänningar mellan medarbetare förekommer. Vidare är överrapporteringen ofta felaktig, inte komplett eller missförstådd. Överrapportering kan förbättras genom att minska distraktionsmoment och ljud samt införa ett strukturerat men ändå flexibelt verktyg (Birmingham m. fl. 2015). För att dessa distraktionsmoment ska kunna undvikas behöver sjuksköterskor och annan personal visa hänsyn till att en

och visa respekt kan bidra till att undvika felaktig kommunikation och missförstånd.

Dokumentation

Att dokumentera korrekt är också en aspekt i patientsäkerheten. Felaktig eller utelämnad information och dokumentation kan leda till allvarliga komplikationer. Litteraturstudien visar att trenden till att dokumentera allvarliga sjukdomstillstånd ökar efter införande av SBAR (Smith m. fl. 2017). Att dessa tecken dokumenteras gör att den som läser anteckningarna snabbt kan konstatera allvaret i patientens tillstånd. Detta kan jämföras med De Meester m. fl. (2013) som redovisar en ökning av dokumentation enlig SBAR strukturen av allvarliga oväntade

händelser. Händelserna går att koppla till en ökad tendens att överföra patienten till intensivvårdsavdelning (a.a.) och därmed undvika att patienten far illa. Panesar m. fl. (2016) styrker denna uppfattning och menar att efter implementering av SBAR ökade tendensen till en mer komplett dokumentation men även utökad kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor (a.a.).

Att informationen rapporteras strukturerat bidrar till att missuppfattning undviks och felaktig behandling kan undvikas (Agarwal m. fl. 2012). Dokumentationen mellan sjuksköterska och läkare blir mer utförligt, bidrar till ett mer överskådligt händelseförlopp samt att väsentlig information finns tillgänglig. Att

sjuksköterskan på ett strukturerat kan dokumentera innebär att nästa vårdinstans eller kollega direkt kan fortsätta omvårdnadsarbetet.

Patientutfall

Hur kommunikation, efter utbildning i användande av SBAR, visar synliga resultat i faktiska patientrelaterade situationer. Litteraturstudien visar på en förbättring av patientsäkerheten (dock olika aspekter av patientsäkerhet) efter intervention då färre komplikationer kan ses. De Meester m. fl. (2013) påvisar att införandet av SBAR ökade antalet överlämningar till intensivvårdsavdelning. Detta efter att personalen i större utsträckning lyckats identifiera och dokumentera vitala tecken som tyder på försämring. Även antalet oväntade dödsfall sjönk efter införandet av SBAR (a.a.). Detta tyder på att personalen kan strukturera

informationen efter SBAR modellen och på så sätt förmedla en mer komplett bild över situationen. Townsed-Gervis m. fl. (2014) tar upp avlägsnande av urinkateter postoperativt. Detta sker i större omfattning den andra postoperativa dagen efter intervention (a.a.) vilket kan indikera att information om när en kateter ska avlägsnas kommer med i överrapporteringen. Även upp återinläggningar sjunker succesivt per kvartal (Townsend-Gervis m. fl. 2014) vilket kan jämföras med hur kommunikationen påverkar patientsäkerheten och kan leda till längre

behandlingar och vårdtider (Bagnasco m. fl. 2013).

Oförutsägbara olycksfall i direkt koppling till kommunikationsbrister minskade och likaså frekvensen av skrivna avvikelserapporter efter införande av SBAR (Randmaa m. fl. 2014). Att se på vad som påverkar patienten med exempelvis avvikelserapporter av oförutsedda olycksfall blir en tydlig bild av vad som faktisk kan ske. Däremot menar Birmingham m. fl. (2015) att forskning på

standardiserade kommunikationsverktyg visade ett svagt samband med patientsäkerhet (a.a.). Trots detta visar resultaten en positiv utveckling på patientsäkerheten. De positiva patientutfallen kan visa tecken på att SBAR som kommunikationsverktyg bidrar till en godare omvårdnad. Fungerar