Risker som kan uppkomma i samband medomvårdnadsdelegering från sjuksköterska till övrig omvårdnadspersonal. : En litteraturstudie

RISKER SOM KAN UPPKOMMA I

SAMBAND MED

OMVÅRDNADSDELEGERING FRÅN

SJUKSKÖTERSKA TILL ÖVRIG

OMVÅRDNADSPERSONAL

EN LITTERATURSTUDIE

MARIJA BERGQVIST

MALIN BERNCE

RISKER SOM KAN UPPKOMMA I

SAMBAND MED

OMVÅRDNADSDELEGERING FRÅN

SJUKSKÖTERSKA TILL ÖVRIG

OMVÅRDNADSPERSONAL

EN LITTERATURSTUDIE

MARIJA BERGQVIST

MALIN BERNCE

Bergqvist M, Bernce M. Risker som kan uppkomma i samband med

omvårdnadsdelegering från sjuksköterska till övrig omvårdnadspersonal. En

litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.

Bakgrund: Delegering från sjuksköterska till övrig omvårdnadspersonal utgör en stor

del av det dagliga arbetet och är en komplex uppgift som potentiellt kan komma att utgöra en patientsäkerhetsrisk. Tidigare studier visar att sjuksköterskor upplever delegering som en belastande del av sitt arbete, utmaningarna ligger främst i att säkerställa god vård när mycket av omvårdnaden måste delegeras. Sjuksköterskor beskriver vidare att de hade önskat mer utbildning i delegering under sin

grundutbildning. De ser det som en utmaning att “kontrollera” andras arbete, och känner sig inte bekväma i den arbetsledande rollen. Syfte: Att genom en litteraturstudie

sammanställa och återge uppfattningar och erfarenheter som beskrivs kring risker som kan uppkomma i samband med delegering av omvårdnadsuppgifter från sjuksköterska till övrig omvårdnadspersonal. Metod: Allmän litteraturstudie baserad på tio studier med kvalitativ ansats genomfördes efter databassökning i PubMed och CINAHL. Granskningen genomfördes med Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ

forskningsmetodik (2014). Studierna analyserades med Fribergs analyssteg, samtliga

studier föll under huvudkategorin patientsäker delegering och data med liknande innehåll delades in i två underkategorier. Resultat: Resultatanalysen identifierade en huvudkategori följt av två underkategorier; samverkan och kommunikation som vidare delades in i sju rubriker. Konklusion: Delegeringsprocessen är komplex och förutsätter god kommunikation och samverkan för att undvika risker för patientsäkerheten. Vidare måste sjuksköterskan ha god förståelse för vilka omvårdnadsuppgifter som är lämpliga att delegera, samt ta ansvar för uppföljning och säkerställande i syfte att värna

patientsäkerheten.

Nyckelord: Delegering, Patientsäkerhet, Risker, Sjuksköterska, Övrig omvårdnadspersonal

RISKS THAT MAY OCCUR IN

CONNECTION WITH THE NURSING

DELEGATION FROM THE NURSE

TO OTHER NURSING STAFF

A LITERATURE REVIEW

MARIJA BERGQVIST

MALIN BERNCE

Bergqvist M, Bernce M. Risks that may occur in connection with the nursing delegation from the nurse to other nursing staff. A literature review. Deegree project in nursing 15

credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care

Science, 2021.

Background: Delegation from a nurse to other nursing staff constitutes a large part of

the daily work and is a complexed task that could potentially constitute a patient safety risk. Previous studies show that nurses experience delegation as a burdensome part of their work, the challenges lie mainly in ensuring good care when much of the nursing must be delegated. Nurses further describe that they would have liked more training in delegation during their undergraduate education. They see it as a challenge to have to “control” the work of others, and do not feel comfortable in the managerial role. Aim: To compile and reproduce perceptions and experiences that are described about the risks that may arise in connection with the delegation of nursing tasks from a nurse to other nursing staff through a literature study. Method: General literature study based on ten studies with a qualitative approach was conducted after database search in PubMed and CINAHL. Review was conducted with the Swedish Agency of Medical and Social Evaluation (SBU) template for quality review of studies with qualitative research

methodology (2014). The studies were analysed with Friberg’s analysis steps, all studies fell under the main category patient-safe delegation and data with similar content were the divided into two subcategories. Results: The results analysis identified a main category followed by two subcategories; collaboration and communication which was further divided into seven headings. Conclusion: The delegation process is complex and requires good communication and teamwork to avoid risks to patient safety. Furthermore, the nurse must have a good understanding of which nursing tasks are suitable to delegate and take responsibility for follow-up and ensuring in order to safeguard patient safety.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Delegering ... 6 Samverkan i team ... 7 Patientsäkerhet ... 7

Omvårdnadsteoretiker och omvårdnad ... 8

PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 9 Frågeställning ... 9 METOD ... 10 Studiedesign ... 10 Litteratursökning ... 10 Sökresultat ... 11

Inklusions- och exklusionskriterier ... 12

Urvalsprocess ... 12 Granskning ... 12 Dataanalys ... 13 RESULTAT ... 14 Samverkan ... 15 Kommunikation ... 18 DISKUSSION ... 20 Metoddiskussion ... 20 Resultatdiskussion ... 22 KONKLUSION ... 25 REFERENSER ... 26 BILAGOR ... 29

INLEDNING

I samband med verksamhetsförlagd utbildning (VFU) på sjuksköterskeprogrammet, bevittnade författarparet till examensarbetet ett antal omvårdnadsdelegeringar från sjuksköterskor till övrig omvårdnadspersonal och fick då uppleva både bra och mindre bra exempel. Detta väckte tankar kring hur man framgångsrikt säkerställer en

delegering. Vilka risker vid delegering kan komma att påverka patientsäkerheten? Vid första anblicken framstår det tydligt att kunskap, kommunikation och samverkan i team är av stor betydelse. Utöver dessa nämnda delar verkar även erfarenhet och personliga egenskaper hos den enskilda sjuksköterskan vara av vikt. Med underlag i den litteratur som författarparet till examensarbetet skall belysa är vår förhoppning att kunna ge en klarare bild av vilka faktorer som leder till säker delegering och de risker som går att undvika. Omvårdnaden som omfattas av både det vetenskapliga och det patientnära arbetet är den legitimerade sjuksköterskans utmärkande kompetens. Sjuksköterskan ansvarar självständigt för kliniska beslut i syfte att skapa förutsättning för patientens möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa. Vidare skall sjuksköterskan inneha relevant kunskap om medicinsk vetenskap och beteendevetenskap för att tillgodose patienternas omvårdnadsbehov (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskans arbete utförs inom ramen för hållbar utveckling av hälso- och sjukvården och i enlighet med gällande lagar, författningar och styrdokument. Den legitimerade sjuksköterskan har ett personligt ansvar för sin yrkesutövning, en del i det ansvaret avser kontinuerlig utveckling i yrkesrollen genom att aktivt ta del av forskning på relevant område. Sjuksköterskans arbete skall utmärkas av ett etiskt förhållningssätt. Omvårdnaden grundas i respekt för mänskliga rättigheter, hänsyn till olika värderingar, vanor, religion, autonomi, integritet och värdighet (a.a.). Med anledning av

sjuksköterskans omfattande ansvarsområde är säker delegering betydande för att

tillgodose patienternas omvårdnadsbehov. Författarparet till examensarbetet har i denna uppsats valt att lägga fokus på delegering av omvårdnadsuppgifter från sjuksköterska till övrig omvårdnadspersonal. Med övrig omvårdnadspersonal menas i detta fall undersköterskor, vårdbiträden samt personliga assistenter.

BAKGRUND

Sjuksköterskan ska arbeta utifrån de sex kärnkompetenserna; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård samt informatik (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

Enligt institutionen för vårdvetenskap vid Malmö Universitet (2021) definieras omvårdnad i korthet enligt följande; sjuksköterskeutbildningens huvudområde är omvårdnad, den innefattar förebyggande, stödjande, vårdande och rehabiliterande åtgärder inom hälso- och sjukvård i olika miljöer och sammanhang. Utbildningen baseras på forskning och beprövade kliniska erfarenheter. Enligt Meleis (2011) inbegriper omvårdnad allt det som en sjuksköterska är involverad i, det vill säga alltifrån det kliniska vårdarbetet och undervisning till de administrativa uppgifter som sjuksköterskan ansvarar för.

