Maskulin hegemoni och feminin omvårdnad : En studie om distriktsköterskors syn på mäns hälsa och strategier vid hälsosamtal med män

Mälardalens högskola

Akademin för hållbar Samhälls- och teknikutveckling, HST Självständigt arbete 15 hp Breddmagister Genusvetenskap

Maskulin hegemoni och feminin omvårdnad

och strategier vid hälsosamtal med män

Författare:

Titel: Maskulin hegemoni och feminin omvårdnad

En studie om distriktsköterskors syn på mäns hälsa och strategier vid hälsosamtal med män

Arbetets art: Självständigt arbete i genusstudier

Program/Kurs/kursbeteckning: Magisterutbildning med inriktning mot genusstudier

Arbetets omfattning:15 högskolepoäng

Sidantal: 37

Författare: Lena Söderblom

Handledare: Henrik Eriksson

Examinator: Pia Lindberg

SAMMANFATTNING

Hälsoparadoxen visar mäns kortare medellivslängd samt död i många åtgärdbara sjukdomar. Lågutbildade och män dör oftare i åtgärdbar sjuklighet än både högutbildade och kvinnor. Högutbildade har lättare hitta vägar till vård och får också ett bättre bemötande. Inom primärvården bedrivs olika hälsopreventiva aktiviteter, bl.a erbjuds 40 åringar ett hälsosamtal, vilket utförs av distriktsköterskor. Syftet med denna studie var att ur ett genusperspektiv med utgångspunkt från manlig hegemoni enligt R. Conell, samt Y. Hirdmans teoribildning kring särskiljande och maktposition, beskriva distriktsköterskors syn på mäns hälsa och de strategier som används vid hälsosamtal med män. Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie, och analyserades med ett narrativt och deskriptivt angreppssätt. Resultaten visar att distriktsköterskor har kännedom om faktorer som påverkar mäns hälsa, men upplever inte själva att de använder sig av speciella strategier för män. Studien visar också att den form av hälsoprevention som erbjuds, till stor del utnyttjas av de män som redan är privilegierade i samhället, den hegemoniska maskuliniteten. Hälsopreventivt arbete behöver granskas självkritiskt för att nya strategier ska kunna utvecklas och för att nå dem som behöver insatser. Distriktsköterskors engagemang för hälsoprevention, som framkom i denna studie, tyder på förutsättningar för nya angreppssätt och strategier för hälsoprevention.

Nyckelord:

Titel: Masculine hegemony and Feminine caring

A study about district nurses view of men’s health, and strategies connected to health talks with men.

Arbetets art: Independent Project in Gender Studies Program/Kurs/kursbeteckning: Master in Gender Studies

Arbetets omfattning:15 högskolepoäng

Sidantal: 37

Författare: Lena Söderblom

Handledare: Henrik Eriksson

Examinator: Pia Lindberg

ABSTRACT

The health paradox shows men’s shorter average length of life and also their death in many curable illnesses. Lowly educated and men more often die in curable illness than highly educated and women. For highly educated it’s also easier to find ways to hospital treatment and they also often get a better treatment. Within public health there are different health preventional activities, among other things 40 years old people are offered a structured health talk, which is carried out by district nurses. The aim of this study was from a gender perspective with a staring point of masculine hegemony according to R. Conell, and Y. Hirdman’s theory about separation and power positions, to describe the district nurses’ view of men’s health and the strategies that are used during health talks with men. The study was accomplished as a qualitative study of interviews, and was analyzed in a narrative and descriptive way. The result shows that district nurses have knowledge about factors that influence men’s health, but they do not themselves experience that they use special strategies for men. The study also shows that the form of health prevention that is offered, to a large extent, is used by men who already are privileges in the society. Labour of health prevention needs to be critically scrutinized so that new strategies will develop and reach those who really need help. The devotion of district nurses for health prevention, which was shown in this study, indicates conditions of new ideas and strategies for health prevention.

Keywords: gender perspective, health, health prevention, hegemony, health paradox, masculinity

Innehållsförteckning

Genusperspektiv på män och maskulinitet 5

Mäns hälsa 7

Kroppsuppfattning och hälsa 8

Genusperspektiv på bemötande 11 Genusperspektiv på utbildning 12 Problemområde 14 Syfte 15 Metod 15 Tillvägagångssätt 17

Bearbetning och analys 18

Etiska ställningstaganden 19 Resultat 20 Diskussion 27 Metoddiskussion 27 Resultatdiskussion 28 Etikdiskussion 32 Slutsatser 32 Referenser 35 Bilagor

INLEDNING

I hela landsting Gävleborg pågår sedan 3 år ett uppdrag att erbjuda alla 40 –åringar ett hälsosamtal. Norsjömodellen i Västerbotten har varit inspirationskälla. Ansvaret att utföra dessa hälsosamtal ligger som uppdrag på primärvården och på varje hälsocentral finns någon eller några distriktsköterskor som ansvarar för detta uppdrag. De benämns lokala hälso-samordnare, och har ett tydligt fokus på förebyggande folkhälsoarbete. 82 % av dessa

hälsosamordnare har genomgått en grundutbildning i Motiverande samtal (MI), en teknik vars huvudsakliga mål är att hjälpa människor till förändring. MI innebär ett förhållningssätt, en rådgivningsstil, en lyssnarteknik och samtalsmetodik och bygger på grundläggande

principer och strategier hämtade ur MI utvecklad av W.R Miller & S.Rollnik (2002). Förhållningssättet integreras med ett förändringsprocesstänkande hämtat ur ”Stages of Change” –modellen som är beskriven av Prockaska & Di Clemente (1992). Vidare är syftet med dessa hälsosamtal att få människor att utveckla sin egen inneboende kraft så att de själva ska kunna göra förändringar (empowerment) (Folkhälsoinstitutet). Dessa hälsosamtal har som syfte att uppmärksamma invånarna i länet på att olika levnadsvanor påverkar hälsotillståndet och utfall av sjukdom senare i livet. Det syftar också till att invånarna får motivation att förändra sina levnadsvanor i positiv riktning så att risken för hjärtkärlsjukdom minskar. Målet är en minskad förekomst av hjärtkärlsjukdom och diabetes bland invånarna. Alla hälso-centraler i länet erbjuder kostnadsfritt ett hälsosamtal som omfattar en hälsoprofil med riskbedömning, blodsocker, blodtryck, BMI och eventuellt blodfetter. Man erbjuder också kunskap om frisk- och skyddsfaktorer, samt erbjudande om åtgärdsprogram och uppföljning vid behov (Uppdrag Division Primärvård, 2008).

Ur författarens egen arbetslivserfarenhet som distriktsköterska och företagssköterska finns ett genuint ett intresse för hur strategier för hälsointervention kan förbättras med utgångspunkt från ökad kunskap om genusperspektiv på hälsa och ohälsofaktorer. Dessutom känns det angeläget att fånga de förhållningssätt som distriktsköterskor använder sig av vid hälsosamtal med män och även få en bild av hur distriktsköterskor tänker kring mäns hälsa. Kunskapen om olika förhållningssätt och föreställningar om mäns hälsa kan författaren använda i sin undervisning av blivande sjuksköterskor och distriktsköterskor.

BAKGRUND

I Division Primärvård i Gävleborg’s uppdragsbeskrivning (2008), finns tydliga krav, vars syfte är att bidra till förbättring av befolkningens hälsa, att samverka med andra aktörer inom folkhälsoområdet samt att erbjuda samtliga 40-åringar ett hälsosamtal och hälsoprofil.

Sammanfattning av resultat för år 2007 och 2008 finns redovisade, och man planerar att göra en mer omfattande uppföljning under år 2009 ( Landstinget Gävleborg, Rapport verksamhets- året 2008).En av variablerna har varit deltagarfrekvens, vilken uppgick till 50 % med en variation på 23 – 68 % på de olika hälsocentralerna. Av de personer som utnyttjade

erbjudandet om hälsosamtal var 47 % män och 53 % kvinnor. Utfallet av hälsosamtalen har redovisats utifrån riskfaktorer och kön, men inget fokus på social tillhörighet. Utifrån de faktorer som tas upp i hälsosamtalen, har männen som grupp höga riskpoäng avseende majoriteten av ohälsoriskerna. Bland männen är förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetts- och blodsockervärden, höga BMI, hög alkoholkonsumtion och sporadisk motion riskfaktorer som överväger. De faktorer där kvinnor visar en högre andel med riskbeteende är rökning,

upplevelse av stress och ”att må dåligt”. Inga undersökningar har ännu gjorts på bortfallet, och det finns således ingen kunskap om orsaker till avböjande att delta i hälsosamtalen (Rapport 2008).

Med de ovan beskrivna resultaten i åtanke, går det att titta vidare på nationella och inter-nationella bilder över hur folkhälsan ser ut för män respektive kvinnor. Socialstyrelsens nya Folkhälsorapport (2009), visar ett mönster som i stort sammanfaller med de resultat som framkommer i den sammanställning som gjorts avseende hälsosamtalen i Gävleborgs läns landsting. Med fokus på skillnader mellan mäns och kvinnors ohälsa, går det att lyfta fram faktorer som alkoholkonsumtion, hjärtkärlsjukdomar, diabetes, suicid och olycksfall, faktorer som alla kan påverkas av levnadsförhållanden och livsstil, och där männen visar en högre dödlighet.

