Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2017
VILKA
BEDÖMNINGSINSTRUMENT KAN
ANVÄNDAS FÖR ATT
IDENTIFIERA SEPSIS OCH
FINNS DET EVIDENS SOM
STYRKER DEM?
EN LITTERATURSTUDIE
LISETTE AHLGREN
VILKA
BEDÖMNINGSINSTRUMENT
KAN
ANVÄNDAS
FÖR
ATT
IDENTIFIERA
SEPSIS
OCH
FINNS
DET
EVIDENS
SOM
STYRKER
DEM?
EN LITTERATURSTUDIE
AHLGREN LISETTE
HANSEN RASMUS
Ahlgren, L och Hansen, R. Vilka bedömningsinstrument kan användas för att identifiera sepsis och finns det evidens som styrker dem? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Varje år drabbas uppskattningsvis 31,4 miljoner människor i världen av sepsis och dödssiffran beräknas vara kring 5,3 miljoner. Tidig identifikation av en begynnande sepsis kan vara avgörande för utvecklingen av patientens tillstånd. Eftersom sjuksköterskan arbetar nära patienten är det hen som har möjlighet att identifiera sepsis på ett tidigt stadium. Det finns olika bedömningsinstrument som sjuksköterskan kan använda som hjälpmedel för identifiering.
Syfte: Studien syftade till att undersöka vilka bedömningsinstrument
allmänsjuksköterskan kan använda för att identifiera sepsis och vilken evidens det finns för de olika instrumenten
Metod: Kvantitativ litteraturstudie där tio vetenskapliga studier publicerade 2012-2017 granskades, sammanställdes och evidensgraderades.
Resultat: Fyra bedömningsinstrument identifierades: SIRS (eng. systemic inflammatory response syndrome), Elektroniska bedömningsinstrument, qSOFA (eng. quick sequential organ failure assessment) och PRESS (eng. prehospital recognition of severe sepsis) score. Evidensgraderingen visade på otillräcklig evidens för samtliga bedömningsinstrument, till stor del på grund av begränsad urvalsstorlek.
Konklusion: Studien visade att det finns olika bedömningsinstrument som kan vara hjälpmedel för att identifiera sepsis dock utan att ge en definitiv diagnos. De kan användas för att identifiera symtom som vanligen uppstår vid ett systemiskt svar på infektion men ett holistiskt synsätt som omfattar hela patientens
symtombild krävs för att identifiera sepsis. Enligt internationella riktlinjer ska qSOFA användas inom allmänsjukvården, men SFAI (Svensk förening för anestesi och intensivvård) anser att eftersom NEWS (eng. national early warning score) och MEWS (eng. modified early warning score) redan är etablerade bedömningsinstrument ska dessa användas i Sverige.
Nyckelord: bedömningsinstrument, diagnosticera, identifiera, sepsis, sjuksköterska, verktyg.
WHICH
TOOLS
CAN
BE
USED
TO
IDENTIFY
SEPSIS
AND
WHAT
EVIDENCE
SUPPORT
THEM?
A
LITERATURE
REVIEW
AHLGREN
LISETTE
HANSEN
RASMUS
Ahlgren, L and Hansen, R. Which tools can be used to identify sepsis and what evidence support them? A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and society, Department of Care Science, 2017.
Background: Approximately 31.4 million people worldwide develop sepsis annually with mortality rates around 5.3 million. Early identification of the symptoms of sepsis is essential for the patient’s chances of recovery. The nurse works closely with the patient and is therefore best equipped to identify sepsis at an early stage. There are different tools available to assist the nurse in identifying sepsis.
Aim: The aim of this study was to investigate which tools the general nurse can use to identify sepsis and what evidence support them.
Method: A quantitative literature review of ten scientific studies published 2012- 2017 were reviewed, compiled and graded for evidence.
Result: Four tools were identified: SIRS (systemic inflammatory response syndrome), Electronic Medical Record alert system, qSOFA (quick sequential organ failure assessment) and PRESS (prehospital recognition of severe sepsis) score. The evidence review indicated very low evidence for all tools, largely due to limited sample size.
Conclusion: The study showed that there are different tools that may be useful to identify sepsis but not to give a definitive diagnosis. The tools can be used to identify the symptoms typically exhibited in a systemic response to infection. However a holistic stance that takes into consideration all of the symptoms presented by the patient is needed to identify actual sepsis. The international guidelines recommend using qSOFA outside of intensive care but SFAI (swe. Svensk förening för anestesi och intensivvård) recommend adhering to NEWS (national early warning score) and MEWS (modified early warning score) in Sweden as these are already established tools.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 1
Definition av sepsis 1
Patofysiologi 2
Symtom och identifiering 3
Begrepp 4 Kärnkompetenser 4 Problemformulering 5 SYFTE 5 Definitioner 6 METOD 6 Förförståelse 6
Inklusions- och exklusionskriterier 6
RESULTAT 11 SIRS 11 Elektroniska bedömningsinstrument 12 qSOFA 14 PRESS score 14 Sammanställning 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 19 KONKLUSION 22
FÖRSLAG TILL KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 22 REFERENSER 24 BILAGOR 28 Bilaga 1 29 Bilaga 2 32 Bilaga 3 34 Bilaga 4 35 Bilaga 5 45 Bilaga 6 47
1
INTRODUKTION
Sepsis är ett relativt okänt tillstånd i Sverige trots att det är allvarligt
(Mellhammar m.fl. 2015). Under grundutbildningen för sjuksköterskor har vi lärt oss om och blivit intresserade av detta tillstånd och av vilka
bedömningsinstrument sjuksköterskan använder för att tidigt kunna identifiera sepsis. Bedömningsinstrument kan definieras som ett systematiskt sätt att kontrollera och identifiera förändringar av patientens vitalparametrar över tid för att tidigt kunna uppmärksamma ett kritiskt tillstånd (Parrish m.fl. 2017).
Sjuksköterskan ansvarar bland annat för att kontinuerligt bedöma patientens tillstånd och tillkalla läkare när tillståndet så kräver (Jahren Kristoffersen & Ottvik Jensen 2006). Finns bedömningsinstrument som kan möjliggöra tidig identifikation så bör dessa underlätta sjuksköterskans arbete och samtidigt
förbättra patientsäkerheten. Därför vill vi genom vår litteraturstudie sammanställa den senaste forskningen inom sepsisdiagnostik och även undersöka den evidens som styrker olika bedömningsinstrument.
BAKGRUND
Varje år drabbas uppskattningsvis 31,4 miljoner människor i världen av sepsis och dödssiffran beräknas vara kring 5,3 miljoner (Fleischmann m.fl. 2016). I Sverige finns enligt Johansson m.fl. (2015) ingen tillförlitlig statistik då inkonsekvent diagnoskodning i journalsystemen är ett problem inom vården. Mellhammar m.fl. (2016) anger incidensen av sepsis i Sverige till ca 50 000 fall per år. Enligt statistik från Socialstyrelsen (2017a) kodades i journalsystemet totalt 8236 personer äldre än 15 år med “sepsis orsakad av streptokocker” eller “annan sepsis” inom slutenvården under 2015 i hela Sverige. Det är därmed svårt att få ett grepp om hur situationen faktiskt ser ut nationellt.
Definition av sepsis
Society of Critical Care Medicine (SCCM) och European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tillsatte 2014 en arbetsgrupp för att undersöka
definitionen av och olika kriterier för sepsis (Kleinpell m.fl. 2016). SCCM är en ideell medicinsk organisation med medlemmar i mer än 100 länder som arbetar för att främja hög kvalitet och likformighet inom intensivvård. ESICM är en ideell organisation som stöder och främjar utvecklingen av kunskap inom intensivvård (a.a.). Sverige har medlemskap i ESICM via SFAI (Svensk förening för anestesi och intensivvård 2017). Arbetet inom arbetsgruppen bedrevs under två år och ledde till att definitionen av sepsis 2016 ändrades till att “sepsis är livshotande organsvikt orsakad av ett stört systemiskt svar på infektion” (Kleinpell m.fl. 2016). Den tidigare definitionen, som även den var framtagen av SCCM och ESICM, var “en livshotande organsvikt till följd av en infektion skapad av en främmande kropp” (a.a.).
Mortaliteten vid sepsis är 17-35 % (Fleischmann m.fl. 2015). De patogena mikroorganismer som vanligtvis orsakar sepsis är Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus och Neisseria meningitidis (Kjällquist-Petrisi & Resman 2016).
2 Patofysiologi
Infektion är ett patologiskt tillstånd och innebär att patogener, mikroorganismer, angriper kroppen (Jevon & Ewens 2014). Vid infektion kommer en patogen mikroorganism i kontakt med immunförsvaret och i de flesta fall elimineras mikroorganismen (van der Poll m.fl. 2017). Vid sepsis utlöses en systemisk reaktion som svar på infektionen (Gotts & Matthay 2016) när immunförsvaret inte lyckas besegra mikroorganismen lokalt (van der Poll m.fl. 2017). Detta innebär att en stor mängd cytokiner frisätts som en reaktion från immunförsvaret (Gotts & Matthay 2016).