Då delegering utgör en stor del av sjuksköterskans arbetsuppgifter är det centralt med samverkan i team. Som ledare över omvårdnadsarbetet är sjuksköterskan ålagd att

Delegering

”Delegering innebär att föredragningsskyldighet eller beslutanderätt flyttas från högre till lägre nivå i en organisation” (Nationalencyklopedin). Detta innebär att

sjuksköterskan som besitter den formella samt reella kompetensen kan delegera medicinska arbetsuppgifter så som att ge läkemedel, ögondroppar eller insulin samt att utföra såromläggning, sondmatning och sätta på stödstrumpor till övrig

omvårdnadspersonal (Ehrenberg & Wallin 2017). Socialstyrelsens definition av formell kompetens är den som har högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Den som mottager den delegerade uppgiften skall ha en reell kompetens för uppgiften som denne praktiskt har förvärvat genom yrket (SOFS 1997:14). Delegeringen skall vara personligt utförd till en specifik person inom yrkesområdet och får således inte utfärdas till en samlad yrkesgrupp. När övrig omvårdnadspersonal utför uppgifter på delegation av sjuksköterska skall de betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal (Ehrenberg & Wallin 2017). Med anledning av de krav som ställs kring vård av god kvalitet och med hög säkerhet för patienterna förutsätter varje delegeringsbeslut ett gott omdöme, goda kunskaper och noggrannhet hos såväl den som delegerar som den som genom delegering ämnas utföra den

medicinsk arbetsuppgiften (SOSFS 1997:14). För att trygga en säker och kontinuerlig vård skall sjuksköterskan prioritera och identifiera eventuella förändringar hos sina patienter (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

Tidigare forskning belyser dagliga utmaningar i sjuksköterskors arbetsmiljö varav en utgör delegeringsarbete. Utmaningarna ligger i att säkerställa god vård när mycket av omvårdnaden måste delegeras (Tompkins 2016). Vidare framkommer det i studien att en del av sjuksköterskornas utmaning även ligger på verksamhetsnivå där budget spelar en stor roll. Detta innebär ytterligare ansträngning för sjuksköterskorna då det är dennes uppgift att se till att delegering sker till övrig omvårdnadspersonal med adekvat reell kompetens. Då det framkommer att personalfrågan kan vara ett problem i form av stor personalomsättning, sätter detta ytterligare press på sjuksköterskans delegeringsarbete (a.a.). En annan studie utförd i Belgien visade på att delegering till övrig

omvårdnadspersonal är positiv då den äldre populationen ökar vilket innebär att efterfrågan på legitimerade sjuksköterskor tilltar. I takt med att fler äldre vårdas i hemmet ställs ytterligare krav på sjuksköterskan att delegera för att kunna tillgodose omvårdnadsbehovet (De Vliegher m.fl. 2016). Det framkommer i studien att delegering till övrig omvårdnadspersonal är ett för sjuksköterskan tidskrävande arbete då

tillförsäkran av patientsäkerheten kräver kontinuerlig uppföljning. Sjuksköterskor som intervjuades i studien av De Vliegher m.fl. (2016) uttrycker vidare att de hade önskat mer utbildning i delegering under sin grundutbildning. De ser det som en utmaning att behöva “kontrollera” andras arbete, i detta fall övrig omvårdnadspersonal.

Sjuksköterskorna beskriver att de kan känna rädsla för att kontrollera och ansvara för det arbete som övrig omvårdnadspersonal utfört då även sjuksköterskor begår misstag i sin yrkesutövning som kan leda till risker för patienter (a.a.) I en studie av Mueller m.fl. (2012) lyfts åter patientsäkerhetsperspektiv då övrig omvårdnadspersonal i studien uttryckte att de delegerades uppgifter som de kände sig osäkra på att utföra. Vidare vittnade de om att de ombetts att utföra uppgifter utanför sitt kompetensområde och att de kände oro kring detta (a.a.).

Trots nämnda utmaningar anses det också positivt att kunna delegera uppgifter till övrig omvårdnadspersonal då det möjliggör för sjuksköterskan att kunna lägga mer tid på patienter med stort omvårdnadsbehov och de svårt sjuka (De Vliegher m.fl. 2016).

Samverkan i team

Samverkan innebär att olika parter strävar mot ett samstämmigt mål, denna strävan sker formellt och informellt på olika nivåer, mellan individer och avdelningar (Lindberg 2009). Som ledare i omvårdnadsarbetet skall sjuksköterskan samverka i team vilket innebär kontinuerlig kommunikation, inte bara med patienter, anhöriga och andra vårdaktörer utan även med sitt teams medlemmar (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Samverkan i team beskrivs i termer av att komplettera varandras kvalifikationer, främja kontinuitet samt skapa en grund för gemensamt lärande och beslutsfattande för att gemensamt åstadkomma en god och säker hälso- och sjukvård.

Sjuksköterskan ansvarar i samband med delegering för omvårdnadskompetensen i teamet. Ansvaret innefattar att systematiskt initiera, prioritera, koordinera och utvärdera teamarbetet utifrån patientens behov och resurser, säkerställa informationsöverföring inom teamet samt att planera och samverka med andra aktörer för att trygga kontinuitet och säkerhet genom vårdkedjan (a.a.). Samverkan inom hälso- och sjukvården kan se olika ut beroende på vilket område man arbetar i, det kan röra sig om samarbete i akuta skeden men även samverkan för långtidsbehandling eller långtidsrehabilitering (a.a.). En av sjuksköterskans kärnkompetenser är just samverkan i team där vikten läggs på en respektfull kommunikation mellan de olika yrkesrollerna i teamet (a.a.). Även

Kærnested & Bragadóttir (2011) lyfter vikten av god kommunikation och ömsesidigt förtroende inom teamet. Genom att stärka förtroendet mellan teamets medlemmar och samtidigt aktivt träna på att kommunicera skapas förutsättning för effektiv delegering. En studie av Campbell m.fl. (2020) lyfter samverkan som en huvudkomponent för säker delegering. Det framkommer av studien att patientsäkerhetsriskerna relaterade till fall och trycksår minskade i samband med utbildning kring samverkan samtidigt som patienters upplevelse av vården förbättrades generellt. Vidare belyste resultatet hinder för god samverkan i termer av otydlighet kring roller, brist på förtroende mellan teamets medlemmar och att respektive yrkesgrupp arbetade isolerat ifrån varandra (a.a.).

Delegering måste man lära sig under sjuksköterskeutbildningen och kräver fortlöpande övning för att utveckla. Oerfarna sjuksköterskor behöver extra support och guidning för att utveckla sina delegeringsfärdigheter. Effektivt och säkert tillvaratagande av

mänskliga resurser inom hälso- och sjukvård bygger i stor utsträckning på sjuksköterskans förmåga att delegera (Kærnested & Bragadóttir 2011).

Patientsäkerhet

I patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som ”skydd mot vårdskada”. Med vårdskada menas lidande i form av fysisk eller psykisk skada samt sjukdom eller dödsfall som med adekvata åtgärder hade kunnat undvikas vid kontakt med hälso- och sjukvården. Detta omfattar således de skador som bedömts möjliga att förhindra (Ödegård 2015). Exempel på vårdskador kan vara läkemedelsrelaterat, försenade eller felaktiga diagnoser och behandlingar, infektioner relaterade till vården, tryck- och fallskador samt bristande omvårdnad (Ehrenberg & Wallin 2017). Den som delegerar en arbetsuppgift är skyldig att bevaka att uppgiften genomförs på ett sätt som är förenligt med god och säker vård (SOFS 1997:14). Sjuksköterskan blir genom att delegera ledare över omvårdnadspersonalen i deras hälso- och sjukvårdsarbete och har det yttersta ansvaret för att delegerade uppgifter sköts på ett kunnigt sätt (Ehrenberg & Wallin

ligger till grund för allt patientsäkerhetsarbete. Framgångsrika resultat förutsätter ett aktivt patientsäkerhetsarbete. En god säkerhetskultur nås genom fungerande

avvikelsehantering, systematisk analys vid allvarliga händelser samt förebyggande riskanalyser (Ehrenberg & Wallin 2017). Vårdgivaren har skyldighet att utreda alla händelser som lett till eller som kunnat resulterat i en vårdskada, alltså en skada på patienten som kunnat undvikas genom adekvata åtgärder. Definitionen av vårdskada baseras på Patientsäkerhetslagen (2010:659) och innefattar även allvarliga vårdskador så som lidande, kroppslig alternativt psykisk skada alternativt sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas med adekvata åtgärder (Socialstyrelsen 2017). Syftet med utredning är att kartlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat för att undvika liknande händelser samt begränsa effekterna. Allvarlig vårdskada, det vill säga vårdskada som är bestående, icke ringa eller innebär ett väsentligt ökat vårdbehov för patienten alternativt att patienten avlidit skall vårdgivaren anmäla till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria (Socialstyrelsen 2020). IVO har i uppgift att säkerställa att vårdgivaren i tillräcklig utsträckning utrett händelsen och vidare vidtagit åtgärder för att undvika liknande händelser och värna om patientsäkerheten (a.a.).

Omvårdnadsteoretiker och omvårdnad

Virginia Henderson blev på 1930-talet en pionjär inom omvårdnad med sin definition av vårdens grundläggande principer, att tillfredsställa behov. Med detta menade hon vidare att omvårdnaden skulle omfatta och sörja för det behov som patienten på grund av ohälsa eller bristande färdigheter inte kunde klara själv. All omvårdnad skulle planeras tillsammans med patienten för att värna dennes oberoende. En kombination av hjärta, huvud och händer och ett samspel mellan dessa var en förutsättning för att skapa god omvårdnad. Henderson såg patienten som en biologisk, psykologisk, social och andlig varelse och identifierade utifrån det fjorton grundbehov, se figur 1 nedan.

