Tänder restaurerade med direkt eller indirekt koronal restaurering – en jämförelse av rotfyllningskvalitet

(1)

Tänder restaurerade med direkt

eller indirekt koronal restaurering –

en jämförelse av

rotfyllningskvalitet

Aida Vreva

Yllka Tahirsylaj

Handledare: Victoria Dawson och Eva Wolf

Examensarbete (30 hp)

Malmö universitet

Tandläkarutbildningen

Odontologiska fakulteten

Feb, 2020

205 06 Malmö

(2)

SAMMANFATTNING

Syfte: Att jämföra rotfyllningskvaliteten hos rotfyllda tänder som har försetts med direkt

respektive indirekt koronal restaurering.

Material och metod: Totalt granskades periapikala röntgenbilder för 343 tänder som hade

tagits i samband med den endodontiska behandlingen på endodontiavdelningens studentklinik vid Odontologiska fakulteten, Malmö högskola. Granskningarna utfördes i datorprogrammet Synedra och typ av tand och rotfyllningskvalitet registrerades.

Efter granskningen inhämtades information om typ av koronal restaurering från de

behandlade patienternas journaler. Chi-två test användes för att analysera om det fanns någon signifikant skillnad i rotfyllningens kvalitet och vilken typ av koronal restaurering tanden hade försetts med.

Resultat: Utav 343 tänder som registrerades hade 240 restaurerats med direkt (komposit), 60

med indirekt (laboratorieframställd) restaurering medan 39 hade en temporär och 4 okänd restaurering.Av tänder restaurerade med direkt koronal restaurering hade 113 tänder adekvat rotfyllning och 123 tänder hade inadekvat rotfyllning. Av tänder med indirekta restaureringar hade 30 tänder en adekvat rotfyllning och 30 tänder en inadekvat rotfyllning. Den statistiska analysen visade att p-värdet blev 0,769 vilket innebär att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i rotfyllningskvalitet mellan tänder som hade restaurerats med direkt jämfört med indirekt restaurering.

Konklusion: Inget samband sågs mellan rotfyllningens kvalitet och typ av koronal

restaurering som tanden försågs med efter rotbehandling. Vidare krävs mer forskning kring tandläkarens beslutsprocess vid valet av koronal restaurering efter endodontisk behandling för att få en uppfattning om rotfyllningens kvalitet påverkar valet av koronal restaurering.

(3)

ABSTRACT

Aim: To compare the root filling quality in root filled teeth restored with a direct or indirect

coronal restoration.

Material and method: Periapical radiographs for 343 teeth taken in conjunction with

endodontic treatment were examined. They were treated at the endodontics department's student clinic at the Faculty of Dentistry, Malmö University. The evaluation was carried out with the help of the computer program Synedra. Toothtype and root filling quality were recorded.

After the examination, information on coronal restoration was obtained from the records of the patients. Chi-square test was used to analyze the significance between the quality of root filling and type of coronal restoration.

Results: Of 343 teeth, 240 were restored with direct (composite) and 60 with indirect

(laboratory-produced) restoration, while 39 had a temporary and 4 unknown restorations. 113 teeth with direct coronal restoration had an adequate root filling and 123 had an inadequate root filling. 30 teeth with indirect restorations had an adequate root filling and 30 teeth had an inadequate root filling. The p-value was 0.769 thus there is no statistically significant

difference in root filling quality between teeth that have been restored with direct or indirect restoration.

Conclusion: No relation was seen between the quality of root filling and the type of coronal

restoration that the tooth was provided with. Furthermore, more research is required on the dentist's decision-making process when choosing coronal restoration after endodontic

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION 5

Sjukdomsprocessen 5

Endodontisk behandling 5

Rotkanalsinstrumentering och rotfyllning 6

Koronal restaurering 6

Prognos vid rotbehandling 7

Valet av koronal restaurering 8

Syfte 8

Frågeställningar 9

Hypoteser 9

MATERIAL OCH METOD 9

Etik 9 Datainsamling 9 Urval 11 Granskning 12 Statistisk analys 13 RESULTAT 13 Tandgrupp 13 Koronal restaurering 14 Kategorisering av rotfyllningskvalitet 15

Rotfyllningskvalitet i förhållande till tandgrupp 15 Rotfyllningskvalitet i tänder med direkt och indirekt restaurering 16

DISKUSSION 17

Metoddiskussion 17

Rotfyllningskvalitet 18

Val av koronal restaurering 19

Konklusion 20

Referenser 21

Bilagor 21

(5)

INTRODUKTION

Sjukdomsprocessen

Pulpan i en intakt tand skyddas från omgivningen av emalj, dentin och cement. Pulpa och dentin ingår i det så kallade pulpa-dentinkomplexet där de tillsammans kan försvara sig mot yttre påverkan t.ex. när dentinet exponeras för den orala miljön som vid kariesangrepp, frakturer eller otäta fyllningar. Direkta vägar till pulpan kan också uppstå vid parodontal sjukdom där bakterier kan träda in i tanden från subgingivalt plack via sidokanaler och vid fullständig parodontal nedbrytning via foramen apikale. Vid sådana situationerkommer pulpan omedelbart att påbörja en försvarsprocess i form av en inflammation (1-3).

Omfattningen av den inflammatoriska responsen beror på hur stor den bakteriella invasionen är men även hur nära pulpan skadan befinner sig (4).

Pulpa-dentinkomplexet har flera mekanismer genom vilka det kan försvara sig och om tanden drabbas av karies kan pulpan vanligtvis motstå den bakteriella belastningen. Om

kariesangreppet däremot når det reparativa dentinet, som bildats som svar på tidigare skador på dentinet, kommer det att ske en kraftig inflammation som kännetecknas av en kraftig ansamling av neutrofiler. Neutrofiler utsöndrar syreradikaler, lysosomala enzymer och stora mängder kväveoxid som alla bidrar till nedbrytning av den pulpala vävnaden. I kombination med den stora bakteriella belastningen på pulpan är en pulpanekros mycket sannolik(5,6). Efter att pulpan har gått i nekros finns det inte längre något försvar i tanden eftersom

cirkulation saknas, vilket medför att bakterier lättare ackumuleras i tandens rotkanalssystem. Den nekrotiska vävnaden i rotkanalerna utgör en lämplig miljö för tillväxt av bakterier. När den nekrotiska vävnaden tas bort i samband med rotbehandling tas även bakteriernas näringskälla bort (7).

En mikrobiell rotkanalsinfektion orsakar apikal parodontit (8,9) och en benresorption blir följden (10, 11). Inflammationen apikalt kan inte själv bekämpa infektionen eftersom denna är i rotkanalen där cirkulation saknas och av denna anledning utförs endodontiska behandlingar.