Hjärt- och kärlsystemet
Den endotela vävnaden i hjärt- och kärlsystemet har många olika funktioner såsom att reglera transporten av näringsämnen och celler in i och ut ur kärlen samt reglera vasomotoriken (Gotts & Matthay 2016). Vävnaden är även involverad i koagulationssystemet och signalsystemet för inflammatoriska och
anti-inflammatoriska reaktioner. När den lokala infektionen övergår till en systemisk infektion påverkas den endotela vävnaden och rubbningar uppstår i hjärt- och kärlsystemet. Rubbningarna innebär bland annat att leukocyterna får ökad vidhäftningsförmåga och att koagulationsprocessen aktiveras med bildningar av tromboser och fibrinbeläggningar som resultat (a.a.). Aktiveringen av
koagulationsprocessen är så stark att den kan leda till disseminerad intravasal koagulation (van der Poll m.fl. 2017), det vill säga att koagulationen aktiveras okontrollerat, något som klassas som ett akut tillstånd (Medicinsk Ordbok 2017). Disseminerad intravasal koagulation är associerat med risk för utveckling av blödningar, organsvikt och mortalitet (van der Poll m.fl. 2017).
Vid en lokal infektion adhererar leukocyter och trombocyter till endotelet och migrerar via kärlväggarna till det infekterade området (van der Poll m.fl. 2017). Vid en systemisk infektion påverkas endotelets sammanhållande struktur, cytoskelettet, och kärlväggarnas barriär minskar och blir permeabla på en systemisk nivå. Detta leder till att leukocyter, trombocyter, plasma och proteiner läcker ut ur kärlen och orsakar ödemutveckling samt försämrad mikrovaskulär genomblödning (a.a.).
Matspjälkningsorganen
Endotel vävnad är inte begränsad till hjärt- och kärlsystemet utan finns även i andra organ i kroppen (Gotts & Matthay 2016). Både de endotela och epitela barriärerna påverkas av cytokinfrisättningen. I matspjälkningsorganen innebär detta att mikroorganismer som normalt finns i floran kan migrera till
blodomloppet (van der Poll m.fl. 2017) och andra områden i kroppen (Gotts & Matthay 2016). Den syrahaltiga vätska som finns i magsäcken kan läcka ut och skada övriga organ och vävnader (a.a.).
Bukspottskörteln påverkas också av den ökade permeabiliteten och utvecklar autodigestion (Gotts & Matthay 2016). Autodigestion innebär att de enzymer som normalt aktiveras i tarmen aktiveras inuti bukspottskörteln och bryter ner organet (Andersson 2014).
Lungorna
Den ökade permeabiliten i lungvävnaden resulterar i att proteiner läcker ut från lungkapillärerna in i det interstitiella rummet och för med sig vätska (Gotts & Matthay 2016). Vätskan och proteinerna förflyttas sedan genom nästa membran in
3
i lungalveolerna. När alveolerna blir vätskefyllda påverkas syresättningen och andningen vilket leder till nedsatt lungfunktion, hypoxemi och ARDS (eng. acute respiratory distress syndrome) som är ett livshotande tillstånd (Gotts & Matthay 2016).
Utsöndringsorgan
Vid sepsis hämmas leverns celler, hepatocyternas, möjlighet att rena blodet från bilirubin vilket leder till stegrande bilirubin (Gotts & Matthay 2016). Transporten och nedbrytningen av sjukdomsframkallande lipider från tarmsystemet försämras och ger ytterligare inflammatorisk påverkan systemiskt. Sepsis påverkar njurarna och AKI (eng. acute kidney injury) uppstår oftast. Njurarna påverkas av cytokiner och drabbas av mikrovaskulär och tubulär dysfunktion (a.a.).
Hjärnan
Den systemiska dysfunktionen i endotelvävnaden innebär att cytokiner och andra celler kan passera blod-hjärnbarriären och skada hjärnan (Gotts & Matthay 2016). Detta resulterar i oxidativ stress, perivaskulära ödem, förändringar på
neurotransmittorerna och leukoencefalopati. I samband med att levern och njurarna sviktar ansamlas toxiner i blodbanan som når hjärnan och centrala nervsystemet och skadar vävnaden ytterligare. Den påverkade
koagulationsprocessen gör att risken för blödningar och embolismer ökar (a.a.). Utan adekvata insatser leder sepsis till systemisk organsvikt och patienten avlider (Gotts & Matthay 2016).
Symtom och identifiering
För att påverka förloppet vid sepsis är det väsentligt att snarast identifiera patientens tillstånd och påbörja allmän behandling. Behandling som har hög prioritet är antibiotika och vätskeinfusion (Kjällquist-Petrisi & Resman 2016). Sjuksköterskan ansvarar för bedömningen, planeringen och utförandet av omvårdnaden för personer som är sjuka (Jahren Kristoffersen & Ottvik Jensen 2006) och ansvaret för att identifiera sepsis faller därför på sjuksköterskan. Identifikation av kritiska tillstånd, som sepsis, kan underlättas med användning av bedömningsinstrument. Författarna hade sedan tidigare kännedom om följande instrument som används inom olika regioner i Sverige:
BAS
Ett bedömningsinstrument för att ange misstanke om sepsis är BAS 90-30-90, som står för systoliskt blodtryck, andningsfrekvens och saturation. BAS
kriterierna är följande: systoliskt blodtryck < 90 mmHg, andningsfrekvens > 30 andetag/min och saturation < 90 % (Svenska infektionsläkarföreningen 2015). NEWS
Inom Region Skånes somatiska slutenvård används NEWS (eng. national early warning score) som instrument för att bedöma patientens vitala funktioner (Region Skåne 2015), se figur 1. NEWS är dock inte specifikt utvecklat för att identifiera sepsis, utan för att upptäcka kritiska tillstånd. NEWS består av följande parametrar: andningsfrekvens, syremättnad, temperatur, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens och medvetandegrad. Dessa bedöms med poängen 0-3. Varje parameter skapar ett värde och totalsumman utgör NEWS-poäng som används för att bedöma risken för att utveckla kritiskt tillstånd (a.a.). Detta sker om en
4
parameter erhåller ≥ 3 poäng. Åtgärder och övervakningsintervall baseras på NEWS-poängen (Region Skåne 2015).
Figur 1. Bild av NEWS från Region Skåne (2015)
MEWS
Ett bedömningsinstrument som används inom bland annat Region Östergötlands somatiska slutenvård är MEWS (eng. modified early warning score)
(Vårdgivarwebb för Region Östergötland 2014). MEWS identifierar patienter med risk för kritiska tillstånd men är inte utvecklat specifikt för att identifiera sepsis. MEWS består av ett poängsystem baserat på vitala parametrar i form av
kroppstemperatur, hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och en enkel neurologisk bedömning. Bedömningen ger poäng mellan 0-14 där högre siffra motsvarar ett mer kritiskt tillstånd, se figur 2. MEWS utförs vid ankomst till avdelning och efter behov. Vid oklarhet i fråga om patientens tillstånd eller vid förhöjd parameter ska ny bedömning enligt MEWS göras (a.a.).
Figur 2. Bild av MEWS från Vårdgivarwebb för Region Östergötland (2014)
Begrepp
Evidens anger att det finns vetenskapligt stöd för eller bevis om något
(Socialstyrelsen 2017b). Evidens handlar om tillförlitlighetsgrad och grundar sig på “den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen” (a.a.).
Sensitivitet är ett statistiskt mått som berör sannolikheten för ett positivt testresultat när det positiva resultatet är det korrekta. Att sensitiviteten är hög innebär därmed att det förekommer en låg andel falskt negativa svar (SBU 2017).
Specificitet är ett statistiskt mått som berör sannolikheten för ett negativt
testresultat när det negativa resultatet är det korrekta resultatet. Att specificiteten är hög innebär därmed att det förekommer en låg andel falskt positiva svar (SBU 2017).
Kärnkompetenser
Evidensbaserad vård betyder att sjuksköterskan ska arbeta utifrån vetenskapligt stöd och bedöma om vården vilar på den bästa tillgängliga vetenskapen (Rosén 2013). Detta kräver att sjuksköterskan håller sig uppdaterad gällande den senaste
5
forskningen som rör arbetsområdet. Evidensbaserad vård innebär också att bedöma om nyttan överstiger riskerna och om vården är etiskt, ekonomiskt och socialt försvarbar (Rosén 2013).
Patientsäkerhet kräver att sjuksköterskan ska minimera förekomsten och
konsekvenserna av vårdskador, negativa händelser samt underlätta återhämtning från dessa (Ödegård 2013). I Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) definieras vårdskada i kapitel 1 § 5 som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.
Genom teamarbete ska sjuksköterska, läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator och psykolog tillgodose patientens behov. Sjuksköterskan kopplar samman teamets professioner genom att både föra in fakta i patientens digitala journal och utföra medicinska uppgifter (Berlin 2013).
Förbättringskunskapen grundas i forskning och erfarenheter för att utveckla kvalitet genom att öka patientfokus, effektivitet och säkerhet. Arbetet med förbättringskunskap riktas mot processer som ger värde för patienten och dennes närstående och detta kräver engagemang från sjuksköterskan (Elg & Olsson 2013). Enligt PSL 6 kap. 1§ ska arbetet utföras med beprövad erfarenhet och vetenskap och sjuksköterskan är själv ansvarig för detta (PSL 2010:659, 6 kap. 2§).