I ett internationellt perspektiv visas en överensstämmande bild. Flera forskare, verksamma i USA, beskriver hälsoläget för män i liknande termer (Oliff, 2008; Courtney, 2002; Porche, 2009). Beskrivningen av mäns obenägenhet att söka vård och att delta i hälsoundersökningar, visar en samstämmighet med förhållandena i Sverige (Addis & Mahalik, 2003; Courtney, 2002; Mansfield, Addis & Courtney, 2005).

Det kan diskuteras om också mäns risktagande kan vara orsak till ohälsa. Risktagande ligger i den maskulina rollen, men riskbeteenden kan skilja sig åt beroende på social tillhörighet, etnicitet och ålder. Riskbeteenden kan också vara socialt accepterade som t.ex. mäns arbetsnarkomani, riskfylld bilkörning, överdrivet utövande av bodybuildning, och behöver inte enbart yttra sig som missbruk av alkohol, kriminellt beteende, våldsituationer och liknande sociala avvikelser (Courtney,2000,2002;Mansfield et al., 2005). Män står också för merparten av fullbordade självmord, medan kvinnor i större omfattning söker hjälp för psykisk ohälsa. Män har också svårare att söka hjälp för depression, vilket skulle kunna bero på att de då upplever en känsla av makt- och kontrollförlust (Courtney, 2000).

Mäns benägenhet att söka hjälp beror på många sociala faktorer. Den social kontext de befinner sig i, samt hur normerna i denna kontext ser ut, har stor betydelse. Om det är

normaliserat att be om hjälp, blir det lättare för mannen att söka egen hjälp. Som ett exempel kan man titta på kyrkliga församlingar och andra gemenskaper, där det finns tradition att tala om livsfrågor, och utifrån vilket det kan skapas en miljö där det skulle kunna vara lättare att söka hjälp för depression. Det skulle alltså vara lättare att söka hjälp om problemet är

normaliserat och även om man också har förväntningar på att det ska gå att lösa, vilket skulle kunna härröra sig ur mäns behov av att inte avvika från normen (Addis & Mahalik, 2003; Månsdotter, Lindholm & Öhman, 2004).

Hälsoparadoxen

Den s.k. hälsoparadoxen, vilken innebär att män har kortare livslängd, medan däremot att kvinnor under sin livstid upplever större grad av ohälsa och även söker hjälp för denna, gör att det känns angeläget att titta på faktorer som skulle kunna fånga upp mäns risk att dö i

åtgärdbara sjukdomar. Eftersom kunskap och medvetenhet om genusskillnader inom hälsa och vård har ökat under senare tid, är det också intressant att se hur denna kunskap kan implementeras i det praktiska arbetet. I genomsnitt lever kvinnor 4,36 år längre än män (Socialstyrelsen Dödsorsaker, 2008; Statistiska centralbyrån, 2007). Männens medellivslängd ökar dock i snabbare takt än kvinnornas. Senaste folkhälsorapporten visar att det inom en relativt snar framtid t.o.m kan finnas en övervikt av män (Socialstyrelsen, 2009).Trots det faktum att kvinnor lever längre, upplever de dock mer ohälsa och söker vård oftare än män.

Sammanfattningsvis kan sägas att män har högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnor oftare upplever sjukdom och ohälsa (Socialstyrelsen, 2008, Statistiska centralbyrån(SCB), 2007). Att detta inte har bidragit till en jämlik vård utifrån behov, framträder med tydlighet. Utifrån denna insikt utvecklades under 1980-talet en medvetenhet kring könsskillnader, sk. könsspecifik medicin eller könsskillnadsforskning. Följder av denna kunskap är t.ex insikt om läkemedels olika effekter på män och kvinnor, skilda symptombilder mellan könen vid hjärtinfarkt och andra symptombilder (Socialstyrelsen, 2009).

Genusforskning inom medicinsk vetenskap har gått trögt, delvis beroende på att detta vetenskapliga områdes teorigrund kännetecknas av neutralitet och objektiv kunskap.

Medicinsk vetenskap har ju också sin grund i det naturvetenskapliga tänkandet. Titeln på en avhandling av Risberg,G , som behandlar bemötande inom vården, utgörs av ett citat av en av de intervjuade läkarna i studien - ” I am solely a professional- genderless and neutral”, vilket kan sammanfatta synen som funnits och kanske fortfarande finns (Risberg, 2004).

Medvetenhet om att andra faktorer, såsom levnadsförhållanden, kön, livsstil, arbete,

utbildning och etnicitet också är påverkansfaktorer för sjukdom och ohälsa, lyfts dock fram i alltfler rapporter och översikter över genusmedicinskforskning (Smirthwire, 2007;

Hammarström, 2004).

I aktuella rapporter kring hälsa och sjukdomsmönster, såväl som i nyare forskning, har uppmärksamheten under senare tid riktats på skillnader mellan könen. Från att framförallt ha fokuserat på biologiska skillnader, könsforskning, finns nu betydande kunskap om ohälsa ur ett bredare genusperspektiv. Med utgångspunkt från detta perspektiv lyfts även faktorer som livsstil, social tillhörighet, etnicitet, biologiskt kön, utbildningsnivå och andra påverkansfaktor fram, som möjliga för att påverka individens hälsa. I ett översiktligt panorama på mäns och kvinnors ohälsa, finns flera noterbara fakta (Hammarström & Hensing, 2008; Löfmark & Hammarström, 2004). I många avseenden då det gäller sjukdom, finns stora likheter mellan könen, men det är emellertid skillnaderna som behöver lyftas upp, för att kunna hitta strategier för förändring.

Jämställd vård bör innebära att kvinnor och män får den vård de behöver, utifrån

könsspecifika behov, så att kvaliteten på vård och hälsoinsatser håller lika god kvalitet för båda könen. Detta är något som bör gälla även utifrån etnicitet, ålder och sociala faktorer.

I detta sammanhang faller tankarna på ett begrepp som myntades under 1990-talet i samband med utveckling av barnavårdscentralernas förebyggande arbete – ”Lika för alla - eller åt var och en efter behov”, uttryckt i en ide’skrift av Sjölander och Stenhammar (1991).

Om man tittar på de större sjukdomsgrupperna, dödsorsaker och folksjukdomar, och gör jämförelser mellan män och kvinnor, kan vi uppmärksamma generella drag. Den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor är hjärtkärlsjukdomar, följt av tumörsjukdomar (Socialstyrelsen, 2008).Lungcancer har gått om bröstcancer som den vanligaste cancerformen för dödsfall avseende kvinnor. Kvinnors dödstal i lungcancer visar en 75-procentig ökning mellan 1987 och 2006, ett observandum för livsstilens betydelse för ohälsa. För män är prostatacancer den vanligaste tumörformen.

Omkring 21 % av alla dödsfall i åldern 1 – 74 år 2006 sker i dödsorsaker som räknas som åtgärdbar dödlighet (Socialstyrelsen, 2008). Bland kvinnor är besvär från rörelseorganen, stressrelaterad ohälsa, sömnproblem och psykisk ohälsa vanligt förekommande (SCB, 2007). En sammanfattning av redovisade data, visar att män avlider i en mängd åtgärdbara

sjukdomar, medan kvinnor beskriver upplevd ohälsa i högre grad men också söker hjälp för dessa i större omfattning än män.

Genusperspektiv på män och maskulinitet

Tidigare teorier om ”könsroller” beskriver hur kvinnor och män delas upp i olika stereotyper, där beteenden, roller och förväntningar är olika för de båda könen. Dessa grundläggs tidigt genom uppfostran, ”härmning” och i vissa fall även biologiska skillnader. Ett vidare begrepp, som uppkom för att visa på andra faktorer, och för att skilja det biologiska könet från det sociala könet, är genusbegreppet (Hirdman, 2003). Genus handlar om hur sociala, kulturella och tidsmässiga aspekter påverkar våra föreställningar om kön. Genus är något som skapas, och det är också något som är föränderligt under tid och i olika kulturella och sociala

sammanhang. Genus innebär alltid en fråga om maktpositioner (Conell, 2002, 2008). Genus är alltså något som konstrueras. Könskonstruktion utförs ofta omedvetet. Exempelvis könskodar vi yrken, föremål och beteenden och förknippar dem med kön. Genusbegreppet innebär att människor själva bidrar till skapandet.

Yvonne Hirdman (2003), som lanserade genusbegreppet i Sverige på 1980-talet, menar att genussystemet utgörs av en genusordning bestående av två huvuddrag. Dels finns en

hierarkisk ordning mellan könen, där män är överordnade kvinnor som grupp i samhället. Hon menar också att det föreligger en dikotomi med ett särskiljande av män och kvinnor. Mannen synliggörs som norm, vilket innebär en maktposition. Hon talar också om genussystem och genuskontrakt, som att se genus som en kulturellt nedärvd, styrd och osynlig överenskom-melse, där könen befinner sig under strukturella tvång. Dessa föreställningar delas av män och kvinnor, och genom dessa föreställningar upprätthålls särskiljande och maktpositioner med mannen som norm (Hirdman, 2003).