Endodontisk behandling

Målet för den endodontiska behandlingen av tänder med apikal parodontit är att först och främst eliminera bakterier som finns i rotkanalerna och därefter återställa tandens barriär för att säkerställa att ingen reinfektionsker. För att uppnå det sistnämnda är det viktigt med både en koronal restaurering av god kvalitet men även en tät rotfyllning (12, 13). Förutom redan nämnda behandlingsmål är det även viktigt att uppnå symptomfrihet, återskapa friska apikala förhållanden men också att tanden ska vara funktionell i bettet, vilket innebär att

rotbehandlingen ska leda till att den aktuella tanden ska kunna främja bland annat tuggfunktion (14).

För tänder med vital pulpa skiljer sig behandlingsmålen något. I tänder med vital pulpa syftar endodontiska behandlingar till att lindra symptom och till att förhindra att tillståndet

exacerberar och att rotkanalerna blir infekterade. I likhet med tänder som har nekrotiska pulpor syftar även rotbehandlingar av tänder med vitala pulpor till att tanden ska vara funktionell i bettet med friska periapikala förhållanden (14).

(6)

Rotkanalsinstrumentering och rotfyllning

Vid den endodontiska behandlingsstarten utförs först en kariesexkavering på karierade tänder men också en rengöring av tanden från tandsten och plack. Om tanden är försedd med defekta fyllningar, tas dessa bort eftersom de utgör en kontaminationsrisk. Sedan kan

kavumpreparationen påbörjas, med målet att identifiera alla rotkanaler med god insyn i den aktuella tanden så att rotkanalerna kan instrumenteras och fyllas på ett adekvat sätt.

Ett aseptiskt arbetssätt är nödvändigt för att uppnå en lyckad endodontisk behandling och av denna anledning appliceras kofferdamduk efter att kavumpreparationen slutförs med syftet att förhindra kontaminering av rotkanalen från exogena mikroorganismer. Kofferdam har

förutom att hålla operationsfältet aseptiskt, även funktionen att förhindra aspiration av instrument. Dessutom förhindras även läckage av vävnadsirriterande lösningar till orala slemhinnan (15-17). Efter appliceringen av kofferdam rengörs operationsfältet med desinfektionsmedel för att avlägsna bakterier (18, 19) och efterföljande moment i

behandlingen utförs med sterila instrument och vid varje instrumentbyte spolas kanalen med spolvätska (20-25).

Rotkanalinstrumenteringen vid endodontiska behandlingar kan utföras med maskinella eller manuella teknikermed instrument av nickeltitanlegering (26-29).

Efter att rotkanalen fullständigt instrumenterats görs rotfyllningen med guttaperkaspetsar och sealer. Rotfyllningssealer agerar som klister och tätningsmedel för guttaperkaspetsarna. Rotfyllningen har som funktion att tätt försluta rotkanalerna i sin helhet och på så sätt förhindra bakteriellt läckage som kan bidra till infektion av rotkanalen (30).

Koronal restaurering

Efter att rotfyllningen har utförts är det viktigt att även förse tanden med en tät koronal restaurering. Ett av behandlingsmålen för endodontiska behandlingar är att den aktuella tanden skall vara funktionell i bettet och för att detta mål ska kunna uppnås är det viktigt med en adekvat koronal restaurering (12,13). En tät koronal restaurering syftar även till att

förhindra reinfektion av tanden, vilket också är ett av behandlingsmålen vid endodontiska behandlingar (14).

Koronala restaureringar kan delas upp i direkta- och indirekta restaureringar. I kategorin direkta restaureringar ingår komposit- och amalgamfyllningar utöver temporära fyllningar såsom glasjonomer, zinkoxid-eugenol (ZOE) och Intermediate restorative material (IRM). Fördelarna med kompositfyllningar är god estetik men även hållfasthet som är jämförbar med amalgamfyllningar (31). Amalgamfyllningar används fortfarande i vissa delar av världen men inte i Skandinavien på grund av negativa effekter på klimatet vid avfallshantering av

amalgamet (32). Användningen av amalgam som fyllningsmaterial i tandvården förbjöds i Sverige år 2009 (33). Kompositfyllningar är dock en mindre invasiv behandlingsterapi eftersom kompositen binder kemiskt till tanden och mindre tandsubstans behöver avlägsnas till skillnad från amalgamfyllningar där större mängd tandsubstans avlägsnas för att skapa en mekanisk retention för amalgamfyllningen (32).Nackdelarna med kompositfyllningar är att det finns risk att kontaktallergi kan utvecklas både hos patienter och tandvårdspersonal. Kontaktallergi kan visa sig extraoralt i form av kontaktdermatit och intraoralt i form av lichenoida reaktioner. Vidare har kompositfyllningar nackdelen att de kontraherar vid polymerisation, vilket kan leda till att bindningen mellan tand och kompositfyllning släpper

(7)

(35). Vid preparation av tänder inför fyllnings- eller kronterapi kan det även ske fibros och ökad mineralisering i pulpavävnaden, vilket försvagar pulpa-dentin komplexets försvar (1). I kategorin indirekta koronala restaureringar ingår konstruktioner som kronor och broar. Dessa restaureringar kan framställas i olika material bland annat i metallkeramik och

helkeramik. Metallkeramiska restaureringar har använts i cirka 50 år och studier har visat en överlevnadstid på 92% efter 10 år (36). Metallramen i metallkeramiska konstruktioner gör det svårare att efterlikna tanden, särskilt anteriort i munnen, där utrymmet är begränsat och estetiska krav som transparens måste uppfyllas (37). En annan nackdel med den grå

metalliska ramen är att den ger den omringande mjukvävnaden ett blåaktigt utseende. Detta problem löstes delvis med utvecklingen av en reducerad ramkonstruktion (38). Ytterligare utveckling av keramiska fasader har lett till att den gråaktiga färgen på metallen kan täckas, vilket har bidragit till att utmärkta estetiska resultat kan uppnås. Dock betraktas helkeramiska konstruktioner vara överlägsna i den estetiska zonen (39). Pjetursson et al (2007) utförde en systematisk översikt där överlevnaden på metallkeramiska- och helkeramiska restaureringar undersöktes. Studien visade att anteriora helkeramiska kronor som har använts i 5 år har en jämförbar överlevnadstid med metallkeramiska restaureringar. Liknande resultat visades för posteriora restaureringar (40).

Ur ett ekonomisk perspektiv är direkta koronala restaureringar som exempelvis

kompositfyllningar prismässigt betydligt billigare än indirekta restaureringar som kronterapi, cirka 4-5 gånger billigare (41).

Prognos vid rotbehandling

Tandens initiala diagnos är en faktor som påverkar rotbehandlingens lyckandefrekvens. Det har visats att tänder med apikal parodontit har en signifikant sämre prognos vid endodontiska behandlingar (75-85 %) jämfört med tänder med friska periapikala förhållanden (90-95%), oavsett pulpadiagnos (12, 42, 43).