Grundbehov som sjuksköterskan skall hjälpa sin patient med

att andas,

att äta och dricka, med uttömningar,

att inta lämplig kroppsställning när han eller hon går, sitter eller ligger samt att växla ställning,

till vila och sömn,

att välja lämpliga kläder samt med av- och påklädning, att hålla kroppstemperaturen inom normala gränser, att hålla sig ren och välvårdad samt att skydda huden,

att undvika faror i omgivningen samt att skydda andra mot skador som patienten eventuellt kan vålla, såsom infektion, smitta eller våldshandlingar,

att meddela sig med andra och ge uttryck för sina önskemål, känslor och behov, att utöva sin religion och leva i enlighet med sin uppfattning on rätt och orätt, att utföra arbete eller skapande verksamhet,

till förströelse och avkoppling, att lära.

Figur 1. Hendersons fjorton grundbehov som sjuksköterskan ska hjälpa sin patient med,

(Ehrenberg & Wallin 2017)

Varje grundbehov motsvaras av omvårdnadskomponenter som sjuksköterskan ska hjälpa patienten med, på ett för patienten tillfredställande sätt. Alla patienter är unika

med sina individuella grundbehov, dessa måste därför identifieras i ett samspel mellan patient och sjuksköterska. Även om behoven är snarlika har varje enskild patient sitt unika sätt att tillfredsställa sina behov (Lindwall & Wiklund 2012).

Genom att låta patienten själv hantera det denne klarar av bidrar omvårdnadsarbetet enligt Hendersons principer till patientens oberoende. Henderson ger aldrig någon tydlig definition av hälsa men antyder att hälsa är starkt sammankopplat till känslan av

oberoende och en människas förmåga att självständigt sörja för sina behov. Sättet patienten tillgodoser sina behov beror enligt Henderson på personens kulturella bakgrund och situation(a.a.).

Henderson belyser även vikten av sjuksköterskans förmåga att kommunicera och interagera med patienten. Kommunikation och integration mellan sjuksköterska och patient handlar om vad sjuksköterskan observerar, vad sjuksköterskan tänker och upplever och vad hon eller han därigenom säger eller gör, hur patienten reagerar alltså om denne bekräftar eller förkastar sjuksköterskans tolkning av problemet eller behovet hos patienten. Slutligen ger det sjuksköterskan underlag för att bättre kunna utvärdera och modifiera sitt sätt att lösa och tillgodose patientens behov. Henderson ansåg vidare att det var viktigt att inkludera patientens familjemedlemmar i denna interaktion, dels som en källa till information men också för att på ett djupare plan förstå patientens behov utifrån dennes livssammanhang, det vill säga det omständigheter och

sammanhang som är specifika för den enskilde patienten (Lindwall & Wiklund 2012).

PROBLEMFORMULERING

I uppgiften som legitimerad sjuksköterska har denne ansvar för omvårdnadsarbetet samt utförandet av de uppgifter som åläggs en legitimerad sjuksköterska. Delegeringar utgör därför en betydande del av sjuksköterskans vardag för att tillgodose sina patienters omvårdnadsbehov. Det är således inte bara viktigt att samarbetet mellan sjuksköterskan och övrig omvårdnadspersonal fungerar utan helt avgörande för patientsäkerheten. Sedan den senare delen av 1990-talet har samverkan, samordning och samarbete

kommit att framhållas allt mer inom hälso- och sjukvården. Behovet av samverkan inom svensk sjukvård har ökat då arbetsuppgifterna blivit mer specialiserade, inriktade och uppdelade (Lindberg 2009).

Genom att belysa risker som kan uppkomma i samband med omvårdnadsdelegeringar hoppas författarparet till examensarbetet kunna bidra till ett mer patientsäkert

förfarande.

SYFTE

Syftet är att belysa det risker för patientsäkerheten som kan uppkomma vid sjuksköterskans omvårdnadsdelegeringar till övrig omvårdnadspersonal.

Frågeställning

Vilka risker kan omvårdnadsdelegeringar utgöra för patientsäkerheten och hur kan dessa undvikas?

METOD

Studiedesign

För att svara på syftet har en litteraturstudie genomförts. Utvalda artiklar är

vetenskapliga studier med kvalitativ studiedesign. Ny och tillförlitlig kunskap tas fram med hjälp av kvalitativa datainsamlingsmetoder där forskarens intresse ligger i att beskriva, förstå och tolka. Det primära syftet är att skapa kunskap kring ett fenomen så som det uppfattas och erfars (Henricson 2017).

Litteratursökning

Författarparet till examensarbetet formulerade gemensamt syftet, därefter identifierades ett antal bärande begrepp; delegering, patientsäkerhet, risker, sjuksköterska, övrig omvårdnadspersonal som underlag för databassökningen. Valda begrepp översattes till engelska med hjälp av MeSH-termer från Karolinska Institutet. Forskargruppen skall sträva efter att samla så många relevanta artiklar som möjligt och samtidigt undvika de som inte besvarar studiens syfte (Willman m.fl. 2011).

Följande engelska begrepp användes initialt i sökningen; nurses experience, delegation,

patient safety, health personnel. Sökorden användes för att kunna identifiera

indexeringsord i respektive databas ämnesordlista, MeSH användes i PubMed och CINAHL Subject Heading (MH) användes för sökningar i CINAHL dessa

kompletterades vidare med fritextord för en bredare sökning. Olika variationer och synonymer på begreppen med trunkering användes och även citattecken för att databasen skulle uppfatta sammansatta ord som en enhet. Dessa kombinerades sedan med booleskt OR för att skapa sökblock. Sökblocken kombinerades därefter med booleskt AND.

Ovanstående sökning gav för få träffar i databaserna CINAHL samt PubMed vilket resulterade i att författarparet till examensarbetet kontaktade Malmö

Universitetsbibliotek för vidare vägledning. Det framkom då att CINAHL är helt inriktad på omvårdnad, vilket innebar att författarparet till examensarbetet med fördel kunde ta bort sökorden nurse och health personnel, vilket resulterade i ett större antal relevanta träffar.

Författarparet till examensarbetet begränsade därefter sökningen i CINAHL till att bara omfattas av de två sökblocken, Patient safety och delegation. Sökningen kom också att begränsas med peer reviewed och enbart artiklar publicerade mellan 2011–2021.

I PubMed gjordes sökningen på motsvarande sätt det vill säga med samma två sökblock och för att få hälso- och sjukvårdskontexten begränsades sökningen med MEDLINE, Nursing Journals. Vidare inkluderades endast artiklar publicerade mellan 2011–2021. Författarparet till examensarbetet tog på nytt kontakt med Malmö Universitetsbibliotek för vidare kunskap kring databassökning. Vid detta tillfälle gavs tips om att söka på risker i ett sökblock i kombination med ett sökblock för delegering. Enligt IVO (2020) var det vanligaste patientsäkerhetsriskerna, fall, trycksår samt malnutrition. Sökning med dessa risker i kombination med ett sökblock för delegering gjordes i CINAHL,och PubMed vilket resulterade i tio träffar men gav inga relevanta artiklar.

Författarparet till examensarbetet beslutade sig då för att gå igenom det relevanta

material som insamlats på samtliga sökningar ovan och på nytt gå igenom abstrakten för att se om något missats. Detta arbete gav slutligen 32 artiklar från CINAHL som togs vidare för granskning.

Efter granskning kvarstod sju artiklar som svarade till syfte och uppfyllde

inklusionskriterierna. Författarparet till examensarbetet gjorde således en ny sökning i PubMed. Vid sökningen användes samma sökblock som tidigare; patient safety och

delegation, men med något varierade sökord i respektive block. Resultatet av denna

sökning gav ytterligare sju artiklar varav samtliga granskades. Granskningen resulterade i tre artiklar till och vad författarparet till examensarbetet trodde skulle komma att bli det slutgiltiga urvalet. Efter handledning valde dock författarparet till examensarbetet att inkludera ett sökblock även för nurse och health personnel. Författarparet till

examensarbetet inledde således en ny sökning med följande block; nurse, patient safety,

delegation och health personnel. Med begränsning 2011-2021 samt peer reviewed gav

sökning 50 träffar i CINAHL och i PubMed med samma sökblock samt begränsning för 2011-2021 och MEDLINE, Nursing Journals fick författarparet till examensarbetet 61 träffar. Gemensamt för sökningarna i både CINAHL och PubMed var att det inte inkluderade några nya relevanta träffar utan endast artiklar som redan påträffats när sökningen gjordes med endast två sökblock, delegation och patient safety. Vid vidare feedback från handledaren framkom det att ett gemensamt block för nurse och health

personnel kunde göras, detta gjordes i kombination med sökblocken för patient safety

och delegation, det vill säga tre block. Samma begränsningar som ovan för respektive databaser gav samtliga av de artiklar som författarparet till examensarbetet avsåg att inkludera. Det visade sig dock i samband med analysen att två av artiklarna som författarparet till examensarbetet avsett att använda hade kvantitativt analyserade resultat varpå författarparet till examensarbetet fick göra en kompletterande sökning. Följande fyra block kombinerades med AND, nurse, delegation, healt personnel samt

qualitative research. Denna sökning resulterade i två kvalitativt analyserade studier,

från databasen CINAHL med begränsningar så som tidigare, det vill säga 2011-2021 och peer reviewed. Denna kompletterande sökning gav efter granskning ytterligare två studier med kvalitativt analyserade resultat och tillsammans med det åtta sedan tidigare inkluderade studierna hade författarparet till examensarbetet de tio studier som ligger till grund för förevarande litteraturstudie.