Problemformulering
Tidig identifikation av en begynnande sepsis kan vara avgörande för utvecklingen av patientens tillstånd (Kleinpell m.fl. 2016). Eftersom sjuksköterskan arbetar nära patienten är det sjuksköterskan som har möjlighet att identifiera sepsis på ett tidigt stadium (Jahren Kristoffersen & Ottvik Jensen 2006). Det finns olika bedömningsinstrument inom sjukvården, till exempel BAS, NEWS och MEWS, som sjuksköterskan kan använda som hjälpmedel för att identifiera sepsis. Då BAS endast anger misstanke om sepsis och på grund av att NEWS och MEWS inte är specifikt utvecklade för att identifiera sepsis behöver sjuksköterskan kunskap om vilka bedömningsinstrument det finns att tillgå.
Bedömningsinstrumenten bör även evidensgraderas för att undersöka styrkan i det vetenskapliga underlaget. Att belysa om vilka bedömningsinstrument
sjuksköterskan kan använda för tidig identifiering av sepsis och om det finns evidens för dem kan bidra till förbättringskunskap och öka patientsäkerheten. Med ett tillförlitligt bedömningsinstrument kan följande av sjuksköterskans
kärnkompetenser uppfyllas: evidensbaserad vård, patientsäkerhet, teamarbete och förbättringskunskap (Furåker & Nilsson 2013).
SYFTE
Denna studie syftar till att undersöka vilka bedömningsinstrument sjuksköterskan kan använda för att identifiera sepsis och vilken evidens det finns för de olika instrumenten.
6 Definitioner
Då litteraturstudien berör allmänsjuksköterskans område är det i detta arbete underförstått att när benämningen “sjuksköterska” används står det för “allmänsjuksköterska”.
METOD
Som metod valdes att utföra en litteraturstudie då författarna ville undersöka befintliga studier (Forsberg & Wengström 2013) för att sammanställa vilka bedömningsinstrument sjuksköterskan har tillgång till för att identifiera sepsis. En litteraturstudie avser att ge en överblicksbild av forskning och sammanställning av dess resultat genom att söka, granska och sammanställa vetenskaplig litteratur inom ett visst ämne. Litteraturstudiens steg är utformade utifrån Forsberg & Wengströms (2013) steg för litteraturstudier: steg 1: motivera varför studien görs (problemformulering), steg 2: syftesformulering, steg 3: formulera en plan för litteraturstudien, steg 4: bestämma sökord och sökstrategi (nyckelord och sökord), steg 5: identifiera och välja litteratur i form av
vetenskapliga artiklar, steg 6: kritiskt värdera, steg 7: kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå, steg 8: analysera och diskutera resultat, steg 9: sammanställa och dra slutsatser (a.a.). Utöver sammanställningen ville författarna även bedöma bakomliggande evidens för de olika instrumenten.
Kvantitativ ansats bedömdes som lämplig eftersom en kvantitativ ansats på forskning utgår från objektivitet och neutralitet gentemot det som studeras och strävar efter att förklara (Forsberg & Wengström 2013). Kvantitativ ansats kännetecknas av att undersöka egenskaper och situationer. Resultaten är mätbara och data kan bedömas med generaliserbarhet, reliabilitet samt validitet (a.a.). Den använda metoden återfinns i Forsberg & Wengström (2013). British Medical Journal (2017), Polit & Beck 2014, Nordenström (2008), Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2016) och Willman m.fl. (2016) användes som stödlitteratur.
Förförståelse
Uppfattningar och åsikter som finns på förhand om ett specifikt fenomen kallas förförståelse (Dalen 2015). Detta leder till förståelse och påverkan gällande tolkningen av den vetenskapliga litteraturen. Forskare måste vara medvetna om att den egna förförståelsen påverkar tolkningen av materialet och kan påverka
resultatet (a.a.). Inom utbildningen har författarna fått lära sig att vitalparametrar används för att identifiera kritiska tillstånd, däribland sepsis, och att NEWS används inom Region Skåne som instrument för att bedöma patientens tillstånd. BAS var också något som nämnts inom utbildningen.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att generera relevanta sökresultat för studiens syfte valdes inklusions- och exklusionskriterier (Polit & Beck 2014).
Inklusionskriterier
För att få så aktuella sökresultat som möjligt beslutade författarna att begränsa sökningarna till de senaste fem åren. Olika bedömningsinstrument används för vuxna och barn och därför valdes att endast inkludera studier som berör vuxna
7
personer. I Sverige behandlas, enligt Socialtjänstlagen (2001:453) 1 kap. 2§, personer som barn innan de fyllt 18 år. Vissa studier som hittades vid pilotsökningen utgick från patientgrupper äldre än 15 år varför denna ålder användes istället för 18 år. Kvantitativa studier valdes för att generera objektiva resultat (Forsberg & Wengström 2013). Endast studier på engelska inkluderades eftersom det var ett språk båda författarna behärskade.
Exklusionskriterier
“Case studies” exkluderades då dessa oftast endast berör ett fall. Ett större urval genererar mer tillförlitliga resultat (Forsberg & Wengström 2013) och resultaten från “case studies” blir svåra att generalisera på grund av sitt begränsade urval. Vid litteraturstudier ska endast primärstudier användas (Polit & Beck 2014) och därför exkluderades alla studier som inte var primärstudier. Artiklar som saknade abstrakt exkluderades eftersom vetenskapligt uppbyggda studier alltid ska innehålla abstrakt (Forsberg & Wengström 2013). Studier med behandlingsfokus exkluderades då fokus för litteraturstudien var identifiering. Artiklar som krävde beställning från bibliotek exkluderades på grund av resursbrist.
Databaser
Databaserna CINAHL, omvårdnads-, arbets- och fysioterapiforskning, och PubMed, omvårdnads-, medicin- och odontologiforskning användes för att hitta underlag till litteraturstudien (Forsberg & Wengström 2013).
Sökord
En pilotsökning gjordes i februari 2017 inför arbetet för att säkerställa att det fanns underlag för att göra en studie (Forsberg & Wengström 2013). De sökord som användes var: nurse, nurses, nursing, nurs*, identify, identif*, assess, assess*, vital signs, diagnos*, diagnosis, sepsis, septic shock, systemic infection och systemic inflammatory response syndrome. Ytterligare sökord identifierades och sammanställdes i tabell 1 (Forsberg & Wengström 2013). PIO är en
förkortning av population, identifying tools/procedures och outcomes, det vill säga populationen som undersöks, identifiering/instrument och utfall (Polit & Beck 2014). PIO är en strukturerad metod för att utifrån problemformulering sätta samman sökstrategier när sökning sker i databaser. PIO-modellen användes vid tabell-sammanställningen (Forsberg & Wengström 2013).
Fritexttermer definierades utifrån sökorden och användes för att identifiera ämnesord i artikeldatabasernas ämnesordlistor (Forsberg & Wengström 2013). Dessa sammanställdes i den övergripande tabellen och denna användes för att underlätta sökarbetet och för att säkerställa att sökningarna i de olika databaserna blev utförda på samma sätt och med samma sökord (Nordenström 2008).
8
Tabell 1. Bärande begrepp och sökord Söktermer Bärande
begrepp, sökblock 1 -> Population
Bärande begrepp, sökblock 2 -> Identifying tool/procedure Bärande begrepp, sökblock 3 -> Outcome Fritexttermer Nurs* (Nurse, Nurses, Nursing)
Identify, Identif*, Assess, Assess*, “Vital signs”, Diagnos*,
Diagnosis, Diagnost*, Diagnose, diagnostic*, Tools, Criteria, "Early warning score", SOFA, SIRS, Score, Signs, Surveillance, Monitoring, Protocol, Screening, Screen
Sepsis, "Septic shock", "Systemic infection", "Systemic inflammatory response syndrome", "Systemic inflammatory response", Bacteremia, Candidemia Ämnesord [MESH] i PubMed Nurses, Nursing
"Vital signs", Diagnosis, "Organ Dysfunction Score", "Signs and Symptoms"
Sepsis, "Septic shock", "Systemic inflammatory response syndrome", Bacteremia, Candidemia Ämnesord [MH] i CINAHL Nurses+, Nursing care+
Vital signs+, Diagnosis+, “Signs and Symptoms+” Sepsis+, “Septic shock+”, “Systemic inflammatory response syndrome+”, Bacteremia, Candidemia Källa: Tabell anpassad utifrån Nordenström (2008).
Inriktningen för studien var bedömningsinstrument sjuksköterskan kan använda sig av, men då andra instanser kan ta fram bedömningsinstrument som skulle kunna användas inom allmänvården gjordes inte någon specificering av område, patientgrupp eller specialitet.
Sökblock
Separata sökningar utfördes på varje ord och de separata sökningarna sammansattes sedan till sökblock med hjälp av Booleska operatorer vilket är begrepp som används för att kombinera sökord (Forsberg & Wengström 2013). De operatorer som användes var AND och OR. AND används för att kombinera sökblock och OR används för att bredda sökningarna (Forsberg & Wengström 2013). Sökningarna presenteras i sin helhet i bilaga 1-2.