Förutom käkbensdiagnos har kvaliteten på den utförda behandlingen en kraftig inverkan på prognosen. Vid inadekvata rotbehandlingar finns det en risk att infektionen inte elimineras som till exempel vid en ofullständig instrumentering, när ett hack i kanalen åstadkommits och med för kort rotfyllning som följd. Den kvarvarande infektionen kommer därmed bidra till progression av den apikala parodontiten och därför möjliggörs ingen läkning (43). Det finns ett tydligt samband mellan förekomst av apikal parodontit och inadekvat rotfyllningskvalitet. Studier har visat att tänder som har inadekvata rotfyllningar uppvisar signifikant högre frekvens av apikal parodontit jämfört med tänder som har adekvata rotfyllningar (45-47). Sjögren et al. (1990) visade att rotkanaler som fylls inom 2 mm från röntgenologiskt apex har en lyckandefrekvens på 94%. Hos de tänder där rotfyllningens längd är längre än 2 mm från röntgenologiskt apex läker den apikala parodontiten i 68% av fallen medan i de fall där rotfyllningen är för lång och har passerat röntgenologiskt apex läker lesionerna i 76% av fallen (43).

Studier har visat att prognosen på den endodontiska behandlingen förbättras signifikant vid en adekvat koronal restaurering (12, 49). Det har diskuterats om huruvida rotfyllningens- eller den koronala restaureringens kvalitet har störst betydelse för behandlingsresultatet. Enligt Ray och Trope (1995) påverkar den koronala restaureringens kvalitet den periapikala hälsan mer än rotfyllningens kvalitet (50). Studien från Kirkevang et al. (2007)visade att den koronala restaureringens kvalitet är av betydelse för att förhindra en rotkanalsinfektion och att större fokus bör läggas på den koronala restaureringen (48). En annan studie visade dock att rotfyllningens kvalitet har en avgörande roll för prognosen på den endodontiska

(8)

behandlingen, oavsett den koronala restaureringens kvalitet (51). Gillen et al. (2010) utförde en systematisk översikt och metaanalys med syftet att jämföra vilken inverkan rotfyllningen och den koronala restaureringen har på den endodontiska behandlingens prognos. Resultaten visade att kombinationen adekvat rotfyllning och adekvat koronal restaurering ger bästa förutsättningar för utläkning av apikal parodontit. Det var en prognosförsämrande faktor när en av dessa komponenter var inadekvata och det fanns ingen signifikant skillnad i utläkning mellan kombinationen inadekvat rotfyllning och adekvat koronal restaurering (52). I studien från Dawson et al (2016) har det inte visats någon skillnad i förekomsten av apikal parodontit hos rotfyllda tänder restaurerade med antingen komposit, amalgam eller kronor, förutsatt att dessa var av adekvat kvalitet (13). Däremot har andra studier visat att typ av koronal

restaurering spelar en viktig roll när det gäller överlevnad av den rotfyllda tanden. Tänder som hade försetts med en indirekt koronal restaurering extraherades i lägre utsträckning jämfört med tänder som hade fått en direkt restaurering (53, 54).

Valet av koronal restaurering

Mängden kvarvarande tandsubstans, funktion och tandens position har föreslagits som de viktigaste faktorerna när det gäller att besluta om hur en rotfylld tand ska restaureras (55). Studien av Chugal et al. (2007) visade ett samband mellan den initiala endodontiska

diagnosen och typen av koronal restaurering som tanden fick efter rotbehandlingen. Där drogs slutsatsen att tänder med apikal parodontit i signifikant lägre utsträckning restaurerades med krona i jämförelse med tänder som hade friska apikala förhållanden (56).

I en nyligen utförd studie från Dawson (2019) med kvalitativ ansats intervjuades allmäntandläkare om deras beslutsprocess gällande valet av koronal restaurering efter rotfyllning av en tand. Tandläkarna fick berätta om de fyra senaste tillfällena när de fattade beslut om hur en rotfylld tand skulle restaureras: två av tillfällena gällde situationer när komposit valdes medan två av tillfällena gällde situationer när en indirekt restaurering valdes. Det visade sig att tandläkarens beslut baserades på olika kliniska faktorer som bland annat mängd kvarvarande tandsubstans och prognos. Avgörande för beslutet var dock det

sammanhang som beslutet fattades i. Detta medförde ibland situationer där tänder i behov av en indirekt restaurering, istället fick en direkt restaurering, trots att det innebar en sämre prognos. Även om det inte nämndes i någon större omfattning så antydde några av tandläkarna som intervjuades att rotfyllningens tekniska kvalitet var en faktor som kunde påverka beslutet om hur den rotfyllda tanden skulle restaureras. Det nämndes att tandläkaren valde att kronförse en tand när rotfyllningen var adekvat, medan i situationer där

rotfyllningens kvalitet ansågs vara bristfällig bidrog det till beslutet att restaurera tanden med komposit (57).

Årligen utförs ca 250 000 rotfyllningar i Sverige och det beräknas finnas minst 2,5 miljoner rotfyllda tänder med apikal parodontit (58), vilket innebär en stor kostnad både för individen och också för samhället. Kostnaden för rotfyllningarna som utfördes i Sverige år 2009 var 82,3 miljoner euro (59). Om det finns något samband mellan rotfyllningens kvalitet och typ av restaurering som tanden förses med efter rotfyllning har dock inte studerats tidigare. Den här studien studerar rotfyllningens kvalitet och typen av koronal restaurering som tanden har fått efter rotbehandling. Studien kan bidra till mer kunskap om huruvida rotfyllningens kvalitet påverkar valet av koronal ersättning.

(9)

Syfte

Syftet med denna studie var att jämföra rotfyllningskvaliteten hos rotfyllda tänder som har försetts med direkt- respektive indirekt koronal restaurering.

Frågeställningar

Finns det något samband mellan rotfyllningens kvalitet och vilken typ av restaurering tanden förses med efter rotfyllning?

Hypoteser

Vid inadekvat rotfyllningskvalitet ökar benägenheten att välja en direkt koronal restaurering snarare än en indirekt koronal restaurering eftersom prognosen på inadekvata rotfyllningar är sämre. Indirekta koronala restaureringar innebär mer kostsamma behandlingar, vilket skulle kunna påverka tandläkaren till att i större utsträckning välja fyllningsterapi för tänder med inadekvat rotfyllningskvalitet. Vi tror därför att tänder med inadekvat rotfyllningskvalitet oftare restaureras med direkta koronala restaureringar jämfört med tänder som har en adekvat rotfyllningskvalitet.

MATERIAL OCH METOD

Etik

En ansökan om etikprövning gjordes vårterminen 2019 på Odontologiska fakulteten, Malmö universitet. Etikprövningsrådet beslutade att ingen etisk prövning behövde genomföras. Detta eftersom studien bedömdes vara ett kvalitetssäkringsprojekt.

Alla patienter som går på tandvårdshögskolan har gett sitt samtycke till att deras uppgifter får användas i utbildningssyfte. Resultaten i studien kommer inte kunna kopplas till varken patienternas- eller behandlande studenternas identitet.

