Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2013
HEMLÖS I SJUKVÅRDEN
- ”VILL BLI BEHANDLAD SOM ALLA ANDRA”
HANNA SVENSSON
MARIA TONHAMMAR
HEMLÖS I SJUKVÅRDEN
- ”VILL BLI BEHANDLAD SOM ALLA ANDRA”
HANNA SVENSSON
MARIA TONHAMMAR
Svensson, H & Tonhammar, M. Hemlös i sjukvården – ”Vill bli behandlad som alla andra”. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.
Bakgrund: I Sverige finns det idag 34 000 hemlösa personer och i Malmö
befinner sig 2 400 personer i hemlöshet. Den utbredda hemlösheten förmodas delvis bero på ett pressat läge på bostadsmarknaden, som också bedöms förvärras kommande år. Missbruk och psykisk ohälsa är ofta stora bidragande orsaker till att människor hamnar i hemlöshet. Lung-sjukdomar, hudbölder, anemi och luftvägsinfektioner är vanligt förekommande sjukdomar hos hemlösa. Forskning visar också på att hemlösa personer har förhöjd risk att dö i förtid. I Malmö finns olika vårdinsatser som riktar sig till hemlösa och missbrukare, till dessa hör Stadsmissionshälsan och Sprutbytes-programmet. Sjuksköterskans och
vårdteamets roll är att arbeta tillsammans för att ge en säker vård. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hemlösa personers upplevelser av vårdmöten.
Metod: En empirisk intervjustudie med kvalitativ ansats utgjorde studiens metod
och studiedeltagarna bestod av sju informanter. Semi-strukturerade frågor användes för datainsamling och analyserades enligt Burnards (1991) analysmodell, vilken av författarna modifierades. Resultat: Av resultatet
framkom att bli behandlad som alla andra var bland det viktigaste för de hemlösa. Resultatet påvisade att det fanns upplevelser av goda vårdmöten där bra
bemötande och fördomsfrihet ledde till att informanterna kände sig accepterade. Det framkom även mindre goda vårdupplevelser som karaktäriserades av förutfattade meningar vilket ledde till att informanterna upplevde sig avvisade.
Slutsats: Att de hemlösa personerna upplever respekt, fördomsfrihet och
omtänksamhet främjar vårdmöten till att bli framgångsrika. Oberoende av bostadssituation bör alla patienter bemötas på lika villkor.
Nyckelord: Hemlös, lika behandling, sjuksköterskan, upplevelser, vårdmötet, vårdteamet.
HOMELESS IN THE
HEALTHCARE
- ”WANT TO BE TREATED LIKE ANY OTHER”
HANNA SVENSSON
MARIA TONHAMMAR
Svensson, H & Tonhammar, M. Homeless in health care - "Want to be treated like any other" Degree Project in nursing, 15 Credit Points, Malmö University:
Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2013.
Background: In Sweden, there are 34 000 homeless people and in Malmö there
are 2 400 people living in homelessness. The widespread homelessness is expected to be partly due to a tight situation in the housing market, which is also presumed to worsen the next years. Substance abuse and mental illness are often large contributing reasons why people fall into homelessness or have difficulty getting out of the situation. Lung diseases, abscess, anemia and respiratory infections are common occurring diseases among homeless people. Previous research also shows that homeless people have increased risk of dying pre-maturely. In Malmö, there are various health interventions targeted to homeless people and drug addicts, those measures include Stadsmissionshälsan and Sprut-bytet. The nurse and care team's role is to work together to provide safe care.
Objective: The aim of this study was to investigate homeless peoples experiences
with the health care. Method: An empirical interview study with qualitative approach was used and the study consisted of seven informants. Semi-structured questions were used for data collection and analysed by Burnards (1991)
analytical model, which was modified by the authors. Results: The results show that to be treated like any other was among the most important for the homeless. The results showed that the good experiences were characterised by good treatment and open-mindedness, which led to a feeling of acceptance. The less good care encounters were described with feelings that the nurses and health professionals had preconceived ideas which led to a rejected feeling among the informants. Conclusion: To make the health encounters successful, the homeless persons need to experience respect, open-mindedness and thoughtfulness.
Regardless of the housing situation, all patients should be treated on equal terms. Keywords: Equal treatment, homelessness, the nurse, experiences, health care encounter, the health care team.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Hemlöshet ... 1
Vem blir hemlös? ... 2
Missbruk och psykisk ohälsa ... 3
Tillgänglighet till vård ... 3
Vårdteamet och sjuksköterskans roll ... 4
Vårdmötet ... 4 Teoretisk referensram ... 4 SYFTE ... 5 METOD ... 5 Urval ... 5 Datainsamling ... 6 Dataanalys ... 7 Etiska överväganden ... 7 RESULTAT ... 8 Accepterad ... 9 Fördomsfrihet ... 9 Inkluderad ... 10 Avvisad ... 11
Behandlad utifrån grupptillhörighet ... 12
Exkluderad ... 12
DISKUSSION ... 14
Metoddiskussion ... 14
Inklusion ... 14
Datainsamlings- och urvalsmetod ... 14
Intervjuerna och datamättnad ... 15
Konfidentialitet och etik ... 15
Dataanalysen ... 16
Objektivitet, trovärdighet och överförbarhet ... 16
Resultatdiskussion ... 17
Kommunikation och bemötande ... 17
Att se människan ... 18
Förtydliganden och förslag till framtida forskning ... 20
KONKLUSION ... 20
REFERENSER ... 21
1
INLEDNING
Att det i ett välfärdssamhälle som Sverige år 2013 finns människor som bor på gatan kan tyckas märkligt. Många av Malmös hemlösa kan ses stå utanför mat-affären och sälja Faktum, en del ses gående med allt de äger i en ryggsäck. Vad händer när denna grupp kommer i kontakt med sjukvård? Vi hörde en berättelse om en hemlös man som självmant avvek från sjukhuset för att han blev behandlad utan respekt. Som blivande sjuksköterskor väcktes vi av ett intresse för att komma i kontakt med dessa människor i utanförskapet och undersöka deras upplevelser av sjukvård. De flesta sjuksköterskor kommer att få kontakt med hemlösa per-soner genom arbetet – men hur bemöts de här människorna?
BAKGRUND
Nedan följer en beskrivning av hemlöshetens historik och vem som är hemlös i dagens Sverige, med fokus på Malmö stad. Tidigare forskning kommer att belysas för att uppmärksamma hur hemlösa personers relation till sjukvården sett ut.
Hemlöshet
Ordet hemlös kan ha olika betydelser. Enligt Socialstyrelsen (2011) finns det fyra kategorier som definierar hemlöshet. Akut hemlöshet innebär att en person är till-fälligt boende i akutboende, härbärge, jourboende, skyddat boende eller inte har någonstans att sova utan utnyttjar offentliga platser eller sover utomhus. Institut-ionsvistelse och kategoriboende inkluderar de personer som befinner sig på någon typ av anstalt, inom exempelvis kriminalvården. Även personer som befinner sig på behandlingshem, stödboende och där en planering om utskrivning inom tre månader finns. Med långsiktiga boendelösningar menas att kommunen ordnar så kallade försökslägenheter, träningslägenhet på grund av att personen inte har möjlighet att få boende via ordinarie bostadsmarknad. I avtalet tillkommer även någon typ av tillsyn eller särskilda villkor. Eget ordnat kortsiktigt boende in-kluderar personer som själva löser sin boendesituation genom att bo hos vänner och bekanta eller ett kortsiktigt andrahandskontrakt hos släkt och vänner (a a). Klart är att hemlöshet är en bred definition på olika typer av problematik kring bostadslöshet. I Sverige finns det totalt ca 34 000 hemlösa enligt ovan nämnda definitioner (Socialstyrelsen, 2011).
Mellan 1965 och 1975 gjordes stora satsningar på att bygga nya bostäder i Sverige (Swärd, 2008). En miljon bostäder byggdes under kort tid och projektet kom att kallas miljonprogrammet. Detta byggande av bostäder gjorde det lättare för de som tidigare varit hemlösa att komma in på bostadsmarknaden. Under den här tiden sjönk antalet hemlösa och det verkade då som att hemlöshet i framtiden inte skulle bli något utbrett problem i samhället. I slutet av 1980-talet skedde däremot en förändring. Istället för i huvudsak äldre, missbrukande män var det nu även kvinnor, barnfamiljer och personer som invandrat till Sverige som i stor utsträck-ning hade bostadsproblem (a a).