Vissa strömningar inom teorier kring genus och biologiskt kön utgår från begreppet

heteronormativitet och diskuterar dess giltighet. Judith Butler, en förgrundsgestalt inom den s.k queerteorin, hävdar att genus inte följer på biologiskt kön, utan att social konstruktion är något som påverkar även det biologiska könet. Kön förkroppsligas genom människors handlingar. Dock kan dessa begränsas av sanktioner och kulturella regler. Därav följer att världen inte är strikt uppdelad i dikotoma kön, utan det finns olika identiteter, som skapas genom handlingar (Butler, 2007). Hon ifrågasätter hela tanken på fasta könskategorier. Kanske kan detta göra det möjligt att utveckla ny typ av manlighet respektive kvinnlighet utanför de nuvarande normerna?

Inom vård och hälsa framträder synen på patienter som neutrala individer, utan kön eller genus. Det gör att man bortser från genus som en viktig del i vårdprocess, behandling och bemötande. En genusanalys innehåller ofta en maktanalys, vilket är viktigt att belysa. Det är också viktigt att synliggöra hur genus skapas i strukturer och arbetsrutiner inom vård. Vård förknippas ofta med kvinna och ibland också som en i grunden feminin egenskap.

I denna studie ställs frågor kring maskulinitet (mäns hälsa) i relation till femininitet

(distriktsköterskors bemötande). Sjuksköterska är ett yrke som är starkt könskodat, förknippat med kvinnligt kön. Genusperspektivet i denna studie har därför utgått från Hirdmans tankar kring särskiljande och maktposition, och Conells tankar kring manlig hegemoni, och hur detta kan påverka mäns hälsa (Hirdman, 2003;Conell, 2002, 2008).

En teori om maskulinitet

En australiensisk forskare, R. Conell (2008), framför idéer om maskulinitet, och utgår från att det inte bara existerar en maskulinitet, utan att i stället flera maskuliniteter konkurrerar med varandra om makten. Det finns alltså en manlig hierarki där den hegemoniska manligheten dominerar över andra maskuliniteter. I denna hierarki befinner sig de olika maskuliniteterna i ett agerande med varandra. Den dominerande, hegemoniska maskuliniteten är normen mot vilken de övriga förhåller sig i en underordnad eller deltagande position. Den hegemoniska maskuliniteten är historiskt föränderlig och lutar sig på en allmänt accepterad strategi. Genus handlar om social handling och interagerar ständigt med nationalitet och position i samhället. Han menar också att klass, ras och genus samverkar. ” Vi kan inte förstå klass, ras eller globala orättvisor utan att se till genus”, ”t.ex konstrueras inte vita mäns maskulinitet endast i relation till vita kvinnor utan också i relation till svarta män” (Conell, 2008, s.113). Man kan också utgå ifrån genuspraktiker, exempelvis skapar män genus genom att avstå från hälso-undersökningar och vård (Annandale & Riska, 2009). Den hegemoniska manligheten ställer mäns utövande av makt inte enbart gentemot kvinnor, utan även i förhållande till andra män (Conell, 2002, 2008). Med utgångspunkt från denna tes, skulle mäns känsla av maktförlust och kontrollförlust, kunna göra det svårt för män att söka hjälp för exempelvis depression.

Thomas Johansson beskriver i Det första könet (2000) hur uppfattningen av kroppen kan påverka vårt beteende då det gäller att t.ex söka hjälp för olika sjukdomssymptom. Ses kroppen som osårbar, hård och defektfri, blir steget att inse dess begränsning ohanterligt, vilket även kan innebära ett förnekande av egna känslor och behov. Det viktiga sambandet mellan kroppsuppfattning och upplevelse av ohälsa väcker frågeställningar utifrån vilka en ökad förståelse av individens hjälpsökande beteende kan förklaras (Addis & Mahalik, 2003; Mansfield et al., 2005).

Mäns hälsa

Med fokus på kunskap om mäns hälsa visar flera rapporter och undersökningar samstämmiga drag. Då det nu inom medicin och vård växer fram en kunskap, inte bara om könsskillnader, utan också en insikt om genusperspektiv på sjukdom och ohälsa, kan dessa insikter öka förståelsen för hälsopreventivt arbete (Hammarström, 2004; Hammarström & Hensing, 2008; Löfmark & Hammarström, 2004). Inom medicinsk forskning har utgångspunkten varit

mannen som norm, eller mer specifikt - vit, medelklass, heterosexuell och man. Ingen vikt har lagts vid etnicitet, socioekonomisk tillhörighet eller kön. Detta går igen i forskning kring

läkemedelsbehandling, utredningshantering, provtagningar och andra undersökningsmetoder (Socialstyrelsen, 2004).

Det är också klarlagt att mäns död orsakas av en mängd behandlingsbara sjukdomar. Sjukdom och död orsakade av hög alkoholkonsumtion, olyckor, hjärtkärlsjukdom, suicid, kan före-byggas av förändrade livsstilsbeteenden och tidiga insatser av förebyggande åtgärder. Ett stort antal män dör av skador, av vilka många är fordonsrelaterade. Ett observandum då det gäller psykisk ohälsa är att trots att kvinnor skattar sin psykiska ohälsa som sämre än män och också gör fler självmordsförsök, så är fullbordat självmord en vanligare dödsorsak hos män (SCB, 2007).

De åtgärdbara dödsorsakerna kan uppdelas i två olika kategorier, vilka är knutna till två olika typer av indikatorer. Dels sjukvårdsindikatorer, som innebär tidig upptäckt och behandling, som t.ex prostatacancer, samt hälsopolitiska indikatorer, som rör sig kring insatser som på bred front ur samhällsperspektiv kan påverka dödsorsak och ohälsa (Socialstyrelsen, 2004). Att föräldraledighet för män kan vara en främjande påverkansfaktor för mäns hälsa, är ett intressant fynd. En teori kring detta fenomen är att mäns riskbeteende minskar då de umgås med barn, deras empatiska förmåga utvecklas och detta gör dem mindre benägna att anamma en ohälsosam livsstil och också mindre benägna att utsätta sig för risker som t.ex alkohol och snabb bilkörning. Risken att dö i förtid var 25 % lägre bland de män som tog ut 30 – 60 dagar föräldraledighet än för de som inte var pappalediga. Dessa resultat gäller oavsett ålder,

inkomst och utbildningsnivå (Månsdotter, 2006).

Kroppsuppfattning och hälsa

Kropp och hälsa är starkt bundna till varandra. Vi kan uppleva tecken på sjukdom genom vår kropp, om vi har en god kontakt mellan kropp och medvetande. Vår syn på kropp, påverkar också hur vi hanterar defekter och sjukdomstillstånd. Upplevelse av kropp kan förklara hur vi hanterar ohälsa och hur vi utifrån detta är benägna att söka hjälp och att ingå i olika inter-ventionsprogram för hälsa. Det faktum att pojkar och flickor redan från tidig ålder socialiseras in i disparata roller med förväntningar från omvärld och från individen själv, kan påverka sjukdomsmönstrens olikhet mellan kvinnor och män.

Stefan Mendel-Enk beskriver (2004) hur pojkar fostras till en mansroll som innebär kontroll, maktutövande och homosocialitet. Detta sker på många arenor, och han lägger fram exempel

från förskola, idrott och andra typiskt manliga arenor. Hans utgångspunkt har varit det idrottsvåld som förekommer inom vissa kretsar, och han drar därifrån samband till det inre förtryck som förekommer i relationer dels mellan män, och dels relationer mellan män och kvinnor. Ett starkt kontrollbehov av kropp och känslor kan vara en hindrande faktor för män att söka hjälp vid olika ohälsosymtom.Kopplat åter till R. Connells tes om hegemonisk manlighet, kan makt och kontroll ses som ett sätt att negligera de defekter och signaler från den egna kroppen, vilka skulle kunna uppfattas som kontrollförlust och svaghet (Conell, 2002, 2008).

Mäns uppfattning av kroppen som osårbar, ”den hårda kroppen”, beskriver T. Johansson i ”Det första könet” (2000). Han talar om disciplin, makt och narcissism med fokus på den estetisering av den manliga kroppen som är vanligt förekommande inom nutida kropps-träningskulturer och även om den kropps- och utseendefixering som är vanlig idag. Om den egna kroppen ses som osårbar kan det vara svårt att söka hjälp, då ohälsosymtom upplevs som en defekt i den perfekta, hårda kroppen.

Är denna kroppsfixering en hindrande faktor för mäns benägenhet att söka hjälp för

ohälsosymptom eller skulle frågan om en ny manlighet, en mer kroppslig sådan, där kroppens välmående och utseende är viktiga faktorer, kunna leda till ökad kroppskännedom med förmåga att känna efter hur kroppen mår, och därigenom göra det lättare för män att söka hjälp i tid för ohälsosymtom?