Kalibrering

Innan granskningen formulerades kriterier för bedömning av rotfyllningskvalitet. Dessa kriterier diskuterades mellan de tre observatörerna, varav 2 av dessa var tandläkarstudenter och den tredje var endodontist, och ett bedömningsprotokoll med koder formulerades (bilaga 1). Till en början genomfördes en kalibrering där rotfyllningskvaliteten i studiens första tio röntgenbilder granskades och diskuterades gemensamt av de tre observatörerna. Det gemensamma beslutet för rotfyllningskvaliteten registrerades för de 10 tänderna. Därefter utfördes granskningen enskilt av de tre observatörerna för att sedan jämföra och diskutera bedömningar med målet att höja överensstämmelsen mellan observatörerna.

Konsensusbeslutet för rotfyllningskvaliteten registrerades. Detta upprepades 3 gånger med 10 bilder i varje omgång. Efter kalibreringens sista omgång beräknades överensstämmelsen hos tandläkarstudenterna av de 10 senaste bilderna. Utifrån dessa registreringar beräknades Cohen’s kappa som blev 0,783. Resterande granskning utfördes av de två

tandläkarstudenterna (AV och YT) som granskade röntgenbilderna enskilt i omgångar med 10 bilder i varje omgång. Vid diskrepans diskuterades det aktuella fallet mellan observatörerna fram till konsensus. Om svårigheter vid bedömningen uppkom, diskuterades fallet med handledaren Victoria Dawson (VD) som är endodontist.

(10)

Samtliga tänder som rotbehandlades under 2014-2016 på endodontiavdelningens studentklinik vid Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, ingick i studien. Totalt

granskades periapikala rotfyllningsbilder för 343 tänder, som hade tagits i samband med den endodontiska behandlingen. Granskningen av de periapikala röntgenbilderna utfördes

vårterminen 2019 och följande variabler registrerades utifrån ett bedömningsprotokoll (Bilaga 1):

• Typ av tand

Tandtypen registrerades enligt kategorierna incisiv, hörntand, premolar och molar i överkäken respektive underkäken

• Rotfyllningskvalitet

o Adekvat rotfyllning: tät rotfyllning i samtliga rotkanaler, inga synliga hålrum

lateralt eller apikalt om rotfyllningen. Rotfyllningen slutar 0 - 2 mm från röntgenologiskt apex.

o Inadekvat rotfyllning: otät rotfyllning synliga hålrum lateralt eller apikalt om

rotfyllningen. Rotfyllningen slutar mer än 2 mm från röntgenologiskt apex eller har ett överskott. Obehandlad kanal. Komplikation.

o Ej bedömbar

Vid flerrotiga tänder bedömdes tanden som en helhet och utgick därför från den rot med sämst rotfyllningskvalitet.

(11)

Tabell 1: Tabellen visar de olika koderna som användes vid bedömningen av rotfyllningskvaliteten

Kriterier för rotfyllningskvalitet

1 Rotfyllningen slutar 0-2 mm från apex och tät rotfyllning

2 Rotfyllningsunderskott (>2 mm från apex) och otät

rotfyllning

3 Rotfyllningsunderskott (>2 mm från apex) och tät

rotfyllning

4 Rotfyllningen slutar 0-2 mm från apex och otät rotfyllning

5 Rotfyllningsöverskott och tät rotfyllning.

6 Rotfyllningsöverskott och otät rotfyllning

7 Komplikation vid endodontisk behandling (exempelvis

filfraktur, perforation mm.)

8 Rotfyllningskvaliteten är ej bedömbar

Tändernas koronala restaureringar registrerades från journalerna vårterminen 2019. De delades in i olika kategorier (bilaga 1). För att kunna besvara studiens hypotes delades de koronala restaureringarna in i följande kategorier:

• Direkt koronal restaurering: kompositfyllning och kompositkrona med klinikframställt

stift

• Indirekt koronal restaurering: onlay, singelkrona och krona i bro

Urval

Granskningen delades upp i två delar. Den första bestod av granskning av alla rotfyllningar. Därefter undersöktes patientjournalerna för att registrera de koronala restaureringarna. Rotfyllningskvaliteten på 343 tänder bedömdes initialt och av dessa exkluderades 4 stycken av två anledningar. En av dessa var att apex inte var synligt på röntgenbilden och den andra anledningen var att röntgenbilden var oskarp, vilket omöjliggjorde bedömningen av

rotfyllningskvaliteten. Efter bedömningen av rotfyllningens kvalitet registrerades den efterföljande koronala restaureringen genom sökning i patienternas journal. Från 343 patientjournaler vid registrering av koronal restaurering exkluderades 4 stycken, 2 av dessa

(12)

saknade journaler och 2 var dubbletter (samma rotfyllningsbild hänvisades till två olika patienter). Detta innebär att efter exklusionen kvarstod det 339 koronala restaureringar och 339 periapikala rotfyllningsbilder.

Vid den statistiska analysen avseende jämförelse av rotfyllningskvalitet hos tänder

restaurerade med direkt och indirekt koronal restaurering användes totalt 296 registreringar. Detta eftersom att studien enbart jämförde rotfyllningskvalitet hos tänder som hade en direkt- eller indirekt restaurering (Figur 1).

Figur 1: Flödesdiagram som beskriver urvalet från början till slutligt urval

Granskning

Granskningarna utfördes med hjälp av datorprogrammet Synedra (Innsbruck, Österrike), där röntgenbildernas ljusstyrka och storlek kunde justeras vid behov. Bedömningen av

rotfyllningskvalitet utfördes i ett mörkt röntgenrum avsett för granskning av röntgenbilder på endodontiavdelningen, Odontologiska fakulteten Malmö universitet. Röntgenbilderna var anonymiserade.All granskning utfördes på följande skärm: 19-tum liquid crystal display monitor (Olorin; Kungsbacka, Sweden, VCD 190D; Upplösning: 1280 x 1024 32-bit color; graphic card: HD Graphic; Intel, Santa Clara, CA).

Efter granskningen av röntgenbilderna kunde tillhörande journaler identifieras eftersom koden till varje röntgenbild var kopplad till en viss student som hade utfört den endodontiska

behandlingen. Vid granskningstillfället var även studenterna avidentifierade, dessa hade koder som kunde se olika ut beroende på vilken årskurs de tillhörde. Alla studentkoder hämtades från en lista på endodontiavdelningen. För att få tillgång till journalerna behövde

observatörerna först identifiera studenten och sedan kunde även patienten identifieras eftersom varje student hade fört in utförda behandlingar i ett loggblad på

endodontiavdelningen. För att reducera intraobservatörvariationer tog observatörerna pauser varje timme.

(13)

Statistisk analys

Överensstämmelsen mellan observatörerna beräknades med Cohen’s kappavärde. Data i denna studie utgjordes av kategoriska variabler uttryckta som frekvenser. Därmed utfördes ett chi två-test för att analysera om det fanns någon signifikant skillnad i rotfyllningens kvalitet och vilken typ av restaurering tanden försågs med efter rotfyllning. Signifikansnivån

bestämdes till 5%. Vid beräkningarna användes statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 25 (International Business Machines Corporation, Armonk, NY, USA).