2
Under lång tid har drogfrihet ansetts vara en förutsättning för att den hemlöse ska kunna sköta en egen bostad (Socialstyrelsen, 2010). Däremot har studier visat på att personer som först får tillgång till ett permanent boende ofta har lättare att ta emot eventuell vård och behandling (Socialstyrelsen, 2009). Bostad först är ett program som bedrivs i ett flertal kommuner i Sverige. Utgångspunkten är att den hemlöse inom så kort tidperiod som är möjligt ska flytta till ett permanent boende utan att krav på drogfrihet ställs. Filosofin bakom Bostad först är att alla hemlösa, oavsett bakomliggande problematik, har behov av ett tryggt boende (a a).
I Malmö befinner sig 2 400 hemlösa personer och per 10 000 invånare finns det 80 hemlösa, vilket kan jämföras med i Stockholm där det finns 48 hemlösa per 10 000 invånare (Socialstyrelsen, 2011). Den årliga uppföljningen av bostads-försörjningen gjord av Stadsbyggnadskontoret konstaterar att det pressade läget på Malmös bostadsmarknad kommer att förvärras de följande åren (Malmö stad, 2010). Detta beror på att det inte byggs tillräckligt många nya bostäder i takt med att allt fler flyttar in till staden och färre flyttar ut (a a).
Den utbredda hemlösheten har gjort att flera organisationer som på något vis ger stöd till de utsatta människorna har vuxit fram. Faktum är en tidning som arbetar med att uppmärksamma hemlöshet och socialt utanförskap (Faktum, 2013). Även de som säljer tidningen befinner sig i hemlöshet eller i en svår social och ekonom-isk situation och på så vis skapas arbete för de som står helt utanför arbetsmark-naden1. Andra organisationer i Malmö som ger stöd till personer som befinner sig
i utsatta situationer är bland annat mötesplatserna Café Fisken och Kamrat-föreningen Comigen.
Vem blir hemlös?
Swärd (2008) ger två förklaringar till varför människor blir hemlösa. Den ena är den individinriktade, med vilket menas att individen på grund av psykisk sjuk-dom, störande beteende, missbruk eller andra problem inte klarar av att sköta egen bostad. Med den andra förklaringen menar Swärd (2008) att hemlöshet orsakas av strukturella faktorer såsom ökad fattigdom och arbetslöshet. Enligt tidskriften Situation Sthlm (2013) kan det finnas många olika orsaker till hemlöshet och några av dessa är missbruk, psykisk ohälsa, vräkning eller personlig konkurs. Hemlöshet drabbar både kvinnor och män. Enligt Socialstyrelsen (2011) är fler kvinnor boende i försöksboenden medan männen i större utsträckning är akut hemlösa.
Det kan också finnas en skillnad i hur begreppen hemlös och bostadslös tolkas (Swärd, 2008). Vissa personer kan sakna bostad, men inte uppleva sig som hem-lösa. I många fall har dessa personer någon form av missbruk eller avvikande beteende. Det kan vara en person som bosatt sig på en för henne eller honom fullt duglig plats, men som inte klassas som ett hem av samhällets normer. Personer kan däremot befinna sig i en situation där de har en bostad, men väljer att bosätta sig på toaletter eller utomhus för att de inte känner sig till rätta eller hemma i sitt boende. Dessa personer upplever då sig själva som hemlösa och således kan begreppet hemlöshet innebära en mer känslomässig avsaknad av att inte ha en hem eller fast punkt (a a).
1
3 Missbruk och psykisk ohälsa
Bland personer som klassas som hemlösa finns en utbredd missbruks- och bero-endeproblematik (Socialstyrelsen, 2011). Ungefär 40 procent av alla hemlösa enligt Socialstyrelsens (2011) definitioner har något slags missbruk eller beroen-de, varav 79 procent är män och 21 procent är kvinnor. Bland de personer som fått tillgång till långsiktiga boendelösningar är antalet lägre än bland sådana som t.ex. befinner sig i akut hemlöshet. Det preparat som är vanligast att bruka är alkohol men även användingen av droger av typen centralstimulantia är omfattande (a a). Psykisk ohälsa är också frekvent förekommande pekar Socialstyrelsens (2011) kartläggning på, då 36 procent av de hemlösa visade sig ha någon form av psykisk ohälsa. Av dessa var 64 procent män och 36 procent kvinnor. Ungefär hälften av de med psykisk ohälsa har även ett missbruksproblem (a a).
Tillgänglighet till vård
I Malmö finns Sprutbytesprogrammet som startade 1987 och är sanktionerat av Socialstyrelsen (Region Skåne, 2012). I programmet ingår förebyggande arbete mot smittsamma sjukdomar såsom HIV och hepatit C, då patienterna vid besöken testas för HIV och hepatit. De erbjuds också vaccination mot hepatit A och B. År 2001 öppnade Stadsmissionshälsan i Malmö som bedrivs i samarbete mellan Stadsmissionen och Region Skåne. Detta fungerar som en vårdcentral dit hemlösa, missbrukare och utsatta personer kan vända sig, då det finns tillgång till sjuk-sköterska och läkare på dagtid. Dock har Stadsmissionshälsan ingen verksamhet för akutvård och kan ej skriva ut narkotikaklassade preparat (Skåne Stadsmission, 2013).
En kanadensisk studie gjord av Hwang (2001) visar på att hemlösa personer har en allvarligt förhöjd risk av att dö i förtid. Ofta lider de av olika sjukdomar och det är vanligt förekommande att hemlösa som är runt 40- till 50-årsåldern lider av hälsoproblem som i vanliga fall främst uppträder hos människor som är flera decennier äldre. Kronisk obstruktiv lungsjukdom, artrit och luftvägsinfektioner är sjukdomar som är utbredda bland den hemlösa populationen. Många har också diabetes, anemi eller hypertoni som ej är tillräckligt kontrollerat (a a). Infektioner och hudbölder är de vanligaste orsakerna till vårdkontakt hos Stadsmissionshälsan (Skåne Stadsmission, 2013).
Hemlösa individer undviker i stor utsträckning att söka vård, känner sig katego-riserade, stigmatiserade och många gånger osynliga för sjukhuspersonal. Detta visar en fenomenologisk intervjustudie från USA gjord av Cocozza Martins (2008). Hemlösa personer känner sig också många gånger ovälkomna i sjukvår-den vilket i sin tur ofta leder till att de vid senare tillfällen undviker att söka vård på nytt, tyder en intervjustudie av Wen et al (2007) på, gjord i Kanada. Ytterligare en kanadensisk studie av Daiski (2005) framhäver att fattiga och hemlösa ofta upplever sig respektlöst behandlade och det leder till att de undviker att söka vård tills att skeendet blivit akut. Svenska studier kring ämnet har varit svåra att finna, speciellt med utgångspunkt från Malmö. Detta ökade ytterligare intresset för författarna att undersöka ämnet.
4
Vårdteamet och sjuksköterskans roll
I Förenta Nationernas (FN) deklaration om mänskliga rättigheter är det skrivet att alla människor har samma värde och rättigheter oavsett socialt ursprung (Rege-ringskansliet, 2006). Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är den allomfattande lagen över all vårdpersonals arbete och i HSL 2 § står det att sjukvård ska bedrivas på lika villkor för alla. Vårdteamet, som bland annat består av läkare, sjuksköterska och undersköterska, ska arbeta tillsammans för att trygga att en säker vård ges (Svensk sjuksköterskeförening, 2013b). I rollen som sjuksköterska är möten med människor en av de viktigaste delarna. Yrkesrollen innebär att många riktlinjer ska följas, både i form av lagar och i form av etiska överväganden. International Council of Nurses (ICN) etiska koder framhåller att sjuksköterskans huvuduppgift är att ge människor vård och detta inkluderar även utsatta gruppers behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2013a). Enligt Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor ska utgångspunkten för arbetet ligga i en humanistisk människosyn, visa omsorg och respekt för patientens värdighet och ha ett etiskt förhållningssätt (Socialstyrel-sen, 2005). Omvårdnadens värdegrund innebär att en människa är lika mycket värd även om hon är svag, hjälpbehövande eller sjuk. Sjuksköterskan ska se varje människa som unik och att hon är en helhet (Wilhelmsson, 2001).
Vårdmötet
Genom att Region Skåne stödjer Stadsmissionshälsan och Sprutbytesprogrammet, har Malmö stad en beredskap för att bedriva vård som ska vara tillgänglig för ut-satta grupper i samhället, så som hemlösa personer.
Under sitt yrkesliv möter en sjuksköterska sannolikt flera hemlösa personer. För att ge en holistisk omvårdnad bör sjuksköterskan vid dessa vårdmöten vidga sitt perspektiv för att ha möjlighet att identifiera de hemlösas komplexa behov av vård, som kan vara såväl somatisk som psykosocial och sexuell (John & Law, 2011).