Sökningarna filtrerades på “tillgängligt abstrakt”, artiklar “publicerade på engelska” och “artiklar publicerade mellan 2012 och 2017” i enlighet med inklusionskriterierna. I PubMed gav detta 756 sökresultat och i CINAHL 154. Ingen ytterligare sortering utfördes i PubMed för att inte riskera att sortera bort relevanta artiklar. Det funna antalet artiklar i CINAHL bedömdes som rimligt att gå igenom på titelnivå och filtrerades således ej vidare. Sammanställning av antal funna studier vid användning av sökblocken kan ses i tabell 2, för fullständiga sökningar se bilaga 1-2.
9
Tabell 2. Sökresultat med kompletta sökblock från 20170403
DatabaseSearch Query Results
PubMed #43Outcome AND Identifying tool/procedure AND Population. Filters: Abstract; published in the last 5 years; English
756 CINAHL #48Outcome AND Identifying tool/procedure AND Population.
Filters: Abstract available, Published 2012-2017, Language: English 154
Total number of articles: 910
Relevansbedömning
Alla 910 titlar fördes in i ett Exceldokument och relevans bedömdes individuellt genom markering i dokumentet med Ja, Nej och Kanske. De individuella granskningarna utfördes på varsitt håll och i kolumner dolda för medförfattaren för att säkerställa att värderingarna inte präglades av dennes bedömningar. Individuella bedömningar som sedan bedöms gemensamt genererar säkrare resultat (Forsberg & Wengström 2013). Den initiala bedömningen på titelnivå innebar att granska om titeln innehöll sepsis eller om det kunde tolkas som att artikeln berörde ämnet sepsis.
Inriktningen för studien var bedömningsinstrument sjuksköterskan kan använda sig av. En bred sökning utfördes därför, men i den manuella genomgången fick studier uteslutas där metoden inte skulle kunna tillämpas inom sjuksköterskans kompetens. Om det stod tydligt i titeln att artikeln avhandlade behandling snarare än diagnostik uteslöts artikeln. Vid oklar bedömning markerades titeln som “kanske”. Vid den gemensamma bedömningen gicks listan med de individuella bedömningarna igenom. De som fått två “ja” inkluderades och de som fått två “nej” exkluderades. De titlar som inte hade överensstämmande bedömningar eller som var bedömda som “kanske” diskuterades för att skapa en
konsensusbedömning (Forsberg & Wengström 2013). Vid fortsatt oklarhet över artikelns innehåll inkluderades artikeln för vidare genomgång i efterföljande steg. Urval
Följande kriterier, utöver inklusions- och exklusionskriterierna, användes vid genomgång av titel, abstrakt och artikel:
ej primärfokus behandling eller åtgärder
beskriver tydligt ett eller flera bedömningsinstrument
fokus på instrument sjuksköterskan kan använda
vara vetenskapligt uppbyggda
artikeln faller inom ramen för syftet med litteraturstudien
artikeln tillgänglig i full text
756 titlar från PubMed och 154 titlar från CINAHL lästes och bedömdes, totalt 910. Utav dessa inkluderades 186 titlar från PubMed och 43 titlar från CINAHL för abstraktgenomgång då resterande exkluderats. Abstrakten bedömdes först individuellt och sedan gemensamt på samma vis som titlarna. Artiklar med ofullständiga abstrakt uteslöts. Efter genomgången av abstrakten fanns 48 studier från PubMed och 9 studier från CINAHL kvar att läsa på artikelnivå. En av de 9 studierna i CINAHL var en dubblett. Alla återstående 8 studier i CINAHL återfanns i de 48 inkluderade studierna från PubMed. Totalt 48 artiklar lästes således igenom i sin helhet och bedömdes individuellt och efterföljdes av en gemensam genomgång.
10
Tabell 3. Sökträffar och antal genererade artiklar
Databas Sök- träffar Lästa titlar Lästa abstrakt
Lästa artiklar Kvalitets- granskade artiklar Inkluderade artiklar PubMed 756 756 186 48 11 10 CINAHL 154 154 43 9: varav en dubblett och alla inkluderade i urvalet från PubMed 2: båda inkluderade i urvalet från PubMed 1: inkluderad i urvalet från PubMed
Totalt antal artiklar: 48 11 10
Kvalitetsgranskning
Av de 48 genomgångna artiklarna föll 11 inom bedömningskriterierna och kvalitetsgranskades sedan med hjälp av en granskningsmall (Forsberg & Wengström 2013), se bilaga 3. Mallen bestod av 26 frågor varav varje fråga representerade en poäng. 1-10 poäng resulterade i klassificeringen låg kvalitet, 11-17 poäng resulterade i klassificeringen medel kvalitet. 18-26 poäng resulterade i klassificeringen hög kvalitet. Kvalitetsgranskningen utfördes individuellt och följdes av en gemensam bedömning. Samtliga artiklar hade fått samma klassificering av båda författarna. Sju stycken av artiklarna bedömdes ha hög kvalitet (eng. high quality) och tre bedömdes ha medelhög kvalitet (eng. average quality). En artikel uteslöts på grund av att huvudresultaten ej överensstämde med litteraturstudiens syfte. Artiklarna sammanställdes sedan i artikelmatriser för att ge en bra överblicksbild (Forsberg & Wengström 2013), se bilaga 4.
Resultat- och rubriksammanställning
Resultatsammanställning utfördes enligt Forsberg & Wengströms (2013) metod för resultatsammanställning genom bearbetning, analys och sammanställning av data. Författarparet bearbetade varje studies resultat enskilt genom att markera det väsentliga i artiklarna med markeringspenna. Till hjälp användes artikelmatriserna för att få en överskådlig bild av resultaten. Det markerade materialet översattes till svenska i varsitt Word-dokument. Det översatta materialet jämfördes och
kategoriserades gemensamt på en whiteboardtavla. Fyra kategorier, eller bedömningsinstrument, identifierades och dessa var: SIRS (eng. systemic inflammatory response syndrome), Elektroniska bedömningsinstrument, qSOFA (eng. quick sequential organ failure assessment) och PRESS score (eng.
prehospital recognition of severe sepsis). Författarna sammanställde på
whiteboardtavlan vilka studier som berörde vilka bedömningsinstrument och vilka vitalparametrar som använts. Analysen bevarades genom fotografering av
whiteboardtavlan. Materialet från whiteboardtavlan skrevs gemensamt ihop till det slutgiltiga resultatet. Bedömningsinstrumentens parametrar och kriterier sammanställdes i tabell 4 för att ge en tydlig bild över vilka parametrar som överensstämde mellan dem.
Evidensgradering
Evidensgradering av bedömningsinstrumenten utfördes med inspiration av GRADE (eng. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) vilket är en metod som används för att undersöka evidens inom kliniska områden (British Medical Journal 2017). Information om GRADE återfanns hos SBU (2016) och British Medical Journal (2017). Författarparet
11
genomförde tillsammans evidensgraderingen som bestod av följande komponenter: evidensstyrka i form av studiedesign (eng. study design), studiekvalitet (eng. quality), överensstämmelse mellan studierna (eng.
consistency), överförbarhet (eng. directness) och effektmått (eng. effect size). Ju högre poängantal instrumentet fick desto starkare var evidensen. Evidensstyrka i form av studiedesign gav +2 poäng då samtliga studier var observationsstudier. Studiekvaliteten bedömdes från 0 poäng vilket betydde att det inte fanns några problem till -3 vilket betydde problem med 3 eller fler innehållande delar.
Överensstämmelse mellan studierna poängsattes från +1 till och med -1 beroende på om resultaten skilde sig åt mellan dem. Överförbarheten poängsattes från 0 poäng till och med - 2 beroende på om studiernas utfall kunde generaliseras. Effektmåttet innefattade studiens signifikansvärde och gav poäng mellan 0 till och med +2 poäng. Inom GRADE finns det tre områden som kan höja evidensstyrkan men då dessa är mer lämpade för RCT-studier (eng. randomized controlled trials) uteslöts dessa vid graderingen. De tre områden är stora effekter,
dos-responssamband och hög sannolikhet att effekten i studien är underskattad (SBU 2016). För att poängsätta den slutliga evidensen sammanfattades de tidigare givna poängen och en totalpoäng genererades. Under evidensgraderingen använde författarparet en mall från British Medical Journal (2017), se bilaga 5. Materialet för varje bedömningsinstrument ställdes mot mallen och poängsattes utifrån hur väl materialet uppfyllde mallens bedömningspunkter. Evidenstabeller upprättades för varje bedömningsinstrument, se bilaga 6. I tabellen anges anledning till poängsättning.
RESULTAT
Litteraturstudien har svarat på syftet vilket var att undersöka vilka
bedömningsinstrument sjuksköterskan kan använda för att identifiera sepsis och vilken evidens det finns för de olika instrumenten. Åtta av studierna som
inkluderades genomfördes i USA, en genomfördes i Sydafrika och en i Sydkorea. Ingen studie gällde Sverige. Samtliga studier som redovisas i detta resultat var observationsstudier bestående av fall- kontrollstudier, kohortstudier samt pre- och post-analyser rörande implementering av hjälpmedel. Sju av studierna bedömdes ha hög kvalitet och tre medelhög kvalitet. Evidensgradering med GRADE resulterade i otillräcklig evidensgrad för samtliga instrument. Rubrikerna är sammanställda utifrån studiernas resultat och omfattar SIRS, Elektroniska bedömningsinstrument, qSOFA och PRESS score.