Den yttersta utposten i kroppsfixeringens labyrinter, den extrema bodybuildarens, visar en grotesk, schabloniserad bild av kroppen som en maskin, dominerad av självdisciplin, med ett starkt förnekande av egna känslor och behov. Sam Fussel beskriver vägen för en ung man fram mot självförnekande och självutplåning under fanatisk träning för att bygga upp sin kropp i syfte att skapa ett skyddande skal mot omvärlden. Vägen kantas av dieter, tillskott, vanvettig träning och ett liv helt uppbyggt kring att få muskler att växa. En tillvaro där

kroppen plågas, men där signalerna från lidandet negligeras. Den hegemoniska manligheten är idealet med makt och osårbarhet som honnörsord (Fussel, 2003).

Mäns rädsla att förlora kontrollen motsägs emellertid i en rad beteenden. Alkoholbruk, beroendeproblematik, spelberoende och arbetsnarkomani är ju faktorer som faktiskt leder till kontrollförlust.

Om man ser på skillnader i hur vi ser på kvinnokroppen och manskroppen ur perspektivet passivitet respektive aktivitet, och tittar på detta över tid, kan föreställningen av kvinnokropp ge en bild av passivitet, något som undersöks, iakttas och utforskas. Synen, främst den medicinska, på kvinnokroppen under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet beskriver kvinnan som den svaga och sjukliga. Hennes sjukdomar analyseras, undersöks och dissekeras utifrån, ibland på offentliga arenor. Betraktaren är oftast man. Kvinnokroppen blir ett objekt, något som betraktas och undersöks utifrån, en passiv och gåtfull värld. Trådarna kan följas framåt till vår tids beskrivning av kvinnans ohälsa. Nya termer, som utbrändhet, fibromyalgi, PMS och klimakterieproblem ersätter de gamla sjukdomsbegreppen som kloros, neurasteni och hysteri (Johannisson, 1995).Dessa termer kan alla kopplas till kvinnans naturliga livs-cykler, men i begreppen ligger en sjukroll, något som förpassar kvinnan till passivitet, att låta sig omhändertas. Följden av detta leder till ett synsätt där bot och lindring endast kan fås utifrån, och att individen inte själv kan agera aktivt. Kan detta leda till att kvinnor i större omfattning söker hjälp för ohälsa av olika specialister, att förväntningarna pekar på att kvinnan inte tror sig om att själv kunna lösa ohälsoproblem, och alltså i större omfattning är van att söka hjälp från olika aktörer? Detta kan då ses i motsats till den ”manliga rollen” som innebär en aktiv, agerande funktion.

Synen på mannen som autonom, rationell och separerad från femininitet, återspeglas också då vi ser på kropp ur sexuellt perspektiv. I bilder av mäns och kvinnors kroppar i dess ytterlighet av kroppsbeskrivning, pornografin, utgår exponeringen av kropp från män som betraktare och kvinnor som subjekt. Ett faktum är att män som grupp genom historien har haft större

möjligheter att vara betraktare av den kvinnliga kroppen än vice versa. Hur mäns och kvinnors kroppar framställs i film, bilder och pornografi, visar exempel på hur den manliga kroppen framställs som stark, muskulös, med tydliga konturer mot yttervärlden, och i bild också manipuleras för att se större och längre ut än den i verkligheten är (Hirdman, 2008).

Om nu den mänskliga kroppen kan ses på olika sätt utifrån kön, och hur den kommunicerar med omgivning och även i relation till individens egen självuppfattning, hur kan vi då i hälsofrämjande arbete och vårdarbete relatera till faktorer som påverkar vår upplevelse av hälsa?

Genusperspektiv på bemötande inom vård och hälsa

De nya bestämmelser som 1999 infördes i Hälso- och sjukvårdslagen innebar bland annat patientens rätt att få en individuellt anpassad information, samt att också få välja behand-lingsalternativ (Socialdepartementet, 1982:763, SFS). För att detta ska kunna realiseras, måste relationen mellan läkare och patient utvecklas. Kunskapsöversikter om patientsamtalet och bemötande, där också en ett avsnitt om könets betydelse lyftes fram, konstaterade att manliga och kvinnliga läkare bemötte patienter på olika sätt beroende på kön (Risberg, 2004).

Kvinnliga läkare ger patienten mer tid, kvinnor föredrar kvinnliga läkare, manliga läkare blir sällan avbrutna medan kvinnliga läkare ganska ofta avbryts av manliga patienter är några exempel på hur bemötandesituationer kan te sig (Socialstyrelsen, 2004).

Då det gäller samspelet mellan människor i dialog och samtal, utgår den kunskapsteoretiska tanken ifrån att det är parterna tillsammans som skapar innehållet. Detta skulle också kunna innebära att information aldrig är neutral, utan den tolkas alltid av mottagaren, vilket är en viktig aspekt att notera för den som är ansvarig för förmedling av information och hälso-upplysning.

Ett av de framtida centrala forskningsområden som anses angelägna, uppges vara förmedling av information ur ett könsperspektiv, där särskild uppmärksamhet bör riktas mot förebyggan-de insatser för män. Ett annat närligganförebyggan-de forskningsområförebyggan-de är interventionsforskning, där forskningscentra med genusinriktning skulle fokusera på vilka insatser som kan minska obefogade skillnader mellan mäns och kvinnors hälsa (Socialstyrelsen, 2004).

Sjukvården är ett mycket könssegregerat arbetsområde med traditionellt könsmärkta områden. Sedan länge har sjuksköterska stått för kvinna, det feminina, och läkare har betytt man. Det skulle dock kunna förändras, eftersom nu 60 % av alla läkarstuderande är kvinnor (Roberts-son, 2003). Fram till mitten av 1900-talet fanns inga manliga sjuksköterskor. En statlig utredning 1951 fastställde att även män skulle kunna utbilda sig till sjuksköterskor. De flesta manliga pionjärerna hade då sin utgångspunkt som mentalskötare (Eriksson, 2002). Idag, drygt ett halvt sekel senare, består sjuksköterskekåren av 10 % män, av vilka de flesta befinner sig inom psykiatri, akutsjukvård och administrativa tjänster.

Skulle det, trots det faktum att 90 % av alla sjuksköterskor är kvinnor, vara så att kvinnliga sjuksköterskor kan uppfatta och möta mäns vårdbehov, eftersom de är uppfostrade och utbildade i en kontext där mannen är normen?

I alla mänskliga möten påverkas relationen av olika faktorer, av vilka genus är den kanske mest osynliga. Hans Robertsson, (2003) har i flera studier fokuserat på den manliga sjuk-sköterskan, där han bland annat har studerat aspekter som maskulinitetskonstruktion, yrkes-identitet och jämställdhet. Begreppen manlig och sjuksköterska kan ibland uppfattas som motstridiga begrepp, något som kan ses som en anomali, eller innefattas i beteckningen genusyrsel (Butler, 2007). Han har också tittat på hur kvinnliga och manliga läkare agerar. Där kan man se fenomen som att kvinnliga läkare inte enbart betraktas utifrån sitt yrke, utan även som kvinnor, de kvinnliga läkarna kände sig motarbetade både av sina manliga kollegor och av andra kvinnor. Man kunde också se att de manliga läkarna fick mer service än sina kvinnliga kollegor, vilket innebär att kvinnliga läkare underordnar sig könsmaktsordningen (Robertsson, 2003). Sjuksköterskans funktion som ledare, är kopplat till rollen som ledare för en personalgrupp, men sjuksköterskor leder även patienter, vilket innebär en maktrelation (Rocco & Westin, 2007).

Sjuksköterskor är också skolade i ett sammanhang av omvårdnad, relation, mänskliga möten och utbildningsprogrammen är också uppbyggda efter detta (Lindström, 2007), medan läkares utbildning har lång tradition från det naturvetenskapliga fältet. Sjukdom och ohälsa studeras ur ett biologiskt perspektiv. Manliga läkares syn på könstillhörighetens betydelse i profes-sionella sammanhang har studerats (Risberg, 2004). Där framkommer att inställningen till könets betydelse varierar beroende på läkarens specialitet. Den absoluta objektiviteten hålls högt, man ska vara könsneutral. Betydelse för männens grad av genusmedvetenhet tycks bero på andelen kvinnor inom specialiteten. Högsta genusmedvetenhet förkommer inom allmän-medicin, vilket kan vara positivt eftersom primärvården idag har det mest omfattande hälsopreventiva uppdraget (Risberg, 2004).