Teoretisk referensram
Svensk sjuksköterskeförening (2013b), har utformat en strategi för hur sjukskö-terskeutbildningen i Sverige bör vara utformad. Sex kärnkompetenser ligger till grund för denna strategi där samverkan i team ingår som en del. Att samarbeta i team mellan professioner har visat sig ge bra resultat för patienters överlevnad, symtomlindring och välbefinnande. Teamarbetet medför att olika kompetenser och kunskaper slås samman och ökar säkerheten för patienten. Med utgångspunkt i patientens hela situation främjas en smidig vårdkedja, både för patienten men också ur ett ekonomiskt perspektiv. Sjuksköterskans roll i teamet är att bidra med sina kunskaper med fokus på omvårdnad. Sjuksköterskan ska även bidra till att upprätthålla god kommunikation i teamet samt reflektera över hur den kan på-verka vården (a a).
Författarna ämnar använda sig av samverkan i team som teoretisk referensram. Strävan är att knyta samman hemlösas upplevelser av hela vårdmötet och inte specifikt sjuksköterskans beteende. När hemlösa personer är i kontakt med vården är det rimligt att förutsätta att de alltid kommer att möta en sjuksköterska på ett eller annat vis. Då studien fokuserar på hela vårdmötet, där även läkare och undersköterskor deltar tillsammans med sjuksköterskan, spelar också deras roll in
5
i hur de hemlösa personerna upplever vårdmötet. Genom att utgå från vårdmötet hoppas författarna att kunna lyfta fram vårdteamets betydelse vid hemlösa per-soners vårdmöten. Kopplingen mellan studiens resultat och den teoretiska referensramen sker i resultatdiskussionen.
SYFTE
Syftet med denna intervjustudie var att undersöka hemlösa personers upplevelser av vårdmöten.
METOD
Denna studie har genomförts som en empirisk intervjustudie med kvalitativ ansats. Genom att använda en kvalitativ metod kan individen och dennes upplev-else ses som en helhet (Larsson, 2010). Personliga tankar och känslor kan då fångas genom att individen ges möjlighet att beskriva och förklara sina erfaren-heter med egna ord, som sedan kan återges som citat i studiens resultat (a a). Studiens projektplan godkändes först av tilldelad handledare och en etikprövning gjordes hos Malmö högskolas etikråd vid fakulteten Hälsa och samhälle, som gav sitt godkännande efter att rekommenderad komplettering tillförts (Dnr HS60-2013/362/3).
Urval
De inklusionskriterier som tillämpades var att informanterna skulle ha en ålder över 18 år, tala svenska och befinna sig i hemlöshet eller tidigare ha gjort det, enligt Socialstyrelsens (2011) definition av akut hemlöshet. De skulle också ha varit i kontakt med sjukhusvård i Sverige under de senaste åren och det skulle ha skett under den tid de varit akut hemlösa.
Ett bekvämlighetsurval användes eftersom det är en enkel metod för att komma i kontakt med lämpliga informanter. Detta innebär att de informanter som är mest tillgängliga är de som används (Polit & Beck, 2012). I syfte att väcka intresse för deltagande i studien sattes ett informationsbrev upp i Café Fiskens lokaler och på Faktums kontor lades studiens projektplan fram.
Två urvalsmetoder nyttjades vid rekrytering av informanter. Det ena tillväga-gångssättet var att ”gatekeepers” användes. En ”gatekeeper” är en person som kan fungera som en dörröppnare till att komma i kontakt med potentiella informanter (Polit & Beck, 2012). Den här urvalsmetoden användes genom att kontakt togs med personal på Faktum som ställde sig positiva till att förmedla kontakt med personer som stämde in på inklusionskriterierna. Ytterligare en ”gatekeeper” kon-taktades på Café Fisken och båda ”gatekeepers” gav sitt muntliga och skriftliga godkännande till att genomföra rekryteringen i deras verksamheter.
6
Den andra urvalsmetoden som användes var snöbollsmetoden. Detta innebär att kontakt med informanter upprättas genom att en primärkontakt ger råd om att kontakta en person som denne känner och som anses passande för studien (Larsson, 2010).
Datainsamling
Författarna utförde datainsamlingen under dagtid i sex dagars tid och befann sig då antingen på Faktums kontor eller i Café Fiskens lokaler. Ett femtontal personer som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades om deltagande i studien. Anled-ningar som uppgavs till att inte önska delta var tidsbrist och ointresse. Samman-lagt deltog sju informanter, varav tre kvinnor och fyra män i åldrarna 24 till 69 år. En pilotintervju genomfördes för att kontrollera huruvida frågorna gav svar till studiens syfte. Efter transkribering kom författarparet gemensamt fram till att frågorna var passande och ej behövde modifieras. Trost (2007) anser att när det material som samlas in vid pilotintervjun är användbart kan det vara olämpligt att exkludera sådant material. Därför inkluderades även pilotintervjun i den här studiens resultat.
Några av de intervjuer som skedde med de informanter som togs i kontakt med via Faktum utfördes i ett enskilt rum i deras lokaler när det gavs tillfälle. Dock var det inte alltid möjligt och då genomfördes intervjuerna istället på närliggande caféer, där det rekognoscerats avskilda platser. Intervjuerna som utfördes på Café Fisken skedde i caféets offentliga lokaler, eftersom informanterna själva uttryckte att de helst genomförde intervjuerna på plats.
Intervjuerna utfördes enligt ett semistrukturerat förhållningssätt utifrån intervju-guiden som innehöll sex konstanta frågor (bilaga 1), vilka ställdes till alla de intervjuade. Frågorna ställdes efter största möjliga mån på samma sätt till infor-manterna. Enligt Jonsson et al (2012) bör frågor ställas öppna för att informanters egna upplevelser ska framkomma, vilket var något som eftersträvades under inter-vjuerna. Övriga individuella frågor tillkom vid varje intervju beroende på vad de konstanta frågorna gav för svar och på så vis främjades en spontanitet under inter-vjuerna. Genom att ha semistrukturerade intervjufrågor kan informanten själv avgöra hur många berättelser denne vill delge och resultatet blir då oförutsägbart (Polit & Beck, 2012).
En av författarna höll i intervjuerna, den andre deltog som observatör och förde under tiden anteckningar över saker som inträffade under intervjuerna. Intervju-aren tillfrågade mot intervjuernas slut om observatören hade något att tillägga eller om någon fråga inte hade ställts. Författarnas roller tydliggjordes innan intervjun påbörjades för att undvika förvirring.
Intervjuernas längd varierade från 10 till 30 minuter och totalt samlades ungefär 114 minuters material in. Intervjuerna spelades in på lösenordsskyddad mobil-telefon och korta provintervjuer utfördes författarna emellan för att kontrollera ljudets kvalitet. Efter avslutad intervju lades materialet in på en lösenordsskyddad dator och alla ljudfiler kommer efter godkänd examination att raderas.
7
När datainsamling inte tillför något nytt kan den avslutas, då det innebär att data-mättnad är uppnådd (Polit & Beck, 2012). En viss datadata-mättnad ansågs uppnådd efter de sju intervjuerna, varvid fler intervjuer inte genomfördes.
Dataanalys
Analysprocessen utgick från Burnards (1991) analysmetod, se bilaga 2, men reviderades på så vis att två steg uteslöts.
Direkt efter varje intervju påbörjas analysprocessen, då notiser skrivs ner om ämnen som tagits upp under intervjun (Burnard, 1991). De anteckningar som noterades under intervjuerna diskuterades igenom för att få en bild över om utom-stående faktorer kunde ha påverkat någon intervju. Författarna kom gemensamt överens om att så inte var fallet. En ordagrann transkribering gjordes på dator med enkelt radavstånd i teckenstorlek 12 och totalt blev det 32 sidor text. Genom att göra en transkribering kan ett resultat med så hög tillförlitlighet som möjligt tas fram (Polit & Beck, 2012).
Det transkriberade materialet lästes igenom och kortare meningar plockades ut, vilket Burnard (1991) kallar öppen kodning. Kodningarna utfördes var för sig för att få båda författarnas synvinkel på vad som var relevant att plocka ut ur texten. Alla kodningar diskuterades igenom och sammanställdes till totalt 249 koder. En aktiv diskussion fördes författarna emellan av tveksamma kodningar, för att få de koder som verkligen besvarade syftet. De koder som inte ansågs svara på syftet sorterades bort och totalt 219 koder återstod. Av kodningarna formades fyra kategorier med åtta tillhörande subkategorier.
Transkriberingarna lästes igenom igen tillsammans med listan med de 219 kod-erna, för att modifiera namnvalen på kategorierna och för att säkerställa att alla koder passade under vald kategori. Därefter återgick författarna till det transkri-berade materialet och färglade delar av materialets text utifrån de fyra kategori-erna som fått var sin färg. Ljudinspelningarna fanns till hands och lyssnades igenom när olika åsikter fanns om vad informanten menade i vissa avseenden. Burnard (1991) menar att det är viktigt att behålla kontexten i materialet, därför valde författarna att på dator klippa ut större stycken av text och placera under vald kategori. Ur styckena togs de meningar ut som ansågs användbara för resul-tatet och markerades med färg. Den här processen utgjorde således val av de citat som kom att användas i resultatet. Därefter startade skrivprocessen.