SIRS
SIRS är symtom för systemisk inflammation och är tecken på sepsis. Dessa kriterier består av följande vitala parametrar som kontrolleras av sjuksköterskan:
temperatur ≤ 36 °C eller ≥ 38 °C
andningsfrekvens ≥ 20 andetag/minut
hjärtfrekvens ≥ 90 slag/minut Samt medicinska parametrar:
pCO₂ <32 mmHg
leukocyter > 12,000 celler/mm3, < 4000 celler/mm3 eller med > 10 % i
outvecklad form (blaster)
I en fall- kontrollstudie från Sydkorea av Oh m.fl. (2016) kontrollerades SIRS kriterier i 33 patientjournaler tre dagar, två dagar och en dag innan patienten
12
diagnostiserades med sepsis. En kontrollgrupp bestående av journaler från 48 patienter utan diagnostiserad sepsis användes för att undersöka om kriterierna för SIRS även kunde påvisas hos dem. Vid två eller flera av dessa kriterier ansågs det finnas en risk för sepsis. Studien visade att tre dagar före sepsisdiagnos uppvisade 66,7 % av patienterna i fallgruppen färre än två SIRS kriterier medan 33,3 % av dem visade två eller flera. I kontrollgruppen visade 100 % färre än två SIRS-kriterier och därav 0 % med två eller flera SIRS-kriterier. Två dagar före diagnos av sepsis visade 69,7 % av fallgruppen färre än två kriterier medan 30,3 % visade två eller flera kriterier. I kontrollgruppen visade 93,8 % färre än två kriterier medan 6,2 % visade två eller flera SIRS-kriterier. En dag före diagnos visade 57,6 % av fallgruppen färre än två kriterier medan 42,4 % visade två eller flera. I
kontrollgruppen visade 81,3 % färre än två kriterier en dag innan diagnos och 18,8 % visade två eller flera SIRS-kriterier (a.a.).
I en retrospektiv dataanalys från USA fann Donnelly m.fl. (2017) att kriterier för SIRS uppfylldes hos 54 % av patienterna som hade en allvarlig sjukdom. Syftet med studien var att jämföra incidens och mortalitet för patienter med infektion som föll inom klassificeringen för SIRS, qSOFA och SOFA. SOFA är ett bedömningsinstrument som endast används inom intensivvård och står för Sequential Organ Failure Assessment (a.a.). Detta bedömningsinstrument bedömdes som alltför medicin- och specialistinriktat för att kunna inkluderas i litteraturstudien och var endast inkluderat i en av de bedömda studierna. Då studien inte heller definierade SOFA gick det inte att inkludera. Incidensen för patienter med sepsis med klassificeringen i enlighet med SIRS var 8,2 per 1000 personer per år (95 % CI 7,8–8,7) (Donnelly m.fl. 2017).
Evidensgradering
Genom användning av GRADE evidensgraderades SIRS. Då studierna var observationsstudier erhölls två poäng för detta medan för studiekvalitet, överensstämmelse mellan studier och överförbarhet erhölls minus ett poäng vardera då dessa var otillräckliga. Studiernas effektmått bedömdes utifrån
signifikansvärdet och erhöll två poäng. Den sammanvägda poängen blev ett vilket påvisade en otillräcklig evidensgrad (British Medical Journal 2017). För tabell, se bilaga 6.
Elektroniska bedömningsinstrument
I sex av denna litteraturstudies studier användes ett elektroniskt larmsystem som bedömningsinstrument för att underlätta sjuksköterskans upptäckt av sepsis (Amland m.fl. 2015; Gatewood m.fl. 2015; Guidi m.fl. 2015; Manaktala & Claypool 2017; Nguyen m.fl. 2014; Umscheid m.fl. 2015). Larmsystemen benämndes som Electronic Medical Record alert system (EMR alert system) (Gatewood m.fl. 2015; Nguyen m.fl. 2014), Clinical Decision Support (CDS) (Amland m.fl. 2015; Manaktala & Claypool 2017) och Early Warning and Response System for sepsis (EWRS) (Guidi m.fl. 2015; Umscheid m.fl. 2015). Dessa hjälpmedel hade olika namn men bestod av samma funktion och princip. Larmsystemen integrerades i sjukhusets elektroniska journalsystem och fick därmed tillträde till patienternas journaldata (Gatewood m.fl. 2015; Manaktala & Claypool 2017; Nguyen m.fl. 2014; Umscheid m.fl. 2015). Systemen byggde på att förutbestämd data, i detta fall parametrar för att definiera eventuell sepsis, hittades i patienters journaler för att larmet skulle aktiveras. Detta förutsatte att de vitala parametrarna temperatur, andningsfrekvens, hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck dokumenterats i patientens journal (a.a.). Två eller flera SIRS-kriterier
13
samt tecken på chock användes för aktivering av larm. Tecken på chock bestod av systoliskt blodtryck ≤ 90-100 mmHg (Gatewood m.fl. 2015; Manaktala &
Claypool 2017; Nguyen m.fl. 2014; Umscheid m.fl. 2015).
Vid aktiverat larm fick sjuksköterskan ett meddelande och en symbol i patientens journal. Sjuksköterskan gjorde en gemensam bedömning av patienten tillsammans med vårdteamet. (Gatewood m.fl. 2015; Manaktala & Claypool 2017; Nguyen m.fl. 2014; Umscheid m.fl. 2015).
I en kohortstudie från USA av Amland m.fl. (2015) användes inte de ovanstående standardiserade SIRS-kriterierna. Istället valde man att identifiera en systemisk inflammation utifrån att tre eller flera av följande symtom förekom:
temperatur > 38,3°C eller < 35°C
andningsfrekvens > 22 andetag/minut
hjärtfrekvens > 95 slag/ minut
leukocyter > 12,000 celler/mm3, < 4000 celler/mm3 eller med > 10 %
neutrofila blaster
blodglukos 141 < 200mg/dl
Studien visade att larmsystemet aktiverade 417 larm av de 2620 faktiska fallen av sepsis. Detta motsvarade 16 % av sepsisfallen (a.a.).
Användandet av larmsystemet i Nguyen m.fl. (2014) retrospektiva analysstudie i USA resulterade i 795 larm under tre månaders tid varav 355 av dessa
diagnostiserades som sepsis vilket betydde att larmet hade rätt i 44,7 % av fallen (a.a.). I Manaktala & Claypools (2017) observationsstudie från USA gjordes en pre- och post-implementationsanalys och larmsystemet hade en sensitivitet av 95 % och en specificitet av 82 %. Av studiens 566 deltagare visade larmsystemet 118 positiva sepsislarm som var äkta, 6 som var falskt negativa, 117 som var falskt positiva och slutligen 530 som var negativa och äkta. Med hjälp av
implementationen av systemet minskade mortaliteten i sepsis med 53 % jämfört med en kontrollgrupp (a.a.). Guidi m.fl. (2015) genomförde en observationsstudie i USA där det elektroniska bedömningsinstrumentet utvärderades av
sjuksköterskor som använde det. Studien visade att av de 105 sjuksköterskor som deltog vid de 247 larmaktiveringarna så tyckte 48 % av dessa att larmet gav ny information, 65 % ansåg att larmet kom i rätt tid och endast 35 % ansåg att larmet kunde förbättra vården av patienten (Guidi m.fl. 2015).
Evidensgradering
Elektroniska bedömningsinstrument evidensgraderades utifrån GRADE. Två poäng erhölls för att studierna gällde observationsstudier. Studiekvalitet erhöll noll poäng relaterat till att det inte fanns några problem med mängden data.
Överensstämmelse mellan studier och överförbarhet erhöll minus ett poäng vardera då dessa var otillräckliga. Studiernas effektmått bedömdes utifrån
signifikansvärdet och erhöll ett poäng. Den sammanvägda poängen blev ett vilket påvisade en otillräcklig evidensgrad (British Medical Journal 2017). För tabell, se bilaga 6.
14 qSOFA
qSOFA är ett bedömningsinstrument för tidig upptäckt av organsvikt, vilket sker vid sepsis (Donnelly m.fl. 2017; Dorsett m.fl. 2017). Bedömningsinstrumentet är treskaligt och innefattas av:
systoliskt blodtryck < 100 mmHg
andningsfrekvens ≥ 22
förändrad mental status
I en retrospektiv studie av Dorsett m.fl. (2017) som gjordes i USA undersöktes bedömningsinstrumentet och det visade sig att qSOFA har en svag sensitivitet för att identifiera svår sepsis i ett tidigt skede. Sensitiviteten var 16,3% och
specificiteten 97,3% med konfidensintervallet 95 %. En modifiering för att undersöka om sensitiviteten blev bättre testades genom att addera:
ålder > 50 år
ålder > 60 år
hjärtfrekvens > 90 slag/minut
hjärtfrekvens > 100 slag/minut
rapporterad feber
om patienten inkom från äldreomsorgen
Sensitiviteten för qSOFA ökade till 58,1% med en specificitet på 78,0% vid tillägg av ålder > 50 år, hjärtfrekvens > 100 slag/minut, om patienten inkom från äldreomsorgen eller om patienten hade feber. Dorsett m.fl. (2017) menade att trots tillägg av andra markörer var qSOFA ett osäkert bedömningsinstrument för att tidigt bedöma förekomsten av sepsis. Sensitiviteten och specificiteten förändrades över tid till 67,4% respektive 86,2%, i takt med att patientens tillstånd
försämrades och bedömningsinstrumentet var mer tillförlitligt senare i förloppet (a.a.).