Genusperspektiv på utbildning

En viktig faktor då det gäller vårdpersonals genusmedvetenhet är, hur studenterna medvetandegörs under sin utbildningstid. Under studieåren formar studenten sin egen framtida yrkesroll. I möten med olika handledare och lärare diskuteras och reflekteras över förhållningssätt inför framtida yrkesutövning. En utvärdering av landets

sjuksköterske-utbildningar (Högskoleverket, 2007:23), visar att det finns en bristande anpassning till dagens ohälsosituation utifrån förändringar i sjukvårdsstruktur, befolkning och samhälle. Det vård-vetenskapliga ämnet saknar också utrymme för att arbeta med livsstilsfrågor, och dess påverkan på människors hälsa. Alltså saknas vägar och forum för att föra diskussion om samhällets behov, sociala förändringar och sjuksköterskeutbildningars anpassning till dessa. Sjuksköterskans huvudämne, vård/omvårdnadsvetenskap saknar också samarbete med andra vetenskaper som t.ex folkhälsovetenskap, humaniora och samhällsvetenskap (Högskole-verket, 2007:23; Andersson et al., 2009).

Några av målen för sjuksköterskeexamen är att ”ha förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar kvinnors och mäns hälsa samt kunna initiera och delta i hälso-befrämjande och förebyggande arbete” (Sveriges riksdag, Högskolelagen).

Majoriteten av alla sjuksköterske- och läkarutbildningar anser själva att man lever upp till att ha befintlig kompetens i genusvetenskap och att genusperspektiv integreras i utbildningen, men utan att man definierar vad detta innebär. Dessa uttalanden stämmer dåligt med de påpekande som gjorts i den ovan beskrivna utvärderingen av sjuksköterskeutbildningarna i allmänhet. Det finns heller inga uppgifter kring i vilken omfattning det finns lärare med genusvetenskaplig kompetens i utbildningarna (Bondestam, 2005; Bergqvist & Månsson, 2007; Öhman, 2009). Farmaceututbildningarna saknar över lag dessa inslag, vilket med tanke på vikten av läkemedelsanpassning utifrån kön, känns alarmerande (Högskoleverket,

2007:23).

En köns- och genusmedveten pedagogik inom högre utbildning bör synliggöra, ifrågasätta och medvetandegöra studentens syn på verklighet och kunskap. Ett sådant förhållningssätt kräver en ökad medvetenhet hos pedagoger (Bondestam, 2005; Larsson & Hamberg, 2007;

Strömberg & Eriksson, 2006). Huruvida sjuksköterskans vetenskapliga område, vård-vetenskap/omvårdnadsvetenskap, interagerar i tillräcklig omfattning med ämnen som

folkhälsovetenskap, sociologi och beteendevetenskap behöver resoneras vidare kring. För att kunna arbeta med människors hälsa och sjukdom, framstår det som ytterst viktigt att arbeta utifrån ett tvärvetenskapligt synsätt.

Med utgångspunkt från dagens ohälsomönster, där många omvärldsfaktorer inverkar på individens ohälsa, måste förklaringsmodeller sökas i komplicerade sammanhang för att en

förståelse för olika ohälsofenomen ska kunna erhållas. Att anlägga ett genusperspektiv på hälsa sedd ur ett tvärvetenskapligt synsätt, kan öka möjligheterna för vårdpersonal att få insikt om orsaker, och även ett nytt tänkande kring förebyggande arbete (Andersson et al., 2009). Hur påverkas mötet mellan patient och vårdare i en kontext, där de agerande går in med utgångspunkt i olika köns- och genustillhörigheter, olika syn på kropp och där maktposition är en viktig faktor? Till detta kommer aspekter som social tillhörighet, utbildningsnivå och etnicitet, vilka även är viktiga delar i det interpersonella mötet.

Problemområde

Det åligger vårdpersonal på alla nivåer och i alla sammanhang att arbeta utifrån ett främjande synsätt. Personal inom primärvård har ett tydligt uppdrag att arbeta med hälso-främjande insatser, och distriktsköterskan har i många situationer stor möjlighet att utöva detta arbete, både på individnivå och i gruppsammanhang. Med utgångspunkt från den kunskap som finns beträffande aspekter på mäns och kvinnors risk för ohälsa ur ett genus-perspektiv, skulle strategierna för bemötande kunna utvecklas om denna kunskap

medvetandegörs och implementeras i distriktsköterskors arbetssätt.

Den s.k hälsoparadoxen innebär att kvinnor har en genomsnittligt längre livstid men med upplevelse av större ohälsa. Män däremot har kortare livslängd, vilket till större delen beror på åtgärdbara sjukdomar. Hälsoparadoxen gör det angeläget att hitta nya strategier för hälso-intervention för män, för att därigenom förbättra ohälsomönstret. Det är därför viktigt att få en bild av de aktuella strategier och den syn på mäns hälsa som distriktsköterskor arbetar utifrån i sin dagliga verksamhet.

Kan mäns benägenhet att söka hjälp för ohälsosymtom öka om olika bemötandestrategier synliggörs och diskuteras ur ett genusperspektiv?

Är det tillräckligt att vi tittar på biologiska könsskillnader för att förklara dessa skillnader, eller måste vi se på andra faktorer som kan vara möjliga som förklaring till skillnader mellan mäns och kvinnors ohälsa och benägenhet att söka hjälp för detta?

SYFTE

Syftet med denna studie är att ur genusperspektiv beskriva distriktssköterskors uppfattningar av mäns hälsa, samt de strategier som används vid hälsosamtal med män.

METOD

En kvalitativ intervjustudie med narrativ ansats valdes som metod till denna studie. Vid intervjuer med kvalitativ ansats, är det centrala att lyckas få en beskrivning av mångfald och variationer ur respondenternas berättelser. Som intervjuare tolkar man meningen hos de centrala teman som finns i respondentens livsvärld, och eftersom intervjun är fokuserad på bestämda teman, måste det finnas en lyhördhet för att oväntade fenomen kan uppstå. Intervjuarens roll är också att lyssna till den berättelse som utspelar sig. En intervju rör sig alltid i ett mellanmänskligt sammanhang, och påverkas av sammanhanget och individernas inbördes relation (Kvale, 1997).

Kvalitativa intervjustudiers syfte är enligt Steinar Kvale (1997) att fånga en beskrivning av de intervjuades livsvärld, för att utifrån detta kunna tolka meningen av de beskrivna fenomenen. Kvale beskriver det kvalitativa intervjuarbetet och intervjuarens roll i två målande metaforer, vilka utgör två olika föreställningar om hur kunskap bildas. I den ena ses intervjuaren som en malmletare som bringar begravd kunskap i dagen, och i den motsatta beskrivs intervjuaren som en resenär, som reser för att vid hemkomsten berättar en historia om de livsvärldar han mött. Denna resa leder, förutom förhoppningsvis till ny kunskap, också till reflektion (ibid. s.12). Denna studie har utgått från synsättet, att intervjuaren är en resenär med uppgift att fånga en så mångfasetterad bild som möjligt utifrån de möten som utspelar sig under intervjuerna.

Då syftet med denna studie har varit att erhålla en bild av hur distriktssköterskor kan se på mäns hälsa generellt och att också få en bild de möjliga strategier som används i samtal kring hälsa, har därför ett kvalitativt angreppssätt med öppna intervjuer kring temat valts som arbetssätt.

Kvale (1997) beskriver 12 huvudaspekter av den kvalitativa intervjuns förståelseform, av vilka några speciellt här beskrivs för att tydliggöra förståelseformen av denna studie. Ämnet

för en kvalitativ intervju är den intervjuades livsvärld och hennes relation till den. Man kan uttrycka det som att två personer talar kring ett ämne som intresserar dem båda. I denna studie utspelar sig samtal kring mäns hälsa mellan individer med en gemensam kunskap och ett intresse för folkhälsofrågor. All faktakunskap i sig är inte vetenskap, utan ansvaret för att förankra den uppfångade kunskapen, och binda den till en teori ligger hos den som intervjuar (ibid). Den intervjuade griper sig an sin livsvärld, medan den som utför en studie försöker begripa den, vilket skulle kunna vara skillnaden mellan ett levt och ett vetenskapligt synsätt på världen (Starrin & Svensson, 1994).

Det deskriptiva. Intervjun eftersträvar att erhålla nyanserade beskrivningar av olika aspekter av den intervjuades livsvärld. Det centrala är alltså att fånga variation och den kvalitativa mångfalden hos det undersökta fenomenet, för att skapa förståelse om sammanhang. I denna studie, har syftet varit att fånga de uppfattningar som de intervjuade distriktsköterskorna har kring mäns hälsa och de hälsoförebyggande strategier de använder vid hälsosamtalen. Förutsättningsmedvetande. Intervjuaren måste vara öppen för att nya och oväntade fenomen kan uppstå. Det är därför viktigt att intervjuaren är kritiskt medveten mot sina egna antagan-den, hypoteser och förutsättningar. Ibland kan den intervjuades uttalanden upplevas som mångtydiga och motsägelsefulla. Detta kan emellertid ytterligare berika bilden av den interv-juades livsvärld. I detta fall, har det varit intervjuarens ansvar att återge denna bild av infor-manternas verklighet, så att läsare av studiens resultat får en upplevelse av de samtal som förts. Förändring. Dynamiken i det mellanmänskliga samspelet som pågår under intervju-situationen, kan ibland göra att den intervjuade upptäcker nya aspekter kring intervju temat, och kanske även upptäcker nya sammanhang. Detta kan göra att uppfattningar kan förändras under intervjuns gång. Återigen lyfter Kvale aspekten, att en intervju alltid är en Mellan-mänsklig situation, ett samspel mellan två individer, där påverkan hela tiden sker mellan parterna. Detta samspel kan generera ny viktig kunskap, och i slutänden kan intervjun bli en Positiv upplevelse, där båda parter vunnit insikter ( Kvale, 1997).