Var god se bilaga 1 och 2 för sökscheman.

För att formulera och strukturera vår sökning användes POR-modellen, då den lämpar sig för kvalitativa resultat som beskriver erfarenheter och fenomenens innebörd, se figur 3 nedan.

Undersökningsgrupp/

Population Område Resultat

Sjuksköterska Patientsäker delegering Erfarenheter och upplevelser

Figur 3. POR-modellen enligt (Willman m.fl. 2011)

Sökresultat

Samtliga titlar i de slutgiltiga sökningarna nedan lästes, i det fall där titeln berörde syftet fortsatte författarparet till examensarbetet med att läsa abstraktet. Uppfattades även abstraktet relevant för valt syfte lästes artiklarna i sin helhet. Efter granskning i tre omgångar valdes tio artiklar med relevans för syftet ut. Se tabell 1 nedan.

Tabell 1, Sökresultat från samtliga sökningar beskrivna i metod avsnittet ovan,

V.g. se bilaga 1 för den slutgiltiga sökningen.

Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa Abstrakt Lästa i fulltext Granskade Valda artiklar CINAHL 503 503 178 32 32 7 PubMed 943 943 347 68 7 3 Totalt 1402 1402 525 100 39 10

Det som redogörs under antal träffar är med begränsningarna 2011-2021 samt peer reviewed i CINAHL och 2011-2021 samt MEDLINE, Nursing Journals i PubMed.

Inklusions- och exklusionskriterier

Sökningens validitet kan kompromissas om inklusionskriterierna ändras. Det är därför viktigt att tydliggöra dessa redan från början (Willman m.fl. 2011).

Inklusionskriterier är vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign, tillgängliga i fulltext samt via beställning genom Malmö Universitet. Artiklarna skall vara av kvalitativ studiedesign, skrivna på engelska, alternativt svenska. Författarparet till examensarbetet har valt att inkludera de studier som undersökt delegeringsförfarandet och därmed inkluderat olika kontexter så som hemsjukvård, vårdboenden samt

slutenvård. Samtliga artiklar från databasen CINAHL har begränsats med peer reviewed och med publiceringsår mellan 2011–2021. I PubMed har samma sökblock istället begränsats med MEDLINE och Nursing Journal för att få hälso- och sjukvårdskontext samt med publiceringsår mellan 2011–2021.

Valda exklusionskriterier är artiklar med kvantitativ studiedesign,

sjuksköterskestudenter, läkemedelsdelegering, specifika diagnoser samt artiklar publicerade före 2011.

Urvalsprocess

Artiklarna har bedömts utifrån relevans för syftet samt ovanstående inklusions- och exklusionskriterier. Samtliga titlar lästes för att göra ett första urval, därefter lästes de abstrakt som svarade till valt syfte. De artiklar vars abstrakt svarar till examensarbetets syfte lästes i sin helhet. De artiklar som inte var relevanta för syftet exkluderas (SBU 2020). Var god se tabell 1.

Genom denna initiala bedömning kunde en tidsbesparing göras, då enbart de artiklar som svarade till valt syfte och inklusionskriterier togs vidare för granskning.

Granskning

Författarparet till examensarbetet inledde granskningen med att gemensamt läsa alla rubriker från samtliga sökningar som gjorts. Abstrakt på de artiklar vars titel hade relevans för syftet lästes i nästa steg. Det abstrakt som uppfyllde valda kriterier och svarade till syftet lästes därefter enskilt av författarparet till examensarbetet, i fulltext. Efter att ha diskuterat artiklarnas relevans gjordes ett urval för granskning med hjälp av Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) Mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (2014). Granskningen

utfördes gemensamt av författarparet till examensarbetet och bedömning gjordes utifrån studiens kvalitet; hög, medel eller låg. Författarparet till examensarbetet utgick från de 21 punkter i granskningsmallen för att kunna avgöra kvalitet. För varje ”ja” sattes ett poäng på artikeln och för varje ”nej” och ”oklart” sattes noll poäng. Alla poängen lades sedan ihop och räknades om till procent. Studier med 0% – 59% räknades som låg

kvalitet, 60% - 79% räknades som medel kvalitet och 80%-100% räknades som hög kvalitet (Willman m.fl. 2011). Utifrån denna granskning valdes åtta studier ut med hög kvalitet samt två med medelhög kvalitet, se Tabell 2 nedan.

Tabell 2: Kvalitetsbedömning Studie Uppfyllda kriterier av totalt 21 % Kvalitet Bellury m.fl. 2016 17 81 Hög Bystedt m.fl. 2011 18 86 Hög Chua m.fl. 2019 20 95 Hög Corazzini m.fl. 2013 17 81 Hög Dahlke m.fl. 2017 17 81 Hög Dumitrescu m.fl. 2018 21 100 Hög Johnson m.fl. 2015 14 67 Medel Kalisch 2011 16 76 Medel Ree m.fl. 2019 17 81 Hög Schluter m.fl. 2011 18 86 Hög Dataanalys

De utvalda artiklarna bearbetades och sammanfattades i ett gemensamt resultat

genom tre analyssteg för allmän litteraturöversikt enligt Friberg (2017) analyssteg. Steg I var att läsa samtliga artiklar ett flertal gånger för att uppfatta helheten i varje artikel. I samband med detta samanställdes en text som sammanfattning utifrån relevans för syftet. I steg II gick författarparet till examensarbetet gemensamt igenom och

diskuterade studierna för att sedan systematiskt dela in texten i meningsbärande delar i syfte att tydliggöra såväl likheter som olikheter. Detta gjordes med hjälp av

understrykningar i texten. I samband med detta steg skapades en artikelmatris som översikt av de studier som inkluderats i analysen (bilaga 3). I steg III gjordes en sammanställning av resultaten utifrån syfte, metod och teoretiska utgångspunkter. Vidare bearbetades resultaten och jämfördes avseende likheter och olikheter. Samtliga studier föll under huvudkategorin patientsäker delegering då detta var gemensamt för samtliga studier. Vidare initierades underkategorierna; samverkan och kommunikation, dessa underkategorier delades sedan in under sju rubriker.

RESULTAT

Nedan ses en översikt av litteraturstudiens huvudkategori; patientsäkerhet följt av underkategorierna; samverkan och kommunikation samt en redogörelse för vilka studiers resultat som belyser respektive underkategorierna;

Patientsäker delegering

Underkategorier Rubriker Samverkan; Kalisch 2011, Corazzini m.fl. 2013, Dumitrescu m.fl. 2018, Dahlke m.fl. 2017, Bystedt m.fl. 2011, Johnson m.fl. 2015, Schluter m.fl. 2011, Bellury m.fl. 2016, Ree m.fl. 2019

Tydliga roller och avgränsade ansvarsområde Sjuksköterskan som arbetsledare

Delegeringsuppgifters lämplighet Organisatoriska faktorer Kommunikation; Kalisch 2011, Dumitrescu m.fl. 2018, Chua m.fl. 2019, Johnson m.fl. 2015, Bellury m.fl. 2016 Likheter Sjuksköterskans perspektiv

Övrig omvårdnadspersonals perspektiv

Figur 4, Huvudkategorin; patientsäker delegering följt av underkategorierna samverkan

och kommunikation samt sju rubriker som resultat av studiernas innehåll.

Resultatet är baserat på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign. Av de inkluderade studierna har åtta av artiklarna bedömts vara av hög kvalitet och två av medelhög kvalitet enligt SBU:s (2014) fem kriterier för kvalitetsbedömning, syfte, urval, datainsamling, analys samt resultat.

De tio studierna utfördes i olika delar av världen enligt följande; tre i USA, en i Belgien, en i Sverige, en i Norge, en i Canada, en i Australien, en i England och en i Singapore. Sju av studierna baserades på semistrukturerade intervjuer varav en genomfördes genom telefonintervjuer. Samtliga sju genomfördes via individuella intervjuer ansikte mot ansikte varav tre kompletterades med fokusgrupper, två med observationer och en som kompletterades med elektroniska enkäter.

Deltagarantalet varierar från fyra till 118 deltagare. Deltagarna utgjordes av 242

sjuksköterskor, 186 var övrig omvårdnadspersonal och 34 var enhetschefer. Det framgår inte i alla studier hur fördelningen mellan män och kvinnor såg ut. I de studier där könstillhörighet redovisats är det företrädelsevis kvinnor, 89 kvinnor och 26 män. Se tabell 3 nedan för land, population, könsfördelning, datainsamling samt kontext.

Se tabell 3 nedan för land, population, könsfördelning, datainsamling samt kontext.