Etiska överväganden
Att tänka igenom och diskutera de etiska dilemman som kan komma att uppstå vid forskningsintervjuer innan de påbörjas kan vara värdefullt. Forskaren är då mer förberedd utifall att en känslig situation skulle skapas (Kvale & Brinkmann, 2009). Till den här studien diskuterade författarna sinsemellan problematiken kring definitionen hemlös och medföljande problematik till vem som klassas som hemlös. Det visade sig att flera försäljare på tidningen Faktum inte kunde klassas som hemlösa och ett etiskt dilemma var hur frågan om personens bostadssituation skulle ställas utan att kränka individen. Detta undveks genom att starta ett samtal med allmän konversation, varpå syftet med studien tydliggjordes med betoning på att informanterna skulle vara hemlösa. Även hur situationen skulle hanteras om någon informant under intervjuns gång gav intryck av att vara påverkad av
alko-8
hol eller droger. Om sådant skulle varit fallet hade intervjun avrundats och sedan exkluderats ur resultatet.
Vid genomförande av intervjuer ska den som blir intervjuad vara väl förstådd med att det sker på egen vilja, att tystnadsplikt mellan intervjuare och informant råder och att informanten när som helst utan att förklara varför, får avbryta (Trost, 2007). Detta tydliggjordes för alla informanter innan påbörjad intervju. Ett infor-mationsbrev utformades där information om studien såsom syfte, metod och pub-likation fanns med. Denna information återgavs även muntligt och informanterna fick ta med sig brevet om de så ville. Även mailadress till författarna fanns med utifall att informanterna skulle ha några frågor i efterhand. Ett skriftligt samtycke undertecknades av alla deltagare innan påbörjad intervju. Underskriften bekräftar att informanterna medgivit sitt deltagande i intervjun och förstått att studien är frivillig att delta i.
Enligt Larsson (2010) ska ett resultat utformas på så sätt att informanternas identitet inte framkommer, detta för att värna om infomanternas konfidentialitet. Vidare menar Larsson (2010) att personuppgifter som eventuellt uppkommer vid intervjuer ska hanteras på sådant sätt att inga identiteter avslöjas. Helsingfors-deklarationen (2008) betonar vikten av konfidentialitet kring personlig informa-tion för de som deltar i en undersökning. Författarna har därför valt att koda de sju informanterna med bokstäver utan inbördes ordning enligt följande; H, E, M, L, Ö, S, A. Citat valdes med omsorg för att inte röja informanternas identitet och därför ska det ej gå att uttyda vem som sagt vad. På detta sätt orsakas den enskilde informanten så lite obehag som möjligt. Då en studies nytta till samhället bör vägas mot det lidande eller besvär som den orsakar (Polit & Beck, 2012) var detta viktigt att beakta.
Efter examination kommer kandidatuppsatsen tryckas upp i flera exemplar och placeras på Faktum, Café Fisken och Café Comigen för att de som deltagit i studien och även andra intresserade ska ha möjlighet till att ta del av resultatet.
RESULTAT
Studiens resultat presenteras nedan i två övergripande teman; accepterad, respek-tive avvisad och i de fyra kategorier och nio subkategorier som framkom under dataanalysen. Dessa redovisas även i tabellformat (Tabell 1) och för att förtydliga resultatet kommer citat från informanterna att användas.
9
Tabell 1. De teman, kategorier och subkategorier som resultatet presenteras utefter.
TEMAN KATEGORIER SUBKATEGORIER
Accepterad Fördomsfrihet Vård på lika villkor Visad respekt
Inkluderad Omtänksam vårdpersonal
Trygghet
Hemlösas eget beteende Avvisad Behandlad utifrån
grupptillhörighet
Förutfattade meningar Attityder
Exkluderad Ej tagen på allvar
Nedvärderad
Accepterad
De goda upplevelserna presenteras nedan som kategorierna fördomsfrihet och inkluderad.
Fördomsfrihet
Alla sju informanter hade någon berättelse att delge som uppfattades som en god vårdkontakt. Alla hade någon upplevelse av hur sjuksköterskan och vårdpersonal-ens bemötande hade påverkan på vårdmötet. Upplevelser som beskrevs som goda inkluderade ett bemötande där vårdpersonalen inte uttryckte fördomar gentemot informanterna.
”Så de visste vad det var de hade att göra med, så de hade inte förutfattade meni-ngar utan de hade klart för sig /.../ man vill bli behandlad som alla andra och lyssnad på som alla andra och man vill bli erbjuden samma typ av vård.” (Informant L)
Betoning på att vilja bli bemött som vem som helst var något som informanterna gemensamt uttryckte. En egenskap hos sjuksköterskan som upplevdes viktig var att inte göra skillnad på människor utifrån bostadssituation eller social tillhörighet. På så vis kunde informanterna uppleva att de hade samma rättighet till omvårdnad som alla andra.
”Jag upplevde att man inte diskriminerade att där är en sådan där jävla kåk-farare. Det är missbrukare. Jag upplevde att man gjorde ingen skillnad. Hon visste ju om att jag var hemlös ju.” (Informant S)
”Antingen vänder de direkt och -jaha, nu har vi med en sådan där jävel att göra igen, eller så behandlar de mig som vilken människa som helst. Trots att de visste att jag var missbrukare och för mig var det, det viktigaste och att se hur de behan-dlar mig.” (Informant M)
Informanterna tydliggjorde att bli visad hänsyn resulterade i att vårdmötet upplev-des positivt. Upplevelserna inkluderade ett bemötande som karaktäriseraupplev-des av respekt och förståelse, där hemlösheten inte utgjorde någon barriär för
bemötan-10
det. En informant beskrev sina upplevelser som bestod av enbart goda där en visad hänsyn gentemot hemlösheten togs.
”En dubbeldiagnos liksom va, dels då det här somatiska eller, dels hemlösheten. Man… jo tog hänsyn kände jag, extra hänsyn /.../ det är inte mycket som det är något ont jag har att säga om behandling och vård alltså. Så det är, det har bara försvunnit i massorna av goda erfarenheter.” (Informant E)
Respekt var ett nyckelord i berättelserna. Vårdmöten där personal inte lade värde-ring i att informanten var hemlös värdesattes och på så vis kunde informanten uppleva sig accepterad. En informant beskrev hela vårdkedjan som en enda positiv upplevelse som genomsyrades av just respekt människa mot människa. ”Men jag tycker det finns en grön tråd. Jag vill inte säga röd, det är blod nog ändå där, men en grön tråd som går genom allt, en enorm respekt för människor om du är hemlös, zigenare, ja du vet alla de här utanförskapsfaktorerna. Ja där på psyket /…/ så öppna de bara dörren så jag kom ut i trappan och jag var trött, så jag la mig där och sova och jag låg där sedan nästan hela dagen och där gick folk men de lät mig sova. Ja, men du vet personalen där som går, de var så tysta. Det får man ju inte, ligga där och sova, hur skulle det se ut, om väktaren kom hade jag fått upp ju. Men det är alltså, bara de signalerna där att helvete liksom, låt karln sova liksom.” (Informant E)
Inkluderad
För att ett vårdmöte skulle upplevas som positivt förutsatte det att sjuksköterskan besatt vissa egenskaper. Informanterna betonade att omtänksamhet och vänlighet var egenskaper som sjuksköterskor haft vid de goda mötena, vilket bidragit till att de upplevde sig trygga med vårdpersonalen.
”Trevlig personal, trevliga sjuksköterskor. Man blir ju väl bemött så va /.../ omtänksamma, trevliga och de har ju brytt sig och förstått mina problem.” (Informant H)
En informant beskrev att denne tidigare upplevt rädsla för att uppsöka sjukvård men fått ändrad uppfattning då vårdpersonal haft ett så bra bemötande att hen numera kände sig fullständigt trygg med att uppsöka vård.
”Jag kom ju med ambulans då, jag ringde själv ambulans /…/ det var första gången i hela mitt liv jag kände mig trygg med sjukvårdspersonal/.../ Ja, behöver jag vård i eftermiddag så springer jag in till sjukhuset, det är utan problem!” (Informant M)
Att ha tillgång till att söka sig till vårdinstitutioner som bedrevs utanför den regul-jära sjukvården och vände sig till människor i utsatta situationer, beskrevs av fem informanter som positivt. Det upplevdes tryggt att vända sig till sådan vårdperso-nal som hade vana att möta människor som befann sig i hemlöshet. Stadsmis-sionshälsan, Sprutbytet och Beroendecentrum var sådana verksamheter som omtalades i goda ordalag.