RESULTAT

Tandgrupp

Det totala antalet tänder som behandlades var 343 och av dessa utgjorde underkäksmolarer den tandgrupp inom vilken flest tänder behandlades, vilket motsvarar 27,4% av tänderna. Den tandgrupp inom vilken minst antal tänder registrerades var underkäks-incisiv/hörntand som motsvarade 3,8% av tänderna (Tabell 2).

Tabell 2: Antalet rotfyllda tänder och andelen av det totala antalet rotfyllda tänder inom varje tandgrupp.

Tandgrupp

Antal (n)

Andel

%

Ök-molar

73 21,3

Uk-molar

94 27,4

Ök-premolar

67 19,5

Uk-premolar

49 14,3

Ök-incisiv/hörntand

47 13,7

Uk-incisiv/hörntand

13 3,8

Total

343 100,0

(14)

Koronal restaurering

Totalt var uppgift om koronal restaurering tillgänglig för 339 rotfyllda tänder. Av de

registrerade uppgifterna var 240 direkta restaureringar och 60 indirekta restaureringar (Figur 2). Information om resterande registreringar hittas i Tabell 3.

Figur 2: Figuren beskriver antalet direkta-och indirekta koronala restaureringar

Tabell 3: Typ av koronal restaurering efter rotbehandling och antalet registreringar inom kategorierna direkt och indirekt restaurering.

Koronal restaurering Direkt N (%) Indirekt N (%) Kompositfyllning 239 (69,7) (15,2) 52 Singelkrona Kompositkrona+ klinikframställt stift 1 (0,3) 6 (1,7) Krona i bro RMGI 31 (9,0) 2 (0,6) Onlay Temporär

(15)

Kategorisering av rotfyllningskvalitet

Av de 8 olika koderna som registrerades vid bedömningen av rotfyllningskvaliteten registrerades kod 1, som stod för adekvat rotfyllningskvalitet, oftast. Detta innebär att resterande tänder hade en inadekvat rotfyllningskvalitet och fick därmed någon av koderna mellan 2 och 7. Av dessa tänder med inadekvat rotfyllning var det vanligast att rotfyllningen var tät i kombination med ett underskott, vilket representerar kod 3 (Tabell 4).

Tabell 4: Tabellen beskriver antalet och andelen rotfyllningar som ingick i de olika kategorierna för rotfyllningskvalitet. Dessa kategorier finns beskrivna i tabell 1.

Koder Antal Andel(%)

1 159 46,9 2 20 5,9 3 104 30,7 4 28 8,3 5 22 6,5 6 5 1,5 7 1 0,2 Total 339 100,0

Rotfyllningskvalitet i förhållande till tandgrupp

Underkäksmolarer var den tandgrupp som hade lägst andel adekvata (33,7%) rotfyllningar och högst andel inadekvata (66,3%). Underkäkens incisiver/hörntand var den tandgrupp som hade högst andel adekvata rotfyllningar (69,2%) och lägst andel inadekvata rotfyllningar (30,8%). Information om rotfyllningskvalitet för resterande tandgrupper hittas i Figur 3.

(16)

Figur 3: Figuren beskriver andelen adekvata och inadekvata rotfyllningar för respektive tandgrupp

Rotfyllningskvalitet i tänder med direkt och indirekt restaurering

Den statistiska analysen visade att 113 (47,9 %) tänder som fick direkt koronal restaurering hade en adekvat rotfyllningskvalitet och 123 (52,1 %) som fick en direkt koronal restaurering hade en inadekvat rotfyllningskvalitet. Vidare visade den statistiska analysen att 30 (50,0 %) tänder av de tänder som fick en indirekt koronal restaurering hade en adekvat rotfyllning och 30 (50,0 %) tänder som fick en indirekt koronal restaurering hade en inadekvat rotfyllning (Tabell 5). Vid beräkningar med chi-två test blev p-värdet 0,769 vilket innebär att ingen statistiskt signifikant skillnad sågs för rotfyllningskvalitet mellan tänder som restaurerades med direkt- respektive indirekt koronal restaurering.

(17)

Tabell 5: Antalet av adekvata och inadekvata rotfyllningar i förhållande till direkt och indirekt koronal restaurering.

Rotfyllningskvalitet

Koronal restaurering Adekvata

N ( %) Inadekvata N (%) Direkt 113 (47,9) 123 (52,1) Indirekt 30 (50,0) 30 (50,0) Total 143 (48,3) 153 (51,7)

DISKUSSION

Huvudfynd

I denna studie hittades inget statistiskt signifikant samband mellan rotfyllningskvalitet och direkt respektive indirekt koronal restaurering. Resultaten förkastar studiens hypotes om att rotfyllningskvalitet skulle kunna påverka valet av koronal restaurering där det antogs att tänder med inadekvat rotfyllningskvalitet oftare restaureras med direkta restaureringar jämfört med tänder som har en adekvat rotfyllningskvalitet.

Metoddiskussion

Eftersom granskningen av röntgenbilderna utfördes av två olika observatörer genomfördes en kalibrering med syftet att höja överensstämmelsen mellan observatörerna i studien. I vår studie blev kappavärdet 0,783 vilket betraktas som en bra överensstämmelse enligt Landis och Koches (1977) (60). Observatörerna hade möjlighet att konsultera handledaren VD i de fall där det fanns tveksamheter. Det kan även finnas intraobservatörsvariationer där samma person kan göra olika bedömningar beroende på dagsform exempelvis vid trötthet eller stress. För att reducera denna variation tog observatörerna pauser varje timme.

Kösanlioglu och Salih (2017) utförde en kandidatstudie där syftet var att jämföra

rotfyllningskvalitet hos rotfyllda tänder som behandlades på studentkliniken före och efter införandet av maskinell instrumentering med WaveOne (Dentsply, NY, USA) som

standardmetod. Författarna granskade samma rotfyllningsbilder som observatörerna i denna studie. I Kösanlioglu och Salihs studie bedömdes 66% av de granskade rotfyllningarna som adekvata (61). Detta skiljer sig från våra resultat som visade att 46,9% av rotfyllningar var adekvata.

(18)

En orsak till skillnaden på resultat kan bero på interobservatörsvariationer (62). Tewary et al. (2011) visade i sin studie att tolkning av röntgenbilder är subjektiv och den faktor som hade störst påverkan på tolkningen var observatörens erfarenhet av röntgensystemet. En förklaring till varför våra resultat skiljer sig från Kösanlioglu och Salih (61) kan vara att dessa

observatörer granskade rotfyllningar på röntgenbilder innan de hade påbörjat sin kliniska utbildning på endodontiavdelningen. Eftersom vår studie och deras studie har använt sig av samma material men fått olika resultat visar det hur stor påverkan observatörsvariationer har på resultatet.

Röntgenbildernas projektion kan ha en påverkan på bedömningen av rotfyllningens längd, där vissa korta rotfyllningar kan avbildas som adekvata och vice versa. Eftersom de apikala röntgenbilderna i studien inte var tagna på ett standardiserat sätt kan det bli fel vid jämförelse av rotfyllningens längd vilket påverkar bedömningen. Detta kan betraktas som en felkälla i studien.