Tabell 3: Studieöversikt

Land Population Kön Datainsamling Kontext

1 USA RN/NAP Framgår ej Inspelade fokusgrupper/ indíviduella enkäter

med öppna frågor

Slutenvård

2 Sverige RN 8 kvinnor

4 män Individuella intervjuer Hemsjukvård 3 Singapor RN/EN 19 kvinnor

3 män

Individuella intervjuer

Slutenvård 4 USA RN/LPN Framgår ej Telefonintervjuer Vårdboende 5 Canada RN Framgår ej Observationer/

individuella intervjuer Slutenvård Geriatrik/ Medicin 6 Belgien RN/DM 36 kvinnor 16 män Intervjuer på fokusgrupper Hemsjukvård 7 UK NQN/ HCA/ WM Framgår ej Observationer/ individuella intervjuer Slutenvård

8 USA RN/UAP Framgår ej Fokusgrupper/ individuella

intervjuer

Slutenvård

9 Norge DM 9 kvinnor

0 män Individuella intervjuer Hemsjukvård Vårdboende/ 1 0 Australien RN 17 kvinnor 3 män Individuella intervjuer Slutenvård DM= Department manager; RN= Registered nurse; NAP= Nursing assistive personnel; NQN= Newly qualified nurses; HCA= Health care assistants; WM= Ward managers; LPN= Licensed practical nurse; UAP= Unlicensed assistive personnel; EN= Enrolled nurse.

DM/WM= representerar Verksamhets-enhetschefer, RN/ NON= Ssk, NAP/HCA/LPN/UAP= Övrig omvårdnadspersonal

Samverkan

Under samverkan presenteras här nedan en rad aspekter som belyser vikten av samverkan och dess betydelse vid delegering för att värna patientsäkerheten. En tydlighet i roller och avgränsade ansvarsområde är förutsättningar för säker delegering (Bellury m.fl. 2016; Bystedt m.fl. 2011; Corazzini m.fl. 2013; Dahlke m.fl. 2017; Dumitrescu m.fl. 2018; Johnson m.fl. 2015; Kalisch. 2011; Ree m.fl. 2019, Schluter m.fl. 2011).

Tydliga roller och avgränsade ansvarsområde

Kalisch (2011) belyser samarbetet mellan sjuksköterskan och övrig omvårdnadspersonal ur deras respektive perspektiv. Gemensamt för både

sjuksköterskan och övrig omvårdnadspersonal var att de kände osäkerhet både kring den egna rollens uppgifter och ansvar men också vad som ingick i den andra partens

krävde sjuksköterskans formella kompetens. Omvårdnadspersonalen i sin tur menade att det bara var ett sätt för sjuksköterskan att undvika omvårdnadsuppgifter som inte krävde reell kompetens och som sjuksköterskorna upplevde betungande.

”Det är inte mitt jobb” uttryckes från både sjuksköterskorna och övrig

omvårdnadspersonal vilket illustrerar osäkerhet kring hur omvårdnadsarbetet skulle fördelas, enligt Kalisch (2011). Liknande osäkerhet kring ansvar beskrivs i en studie av Bellury m.fl. (2016) i vilken övrig omvårdnadspersonal uttryckte att de i princip hade samma arbetsuppgifter som sjuksköterskorna. Därutöver ansåg övrig

omvårdnadspersonal att de tog större ansvar för att följa vitala parametrar,

p-glukosmättning, matning, hygien och förflyttning av patienter, svara på larm samtidigt som de höll ordning på avdelningen och fyllde på materialförråd. Övrig

omvårdnadspersonal sa sig ha stor kunskap och förståelse för patientsäkerhet och förmåga att på samma sätt som sjuksköterskan se holistiskt på patienterna och deras omvårdnadsbehov. Sjuksköterskan i sin tur såg övrig omvårdnadspersonals utförande av omvårdnadsuppgifter som en självklarhet och förväntade sig att alltid uppmärksammas på eventuella försämringar hos patienter. Sjuksköterskorna uttryckte bristande förståelse för alla de övriga uppgifter som omvårdnadspersonalen utförde på avdelningen (a.a.). I en svensk studie av Bystedt m.fl. (2011) inom hemsjukvården beskriver sjuksköterskor känslor i samband med delegering i termer av bristande kontroll, maktlöshet, vaghet kring ansvarsområde och ifrågasättande av kompetens hos den övriga

omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskorna i studien belyser även positiva aspekter av delegering så som att det underlättat omvårdnadsarbetet, ger chans till mentorskap, tillvaratagande av kompetens och skapar rättvisa. Vad delegering av

omvårdnadsuppgifter innebär för patienter menar sjuksköterskorna också har både för- och nackdelar så som bättre kontinuitet, snabbare behandling, ökad säkerhet men också osäkerhet (Bystedt m.fl. 2011). Även Ree m.fl. (2019) studie belyser vikten av tydliga roller i det praktiska och patientnära omvårdnadsarbetet, och visar att korrekt ansvarsfördelning bidrog till ökad motivation, mer engagemang och att höja

kompetensnivån och därigenom patientsäkerheten. Även Dumitrescu m.fl. (2018) sammanfattar i sitt resultat att samtliga medlemmar i teamet, det vill säga både

sjuksköterskor och övrig omvårdnadspersonal, runt patienten måste ha tydliga roller och avgränsade ansvarsområden. I studien av Kalisch (2011) uttrycker både sjuksköterskor och övrig omvårdnadspersonal att de kände sig väldigt isolerade i sina respektive yrkesroller och utförde sina uppgifter uteslutande på egen hand. Den övriga omvårdnadspersonalen uttryckte vidare att de i samband med delegerade

omvårdnadsuppgifter som de inte kunde klara på egen hand, till exempel vända en patient, hellre sökte upp omvårdnadspersonal från en annan avdelning än be sjuksköterskan om hjälp (Kalisch 2011).

Sjuksköterskan som arbetsledare

Enligt Kalisch (2011) upplevde sjuksköterskorna osäkerhet som arbetsledare och den övriga omvårdnadspersonalen hade svårighet att respektera sjuksköterskorna som ledare för omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskorna angav brist på direktiv och uppmuntran som anledning till att de kände sig obekväma i den arbetsledande rollen. Trots osäkerhet menade sjuksköterskorna att bristfälligt utförda omvårdnadsdelegeringar inte hade med deras ledarskap att göra utan berodde på att övrig omvårdnadspersonal inte fullföljde givna instruktioner eller visade bristande engagemang i sin yrkesutövning. Vid sådana tillfällen fick sjuksköterskan avsluta delegerade omvårdnadsuppgifter, vilket resulterade i en ökad arbetsbörda för sjuksköterskan. Sjuksköterskorna uttryckte vidare att övrig

omvårdnadspersonal hade både undermålig utbildning och dålig arbetsmoral (a.a.). I en studie av Johnson m.fl. (2015) lyfts delegeringsförfarandet utifrån den nyutexaminerade sjuksköterskans perspektiv. Sjuksköterskorna beskriver att de tycker att det känns konstigt att ta den arbetsledande rollen och delegera uppgifter till övrig

omvårdnadspersonal som ibland besitter mycket mer erfarenhet än sjuksköterskan själv. De beskrev vidare att de på grund av detta antingen valde att inte delegera och utföra allt omvårdnadsarbete på egen hand alternativt att delegera vissa uppgifter men då helt lämna över eftersom de kände sig obekväma med att följa upp och kontrollera den mer erfarna övriga omvårdnadspersonalen. Ett exempel från Johnson m.fl. (2015) studie beskriver hur en nyutexaminerad sjuksköterska delegerat till övrig omvårdnadspersonal att inför en operation sätta på patienten ett id-band. När patienten kom till

operationsavdelningen visade det sig att patienten hade märkts med fel id-band vilket missats av sjuksköterskan då hon inte säkerställt delegeringen innan patientens transport till operationsavdelningen (Johnson m.fl. 2015).

Delegeringsuppgifters lämplighet

I en studie av Dahlke m.fl. (2017) uttryckte sjuksköterskorna att de kände sig tvungna att delegera omvårdnadsuppgifter för att tillgodose sina patienters omvårdnadsbehov. I studien vittnar sjuksköterskor om att de delegerade mobilisering av äldre patienter, trots att de var medvetna om att de därigenom gick miste om ett värdefullt tillfälle att

identifiera eventuella försämringar hos sina patienter (a.a.).

Beslut om att delegera omvårdnadsuppgifter trots osäkerhet kring lämpligheten

rättfärdigades av sjuksköterskor i Kalisch (2011) studie med att de skulle frigöra tid till arbetsuppgifter med högre prioritet för sjuksköterskan. Övriga omvårdnadspersonal uttryckte ingen förståelse för sjuksköterskans prioritering, de menade att det vore mer logiskt att sjuksköterskan ombesörjde mobilisering av patienter, då det skulle ge denne tillfälle att använda sin kliniska blick och bedöma patienten (a.a.).

I en annan studie gjord av Corazzini m.fl. (2013) från tio vårdboende i USA beskrev övrig omvårdnadspersonal hur de genomförde patientbedömningar och gjorde all dokumentation varpå sjuksköterskan utformade en vårdplan utan att ens ha träffat patienten Corazzini m.fl. (2013).