11
”Jag vet att en kyrka i den staden som jag kommer från, själva församlingshem-met hade både en sjuksköterska och en läkare som var tillgängliga vissa tider, så var det någonting som inte var akut så kunde man gå till dem. Och de visste om ens missbruk och kände en ofta personligt så då behövde man inte vara rädd heller /.../ Den sjuksköterskan, hon betydde jättemycket många gånger för hon kände ju mig /.../ det finns inga hot utan det är liksom tryggt att gå dit.” (Informant L)
En informant hade haft frekvent kontakt med vården under flera år och upplevde sig trygg då denne fått en bra relation till den vårdpersonal som varit involverad. Det förelåg ingen rädsla för att uppsöka vård när det fanns behov av det.
”När jag verkligen har ont eller när det är något som är galet så försöker jag få tag på min husläkare, han har jag bra kontakt med. /…/ Jag tycker jag har bra kontakt med min vårdcentral.” (informant A)
Utifrån de goda vårdupplevelserna framhävdes det att ett eget ansvar många gå-nger låg till grunden för hur vårdmötet upplevdes. Uppvisad drogfrihet påverkade vårdmötet i en positiv riktning och det egna beteendet hade betydelse för vilket bemötande informanterna möttes av hos vårdpersonal. Yttre faktorer så som kläd-sel och utseende upplevdes också påverka huruvida informanten upplevde sig accepterad eller avvisad.
”Som sagt har jag inte upplevt någonting sånt [dvs: avvisande beteende] nu sedan jag blev nykter och mycket är det väl, ja okej, mycket av det handlar om mitt bemötande men också hur jag klär mig, hur jag ser ut nu för tiden /.../ jag vet ju att det beror jättemycket på att jag själv har förändrats också och man ser kanske inte på mig, alltså man ser ju på mig att jag inte tar droger.” (informant L)
En informant menade att för att bli accepterad och bra bemött låg det ett ansvar på patienten själv att vara mottaglig och inte ignorera den vård som erbjöds.
”Det är klart om du har åkt in sju gånger, åttonde gången du kommer så skriver du ut dig själv, vad fan ska du förvänta dig? Att läkarna ska bara jippie! Där har de räddat livet på dig och du bara skiter dem på näsan, då ska du fan inte ha nå-gon bra vård heller. Det största ansvaret har du ju själv. Det har ju inte nånå-gon annan heller det är ju du som har det. Så sitt inte och skyll på samhället – nej! Ät min stortå! Det är faktiskt ditt eget ansvar, självklart.” (Informant Ö)
Avvisad
Tematiseringen avvisad som inkluderar informanternas mindre goda upplevelser, består av kategorierna behandlad utifrån grupptillhörighet och exkluderad. Alla sju informanter uttryckte inte att de hade negativa vårdupplevelser under inter-vjuerna. De fyra som dock beskrev mindre goda upplevelser, erfor att de i vårdsammanhang blivit avvisade.
12 Behandlad utifrån grupptillhörighet
Resonemanget som informanterna förde till att de blev avvisade var att den vård-personalen de mötte, vilket inkluderade sjuksköterskor, hade förutfattade meni-ngar gentemot dem. Detta bemötande upplevde de var kopplat till hemlösheten. En informant menade att om en finare bostadsadress hade uppgetts vid vårdmöten hade en annan möjlighet till att få vård funnits.
”/…/ så kommer det nån som; vart bor du nånstans? Ja, jag bor på [nämner två olika härbärgen i Malmö]. Ja men du får komma tillbaka när du blivit frisk /…/ Nej, jag bor på Bellevuevägen! Åh, ja då ska vi hämta livmedikusen ju, då är det en helt annan ton! /…/ De flesta ser ju faktiskt ner på de där hemlösa ju.” (Informant S)
Två informanter menade också att en minoritet av hemlösa som betett sig illa i vårdsammanhang kunde ställa till det för hela gruppen hemlösa. Detta i och med att de genom sitt dåliga uppträdande skapade förutfattade meningar hos sjukvårds-personalen, som då förutsatte att alla hemlösa skulle komma att bete sig på samma vis.
”Sen är det ju inte alla missbrukare och hemlösa som är okej heller ju. För de kan ju stöka till det helt utan anledning ju. Både inom sjukvården och på andra ställen /.../ Ja det är alltid en liten grupp hemlösa som ställer till det för alla andra, som har i alla fall en viss förmåga att kunna föra sig va. Det finns ju en liten grupp som inte kan det /.../ Ja, då drar man alla över en kam, de där jävla hemlösa, de där jävla missbrukarna, de kan min själ dö av sin åkomma.” (Informant S)
”Jaha, här kommer det en missbrukare va, då ser de ju alla som, de drar alla över en kam helt enkelt. De ser inte skillnaden på missbrukare och missbrukare utan de drar alla över en kam och har någon betett sig illa så är alla lika jävliga i deras ögon va.” (Informant M)
Två informanter hade haft kontakt med sjukhusvård efter att de blivit drogfria. Båda delgav upplevelser där de som missbrukare upplevt sig avvisade och be-mötta av fördomar men att de efter uppvisad drogfrihet mött en annan attityd när de varit i kontakt med vården.
”/…/ men var gång man kommit in [dvs: på sjukhuset] och man talat om för de att man är missbrukare så blir man väldigt, väldigt, väldigt illa bemött. Man blir det va. Denna gången kunde jag komma in och tala om för de att jag varit drogfri i två månader och… jag hade väldigt svårt att gå hem därifrån igår för att jag blev väldigt väl bemött/…/ men som missbrukare så blir man behandlad som skit där uppe alltså.” (Informant M)
Exkluderad
Genom att mötas av fördomar upplevde sig informanterna att de inte blev tagna på allvar och nedvärderade. Att inte ha någon bostad, vara missbrukare och inte ha något jobb ansågs vara anledningar till att de blev nekade vård och inte fick samma behandling som andra patienter. Ingen av informanterna hade någon gång försökt dölja för vårdpersonalen att de var hemlösa. De menade också att de blev
13
igenkända på sjukhuset när de varit där ett flertal gånger och därför fanns det ingen anledning till att undanhålla hemlösheten.
”Man är ju öppen och så och tycker att då kan man få ett schysst bemötande också. Men visst känner man av det där, att man är inte riktigt första klassens medborgare så att säga utan man hamnar en bit ner på skalan. /…/ Det är en viss urskiljning, vilka som är lönt att satsa på och vilka som inte är lönt att satsa på. /…/ Därav så blir man satt på undantag i sådana här sammanhang.” (Informant H)
Flera informanter beskrev att de blev misstrodda och att deras symtom inte blev tagna på allvar när vårdpersonal visste om att de var hemlösa och missbrukare. Upplevelsen var att vård kunde nekas på grund av att vårdpersonalen misstänkte att informanterna hittade på symtom för att få tillgång till narkotiska läkemedel. ”/…/ så jag kom in till sjukhuset /…/ för jag hade jätte, jätte, jätteont i ryggen och kunde inte röra mig och de skickade hem mig och sa till mig att jag skulle smörja in mig med tigerbalsam, eftersom de visste att jag var missbrukare och misstänkte att jag ville ha tabletter eller någonting /…/ och det visade sig att jag hade en propp i lungan /…/ och det visade sig också att jag hade lunginflammation och misstänkt inflammation på hjärtat.” (Informant L)
Samma informant menade att denne även efter inläggning inte blev tagen på allvar relaterat till sitt missbruk, när hen trots svåra smärtor blev nekad narkotiska läke-medel.
”Okej att jag var missbrukare då och att jag säkert ville ha morfin. Men det betyder ju inte att jag inte behöver det men jag blev nekad det på grund av mitt missbruk, vilket är orättvist för man ska inte behöva känna smärta bara för det.” (Informant L).
En informant beskrev att upplevda vårdmöten hade karaktäriserats av nedvärder-ande bemötnedvärder-ande från vårdpersonal. Detta ledde till att informanten kände sig exkluderad på grund av sin hemlöshet.
”När man kommer dit [dvs: till sjukhuset] som icke-social medborgare, när man lever på skuggsidan, när man känner att man behöver hjälp och blir behandlad och trampad på precis som man var skit under skorna /…/ och när man agerar så mot en människa då har man inte i jobbet att göra.” (Informant S)
Alla de fyra informanter som hade mindre goda erfarenheter av vården hade också någon gång undvikit att uppsöka vård eftersom de tidigare känt sig exkluderade. Upplevelsen av att bli nedvärderad och få en orättvis behandling ledde till besvik-else och att det var lönlöst att söka vård på nytt. Tidigare upplevbesvik-elser av dåligt bemötande ledde till att dessa informanter inte hade förtroende för sjuksköterskor-nas och den övriga vårdpersonalens behandling.