I den här studien kring distriktsköterskors syn på mäns hälsa och strategier kring detta, har samtal förts mellan individer med likartad bakgrundskunskap kring frågeställningen mäns hälsa. Dock besitter intervjuaren kunskap och medvetenhet kring genusperspektivet.

Resultatet av intervjuerna redovisas i en deskriptiv och narrativ form, med syfte att ge en bild av distriktsköterskors tankar kring mäns hälsa och hälsoförebyggande strategier.

En narrativ ansats är enligt Malterud (2009) både ett förhållningssätt under datainsamlingen och en utgångspunkt för analysen av data. I en öppen intervju berättar intervjupersonen en historia för intervjuaren. Intervjun kan ses som informantens kunskap i form av en berättelse, som sedan ska utgöra beskrivningen av en studies resultat. För att kunna omsätta intervju-personens berättelse till relevant kunskap, måste det finnas medvetenhet om i vilket

sammanhang och i vilken tid berättelsen ingår. Ju större förståelse och kunskap som interv-juaren har kring intervjuns frågeställning, desto större är möjligheten till insikt och utveckling av området (Lantz, 2007). Analys av den berättelse som utspelat sig under intervjun, blir en fortsättning och utveckling på det ursprungliga temat. Det sker vid analys en ”översättning” av intervjupersonens berättelse.

Tillvägagångssätt

En kontakt etablerades med en nyckelinformant vid Folkhälsoenheten Division primärvård Hälsingland, för att informera om den tänkta studien. Via denna nyckelinformant erhölls generöst information om material och frågeformulär som används vid hälsosamtalen, statistik samt namn på hälsosamordnare ute på hälsocentralerna. På varje hälsocentral i Hälsingland finns en hälsosamordnare alternativt nyckelperson, ansvarig för att utföra hälsosamtalen för 40 åringar, sammanlagt ett antal om 17 personer.

En tillståndförfrågan om att få utföra intervjuer med dessa hälsosamordnare/distriktsköterskor skickades ut till berörda verksamhetschefer (bil.1). Samtliga återsände ganska snart ett bifall till detta. Därefter skickades en intervjuförfrågan till samtliga berörda distriktsköterskor, där studien kortfattat beskrevs och med information om intervjuns upplägg som ett öppet, band-inspelat samtal kring ämnet. Sekretess och frivillighet betonades också i denna förfrågan och även att intervjuerna skulle förläggas utifrån informanternas önskemål ( bil.2). Ett påminnel-seutskick formulerades, men behövde inte användas, då fem distriktsköterskor anmälde sitt intresse av att delta i intervjuerna (bil.3).

Samtliga intervjuer genomfördes under en tidsperiod om tre veckor, vilket innebar sammanhang i tid, och de utfördes alla ute på informanternas arbetsplatser enligt deras önskemål.

Vid intervjuerna användes bandspelare, detta för att fokus på samtalet inte skulle störas av antecknande, vilket fungerade utan tekniska missöden. Längden på intervjuerna sträckte sig

från 35 min till 45 minuter. Innan intervjun startade och bandspelare satts på, informerades respondenten åter om studien, frivillighet och anonymitet. Under intervjuerna användes en intervjuguide med öppna frågor kring distriktsköterskors uppfattning om mäns hälsa och de strategier som används, men intervjun lades upp som ett öppet samtal kring de aktuella frågeställningarna, beskrivna i intervjuförfrågan. Syftet var att samma frågeställningar skulle lyftas vid samtliga intervjuer (bil.4).

Då intervjun avslutats och bandspelaren stängts av, tillfrågades varje informant om de hade fler frågor eller synpunkter. Ibland uppkom spontant samtal kring ämnet, efter att band-spelaren stängts av. Huvuddragen ur dessa spontana samtal nedtecknades i samband med att minnesanteckningar gjordes efter varje intervju.

Bearbetning och analys

Efter varje intervju genomlyssnades bandinspelningen, anteckningar kring intervjun avseende stämning, intryck m.m. skrevs också ner. Då samtliga intervjuer genomförts, skrevs dessa ordagrant ut. Vid genomläsning av utskrifterna, sammankopplades de med de anteckningar som förts tidigare kring intryck, stämning under intervjun, och andra minnesanteckningar, för att på det sättet återskapa intervjusituationen.

Vid genomläsning och analys av de nedskrivna intervjuerna kategoriserades materialet till studiens frågeställningar och de temaområden som beskrivits i studiens bakgrund. Under utskrift och analys av intervjuerna, utkristalliserades informanternas synpunkter, som teman, gemensamma med de teman kring tidigare forskning om mäns hälsa som beskrivits i studiens bakgrundsavsnitt. Med utgångspunkt från detta, föreföll det naturligt att redovisa resultaten med utgångspunkt från dessa teman. Informanternas tankar och synpunkter följde gemen-samma spår, och utifrån detta har meningskategorisering utförts.

Utifrån studiens syfte och frågeställning redovisas resultaten under två delområden;

Distriktssköterskors uppfattning om mäns hälsa samt Strategier som används vid hälsosamtal med män.

Under det avsnitt som avser distriktsköterskors uppfattning kring mäns hälsa, berördes frågeställningar kring hur distriktsköterskan ser allmänt på mäns hälsa, hur de tror att män själva ser på hälsa och vilka faktorer som kan påverka mäns upplevelse av ohälsa. Under

intervjuerna samtalades också om vilka hindrande respektive främjande faktorer som kan påverka mäns benägenhet att söka hjälp för ohälsa (bil.4).

Följande kategorier framkom: • Mansroll/maskulinitet • Hälsa

• Upplevelse av kropp

• Mäns benägenhet att söka hjälp Etiska ställningstaganden

De distriktsköterskor som arbetar som hälsosamordnare vid varje hälsocentral, förutsätts ha ett intresse för hälsofrågor, eftersom det i deras uppdrag bla ligger att utföra hälsosamtal, vara kontaktperson för Folkhälsoenheten vid landstinget och vara drivande i hälsofrågor. Eftersom de tagit på sig detta uppdrag, kan man förvänta sig att deras engagemang för förebyggande arbete utgörs av ett djupare intresse och prioritering av hälsofrågor än för övriga distrikt-sköterskor. Detta visade sig också under intervjuerna. Intervjuförfrågan innebar också att de själva fick anmäla sig för att delta i intervjuerna, vilket också kan göra att respondenterna i studien utgörs av individer med ett uttalat intresse för frågor kring hälsa och hälsoprevention. I urvalsgruppen ingick en manlig distriktsköterska, vilken anmälde sitt intresse att delta relativt snabbt. I resultatdelen redovisas dennes synpunkter inte specifikt som manlig distrikt-sköterska, eftersom synpunkter inte skiljde sig från övriga informanters utom i något fall. I studien har faktorerna informerat samtycke, konfidentialitet och konsekvens tagits i beaktande (Kvale, 1997).

Ett viktigt mål för all forskning bör vara att lyfta fram kunskap som kan förbättra människans situation och främja hennes välfärd (American Psychological Association, 1981). Om kun-skap kring distriktssköterskors syn på, och strategier för förebyggande av ohälsa hos män lyfts, kan detta öka medvetenheten kring genusperspektiv och därmed förbättra bemötandet av män vid hälsosamtal.

RESULTAT

Eftersom distriktsköterskorna i denna studie, förutom sitt ordinarie uppdrag som distrikt-sköterska också har ett specialuppdrag som hälsosamordnare, utgår de i diskussionerna från de hälsosamtal som de har i detta uppdrag och refererar till de män som de mött i samband med detta. Under samtalen framkom att dessa distriktsköterskor drivs av ett stort engagemang kring hälsofrågor. Vid flera tillfällen under intervjuerna, framfördes engagerade synpunkter på ohälsa hos befolkningen i allmänhet, innan fokus återfördes till området kring mäns hälsa.

Del 1 Uppfattningar om mäns hälsa Maskulinitet ( ”Mansrollen”)

Vid tillfällen då samtalen berörde informanternas föreställning om mäns hälsa och även då de gav en bild av hur de tänkte sig att män själva ser på hälsa, framkom bilden av en ganska traditionell ”mansroll”, där arbete och social tillhörighet ses som viktiga aspekter. Att ha utbildning, arbete och en fungerande familjesituation, sågs som dominerande faktorer för välbefinnande. Flera av informanterna hade också åsikten att de män som mår bra, är de som har lättast för att komma på de erbjudna samtalen. De som man anser skulle behöva komma och som mår sämst, kommer inte i så stor omfattning, vilket distriktsköterskorna föreställde sig skulle kunna bero på att de förnekar sina ohälsosymptom och att de inte heller har vana att tala om sig själva med andra, ”det är svårt för män att sitta och prata om sig själva. Dom är inte lika öppna med sånt” (skilsmässor och kriser) (informant 1).