I en studie av Donnelly m.fl. (2017) där 2593 patientjournaler med dokumenterad sepsisdiagnos granskades upptäcktes att endast 11 % av patienterna uppfyllde qSOFA-kriterierna. De som hade sepsis i enlighet med qSOFA hade dock 13-14% högre mortalitet jämfört med de som bedömdes enligt SIRS, och hade även 10 % högre mortalitet ett år efter sepsisdiagnosen (a.a.). Donnelly m.fl. (2017) anger att qSOFA inte kan användas för att definiera sepsis, men kan indikera om det finns en ökad risk för mortalitet bland patienter med infektion.
Evidensgradering
GRADE användes för att evidensgradera qSOFA. Då studierna var observationsstudier erhölls två poäng för detta medan för studiekvalitet, överensstämmelse mellan studier och överförbarhet erhölls minus ett poäng vardera då dessa var otillräckliga. Studiernas effektmått bedömdes utifrån
signifikansvärdet och erhöll två poäng. Den sammanvägda poängen blev ett vilket påvisade en otillräcklig evidensgrad (British Medical Journal 2017). För tabell, se bilaga 6.
PRESS score
I en retrospektiv kohortstudie av Polito m.fl. (2015) utvecklades ett lokalt bedömningsinstrument bestående av vitala parametrar och faktorer för att identifiera svår sepsis innan patienten inkommit till sjukhuset. Studien genomfördes inom ett upptagningsområde för ambulansverksamhet
sammanhörande med ett sjukhus i USA (a.a.). Bedömningsinstrumentet bestod av tre kriterier som behövde vara uppfyllda för att gå vidare med riskbedömning för
15
svår sepsis (Polito m.fl. 2015). Om patienten inte uppfyllde de tre kriterierna var det inte relevant att fortsätta med riskbedömningen. De tre kriterierna var:
hjärtfrekvens > 90 slag/ min
andningsfrekvens > 20 andetag/ min
systoliskt blodtryck < 110 mmHg
Riskbedömningen bestod av ett poängsystem som krävde minst 2 av totalt 20 poäng för att uppfylla förhöjd risk. Poäng sattes utifrån om patienten fått transport från vårdhem, ålder, taktil temperatur, systoliskt blodtryck och saturation, för korrelerande poäng se figur 3. Sensitiviteten för PRESS score var 86 % och specificiteten 47 % (a.a.). Dorsett m.fl. (2017) ansåg att bedömningsinstrumentet var för komplext för att på ett bra sätt användas inom den prehospitala
verksamheten.
Figur 3. Poängsystem
Evidensgradering
PRESS score evidensgraderades utifrån GRADE. Då studien var en observationsstudie erhölls två poäng för detta medan för studiekvalitet, överensstämmelse mellan studier och överförbarhet erhölls minus ett poäng vardera då dessa var otillräckliga. Studiens effektmått bedömdes utifrån signifikansvärdet och erhöll ett poäng. Den sammanvägda poängen blev noll vilket påvisade en otillräcklig evidensgrad (British Medical Journal 2017). För tabell, se bilaga 6.
Sammanställning
De identifierade bedömningsinstrumenten använde sig av skiljande parametrar och kriterier och samtliga bedömningsinstrument avvek från varandra. Men vissa parametrar återkom som andningsfrekvens, hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck, se tabell 4.
Andningsfrekvens
Andningsfrekvens var en konstant parameter i alla bedömningsinstrumenten. Det fanns ingen konsensus om vilka exakta gränser som skulle gälla då den lägsta gränsen varierade mellan 20 och 22 andetag/minut. Gränsdragningarna för bedömningsinstrumenten var således relativt samstämmiga.
Hjärtfrekvens
Hjärtfrekvens nämndes inom alla bedömningsinstrument utom qSOFA. Inom SIRS, PRESS score och elektroniska bedömningsinstrument användes en
lägstanivå om 90 slag/minut. Amland m.fl. (2015) använde sig av > 95 slag/minut för sitt elektroniska bedömningsinstrument. För qSOFA lades hjärtfrekvens in som en parameter i ett försök att generera en högre sensitivitet av Dorsett m.fl. (2017) först med > 90 slag/minut och även > 100 slag/minut med begränsad effekt. Lägsta gräns för hjärtfrekvens kan sammanvägt sättas till > 90-95 slag per minut för de undersökta bedömningsinstrumenten.
16 Systoliskt blodtryck
Undersökning av systoliskt blodtryck förekom i tre av de fyra
bedömningsinstrumenten. För SIRS var det tillagt som kriterium för att bedöma chocktillstånd i en av studierna med värden understigande 90 mmHg. I
elektroniska bedömningsinstrument skiljde det sig åt mellan mindre än 90 och 100 mmHg. För qSOFA och PRESS score var gränsvärdena satta till < 100 mmHg.
Tabell 4. Sammanställning av kriterier för de olika bedömningsinstrumenten
SIRS Elektroniska
bedömningsinstr.
qSOFA PRESS score
Baskriterier Temperatur Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Leukocyter Blodgas (CO2) Systoliskt bltr. Temperatur Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Leukocyter Blodglukos** Blodgas (CO2) Systoliskt bltr. Andningsfrekvens Mentalstatus Systoliskt bltr. Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Riskkriterier Ålder Saturation Taktil temperatur Systoliskt bltr. Saturation Tilläggskriterier Serumlaktat** MAP** Bilirubin** Kreatinin** Systoliskt bltr.** Blodglukos** Serumlaktat** Serumlaktat** Hjärtfrekvens** Ålder** Feber**
bltr.=blodtryck, ** Kriterier som ej fanns med i alla studier
DISKUSSION
I det här avsnittet diskuteras studiens metod utifrån använd metodlitteratur. Resultat diskuteras i relation till bakgrund och tidigare forskning.
Metoddiskussion
För att uppnå en högre kvalitet hade det varit önskvärt att utföra en systematisk litteraturöversikt (Forsberg & Wengström 2013) men en sådan gick inte att utföra med anledning av den tid författarna hade till förfogande. Att kvantitativa studier endast användes medgav en styrka genom att datan är kvantifierbar (a.a.). Vid behov av ytterligare guidning och instruktioner utöver Forsberg &
Wengström (2013) användes Polit & Beck (2014) samt Willman m.fl. (2016) som stöd. Den initiala bedömningen av Forsberg & Wengström (2013) var att den var pedagogisk och lättanvänd, men vid faktisk implementering av metoden stod det klart att den enbart var övergripande inom vissa områden. Det var då
17
en hjälp att kunna använda annan metodlitteratur för att förtydliga följande delar i processen: inklusions- och exklusionskriterier, att endast primärstudier bör inkluderas i litteraturstudier och PIO-modellen (Polit & Beck 2014), användandet av tabell för att förtydliga MeSH-termer och sökord (Nordenström 2008),
evidensgradering och mallar för detta (British Medical Journal 2017; SBU 2016) och användandet av artikelmatriser (Willman m.fl. 2016).
Inklusions- och exklusionskriterier
Genom att inklusions- och exklusionskriterier skapades kunde sökning efter vetenskaplig litteratur avgränsas och specificeras (Polit & Beck 2014). Detta ledde möjligtvis till att relevant litteratur kan ha uteslutits. Studierna bestod av aktuella och nya studier publicerade från 2012 till och med 2017 vilket i sig gav den senaste forskningen men tidigare forskning som fortfarande är aktuell kan ha gått förlorad. En annan begränsning som valdes vid litteratursökningen var att inte inkludera artiklar som krävde beställning från bibliotek. Skälet till detta var att det skulle krävas att tid avsattes för att vänta på att få tillgång till artiklarna och att ekonomiska medel saknades för att kunna beställa artiklar som krävde en avgift. Även detta kan ha lett till att relevant litteratur uteslutits. Eftersom alltför
specifika sökningar kan reducera antalet träffar och då det redan fanns misstanke om förlust av relevant material beslutade författarna att manuellt gå igenom de 910 sökresultat som genererats. Den manuella genomgången var en styrka då risken för att utesluta relevanta studier genom sökfilter minskade även om det var ett omfattande arbete. Genom att inkludera studier som innefattade alla kön och ett åldersspann från 15 år och uppåt kan resultatet appliceras på en större population vilket är en styrka (Polit & Beck 2014).