14
”Det där gjorde mig… skrämde mig lite grann faktiskt för jag tänkte så är det så det fungerar i ett välfärdssamhälle? Man gör sådan skillnad på folk och fä så att säga, så man inte ens får hjälp när man har ont. Detta är nu snart tre år sedan och jag har ont av det ännu men jag blev avskräckt för att söka någon vidare vård /…/ Sedan har jag hållit mig undan på något vis. Bränt barn skyr elden”.
(Informant H)
DISKUSSION
Studiens diskussion är uppdelad under rubrikerna metoddiskussion, respektive resultatdiskussion och presenteras nedan.
Metoddiskussion
Studiens syfte, som var att belysa hemlösa personers upplevelser vid vårdmöten, lämnade utrymme för att ett varierat resultat skulle skapas. Då studien är en del av författarnas sjuksköterskeutbildning, var det självklart att sjuksköterskans roll skulle framhävas. Dock var tanken att de hemlösa personerna skulle få plats till att berätta om hela sina vårdmöten, för att på så vis skapa möjlighet till att återge en omfattande bild av vad det var dessa människor mött när de kommit i kontakt med vården.
Inklusion
Inklusionskriterierna var att informanterna skulle vara över 18 år, svensktalande, var eller har tidigare varit akut hemlösa. Under den tid de varit hemlösa skulle de också varit i kontakt med sjukvården under de senaste åren. Kriterierna valdes för att inkludera en så stor del av den hemlösa populationen som möjligt.
Att inkludera informanternas upplevelser av vårdmöten som skett under de sena-ste åren valdes för att begränsningarna inte skulle bli för snäva. När studien på-börjades var kriteriet att de hemlösa personerna under det senaste året skulle ha varit i kontakt med sjukvården. Det ändrades i samband med att informanterna under intervjuerna berättade om händelser som, trots att de utspelade sig för upp till tio år sedan, svarade på studiens syfte och det betraktades då som förkastligt att exkludera det ur resultatet. Det togs hänsyn till att det kan bli svårare att minnas händelser efter en sådan lång tid, i jämförelse med en händelse som skett under det senaste året. Författarna ansåg dock ändå att själva substansen i upp-levelserna inte blivit bortglömd under årens gång.
Datainsamlings- och urvalsmetod
Att data skulle samlas in genom att utföra intervjuer ansågs lämpligt från projektets start eftersom det, som nämnts i bakgrunden, inte finns mycket empirisk forskning kring ämnet i Sverige eller Malmö.
För att få tag på informanter användes två ”gatekeepers” och snöbollsmetoden. Då författarna sedan tidigare inte hade haft någon kontakt med akut hemlösa person-er, var användningen av ”gatekeepers” ett lämpligt tillvägagångssätt. Något som
15
kan var negativt med att använda ”gatekeepers” är att de har möjlighet att styra urvalet och att det då kan bli homogent (Trost, 2007). Det skedde dock inte i det här fallet då informanterna skilde sig i både kön, ålder och i hur många år de varit hemlösa. När kontakt sedan etablerats med informanter, öppnade det upp för möjligheten att använda snöbollsmetoden eftersom studiedeltagare gav råd om andra möjliga informanter. Att intresserade i förhand kunde ta del av studiens projektplan på Faktum visade sig effektivt, då flertalet som tillfrågades om deltagande redan visste vad det var studien handlade om och om de var villiga av att delta eller inte.
Intervjuerna och datamättnad
Trots att endast sju informanter intervjuades framkom en viss datamättnad då informanterna upprepade varandra i många avseenden. Däremot kunde det inte uteslutas att ytterligare intervjuer hade tillfört något nytt material. Intervjuerna var också relativt korta då alla varade någonstans mellan 10 och 30 minuter. Det inne-bar dock aldrig något problem eftersom alla informanter gav svar som betraktades vara relevanta till syftet. När intervjuer är substansrika, vilket de i det här fallet ansågs vara, kan datamättnad snabbt uppnås (Polit & Beck, 2012). Alla informant-er uttryckte i slutet av intinformant-ervjuinformant-erna att de inte hade något yttinformant-erligare att tillägga i ämnet och då ansåg författarna att intervjuerna var avslutade.
Faktorer som kan ha kommit att påverka intervjuernas karaktär var de frågor som inkluderades i intervjuguiden (bilaga 1) och författarnas erfarenhet av att inter-vjua. Alla personer har inte samma sätt att tänka i vidare banor och det påverkar vilka följdfrågor som ställs under en intervju (Trost, 2007). För att alla intervjuer skulle ha en likartad karaktär, utsågs en av författarna till att intervjua alla infor-manter och den andre till att vara observatör.
De semistrukturerade intervjufrågorna gjorde att alla intervjuer blev olika, på så vis att frågorna ställdes i olika följd och varierande följdfrågor uppkom. Genom att ha en lägre grad av strukturering på intervjufrågorna är risken att de kan tolkas på olika vis av informanterna, en fördel är däremot att informantens vilja att be-rätta om sina upplevelser kan främjas (Olsson & Sörensen, 2004).
Konfidentialitet och etik
En problematik var att tre av de sju intervjuerna utfördes på offentlig plats där det fanns möjlighet för utomstående att ta del av samtalet. Trost (2007) anser att det under en pågående intervju inte ska finnas någon obehörig åhörare för att säkra informantens trygghet. Dock måste det framhävas att informanterna själva inte framförde någon oro för sin integritet och helst utförde intervjuerna på plats. Även om försök till att bestämma tid för intervju på en avskild plats hade kunnat göras, gjorde författarna bedömningen att det var lämpligare att utföra intervjuerna där och då. Detta så länge det var informanternas önskan, vilket det vid alla intervju-tillfällen var. Det är möjligt att informanterna hade känt sig mer bekväma med att delge sina vårdupplevelser om intervjuerna hade skett i fullständig avskildhet men efter diskussioner författarna emellan och genomförd dataanalys har slutsatsen dragits att så inte var fallet. Anledningen till denna slutsats var att de obehöriga åhörarna vid de här tillfällena var vänner till informanterna vilket gjorde att situationen var öppen och avslappnad.
16
Något annat som skulle kunna tänkas skada informanternas konfidentialitet var att det i studien skrivits ut i vilka lokaler kontakten med informanterna etablerades. Detta har diskuterats ett flertal gånger men då det finns ungefär 100 till 150 aktiva försäljare av tidningen Faktum i Skåne2 och det rör sig ett stort antal personer även i Café Fisken som är en offentlig lokal, bedömdes möjligheten att urskilja deltagarna i studien vara mycket liten.
Dataanalysen
Burnards (1991) 14 steg (bilaga 2) utgjorde grunden till studiens dataanalys, även om en revidering gjordes då steg sex och elva togs bort. Steg sex skulle ha inne-burit att två kollegor hade tagit del av det insamlade materialet och självständigt delat in det i kategorier. Detta steg uteslöts eftersom författarna ej fick kontakt med någon forskande kollega som hade möjlighet till att göra ovanstående. Enligt Burnards (1991) steg elva skulle kontakt tagits med informanterna en gång till för att undersöka huruvida de upplevde att de namngivna kategorierna stämde över-ens med det som sagts i intervjuerna. Enligt Polit & Beck (2012) finns det några problem med att göra på det viset, bland annat eftersom när en del informanter tillfrågas svarar de jakande endast för att de inte vågar säga emot forskaren. Då det också troddes vara komplicerat att återigen komma i kontakt med studiens informanter, exkluderades steget. Författarna ansåg att flera av de kvarvarande stegen överlappade varandra och valde därför att i metoden beskriva analys-processen i sammanhängande stycken.
Citaten som använts i resultatet har formulerats till skriftspråk för att underlätta för läsaren att förstå innebörden av vad informanten sagt. En text kan tyckas osammanhängande i en exakt citering (Kvale & Brinkmann, 2009). Det innebär t.ex. att ord såsom ”asså” har skrivits ut till ”alltså”. Författarna har genomfört konverteringen med försiktighet för att undvika att citatens kontext förloras. För att framhäva det nyanserade resultatet så citerades alla deltagande informanter.