Allt tillgängligt material analyserades, det vill säga samtliga rotfyllningar och efterföljande koronala restaureringar som utförts på studentkliniken vid Malmö högskola under åren 2014-2016 inkluderas i analysen. För att med bättre säkerhet fastslå om det är någon skillnad i rotfyllningskvaliteten hos rotfyllda tänder som har försetts med direkt respektive indirekt koronal restaurering behövs en annan typ av studie. Dels behövs sannolikt ett större material men också ett mindre selekterat urval, dvs hellre ett urval från allmäntandvården än det selekterade urval som ett patientklientel på en odontologisk fakultet utgör där ekonomiska incitament möjligen är en anledning till att man sökt sig till fakulteten. Om utgångspunkten, enligt ovan formulerade hypotes, är att tandläkaren väljer direkt restaurering oftare om vederbörande bedömer att rotfyllningskvaliteten är bristfällig, kan man också fundera över en studie med kvalitativ ansats där just tandläkarens bedömning av rotfyllningskvaliteten är utgångspunkten för exempelvis intervjuer om det senare valet av koronal restaurering. Betydelsen av rotfyllningskvaliteten inför beslutet om koronal restaurering är till stor del okänt (57).

Rotfyllningskvalitet

Vid bedömningen av rotfyllningskvalitet formulerades olika kriterier som baseras på tidigare forskning. Studien från Sjögren et al. (1990) visade att rotfyllningens längd skall vara 0-2 mm från röntgenologiskt apex för bästa prognos. Om rotfyllningen var längre eller kortare

påvisades en sämre prognos (43). I vår studie bedömdes fler rotfyllningar som inadekvata jämfört med adekvata och anledningarna till detta kan vara många. En påverkande anledning till resultaten kan vara att de kriterier som formulerades i studien inte alltid kan uppnås praktiskt i den aktuella situationen. Ett exempel på detta är rotfyllningens längd där man vid den endodontiska behandlingen inte har målet att rotfyllningen ska ha en viss längd. Målet är emellertid att få bort hela infektionen vid nekrotiska tänder och vid pulpitiska tänder blir rensdjupet kortare eftersom vital pulpavävnad lämnas kvar för att främja läkning (30). Dessutom är rotkanalssystemet unikt för varje tand där foramen apikale kan vara placerad på olika avstånd från röntgenologiskt apex, vilket innebär att även en optimal längd på

rotfyllningen kan variera (63). I vår studie registrerades att majoriteten av de inadekvata rotfyllningarna var korta och täta, vilket kan förklaras av att det praktiskt kan vara svårt att uppnå de kriterier för adekvat rotfyllningskvalitet som har formulerats i tidigare studier pga anatomiska variationer eller vid oblitererade kanaler. Revisionsbehandlingar kan innebära en ytterligare svårighet där den primära rotfyllningen har varit för kort från början eller där iatrogena skador på rotkanalen har uppkommit vid initial rotbehandling, vilket försvårar revisionsbehandlingen. Sådana skador kan vara perforation vid initial rotbehandling,

(19)

instrumentfraktur och blockering av tillträdet till apikala området eller uträtning av böjda kanaler och skapandet av hack i kanalen. Även studien från Sjögren et al (1990) visade att rotkanalernas åtkomlighet för instrumentering påverkade behandlingens prognos t.ex. vid oblitererade kanaler eller i de fall där behandlaren hade missat en kanal (43).

Av 339 rotfyllda tänder som registrerades i studien hade underkäksmolarer högst andel inadekvata rotfyllningar följt av överkäksmolarer. Studien från Lazarski et al. (2001) visar att molarer extraheras i signifikant högre utsträckning än anteriora tänder (64). Liknande resultat visades i studien av Fransson et al. (2016) som bedömde överlevnaden av tänder som

behandlades med icke kirurgisk endodontisk behandling över en 5-6 års period. Studien visade att 10,2 % av de rotfyllda tänderna extraherades och bland dessa hade

underkäksmolarer lägst överlevnad (54). I vår studie hade tandgruppen uk incisiv- och hörntand flest adekvata rotfyllningar. Liknande resultat visades i Ridells (2008) avhandling där signifikant fler anteriora tänder hade en rotfyllningslängd som slutade inom < 2mm från röntgenologiskt apex jämfört med molarer (65).

Årligen utförs ca 250 000 rotfyllningar i Sverige och det beräknas finnas minst 2,5 miljoner rotfyllda tänder med apikal parodontit. I den kliniska situationen har det dock visats att en inadekvat rotfyllningskvalitet ofta accepteras. En stor variation har rapporterats föreligga mellan allmäntandläkare när det gäller uppfattningen om rotfyllningar som inte hade en optimal kvalitet. I dessa situationer valde tandläkarna att ta hänsyn till andra faktorer förutom röntgenbilden för att bedöma om rotfyllningens kvalitet skulle accepteras eller inte. Dessa faktorer delades in i tre kategorier:

1. Pulpal och periapikal sjukdom: Tandläkarna lade stor vikt vid den preoperativa diagnosen och de kunde acceptera en mindre optimal rotfyllningskvalitet där käkbensdiagnosen var utan anmärkning men de hade högre krav vid bedömning av rotfyllningens kvalitet hos de tänder som hade apikal parodontit. En annan faktor som allmäntandläkarna värderade högt var den periapikala lesionens storlek, där en större lesion innebar att tandläkaren var mer benägen att utföra revisionsbehandling vid inadekvat rotfyllningskvalitet jämfört med de tänder med mindre lesioner. 2. Riskbedömning: Hos de tänder som tandläkaren bedömde inte var av värde för

tuggfunktionen kunde han eller hon acceptera en lägre rotfyllningskvalitet jämfört med de tänder som skulle få indirekta restaureringar.

3. Förbrukade resurser: Tandläkaren hade en större benägenhet att acceptera en inadekvat rotfyllningskvalitet om stora resurser hade förbrukats i det aktuella fallet. Dessa resurser kunde vara kostnad, tid men även om patienten var svårbehandlad. Alltså är det flera faktorer som påverkar hur tandläkaren bedömer rotfyllningskvaliteten i den aktuella situationen vilket möjligen kan påverka vilken koronal restaurering som tandläkaren kommer att välja (58).