I artikeln av Dumitrescu m.fl. (2018) utförd inom hemsjukvården undersöks delegering av personlig vård från sjuksköterskan till övrig omvårdnadspersonal. Studien definierar inte innebörden av personlig vård utöver vissa delar som beskrivs som hjälp vid

personlig hygien. Slutsatsen var att personlig vård inte är lämplig för delegering ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Som främsta skäl anges åter att sjuksköterskan genom att delegera omvårdnadsuppgifter riskerar att gå miste om viktiga tillfällen att bedöma patientens individuella behov och eventuella tecken på försämring. Detta innebär att sjuksköterskan genom omvårdnadsdelegeringen lämnar över mycket av det patientnära arbetet till övrig omvårdnadspersonal, vilket kan komma att äventyra patientsäkerheten (a.a.). Dumitrescu m.fl. (2018) studie pekar vidare på att sjuksköterskans patientnära arbete är en förutsättning för att förstå vilka delar av den personliga vården som lämpar sig för delegering. Bedömning av sjuksköterskan måste ske kontinuerligt för att värna patientsäkerheten. Den övriga omvårdnadspersonalens förmåga att utföra delegerade omvårdnadsuppgifter samt förståelsen för att denna agerar under sjuksköterskans ansvar lyfts som ytterligare förutsättningar för att värna patientsäkerheten i samband med delegering (a.a.). Oförståelse för vilka uppgifter som lämpar sig för delegering lyfts som en patientsäkerhetsrisk även av (Schluter m.fl. 2011). Sjuksköterskor i studien

sjuksköterskor i Schluter m.fl. (2011) studie menade att det var olämpligt att delegera vitala parametrar, mobilisering, övervakning vid personlig hygien och näringsintag då övrig omvårdnadspersonal saknade kompetens för att göra kliniska bedömningar. Sjuksköterskorna uttryckte oro för fallrisk vid mobilisering, risk för aspiration i samband med näringsintag och att kliniska tecken på försämring inte skulle

uppmärksammas av övrig omvårdnadspersonal (a.a.). Trots oro för patientsäkerheten utifrån de risker som sjuksköterskorna identifierat kände de sig tvungna att delegera för att tillgodose patienternas omvårdnadsbehov (se bilaga 5 för exempel). Trots många av de negativa känslor som sjuksköterskorna förknippade med delegering, kunde de även se fördelen i att arbeta som en del av ett team, mot ett gemensamt mål (a.a.).

Organisatoriska faktorer

Under organisatoriska faktorer presenteras hur brist på resurser kan komma att äventyra patientsäkerheten. Brist på sjuksköterskor innebär en patientsäkerhetsrisk då

arbetsuppgifter delegerades/ flyttades till personal som saknade rätt kompetens (Ree m.fl. 2019; Dahlke m.fl. 2017).

En norsk studie av Ree m.fl. (2019) inom hemsjukvården belyser svårigheter kring kompetensbrist i samband med sjukskrivningar av sjuksköterskor och undersköterskor. Deltagare i studien gav uttryck för vikten av rätt kompetens på rätt plats för att

säkerställa patientsäkerheten men bristen på sjuksköterskor och undersköterskor föranledde att vårdbiträden som saknade formell och reell kompetens fick ta undersköterskornas vakanser. En av de deltagande verksamhetsansvariga i studien beskrev ett tillfälle då en sjuksköterska delegerat till ett vårdbiträde att titta till en patient. Vårdbiträdet hade uppmärksammat att patientens läppar var blå men avskrivit upptäckten med att patienten hade ätit blåbär. Patienten ifråga visade sig ha svårigheter att andas vilket vårdbiträdet inte uppmärksammade (a.a.).

Också i studien av Dahlke m.fl. (2017) beskrivs hur man på grund av personalbrist valde att immobilisera patienter för att minska patientsäkerhetsrisker relaterat till fallrisk.

Kommunikation

Under kommunikation beskrivs hur kommunikation påverkar vid delegering och hur det kan utgöra en risk för patientsäkerheten. (Bellury m.fl. 2016; Chua m.fl. 2019;

Dumitrescu m.fl. 2018; Johnson m.fl. 2015; Kalisch 2011).

Ämnet lyfts från tre olika perspektiv under respektive underrubrik; likheter, sjuksköterskans perspektiv och mottagarens perspektiv.

Likheter

Som ett led i patientsäkerheten är tydlig kommunikation vid delegering väsentligt, både utifrån vad och hur som kommuniceras men också hur det tas emot och uppfattas (Bellury m.fl. 2016). I studien av Bellury m.fl. (2016) beskrivs att både sjuksköterskor och övrig omvårdnadspersonal förstod vikten av god kommunikation, trots att

uppfattningen om vad god kommunikation innebar gled isär. Dumitrescu m.fl. (2018) studie belyser vikten av effektiv och tydlig informationsöverföring för att minska patientsäkerhetsrisker i samband med delegering. Dumitrescu m.fl. (2018) menar att övrig omvårdnadspersonal skall följa patientens individuellt utformade vårdplan, utformad av sjuksköterskan i syfte att värna patientsäkerheten. Vårdplanen skall omfattas av regelbundna vårdtillfällen, patientens omvårdnadsbehov samt göra

omvårdnadspersonalen observant på eventuella tecken på försämringar i patientens hälsa för att kunna rapportera till sjuksköterskan (a.a.).

Både sjuksköterskor och övrig omvårdnadspersonaluttryckte svårigheter i att

kommunicera och ge varandra feedback. Enligt Kalisch (2011) uteblev feedback från både sjuksköterskorna och övrig omvårdnadspersonal i syfte att undvika konflikter. Sjuksköterskorna och övrig omvårdnadspersonal uttryckte vidare att sjuksköterskans patientnära arbete minskat i takt med att kraven på dokumentation ökat (Chua m.fl. 2019).

Sjuksköterskans perspektiv

Sjuksköterskorna uttryckte osäkerhet kring vad god delegeringsförmåga innefattade vilket synliggjordes då de ombads beskriva delegeringsprocessen och dess betydelse för patientsäkerheten. Det framstod utifrån deras uttalanden kring delegeringsprocessen att de saknade kunskaper kring ett effektivt och tydligt delegeringsförfarande (a.a.). Sjuksköterskan värdesatte korta och frekventa avstämningar med övrig

omvårdnadspersonal eftersom de upplevde att det gav dem en bättre överblick och kände att det gav de kontinuerlig kontroll över omvårdnadsuppgifterna (Bellury m.fl. 2016).

Sjuksköterskan beskrev sin ovilja i att ge övrig omvårdnadspersonal feedback i termer av att det ändå inte skulle ge önskat resultat utan istället resultera i att den övriga omvårdnadspersonalen på ett än mer otillfredsställande sätt skulle ta hand om patienterna (Kalisch 2011).

Genom att delegera flera uppgifter som till exempel vitala parametrar stannade ansvaret hos sjuksköterskan men de upplevde en förlorad kontroll och förstod att det utgjorde en risk för patientsäkerheten. Vid flera tillfällen hade övrig omvårdnadspersonal missat att rapportera avvikande mätvärden, vilket berodde på att de saknade reell kompetens och vidare att sjuksköterskorna misslyckats i sin övervakande, säkerställande och guidande roll (Chua m.fl. 2019).

Övrig omvårdnadspersonals perspektiv

Till skillnad från sjuksköterskorna uppfattade övrig omvårdnadspersonal korta avstämningar som onödiga och störande för deras arbete (Bellury m.fl. 2016).

Övrig omvårdnadspersonal uttryckte missnöje kring att de inte involverades i samband med rapportering, vilket resulterade i att de inte såg samma mål som sjuksköterskan. Istället upplevde de att delegerade omvårdnadsuppgifter saknade kontext och mer kändes som befallningar (Kalisch 2011). Övrig omvårdnadspersonal uttryckte att de redan vid rapporteringen i början på deras skift kände sig exkluderade, detta följdes av brist på kommunikation under hela arbetspasset (a.a.). Även i studien av Johnson m.fl. (2015) uttryckte övrig omvårdnadspersonal att de inte delgavs tillräcklig information om patienterna från sjuksköterskorna trots att de var de som skulle utföra mycket av det patientnära arbetet. Vidare menade övrig omvårdnadspersonal att brist på

kommunikation utgjorde en patientsäkerhetsrisk som till exempel vid tillfälle då det inte informerats om patienter som fallit, behövde matas eller planering kring undersökningar och behandlingar som patienten skulle transporteras till (a.a.).

Som tidigare beskrivits av sjuksköterskorna kunde inte heller den övriga

omvårdnadspersonalen redogöra för sin roll i delegeringsprocessen (Kalisch 2011). I frågan om det ökade antalet delegeringar relaterat till sjuksköterskornas tidskrävande dokumentationsarbete upplevde övrig omvårdnadspersonal ett ökat ansvar för

saknade sjuksköterskornas deltagande och uppföljning i det patientnära

omvårdnadsarbetet och önskade mer stöd från sjuksköterskorna (Chua m.fl. 2019). Exempel från Kalisch (2011) studie som belyser patientsäkerhetsrisker till följd av bristfällig kommunikation vid delegering, se figur 6 nedan.