Litteratursökning
Vid sökstadiet kunde populations-sökblocket eventuellt ha exkluderats för att hitta relevanta studier som inte haft nurse och nursing som huvudfokus - dock hade litteraturstudien detta som huvudfokus och därför inkluderades det. Dessutom behövde någon form av urskiljning göras för att undvika alltför medicinspecifika sökträffar och även för att reducera antalet sökträffar till en hanterbar mängd data (Polit & Beck 2014). Det hade också varit intressant att utföra sökningen med endast sepsis som sökord i outcome-sökblocket för att se hur det påverkat
sökresultaten. Vid sökningarna använde författarna en bred bas för att undvika att gå miste om relevant litteratur, men en mer specifik sökning hade eventuellt genererat andra resultat (Polit & Beck 2014).
I början av sökarbetet inkluderades inga specifika bedömningsinstrument i blocken för att inte binda upp resultaten på författarnas förförståelse om området (Dalen 2015). Att författarna var medvetna om sin förförståelse var en styrka, då medvetenhet minskar risken för påverkan. Efterhand som sökningarna fortskred inkluderades de bedömningsinstrument som funnits i sökningarna för att
ytterligare bredda möjligheten att generera väsentliga underlag till studien. Då bedömningsinstrumenten identifierats borde författarna ha gjort nya sökningar med enbart de specifika bedömningsinstrumenten istället för att helt bygga på den ursprungliga sökningen. Enskilda sökningar per varje bedömningsinstrument kunde gett ett bättre underlag. Detta kunde ha gjort det möjligt att utkristallisera tydligare resultat. Referenser från användbara artiklar borde även ha granskats för att möjligtvis få mer material (Forsberg & Wengström 2013).
18
Via handledare etablerades kontakt med Martin Spångfors,
intensivvårdssjuksköterska, delaktig vid införandet av NEWS inom Region Skåne. Då NEWS inte återfanns vid litteratursökning rådde Spångfors författarna att söka på “rapid response system” och sepsis och att ta bort population-sökblocket. En sökning gjordes utan populations-sökblocket med “rapid response system” i “Identifying tool/procedure-sökblocket” med filtreringen “tillgängliga abstrakt” och “publicering de senaste 5 åren” vilket generade 29 651 träffar i PubMed. Sökning på endast “rapid response system” och sepsis genererade 21 träffar. Att söka så specifikt, med endast få sökord som nämnts ovan, kunde ha underlättat den ursprungliga sökningen (Polit & Beck 2014).
Relevansbedömning
I enlighet med Forsberg & Wengström (2013) granskades titlar, abstract och artiklar individuellt för att generera vetenskapligt säkrade resultat. Materialet diskuterades sedan för att få en konsensusbedömning. Kvalitetsgranskningen utfördes också individuellt och följdes av diskussion. Risken för tolkningsfel minskar när två personer tolkar och jämför sina tolkningar och är en styrka i studien (Polit & Beck 2014).
Evidensgradering
Enligt Forsberg & Wengström (2013) stärker evidensgradering det samlade vetenskapliga underlaget i litteraturstudien. För evidensgradering användes GRADE med modifikation. Det var inte möjligt att använda alla områden, tre av åtta fick uteslutas, för att bedöma evidensgraden då dessa i större utsträckning var utformade för RCT-studier. En svaghet med GRADE som underlag för att
bedöma evidensgraden var att studiens vetenskapliga underlag var för litet och därmed inte optimalt. En systematisk översiktsstudie med fler vetenskapliga studier och med mer avsatt tid hade varit att föredra. Att evidensgradera studierna visade på att deras resultat kan vara användbart för att identifiera sepsis och är därmed en styrka trots otillräcklig evidensgrad.
Resultat- och rubriksammanställning
För att undvika tolknings- och översättningsfel genomfördes analys och översättning av resultat enskilt. Genom att studierna bearbetades enskilt och kategoriseringen skedde gemensamt kunde båda författarnas syn på resultatet föras samman och jämföras (Polit & Beck 2014). Samtliga kategorier kunde ses över systematiskt och material kunde sållas bort effektivt. Detta gjordes utefter Forsberg & Wengströms (2013) tillvägagångssätt att analysera vetenskapligt material på ett systematiskt sätt som författarna ansåg var lämpligt.
Generaliserbarhet, reliabilitet och validitet
Generaliserbarhet är en form av extern validitet och utgår från om resultatet av det specifika urvalet går att generalisera till en större eller annan population (Forsberg & Wengström 2013). För att resultaten ska vara generaliserbara krävs att urvalet är representativt för populationen (a.a.). De artiklar som kom fram i sökningarna och användes i litteraturstudien var uteslutande utomeuropeiska. Majoriteten av studierna var utförda i USA och de resterande två kom från Sydkorea och
Sydafrika. Då inga studier var utförda i Sverige eller inom liknande vårdstrukturer var det svårt att dra slutsatser om hur resultaten skulle kunna användas inom den svenska sjukvården. Däremot bör det i Sverige vara möjligt att använda
19
vitalparametrar då dessa inte skiljer sig nämnvärt mellan nationer. Därmed bör det vara möjligt att generalisera resultaten till svensk vård.
Reliabilitet innebär att mäta precisionen, det vill säga huruvida upprepade mätningar av samma sak genererar samma resultat (Forsberg & Wengström 2013). Reliabiliteten i resultatet är begränsad då de använda
bedömningsinstrumenten är känsliga för slumpfel. Trots upprepade mätningar kan resultatet variera från individ till individ på grund av fysiologiska skillnader gällande andningsfrekvens, hjärtfrekvens, annan sjukdom och/eller ålder. Validitet innebär ett instruments förmåga att mäta det som avses. Det kan bedömas genom att kontrollera om mätinstrumentet har ett rimligt innehåll samt frånvaro av systematiska mätfel (Forsberg & Wengström 2013). Litteraturstudiens validitet är begränsad då det konstaterats att inga bedömningsinstrument definitivt kan identifiera sepsis och därmed inte mäta det som avses att mätas i relation till studiens syfte.
Resultatdiskussion
Detta avsnitt är strukturerat utifrån resultatrubrikerna, SIRS, Elektroniska bedömningsinstrument och qSOFA, och innefattar koppling till fakta i bakgrunden, sjuksköterskans kärnkompetenser, kompetensbeskrivning för sjuksköterskan (Svensk sjuksköterskeförening 2017), sjuksköterskans etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening 2014) och den allmänna sjuksköterskans
verksamhetsområde samt styrkor och svagheter med resultatet.
Resultatdiskussionen innefattar ej PRESS-score då författarna valde att diskutera de resultat som hade bredast underlag.
SIRS
I resultatet sammanställdes SIRS som bedömningsinstrument och hur det kunde användas för att identifiera sepsis. Två eller fler SIRS-kriterier kunde visa sig tre dagar före diagnos av sepsis men bara i 33,3% av fallen (Oh m.fl. 2016). Vilket är en styrka med SIRS eftersom det uppfylldes innan diagnos. Två eller flera SIRS markörer i sig kan inte definitivt påvisa sepsis då höga eller låga värden måste observeras och diskuteras i varje individuellt patientfall. Att nyttja patientens anamnes tillsammans med ett holistiskt synsätt krävs för att SIRS ska kunna användas för att identifiera sepsis. För sjuksköterskan kan SIRS vara ett användbart bedömningsinstrument då kontroller och dokumentation av vitala parametrar är en del i den dagliga omvårdnaden. SIRS ger sjuksköterskan specifika parametrar att bedöma om patienten uppvisar symtom på sepsis. Dessa kriterier kan komma att justeras eller omarbetas i framtiden (Kjällquist-Petrisi & Resman 2016).
Elektroniska bedömningsinstrument
De elektroniska bedömningsinstrumenten baserades på SIRS-kriterierna (Gatewood m.fl. 2015; Guidi m.fl. 2015; Manaktala & Claypool 2017; Nguyen m.fl. 2014; Umscheid m.fl. 2015), förutom i en studie där en modifierad version hade valts (Amland m.fl. 2015). De sammanvägda resultaten visar att elektroniska bedömningsinstrument har en positiv effekt genom att tidigt uppmärksamma personal på avvikande parametrar. Upplevelsen gällande om
bedömningsinstrumenten var till hjälp skiftade bland personalen, men studierna visade att elektroniska bedömningsinstrument kan underlätta arbetet och vara ett bra hjälpmedel för att identifiera sepsis. Genom att applicera de senaste kriterierna
20
kan detta bedömningsinstrument modifieras i relation till att ny forskning tillkommer vilket gör det användbart och som kan vara i bruk långt fram i tiden (Yealy m.fl. 2015).
qSOFA
Singer m.fl. (2016) anger att qSOFA är det bedömningsinstrument som bör användas inom sjuksköterskans område för att snabbt kunna identifiera patienter med risk för allvarliga utfall som till exempel sepsis, enligt internationella
riktlinjer som publicerades i samband med den nya sepsisdefinitionen. I studien av Dorsett m.fl. (2017) bedömdes att qSOFA inte är ett tillförlitligt
bedömningsinstrument för att bedöma om en patient insjuknat i sepsis. En svaghet med Dorsetts m.fl. studie är att de inte har angett hur feber definieras utan endast angett begreppet “rapporterad feber”. I Donnelly m.fl. (2017) nämns det att qSOFA inte kan användas för att definiera sepsis, men kan indikera en ökad mortalitetsrisk hos patienter med infektion. Singer m.fl. (2016) anser ändå att qSOFA är mer tillförlitligt att använda sig av än SIRS då SIRS påvisar alla systemiska symtom även de som inte är septiska (a.a.). De patienter som faller inom kriterierna för qSOFA har mentalpåverkan och lider således troligen av ett allvarligare tillstånd och har större risk för mortalitet och bör därför behandlas mer akut än patienter som faller inom kriterierna för SIRS. Svagheten med qSOFA är att patienten redan är i ett kritiskt tillstånd när parametrarna uppnås. SFAI (Svensk förening för anestesi och intensivvård 2017) har beslutat att eftersom NEWS och MEWS redan är etablerade ska dessa användas i Sverige. Sammanställning
Det kan diskuteras om det går att särskilja SIRS från “Elektroniska
bedömningsinstrument” då dessa till stor del använder sig av SIRS-kriterier för att avgöra vilka gränser som skulle generera larmaktivering. Vissa tillägg användes i de elektroniska bedömningsinstrumenten utöver SIRS vilket gjorde att författarna beslutade att benämna dem som separata bedömningsinstrument. För SIRS skulle två eller fler parametrar uppfyllas men för vissa av de elektroniska
bedömningsinstrumenten skulle tre eller fler parametrar uppfyllas.