Objektivitet, trovärdighet och överförbarhet
Vid intervjuer kan forskaren ha med sig tidigare erfarenheter som bygger upp förväntningar och omedvetet påverkar informanten till att svara det som han eller hon tror att forskaren vill att denne ska säga (Kvale & Brinkmann, 2009). Att författarna hade begränsade kunskaper kring ämnet hemlöshet sedan tidigare sågs som en fördel som underlättade för den objektivitet som eftersträvades under intervjuerna och dataanalysen. Detta även om Kvale och Brinkmann (2009) ifrågasätter huruvida ett kvalitativt forskningsresultat faktiskt kan vara objektivt. Att uppnå objektivitet i den här studien försvårades i och med att det var en negativ händelse som väckte intresset hos författarna för ämnet. Författarna har dock haft sina förförståelser i åtanke under hela den aktuella studiens gång och undvikit i största mån att ställa ledande intervjufrågor. Att använda rätt urvals-metod är också något som kan stärka en studies trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). Informanterna i den här studien hade en vid variation både gällande kön och ålder och det antyder att urvalsmetoderna var lämpliga, då urvalet inte var homogent. Den traditionella synen på giltighet enligt Trost (2007) är att mätinstrumentet, som i det här fallet var den som intervjuade samt
2
17
frågorna, mäter det som är avsett att mätas. Då informanterna svarade i enlighet med syftet betraktades detta som uppnått.
Eftersom studien enligt författarna både har trovärdighet och giltighet till att styrka den, skulle det vara möjligt att överföra studiens resultat till liknande kontexter i andra delar av Sverige.
Resultatdiskussion
Nedan presenteras studiens resultatdiskussion, där den teoretiska referensramen, samverkan i team, kommer att vävas in. Tidigare använda källor och även nya studier kommer att lyftas fram som återkoppling till det resultat som framkommit i studien.
Kommunikation och bemötande
Av resultatet framgick det att alla informanter hade med sig minst en positiv upplevelse från något vårdmöte. De goda upplevelserna karaktäriserades av att vårdpersonal som utstrålade egenskaperna omtanke, respekt och fördomsfrihet var de som påverkade mötet i den positiva riktningen. Wen et al (2007) kom i sin studie fram till att hemlösa personer upplevde sig både välkomna och inte väl-komna till vården. De erfarenheter där en öppenhet och ett välväl-komnande från vårdpersonal fanns, beskrevs som en känsla av en positiv jag och du upplevelse, jämfört med en negativ jag och det känsla (a a). I en studie gjord av McCabe et al (2001) visade resultatet på att ett respektfullt bemötande, omsorg och empati från vårdpersonalens sida var en förutsättning för att vårdmötena skulle upplevas positivt av de hemlösa personerna. Det kan alltså konstateras att sjuksköterskans och vårdpersonalens bemötande spelar stor roll i hur vårdmötet upplevs. Sjuk-sköterskan besitter ett ansvar gentemot patienten och inger med sitt bemötande antingen ett förtroende eller inte. I kärnkompetensen samverkan i team (Svensk sjuksköterskeförening, 2013b) beskrivs det att sjuksköterskan förväntas förstå olika sätt att kommunicera. Författarna menar att kommunikation är viktigt i bemötandet av alla människor, både i samarbete mellan team och i samtal med patienter. Således kan det konstateras att en individuell kännedom och förståelse för sitt eget sätt att kommunicera är betydande för hur bemötandet kommer att upplevas.
En upplevd trygghet var genomgående utifrån de goda vårdupplevelserna. Ett fördomsfritt bemötande hos vårdpersonal medförde att informanterna upplevde sig accepterade och att en avväpnad relation uppstod i vårdmötet. Detta bekräft-ades av tidigare forskning där Wen et al (2007) visade i sin studie att hemlösa upplevde att vårdpersonal verkligen lyssnade, erkände personens behov och visade empati. Dessa egenskaper medförde även att maktförhållandet mellan personal och patient minskade. I och med minskade eller obetydliga maktroller mellan patient och personal behövde inga hot uppstå (a a).
Samverkan i team ur kärnkompetenserna (Svensk sjuksköterskeförening, 2013b) poängterade att en helhetssyn ska tillämpas vid vård, vilket kunde relateras till den här studiens resultat där de positiva vårdmötena präglades av ett bemötande där en visad hänsyn till hemlösheten togs. Däremot framkom det av de mindre goda vårdupplevelserna att det vid flera tillfällen gjordes exkludering och nedvärdering relaterat till personens hemlöshet. Wen et al (2007) styrkte ett sådant resonemang,
18
där det resultat som framkom visade på att vårdpersonal många gånger objekti-fierade individerna och var ovilliga till att visa empati. Författarna menar att för att de bästa förutsättningarna för vård ska ges, bör vårdpersonalen ständigt ha i åtanke vem patienten är, då alla individer har olika behov.
Studiens resultat påvisade att en del av de hemlösa upplevde sig kategoriserade och dömda på förhand. Informanterna beskrev upplevelser där de nekats vård på grund av bostadsadress och där personal haft ett nedvärderande bemötande. Till skillnad från de goda vårdupplevelserna kände sig de hemlösa som beskrev mindre goda vårdupplevelser inte accepterade för den de var. Dessa upplevelser styrks från tidigare forskning där Cocozza Martins (2008) i sin studie pekade på att hemlösa personer upplever sig satta i fack och stigmatiserade. I studien gjord av Wen et al (2007) tydde också resultatet på att de informanter som kände sig ovälkomna till vården, upplevde en känsla av orättvis behandling.
Att se människan
Resultatet som innehöll mindre goda vårdmöten karaktäriserades av upplevelser att bli bemött med förutfattade meningar. Till skillnad från de goda vårdupplev-elserna, som kunde delges från alla sju informanter i någon form, kom de mindre goda upplevelserna från färre informanter.
Flera informanter delgav av sina berättelser att de undvikit att söka vård. Anled-ningarna var många gånger att informanterna tidigare upplevt sig exkluderade. Det framkom också av resultatet att några informanter undvikit att söka vård under flera års tid. Wen et al (2007) styrkte ett sådant resultat genom att delge upplevelser där informanter känt sig så ovälkomna och misstrodda av vård-personal att de senare undvek att uppsöka vård till varje pris. En informant i den här studien framhävde särskilt att denne som hemlös upplevde sig misstrodd och inte togs på allvar, trots allvarliga symtom. Cocozza Martins (2008) menade att vårdpersonal ofta anser att hemlösa personer utnyttjar vårdsystemet och det här synsättet påverkar den vård som ges.
Det framkom också att informanter blivit nekade vård på grund av sin hemlöshet. En informant kände sig bortprioriterad till förmån för någon annan som ansågs vara mer berättigad vård. Det framkom upplevelser av att känna sig som andra klassens medborgare och inte vara lika mycket värd som andra patienter som led av samma vårdbehov. Wen et al (2007) beskrev i sitt resultat upplevelser av att andra patienter fick företräde i akuta sammanhang, som en direkt konsekvens av individens bostadssituation. Liknade berättelser fanns presenterade i en studie av Irestig et al (2010) där en hemlös patient blev nekad en viss behandling, då det av vårdpersonal uttrycktes att det skulle vara omöjligt för patienten att betala tillbaka en sådan kostnad till samhället. Kostnader kan bli etiska dilemman i vårdsamman-hang. Ibland måste en prioritering ske och utifrån den här studiens resultat upplev-de sig hemlösa personer satta sist på upplev-den prioriteringsskalan.
Studiens resultat påvisade att många informanter upplevde att personal drog alla hemlösa över en kam. Tidigare forskning styrkte detta då Wen et al (2007) och McCabe et al (2001) visade på att hemlösa många gånger kände sig stereotypt behandlade med förutfattade meningar. Ett resonemang kunde således föras kring vilka erfarenheter som förs med in i vårdsammanhang och hur de påverkade vårdmötena. Därmed menar författarna att både hos vårdpersonal och hos de
19
hemlösa personerna, kan det finnas tidigare erfarenheter som kan komma att spegla ett nästkommande vårdmöte och följaktligen influera bemötandet. Två informanter upplevde sig väl bemötta efter att drogfrihet uppvisades. Infor-manterna menade att det berodde mycket på eget beteende men också att yttre faktorer så som klädsel spelade roll för hur vårdpersonal bemötte dem. Tidigare studier styrker dessa upplevelser av att bli annorlunda behandlad för att det på det yttre kan antas att personen är hemlös. Wen et al (2007) presenterade resultat där det framkom att informanter kände sig diskriminerade och hånade på grund av hur de var klädda. Ett resonemang författarna emellan fördes kring hur sådana yttre faktorer skulle kunna påverka patientmötet. Att förhålla sig professionell och där-med inte döma patienter för hur de ser ut torde vara något som faller sig naturligt. Ett flertal informanter i den här studien framhöll också att det var positivt att ha möjlighet till att få vård i verksamheter som t.ex. Stadsmissionshälsan. Där upp-levde de inte att de möttes av fördomar eller att de blev avvisade. Tidigare for-skning av Wright och Tompkins (2006) visade på att personer som av olika an-ledningar kan ha det svårt att integreras i den vanliga primärvården, kan få till-gång till en mer inriktad omvårdnad i sådana specialiserade verksamheter. Utifrån de här vårdkontakterna kan patienterna sedan uppmuntras till att uppsöka vidare vård (a a).