Händelse Utfall

Omvårdnadspersonal vänder ej patienten

enligt vändschema Patienten utvecklade trycksår

Sjuksköterska kontrollerar ej patientens vitala parametrar då uppgiften delegerats till

omvårdnadspersonal som inte återrapporterar

Patienten visar sig senare ha ett blodtryck på 200/135 utan åtgärd Omvårdnadspersonal delegeras att titta till en

patient men väljer att inte göra det

Patienten hittas senare kippande efter andan

Omvårdnadspersonal har delegerats att följa patient till toaletten men genomför inte uppgiften

Patienten faller, vilket leder till en höftfraktur

Omvårdnadspersonal delegeras munvård på en patient men utför ej. Sjuksköterska följer ej upp delegeringen

Patient lider av muntorrhet och vägrar att äta detta leder i sin tur till pneumoni

Figur 5, Exempel ur artikeln av Kalisch (2011) som belyser patientsäkerhetsrisker till

följd av bristfällig kommunikation vid delegering

DISKUSSION

Diskussionsavsnittet är uppdelat i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Författarparet till examensarbetet har hämtat underlag i metodlitteratur så som Henricson (2017), Friberg (2017), Willman m.fl. (2011) samt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) då de sammantaget utgör nödvändig kunskap av god kvalitet kring hela forskningsprocessen. Författarparet till examensarbetet använde (SBU) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ

forskningsmetodik (2014). I syfte att säkerställa validitet valde författarparet till

examensarbetet att endast inkludera studier av hög och medelhög kvalitet. 8 av det inkluderade studierna uppnådde hög kvalitet och 2 bedömdes vara av medelhög kvalitet.

Studiedesign

Vid kvalitativ studiedesign råder inga absoluta sanningar i beskrivning av erfarenheter. Forskarens avsikt är att skapa förståelse i fenomenets naturliga miljö (Rossman & Rallis 2003). Studiens design möjliggör en djupare förståelse för upplevelser, förväntningar och behov vilket svarar till litteraturstudiens syfte enligt (Friberg 2017).

Genom att välja artiklar med kvalitativ studiedesign riskerar resultaten i viss mån att färgas av forskaren som utgör en aktiv del av datainsamlingen och kommer nära deltagarna då populationen vid kvalitativa studier ofta utgörs av en mindre grupp.

Litteraturundersökning och sökresultat

Författarparet till examensarbetet har vid databassökningar valt att använda CINAHL och PubMed eftersom de omfattar vetenskapliga artiklar inom omvårdnad och medicin,

detta anses därför utgöra en styrka. Nackdelen är att de är få i antal och att det finns fler databaser som behandlar ämnet vilket kan uppfattas som en svaghet. Med hjälp av SBU:s granskningsmall som anpassats för kvalitativ metod anser examensarbetets författarpar att vi skapat förutsättning för ett urval som svarar till syftet. Vidare är endast studier som är publicerade 2011 och framåt inkluderade för att examensarbetet skall beskriva vården det senaste decenniet. Nackdelen skulle då kunna vara att missa beskrivningar som trots tidigare publiceringsdatum har relevans.

Trovärdigheten stärks eftersom samtliga artiklar är peer-reviewed i CINAHL och att sökningar i PubMed avgränsats med Medline och Nursing Journal vilket innebär att samtliga studier är vetenskapligt granskade och godkända för publicering.

Att studierna kommer från olika länder där sjukvårdens organisation ser olika ut skulle kunna utgöra en nackdel men författarparet till examensarbetet anser efter granskning att likheterna överväger och att resultaten därför har relevans för svensk hälso- och sjukvårdsorganisation. Valda bärande begrepp är nurse/ health care personnel, patient

safety och delegation eftersom examensarbetets författarpar anser att begreppen svarar

till syftet. Detta har diskuterats med både handledare och bibliotekspersonal för att säkerställa ett gott urval. Överförbarheten omfattar i vilken grad resultatet kan överföras till olika grupper, kontexter eller varierande situationer (Mårtensson & Fridlund 2017). Man skulle kunna hävda att det olika yrkeskategorierna som omfattas av begreppet health care personnel (se tabell 3) skiljer sig i utbildningsnivå och att detta påverkar vilka omvårdnadsuppgifter som delegeras. Men då riskerna som beskrivits i studierna är ganska likartade anser vi att resultatet har god överförbarhet.

POR-modellen valdes då den är lämplig när man söker artiklar med ”resultatmått” som till exempel erfarenheter i detta fall, erfarenheter från sjuksköterskor, övrig

omvårdnadspersonal samt enhetschefer. Genom att tänka i termer av resultatmått formuleras sökningen och avgränsas till att identifiera studier som ligger inom ramen för frågan och samtidigt undvika alltför många irrelevanta träffar (Willman m.fl. 2016). Genom valda inklusions- respektive exklusionskriterier var avsikten att sammanfatta resultatet från relevanta studier så att examensarbetet ska utgöra ett användbart underlag i den kontext som avsetts. Detta menar författarparet till examensarbetet är en styrka men kan uppfattas som en svaghet då urvalet exkluderade specifika diagnoser,

sjuksköterskestudenter och läkemedelsdelegering. Läkemedelsdelegering utgör en stor del i delegeringsarbetet och inom det området fanns det en hel del forskning men författarparet till examensarbetet ansåg att det var av större intresse att undersöka omvårdnadsdelegering. Intryck från VFU bidrog till en rad frågeställningar kring förfarandet vid omvårdnadsdelegeringar och vilka eventuella risker det kunde innebära för patientsäkerheten. Med medvetenhet kring förförståelse har författarparet till examensarbetet diskuterat för att så objektivt som möjligt återge resultaten.

Författarparet till examensarbetet har valt att inkludera de studier som undersökt risker vid delegeringsförfarandet och därmed inkluderat olika kontexter så som hemsjukvård, vårdboenden samt slutenvård. Delegeringsförfarandet skiljer sig en del åt beroende på kontext men författarparet till examensarbetet ser beskrivningarnas bredd som en styrka. I tre av de inkluderade studierna, Ree m.fl. (2019), Johnson m.fl. (2015) samt

Dumitrescu m.fl. (2018) uttrycker sjuksköterskor, övrig omvårdnadspersonal samt enhetschefer sig kring organisatoriska faktorer som kan komma att påverka

delegeringsarbetet, dessa studier kändes därför relevanta för syftet. I Ree m.fl. (2019) studie är samtliga av de inkluderade enhetscheferna även utbildade sjuksköterskor, i de övriga två studierna framgick inte enhetschefernas grundutbildning. Författarparet till examensarbetet har som resultat av granskningsarbetet valt att bara inkludera studier av

hög och medelhög kvalitet för att säkerställa validitet. Åtta av det inkluderade studierna bedömdes vara av hög kvalitet och två av medelhög kvalitet.

Analys

Författarparet till examensarbetet har gjort upprepade databassökningar för att säkerställa resultatet, detta ser författarparet till examensarbetet som en styrka då det givit insikt och ökad förståelse för hela forskningsprocessen.

Fribergs (2017) analyssteg användes vid denna litteraturöversikt, då dess tre steg gav god insikt i innehållet samt hjälpte till att tydliggöra likheter och olikheter i resultaten. Det inledande första steget att läsa studierna upprepade gånger utfördes av författarparet till examensarbetet separat, vidare valde författarparet till examensarbetetatt genomföra steg två och tre gemensamt. Diskussioner kring teoretisk utgångspunkt, syfte, metod samt att författarparet till examensarbetet hade en enad bild av resultatens innehåll resulterade sedermera i huvudkategorin patientsäker delegering följt av två

underkategorier som delades in i sju rubriker, så som redovisats, (se figur 4). Arbetet med huvudkategori samt underkategorier och vidare rubricering utgjorde en utmanande del av analysen då underkategorierna kan tyckas flyta samman, vilket i vissa fall kan upplevas motsägelsefullt.

Jämställdhet

Könstillhörighet på deltagarna i fem av de inkluderade studierna är oklart, detta har dock inte ansetts ha relevans för forskningen och författarparet till examensarbetet har genomgående valt att använda könsneutrala begrepp. I de fem fall där könstillhörighet redovisats har deltagarna varit övervägande kvinnor, (se tabell 3).

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien är att undersöka de eventuella risker som kan uppkomma i samband med omvårdnadsdelegering från sjuksköterska till övrig omvårdnadspersonal. I förevarande litteraturstudie beskriver sjuksköterskor, övrig omvårdnadspersonal samt enhetschefer sina erfarenheter av de risker som omvårdnadsdelegeringar kan medföra. Enhetschefer har inkluderats då organisatoriska faktorer kan påverka

delegeringsförfarandet. Författarparet har vidare valt att inkludera studier från en bred kontext; hemsjukvård, vårdboenden samt slutenvård. Trots medvetenhet kring att delegeringsförfarandet kan se olika ut beroende på kontext anser ändå författarparet till examensarbetet att det finns övervägande del likheter och därmed förutsättningar att lära av varandra. Författarparet till examensarbetet anser att syftet är besvarat genom att belysa samverkan och kommunikation. Båda är faktorer som kopplats till det risker som identifierats.