Clarke m.fl. (2016) undersökte vid vilket gränsvärde för systoliskt blodtryck mortaliteten ökade och fann att en kliniskt signifikant hypotension uppstod redan vid 105-110 mmHg systoliskt blodtryck hos septiska kirurgipatienter. Vid 90 mmHg var den hypotensoriska chocken utbredd och risken för mortalitet hög. Därför rekommenderade de att gränsvärdena för systoliskt blodtryck borde höjas från befintliga 90 mmHg till minst 105 mmHg (a.a.).
Samma parametrar för att komma fram till en sepsisdiagnos används ej i alla bedömningsinstrument, se tabell 4, men har liknande gränsvärden när de används. Andningsfrekvens var en parameter som var återkommande inom alla
bedömningsinstrumenten och det styrker vikten av att undersöka andningsfrekvensen.
Etisk kod. Svensk sjuksköterskeförening har gjort en översättning av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. International Council of Nurses (ICN) syftar till att utveckla god omvårdnad genom etiska koder som kan användas av sjuksköterskor som stöd och hjälpmedel inom vården. Sjuksköterskan ansvarar för
patientsäkerheten vid införande av ny teknik och forskning samt för att tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Detta
21
kan kopplas till litteraturstudiens resultat då sjuksköterskan spelar en central roll vid införandet av bedömningsinstrument och ny teknik som kan vara till hjälp vid identifiering av sepsis. Räcker inte bedömningsinstrumentet till finns det ändå risk att patienten inte får den vård den behöver.
Ansvar och kompetens. I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska sammanställd av Svensk sjuksköterskeförening beskrivs den legitimerade sjuksköterskans ansvar och kompetens. Sjuksköterskan ska använda evidensbaserad vård. Det innebär också att sjuksköterskan aktivt ska
implementera bästa tillgängliga evidens i omvårdnadsarbetet. Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling genom implementering av nya arbetssätt och aktuell kunskap krävs för att skapa en säker vård. Genom informatik ska sjuksköterskan vara delaktig i att utvärdera och utveckla resultat av kliniska beslutsstöd för att bidra till en säkrare vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Dessa delar ur kompetensbeskrivningen kan kopplas till litteraturstudiens resultat då kunskap om bedömningsinstrument är relaterat till att sjuksköterskan aktivt bör arbeta för evidensbaserad vård, förbättringskunskap, informatik och säker vård.
Definitionsändring. Studiens resultat kan ha påverkats av definitionsförändringen gällande sepsis som gjordes 2016 (Kleinpell m.fl. 2016) och därmed kan olika definitioner som använts i de studierna påverkat samstämmigheten.
Evidensgradering
De identifierade bedömningsinstrumenten evidensgraderades utifrån GRADE. Samtliga bedömningsinstrument klassificerades till otillräcklig evidensgrad. Dock kan det diskuteras om det går att utföra en tillförlitlig evidensgradering med den mängd data som fanns att tillgå inom litteraturstudien (SBU 2016). Vissa bedömningsinstrument fanns endast med i enskilda studier och har därför graderats utifrån resultatet på endast en studie. Detta kan ur ett vetenskapligt perspektiv ej bedömas som otillräcklig evidensgrad. Vanligtvis utförs
evidensgradering av expertgrupper som analyserar större mängder data och för att uppnå så hög evidensgrad som möjligt bör de inkluderade studierna vara
randomiserade kontrollstudier (SBU 2016) vilket inga av de studier som berörts här var.
Styrkor och svagheter
Fokus lades på omvårdnad genom att inkludera studier som rörde den allmänna sjuksköterskans arbetsuppgifter, ansvar och kontroll av patientens vitala parametrar samt dokumentation.
Inga av de bedömningsinstrument NEWS, MEWS eller BAS som beskrevs i bakgrunden återfanns i studiernas resultat. NEWS och MEWS är dock inte specifikt utformade för att identifiera sepsis utan är till för att upptäcka kritiska tillstånd i allmänhet (Spencer & Ivarsson Ekedahl 2016) vilket kan vara en anledning till att de inte återfanns i sökningarna. BAS är framtaget för sepsis och det finns en hel del informationsmaterial i form av PowerPoints från olika sjukhus runt om i Sverige men vid sökning i PubMed på BAS och sepsis återfanns endast ett relevant sökresultat. Denna studie fanns inte tillgänglig i fulltext. Därmed går det att argumentera för att detta är ett bedömningsinstrument som det saknas evidens om, men det verkar ändå användas inom sjukvården med tanke på den mängd internt material som återfanns.
22
KONKLUSION
Litteraturstudien visade att det finns olika bedömningsinstrument som kan användas som hjälpmedel för att identifiera sepsis men att inget av dem ger en definitiv sepsisdiagnos. De kan användas för att identifiera de symtom som vanligen uppstår på grund av kroppens systemiska svar på infektion. Samtliga instrument i resultatet hade otillräcklig evidensgrad (eng.very low) det vill säga ≤ 1, vilket indikerar behov av mer forskning (SBU 2016). Ett större urval krävs för att säkerställa en god evidens. I nuläget verkar det inte finnas någon konsensus om hur sepsis diagnostiseras på bästa sätt. SIRS användes som underlag för elektroniska bedömningsinstrument, och användes även som manuellt bedömningsinstrument och kunde tidigt identifiera patienter med risk för alla systemiska reaktioner men var inte specifikt för sepsis. qSOFA däremot var inte känsligt i ett tidigt skede men visade bättre effekt ju sämre tillstånd patienten var i. Den senaste internationella riktlinjen, från 2016, är att använda qSOFA utanför intensivvårdsavdelningar, men i Sverige har SFAI beslutat att eftersom NEWS och MEWS redan är etablerade bedömningsinstrument ska dessa användas i Sverige.
Mer forskning krävs inom området för att ge en ökad reliabilitet inom och entydiga bedömningsinstrument behövs för att tidigt kunna identifiera sepsis. I nuläget ger de befintliga bedömningsinstrumenten en indikation om att patientens tillstånd försämras, men detta behöver inte specifikt innebära att patienten lider av sepsis. En kombination av anamnes, total sjukdomsbild och ett holistiskt synsätt är av största vikt för att identifiera sepsis.
FÖRSLAG TILL KUNSKAPSUTVECKLING
OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Att kontinuerligt följa vitalparametrar är viktigt för att kunna bedöma patientens tillstånd. Vitalparametrar försämras inte specifikt för sepsis utan förändras också vid andra tillstånd. Därför behövs någon form av gränsvärden att förhålla sig till. Bedömningsinstrument utgår från bestämda parametrar med olika gränsvärden. Under arbetet med litteraturstudien har författarna lärt sig mer om patofysiologin vid sepsis och att det är komplext att ställa en specifik diagnos. Det går inte att bara utgå ifrån bedömningsinstrument utan det är viktigt att ta hänsyn till om patienten har någon komorbiditet. Bedömningsinstrument ska ses som hjälpmedel men inte som ett komplett underlag för identifiering.
Författarna är i behov av ytterligare kunskap gällande förändring av
vitalparametrar vid sepsis och djupare förståelse för patofysiologin för att känna igen symtom.
Författarna förstod redan sedan tidigare vikten av god dokumentation men vid granskningen av material som rör elektroniska bedömningsinstrument stod det klart hur viktigt det är att vitalparametrarna dokumenteras. Utan fullständig dokumentation vore de elektroniska larmsystemen oanvändbara.
23
NEWS som används inom Region Skåne stod sig väl mot de
bedömningsinstrument som hittades i studien. Förslagsvis bör mer specifika bedömningsinstrument implementeras som ett komplement för att underlätta identifiering av sepsis. God kännedom om patofysiologin vid sepsis är av största vikt för att sjuksköterskan för att kunna relatera de vitala parametrarnas
förändringar till sepsis förloppet. Sjuksköterskan behöver hålla sig uppdaterad genom att ta del och sprida den senaste forskningen inom området. Elektroniska bedömningsinstrument bör användas som ett hjälpmedel för att upptäcka andra kritiska tillstånd och sjukdomar.