Val av koronal restaurering

Tänkbara faktorer som medverkar till tandläkarens beslut om direkt eller indirekt restaurering ska väljas är tekniska och biologiska faktorer, tandläkarens och patientens preferenser samt ekonomiska faktorer. I studien från Dawson (2019) visar resultat på tandläkarens

beslutsprocess gällande koronal restaurering på rotfylld tand att rotfyllningens kvalitet är en faktor som ibland kan påverka valet. Möjligtvis väljs en direkt restaurering när tandläkaren är osäker på prognosen t.ex. vid inadekvat endodontisk behandling. Benägenheten att välja en direkt restaurering snarare än en indirekt restaurering kan öka eftersom prognosen på

(20)

inadekvata rotfyllningar är sämre och då kronterapi är en mer kostsam behandling kanske man avvaktar (57). Enligt Cochranes rapport (2012) fanns inte tillräckligt med evidens för att kunna konkludera om huruvida krona eller fyllning ger bättre prognos för rotfyllda tänder. Vidare uppmanas det i rapporten att beslutet kring vilken koronal restauration som är lämplig ska baseras på tandläkarens kliniska erfarenhet och patientens önskemål (67). I

SBU-rapporten (2010) har man också konkluderat att det saknas tillräcklig evidens för att avgöra om kron- eller fyllningsterapi ger en ökad tandöverlevnad (14). Efter publiceringen av denna SBU-rapport har det däremot skett en stor materialteknisk utveckling där användningen av kompositfyllningar har ökat samtidigt som indikationsområdena för stiftpelare har minskat på grund av kompositfyllningarnas förmåga att kemiskt binda till tanden (14, 34).

På studentklinik erbjuds behandlingar till lågt pris, vilket skulle kunna innebära att valet av koronal restaurering oftare blir en indirekt restaurering. Detta kan bero på att en av

anledningarna till varför patienterna väljer att bli behandlade på studentklinik är den låga kostnaden och därmed möjligen också oftare väljer direkta restaureringar eftersom dessa är betydligt billigare än de indirekta alternativen. Denna studiens resultat visar dock att det utförs betydligt fler direkta restaureringar jämfört med indirekta, vilket står i motsats till en annan studie utförd på studentklinik som har visat att det utförs fler indirekta än direkta (68).

Studiens resultat är av stor vikt för utbildningen i endodonti. Resultaten visade att det utförs fler inadekvata än adekvata rotfyllningar på skolan, vilket kan användas som underlag för diskussion om åtgärder för att förbättra utbildningen. Ett förslag till förbättring kan vara längre preklinisk kurs där studenterna får mer tid för övning inför kliniska behandlingar till exempel genom att studenterna får rotfylla flera tänder av samma tandtyp. I den kliniska situationen kan det vara svårt att ta röntgenbilder med kofferdam på, vilket också är svårt att träna på i den prekliniska kursen. Detta kan vara någonting som man behöver lägga mer vikt vid under den endodontiska utbildningen för att underlätta för röntgengranskning. I denna studien har det i granskade materialet förekommit dubbletter av journaler och i två fall har journalerna inte hittats, vilket tyder på att det finns möjligheter till förbättring när det gäller hanteringen av insamlat material från patienterna.

Konklusion

Sammanfattningsvis visade resultaten ingen signifikant skillnad mellan rotfyllningskvalitet och direkt- respektive indirekt koronal restaurering. Vidare krävs mer forskning kring

tandläkarens beslutsprocess vid valet av koronal restaurering efter endodontisk behandling för att få en uppfattning om rotfyllningens kvalitet påverkar valet av koronal restaurering.

(21)

REFERENSER

1. Bergenholtz G. Evidence for bacterial causation of adverse pulpal responses in resin-based dental restorations. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2000; 11: 467–80.

2. Lundy T, Stanley H. Correlation of pulpal histopathology and clinical symptoms in human teeth subjected to experimental irritation. Oral Surg. 1969; 27: 187–201. 3. Knutsson G, Jontell M, Bergenholtz G. Determination of plasma proteins in dentinal

fluid from cavities prepared in healthy young human teeth. Arch. Oral Biol. 1994; 39: 185–90.

4. Bjørndal L, Mjör I. Dental caries: characteristics of lesions and pulpal reactions. In: Pulp–Dentin Biology in Restorative Dentistry. New Malden: Quintessence Publishing Co., 2002; 55–75.

5. Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod. Dent. Traumatol. 1987; 3: 149– 71.

6. Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg. 1966; 22: 59–65.

7. Bjørndal L, Mjör I. Dental caries: characteristics of lesions and pulpal reactions. In: Pulp–Dentin Biology in Restorative Dentistry. New Malden: Quintessence Publishing Co., 2002; 55–75).

8. Bergenholtz G. Microorganisms from necrotic pulp in traumatized teeth. Odontol. Revy. 1974; 25: 347–58.

9. Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Thesis, Umeå University, 1976.

10. Harris DP, Goodrich S, Mohrs K, Mohrs M, Lund FE. Cutting edge: the development of IL-4-producing B cells (B effector 2 cells) is controlled by IL-4, IL-4 receptor alpha, and Th2 cells. J. Immunol. 2005; 175: 7103–7.

11. Naldini A, Morena E, Filippi I, Pucci A, Bucci M, Cirino G, Carraro F. Thrombin inhibits IFN-gamma production in human peripheral blood mononuclear cells by promoting a Th2 profile. J. Interfer. Cytok. Res. 2006; 26: 793–9.

12. Ng Y-L, Mann B, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J. 2008 Jan;41(1):6-31.

13. Dawson V, Petersson K, Wolf E, Akerman. Periapical Status of Root-filled Teeth Restored with Composite, Amalgam, or Full Crown Restorations: A Cross-sectional Study of a Swedish Adult Population. J Endod. 2016; 42(9):1326-33.

14. SBU. Rotfyllning. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 203. ISBN 978-91-85413-39-3. 15. Abbott PV. Factors associated with continuing pain in endodontics. Aust Dent J.

1994;39:157–161.

16. Van Nieuwenhuysen JP, Aouar M, D'Hoore W. Retreatment or radiographic monitoring in endodontics. Int Endod J. 1994;27:75–81.

17. Lin PY, Huang SH, Chang HJ, et al. The effect of rubber dam usage on the survival rate of teeth receiving initial root canal treatment: a nationwide population-based study. J Endod. 2014;40:1733–1737.

18. Malmberg L, Björkner AE, Bergenholtz G. Establishment and maintenance of asepsis in endodontics – a review of the literature. Acta Odontol Scand 2016;74:431-5.

19. Möller ÅJ. Microbiological examination of root canals and periapical tissues of human teeth. Methodological studies. Odontol Tidskrift 1966;74: 1–380.

20. McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: Activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 147–79.

(22)

21. Reit, C, Molander, A, Dahlen, G. The diagnostic accuracy of microbiologic root canal sampling and the influence of antimicrobial dressings. Endod Dent Traumatol. 1999; 15(6):278-83.

22. Lekshmy, DS, Kamath, P. Antimicrobial efficacy of 0.2 and 2% chlorhexidine and sodium hypochlorite as root-canal irrigants: an in-vivo study. Endodontology 2001; 13:57-62.

23. Siqueira, JF, Jr., Rocas, IN, Paiva, SS, Guimaraes-Pinto, T, Magalhaes, KM, Lima, KC. Bacteriologic investigation of the effects of sodium hypochlorite and

chlorhexidine during the endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2007;

104(1):122-30.

24. Vianna, ME, Horz, HP, Gomes, BP, Conrads, G. In vivo evaluation of microbial reduction after chemo-mechanical preparation of human root canals containing necrotic pulp tissue. International endodontic journal. 2006; 39(6):484-92.