Samverkan

Vikten av god samverkan och dess betydelse för patientsäkerheten framgår av resultatet. Gemensamt för både sjuksköterskan och övrig omvårdnadspersonal var att de kände osäkerhet både kring den egna rollens uppgifter och ansvar men också vad som ingick i den andra partens arbetsbeskrivning Kalisch (2011), Bellury m.fl. (2016). Campbell m.fl. (2020) beskriver hinder för god samverkan i termer av otydlighet kring roller, brist på förtroende mellan teamets medlemmar och att respektive yrkesgrupp arbetade

isolerat ifrån varandra. I sjuksköterskans kärnkompetenser beskriver Berlin (2015) sjuksköterskans roll i teamet enligt följande; på strategisknivå ansvarar sjuksköterskan för planering, tankeupplägg och gemensam strategi för att fördela arbetsuppgifter, detta sker innan, under och efter en utförd omvårdnadsuppgift. Sjuksköterskan skall verka

som länk mellan teamets professioner genom att hålla ihop helheten och koppla ihop teamets funktioner. Sjuksköterskan skall vidare verka som en sammanhållande funktion för att stärka, informera och koordinera teamets medlemmar och hitta smidiga logistiska lösningar (a.a.). I Bystedt m.fl. (2011) studie sammanfattas sjuksköterskans känslor i samband med delegering i termer av bristande kontroll, maktlöshet, vaghet kring

ansvarsområde och ifrågasättande av kompetens hos den övriga omvårdnadspersonalen. Mueller m.fl. (2012) beskriver att övrig omvårdnadspersonal ibland kunde känna oro i samband med delegerade omvårdnadsuppgifter som de ombetts att utföra och att de delegerats omvårdnadsuppgifter utanför sitt kompetensområde. Sjuksköterskor i studien av Schluter m.fl. (2011) menade att det var olämpligt att delegera vitala parametrar, mobilisering, övervakning vid personlig hygien och näringsintag då övrig

omvårdnadspersonal saknade kompetens för att göra kliniska bedömningar. Virginia Henderson belyser sjuksköterskans ansvar med sina fjorton identifierade grundbehov som inkluderade sjuksköterskans ansvar i att hjälpa sin patient att äta och dricka, då denne inte på egen hand kunde sörja för sitt näringsbehov. Den legitimerade

sjuksköterskan ansvarar självständigt för kliniska beslut som erbjuder människor ökade möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning ur Svensk Sjuksköterskeförening (2017)

kompetensbeskrivning för den legitimerade sjuksköterskan.

Patientsäker delegering förutsätter uppföljning av sjuksköterskan för att säkerställa korrekt utförda omvårdnadsdelegeringar Johnson m.fl. (2015). Detta påvisas även av Tompkins (2016) som menar att utmaningen vid delegering ligger i att säkerställa god vård när mycket av omvårdnaden måste delegeras. Svensk sjuksköterskeförening (2017) belyser sjuksköterskans ansvarar för att fördela och delegera arbetsuppgifter på ett patientsäkert sätt.

Människan blir patient då denne får yrkesmässig vård. Ordet patient betyder ”den lidande, den tålmodige”. I denna betydelse ligger en etisk fordran när en människa blir patient och behöver omvårdnad hamnar denne i en beroendeställning till vårdgivaren (Willman & Andersson 2021). Den som delegerar en omvårdnadsuppgift skall vid olika tillfällen under den tid som delegeringen avser kontrollera att övrig omvårdnadspersonal fullgör omvårdnadsuppgiften på ett korrekt sätt. Sjuksköterskan som delegerat skall ge omvårdnadspersonalen som mottagit delegeringen den handledning som krävs. Om övrig omvårdnadspersonal saknar förmåga att utföra den delegerade uppgiften skall delegeringen med omedelbar verkan återkallas. Sjuksköterskans ansvar omfattar således säkerställandet av att delegerade omvårdnadsuppgifter fullgörs på ett sätt som är

förenligt med god och säker vård (SOSFS 1997:14) Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och bygger på både förmåga och professionell kompetens. Med förmåga menar man duglighet att kunna utföra något fysiskt eller intellektuellt. Omvårdnad som professionell kompetens kan beskrivas både som ett förhållningssätt och som en

handling som vid ohälsa eller sjukdom kan stödja en person till ett så gott vardagsliv som möjligt. God omvårdnad kräver både ett inkännande förhållningssätt och förmåga till handling i form av att verka som ett stöd med grund i sjuksköterskans specifika yrkeskunskap inom biologi, anatomi, fysiologi, farmakologi, psykologi, filosofi och etik (Willman & Andersson 2021).

Sjuksköterskorna upplevde osäkerhet i den arbetsledande rollen och respekterades inte av övrig omvårdnadspersonal som ansvariga för omvårdnadsarbetet. Brist på direktiv och uppmuntran kring arbetsledning gjorde att sjuksköterskorna upplevde den

arbetsledande rollen och delegering av omvårdnadsuppgifter som en belastande del i sitt arbete (Kalisch 2011). Författarparet till examensarbetet har under gemensam reflektion

borde utgöra en större del i utbildningen på sjuksköterskeprogrammet i relation till de risker som beskrivs i resultatet. Även i studien av De Vliegher m.fl. (2016) uttryckte sjuksköterskorna att de önskat mer omfattande utbildning kring delegeringsförfarandet och i rollen som arbetsledare under sin grundutbildning.

Sjuksköterskans förståelse för vilka omvårdnadsuppgifter som lämpar sig för delegering och vilka omvårdnadsdelegeringar som riskerar att äventyra patientsäkerheten beskrivs av Dahlke m.fl. (2017); Kalisch (2011); Corazzini m.fl. (2013); Schluter m.fl. (2011); Dumitrescu m.fl. (2018). Omvårdnad är den legitimerade sjuksköterskans professionella ansvar och kräver specifik kompetens. Ansvaret omfattas av förmågan att med en helhetssyn och i partnerskap med patienten utforma omvårdnaden utifrån identifierade behov, genomföra bedömningar, planera, åtgärda och utvärdera. Omvårdnadsansvaret innefattar även att informera, stödja och utbilda patient samt dennes närstående.

Omvårdnaden inkluderar tillika del, det patientnära arbetet med grund i en humanistisk människosyn som sjuksköterskans vetenskapliga kunskapsområde. En humanistisk människosyn innebär att människan är värdefull enbart utifrån att vara människa (Willman & Andersson 2021).

Kommunikation

Vikten av tydlig kommunikation vid patientsäker delegering framgår av resultatet, både utifrån vad och hur som kommuniceras men också hur det tas emot och uppfattas (Bellury m.fl. 2016) Chua m.fl. 2019; Dumitrescu m.fl. 2018; Johnson m.fl. 2015; Kalisch 2011). Detta stycke knyter an till samverkan men då kommunikation utgör en avgörande del av god samverkan känns en återkoppling naturlig. Kærnested &

Bragadóttir (2011) understryker vikten av god kommunikation och ömsesidigt

förtroende inom teamet. Genom att stärka förtroendet mellan teamets medlemmar och samtidigt aktivt träna på att kommunicera skapas förutsättning för effektiv delegering. Enligt Socialstyrelsen (2020) är de viktigaste förutsättningarna för ett säkert teamarbete att individer och teamet hela tiden har en tydlig bild av läget, för patienten och

situationen i helhet. För att uppnå en gemensam och tydlig bild är kommunikation den viktigaste komponenten.

Övrig omvårdnadspersonal uttryckte i resultatet att de kände sig exkluderade redan i samband med rapportering i början av arbetspasset, detta följdes av brist på

kommunikation under hela arbetspasset även i samband med delegering Kalisch (2011); Johnson m.fl. (2015). Meleis (2011) understryker sjuksköterskans ansvar i att

säkerställa informationsöverföring mellan medarbetarna i teamet för att värna patientsäkerheten. Som medarbetare inom hälso- och sjukvården behövs tydliga begrepp och uttryck för att kunna sätta ord på och kommunicera teamets olika

funktioner. Genom att kunna kommunicera utifrån olika situationer blir det enklare att hantera utmaningar som teamarbetet eventuellt kan omfattas av. De medarbetare som kan formulera och kommunicera kring några av de mer utmanande situationer som kan uppkomma, kan lättare hantera hinder och svårigheter (Berlin 2013). Henderson beskrev vikten av sjuksköterskans förmåga att kommunicera och interagera med patienten och hur det gav denne underlag för att bättre kunna utvärdera och modifiera sitt sätt att lösa och tillgodose patientens behov (Lindwall & Wiklund 2012). Denna kunskap måste förmedlas i samband med omvårdnadsdelegering då det är centralt att övrig omvårdnadspersonal har förståelse för patientens upplevda problem och kan anpassa omvårdnadsåtgärder i syfte att tillgodose patientens faktiska omvårdnadsbehov. Kalisch (2011) beskrev även i sin studie hur feedback från både sjuksköterskor och övrig omvårdnadspersonal uteblev i syfte att undvika konflikter. Författarparet till examensarbetet anser att det skulle vara oerhört välgörande om man kunde öppna upp