Synpunkter om att de män som är medvetna och måna om sin hälsa, och som kanske också har funderingar kring hälsa och livssituation och också är vana att tala om sig själva, hör till den grupp som kommer, medan de som mår dåligt och inte heller har funderat över hälsa, avstår från besök och ser inte detta som en prioriterad aktivitet.

”Dom som har ett jobb som dom trivs med, utbildning och en fungerande familj – dom mår bra. Ja, då är det dom som är lite mer utåtriktade och - ja - lite mer utbildade som kommer …… dom är inte så rädda att prata om sig själva kanske” ( informant 1).

I den traditionella ”mansrollen” ligger också ett starkt fokus på arbetets betydelse. Då intervjuerna berörde frågor kring stress och hälsa, visade det sig att vid de tillfällen männen tog upp upplevelse av stress, härleddes orsakerna oftast till arbetssituation, sällan till familje-situation.” män upplever sällan någon speciellt hög stress, och om dom upplever det så kopplas det till jobbet, inte fritid” ( informant 3).

Under de beskrivna hälsosamtalen, tas frågan om hemmavarande barn upp som ett av om-rådena. Flera av informanterna uppger att detta var något som männen inte talade kring. Det togs sällan upp problem kring barn, eller att detta skulle kunna vara en källa till ohälsa.

”Intervjuare: Jag tänker att du träffar ju män som befinner sig under olika förutsättningar. En del har barn, andra inga eller i olika åldrar. Pratar dom om det, tycker du? ”

” Nej, oftast är det ju stress på arbetet som dom tar upp”( informant 3).

Att social tillhörighet också spelar roll huruvida man bejakar dessa erbjudande om hälso-samtal, uttrycks av flera av informanterna. Detta samstämmer med resultat i de nationella folkhälsorapporter som publicerats och som visar hur social tillhörighet och genus påverkar individens hälsa. I Socialstyrelsens nya Hälso- och sjukvårdsrapport (2009), framkommer att de socioekonomiska skillnader som finns mellan hög- och lågutbildade tenderar att öka. Det betyder att högutbildade idag gör fler läkarbesök än lågutbildade i förhållande till sina vård-behov. Ett ytterligare bevis för ojämlikhet i hälsa, är att den åtgärdbara dödligheten ökar för män och lågutbildade.

” ..det finns ett område som är, kan vi kalla det, lite lägre status kanske. Och dom uteblir, fler uteblir därifrån än vad dom gör i de områden där det är villor

och arbetsföra människor” ( informant 4).

Den bild man ger av dem som kommer till hälsosamtalen är också genomgående bilden av en man som egentligen mår bra, och som är intresserad av sin egen hälsa.

Hälsa

De intervjuade distriktsköterskorna syn på mäns hälsa och hur de tror att män själva ser på sin hälsa visade på samstämmighet. Flera utryckte synpunkter på att män i allmänhet har svårt att tala om sig själva, att de inte söker vård ”i onödan” och att män inte bryr sig om sin hälsa utan är mer fokuserade på sjukdom. ” förebyggande hälsa, det är nog mer kvinnor. Män bryr sig inte på samma sätt som kvinnor. Möjligen då det gäller motion” ( informant 5).

De uttryckte även att män tenderar att inte ta kroppssignaler på allvar, och därför inte söker vård i tid. ”om det är en sjuk man, då är han riktigt sjuk” ( informant 2). Flera av distrikt-sköterskorna hade i sitt ordinarie arbete mött äldre män som vårdat sina hustrur, och som sedan själva ” dött knall och fall”( informant 3).

Det framkom också att män tenderar att vara mer intresserade av resultaten, provsvar och liknande, än av själva samtalet kring förebyggande av ohälsa. Någon uttryckte det som att det var ” ungefär som att man besiktar bilen” ( informant 3). Ibland kunde männen också uttrycka besvikelse över att det inte var så mycket provtagning som de hade förväntat,

eftersom aktivitetens huvudsyfte just är samtalet kring hälsa. ”de vill få reda på blodtryck och blodsocker och så där, för att kolla om de mår bra” ( informant 5). Informanternas inställning av mäns behov av siffror och provsvar kan beskrivas utifrån följande utdrag ur en av

intervjuerna:

” Så fort som jag summerat och räknar ut, så brukar jag säga, ja kanske inte risk- poäng, utan att dom sticker ut. Och då brukar jag fråga om dom vill kolla sitt kolesterol. Sen gör jag så att de får svar och kommentarer med sig hem. Om än det är bra värden, så får dom med sig hem” ( informant 4).

Fokus i dessa riktade hälsosamtal ligger på själva samtalet, vilket distriktsköterskorna var fullt medvetna om och också hade en medveten strategi för, bland annat använde de sig av en samtalsmetod, Motiverande samtal, som de alla hade utbildats i (Folkhälsoinstitutet). De hade också funderat över flera av frågeställningar i samtalsformuläret, för att hitta förhållningssätt som fungerade. Speciellt var frågor kring alkoholkonsumtion något som flera av

informanterna lyfte som ett område där de utforskade olika bemötandestrategier.

”Man pratar ju om hela livssituationen, och det är ju mest samtal. Dom flesta när dom ringer säger vad bra – nu får jag ta en massa prover. Dom blir lite besvikna –

är det inte mer?” ( informant 1).

Upplevelse av kropp

Då intervjuerna rörde sig kring de hälsosamtal som informanterna arbetade med, relaterades mycket till hur hälsa och upplevelse av kropp hänger samman. Under samtalen med infor-manterna uppkom spontant diskussioner kring mäns upplevelse av kropp och hur detta kopplas till upplevelse av hälsa och benägenhet att söka för ohälsosymtom.

” …Före 40 är de bara starka och duktiga, men efter 40 börjar de känna att kroppen har en begränsning. De är inte lika fysiskt starka, orkar inte springa lika fort” ( informant 1).

Ofta upplevde distriktsköterskorna att män sökte hjälp då de kände att kroppen påverkades, och fysiska begränsningar tillkom. Synpunkter framkom också att det kunde vara en lämplig tidpunkt att kalla just 40 åringar, då det ofta är i denna livsfas som upplevelse av kroppsliga begränsningar noteras hos män. Speciellt upplevde informanterna att de män som varit

kroppsligt aktiva har ett annat sätt att se på kroppen, att mer observera försämring i kondition, viktuppgång och andra förändringar, och att de då upplever också mental ohälsa, men det framfördes också synpunkter på att män ibland har svårt att koppla ihop signaler från kroppen med ohälsa, och därför inte söker vård.

” Det är också en grej då det gäller män att män tror att man ska kunna träna bort övervikt. Nu ska jag träna som sjutton. Men det går ju inte om man inte ändrar matvanor. Dom går lite för hårt ut med det” ( informant 3).

Mäns benägenhet att söka hjälp

Under intervjuerna samtalades om mäns benägenhet att söka hjälp för olika ohälsosymptom, och även vad som kunde vara hindrande respektive främjande faktorer för detta. Synpunkter som att män var mindre vana att tala om sig själva och att inte ta kroppssignaler på allvar framkom, ”det är liksom lite karlakarlsamhälle, faktiskt…man ska inte söka i onödan” (informant 3), men en återkommande tanke var mäns behov av normativitet. På olika sätt beskrevs tankar kring normativitet av de intervjuade distriktsköterskorna. Det gavs exempel

på att många av de män som kom på hälsosamtalen, tidigare hade varit på hälsoundersökning via företagshälsovården, och därför hade en större vana att delta i hälsosamtal. Det var också vanligt att det var fruar eller sambor som beställt tid eller varit påtryckare för männen att gå på hälsosamtalen. ” jag hade en man vars fru varit på hälsosamtal, och sen ringde hon och ville att maken också skulle få komma” ( informant 2).

Det förekom också att manliga bekanta tidigare varit på hälsosamtal, vilket kunde göra det lättare att själv nappa på erbjudandet. ”Då har dom pratat med nån kompis som också varit här och då vill dom komma” ( informant 5).

Ofta ville man också jämföra sina resultat, och på något sätt få bekräftelse på att ens värden var normala. ”Dom pratar om det (männen) och då sa han att han skulle hem och kolla med polarn vad han fick för poäng” (på hälsotestet) (informant 3). Rädsla för att avvika från den ”manliga normen” uttrycktes på olika sätt under distriktsköterskornas hälsosamtal. Någon uttryckte det som ”jag tror dom är rädd att få en stämpel på sig” (informant 3).

Rädsla för sjukdom och att avvika från den friska ”manliga” normen uttrycktes på detta sätt av en av informanterna:

”…men visst känner jag igen just det här att man kanske inte pratar om, och kanske rädslan att få någon av dom här sjukdomarna och så där. Att man som man… så visar man ju ingen svaghet, det vill man ju inte göra” (manlig informant).