25. Rocas, IN, Siqueira, JF, Jr. Comparison of the in vivo antimicrobial effectiveness of sodium hypochlorite and chlorhexidine used as root canal irrigants: a molecular microbiology study. Journal of endodontics. 2011; 37(2):143-50.

26. Pettiette, MT, Metzger, Z, Phillips, C, Trope, M. Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless-steel K-files and nickel-titanium hand files. Journal of endodontics. 1999; 25(4):230-34.

27. Pettiette, MT, Delano, EO, Trope, M. Evaluation of success rate of endodontic treatment performed by students with stainless-steel K-files and nickel-titanium hand files. Journal of endodontics. 2001; 27(2):124-7.

28. Cheung, GS, Liu, CS. A retrospective study of endodontic treatment outcome between nickel-titanium rotary and stainless steel hand filing techniques. Journal of

endodontics. 2009; 35(7):938-43.

29. Molander, A, Caplan, D, Bergenholtz, G, Reit, C. Improved quality of root fillings provided by general dental practitioners educated in nickel-titanium rotary

instrumentation. International endodontic journal. 2007; 40(4): 254-60.

30. Bergenholtz G, Hṟsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of endodontology. [electronic resource] [Internet]. Wiley-Blackwell; 2010 [cited 2020 Feb 2]. Available from: https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat05074a&AN=malmo.b16 26895&lang=sv&site=eds-live

31. Heintze SD, Rousson V. Clinical effectiveness of direct class II restorations - a meta-analysis. J Adhes Dent 2012;14:407-431.

32. Rasines Alcaraz MG, Veitz-Keenan A, Sahrmann P, Schmidlin PR, Davis D, Iheozor-Ejiofor Z. Direct composite resin fillings versus amalgam fillings for permanent or adult posterior teeth. Cochrane Database Syst Rev 2014 Mar 31;(3):CD005620. doi(3):CD005620.

33. Tandläkartidningen(Internet). Citerad 2 feb 2020. Hämtad från:

https://www.tandlakartidningen.se/arkivet/nyhet/amalgam-forbjuds-helt/.

34. Anusavice K.J, Shen C, Rawls H.R. Phillips’ Science of Dental Materials. 12 ed. St. Louis, Missouri. Elsevier Saunders. 2013.

35. Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Polymerization shrinkage and contraction stress of dental resin composites. Dent Mater 2005;21:1150-1157.

36. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta‐analysis of fixed partial denture survival: prostheses and abutments. Journal of Prosthetic Dentistry 1998; 79(4): 459‐64. 37. Poggio CE, Ercoli C, Rispoli L, Maiorana C, Esposito M. Metal-free materials for

(23)

38. Geller, W. Dark and shaded zones‐one of the W. Geller creative color technic. Quintessenz Zahntechnik 1982;8(4):467-73.

39. Anusavice, K.J. Recent developments in restorative dental ceramics. Journal of the American Dental Association (1993) 124: 72–83.

40. Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M, Hämmerle CH. A systematic review of the survival and complication rates of all‐ceramic and metal‐ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: single crowns. Clinical Oral Implants Research 2007;18(Suppl 3):73‐85.

41. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrift och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd (TLVFS 2008:1). 2008

42. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized technique. J Endod 1979;5:83-90.

43. Sjögren U, Hägglund B, Sundquist G, Wing K. Factors affecting the long – term results of endodontic treatment. J Endod 1990;16:498-504.

44. Petersson, K, Hakansson, R, Hakansson, J, Olsson, B, Wennberg, A. Follow-up study of endodontic status in an adult Swedish population. Endod Dent Traumatol. 1991; 7(5):221-5.

45. Allard U, Palmqvist S. A radiographic survey of periapical conditions in elderly people in a Swedish country population. Endod. Dent. Traumatol. 1986; 2: 103–8) 46. Bergström J, Eliasson S, Ahlberg KF. Periapical status in subjects with regular dental

care habits. Community Dent. Oral Epidemiol. 1987; 15: 236–9.

47. Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, Machtou P. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French population. Int. Endod. J. 2002; 35: 229–3.

48. Kirkevang LL, Vaeth M, Horsted-Bindslev P, et al. Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J 2007;40: 290–9.

49. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 2: tooth survival. Int Endod J. 2011

Jul;44(7):610-25.

50. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J

1995;28:12-18.

51. Tronstad L, Asbjørnsen K, Døving L, Pedersen I, Eriksen HM. Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 2000;16: 218–221.

52. Gillen BM.et al. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2011 July; 37(7): 895-902.

53. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J. 2010; 43(3):171-89. 54. Fransson H, Dawson VS, Frisk F, Bjørndal L; EndoReCo, Kvist T. Survival of

Root-filled Teeth in the Swedish Adult Population. J Endod. 2016 Feb;42(2):216-20. 55. Zarrow et al. A new classification system for the restoration of root filled teeth. Int

Endod J. 2018 Mar; 51(3): 318-334.

56. Chugal NM, Clive JM, Spångberg LS. Endodontic treatment outcome: effect of the permanent restoration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Oct;104(4): 576-82.

57. Dawson V. Coronal restoration in root-filled and non root-filled teeth. [Avhandling. Malmö: Malmö universitet; 2019].

(24)

58. Dahlström L. On root-filling quality in general dental practice. [Avhandling. Göteborg: Göteborgs universitet; 2016]

59. Wigsten E, Kvist T, Dawson V. S, Isberg P, Fransson H. Comparative analysis of general dental practitioners’ fees and scheduled fees for root canal treatment and coronal restorations in the adult population of Sweden: a 5-year follow-up of data from the Swedish Dental Register. Int Endod J. 2018;(2):141-147.

60. Landis J.R, Koch GG. The Measurement of Observer Agreement for Categorical. International Biometric Society. 1977 Mar; 33(1): 159-174.

61. Kösanlioglu O, Salih H. Uppföljning av rotfyllningskvalite före och efter införandet av rutinmässig maskinell rensning. (kandidatarbete på Malmö högskola; 2017) 62. Tewary et. al. Endodontic Radiography: Who Is Reading the Digital Radiograph? J

Endod. 2011 Jul;37(7):919-21.

63. Dummer PMH, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. International Endodontic Journal. 1984 Oct;17(4):192.

64. Lazarski MP, Walker WA 3rd, Flores CM, Schindler WG, Hargreaves KM.

Epidemiological evaluation of the outcomes of nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured dental patients. J Endod. 2001 Dec; 27(12):791-6

65. Ridell K. Endodontic treatment in young permanent teeth. [Avhandling. Malmö: Malmö högskola; 2008].

66. Dahlström L. On root-filling quality in general dental practice. [Avhandling. Göteborg: Göteborgs universitet; 2016].

67. Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF, de Andrade Lima Chaves C, Nasser M, Sequeira‐Byron P. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root filled teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (Issue 5).

68. Stenhagen S, Skeie H, Bardsen A, Laegreid T. Influence of the coronal restoration on the outcome of endodontically treated teeth. Acta Odontol Scand 2019 Jul 19:1-6.

(25)