Ett resultat som framkom var att personal kunde visa respekt och hänsyn till hem-lösheten. Ett citat beskrev en positiv upplevelse där informanten blev lämnad ifred liggandes på en trappa utanför en psykiatrisk avdelning. Informantens berättelse beskrevs i positiva ord där det upplevdes att personalen agerade respektfullt genom att låta informanten ligga på trappan utan att göra något åt situationen. I efterhand fördes en diskussion mellan författarna huruvida det kunde finnas dub-bla budskap i upplevelsen. Personalens agerande, eller snarare icke-agerande hade kunnat tolkas som att en konflikt eller en diskussion inte ville tas upp med infor-manten om att lämna platsen.
Svensk sjuksköterskeförening (2013b) framhöll i beskrivningen av samverkan i team att bästa resultat uppnås vid samverkan mellan yrken och professioner. En problematik kring hemlöshet har framgått av studiens resultat då flera informanter befann sig mer än enbart i en bostadslös situation. Av informanterna fanns det de med missbruksproblem och de som hade en historia av psykisk ohälsa. Författarna menar alltså att hemlösheten inte kommer ensamt, utan ofta i kombination med andra komplikationer och således kan dessa personer behöva extra stöd. Genom att tänka team i vårdarbetet kan en större förståelse för hela patienten och dennes situation främjas och leda till att framtida vårdmöten upplevs annorlunda. Däri-genom främjas även ett framtida förtroende till vården hos patienten. Som tidigare nämnts har erfarenheter betydelse för hur framtida vårdmöten kommer att upp-levas. Om hemlösa personer möts av öppenhet och fördomsfrihet och det finns en tydlig kommunikation mellan inblandade vårdinsatser, menar författarna att det borde leda till en ökad upplevelse av trygghet. Troligtvis kommer även de här positiva upplevelserna föras vidare till andra personer i samma situation och fler skulle kunna gå in i ett vårdmöte utan att känna sig avvisade för att de befinner sig i hemlöshet.
20
Förtydliganden och förslag till framtida forskning
Det kan tyckas av några citat i resultatet att det låg mycket fokus på missbruk och hur vårdmötet upplevdes från perspektivet missbrukare. Det ska först och främst poängteras att inte alla informanter hade missbruksproblem, eller talade om ett så-dant. Utgångspunkten för studien var att fånga upplevelser av vårdmöten utifrån ett perspektiv som hemlös. Däremot valde flera informanter att kalla sig miss-brukare, eller i generella ordalag tala om missbrukare då de samtidigt syftade till hemlösheten. Det ska med detta förtydligas att alla informanter var eller hade varit hemlösa och att deras upplevelser av vårdmöten beskrevs utifrån detta perspektiv. Det kan också av några citat uppfattas att det var åsikter och inte upplevelser som framkom under intervjuerna. Författarna gjorde dock den tolkningen att åsikterna då hade en grund i informantens egna upplevelser och erfarenheter.
Framtida forskning hade kunnat utgå från sjuksköterskors perspektiv och hur de upplever mötet med hemlösa. Även forskning som öppnar upp för deltagande av icke-svensktalande hemlösa eller minderåriga hemlösa personer hade varit kun-skapsmässigt berikande.
KONKLUSION
Önskan att bli behandlad som vem som helst oberoende av bostadssituation eller social tillhörighet kan sägas vara ledordet i den här studiens resultat. Studien frambringar både goda och mindre goda upplevelser av vårdmöten, vilket för-fattarna anser är viktigt att framhålla. Av studiens resultat kan det tas lärdom i hur personer i en utsatt grupp i samhället upplever vårdmöten. En slutsats som kan dras är att genom att bli bemött med respekt, omtänksamhet och fördomsfrihet, kommer en känsla av att bli accepterad upplevas av den hemlöse. Detta anses av författarna vara viktigt att ta med sig i det framtida yrket, då möten med männi-skor ur olika grupper kommer vara en stor del av arbetet som sjuksköterska. Om sjuksköterskor arbetar för att bemöta alla människor på lika villkor kommer vård-mötet med sannolikhet upplevas mer positivt för hemlösa personer men också för de som inte befinner sig i utanförskap. Författarna vill även poängtera teamets viktiga roll i vårdmötet. Genom att se hela människans behov och genom att ha en kommunikation över professionsgränser kan en smidig vårdkedja främjas för individen.
21
REFERENSER
Burnard P, (1991) A method of analyzing interview transcripts in qualitative research. New Education Today, 11, 461-466.
Cocozza Martins D, (2008) Experiences of homeless people in the health care delivery system: A descriptive phenomenological study. Public Health Nursing, 25, 420-430.
Daiski I, (2005) The Health Bus: Healthcare for Marginalized Populations. Policy, Politics, & Nursing Practice, 6, 30-38.
Faktum, (2013) Om Faktum. > http://www.faktum.se/om-oss/< (2013-02-14) Graneheim U H, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Helsingforsdeklarationen, (2008) WMA Declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research Involving Human Subjects.
>www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/< (2013-04-23)
Hwang S W, (2001) Homelessness and health. Canadian Medical Association Journal, 164, 229–233.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1983:763.
Irestig R, Burström K, Wessel M, Lynöe N, (2010) How are homeless people treated in the healthcare system and other societal institutions? Study of their experiences and trust. Scandinavian Journal of Public Health, 38, 225–231. Jonsson H, Heuchemer B, Josephsson S, (2012) Narrativ analys. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, (red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (2:1). Lund: Studentlitteratur, s 221-235.
Kvale S, Brinkmann S, (2009) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Larsson S, (2010) Kvalitativ metod – en introduktion. I: Larsson S, Lilja J, Mannheimer K, (Red) Forskningsmetoder i socialt arbete (1:8). Lund: Studentlitteratur, s 91-128.
Law K, John W, (2011) Addressing the health needs of the homeless. British Journal of Community Nursing, 16, 134–139.
Malmö Stad, (2010) Granskningsrapport hemlöshet. >http://www.malmo.se/ download/18.76105f1c125780a6228800081009/RAPP+Heml%C3%B6shet.pdf< (2013-02-13)
22
Satifaction With Care. Archives of Psychiatric Nursing, 15, 78-85.
Olsson H, Sörensen S, (2004) Forskningsprocessen – Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber AB.
Polit D, Beck C, (2012) Essentials of Nursing Research – Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Regeringskansliet, (2006) FN:s konventioner om mänskliga rättigheter.
>http://www.manskligarattigheter.se/dm3/file_archive/060621/9649d2011fd4f5b b858acf1419189c67/konventionstexter_pdfversion.pdf< (2013-02-12)
Region Skåne, (2012) Sprutbytet. >http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes- universitetssjukhus/Organisation-A-O/Infektionskliniken/Avdelningar-och-mottagningar/Lund1/Sprutbytet-/< (2013-02-12)
Situation Sthlm, (2013) Frågor och svar. >http://www.situation sthlm.se/FAQ /FAQ/< (2013-02-12)
Skåne Stadsmission, (2013) Stadsmissionshälsan. >http://www.skanestad smission.se /Verksamheter/Malmo/Stadsmissionhalsan/< (2013-02-12)
Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.>
http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf< (2013-04-26)
Socialstyrelsen, (2009) Boendelösningar för hemlösa personer – en översikt. En systematisk kartläggning av internationellt publicerade
effektutvärderingar. >http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-27< (2013-04-26)
Socialstyrelsen, (2010) En fast punkt – Vägledning om boendelösningar för hemlösa personer. >http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-1-20< (2013-04-26)
Socialstyrelsen, (2011) Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011
– omfattning och karaktär. >http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/
2011-12-8< (2013-04-26)
Svensk sjuksköterskeförening, (2013a) ICNs etiska kod för sjuksköterskor. >http://www.swenurse.se/PageFiles/2582/SSF%20Etisk%20kod%20t%20webb2. pdf< (2013-02-13)
Svensk sjuksköterskeförening, (2013b) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor. >http://www.swenurse.se/Documents/Publikationer%20pdf- filer/Strategi%20f%C3%B6r%20utbildnfr%C3%A5gor.pdf< (2013-05-06) Swärd H, (2008) Hemlöshet. Lund: Studentlitteratur.
Trost J, (2007) Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur.
23
welcomeness and unwelcomeness in healthcare encounters. Society of general internal medicine, 22, 1011–1017.
Wilhelmsson O, (2001) Omvårdnad. Stockholm: Bonnier utbildning AB. Wright N, Tompkins C, (2006) How can health services effectively meet the health needs of homeless people? British Journal of General Practice 56, 286– 293.
24
BILAGOR
Bilaga 1: Intervjuguide