Del 2 Strategier som används vid hälsosamtal med män

Då de intervjuade distriktsköterskorna i studien även har ett uppdrag som hälsosamordnare, finns ett intresse för hälsofrågor, vilket visade sig som ett mycket stort engagemang för ämnet. Man visade en stor vilja att diskutera hälsa ur ett brett perspektiv, ventilerade tankar kring framtida upplägg och idéer. Under frågeställningen kring vilka strategier som används vid hälsosamtal specifikt med män, framkom svårighet att specificera speciella strategier för just män. Däremot hade man ett medvetet förhållningssätt i sitt allmänna bemötande vid dessa hälsosamtal, då alla informanterna genomgått utbildning i Motiverande Samtal. Denna

metodik användes vid hälsosamtal för både män och kvinnor. Vid hälsosamtalen läggs fokus just på samtalet, och man arbetar med öppna frågeställningar utifrån det standardiserade formuläret som ingår i den riktade hälsoinsatsen för 40 åringar.

Det praktiska förfarandet med frågeformuläret varierade mellan informanterna. Man upplevde att det fanns stor möjlighet att arbeta utifrån ett eget självständigt upplägg. Huruvida formu-läret skickades ut i förväg eller gicks igenom vid mötet på hälsocentralen varierade, men det fanns ett medvetet ställningstagande avseende detta oavsett tillvägagångssätt.

” Vi fyller i det här tillsammans på mottagningen. Jag tycker det blir ett bättre samtal då” ( informant 1).

eller

” Jag brukar skicka ut formuläret i förväg så de kan fylla i hemma. Då får vi mer tid för själva samtalet” ( informant 3).

Några tankar på speciella strategier för bemötande av män som uttrycktes, var t.ex att inte kalla män tidigt på morgonen På en av hälsocentralerna fanns planer på att starta upp med att förlägga hälsosamtal även på kvällstid som ett alternativ.

” Jag bör inte kalla en man kl. 8 på morgonen, dom får jag sätta lite senare på dagen. Kvinnorna har inte samma krav på tider, även om det kan vara så att dom ska hämta på dagis och så” ( informant 4).

Sammanfattningsvis visar intervjuresultaten att speciella, medvetna strategier för bemötande av män vid hälsosamtal inte förekommer. Däremot arbetar dessa distriktsköterskor utifrån ett medvetet förhållningssätt, dock utan genusperspektiv.

Samtliga intervjusituationer avslutades med ett samtal kring informanternas egna tankar kring hälsa och genus och om diskussioner kring genusperspektiv på hälsa fördes bland kollegorna. Det förekom inte på någon av de intervjuades arbetsplats att man i arbetslaget förde

diskussioner kring genusperspektiv på hälsa och sjukdom.” Nej det har vi aldrig tagit upp” ( informant 2).

” Nej, det är ganska stort ointresse tycker jag. Jag kan inte säga att vi pratar kring det ” ( informant 3).

”Nej, det har vi nog inte gjort – inte speciellt. Jag jobbade ju i…( större stad) tidigare. Det är ju lite skillnad. Fast ändå inte” ( informant 5).

Informanternas syn på intresset för hälsofrågor i allmänhet på deras respektive arbetsplats, varierade från att man kände stöd och en samsyn vad gällde hälsoarbete bland kollegor och läkare, till att det specifikt hälsopreventiva arbetet var det som fick bortprioriteras om arbetsbelastningen blev för stor.

” Kanske inte speciellt att vi separerar dom ( frågorna kring genus), men annars pratar vi väl om hälsa” ( informant 4.)

Förutsättningarna för dessa distriktsköterskor att utföra sitt hälsofrämjande uppdrag, varierade mellan enheterna, liksom stöttning och intresse från arbetskamrater och läkare. Nedanstående citat visar hur olika förutsättningarna kunde se ut.

” Jag jobbar kanske 2-3 dagar i veckan med det här. Jag styr det själv. Jag är ju helt självgående” ( informant 4).

” Intervjuare: Tycker du att du får stöd och peppning av läkare och arbetskamrater i det här?”

” Nej, om man inte hinner med sitt vanliga distriktsköterskejobb så skulle man stryka det här” ( informant 3).

Sammanfattningsvis visar resultaten att de intervjuades tankar kring mäns hälsa stämmer överens med den forskning som finns kring ämnet. Sålunda finns en kunskap kring hur olika faktorer kan påverka mäns hälsa, däremot saknar man genusmedvetna strategier för

hälsoförebyggande arbete som kan användas för att förebygga mäns ohälsa.

Genusperspektiv på hälsa och vård är inte heller något som diskuteras på de intervjuades arbetsplatser. Det som däremot framkommer är informanternas stora engagemang för hälsofrågor, vilket är en potential för utvecklande av nya hälsopreventionsstrategier.

DISKUSSION

Valet av vilken metod som ska användas i en studie styrs av forskningsproblemet. Syftet och problemområdet i denna studie fokuserar på attityder och föreställningar, distriktsköterskors syn på mäns hälsa. För att erhålla en bild av människors tankar och livsvärld, krävs ett personligt möte. En kvalitativ metod, som i detta fall öppna intervjuer, ger möjlighet för intervjuaren att under samtalets gång ställa följdfrågor och att be informanten förtydliga och förklara. Under intervjuns gång är det också möjligt att observera fenomen kring de olika frågeställningarna, som t.ex kroppsspråk, pauser och liknande.

Denna studies fokus har inriktat på att erhålla nyanserade beskrivningar av distriktsköterskors syn på temat mäns hälsa. Därför har fokus har legat mer på beskrivning än tolkning av de uppkomna fenomenen.

Vid en kvantitativ metod, som t.ex enkäter, hade dessa möjligheter till interpersonellt samspel mellan intervjuare och informant gått förlorad, och nyanser i beskrivningar osynliggjorts. I denna studie hade en sådan metod inte varit användbar.

Eftersom en intervju är ett samspel mellan två personer, är det viktigt att ett tryggt klimat byggs upp från start. Informanten har rätt att få information om intervjuns upplägg och syfte, och även bli informerade om etiska frågor, samt också ges möjlighet att efter intervjun, ställa frågor och avsluta på ett bra sätt.

De intervjuade distriktsköterskorna valde själva platsen för intervjuernas genomförande. Samtliga valde sin respektive arbetsplats för dessa möten. Intervjuerna kunde alla genomföras utan yttre störningar, och teknik med bandspelare fungerade utan missöden, vilket annars hade kunnat inverka negativt på intervjusituationen.

I denna studie har författaren velat dyka djupare i de möten som sker mellan distriktsköterskor och de män som kommer för dessa hälsosamtal, för att se vad som händer i en kontext där genussystemet och dess struktur kring makt och normer är tydliga aktörer. I dessa möten innehar distriktsköterskan rollen som feminint begrepp, det som stereotypt innebär vårdande och empatisk förmåga, men i denna kontext även en överordnad maktposition, som den som

ger råd, utför åtgärder och representerar en profession. Ur denna komplexa situation ska ett möte ske mellan maskulinitet och femininitet.

Urval

Urvalet till denna studie utgjordes av distriktsköterskor med en ytterligare funktion som hälsosamordnare för sin respektive hälsocentral. Detta innebär att de, förutom sitt ordinarie arbete som distriktsköterska, har ett utökat ansvar för hälsoförebyggande arbete. Man kan därför anta att deras intresse för hälsoförebyggande arbete är mer uttalat. Under intervjuerna framkom också tydligt deras starka engagemang för hälsofrågor i allmänhet, vilket ibland gjorde att samtalet måste styras tillbaka till studiens fokus på specifikt mäns hälsa.

Bland de distriktsköterskor som anmälde sitt intresse för att låta sig intervjuas var en man. I resultatbeskrivningen har hans synpunkter ingått i sammanfattning utan att redovisas

specifikt. Samtliga intervjuade befinner sig i medelåldern, med viss variation. Erfarenhet av arbete som distriktsköterska varierade mellan 1,5 – 20 år, men samtliga har erfarenhet som sjuksköterska sedan tidigare.

Eftersom uppdraget från landstinget att erbjuda hälsosamtal för alla 40 åringar inte pågått längre än c:a 3 år, var variationerna mellan informanterna ej så stor avseende denna erfarenhet. De som relativt nyligen startat upp, skilde sig inte heller från de med längre erfarenhet, utan engagemanget och intresset visade sig allmänt vara starkt för hälsofrågor.

Resultatdiskussion

Studiens syfte var att få en bild av hur distriktsköterskor ser på mäns hälsa samt beskriva de strategier som används vid hälsosamtal med män. Resultatdiskussionen redovisas under delarna Uppfattningar om mäns hälsa och Strategier som används vid hälsosamtal med män.

Uppfattningar om mäns hälsa

Informanterna i studien uttryckte under intervjuerna ett stort allmänt intresse för hälsa. Samtalsklimatet upplevdes av intervjuaren som positivt, och många synpunkter kring frågeställningarna lyftes under intervjutillfällena. Under reflektion och genomlyssning av intervjumaterialet, framkom en samstämmighet kring synen på mäns hälsa. Många av tankarna sammanföll också med den forskning som tidigare finns kring män och hälsa.